РЕФЕРАТ

Фонові і передракові захворювання шийки матки. Рак шийки матки.

Фонові захворювання шийки матки

У виникненні раку шийки матки велике значення надається так званим фонових захворювань. До них відносяться: псевдоерозії (ектопія циліндричного епітелію, ендоцервікоз), ектропіон, поліпи, лейко-і еритроплакія, папілломз.

Псевдоерозія - ділянка піхвової частини шийки матки, покритий циліндричним епітелієм. Розрізняють ектопію вроджену, посттравматичних і ектопію, що виникла внаслідок гормональних змін. При вродженій - циліндричний епітелій розташовується назовні від зовнішнього зіву шийки матки. У період статевого дозрівання під впливом підвищення рівня статевих гормонів яєчників зростання залозистого епітелію каналу шийки матки випереджає розвиток м'язово-сполучнотканинних її утворень. У результаті цього циліндричний епітелій розташовується на шийці матки і виникає ектопія, обумовлена ​​гормональними змінами. Розриви шийки матки в пологах, при абортах ведуть до деформації, виворіт слизової оболонки шийкового каналу, внаслідок чого виникає посттравматична ектопія (ектропіон) - виворіт слизової оболонки шийки матки, характерна наявність косих борозен і валиків - залишків пальмовідних складок слизової оболонки каналу шийки матки. Заміщення циліндричного епітелію плоским багатошаровим відбувається зазвичай з базальних або резервних клітин, розташованих під шаром циліндричного епітелію. Епідермізація супроводжується утворенням залоз на поверхні піхвової частини шийки матки. Цитологія дослідженні зіскрібка, отриманого з поверхні псевдоерозії, знаходять пролиферирующий циліндричний і кубічний епітелій, що містить в цитоплазмі клітин великі і дрібні вакуолі. Кольпоскопічне дослідження дозволяє виявити гроздевідние скупчення дрібних кулястих або довгастих сосочків насичено-червоного кольору (просвечібают судини). Чітко етагроздевідние скупчення спостерігаються при обробці 3% розчином оцтової кислоти, яка викликає скорочення судин і короткочасний набряк епітелію. При обробці шийки матки розчином Люголя псевдоерозія не забарвлюється в коричневий. Псевдоерозії прийнято ділити на залізисті папілярні і епідермізірующіе характер яких встановлюють при морфологічному дослідженні. Для залізистої псевдоерозії - освіта залоз на піхвової частини шийки матки, для паліллярной - одночасне розростання строми і епітелію у вид сосочків. При епідермізірующейся псевдоерозії серед залозистого епітелію циліндричного виявляються острівці багатошарового плоского епітелію.

Поліпи шийки матки є розростання слизової оболонки каналу шийки матки. Виникнення поліпів пов'язано як з гормональними порушеннями, так і з запальними процесами Поліпи можуть бути як поодинокими так і множествйннимі. Вони мають округлу форму, рідше дольчатое будова і гладку поверхню. Колір поліпів залежить від характеру покриває епітелію. При розташуванні на поверхні циліндричного епітелію поліп має рожевий колір внаслідок просвічування підлягає судинної мережі. Якщо поліп покритий плоским багатошаровим епітелієм, то набуває білувату забарвлення.

Лейкоплакія - ороговіння плоского багатошарового епітелію шийки матки (гіперкератоз) Лейкоплакія має білястий колір, іноді з перламутровим відтінком. Скарг не пред'являють. При огляді шийки матки за допомогою дзеркал влагалішних лейкоплакія кия визначається у вигляді тонкої білої плівки, яка знімається з поверхні шийки матки. Локалізація лейкоплакії може бути різною; крім шийки матки, вона іноді розташовується на склепіннях піхви. При кольпоскопічному дослідженні лейкоплакії виявляється шорстка, складчаста або луската поверхня рогових накладень. При цитологічному дослідженні в мазках виявляються у великій кількості без'ядерні клітини плоского епітелію. При морфологічному дослідженні зазвичай діагностують дві основні форми лейкоплакії: просту і з явищами атипії клітинних елементів. Для лейкоплакії типові порушення процесів ороговіння (дискератоз), потовщення базального і парабазального шарів епітелію; клітинний поліморфізм виражений слабо.

