Об'єктивну сторону халатності складають такі обов'язкові ознаки:
а) суспільно небезпечне діяння у вигляді бездіяльності або дії - невиконання або неналежне виконання службовою особою своїх обов'язків;
б) суспільно небезпечний наслідок - суттєве порушення прав і законних інтересів громадян або організацій або охоронюваних законом інтересів суспільства чи держави;
в) причинний зв'язок між суспільно небезпечним діянням і суспільно небезпечним наслідком.
Невиконання посадовою особою своїх обов'язків може бути як повне, так і часткове і виражається в його бездіяльності при наявності обов'язку і реальної можливості виконувати певні функції, що випливають зі службового становища.
Не можна ставити у вину посадовій особі невчинення ним дій, які не входили в його обов'язки.
Неналежним виконанням посадовою особою своїх обов'язків є неповне, несвоєчасне, неточне їх виконання.
Обов'язки посадової особи визначаються законами, підзаконними актами (інструкціями, положеннями), трудовою угодою (контрактом) або наказом вищого особи (органу управління).
Для залучення до кримінальної відповідальності за халатність необхідно встановлювати:
1) які службові права і обов'язки були покладені на посадову особу і якими нормативними документами вони були визначені;
2) які саме обов'язки були не виконані або виконані неналежним чином;
3) спричинило чи має це діяння істотне порушення прав і законних інтересів;
4) чи мало посадова особа реальну можливість (об'єктивно і суб'єктивно) для належного виконання службових обов'язків.
Склад "недбалості" по конструкції матеріальний - обов'язковою ознакою об'єктивної сторони є наявність суспільно небезпечного наслідки у вигляді істотного порушення прав і законних інтересів громадян або організацій або охоронюваних законом інтересів суспільства чи держави (див. коментарю до ст.285).
Суб'єктом є лише посадова особа (див. коментар до ст.285).
З суб'єктивної сторони недбалість характеризується необережною виною.
Кримінальні злочини працівників охорони здоров'я можна розділити на дві групи: професійні та посадові.
Під професійними злочинами медичних працівників розуміються такі, що здійснюються при здійсненні професійних функцій з порушенням приписів законодавства, сучасних вимог медичної науки і практики, положень медичної етики та лікарської деонтології.
Чинний КК РФ передбачає кримінальну відповідальність медичних працівників за наступні види професійних злочинів:
· Заподіяння смерті з необережності (ст.109);
· Примус до вилучення органів або тканин людини для трансплантації (ст.120);
· Зараження ВІЛ - інфекцією (ст.122);
· Незаконне проведення аборту (ст.123);
· Ненадання допомоги хворому (ст.124);
· Незаконне приміщення в психіатричний стаціонар (ст.128);
· Торгівля неповнолітніми (ст.152);
· Підміна дитини (ст.153);
· Розголошення таємниці усиновлення (ст.155);
· Незаконне поводження з радіоактивними матеріалами (ст.220);
· Незаконне виготовлення, придбання, зберігання, пересилка, збут наркотичних засобів або психотропних речовин (ст.228);
· Розкрадання або вимагання наркотичних засобів або психотропних речовин (ст.229);
· Незаконна видача або підробка рецептів чи інших документів, що дають право на отримання наркотичних засобів або психотропних речовин (ст.233);
· Незаконний обіг сильнодіючих або отруйних речовин з метою збуту (ст.234);
· Незаконне заняття приватною медичною практикою або приватної фармацевтичною діяльністю (ст.235);
· Порушення санітарно - епідеміологічних правил (ст.236);
· Приховування інформації про обставини, що створюють небезпеку для життя чи здоров'я людей (ст.237);
· Порушення правил безпеки при поводженні з мікробіологічними або іншими біологічними агентами чи токсинами (ст.248).
До професійних злочинів медичних працівників необхідно віднести і стерилізацію чоловіків і жінок без медичних показань, що розглядається як навмисне заподіяння тяжкої шкоди здоров'ю (ст.111). Неприпустимі експерименти на людях також слід віднести до професійних правопорушень медичних працівників, так як у разі несприятливого результату мова може піти про заподіяння смерті з необережності (ст.109) або умисному спричиненні тяжкої або середньої тяжкості шкоди здоров'ю (ст.111, 112).
Можливе залучення працівників охорони здоров'я до кримінальної відповідальності за вчинення злочинів, які можна назвати посадовими: зловживання посадовими повноваженнями (ст.285), перевищення посадових повноважень (ст.286), отримання хабара (ст.290), службова фальсифікація (ст.292), недбалість (ст.293).
Будь-який лікар, дотримуючись морально-етичні норми, повинен не тільки знати і виконувати свої обов'язки, а й мати уявлення про ту відповідальність, яку він несе за невиконання або неналежне виконання своїх обов'язків.
Юридична відповідальність лікаря за професійні правопорушення - широке поняття. Воно включає в себе кримінальну, цивільно-правову, матеріальну та дисциплінарну відповідальність.
Кримінальна відповідальність лікаря настає за вчинення злочину, передбаченого Кримінальним Кодексом Російської Федерації (КК РФ).
КК РФ дає таке поняття злочину:
"Злочином визнається винне досконале суспільно небезпечне діяння, заборонене кримінальним законом під загрозою покарання". При цьому суспільно небезпечним визнається таке діяння, яке заподіює або створює можливість заподіяння шкоди об'єктам, що охороняються законом. До числа таких об'єктів відноситься здоров'я людини. Тому стосовно медичним працівникам їх професійним злочином буде таке діяння (як активна дія, так і бездіяльність), що завдає шкоду здоров'ю громадян або створює можливість її заподіяння.
Не є злочином дія (бездіяльність), хоча і формально "містить ознаки будь-якого діяння, передбаченого Кримінальним Кодексом, але через малозначність не володіє суспільною небезпекою", тобто не завдало шкоди здоров'ю і не створила загрози заподіяння шкоди особі, суспільству або державі .
Закон передбачає дві форми вини при вчиненні злочину, який може бути скоєно навмисно або з необережності.
Умисний злочин може бути скоєно з прямим або непрямим умислом.
Про прямий умисел говорять в тому випадку, коли винна особа усвідомлювала суспільну небезпеку своїх дій (бездіяльності), передбачала можливість чи неминучість настання суспільно небезпечних наслідків і бажала їх настання. У професійній медичній практиці такі злочини вкрай рідкісні.
Якщо винна особа усвідомлювала суспільну небезпеку своїх дій (бездіяльності), передбачала можливість їх настання, не бажала, але свідомо допускав їх настання або ставився до них байдуже, мова йде про навмисне злочин, вчинений з непрямим умислом.
Прикладом умисного вчинення злочину може бути наступний випадок із судової практики.
У онкодиспансері у громадянки К. був діагностований рак стравоходу. Там же хвора була визнана неоперабельною. Родичі звернулися за допомогою до хірурга X. - Завідувачеві відділення районної лікарні, який погодився прооперувати хвору за певну грошову винагороду. Хвора була госпіталізована і їй була зроблена операція: одномоментна резекція середньої і частково нижньої третини стравоходу з зшиванням "кінець в кінець" центральної і периферичної кукс резецированного стравоходу. На 2-й день після операції відбулося розбіжність шва, на 3-й день розвинувся гнійний медіастиніт, на 6-а доба настала смерть. Комісійна судово-медична експертиза прийшла до висновку, що рак був операбелен, і що при двухмоментно, двоетапної операції допускалися шанси на сприятливий результат. Після отримання такого висновку слідчий в ході допиту поставив ряд питань обвинуваченому лікаря, на які той дав такі відповіді:
а) "Як Ви розцінювали прогноз?" - "Песимістично";
б) "Чи була на Вашу думку хвора операбельною" - "Ні"; "Чи скоротить операція життя хворої?" - "В якійсь мірі так, хоча вона і була приречена";
г) "Чому Ви не використали інші, більш прийнятні способи операції?" - "Хвора все одно була приречена";
д) "Чому ж Ви все-таки взялися її оперувати?" - "Родичі наполягали, та й були запропоновані гроші".
