ірідоціліарной зони і заходи їх попередження
Н овообразованія переднього відрізка, за даними різних авторів, зустрічаються в 20-40% серед всіх внутрішньоочних пухлин. Тривалий час пухлини райдужної оболонки і циліарного тіла ототожнювали з пухлинами хоріоідеі, які в 80% випадків представлені на меланому - однієї з найбільш злоякісних пухлин, що спостерігаються у людини. Прирівнювання новоутворень ірідоціліарной зони до пухлин заднього відділу судинної оболонки було основною причиною видалення очей у таких хворих.
Проте вивчення клінічної картини ірідоціліарних пухлин, їх морфогенезу дозволило висловити судження про переважання (60-90%) доброякісних пухлин (Левкоева Е.Ф., 1973; Зіангірова Г.Г., 1978; Shields JA, 1983; Саакян С.В., 1987). Рис. 1 ілюструє частоту злоякісних і доброякісних новоутворень ірідоціліарной зони (476 спостережуваних нами хворих). Тривале спостереження (до 15 років) показало, що злоякісні пухлини райдужної оболонки і циліарного тіла мають більш сприятливий прогноз, ніж при локалізації у хоріоідее, що можна пояснити переважно веретеноклеточним будовою цих пухлин. Все це дозволило відмовитися від енуклеація, як безальтернативного методу лікування. До кінця 70-х років було запропоновано велику кількість методик органозберігаючих операцій (Волков В.В., 1971; Barraquer J., 1975; Mathieu M., 1975; Линник Л.Ф., 1977; Бровкіна А.Ф. та ін 1978, 1979). Однак збільшення кількості проведених в клініках операцій подібного роду призвело до збільшення числа пацієнтів, які, позбувшись від основного захворювання, страждають в подальшому від функціональних розладів, що розвиваються після блокексцізій.
Рис. 1а. Частота доброякісних і злоякісних пухлин ірідоціліарной зони.
Рис. 1б. Гістологічна структура пухлин ірідоціліарной зони.
Справа в тому, що видалення пухлини призводить до утворення великої дефекту в райдужці, і тим самим порушується її діафрагмальна функція. А це в свою чергу є причиною зниження гостроти зору і виникнення різних функціональних розладів. Слід зазначити, що мова, як правило, йде про осіб працездатного віку, соціальна та професійна активність яких різко знижується.
Дослідження, проведені у 476 хворих, оперованих у відділі офтальмоонкологіі та радіології МНІІ ГБ ім. Г. Гельмгольца, дозволили виявити види функціональних розладів, що розвиваються після операцій і становлять для хворих найбільший дискомфорт, а також розробити профілактичні заходи.
Одне з найпоширеніших ускладнень - зниження гостроти зору, яке безпосередньо залежало від розмірів післяопераційного дефекту райдужки (рис. 2). Виявилося, що після видалення 1 / 4 кола райдужки гострота зору знижується до 45%. Видалення 1 / 3 райдужки призводить до зниження зору на 65%. При обстеженні цих хворих через 6 місяців виявлено незначне підвищення гостроти зору (не більше ніж на 15%).
Рис. 2. Частота відновлення гостроти зору в залежності від розміру висічення райдужної оболонки і від термінів спостереження у хворих без іридопластики.
Причиною погіршення зору є не тільки сформована повна колобома райдужки, а й розвивається в післяопераційному періоді рогівковий і кришталикових астигматизм. За умови, що у всіх випадках ми використовували клапанний склеральний розріз, рогівковий астигматизм був відзначений у 40% хворих. Процес цей виявився динамічним: частота і ступінь його залежали від локалізації операційного розрізу і післяопераційних строків. Чим ближче до лімбу проводиться розріз, тим частіше (60%) розвивається гіперметропіческій астигматизм, ступінь якого становила в середньому 2,5 Д. Як показали подальші спостереження за хворими в динаміці, протягом 6 місяців мало місце зменшення астигматизму до 0,5 Д.
Кришталикових астигматизм з'являється, за нашими даними, у 64% оперованих хворих. Причиною розвитку його є порушення ірідохрусталіковой діафрагми і цілості частини цинновой зв'язок. Частота його розвитку безпосередньо пов'язана з розміром утворився дефекту: сублюксація в передню камеру спостерігалася у всіх хворих при видаленні половини райдужки, в 40% при видаленні 1 / 3 її окружності і лише в 13% при висіченні 1 / 4 частини райдужної оболонки. На відміну від рогівкового астигматизму, який має тенденцію до нівелювання, ступінь кришталикових астигматизму наростає в міру посилення сублюксаціі (рис. 3). Отже, економна резекція райдужки запобігає розвитку цього виду функціонального розладу.
Рис. 3. Динаміка рогівкового і кришталикових астигматизму після блокексцізій.
Найбільш поширеним ускладненням після органозберігаючих операцій слід визнати світлорозсіювання та світлобоязнь, які виникають при формуванні повної колобоми райдужки. Оскільки пухлини найчастіше локалізуються в нижньому секторі райдужної оболонки, ці ускладнення турбують хворих більшою мірою.
Світлорозсіювання відноситься до групи сферичних аберацій і визначається різницею між ступенем заломлення променів, що проходять через центр і периферію зіниці. Відсутність єдиного фокуса призводить до появи кіл світлорозсіювання. Ступінь його залежить від величини колобоми. За нашими спостереженнями, при видаленні 1 / 3 кола райдужки світлорозсіювання виникає у 60% хворих, і в 21% випадків - при видаленні її чверті. Світлобоязнь виникає пізніше, ніж світлорозсіювання, що можна пояснити реакцією очі на постійне і потужне роздратування нервових рецепторів сітківки. Зустрічається вона у 57% оперованих хворих.