Еритроплакія - патологічний процес, при якому відбувається значне стоншення поверхневого і більшої частини проміжного шарів плоского багатошарового епітелію піхвової частини шийки матки, нерідко в поєднанні з атипической гіперплазією базального і парабазального шарів. Еритроплакія макроскопічно має вигляд яскраво-червоних, іноді з синюватим відтінком, легко кровоточать плям неправильної форми. Колір еритроплакія обумовлений просвітчастими судинами, які розташовуються в підслизовому шарі. Перебіг захворювання хронічне. При кольпоскопічному дослідженні визначаються червоні ділянки різко истонченного плоского епітелію, через який просвічує підлягає тканину.

Папілома - порівняно рідкісна форма ураження шийки матки. На піхвової частини її визначаються папілломатознимі розростання у вигляді розеток, зовні схожі з екзофітної формою раку. Папілома має рожевий або білий колір, чітко відмежована від навколишньої тканини. При кольпоскопічному дослідженні на її поверхні визначається велика кількість древовідноветвящіхся судин; при нанесенні на поверхню папіломи розчину Люголя навколо неї визначається йодположітельная облямівка. Папіломи порівняно часто піддаються злоякісного переродження. Морфологічне дослідження дозволяє встановити правильний діагноз.

Фонові процеси не мають патогномоничной цитологічної картини. При істинних ерозіях в цитограмах спостерігаються елементи запалення. При дослідженні "поверхневих зіскрібків" або відбитків з поверхні псевдоерозії виявляються фрагменти нормального і реактивно зміненого залозистого епітелію, метаплазірованнние клітини багатошарового плоского епітелію різного ступеня зрілості. У хворих простий лейкоплакією (без атипії) у цитологічних препаратах знаходять ороговілі клітини багатошарового плоского епітелію, нерідко без'ядерні.

Лікування. При псевдоерозії після біопсії-діатермокоагуляція або діатермоексцізія шийки матки, лазертерапія. Для припікання псевдоерозії можна використовувати піхвовий тампон, змочений ваготилом і прикладається до шийки матки на 1-3 хв 2-3 рази на тиждень (всього 5-10 разів); залишки препарату видаляють з піхви сухим тампоном.

Хворим з вираженими анатомічними змінами шийки матки (старі розриви, ектропіон та ін) в основному проводиться хірургічне лікування (клиноподібна або висока ампутація шийки матки).

Передракові захворювання

Передракових захворюванням вважається дисплазія. Дисплазія - це атипія епітелію шийки матки з порушенням її "шаруватості", але без залучення в процес поверхневого шару і строми.

В анамнезі пізніше настання менархе і велика кількість пологів та абортів, що супроводжувалися травматизацією шийки матки. Для епітеліальних дисплазій характерне порушення дозрівання та диференціювання клітин плоского багатошарового епітелію, покриваюшего шийку матки. Виділяють три основні форми дисплазій просту, або легку, середньої важкості та тяжку. При простих формах дисплазії відзначається помірна проліферація епітеліальних клітин базальних та парабазальних шарів; при цьому клітини зберігають нормальну будову і полярність розташування Відзначається діскаріоз в окремих клітинах базального і парабазального шарів. При помірно дисплазії патологічний процес захоплює близько половини епітеліального пласта. Явища діскаріоза спостерігаються у багатьох клітинах; проліферуючі клітини є у всіх шарах епітеліального пласта. Для важкої дисплазії характерні виражена проліферація базальньних і парабазальних клітин, гіперхроматоз ядер, ядра великі, часто зустрічаються мітози. Нормальне дозрівання і диференціювання клітин відбуваються лише в самому поверхневому відділі епітеліального пласта.

Дисплазія не супроводжується характерними симптомами. Дисплазія,. як правило, розвивається на тлі довгоіснуючих рецидивуючих псевдоерозії. Однак дисплазії можуть виникнути і на патологічно незміненої шийки матки. Характерно тривалий, хронічний перебіг, відносна сталість симптомів, недостатня ефективність консервативної терапії, виникнення рецидивів після проведеного лікування. Кольпоскопічна картина дисплазії характеризується ектопією, епідермізаціей і дискератозами.