Як випливає із суті справи, висновків експертизи та відповідей лікаря, він цілком свідомо допускав скорочення життя хворого в результаті проведеної операції, хоча і не бажав її смерті. У даному випадку суд визнав дії хірурга як вбивство, вчинене з непрямим умислом.
Необережний злочин може бути скоєно з легковажності чи недбалості. У першому випадку (злочинну легкодумство} винна особа передбачала можливість настання суспільно небезпечних наслідків своїх дій (бездіяльності), але легковажно, без достатніх до того підстав розраховувала на їх запобігання. У другому випадку (злочинна недбалість) винна особа, хоча і не передбачала можливість настання таких наслідків, проте при необхідній уважності і передбачливості повинна була і могла їх передбачити.
Прикладом злочинного легковажності може бути наступний випадок. У стаціонар поступив хворий з неускладненим закритим переломом стегна. Черговий молодий хірург вирішив виконати самостійно і одноосібно металоостеосинтезу. Під час операції розвинулося сильна кровотеча і операційний шок. Хворий загинув. Показань до металоостеосинтезу не було. Хірург легковажно розраховував на те, що ніяких інтраопераційних ускладнень не настане і він благополучно виконає операцію.
Злочинна недбалість визначається як непередбачені настання шкідливих наслідків, хоча винна особа могла і повинна була передбачити їх настання. На практиці злочинна недбалість нерідко пов'язана з невіглаством, медичної неписьменністю. Побутує хибна думка, що незнання своїх обов'язків не тягне кримінальної відповідальності. Це невірно. Отримуючи лікарський диплом, молодий фахівець не тільки отримує право займатися лікарською діяльністю, але і бере на себе відповідальність - вміти це робити. Не вмієш лікувати, заздалегідь заяви про свою неспроможність, відмовся від лікарського диплома і не піддавай небезпеки найцінніше і саме крихке - здоров'я і життя людини!
Не вважається злочином "випадок" (невинне заподіяння шкоди, "казус", "нещасний випадок у медицині"). Діяння визнається вчиненим невинно (випадково), якщо вчинила його особа (наприклад медичний працівник) не усвідомлювала суспільної небезпеки свого діяння, не передбачала його суспільно небезпечних наслідків і за обставинами справи не повинна була або не могла їх передбачити.
Приклад. Перш ніж ввести хворому антибіотик, лікар впорався у хворого, як він переносить ліки і чи не було у нього, зокрема, незвичайних реакції на введення антибіотиків. Отримавши негативну відповідь, лікар тим не менш виконав необхідні проби для визначення підвищеної чутливості хворого до антибіотиків. Проби дали негативний результат. Однак при введенні антибіотиків у хворого розвинувся важкий анафілактичний шок, з якого хворий був насилу виведений. Тут провини лікаря немає. Він зробив усе, що було необхідно. Наслідків, що настали передбачити не міг. З юридичної точки зору те, що сталося повинно бути розцінено як невинне заподіяння шкоди, так як відсутня будь-яка форма вини.
Час від часу в медичній літературі з'являються повідомлення, в яких робляться спроби систематизувати професійні правопорушення медичних працівників. Автори цих публікацій полемізують один з одним, наводять "переконливі", на їхню думку, аргументи та обгрунтування на захист своєї точки зору. На жаль, ці спроби неспроможні, тому що є виходом за межі медичних знань і вторгненням до компетенції юриспруденції. Втім, особливої ​​необхідності спеціально "створювати" класифікацію професійних злочинів медичних працівників немає, так як вони вже систематизовані російським кримінальним законодавством. Основні з них:
а) злочини проти життя та здоров'я;
б) злочини проти здоров'я населення і суспільної моралі;
в) екологічні злочини;
г) злочини проти державної влади, інтересів державної служби та служби в органах місцевого самоврядування. Класифікація професійних злочинів медичних працівників представлена ​​в таблиці 8. Всі статті наведені за чинним Кримінальним Кодексом Російської Федерації (КК РФ), прийнятого 24 травня 1996 року.
При виконанні своїх професійних обов'язків медичний працівник може зробити умисне (як правило, з непрямим умислом) або необережна дія чи бездіяльність, наслідками яких можуть бути шкода здоров'ю або смерть пацієнта. У таких випадках відповідальність настає за вбивство (ст.105), спричинення смерті з необережності (ст.109),
Таблиця 8

Класифікація професійних правопорушення медичних работніковПреступленія проти життя і здоров'я	Злочини проти здоров'я населення і суспільної моралі	Злочини проти державної влади, інтересів державної служби та служби в органах місцевого самоврядування
Вбивство (ст.105)	Незаконне виготовлення, придбання, зберігання, перевезення чи збут наркотичних засобів і психотропних речовин (ст.228)	Зловживання посадовими повноваженнями (ст.285)
Заподіяння смерті з необережності (ст.109)	Розкрадання або вимагання наркотичних засобів і психотропних речовин (ст.229)	Перевищення посадових повноважень (ст.286)
Навмисне або необережне заподіяння шкоди здоров'ю (ст.111, 112,115,118)	Незаконна видача або підробка рецептів чи інших документів, що дають право на отримання наркотичних засобів або психотропи речовин (ст.233)	Незаконне участь у підприємницькій діяльності (ст.289)
Зараження ВІЛ - інфекцією (ст.122)	Незаконне заняття приватною медичною практикою або приватної фармацевтичною діяльністю (ст.235)	Одержання хабара (ст.290)
Незаконне проведення аборту (ст.123)	Порушення санітарно-епідеміологічного правил (ст.236)	Службове підроблення (ст.292)
Ненадання допомоги хворому (ст.124)	Приховування інформації про обставини, що створюють небезпеку для життя і здоров'я людей (ст.237)	Халатність (ст.293)
Залишення в опасності.125)	Наруга над тілами померлих і місцями їх поховання (ст.244)

Спричинення умисного (ст. ст.111, 112, 115) або з необережності (ст.118) шкоди здоров'ю.
На операцію з діагнозом апендициту поступив підліток 12 років. Під час наркозу він перестав дихати. Заходи з пожвавлення успіху не принесли. Виявилося, що замість балона з киснем до апарату був підключений балон з вуглекислотою. Причиною смерті стало отруєння вуглекислим газом. Дії лікаря, який давав наркоз, кваліфіковані як заподіяння смерті з необережності.
Медична сестра повинна була ввести хворий внутрішньовенно розчин брому. Взявши з медичного шафи, з того місця, де зазвичай стояв бром, склянку з безбарвною рідиною і, не звернувши уваги на етикетку, сестра зробила ін'єкцію. У хворої відразу ж після ін'єкції почалися судоми. Незважаючи на вжиті заходи, хвора через годину загинула. Виявилося, що замість брому сестра ввела 10 мл дикаина. Її дії також були кваліфіковані як заподіяння смерті з необережності.
Перед операцією аборту замість новокаїну лікар ввів місцево нашатирний спирт. Наслідком з'явився некроз піхви, частини прямої кишки, сечового міхура і сечоводу. Вжитими заходами життя хворої була врятована, проте жінка виявилася інвалідом 1 групи. Лікар був судився за заподіяння тяжкої шкоди здоров'ю по необережності.