Таким чином, зниження центрального зору за рахунок рогівкового і кришталикових астигматизму, збільшення розмірів зіниці, а також супутні їм світлові аберації різко погіршують функціональні результати після органозберігаючих операцій при пухлинах ірідоціліарной зони.
З метою зменшення цих ускладнень за пропозицією проф. А.Ф. Бровкін нами була використана одномоментна іридопластики. Після видалення пухлини на радужку накладали від 1 до 3 швів нейлон 10-00 або 11-00. Спостереження за хворими протягом 20 років показали повну безпеку цього фрагмента операції при новоутвореннях райдужки, а обстеження хворих у динаміці показало його доцільність (рис. 4 а, б).
Рис. 4а.
Рис. 4б.
Виявилося, що при однаковому вихідному стані зорових функцій використання іридопластики дозволило добитися значного поліпшення гостроти зору після операції з повним його відновленням до початкового рівня (рис. 5).
Рис. 5. Частота відновлення гостроти зору в залежності від розміру висічення райдужної оболонки і від термінів спостереження у хворих c іридопластики.
На ступінь рогівкового астигматизму іридопластики не чинила ніякого впливу, в той же час кришталикових астигматизм не розвивався.
Збереження у частини хворих з іридопластики світлових аберацій пояснюється неможливістю повного ушивання райдужки після видалення пухлини. З метою економною резекції розріз райдужки проводиться не по меридіанах, а по дугоподібної лінії, що відповідає конфігурації пухлини. При цьому повне зіставлення країв райдужки іноді видається проблематичним. Правда, завдаючи додаткові розрізи біля ніжок колобоми райдужки, вдається накласти додаткові шви і зменшити її розміри. Ушивання країв рани райдужки або зменшення повної її колобоми дозволяє домогтися значного скорочення випадків світлобоязні (з 57% до 16%). При проведенні реконструктивної операції з відновленням форми зіниці світлорозсіювання зустрічається тільки при наявності великої базальної колобоми і становить 20% (рис. 6).
Рис. 6. Частота аберацій у хворих з іридопластики і без збереження форми зіниці після блокексцізій.
Резюмуючи результати функціональних результатів у хворих після блокексцізій з приводу пухлин переднього відрізка ока, слід зазначити, що проведення реконструктивних операцій дозволяє значною мірою зберегти функції ока, сприяє профілактиці світлових аберацій.
Оскільки істинним критерієм оцінки ефективності лікування є віддалені результати (терміни спостережень від 5 до 20 років), нами у порівняльному аспекті вивчена професійна реабілітація хворих після локальних ексцизія новоутворень ірідоціліарной зони зі збереженням і без збереження зіниці. Виявляється, що до роботи за своєю спеціальністю повертається 91% хворих, яким вдалося провести іридопластики і лише 68% хворих без збереження форми зіниці. Аналізуючи причини, які не дозволили провести пластичні операції великій групі хворих, ми встановили, що тільки 73% хворих були прооперовані відразу після встановлення діагнозу, тоді як серед хворих з іридопластики цей відсоток склав 90. Незважаючи на доброякісний характер зростання більшості пухлин ірідоціліарной зони, відстрочка операційного втручання призводить до збільшення обсягу пухлини і, як наслідок, до збільшення об'єму хірургічного втручання. Завдяки ранньому виявленню пухлини і своєчасно проведеній операції у 78,6% хворих з іридопластики висічена 1 / 4 частину кола райдужки. Тривале спостереження показало, що оптимальним для проведення пластичної операції є висічення 1 / 4 її окружності.
Таким чином, порівняльний аналіз функціональних розладів, що розвиваються після локального видалення пухлин ірідоціліарной зони, показав, що найкращим методом їх попередження є рання діагностика, що дозволяє провести блокексцізію з одномоментною іридопластики і зберегти високу гостроту зору в післяопераційному періоді за рахунок формування зіниці і збереження ірідохрусталіковой діафрагми ( рис. 7).
Рис. 7. Медико-соціальна реабілітація хворих з пухлинами ірідоціліарной зони після блокексцізій.
Література:
1. Бровкіна А.Ф., Гундорова Р.А. - Результати органосохранного лікування при пухлинах ірідоціліарной області та показання до їх застосування / / Офтальм.журн. - 1978 - № 6, стр.426-431.
2. Бровкіна А.Ф., Кодзі М.Б., Костіна В.А. - УЗ хірургія при пухлинах ірідоціліарной зони / / 5 всесоюзн. З'їзд офтальмоло. 1979 - т.3 - стр.164-165.
3. Волков В.В., Заміська Т.П., Каверіна З.А. - Про виробленні показань до висіченню пухлин райдужної оболонки і циліарного тіла / / Офтальм.журн. - 1971 - № 3 - стор.171-174.
4. Левкоева Е.Ф. - Пухлини очі / / М., "Медицина", 1973
5. Зіангірова Г.Г., Новікова Г.К. - Клініко-морфологічна характеристика міогенних пухлин райдужної оболонки і ірідоціліарной зони / / В.О., 1978 - № 3 - стор.56-65.
6. Линник Л.Ф. - Органосохранние операції при пухлинах судинного тракту / / Офтальм.журн. - 1977 - № 8-стр.572-576.
7. Саакян С.В. - Функціональні розлади і заходи їх попередження після хірургічного лікування пухлин ірідоціліарной зони / / Дісс.канд .- 1987.
8. Barraquer J. Surgery of iris tumours / / Adv. Ophthalmol. - 1975 - N 30 - p.102-103
9. Mathieu M. Iridectomy and cyclectomy in tumour cases / / Adv.Ophthalmol. - 1975 - N 30 - p.222-250