До клінічних проявів водянисті білі; порушення менструального циклу типу мено-і метрорагія, мізерні кров'яні виділення до і після менструації; мізерні короткочасні контактні кров'янисті виділення після статевих зносин, гінекологічного огляду. Проба Шиллера при нанесенні розчину Люголя на поверхню шийки матки вся вона рівномірно забарвлюється в темно-коричневий колір. У разі виникнення дефекту, при заміщенні його циліндричним епітелієм, дисплазії ці ділянки не фарбуються.

Цитологічні критерії: До приватних критеріїв належать вакуолізація цитоплазми, накопичення в ній кератогіаліна, характерний тип секреції клітин (голокріновий, апокріновие, мерокриновому).

Розрізняють просту, або оглядову, і розширену кольпоскопію. Розширена кольпоскопія проводиться з нанесенням на шийку матки 3% розчину оцтової кислоти і наступним кольпоскопічне дослідження. До розширеної кольпоскопії відноситься вивчення слизової оболонки шийки матки через кольорові (зелені і жовті) фільтри, а також огляд при впливі ультразвуку для виявлення більш чітких контурів кровоносних судин. Прицільна, або конусоподібна, біопсія з вишкрібанням слизової оболонки каналу шийки матки. Виробляється з найбільш зміненої ділянки шийки матки. Флюоресцентна кольпоцервікоскопія - гістохімічні методи дослідження тканин із застосуванням УФ-освітлення. Нормальна слизова оболонка піхвової частини шийки матки характеризується темно-бузковим, синім і фіолетовим світлом. Вогнища внутрішньоепітеліального та початкової інвазивного раку відрізняються яскраво-жовтим світлом. При вираженому раку з некрозом і крововиливами флюоресценція відсутня.

Лікування передраку. Медикаментозне у вигляді мазевих аплікацій. До складу мазі або емульсії зазвичай входять лікарський препарат з вираженим антимікробною дією і жирова основа (масло обліпихи, шипшини, риб'ячий жир та ін.) Лікування мазевими тампонами проводять протягом 2-3 тижнів. В якості хімічної коагуляції пріменяот солкогін. Основним методом лікування - діатермокоагуляція. Її зазвичай виконують перед менструацією з тим, щоб уникнути виникнення ендометріозу шийки матки. Утворився струп звичайно відпадає на 10-й день, а повна епітелізація шийки матки відбувається через 2 міс.

Радикальним та менш травматичним методом лікування дисплазії шийки матки є лазерний вплив. Цей метод може застосовуватися в амбулаторних умовах без попередньої анестезії. Хворим з вираженими анатомічними змінами шийки матки (старі розриви, ектропіон та ін) в основному проводиться хірургічне лікування (клиноподібна або висока ампутація шийки матки).

При післяпологових деформаціях шийки, наявності ектропнона слизової, виразок, рубців, якщо не показана діатермокоагуляція, можна застосувати оперативне лікування. З безлічі пластичних операцій найбільш часто проводиться операція Штурмдорфа.

З променевих методів призначається внутрішньопорожнинна терапія. Аплікатор з джерелом випромінювання (радій або кобальт) підводить до ділянки ураження і фіксується тампонадой піхви. Залежно від потужності джерела встановлюється експозиція так, щоб доза на слизовій становила 1500-2000 радий. Найчастіше ця доза виявляється достатньою для руйнування надлишкової тканини, зникнення дрібноклітинною інфільтрації без виражених променевих реакцій з боку здорових прилеглих органів і тканин.

Діатермокоагуляцію і діатермоексціеію не слід здійснювати при вагітності і гострих запальних процесах в жіночих статевих органах. Діатермокоагуляція зазвичай протікає безкровно. Струп, утворений на місці коагуляції, відпадає через 2 тижні, а повне лікування настає через 5-6 тижнів.

Рак шийки матки

У патогенезі відіграють фактори:

• форма поведінки жінки (до групи ризику входять жінки які рано почала статеве життя - до 16 років, так як до 16 років багатошаровий епітелій стоншена, легко ранима, і рання травматизація може призвести до розвитку онкологічного процесу).

