Федеральне агентство з охорони здоров'я і соціального розвитку
ГОУ ВПО
Алтайський державний медичний університет
Кафедра педіатрії № 1 з курсом дитячих інфекцій
Зав. кафедрою: професор Виходцева Г.І.
Викладач: асистент Любимова А.П.
Куратор: студентка 561 групи ЖуравлеваА.Ю.

Клінічна історія хвороби

Хворий: ____________________________

Клінічний діагноз: Хронічна ниркова недостатність III ст. на тлі дисплазії.
Ускладнення: анемія середнього ступеня тяжкості

Барнаул-2008

Паспортні дані:

П.І.Б.:

Мати _________________38 років, ІП «Половскіх» - кондитер
Батько ______________40 років, ВАТ «Алтай-Кокс», слюсар
Вік: 17 років
Дата народження: 03.05. 1998 р .
Місце проживання: ___________________________
Місце навчання: ПТУ-41
Дата надходження до лікарні: 26.08.08. р.
Час курації: з 5 вересня 2008 року по 12 вересня 2008р.
Клінічний діагноз: Хронічна ниркова недостатність IIIст. на тлі дисплазії.
Ускладнення: анемія середнього ступеня тяжкості

Скарги:
при надходженні: на підвищену стомлюваність;
на момент курації: скарг не пред'являє.

Anamnesis morbi:

Хворіє на протязі 16 років, коли в перші в 6 місяців поставили діагноз двостороння гіпоплазії нирок. Був направлений в Дитячу лікарню крайову, де проводилося лікування. До трьох років обстежувався регулярно в плановому порядку. З 3-12 років до лікаря не зверталися. У 2003 році був направлений на обстеження в Дитячу крайову лікарню у зв'язку із змінами в аналізах. І до теперішнього часу обстежується планово щороку. У перебігу захворювання самопочуття було задовільним без скарг., Р було в нормі, набряків не було. Зараз знаходиться в Дитячій Крайової лікарні на плановому лікуванні, чекає черги на гемодіаліз.
Висновок:
На підставі того, що захворювання триває вже близько 16 років, можна зробити висновок, що характер захворювання хронічний.
Характер симптомів говорить про прогресуючому перебігу захворювання.
Anamnesis vitae
Дитина від 2 вагітності, що протікала на фоні анемії. Пологи в строк, доношеним плодом. Маса при народженні 3300 грам , Довжина 52 см . Ріс і розвивався відповідно віку. Щеплений за календарем. Перенесені захворювання ГРВІ часто, вітряна віспа, краснуха, ентеробіоз, хр.тонзіліт, вторинний гіперпаратиреоз, хр.рецідівірующій синовііт лівого колінного суглоба, носійство хламідійної інфекції. Гемотрансфузії не проводилося. Алергічні реакції не зазначає. Контакту з інфекційними хворими не було. Спадковість не обтяжена.

Status praesents communis:

