Паспортні дані.
Прізвище: Орунтаев
Ім'я: Жамалбек
По батькові: Токтоновіч
Вік: 33 років.
День / Місяць / Рік народження: 13/04/1969 року
Стать: чоловіча.
Професія: немає.
Сімейний стан: одружений.
Домашня адреса: Сокулукського район с. Кизил-Туу вул. Свєчникова 69
Дата надходження до лікарні: 8 вересня 2002
Час надходження до лікарні: 7 год
Діагноз направив установи: гострий апендицит.
Клінічний діагноз: гострий флегмонозний апендицит.
Скарги хворого при вступі.
Звернувся зі скаргами на постійні ріжучі болі в правій здухвинній ділянці, що посилюються при рухах, нудоту, блювоту їжею, слабкість. Перераховані симптоми з'явилися близько 22:30 год до 7:00 год 2002 року.
Висновок за скаргами.
Ріжучі болі в животі, нудота, блювота можуть свідчити про патологію органів черевної порожнини. Локалізація болю в правій здухвинній ділянці може бути наслідком запалення червоподібного відростка (?). Те, що симптоми розвинулися за невеликий термін, вказує на гострий початок захворювання.
Анамнез хвороби
(Anamnesis morbi).
Зі слів хворого близько 22 год 30 м. з'явилися сильні болі в животі ріжучого характеру (спочатку вони були не локалізовані, а потім локалізувалися в правій здухвинній області). З'явилася нудота і блювота їжею (з частотою приблизно 4 рази на годину). Прийняв 4 таблетки активованого вугілля. Симптоми не зменшилися.
Анамнез життя
(Anamnesis vitae.)
Народився в 1969 році с. Кизил-Туу. Вік батьків хворого при її народженні: матері - 25 років, батькові - 27 років. Народився в строк. Був четвертою дитиною в сім'ї (є три старші сестри). Ходити і говорити почав вчасно. Зі слів хворого, рахітом не хворів. Простудними захворюваннями в дитинстві хворів рідко.
У школу пішов з семи років. Закінчив 10 класів. Зі слів хворого, переніс вітряну віспу. Два роки тому зламав ніс, лікувався у хірурга. На обліку у невропатолога не варто.
Харчується нерегулярно.
Освіта середня. Не працює, допомагає по господарству.
Гострі респіраторні захворювання хворіє не часто (1 - 2 рази на рік).
Сімейний анамнез.
Одружений.
Шкідливі звички.
Алкоголем не зловживає. Не курить. Вживання наркотиків і психотропних речовин заперечує.
Епідеміологічний анамнез.
Наявність туберкульозу, венеричних захворювань, вірусного гепатиту, малярії заперечує.
Алергологічний анамнез.: Популяція «А»
Спадковість не обтяжена.
Зі слів хворого, ендокринних, онкологічних, психічних захворювань, захворювань серцево - судинної системи в сім'ї немає.
Об'єктивне дослідження хворого при вступі.
Status praesens objectivus.
Оцінка тяжкості загального стану хворого.
Стан середнього ступеня тяжкості.
Свідомість збережена.
Шкірні покриви бліді.
Дихання везикулярне, вислуховується в нижніх відділах добре; хрипів немає.
ЧД 18 за хвилину.
Тони серця приглушені, ритмічні. ЧСС 72 удари на хвилину.
АТ 120/80 мм ртутного стовпа.
Мова вологий.
Живіт не роздутий, права половина дещо відстає від лівої при диханні, напружений, при пальпації болючий.
Місцеві зміни.
(Status localis).
Ран, шрамів на передній черевній стінці не виявлено.
Живіт напружений, при пальпації (особливо у правій здухвинній області) хворобливий.
Симптом Щоткіна - Блюмберга (повільне натиснення на передню черевну стінку всіма складеними разом пальцями кисті з подальшим їх швидким відібранням, симптом вважається позитивним при появі або посиленні болів у момент відібрання пальців) позитивний.
Симптом Ровзінга (зібраними разом пальцями лівої руки натискають на передню стінку живота, відповідно до місця розташування низхідній ободової кишки, не віднімаючи лівої руки, пальцями правої натискають на вищерозміщений ділянку низхідній ободової кишки; симптом вважається позитивним, якщо при натисканні правою рукою виникає або посилюється біль у правої клубової області) позитивний.