• Рання перша вагітність і ранні перші пологи (до 16 років) - це теж травматизація епітелію шийки матки.

• Часта зміна сексуальних партнерів (кажуть про канцерогенну дію сперми на епітелій шийки матки - у спермі є два білки - Гестон і протамін, яким приписується канцерогенну дію).

• Запальні та венеричні захворювання (ендоцервіцити, кольпіти).

• Травматизація під час абортів, пологів, вискоблювання.

• Куріння (існує пряма залежність).

• Основна причина - віруси - вірус герпесу другого серотипу (першого типу не має значення); вірус папіломи людини - займає перше місце (10,16,18 генотипи) - зараження відбувається тільки статевим шляхом, - викликає розвиток кондилом, бородавок на поверхні шийки матки, які ледве помітні (при огляді не виявляються), добре видно при ендоскопічному дослідженні - кольпоскопії); при серологічному дослідженні можна виявити специфічні клітини, характерні для ураження тільки вірусом папіломи людини - змінені клітини багатошарового епітелію - клітини набувають повітряну форму (пойлоціти, повітряні клітини) - навколо ядра утворюється облямівка повітря. При електронній мікроскопії виявляють спеціальні включення в ядрі, що патогномонично. Імунохімічний метод також виявляє ці віруси - іммунопероксідазний метод - у цитоплазмі і ядрі виявляють спеціальні включення, які з'являються тільки при ураженні багатошарового плоского епітелію. З допомогу моноклональних антитіл та молекулярно-біологічним способом можна виявити віруси. Визначення титру антитіл у крові не актуально. Вірусна теорія актуальна тому що у 80-90% хворих виявляють поразку вірусною інфекцією. Цитомегаловірус в поєднанні з вірусом герпесу другого типу.

Рак шийки матки найчастіше розвивається з епітелію піхвової частини цервікального каналу. У зв'язку з цим зустрічаються дві гістологічні форми - плоскоклітинний рак (carcinoma planocellulare) і залозистий рак (adenocarcinoma).

Гормональна теорія відносять рак шийки матки до групи гормональнозавісімих пухлин. Підтвердженням даного положення служить порівняно часте виявлення різних гіперпластичних процесів (поліпи, ендометріоз, міома), на тлі яких нерідко відбувається розвиток злоякісної пухлини. Порушення іннервації і трофіки шийки матки, що виникають внаслідок її травматичних ушкоджень під час пологів і абортів.

Преінвазивний рак.

Преінвазивний рак, також як і дисплазія, не мають патогномонічних клінічних та кольпоскопічних ознак. Під терміном "Ca in situ" прийнято розуміти патологію покривного епітелію шийки матки, у всій товщі якого є гістологічні ознаки раку, втрата шаруватості і полярності, але відсутній інвазія в підлягає строму. Ca in situ знаходиться в стані динамічної рівноваги.

За морфологічною будовою одні автори виділяють 4 варіанти Ca in situ: зрілий, незрілий, перехідний і змішаний; інші автори - 3: диференційований, змішаний і недиференційований. У кожному конкретному спостереженні при переході в інвазивний рак зберігається гістотіп, який був притаманний преінвазивного раку.

Кольпоскопічне дослідження показали, що у хворих преінвазивний і мікроінвазивних рак процес виникає в так званій зоні трансформації. Це порівняно невелика зона епітелію навколо зовнішнього маточного зіва. Далі пухлина поширюється на ектоцервікс або ендоцервікса або в обох напрямках. Пухлини, обмежені ендоцервікса, зазвичай виникають на місці стику багатошарового плоского і циліндричного епітелію. Є спостереження, коли Ca in situ займає весь цервікальний канал і навіть перетворюється на ендометрій, але в рідкісних випадках зазвичай виявляються вогнища інвазії, при цьому гістоструктура не цілком адекватна біологічними властивостями пухлини та особливостей її подальшої прогресії.