Загальний стан хворого середнього ступеня важкості. Самопочуття не страждає. На огляд реагує адекватно. Шкірні покриви блідо-рожеві, чисті, сухі, тургор збережений. Пастозность століття. Підшкірна жирова клітковина розвинена слабо, розподілена рівномірно. Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються. Видимі слизові чисті, вологі, рожеві. У ротоглотці слизова рожева, мигдалини збільшені (I Cтепень), нальотів немає. Дихання через ніс вільне, над легенями дихання везикулярне, хрипів немає. Перкуторно ясний легеневий звук. Тони серця ритмічні, ясні. Живіт м'який, безболісний. Стілець оформлений. Симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Сечовипускання безболісне.
Варикозних розширень, ущільнень по ходу вен і болючості немає.
Органи травлення:
огляд: язик вологий, обкладений білим нальотом біля кореня. Слизова порожнини рота рожевого кольору, без змін, виразок, тріщин та ерозій немає. Зів не гіперемована, мигдалики не збільшені. Акт ковтання не порушений.
Живіт округлий, не збільшений в об'ємі, симетричний, бере участь в акті дихання. Видимих ​​перистальтичних рухів немає. Підшкірних венозних анастомозів за типом «голова медузи» не виявлено.
При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний, температура на симетричних ділянках однакова, сухий, черевні м'язи розслаблені. Патологічних утворень, розбіжності м'язів по білій лінії живота, синдрому подразнення очеревини немає.
Глибока методична пальпація по Образцову - Стражеско:
сигмовидна кишка - у лівій здухвинній ділянці, еластична, безболісна, щільна, рухома, діаметром 3 см, не бурчить;
спадна ободова кишка - у лівій частині мезогастріі, еластична, безболісна, помірно щільної консистенції, рухлива, діаметром 3 см, не бурчить;
сліпа кишка - у правій здухвинній ділянці, еластична, безболісна, щільна, діаметром 4 см, бурчить при пальпації. Червоподібний відросток не пальпується;
висхідна ободова кишка - у правій частині мезогастріі, еластична, безболісна, діаметром 3 см, помірно щільної консистенції, рухома, не бурчить;
поперечна ободова кишка - у околопупочной області, еластична, безболісна, діаметром 3 см, не бурчить, помірно щільної консистенції, рухома;
нижній край шлунка - по обидві сторони від середньої лінії тіла на 3 см вище пупка, рухливий, безболісний, поверхня гладка;
печінка - під правої реберної дугою по среднеключичной лінії, не виступає за край реберної дуги. Край печінки рівний, гострий, поверхня щільна, гладка, при пальпації безболісна;
Розміри печінки по Курлову:
по среднеключичной лінії - 9см;
по серединній лінії тіла - 8 см;
по краю лівої реберної дуги - 7 см.
селезінка - при пальпації по Салі розмір 8х9 см, поверхня гладка, безболісна, помірно щільної консистенції.
Наявність вільної рідини в черевній порожнині пальпаторно і перкуторно не визначається.
Органи сечовиділення: припухлості, набряку і гіперемії в ниркової області немає. Незначний набряк в периорбитальной області. Нирки в 5 положеннях (стоячи, лежачи, на правому і на лівому боці, колінно-ліктьовому положенні) з правого та лівого боків не визначаються. Симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Болючості по ходу сечоводів немає. Сечовий міхур не пальпується. З боку статевих органів патології не виявлено.
Нервова і ендокринна системи: Свідомість ясна, мова виразна, поведінка адекватне, настрій хороший, добре орієнтується у просторі й часі, координація збережена, на контакт йде добре. Тремор кінцівок відсутній. Сухожильні та шкірні рефлекси викликаються легко, живі, без особливостей. Больова, тактильна, температурна чутливість не порушена. Зіниці круглої форми, середніх розмірів. Реакція на світло пряма, жива, співдружніх, Аккамадація і конвергенція не порушена. Рухи очних яблук у повному обсязі.
Щитовидна залоза не збільшена. При пальпації безболісна, м'яко-еластичної консистенції. Симптомів гіпертиреозу немає. Вторинні статеві ознаки розвинений за жіночим типом. Молочні залози однакового розміру, ущільнень і пухлинних утворень не виявлено. Збільшення розмірів мови, носа, щелеп, вушних раковин, кистей рук, стоп не виявлено.
Фізичний розвиток:
Різниця між фактичним зростанням і належним 180-182 =- 2, показник зростання середній. Різниця між фактичною масою і належної 55-65 = 10, гіпотрофія I ступеня. Різниця окружності груді81-84 =- 3см / 3 =- 1, показник середній. Різниця окружності голови54-57, 2 =- 3,2 см / 0,6 см = 5,3.
Висновок за Воронцову: гіпотрфія I ступеня. Фізичний розвиток середнє, дисгармонійний, пропорційне.

План додаткових методів дослідження:

 

Лабораторні дослідження:

1. Загальний аналіз крові (лейкоцитарна формула, Нb, ШОЕ, Lei, Е);
2. Біохімічний аналіз крові (білірубін, β-ліпопротеїди, цукор, діастази, тимолова проба, сечовина, К, Nа, протромбіновий активність, фібриноген, загальний білок, силова проба, креатинін, трансамінази: АлАТ, АсАТ);
3. Загальний аналіз сечі (білок, Lei, епітеліальні клітини);
4. Біохімічний аналіз сечі (загальний білок, ліпіди, К, Nа, Са, Р, сечовина, креатинін, білірубін, тітуруемие кислоти);
5. Дослідження сечі за Зимницьким, за Нечипоренком;
Функціональні дослідження:
1. УЗД внутрішніх органів;
2. Дуплексне дослідження судин нирок
3. Екг

Результати додаткових методів дослідження:

Лабораторні дослідження:

1. Загальний аналіз крові від 27.08.08
Гемоглобін 85 г / л
Еритроцити 2,8 x10 ¹ ² / л
ШОЕ 24 мм / год
Лейкоцити 4,2 х 10 ⁹ / л