Відповідальність за злочини проти життя і здоров'я може наступити в результаті незаконного застосування методів профілактики, діагностики, лікування, імунобіологічних препаратів, дезінфекційних засобів і проведення біомедичних досліджень. Порядок застосування цих методів, засобів і дослідженні встановлено ст.43 "Основ законодавства РФ про охорону здоров'я громадян" (ОЗоОЗГ), відповідно до якого можливе застосування тільки дозволених методів, засобів і досліджень. Закон допускає виключення, згідно з яким не дозволені до застосування, але знаходяться на розгляді (у встановленому порядку) методи діагностики, лікування та лікарські засоби можуть використовуватися в цілях лікування пацієнта тільки після отримання його добровільного письмової згоди, а для осіб віком до 15 років - письмової згоди їх законних представників.
Медична діяльність немислима без експериментування, як і будь-яка інша наука. Однак специфіка медичного експерименту полягає в тому, що він не завжди може бути завершено в штучних умовах і вимагає остаточної перевірки лише на організмі людини, що пов'язано з ризиком настання шкідливих наслідків. У таких випадках медичне дію, розпочате в порядку новаторства, з юридичної точки зору повинно відповідати двом обов'язковим умовам:
1) воно повинно бути здійснено в інтересах вилікування хворого, 2) новаторські засоби і методи повинні пройти необхідну попередню перевірку на тваринах. Така перевірка вважається достатньою, якщо доведена можливість отримання позитивних результатів, що само по собі не виключає певну ступінь ризику. Ризик багато в чому пов'язаний зі станом здоров'я конкретного пацієнта: чим важче і небезпечніше стан хворого, що не піддається лікуванню загальноприйнятими засобами, тим ширше може бути діапазон виправданого ризику; чим менше небезпеки таїть хвороба, тим більшу ймовірність успішного результату повинна показати апробація нового засобу або методу на тварин.
Поняття "ризику" ("лікарського ризику", "ризику в медицині") чітко визначається КК РФ. У ст.41 говориться: "I. Не є злочином заподіяння шкоди ... при обгрунтованому ризику для досягнення суспільно корисної целі.2. Ризик визнається обгрунтованим, якщо вказана мета не могла бути досягнута не пов'язаними з ризиком діями (бездіяльністю) і особа, допустила ризик, вжив достатніх заходів для запобігання шкоди ... 3. Ризик визнається необгрунтованим, якщо він завідомо був пов'язаний із загрозою життю багатьох людей ... ".
Ризик правомірний, якщо дотримано ряд умов. Відсутність хоча б одного з них дає підставу вважати ризик необгрунтованим, що за наявності наслідків у вигляді шкоди здоров'ю може спричинити кримінальну відповідальність. Наводимо чотири обов'язкові умови обгрунтованого ризику:
1) наявність доведеної досвідченими даними об'єктивної можливості досягнення корисної мети, наприклад лікування хворого, полегшення його страждань;
2) корисна мета не може бути досягнута неріскованнимі діями, наприклад консервативні методи лікування вичерпані - необхідна хірургічна операція;
3) настання шкідливих наслідків лише можливо, але не неминуче, наприклад несприятливі наслідки операції тільки можливі, але не є неминучими;
4) пацієнт повинен бути згоден на застосування ризикованих медичних дій. Згода має носити продуманий характер, тобто після надання хворому повної інформації як про стан його здоров'я, так і про наслідки застосування або відмови від застосування запропонованого медичного втручання.
Закон передбачає відповідальність за зараження ВІЛ-інфекцією (ст.122). У стосовно медичного працівника може бути порушено кримінальну справу, якщо внаслідок неналежного виконання ним своїх професійних обов'язків відбулося зараження ВІЛ-інфекцією. Прикладом може служити кримінальну справу стосовно лікарів м. Елісти, дії яких призвели до зараження ВІЛ-інфекцією великої групи дітей. У відношенні зараження венеричною хворобою закон прямо не вказує на можливість притягнення до кримінальної відповідальності медичних працівників. Однак оскільки зараження венеричною хворобою приносить безсумнівну шкоду здоров'ю людини, медичний працівник, який допустив зараження пацієнта венеричною хворобою, може бути притягнутий до кримінальної відповідальності за необережне заподіяння шкоди здоров'ю.
Ст.123 У К РФ передбачає незаконне виробництво аборту. За законом виконання аборту дозволяється тільки особі, що має вищу медичну освіту відповідного профілю - акушера, гінеколога. Виробництво аборту особою, що не мають такої освіти, вважається незаконним.
Ст.36 ОЗоОЗГ уточнює ряд положень, що стосуються законного виробництва аборту. У ній записано, що право самостійно вирішувати питання про материнство належить виключно жінці. Штучне переривання вагітності проводиться за бажанням жінки при терміні до 12 тижнів, а за соціальними показниками (неможливість утримувати майбутньої дитини через відсутність матеріальних засобів у самотньої безробітної, відсутність житла у самотньої біженки, вагітність неповнолітньої і т. і) - до 22 тижнів. При наявності медичних показань та згоди жінки аборт проводиться незалежно від терміну вагітності. Перелік медичних показань визначається Міністерством охорони здоров'я РФ, а соціальних - Урядом РФ. Закон уточнює, що аборт може бути проведений тільки в установах, які мають ліцензію на цей вид медичної діяльності, лікарями, що мають спеціальну підготовку, тобто акушерами або гінекологами, або лікарями, які пройшли відповідну спеціалізацію.
Підвищену кримінальну відповідальність несуть особи, раніше судимі за незаконне проведення аборту.
Найбільше покарання може понести особа, яка здійснила незаконний аборт, що спричинив з необережності смерть потерпілої або тяжка шкода її здоров'ю: інвалідність, невиліковну хворобу, безпліддя та ін
Кримінальна відповідальність у таких випадках настає тільки тоді, коли встановлена ​​пряма причинний зв'язок між діями особи, яка провадила аборт, і наступними тяжкими наслідками.
Якщо смерть жінки настала після того, як лікар зробив аборт в антисанітарних умовах або в обстановці, не гарантує ліквідації тяжких наслідків, його дії можуть розглядатися не тільки по ст.123, а й по п.2. ст.105 як "вбивство, тобто прижиттєве заподіяння смерті іншій людині, у тому числі жінці, яка завідомо для винних перебуває у стані вагітності". Такий злочин може бути скоєно тільки з непрямим умислом щодо смерті вагітної жінки, так як лікар, хоча і не бажав настання небезпечних наслідків своїх дій, але повинен був передбачати можливість небезпечних наслідків і свідомо допускав можливість їх настання.
Дії лікаря, який зробив аборт в неналежних умовах (навіть у разі настання тяжких наслідків), будуть кримінально не карається, якщо він діяв в умовах крайньої необхідності, тобто якщо він проводив операцію за життєвими показаннями. Це положення стосується будь-яких операцій, що проводяться в ім'я порятунку хворого або потерпілого, що знаходиться в критичному стані.
Юридичне поняття "крайня необхідність" становить одну з форм обставин, що виключають злочинний характер діяння. Визначення цього поняття дається в ст.39 КК РФ:
1) Не є злочином заподіяння шкоди охоронюваним законом інтересам в умовах крайньої необхідності, тобто для усунення небезпеки, що безпосередньо загрожує особі ..., якщо ця небезпека не могла бути усунута іншими засобами і при цьому не було допущено перевищення меж крайньої необхідності.
2) Перевищенням меж крайньої необхідності визнається заподіяння шкоди, яка явно не відповідає характеру і ступеня загрожує небезпека і обставин, при яких небезпека усувалася, коли зазначеним інтересам було заподіяно шкоду. рівний або більш значний, ніж шкода відвернена ".
Таким чином, поняття "крайня необхідність" включає в себе два визначальні положення:
а) неможливість усунення небезпеки іншими засобами, крім заподіяння шкоди,
б) заподіяна шкода повинна бути меншою, ніж шкода відвернена, причому мається на увазі не стільки кількісна, скільки якісна характеристика шкоди (у якісному відношенні активні дії лікаря, що виробляє операцію але життєвими показаннями, спрямовані на порятунок хворого, що знаходиться в критичному стані, тобто па запобігання "абсолютного" шкоди - смерті).
