Тичук Д.В., НМУ ім. А.А. Богомольця, Україна м. Київ 97
Етіологія і морфологія збудника
Хламідії відносяться до мікроорганізмів займає проміжне положення між вірусами і рикетсіями, з бактеріями їхньою об'єднує аналогічну будову клітинної стінки і можливість фарбування їх за Грамом, а з вірусами те, що хламідії є облігатними внутрішньоклітинними паразитами з унікальним циклом розвитку. Сутність цього циклу полягає в тому, що паразит проходить дві різні за морфологією і біологічними властивостями форми існування мікроорганізму, які позначаються як елементарні і ретикулярні (ініціальні) тільця. Елементарне тільце високоінфекціонная форма збудника адаптована до позаклітинного існування. Ретикулярної тільце форма внутрішньоклітинного існування паразита, дуже лабільна поза клітинами господаря, метаболічно активна, забезпечує репродукцію мікроорганізму. Елементарне тільце прикріплюється до поверхні клітини мішені і фагоцитируется. У початковій стадії інфікування елементарне тільце стає ініциальним, при цьому в ньому збільшується кількість рибосом і полірібосом, чітко виявляється бактеріальний нуклеоїд, зростає величина цієї форми збудника і з'являються форми бінарного поділу. Всі ці процеси протікають всередині вакуолі клітини господаря, де відбувається накопичення ініціальних тілець. Розмір ретикулярних тілець C.trachomatis коливається від 500 до 700 нм, елементарні тільця мають менший розмір поперечник близько 200 нм. Відомо, що одне елементарне тільце може давати від 200 до 1000 "інфекційних одиниць". Початкова фаза циклу розвитку триває 18-24 години, після чого ініціальні тільця (вегетативна форма) утворює численні елементарні тільця (спорова форма або шляхом ендоспоруляціі, або шляхом отпочковиванія які потім звільняються з фагосоми і мембраноограніченной зони й інфікують інші клітини. Час необхідний для повного циклу розвитку, становить 24-48 годин, в залежності від умов паразитування. Збудник персистують у клітці мішені весь цикл розвитку, поки не настане руйнування клітини в результаті загибелі або її локального пошкодження в будь-якому ділянці плазматичної мембрани.
На основі цього унікального циклу розвитку ці мікроорганізми за пропозицією юридичної комісії Міжнародної асоціації мікробіологічних товариств (МАМО) від 1.01.80 р. виділено в самостійний порядок, що включає одне сімейство, куди входить один рід, який би два види:
порядок Chlamydiales
сімейство Chlamydiaceae
рід Chlamydia
види C. trachomatis et C.psittaci.
Збудник хламідіозу стежці до циліндричному епітелію вистилає уретру, цервікальний канал і порожнину матки. Проте за даними останніх досліджень проведених І. І. Ільїним, В. В. Делекторскім, спільно з Н. П. Євстигнєєва отримані докази поразки і багатошарового плоского епітелію слизової піхви і прямої кишки.
Клініка та імунітет
З клінічних симптомів більше діагностичне значення мають зміни слизових оболонок шийки матки та уретри, слизові або слизово-гнійні виділення, стан придатків матки і самої матки.
Кольпоскопія:
Відрізняється від такої при цервіцітах мікробного походження особливим характером вакуолизации епітелію, набряком і набуханням слизової оболонки, відносної млявістю перебігу запального процесу. Навколо зовнішнього зіву шийки матки буває невеликий червоний віночок.
Крім набряклості і гіперемії, нерідко визначаються папули, що представляють собою злегка підняту слизову оболонку. Папулообразние випинання піднімаються над поверхнею слизової оболонки і найчастіше розташовуються на передній губі шийки матки. Розмір їх варіює від просяного зерна до, в окремих випадках, розміру квасолі. Випини містять сірувато-біле відокремлюване і являє собою різні індивідуальні варіації. У підслизової тканини визначаються різко розширені судини, особливо чітко виявляються навколо папул. Циліндричний епітелій біля входу в цервікальний канал перебуває у стані набряку з елементами початку гіперплазії. Проби Шіллера виявляють чітко виражену йоднегативні зону біля входу в цервікальний канал, розміри якої залежать від поширення запальної реакції. Йоднегативні смужка удерживающаяся тривалий час, тоді як йоднегативні папули на слизовій оболонки шийки матки при інших інфекціях тримаються недовго. Хламідійний уретрит, як і цервіцит, починається після відносно тривалої інкубації в середньому 21 дн., І супроводжується незначними суб'єктивними розладами: при ураженні уретри хворі скаржаться на періодичні дизуричні розлади, прискорене, хворобливе сечовипускання, можуть розвиватися цисталгії. Вульвіти хламідійної етіології супроводжуються ураженням сечівника і (або) клітора. Суб'єктивні відчуття зводилися до почуття свербіння і печіння в області зовнішніх статевих органів. Хламідійна інфекція часто залучає до запального процесу вивідні протоки бартолінієвих залоз; хворі скаржаться на що з'явилася свербіж, а потім болі в області зовнішніх статевих органах. При стійкому закриття вивідної протоки з однієї або з обох сторін виникає кістозне освіта заповнене секретом бартолінієвої залози. Турбують також болі внизу живота, парастезии і виділення з піхви (слизового характеру), а приблизно у 2 / 3 захворювання протікає безсимптомно, тому обстеження на хламідіоз підлягають такі групи жінок:
-Послужили джерелом зараження негонококковим уретритом у чоловіків;
-З наявністю постгонорейним і посттріхомонадних ускладнень;
-З запальними процесами статевих органів: уретрит, цервіцит, ерозія шийки матки, ендометрит, аднексит та ін
-З акушерською патологією: безпліддя, не виношування вагітності, післяпологові запальні процеси;
- Ведуть безладне статеве життя.