Надзвичайно важливий факт існування латентного періоду, необхідного для переходу преінвазивного раку в інвазивний. Це забезпечує можливість активної профілактики захворюваності інвазивним раком шийки матки шляхом виявлення дисплазії і Ca in situ при масових цитологічних обстеженнях, що проводяться кожні 1-3 роки. Комплексна діагностика і подальше раціональне лікування дисплазії і преінвазивного раку забезпечують досягнення стійкого клінічного вилікування і надійно попереджає інвазивний рак шийки матки.

Мікроінвазивний рак.

У 1959 році Friedell, Grachman висунули теорію "критичного розміру" раку шийки матки (1 см в діаметрі), в межах якого потенції пухлини до лімфогенного метастазування не встигають реалізуватися. Відзначається велика різниця в частоті метастазування мікроінвазивного раку шийки матки (стадія Iа). Якщо взяти за критерій мікроінвазивного раку глибину інвазії до 5 мм, то частота знаходження метастазів у віддалених при розширенні гістеректомії вузла тазу коливається від 1,3 до 6,7%. З іншого боку, якщо взяти за критерій глибину інвазії до 1 мм, то ризик метастазування або дуже низький, або взагалі відсутня.

За пропозицією наукового товариства гінекологів НДР, Iа стадія була розділена на дві групи: глибина інвазії до 1мм і 2-3 мм. Виходячи з помітного наростання частоти метастазування при інвазії пухлини 4 і 5 мм, ці спостереження були віднесені до стадії Iб. Мікроінвазивний рак шийки матки має дуже низькі потенції до лімфогенного поширенню, що стає очевидним при іммуноморфологічних дослідженнях. Слід відзначити відсутність імунодепресії, виражену лімфоплазматіческую інфільтрацію, яка перешкоджає і обмежує зростання мікроінвазивного раку. Таким чином, мікроінвазивний рак - це ще не щодо компенсована і мало агресивна форма пухлини, зближує її з преінвазивний рак і відрізняє від стадії Iб.

Інвазивний рак.

Прогресія будь-якої вихідної форми інвазивного раку, провідною рисою якого є втрата диференціювання, може призвести до нізкодіффернцірованной пухлини. Часто вже при гістологічному дослідженні впевнено диференціюється плоскоклітинний, залізистий і низькодиференційований рак. Плоскоклітинний рак ділиться на 2 форми: зроговілий і незроговілий. У багатьох хворих такий підрозділ умовно, тому що в одній і тій же пухлини можуть зустрічатися різні структури. Менш сприятливим клінічним перебігом відрізняються аденокарцинома і низькодиференційований рак шийки матки. Рідше спостерігаються форми, в яких поєднуються структури залозистого і плоскоклітинного раку.

КЛАСИФІКАЦІЯ по стадіях і ПО СИСТЕМІ TNM.

Загальні правила визначення стадій:

1. При встановленні стадій повинні прийматися до уваги лише факти, виявлені при об'єктивному обстеженні;

2. При сумніві, до якої стадії віднести випадок, слід встановлювати більш ранню;

3. Наявність двох або більше умов, що характеризують стадію, не повинно впливати на встановлення стадії;

4. Стадіювання раку шийки матки рекомендується проводити двічі: до початку терапії з метою її планування та, у разі хірургічного лікування, - після отримання результату остаточного дослідження. Повторне встановлення стадії необхідно для постановки прогнозу, визначення групи інвалідності та побудови коректної програми реабілітації.

Класифікація раку шийки матки за стадіями

0 стадія-Ca in situ

Iа стадія - пухлина, обмежена шийкою матки з інвазією в строму не більше 3 мм-мікроінвазивний рак.

Iб стадія - пухлина, обмежена шийкою матки з інвазією в строму більше 3 мм.

IIа стадія - рак інфільтрує піхву, не переходячи на його нижню третину і / або поширюється на тіло матки.

IIб стадія - рак інфільтрує параметрий на одній або обох сторонах, не переходячи на таз.

ІІІа стадія - рак інфільтрує нижню третину піхви і / або є метастази тазу, регіонарні метастази відсутні.

ІІІб стадія - рак інфільтрує параметрий на обох сторонах до стінок тазу і / або є регіонарні метастази в лімфовузлах тазу.