Ненадання допомоги хворому без поважних причин особою, зобов'язаним надавати її у відповідності з законом або зі спеціальним правилом, якщо це спричинило по необережності середній або тяжка шкода здоров'ю або смерть хворого, карається за ст.124 КК РФ. Ця стаття передбачає відповідальність не тільки лікарів, а й інших медичних працівників, наприклад середнього медичного персоналу, що відповідає ст.20 ОЗоОЗГ.
Ненадання допомоги хворому може виразитися в тому, що медичний працівник в конкретних умовах не виконує дій, спрямованих на порятунок життя, лікування або полегшення страждань. Надання медичної допомоги може висловитися як в діях прямого медичного характеру (зупинка кровотечі, трахеостомія, внутрішньовенна ін'єкція лікарського препарату і т.п.), так і опосередкованого (доставка до лікувального закладу, виклик спеціалізованої медичної бригади та ін.)
Питання про те, чи є причина ненадання медичної допомоги неповажною, вирішується у кожному конкретному випадку на підставі оцінки всіх обставин справи. Законом передбачаються наступні поважні причини:
а) крайнє перевтома або хвороба медичного працівника, що вимагають постільного режиму або ізоляції (у разі заразного захворювання);
б) зайнятість лікуванням іншого, не менш важко хворого пацієнта;
в) відсутність транспортних засобів для виїзду до далеко знаходиться хворому, у останньому випадку суд при визначенні провини завжди ставить перед експертами питання: зберігалася чи можливість надання ефективної медичної допомоги, якщо лікар дістався б до пацієнта пішки? Час на дорогу суд визначає дослідним шляхом.
Приклад. У приймальне відділення нейрохірургічного стаціонару мати принесла дитину, що знаходився в несвідомому стані. Лікар відділення не прийняв дитини і відправив матір у сусідню дитячу лікарню. Мати доставила дитину в лікарню без ознак життя. Смерть настала від аспірації чужорідного тіла. Лікар нейрохірургічного стаціонару був засуджений за ненадання допомоги хворому, що призвело з необережності до смерті.
Медичні працівники медико-соціальних установ (будинків престарілих, "Хоспіс", будинків дитини тощо) можуть бути притягнуті до кримінальної відповідальності за залишення в небезпеці людей, які перебувають у цих установах (ст.125 КК РФ). Мова йде про залишення без допомоги осіб, які перебувають у небезпечному для життя чи здоров'я стані та позбавлених можливості вжити заходів до самозбереження по малолітству, старості, хвороби або безпорадності. Відповідальність настає в тому випадку, якщо винний був зобов'язаний надавати допомогу, мав можливість її надавати, проте своєю бездіяльністю поставив потерпілого або безпорадну людину в небезпечне для життя чи здоров'я стан.
До кримінальних злочинів, включеним в цю групу, відносять ряд злочинів, пов'язаних з незаконним поводженням з наркотичними речовинами і психотропними засобами, незаконне заняття приватною медичною та фармацевтичною діяльністю, приховування інформації про обставини, що створюють небезпеку для життя і здоров'я людей, наругу над тілами померлих.
Незаконне розповсюдження наркотичних і псіхотропцих речовин - гостра соціальна проблема. Незважаючи на прийняті міжнародні н російські заходи контролю й боротьби ("Єдина конвенція про наркотичні речовини", 1961; "Віденська конвенція про психотропні речовини", 1971; Постанова ВС РФ "Про концепцію державної політики щодо контролю за наркотиками в РФ" від 22.07. 1993 № 5494-1 та ін), в одних країнах вживання наркотиків стабілізовано на високому рівні, в інших - прогрессирующе зростає.
У відповідності зі ст.228, 229, 233 КК РФ незаконне виготовлення, придбання, зберігання, перевезення, збут і розкрадання наркотичних засобів і психотропних речовин, а також незаконна видача або підробка рецептів на такі речовини та засоби тягнуть за собою кримінальну відповідальність. Незаконним вважається порушення спеціальних правил н інструкцій з виробництва, виготовлення, переробки, зберігання, обліку, відпуску, реалізації, продажу, розподілу, перевезення, пересилання, придбання, використання, ввезення, вивезення або за знищення зазначених речовин, а також щодо порядку експлуатації інструментів та обладнання, що використовуються при виготовленні наркотичних засобів і психотропних речовин. З метою охорони життя і здоров'я людей закон передбачає виробництво таких засобів і речовин тільки за спеціальним дозволом для задоволення наукових та медичних потреб.
Незаконні дії з наркотичними речовинами представляють високу ступінь суспільної небезпеки, здатні заподіяти тяжка, а нерідко і непоправної шкоди здоров'ю людини. Отже, встановлення кримінальної відповідальності за дії, що сприяють поширенню наркоманії, обумовлено в першу чергу їх високою суспільною небезпекою. У той же час боротьба з незаконним виготовленням, розповсюдженням наркотиків та психотропних речовин необхідна не тільки тому, що такі дії можуть завдати значної шкоди здоров'ю людини, але і в зв'язку з тим,
що такі протиправні дії ведуть до скоєння інших, більш тяжких злочинів.
До відповідальності за цими статтями можуть залучатися як приватні особи, так і працівники державних установ. У першу чергу це відноситься до медичним і фармацевтичним працівникам, які мають доступ до наркотичних і психотропних засобів.
Під наркотичними закон розуміє речовини, які або надають притуплювала дію, або викликають ейфорію, або здатні в ряді випадків спричинити пристрасть до цих речовин (наркоманію), або можуть викликати важкі душевні чи інші захворювання. Наркотичними речовинами, виготовлення і збут яких переслідується за законом, є опіум, морфін, пантопон, героїн, гашиш, анаша та ін
Психотропними є речовини, які надають дію на центральну нервову систему і порушують психічну функцію при застосуванні їх тривалий час у підвищених дозах.
Для настання кримінальної відповідальності не мають значення терміни зберігання наркотичних чи психотропних засобів, способи їх виготовлення, придбання, перевезення, а також форми збуту: продаж, обмін, дарування, дача в борг і ін Покарання посилюється за незаконні дії з наркотичними і психотропними речовинами у великих розмірах. "Великий розмір" наркотичної речовини встановлюється в кожному випадку окремо з урахуванням маси, ступеня агресивності та його вартості.
Необхідно знати, що особами, яким наркотичні речовини довірені у зв'язку з їх службовими обов'язками, є медичні працівники, співробітники аптек, медичних складів і баз. де зберігаються ці речовини.
Ст.235 КК РФ передбачає відповідальність за незаконне заняття приватною медичною практикою або приватної фармацевтичною діяльністю. Незаконним вважається заняття цими видами діяльності без ліцензії за наявності наслідків у вигляді необережного заподіяння шкоди здоров'ю або смерті.
Порядок забезпечення санітарно-епідеміологічного благополуччя населення визначається спеціальним законом від 19 квітня 1991р.
Під санітарно-епідеміологічним благополуччям населення закон розуміє такий стан громадського здоров'я та середовища проживання людей, при якому відсутня небезпечне і шкідливий вплив на організм людини факторів навколишнього середовища і є сприятливі умови його життєдіяльності.
Для досягнення санітарно-епідеміологічного благополуччя створюються санітарні правила. Вони являють собою нормативні акти, що встановлюють критерії безпеки та (або) нешкідливості впливу на людину факторів середовища її проживання, а також - санітарні та гігієнічні вимоги до забезпечення сприятливих умов життєдіяльності людей. Санітарні правила обов'язкові для всіх державних органів, громадських об'єднань, підприємств (незалежно від відомчої підпорядкованості), всіх посадових осіб та окремих громадян.