Деякі автори вважають, що кардіальним симптомом хламидийного уретриту є виявлення більше 4 лейкоцитів в п / зр. або ж виявлення в 1-й порції осаду сечі не менше 15 поліморфно ядерних лейкоцитів (Доповідь наукової групи ВООЗ, 1984). Тому при виявленні в полі зору більше 10 лейкоцитів (в мазках, пофарбованих за Грамом) і відсутності іншої патогенної флори можна припустити діагноз хламидийного уретриту.
Імунітет не стійкий, можливі реінфекції.
Ускладнення і статистика
За даними ряду досліджень, проведених в США, Німеччині і Великобританії доводилися на середину 70-х початок 80-х років були отримані такі дані (на період сексуальної революції):
J. Woolfitt L. Watt виявили C.trachomatis у 40% хворих на гонорею, у 30% хворих трихомоніазом і 47% хворих змішаними інфекціями. J. Oriel ізолював хламідії від 32% жінок хворих на гонорею. за даними D.Taylor-Robinson (1980), у 31-63% жінок, хворих гонореєю, виявляються також хламідії, а у 18-42% жінок з хламідійними інфекціями виділяються і гонококи. Y. Hunter і співавтори (1981) виявили хламідії у 32,7% хворих не гонококовий уретритами, в 16,1% хворих на гонорею і у 4,1% осіб у контрольній групі. Зниження місцевої бар'єрної функції епітелію або посилення патогенності в асоціації з хламідіями, а також несприятливою роллю антибіотиків, що використовуються для лікування хламідійних інфекцій, можна пояснити нерідке (14-20%) розвиток кандидозного вульвовагініту після лікування хламідіозу.
Велику небезпеку становлять хламідійні інфекції у жінок. Вони не тільки викликають важко протікає патологію нижнього відділу сечостатевого тракту, але нерідко супроводжуються розвитком висхідній і дисемінований інфекції, виникненням тазових запальних захворювань, розвитком безпліддя, іфецірованіем новонароджених і статевих партнерів (Савичева А.М. 1982; Мавров Г.І. 1994). Частим ускладненням хламідійної урогенітальної інфекції є ендометрит. При запальних процесах органів малого таза його частота перевищує 70%. Ендометрит проміжна стадія висхідної інфекції. На думку P. Mardh (1981), хламідії з шийки матки досягають матки і поширюються по напрямку до маткових труб, викликаючи тазові запальні захворювання, перігепатіт (синдром Фітц-Хью-Куртіса) і приводячи до безпліддя. P. Mardh (1981) повідомив, що в 1975 році хламідійні інфекції як причини безпліддя становили 17%, а в 1981 році-58%. При обстеженні 186 безплідних жінок ні в однієї з них не зазначено нормальний стан труб: у 73% зареєстровано закупорка маткових труб, 21% перітубальная адгезія. Деякі автори повідомляють, що розвиток вторинного безпліддя у жінок при висхідній хламідійної інфекції спостерігається в 6 разів вище, ніж при гонореї. Досить високий відсоток виділення хламідій у вагітних і породіль P. Mardh (+1980) виявив хламідії у 16,1% вагітних і 8,7% породіль причому у віці до 20 років у 10% вагітних і 24% породіль, в віці 20-24 років у 8,7% і 10,2 відповідно і у віці старше 24 років у 4,2 в обох групах. Хламідії можуть передаватися від матері до дитини при пологах. Хламідії ізолюють з очей, носоглотки, гортані, мови, піхви і фекалій новонародженого, якщо родові шляхи матері заражені зазначеним мікроорганізмом. Ризик розвитку у новонароджених очної інфекції, якщо хламідія С.trachomatis персистувати в слизовій оболонці каналу шийки матки матері, становить 23-60%. J. Martin і співавтори (1983) вважають, що ризик смерті новонароджених чи мертвонароджень після 20 тиж. вагітності значно збільшується (майже в 10 разів) у групі хламидийно позитивних жінок в порівнянні з негативними контролями. Гіперплазія епітелію, що викликається хламідіями, може призводити до розвитку пухлин шийки матки M. Hare і співавт. (1982) при обстеженні жінок з інтраепітеліальної пухлиною шийки матки виявили хламідії у 8%, при раку шийки матки у 18% і в контрольній групі у 1%. Підвищення поражаемості хламідійної інфекцією сечостатевого тракту сприяють широке використання контрацептивів (оральні і внутрішньоматкових), антибіотиків, стероїдних і імідазольних препаратів, аборти та інші оперативні втручання на статевих органах [Arey O. et al.] (1981).