IVа стадія - рак проростає сечовий міхур і / або пряму кишку.

IVБ стадія - визначаються віддалені метастази за межами таза.

Міжнародна класифікація раку шийки матки за системою TNM

Т - первинна пухлина

Т _is - преінвазивний рак

Т1 - рак, обмежений шийкою матки

Т1а - мікроінвазивних карцинома (інвазія до 3 мм)

Т1б - інвазивна карцинома

Т2 - рак поширюється за межі шийки матки, але не досягає стінок тазу, та / або рак, що залучає стінки піхви без поширення його на нижню третину, і / або рак, що переходить на тіло матки

Т2а - рак, інфільтруючий тільки піхву або тіло матки.

Т2б - рак, інфільтруючий параметрий.

Т3 - рак, інфільтруючий нижню третину піхви, та / або парамет до стінок тазу.

Т3а - карцинома залучає нижню третину піхви

Т3б - карцинома поширюється до стінок тазу

Т4 - рак, що виходить за межі малого тазу або інфільтруючий слизову сечового міхура або прямої кишки.

N - регіонарні метастази в лімфатичні вузли тазу

N0 - метастази не виявляються

N1 - виявляються метастази в регіонарних лімфовузлах

N2 - пальпується фіксоване ущільнення на стінці тазу при наявності вільного простору між ними та первинної пухлиною.

N _х - оцінити стан регіонарних вузлів неможливо

М - віддалені метастази

М0 - немає ознак віддалених метастазів

М1 - наявні віддалені метастази

М _х - недостатньо даних для визначення віддалених метастазів.

Таблиця № 1. Зіставлення клінічної та TNM класифікацій

Діагностика

Незважаючи на те що злоякісні пухлини шийки матки доступні для візуального контролю, приблизно в 70% хворих поступають в стаціонари з II і III стадією пухлинного процесу. Причини занедбаності захворювання в ряді випадків обумовлені відсутністю належної онкологічної підготовкою деяких з них.

Діагностика раку шийки матки в початкових стадіях представляє великі труднощі. Хворі з підозрою на пухлину повинні перебувати під наглядом лікаря і періодично проходити обстеження у гінеколога. Комплекс клінічного обстеження хворих на рак шийки матки включає аналіз крові, бімануальне піхвове дослідження, огляд дзеркалами, ректально-брюшностеночное і ректо-вагінальне дослідження, діагностичні проби, кольпоскопію, вагінальні мазки і біопсію.

Для меншої травматизації пухлини А. І. Серебров (1962) рекомендує піхвове дослідження робити одним вказівним пальцем. У початкових стадіях раку вдається промацати інфільтрацію (затвердіння) без чітких меж, ригідність шийки матки. У пізніх стадіях визначається форма пухлини (екзофітна, ендофітний, змішана, виразкова), рухливість матки, стан придатків, стінок піхви, околоматочной клітковини і області прилеглих органів (прямої кишки і сечового міхура). Одне бімануальне дослідження, за спостереженнями А. І. Сереброва (1962), дає 58,3% неправильних діагнозів.

У тих випадках, коли шийка матки на дотик представляється незміненій, піхвове бімануальне дослідження повинне доповнюватися оглядом дзеркалами. Це дозволяє визначити вид пухлини. Екзофітна пухлина має вигляд кольорової капусти, покрита темними кірками (ділянки розпаду) і навіть при легкому дотику кровоточить. Шийка матки при ендофітних формах пухлини щільна, набрякла, слизова оболонка темно-багряного кольору з мережею дрібних, легко кровоточивих судин. При розпаді пухлини утворюються. Виразки.

Дослідження дзеркалами особливу цінність представляє в ранніх стадіях захворювання; при цьому можна бачити ерозії, вузлуваті і папілярні розростання. Огляд дзеркалами, за даними А. І. Сереброва, скорочує відсоток діагностичних помилок до 12.

Ректальне дослідження дозволяє визначити стан крижово-маткових зв'язок, ступінь залучення в пухлинний процес прямої кишки (інфільтрація стінок, фіксація кишки і пухлини).