За законом громадяни Росії мають право на сприятливе середовище проживання (навколишнє природне середовище, умови праці, проживання, побуту, відпочинку, виховання і навчання, харчування, споживану або використовувану продукцію). При цьому мається на увазі, що середовище проживання не повинна надавати шкідливий вплив не тільки на нині живе населення, але і на здоров'я майбутніх поколінь.
Якщо умови довкілля порушені і заподіюють шкоду здоров'ю в результаті масових інфекційних чи неінфекційних захворювань, отруєнь, професійних захворювань, то громадяни мають право на відшкодування шкоди здоров'ю у повному обсязі. Для перешкоджання потрапляння в несприятливі умови середовища проживання закон надає громадянам право на своєчасне одержання від підприємств та організацій (у межах їх компетенції) повних і достовірних відомостей:
а) про стан довкілля і здоров'я населення, епідемічної обстановці, діючих санітарних правилах;
б) про прийняті заходи щодо забезпечення санітарно-епідеміологічного благополуччя та їх результати;
в) про якість товарів, що випускаються, в тому числі харчових продуктів та питної води.
Наділяючи громадян зазначеним правом, закон зобов'язує їх піклуватися про стан власного здоров'я, здоров'я і гігієнічному вихованні своїх дітей, дотримуватися діючих санітарні правила і вимоги державної санітарно-епідеміологічної служби.
Закон встановлює ряд загальних вимог щодо забезпечення санітарно-епідеміологічного благополуччя населення:
1) при плануванні і забудові населених пунктів повинні створюватися умови для попередження і ліквідації шкідливого впливу факторів навколишнього середовища;
2) будь-який вид продукції народного господарства (на всіх етапах виробництва, транспортування, зберігання і застосування), повинен відповідати чинним санітарним правилам;
3) нові технології, матеріали, речовини і вироби допускаються до застосування лише після дозволу державної сапітарно-епідеміологічної служби;
4) санітарним правилам і міжнародним вимогам безпеки повинна відповідати будь-яка продукція, закуповувана за кордоном;
5) якість питної води та атмосферного повітря повинні відповідати санітарним нормам, а кількість води повинна бути достатнім не тільки для фізіологічних, але і для господарських потреб людини;
6) відповідно до санітарних норм повинні здійснюватися поховання, переробка, знешкодження і утилізація виробничих побутових відходів;
7) вимогам санітарних правил повинні відповідати житлові умови, обстановка виробничої зони, умови роботи з радіоактивними речовинами, іншими джерелами іонізуючого або неіонізуючого випромінювання - шумом, вібрацією, електромагнітними полями радіочастот, ультразвуком і ін;
8) забезпечення профілактичних медичних оглядів системою обов'язкового медичного страхування;
9) виконання комплексу заходів щодо попередження та ліквідації інфекційних і масових неінфекційних захворювань і отруєнь;
10) проведення спеціальних експертиз і консультацій з питань забезпечення санітарно-епідеміологічного благополуччя населення.
Важливим розділом закону "Про санітарно-епідеміологічне благополуччя населення" є положення про відповідальність за порушення його вимог. Тут перш за все дається поняття санітарного правопорушення, під яким визнається посягає на права громадян та інтереси суспільства протиправне, винна (умисна або необережна) діяння (дія або бездіяльність), пов'язане з недотриманням санітарного законодавства. При цьому передбачаються дисциплінарна, адміністративна, кримінальна і економічна відповідальність.
З метою забезпечення постійного контролю за дотриманням закону встановлюються державний і відомчий санітарно-епідеміологічний нагляд, виробничий і громадський контроль. Державний нагляд включає: а) спостереження, оцінку і прогнозування стану здоров'я населення у зв'язку зі станом довкілля; б) виявлення і встановлення причин і умов виникнення інфекційних і масових неінфекційних захворювань і отруєнь населення; в) розробку обов'язкових для виконання заходів щодо забезпечення санітарно- епідеміологічного благополуччя населення; г) здійснення комплексу контрольних гігієнічних і протиепідемічних заходів; д) застосування запобіжних заходів санітарних правопорушень та притягнення до відповідальності винних;
е) ведення державного обліку інфекційних, професійних і масових неінфекційних захворювань і отруєнь населення, що виникли у зв'язку з несприятливим впливом на здоров'я людини факторів середовища її проживання; е) ведення санітарної статистики.
Згідно із законом в країні організується єдина Державна санітарно-епідеміологічна служба, на яку покладено функцію проведення в життя всіх перерахованих положень закону.
Порушення санітарно-епідеміологічних правил, що призвело з необережності масове захворювання або отруєння людей (ст.236 КК РФ). Ця стаття має на увазі діючі правила та інструкції, спрямовані на запобігання епідемій або масових отруєнь. До їх числа належать:
- Правила контролю за водопостачанням та якістю продовольчих продуктів,
- Правила щодо забезпечення санітарного стану громадських місць, транспорту і промислових підприємств,
- Правила профілактичної дезінфекції місць громадського користування та винищення рознощиків інфекцій,
- Правила проведення запобіжних щеплень,
- Правила виявлення хворих та бацилоносіїв,
- Правила обов'язкової реєстрації інфекційних захворювань, ізоляції та госпіталізації хворих,
- Правила санітарної охорони кордонів та ін
У разі загрози виникнення або поширення епідемічних інфекційних захворювань на відповідних територіях вводяться особливі карантинні правила, спрямовані на попередження, поширення та ліквідацію епідемічних захворювань. Порушення цих правил також утворює склад злочину, передбаченого ст.236 КК РФ.
Лікар несе кримінальну відповідальність як у випадку неналежного виконання встановлених санітарно-епідеміологічних правил, так і в разі їх невиконання.
У ряді випадків медичні працівники можуть залучатися до кримінальної відповідальності за приховування або перекручення інформації про обставини (події, факти, явища), що створюють небезпеку для життя і здоров'я людей (ст.237 КК РФ). Така відповідальність може виникати при приховуванні або спотворенні інформації про хворих з венеричними, гострозаразних інфекційними захворюваннями, ВІЛ-інфекцією, радіаційними ураженнями тощо Небезпека таких дій полягає в тому, що упускається можливість або своєчасність проведення заходів, спрямованих на запобігання поширенню таких уражень серед населення. Раніше такої статті в КК РФ не було; по всій ймовірності необхідність її появи в числі інших пов'язана з Чорнобильською катастрофою.
Нерідко в медичній практиці з науковою та навчальною метою необхідно проводити посмертні досліди або хірургічні маніпуляції на трупах людей. Допускається також посмертна заготівля органів і тканин від трупів для цілей подальшої трансплантації. Такі дії передбачаються законом РФ "Про трансплантацію органів і (або) тканин людини" і спеціальними інструкціями про проведення посмертних операцій на трупах людей (закон про трансплантацію буде розглянуто окремо). Однак, якщо дії медичних працівників, які виробляють відповідні дозволені законом заходи, призводять до невиправдано спотворюють тіло наслідків, мова може йти про кримінальну відповідальність за наругу над тілами померлих (ст.244 КК РФ).

3.2. Зарубіжний досвід

Проблема лікарських помилок є однією з найважливіших у медичному праві. Кількість лікарських помилок, на жаль, не скорочується, а зростає. Так, у США жертвами лікарських помилок щорічно стають від 40 до 87 тис. американців. Від лікарських помилок гине більше людей, ніж від СНІДу. За найскромнішими підрахунками, економічний збиток, щорічно наноситься лікарськими помилками в США, прирівнюється до державного бюджету Росії. Таким чином, у судовій практиці все частіше виникають справи (кримінальні та цивільні) про лікарські помилки. Медичний персонал притягують до кримінальної відповідальності, а медичні клініки несуть величезні збитки у вигляді виплат як компенсації за заподіяну моральну шкоду та шкоду, заподіяну здоров'ю. Але в даній ланцюга також задіяні й інші організації - страхові компанії і фармацевтичні фірми. Перші часто зобов'язані виплачувати солідні суми пацієнтам, а потім пред'являють регресні позови медичному закладу, що може стати для медустанови початком кінця. Фармацевтичні фірми у свою чергу також можуть бути притягнуті до відповідальності, наприклад за поставку неякісної фармацевтичної продукції.