ДІАГНОСТИКА:
Забір матеріалу здійснюють
У жінок зі слизової оболонки каналу шийки матки на глибині 1,5 см, а з уретри на глибині 1,0-1,5 см. Забір матеріалу проводять після сечовипускання. Матеріал збирають обертальним рухом тампона. Після взяття матеріалу готують мазки відбитки, багаторазово (до 10-15 разів) торкаючись поверхні лунки предметного скла. При взяття матеріалу з шийки матки ключовим моментом є видалення слизової пробки. Слизову пробку видаляють ватяним тампоном і пінцетом, а потім беруть зіскрібків ложкою Фолькмана або ватним тампоном, введеним в канал шийки матки, безкровно при візуальному контролі.
Лабораторна діагностика
Простим, але недостатньо чутливим методом діагностики є забарвлення за Романовським-Гімзою; діагностувати хламідійну інфекцію вдається у 40% Випадки, особливо при заборі матеріалу з каналу шийки матки. При забарвленні за Романовським-Гімзою елементарні тільця забарвлюються в рожевий колір, а ретикулярні тіла від блакитного до синього. Ядра льоток мають вишневий відтінок, цитоплазма ніжно блакитна, колір включень варіює. Для вдосконалення діагностики урогенітального хламідіозу був запропоновані імуноферментні та імунофлюоресцентний методи. Вони, так само як і самий надійний культуральний метод діагностики, вимагає спеціального обладнання і реактивів. Серологічні методи розглядаються як додаткові.
- Мікроіммунофлюоресценціі (МІФ);
- Імуноферментний аналіз (ELISA);
- Реакція непрямої імунофлюоресценції (РНІФ);
виявлення хламідій в зіскрібків з використанням моноклональних антитіл, мічених флюоресцін-ізотіоцианатом, а також поліклональних протівохламідійних антитіл;
Експрес діагностика за допомогою реагенту Chlamyset (метод прямої імунофлюоресценції) простий, чутливий, специфічний і відтворюємо.
Шкірно-алергічна проба розроблена І. О. терських, є загальнодоступною і легко відтворюється в якості відбіркового тесту у хворих з підозрою на хламідіоз.
Внутрішньошкірна проба:
Діагностикум (алерген) в об'ємі 0,1 мл. вводять шприцом в / к по середній лінії внутрішньої поверхні правого передпліччя, обробленої попередньо етиловим спиртом. Контрольний препарат вводять в ліве передпліччя. Результати враховують через 24 і 48 годин. Через 6 годин після введення діагностикуму утворюється червона пляма, яка повністю зникає через 18 годин (контрольне введення). На місці введення специфічного алергену визначається червона пляма і інфільтрат, злегка піднімається над поверхнею шкіри. Діаметр інфільтрату, через 24 години від 0,5 * 0,5 до 3 * 4 см.
Освіта плями та інфільтрату супроводжується іноді почуттям печіння. Реакцію оцінюють по 4 хрестової системі:
+ Інфільтрат 0,5 * 0,5 см.
+ + Інфільтрат 1 * 1 см.
+ + + Інфільтрат 2 * 3 см.
+ + + + Інфільтрат більше 2 * 3 см.
Через 48-72 години після появи інфільтрату реакція починає "згасати", але нерідко буває виражена ще на 4-5й день.
ЛІКУВАННЯ:
Лікування хламідіозу, як будь-який мляво поточної інфекції, передбачає, включає в комплекс терапевтичних засобів:
Етіотропне лікування:
Застосовуються протимікробні засоби і антибіотики
1.Фторхінолони
-Ломефлоксацин (Максаквін)
-Офлоксацин (Занацін, Кіролл)
-Пефлоксацин (Абактал, Пефлацін, Пефлобід, Пінафлокс)
-Руфлоксаціни (Моносу)
2.Разних груп
- Доксициклін (Віброміцін)
- Міноціклін (Мініцін)
- Рифампіцин (Бенеміцін, Ріфодекс)
- Хлорамфенікол (Левоміцетин, Синтоміцин)
3.Поліеновие антибіотики (для запобігання кандидозних
ускладнень).
-Кетоконазол (Нізорал, ороназол)
-Ністатин, леворин
Патогенетична терапія:
-Імуномодулятора: тактивина, тималіну, тимогену, тімоктін, плазмол
- Десенсибілізуючі: діазолін
- Гепатопротектори: карсил, есенціале форте
- Вітамінотерапія: вітамін Е
-Протеолітичні ферменти: трипсин, хімотрипсин
Симптоматична терапія:
МІСЦЕВІ:
Застосовуються спрінціванія з розчином соди, потім можна використовувати розчин CuSO4, протаргол, колларгол.
Внутрішньопіхвового застосовують супозиторії: прапори, Кліон Д, Поліженакс, Пімафуцин.