Симптом Сітковського (поява або посилення болю у правій здухвинній ділянці при повертанні хворого зі спини на лівий бік і в положенні на лівому боці) позитивний.
Симптом Воскресенського позитивний.
Симптом Роздольського (болючість в правій здухвинній ділянці при перкусії передньої черевної стінки) позитивний.
Поперековий симптом негативний.
Висновок за об'єктивного дослідження.
Виходячи з огляду хворого, можна припустити наявність патології з боку органів черевної порожнини, а також залучення в процес очеревини. Про це свідчать позитивні симптоми Щоткіна - Блюмберга, Ровзінга, Сітковського, Воскресенського, Роздольського, кашльовий симптом, болючість при пальпації живота (особливо правої клубової області).
Попередній діагноз: гострий апендицит.
Диференціальний діагноз.
З гострим панкреатитом.
| ознака | гострий панкреатит | гострий апендицит |
| захворювання печінки і жовчовивідних шляхів в анамнезі | + + + | - / + |
| зловживання алкоголем | + + + | - / + |
| характер і локалізація болю | найчастіше раптова, різка, часом дуже сильна, у верхній половині живота, з іррадіацією в спину, в лопатку і за грудину. | наростаюча за інтенсивністю, локалізується переважно в правій здухвинній області |
| симптом Щоткіна - Блюмберга | - / + Якщо є, то локалізується у верхній половині живота | + + + + |
| анемія | + + | - / + |
| протеїнурія, циліндрурія, мікрогематурія | + + + | - / + |
| підвищення рівня ЛДГ, трансаміназ крові | + + + + | - |
З гострим холециститом.
| ознака | гострий холецистит | гострий апендицит |
| захворювання печінки і жовчовивідних шляхів в анамнезі | + + + | - / + |
| характер і локалізація болю | виникають гостро, раптово, після рясної їжі, локалізуються в правому підребер'ї, "подложечной" області чи поширюються на всю зону епігастрії, иррадиируют в праве плече, лопатку, праву половину шиї | наростаюча за інтенсивністю, локалізується переважно в правій здухвинній області |
| симптом Захар'їна (біль при поколачивании кінчиками пальців по області проекції жовчного міхура) | + + + | - / + |
| симптом Щоткіна - Блюмберга | - / + Якщо є, то локалізується у верхній половині живота | + + + + |
| симптом Кера (посилення хворобливості на висоті вдиху при звичайній пальпації в правому підребер'ї) | + + + | - / + |
| симптом Мерфі (різкий біль на вдиху при попередньо введених пальцях кисті у праве підребер'я) | + + + | - / + |
| симптом Ортнера (різкий біль при легкому поколачивании ребром кисті по правій реберної дузі) | + + + | - / + |
З гострою кишковою непрохідністю.
| ознака | гостра кишкова непрохідність | гострий апендицит |
| симптом Склярова (шум плескоту в кишці при легкому її струсі) | + + + | - |
| наявність на Rg - грамі "чаш Клойберга" | + + + | - |
| симптом Валя (через черевну стінку у субтильних пацієнтів можна побачити перистальтику кишечника) | + + + | - |
| Симптом Ківуля (перкуторно тимпаніт з металевим відтінком) | + + + | - |
З виразкою шлунка і 12 - палої кишки.
| ознака | виразкова б - нь шлунка і 12 - п кишки | гострий апендицит |
| характер і локалізація болю | виникають після прийому їжі (виразка шлунка), нічні "голодні" болі | наростаюча за інтенсивністю, локалізується переважно в правій здухвинній області |
| зникнення болів після блювоти, прийому антацидів | + + + | - |
| печія в анамнезі | + + + | + / - |
| блювота кров'ю, блювота кислим | + + + | - |
План обстеження.
Лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, реакція Вассермана, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз сечі. Інструментальні дослідження: вимірювання температури тіла у пахвовій області.
Дані лабораторних та інструментальних досліджень:
Реакція Вассермана від 08.09.2002: негативна.