Висновок: в загальному аналізі крові спостерігається зниження рівня гемоглобіну, зниження рівня еритроцитів, відповідний анемії середнього ступеня тяжкості. Збільшення ШОЕ, еозинофілія.
2.Біохіміческій аналіз крові від 27.08.08:
Натрій сироватки 142 ммоль / л
Калій сироватки 3,9 ммоль / л
Фібриноген 3250
Сечовина 19,03 ммоль / л
Креатинін 439,6 мкмоль / л
АПТВ 35 сек.
До 5,3
Na 14
Висновок: У біохімічному аналізі крові відзначається незначне підвищення фібриногену, підвищений вміст сечовини та креатиніну.
3 Загальний аналіз сечі 05.09.08:
Щільність: 1007
Колір: солом'яний-жовтий
Прозорість: повна
Реакція: кисла
Білок: 2,97 г / л
Цукор отр
Лейкоцити: 2-3 в полі зору
Еритроцити: велика кількість
Солі оксалати +
Епітелій одиничний
Висновок: Гематурія, оксалатурія, ознак запалення немає ..
4.Біохіміческій аналіз сечі від 4.09.08.:
Сут. к-ть сечі 1800мл
З хв. діурезом 1,25 мл
Креатинін крові 476,7 мкмоль / л
Креатинін сечі 3,21 ммоль / л
Реасорбція води 85,6%
Висновок: креатінінурія, креатінінемія.
5.Ісследованіе сечі за Зимницьким 04.09.08.
Висновок: гипостенурия, ніктурія.
6.Ісследованіе сечі по Нечипоренко
Л 750
Е -

Висновок: норма
Функціональні методи дослідження:
1. Ультразвукове дослідження внутрішніх органів від 27.08.08:
Висновок: невелике збільшення розмірів печінки, хвоста підшлункової залози, гіпоплазія з дисплазією паренхіми нирок у вигляді виражених змін ехогенності структур. У динаміці зниження розмірів печінки.
Дуплексне дослідження судин нирок від 27.08.08
При ЦДІ і ЕДК васкуляризація паренхіми нирок різко знижена, деформація судинного малюнка фрагменти лаціруемих інтраренальних судин. Спектри кровотоку по ниркових артеріях деформовані. Спектр кровотоку по ниркових венах фазний.
3.ЕКГ від 27.08.08.
Ектопічний передсердний ритм, ЧСС 65-68 в '. Збільшення біоелектричної активності міокарда лівого шлуночка. У ортостазе: коротковременное відновлення синусового ритму з ЧСС 83 в '.
Клінічний діагноз та його обгрунтування:
На підставі скарг хворого на підвищену стомлюваність. З анамнезу захворювання: хворий протягом 16 років (хронічний перебіг), коли вперше виявили гіпоплазію нирок. З лабораторних досліджень видно, що підвищений креатинін і сечовина в біохімічному аналізі крові і сечі, з УЗД від 27.08.08 видно, гіпоплазію з дисплазією паренхіми нирок у вигляді виражених змін ехогенності структур.
На підставі цього можна зробити висновок, що в патологічний процес втягнута сечовидільна система, захворювання носить хронічний характер. За рівнем креатиніну у біохімічному аналізі крові (439,6 мкмоль / л), можна поставити третю стадію ХНН.
За рівнем гемоглобіну в загальному аналізі крові (зниження рівня еритроцитів, 85 г / л), можна поставити анемію середнього ступеня тяжкості.
На підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і додаткових методів дослідження, можна поставити діагноз: Хронічна ниркова недостатність IIIст. на тлі дисплазії.
Ускладнення: анемія середнього ступеня тяжкості
Лікування для даного хворого:
1) Дієта: зменшення кількості Б (обмежити споживання м'яса), рекомендована риба, рослинна клітковина, фрукти і овочі.
2) Кетостеріл 11таб. \ Добу
3) Фенюльс 25мл \ 1 раз на день (для лікування анемії)
4) Реногрігон 5 тис. ОД 3 рази на тиждень (для поліпшення ниркового кровотоку)
При лікуванні оцінюємо рівень:
1. Артеріального тиску 2 рази на день;
2. Діурезу (вважаємо кількість споживаної і виділеної рідини);
3. Огляд окуліста 1 раз на місяць.
4. Біохімічний аналіз крові і сечі

Список літератури:
Ø Дитячі Хвороби по ред. Баранова О.А. 2007р., 1006с.
Ø Основні фізичні та параклінічні константи дитячого віку, Ю.Ф. Лобанов, А.М. Мальченко, Є.В. Скударнов 2006р.
Ø Клінічні класифікації хвороб дитячого віку та приклади формулювання діагнозу, кафедра педіатрії № 2, 2007р.
Ø Мальченко А.М., Лобанов Ю.Ф., Фуголь Д.С. Лекційний матеріал для студентів 3-4 курсу педіатричного факультету з пропедевтики дитячих болезней.2005-