З усього сказаного випливає, що вкрай необхідно дати відповідь на два важливих питання. Перший - що таке лікарська помилка? Друге питання більш складний: яка лікарська помилка тягне за собою відповідальність, а яка не тягне за собою відповідальність, насамперед лікаря? Дати визначення лікарської помилки не так просто. Потрібно сказати, що в літературі поширена точка зору, згідно якої якщо здійснена лікарська помилка, то вже є підстави для залучення, наприклад лікаря, до кримінальної відповідальності. Даний у корені невірний підхід ускладнюється ще й тим, що, як правило, слідчий, що виробляє попереднє слідство, не вникає в тонкощі медичної практики, лікарської деонтології, не аналізує судову практику по даній категорії справ. Справа в тому, що до цих пір ні в медичних, ні в юридичних вузах не викладають фундаментальний прикладний курс медичного права. Все це призводить до неправильної правової кваліфікації діянь, так як і для судді справу про лікарську помилку (особливо кримінальну) представляється досить складним. Ситуація іноді виправляється за наявності у справі адвоката, який має відповідну практику, але і таких у Росії всього кілька, в той час як, наприклад, в США, Великобританії та ФРН існують адвокатські контори, де працюють адвокати, що спеціалізуються виключно на питаннях медичного та фармацевтичного права . Тому в практиці є випадки, коли медичний персонал притягувався до кримінальної відповідальності необгрунтовано. Однак треба сказати, що, на жаль, все частіше лікарі роблять помилки, що тягнуть кримінальну відповідальність. І це свідчить не тільки про непрофесійність окремих фахівців, але і про те загальному незадовільному стані, в якому перебуває російська медицина.
В австралійському справі Елліс проти Районною Лікарні Уоллсенд суд більшістю голосів вирішив, "... що клініка несе солідарну відповідальність у тих випадках, коли пацієнт може звернутися прямо в клініку за лікуванням або консультацією. Такий відповідальності не виникає, коли клініка просто надає послуги, які лікар може використовувати при лікуванні своїх пацієнтів ... ". В іншій справі Апеляційний суд Онтаріо вирішив, що "... обов'язки клініки не обмежуються простим наймом компетентного персоналу ...".
При встановленні того, чи мала місце недбалість, суди дотримуються тих же прав, які вони використовують при розгляді будь-яких інших цивільних позовів або кримінальних справ. Головне питання, на який потрібно відповісти судді, - чи мало місце неналежне виконання стороною своїх зобов'язань. Іншими словами, чи було лікування, застосоване лікарем (клінікою), нижче того стандарту лікування, який встановлено законом, і, отже, чи можна говорити про наявність делікту чи кримінально караного діяння. Головна і сама важке завдання, яку повинен вирішити позивач, - це тягар доведення того, що недбалість лікаря стала причиною завданої шкоди. Як правило, завдання це досить важке. Практика показує, що пацієнтові, який намагається домогтися успіху в процесі проти лікаря, доведеться зіткнутися з набагато більшими труднощами, ніж при участі в будь-якому іншому судовому процесі про заподіяння шкоди. Аналіз судової практики країн Західної Європи, де медичне право і прецедентна практика більш розвинені, показує, що суди виносять рішення на користь позивача, присуджуючи певну суму, приблизно в 30-40% справ порівняно з 86% загальної кількості всіх інших справ.
Суди неодноразово обговорювали це важливе питання, яке безпосередньо пов'язаний з лікарською помилкою, - питання про стандарт медичного догляду та передбачуваних професійних навичках, які очікуються від лікаря. Знову звернімося до зарубіжної судовій практиці.
Ще в 1838 р. в Англії було винесено цікаве рішення. Суддя Тіндалл, який розглядав справу про лікарську помилку, заявив: "Кожна особа, яка купує професію, бере на себе тягар здійснення даної професії з певним ступенем уміння і старанності. Але при цьому такий тягар не має на увазі того, що дана особа, наприклад адвокат, бере на себе зобов'язання виграти справу свого клієнта. Так і професіоналізм хірурга не має на увазі того, що при будь-яких обставин він виконає лікування на найвищому професійному рівні, абсолютно виключаючи негативні наслідки ... "Ця цитата дуже важлива для правозастосовчої практики, а саме рішення за майже 200 років не втратило свого практичного значення. Цей прецедент був застосований майже через сто років в іншому прецедентному справі - R v. Bateman, в якому суд пояснив: "Якщо особа представляє себе володіє спеціальними знаннями і навичками перед своїм пацієнтом, то дана особа зобов'язується перед цим пацієнтом проявити належний професіоналізм при здійсненні лікування ... але присяжні не повинні розуміти це як обов'язок проявити найвищий професійний рівень , так само як вказівку на відсутність відповідальності за низький професіоналізм ... "Таким чином, лікар не є фахівцем, що гарантує абсолютну одужання, і не є професіоналом найвищого майстерності. Але тоді постає питання: яким же вимогам і якого рівня повинен він відповідати? І знову ми можемо знайти відповідь на це питання в судовій практиці англійських судів - відповідь, що став класичним, дав суддя Макнейра у справі Болама проти Адміністрації Лікарні Фрімен: "... професійні навички лікаря можуть бути визначені за допомогою спеціального тесту ... людина не зобов'язаний володіти високим рівнем майстерності з ризиком того, що його вважатимуть недбалим ... Чинне право говорить, що цілком достатньо, якщо він застосовує рівень майстерності, звичайний для пересічного фахівця, практикуючого в даній області ... "Тобто мова йде про звичайний лікаря -практиці, який слід встановленому стандарту своєї професії або щонайменше практикує на належному рівні, володіє достатніми медичними знаннями, у великій мірі обізнаний про нові досягнення в галузі медицини, як повинен бути обізнаний середньостатистичний компетентний лікар. Обставини, в яких лікар лікує свого пацієнта, також будуть прийняті до уваги. Не раз вказувалося в конкретних справах, що суд повинен мати на увазі: від лікаря, що працює в надзвичайній ситуації, не має всіх необхідних коштів, не можна вимагати таких самих результатів, як від лікаря, що працює в ідеальних умовах.
Ця точка зору була підтримана і суддею Мастіллом у справі Вілшер, де він вказав, що якщо лікар "... знаходиться в скрутному становищі через надзвичайної ситуації і йому доводиться робити безліч дій одночасно, то той факт, що одна з цих дій він здійснив неправильно , не повинен бути підставою для притягнення його до відповідальності ... ".
Згідно з принципами медичного права, лікар повинен ставити діагноз з тією ж ретельністю, з якою він діє завжди при взаємодії з пацієнтами. Відомий вчений І.А. Кассирський писав, що в клінічній медицині, не має кордонів по різноманіттю хвороб та їх симптоматології, дуже часто причиною діагностичних помилок стає недостатня компетентність або напівзнання лікаря. Незнання може дійти до такого ступеня, який межує з невіглаством. Однак судова практика зарубіжних країн виробила деякі принципи для визначення відповідальності лікаря за вчинення діагностичної помилки.
Так, відповідно до англійської судової практиці, помилка при постановці діагнозу не буде вважатися злочинною недбалістю, якщо при цьому "... був дотриманий відповідний стандарт по догляду за пацієнтом, але буде вважатися однією з неминучих небезпек, супутніх медичній практиці ...".