Для ранньої діагностики раку і передракових станів дуже цінним дослідженням є кольпоскопія. Сконструйована Гінзельманом в 1925 р. оптична система дозволяє розглянути уражену ділянку жіночих статевих органів при збільшенні в 10-15 разів. У нашій країні користуються бінокулярними кольпоскопії. В даний час є кольпоскоп, збільшують у 200 разів. Кольпоскопію доцільніше виробляти до бімануального та інших досліджень, що викликають кровотечу. Кольпоскопія дозволяє розрізняти нормальну слизову, і ектопію слизової оболонки цервікального каналу, зону перетворення, основу лейкоплакії, лейкоплакію, освіта полів. Кольпоскопія дозволяє встановити правильний діагноз у 70-80% випадків (Schmitt, 1959).

Серед великої кількості діагностичних проб (стробі Хробака, Шаба-даша, прийом Сіредея) найбільше визнання отримала проба Шиллера (1928). Вона полягає в прикладанні ватного тампона, змоченого в люголевоком розчині, до шийки матки. При цьому нормальний епітелій слизової забарвлюється в темно-бурий колір, а ерозії, лейкоплакії, гіперкератоз, карціноматозний епітелій не сприймають забарвлення і виглядають блідими плямами з чіткими кордонами на темно-коричневому тлі. Пробу Шіллера доцільно проводити перед біопсією, а біопсію брати з йод негативних ділянок.

Біопсія у всіх випадках є вирішальним методом діагностики. Вона дозволяє не тільки виявити гістологічна будова пухлини, а й визначити ступінь злоякісності процесу, інфікована ™ пухлини, реакцію навколишніх здорових тканин. Повторні біопсії під час променевої терапії дозволяють визначити ефективність методу. У випадках, підозрілих на рак, узятий при біопсії шматочок пухлини повинен містити і здорову тканину (для визначення інфільтрації). У клінічно явних випадках дослідження проводиться з метою визначення гістологічної структури пухлини, тому досить брати конхотомія шматочок пухлини без здорових тканин.

Для ранньої діагностики раку шийки матки широко використовується цитологічний метод-.ісследованіе піхвових мазків. Запропоновано багато різних методів отримання відторгнутих з поверхні пухлини епітеліальних клітин і їх забарвлення (К. А. Петровська та Ю. Г. Коваль, 1952; Є. Я. Ставська, 1952; Friedman 1950; Lajos, Puli, 1951, і ін) . Дослідження вагінальних мазків має велику практичну цінність і, за даними багатьох авторів (Є. Л. Лернер, 1950; В. А. Мандельштам, 1950; А. І. Серебров, 1962, та інші), дозволяє встановити правильний діагноз у 90 - 96% випадків.

ЛІКУВАННЯ РАКУ ШИЙКИ МАТКИ

Променева терапія.

Перед внутрішньопорожнинного опромінення хворим 2-3 рази на день проводять спринцювання дезинфікуючим розчином (риванолу або марганцевокислого калію). Пухлина обробляють розчином антибіотиків. Кишечник очищають за допомогою клізми, сечовий міхур спорожнюють. Для зменшення болю призначають свічки з беладони або морфіну. Тампонада піхви, яка необхідна для фіксації джерела випромінювання, проводиться так, щоб забезпечити стік виділень з порожнини матки. В іншому випадку можуть бути ускладнення (піометри).

Експозиція при внутрішньопорожнинної променевої терапії становить 24-48 годин; протягом цього часу хворим призначається строгий постільний режим у спеціальній так званої зарядовим палаті. Внутрішньопорожнинні аплікації повторюються через 3-7 днів, у середньому 4-5 разів залежно від стадії захворювання і необхідної осередкової дози.

В даний час встановлено, що найбільш ефективний комбінований метод лікування раку шийки матки. На думку більшості клініцистів, при 1 стадії захворювання оперативного лікування з наступною променевою терапією підлягають:

1. Хворі у віці до 30-35 років, у яких пухлинний процес протікає найбільше злоякісно. Застосування однієї променевої терапії в цих випадках недоцільно, тому що виникають стенози та стриктури з подальшим утворенням екскоріацій, виразок, клопотів.

2. Хворі з радіорезістен, вими формами раку.

3. Хворі з рецидивами після променевої терапії (у 1 стадії захворювання).

4. Хворих з каліцтвами, атрофією, стенозами піхви, атрезії.

5. Хворі на рак шийки матки в поєднанні з пухлинами придатків і хронічним сальпінгоофоритом. У II стадії захворювання (прикордонним в сенсі операбельності) повинна проводитися переважно променева терапія.

У III і IV стадії захворювання показана тільки променева терапія.

ХІМІОТЕРАПІЯ

Монохіміотерапією

Цисплатин - 50-100 мг / м 2 - в / в - день 1 Повторювати кожні 3 тижні

Іфосфамід - 1200-1500 мг / м 2 - в / в - дні 1-5 або 5000 мг / м 2 - в / в (24 годину інфузія) - день 1 Повторювати кожні 3 тижні

Поліхіміотерапія

Комбінації, що містять препарати платини і іфосфамід

Цисплатин - 50 мг / м 2 - в / в - день 1 + іфосфамід - 5000 мг / м 2 - в / в (24 годину інфузія) - день 1 (під захистом місний!) Повторювати кожні 3 тижні (max. 6 циклів)

Карбоплатин - 300 мг / м 2 - в / в - день 1 + іфосфамід - 5000 мг / м 2 - в / в (24 годину інфузія) - день 1 (під захистом місний!) Повторювати кожні 4 тижні

Блеоміцин - 30 мг - в / в (24 годину інфузія) - день 1 Цисплатин - 50 мг / м 2 - в / в - день 2 іфосфамід - 5000 мг / м 2 - в / в (24 годину інфузія) - починати в день 2

(Під захистом місний!) Повторювати кожні 4 тижні

Паклітаксел - 175 мг / м 2 - в / в (3 год інфузія) - день 1 Цисплатин - 50 (-75) мг / м 2 - в / в - день 1 іфосфамід - 5000 мг / м 2 - в / в (24 годину інфузія) - день 2 (під захистом місний!)

Цисплатин - 50 мг / м 2 - в / в - день 1 + 5-фторурацил - 750 мг / м 2 - в / в (тривала інфузія) - дні 1-5 Повторювати кожні 3-4 тижні разом з променевою терапією

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

Проблема вибору методу хірургічного лікування ранньої онкологічної патології шийки матки ставить перед хірургом ряд завдань, вирішення яких грунтується на зіставленні результатів клінічних, ендоскопічних і морфологічних досліджень і залежить від сутності виявленого процесу, ступеня його поширення, віку жінки, стану менструальної та генеративної функції. Основною умовою виконання органозберігаючих операцій у жінок репродуктивного віку є можливість надійного лікування, в результаті чого досягається попередження рецидивів захворювання і переходу в більш виражений патологічний процес, поліпшення якості життя хворих. Аналіз даних вітчизняної та зарубіжної літератури показує, що найбільше поширення при хірургічному лікуванні преклінічних форм раку шийки матки отримали два методи: екстирпація матки або конізація шийки матки (електрорезекції або ножова). Ряд авторів призводять повідомлення про успішне застосування СО2 лазера, посилаючись на високу ефективність методу при мінімальних ускладнення і частоті рецидивів. Більшість закордонних кліціністов вважають, що найкращим методом лікування доклінічних форм раку шийки матки є проста екстирпація матки.

На думку Новикової Є.Г. (1991), конусоподібна електроексцизія шийки матки є більш адекватним методом лікування, тому що створюються можливості поєднати принцип радикальності при збереженій менструальної, а у деяких хворих і дітородної функції.

Список літератури

1. «Рак шийки матки» - Є. Є. Вишневська Мінськ, - 1987 р.

2. «Гінекологія» - під ред. Л. Н. Василевської, М., - 1985 р.

3. http://www.consilium-medicum.com/ media/gynecology/00_03/89.shtml

4. http://www.astamedica.ru/022719.htm

5. http://www.medi.ru/doc/6880102.htm

6. http://www.rosoncoweb.ru/

7. http://bme.newmail.ru/index.htm

8. http://dlc.miem.edu.ru/referat

9. http://www.doktor.ru/medinfo