Однак відповідальність може бути покладена на лікаря в тому випадку, якщо помилка при постановці діагнозу була допущена у зв'язку з тим, що лікар, наприклад, переплутав історії хвороб * (42), не застосував процедури і тести, які компетентний лікар-практик вважав би відповідними даному випадку, або просто не зміг встановити в стані пацієнта будь-яких моментів, які не упустив би компетентний лікар. Як мінімум, лікар повинен обстежити свого пацієнта, приділивши належну увагу медичній карті хворого, а також тими відомостями, які пацієнт повідомить йому. Діагноз по телефону вельми ризикований, особливо якщо факти, що стосуються здоров'я пацієнта, такі, що в лікаря виникають підозри, які можуть бути спростовані лише шляхом відповідного клінічного обстеження.
Одна з проблем при визначенні того, чи мала місце помилка в діагнозі, полягає у виборі наукової технології, яку потрібно використовувати в конкретному випадку. Зазвичай потрібно проводити лабораторні тести, якщо симптоми припускають їх використання, але складні процедури коштують дорого і застосовуються тільки у вкрай заплутаних випадках. Наприклад, непроведення рентгенографічного обстеження може бути визнано злочинною недбалістю, але при цьому часто відсутність рентгенографічного обстеження не тягне за собою відповідальність.
Звернемося до англійської судовій практиці. На думку лорда Дженнінга, "... в одному з попередніх справ лікар піддавався критиці за те, що не використовував рентген, а іноді використовував його в тих випадках, коли це не було необхідним. Цей випадок показує, що суди не завжди знаходять присутність злочинної недбалості, якщо пацієнтові не зробили рентген, це залежить від обставин кожної конкретної справи ... ". Так, наприклад, тільки близько 1% від усього обсягу рентгенівських знімків щиколотки, які були зроблені у травматологічних відділеннях, показали наявність перелому, і навіть з цієї кількості (1%) в більшості випадків спостерігалося загоєння, яке сталося б і в тому випадку, якщо б перелом не було виявлено. Це ще раз говорить про те, що рішення даних питань є вкрай складним.
З англійської судової практики для нас найбільший інтерес у даному контексті представляють справу Ленглі проти Кемпбелла і справа Таффі проти East Surrey Area Health Authority * (49), які наочно ілюструють позови, що закінчилися рішенням на користь пацієнтів. В обох справах позов стосувався лікарської помилки у зв'язку з постановкою неправильного діагнозу. У справі Ленглі пацієнт повернувся з Східної Африки незадовго до появи у нього перших симптомів малярії. Лікар-терапевт не зміг поставити діагноз і його дії були кваліфіковані як злочинна недбалість, при цьому суддя взяв до уваги слова родича пацієнта про те, що припущення про можливість подібного діагнозу було висловлено лікаря сім'єю пацієнта. У справі Таффі пацієнт прожив багато років в умовах тропічного клімату; лікар не зумів діагностувати амебозную дизентерію, що в результаті призвело до смерті пацієнта. Той факт, що лікар не зміг поставити правильний діагноз, був визнаний підставою для кримінальної відповідальності лікаря.
У випадках, коли лікар сумнівається при винесенні діагнозу, практика в зарубіжних країнах виходить з того, що пацієнта необхідно направити до іншого фахівця для подальшого обстеження. Для лікаря може бути проблематично визначити, коли йому необхідно звертатися за додатковим порадою і консультацією до своїх колег, але в разі сумнівів для лікаря краще буде направити пацієнта для подальшого обстеження фахівцем, особливо якщо лікар не може пояснити будь-який аспект стану пацієнта.
Основною причиною діагностичних помилок є недостатня компетентність лікаря. Потрібно сказати, що часто по відношенню до деяких лікарям термін "некомпетентність" непридатний, тому що мова йде про елементарне невігластво. Виділимо основні причини, що ведуть до діагностичних помилок: ігнорування або невміле використання анамнезу; неповне обстеження пацієнта; помилкова трактування клінічних даних; помилкова оцінка рентгенологічного та лабораторного дослідження; недбалість і поспішність в обстеженні; неправильне формулювання діагнозу.
У терапевтичному відділенні міської клінічної лікарні хворий С. протягом 8 діб перебував на обстеженні. За висновком консиліуму був встановлений інфільтративний туберкульоз легень. Хворий був переведений до районного туберкульозний диспансер. Однак на підставі анамнезу, зібраного у родичів, і об'єктивного огляду хворого вже перед смертю у нього була виявлена ​​флегмонозних ангіна. На аутопсії і при бактеріологічному дослідженні секційного матеріалу підтверджений діагноз гнійного стафілококового тонзиліту, ускладненого перітонзіллярним абсцесом, глибокої флегмоною шиї, фібринозно-гнійним плевритом і перикардитом. Туберкульоз при розтині не виявлено. Причини діагностичної помилки полягали в недостатньо повно зібраному анамнезі, поверхневому огляді хворого, а також у лікувально-тактичних помилках, що послідували за діагностичної помилкою. Все це призвело до тяжких наслідків.
У судовій практиці англійських і американських судів не раз зверталася увага на те, що звичайна людська схильність здійснення помилок виключає відповідальність до тих пір, поки поведінку обвинуваченого не виходить за рамки тих меж, які встановлені для досвідченого чи компетентного лікаря. Це важливе питання, на жаль, поки не досліджується належним чином в російській судовій практиці. Тут краще почати зі змісту ст.41 КК, яка говорить:
1. Не є злочином заподіяння шкоди охоронюваним кримінальним законом інтересам при обгрунтованому ризику для досягнення суспільно корисної мети.
2. Ризик визнається обгрунтованим, якщо вказана мета не могла бути досягнута не пов'язаними з ризиком діями (бездіяльністю) і особа, яка допустила ризик, вжив достатніх заходів для запобігання шкоди охоронюваним кримінальним законом інтересам.
3. Ризик не визнається обгрунтованим, якщо він завідомо був пов'язаний із загрозою для життя багатьох людей, з загрозою екологічної катастрофи або суспільного лиха ".
Ясно, що "відсоток ризику" в медичній практиці високий, як у жодній іншій професії, бо лікар має справу не з механізмом або роботом, а з живим організмом, багато сторін якого, як тепер виявляється, ще не розгадані людиною. Тому проблема лікарської помилки і відповідальності лікаря є, мабуть, ключовим питанням медичного права.
Дане питання піднімалося в суді у справі Уайтхаус проти Джордана, в якому лікаря-акушера було пред'явлено кримінальне звинувачення в тому, що він невміло застосував хірургічні щипці, внаслідок чого голова дитини опинилася в затиснутому положенні, що спровокувало асфіксію та пошкодження мозку. Суддя - лорд Дженнінг виніс рішення, згідно з яким хоча використання щипців було цілком виправданим, але обвинувачений використав їх невміло і тим самим виявив злочинну недбалість. Первісне рішення було переглянуте в Апеляційному суді, і в постанові апеляційної інстанції містилися досить категоричні оцінки. Лорд Дженнінг особливо відзначив, що помилка лікаря не може розглядатися як злочинна недбалість. За рішенням лорда Дженнінга приховувалося крайнє небажання визнавати лікарів винними в злочинній недбалості, про що свідчать більш ранні вирішення того ж самого судді. Коли справу було передано до Палати лордів, позиція лорда Дженнінга була відкинута. Як зазначив лорд Фрейзер, "... ситуація така, що в тому випадку, якщо дану помилку не допустив би компетентний спеціаліст, який претендує на володіння професійними знаннями і навичками, а обвинувачений претендує на це, і діючий в стандартних обставин, тоді це злочинна недбалість ... ".
Грубі медичні помилки майже завжди зізнаються злочинною недбалістю. Помилки при проведенні операції, такі, як видалення не того члена або проведення операції не тому пацієнтові, зазвичай вважаються грубими помилками. Так, наприклад, застосування не того медичного препарату, який був потрібен, або, найчастіше з набагато більш серйозними наслідками, використання не того газу при проведенні анестезії іноді веде навіть до покладання відповідальності, відповідно до англійської прецедентну практику, відповідно до принципу res ipsa loquitur, що неможливо по російському карному праву. У багатьох таких справах як правило мова йде про те, що всередині тіл пацієнтів залишають медичні інструменти після проведення хірургічних операцій.
У справах такого роду, відомих під назвою "тампонних справи", покладання відповідальності іноді проводиться у відповідності з принципом locus classicus, який був затверджений прецедентним рішенням у справі Мехоні проти Осбома. У даній справі, як і в наступних рішеннях, суди в досить жорсткій формі і чітко позначили ті дії, які потрібно проводити в кінці операції, щоб упевнитися в тому, що ніякі сторонні предмети не залишені в тілі пацієнта. Вся відповідальність за те, щоб простежити, що ні тампони, ні будь-які інші предмети не залишені в тілі пацієнта, лежить на хірурга, і він не має права передоручати це медсестрі. Цей момент був особливо підкреслено у справі Мехоні лордом Годдарда, який сказав: "Бо тільки хірург має право проводити операцію, грубо кажучи," вводити тампони в тіло ", то його ж обов'язком є ​​і витягти їх звідти, і якщо факти говорять про те , що він діяв всупереч вимогам загальноприйнятого розумного стандарту при лікуванні, то, зробивши помилку, він не може бути звільнений від відповідальності, сказавши: "Я покладався на медсестру". Це показує, наскільки серйозно оцінюють англійські та американські суди дані справи. На жаль, в російській судовій практиці відсутня настільки глибокий аналіз матеріалів "тампонних справ".
У кримінальних кодексах ряду країн передбачена спеціальна стаття, яка розглядає правопорушення медичних працівників у тих випадках, коли професійна діяльність ставить під безпосередню загрозу життя, тілесну недоторканність або здоров'я пацієнта. Порушення прав громадян при наданні лікарської допомоги тягне за собою кримінальну відповідальність. У КК немає спеціальної статті, яка передбачає кримінальну відповідальність за неналежне надання медичної допомоги як самостійного складу злочину. У цих випадках кримінальне переслідування здійснюється за ст.105 (вбивство), ст.109 (спричинення смерті по необережності), ст.118 (заподіяння тяжкого або середньої тяжкості шкоди здоров'ю з необережності), а також ст.293 (халатність), ст. 292 (службове підроблення) КК. Враховуючи специфіку та складність медичної діяльності, важлива наявність трьох елементів для виникнення кримінальної відповідальності.
Коли заподіяно шкоду (здоров'ю або моральну шкоду), виникає головне питання виплата компенсації. Пацієнт, для того щоб отримати компенсацію, перш за все повинен довести, що мала місце недбалість з боку лікаря. Це особливо важко зробити, коли лікар є визнаним професіоналом у своїй справі. При цьому суди, виносячи рішення за такими позовами, часто посилаються на доктрину res ipsa loquitur. Відповідно до даної доктрині, передбачається, що з боку обвинуваченого мала місце злочинна недбалість. Якщо обвинувачений не зможе спростувати це, то вважається, що позивач довів свою правоту. Доктрина часто застосовується в судовій практиці європейських країн (наприклад, ірландське справу Lindsay v. Mid Western Health Board). Позивачі іноді звертаються до доктрини res ipsa loquitur у зв'язку з тим, що в багатьох випадках заподіяння шкоди може бути досить важко довести провину лікаря. Вона найбільш ефективна в справах, де збиток заподіяний у результаті події з участю спеціальних технічних засобів або якщо збитки позивачеві було завдано в той момент, коли він проходив який-небудь складний процес. Доктрина застосовується тільки в тому випадку, коли позивач не може точно визначити характер злочинної недбалості, внаслідок якої йому було завдано збитків, і якщо сам обвинувачений не представить ніяких пояснень з приводу того, як було завдано цей збиток. Сам збиток повинен бути таким, "який не міг бути заподіяна в нормальних обставинах, а лише за наявності злочинної недбалості". Таким чином, у справі про заподіяння нейрологічного збитку, що відбувся після важкої аортографії, аргумент за res ipsa loquitur був відхилений на тій підставі, що заподіяний збиток був визнаний як неминучий ризик цієї процедури. Часте застосування даної доктрини в медичних справах є вельми доречним у зв'язку з труднощами, іноді випробовуються пацієнтом при виявленні заподіяної йому шкоди як наслідку процедур, в яких він (позивач) мало що розуміє і під час яких він міг знаходитися в несвідомому стані. Крім того, res ipsa loquitur може розглядатися як протидія "корпоративної солідарності", згідно з якою багато лікарі підтримують своїх колег, навіть знаючи, що вони скоїли злочин. Однак доктрина ця може мати менше значення в умовах все більшої відкритості, інакше кажучи, більшої прозорості в медичній практиці. Слід завжди пам'ятати і про те, що суди зазвичай неохоче застосовують принцип res ipsa loquitur, і це виявляється з англійської справи, в якому суддя мего сказав: "... якщо прийняти ту точку зору, згідно з якою злочинна недбалість неминуче має місце, якщо що Щось сталося не так, як було потрібно пацієнтові, то дуже небагато дантисти, лікарі та хірурги, якими б компетентними, свідомими і акуратними вони не були, зуміли б уникнути абсолютно несправедливих звинувачень у злочинній недбалості, можливо, навіть неодноразово протягом своєї кар'єри. .. ".
Безуспішна спроба використовувати доктрину res ipsa loquitur була зроблена в справі Ludlov v. Swindon Health Authority, в якому особливо підкреслювалося, що позивач повинен був представити факти, які стали б приводом для порушення справи про злочинну недбалість. У даній справі позивачка заявила, що вона прийшла до тями в ході операції, коли їй робили кесаревий розтин, і зазнала при цьому сильний біль. Проте вона не змогла довести, що біль з'явився у той момент, коли їй повинні були ввести галотан; відповідно, не мала місця недбалість при введенні анестетика.
Проте є випадки, коли позивачу заподіюється така шкода, який свідчить про безсумнівну злочинної недбалості лікаря.
У справі Глас проти Cambridge Area Health Authority постраждав головний мозок пацієнта в результаті того, що у нього стався серцевий напад, коли він перебував під загальною анестезією. Суд постановив, що це не повинно було статися в даних обставинах і що, отже, на обвинуваченого лягло тягар доказування, тобто він повинен був представити пояснення того, що сталося, яке б доводило відсутність в його діях злочинної недбалості.
Канадське справу Макдональд проти York County Hospital Corpn дає нам наступний приклад. У даній справі позивача доставили в лікарню для лікування перелому кісточки, а він вийшов з лікарні з ампутованою ногою. Всі вимоги доктрини res ipsa loquitur були в наявності: зазвичай у подібних обставинах пацієнт не втрачає ногу, якщо не має місця злочинна недбалість. Позивач не міг пояснити, що трапилося, і обвинувачений не міг цього пояснити, а позивач вказав на лікаря, чия злочинна недбалість призвела до даного шкоди.
Справа Макдональда схоже на більш раннє англійське справу Кессіді проти Міністерства охорони здоров'я, в якому позивач вступив в лікарню для проведення операції, щоб вилікуватися від контрактури двох пальців, а вийшов з лікарні з чотирма зведеними пальцями. Суддя Дженнінг висловив думку, згідно з яким позивач мав повне право сказати: "Я ліг в лікарню, щоб мені вилікували два зведених пальця, а виписався з чотирма зведеними пальцями, і тепер я не в змозі користуватися однією рукою. Цього б не сталося, якби мене лікували належним чином ... "Хоча принцип res ipsa loquitur і не застосовується автоматично, є кілька прикладів" тампонних справ "(вони вже обговорювалися вище), в яких ця доктрина успішно застосовувалася.