Загальний аналіз крові від 08.09.2002:
лейкоцити - 21, 4 · 109 / л
Загальний аналіз сечі від 08.09.2002:
к - ть 150, 0 мл
колір жовтий
каламутна
уд. вага 1, 021
реакція кисла
білок - ні лейкоцити - 1 - 2 в полі зору
еритроцити - ні
циліндри гіалінові немає
епітелій плоский - 1 - 2 в полі зору.
t0C від 08.03.2001 14ч. 30 хв:
36, 80С
Висновок за даними лабораторного та інструментального дослідження.
Дані лабораторного дослідження крові: лейкоцитоз (08.09.2002 лейкоцити - 21, 4.109 / л) свідчать про наявність запального процесу.
Передопераційний епікриз.
На операцію на 8 березня 2001 підготовлений хворий Орунтаев Жамалбек Токтоновіч, 33 років, з діагнозом гострий апендицит.
Діагноз поставлений на підставі:
- Скарг хворого на інтенсивні, ріжучі болі в правій здухвинній ділянці, нудоту, блювоту, слабкість;
- Даних анамнезу, з якого випливає, симптоми захворювання розвинулися за невеликий проміжок часу; прийом активованого вугілля їх не зменшив;
- Даних об'єктивного дослідження: позитивні симптоми Щоткіна - Блюмберга, Ровзінга, Сітковського, Воскресенського, Роздольського, болючість при пальпації живота (особливо правої клубової області);
- Даних лабораторних та інструментальних досліджень: лейкоцитоз (лейкоцити - 21, 4.109).
Поставлений діагноз є абсолютним показанням до операції.
Захворювань серцево - судинної, дихальної систем не відзначено.
Група крові А (II),
Rh (+) позитивний.
Згода хворого отримано.
Оперують: хірург - Іманов.
асистент - Мата.
Премедикація:
Solutionis Atropini sulfatis 0, 1% - 0, 5 підшкірно
Solutionis Dimedroli 1% - 1, 0 підшкірно.
Протокол операції.
Дата 08.09.2002 р. Початок 8 ч. 40 м. Кінець 10:00.
Операція: апендектомія, ревізія черевної порожнини.
Хірург - Іманов.
Асистент - Мата.
Вид знеболювання - комбінований інтубаційний наркоз.
Опис операції.
Положення хворого на спині.
Доступ з розрізу Волковича - Дьяконова.
Зроблено косий розріз довжиною 10 см в правій здухвинній ділянці (середина розрізу проходить на межі середньої і зовнішньої третин лінії, що з'єднує передню верхню ость клубової кістки з пупком). Пересічені і перев'язані гілки a.epigastrica superficialis. Зроблений розріз апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота. Введеними під апоневроз куперовских ножицями він був відшарована від підлягають м'язів і розсічений на всьому протязі кожного розрізу. Далі, зімкнутими браншамі ножиць тупо були розсунуті волокна косою і поперечних м'язів, а також поперечна фасція.
Краї рани були розведені тупими гачками. Далі була розсічена очеревина.
З боку правого бокового каналу була знайдена сліпа кишка, купол її разом з червоподібного відростка був виведений з операційної рани. Червоподібний відросток набряклий, напружений, сліпа кишка в районі відростка щільна, термінальна частина клубової кишки гіперемована.
На вільний край брижі у верхівки червоподібного відростка був накладений кровоспинний затискач, в брижі було введено 15 мл 0, 25% розчину новокаїну, після чого на неї було накладено кровоспинний затискач і вона була відсічена.
Червоподібний відросток біля основи був перетиснено кровоспинну зажимом, перев'язаний кетгутом по основі. Навколо підстави відростка був накладений серозно - м'язовий кісетний шов. Вище лігатури, що лежить на підставі відростка, було накладено кровоспинний затискач, потім між ним і лігатурою відросток був відтятий і спрямований на гістологічне дослідження.
Кукса відростка була змазана спиртовим розчином йоду і занурена в раніше накладений кісетний шов, після чого він був затягнутий. Кісетний шов був зав'язаний двома вузлами, поверх нього було накладено Z - подібний шов. Черевна порожнина була обстежена на наявність випоту (у правій здухвинній ділянці випоту немає). Очеревина була зашита безперервним кетгутовим швом. На м'язову рану було накладено вузлові кетгутовие шви до зближення країв м'язи, на апоневроз зовнішньої косою м'язи - шовкові шви, далі були вшиті підшкірна клітковина і шкіра. Накладена асептична пов'язка.
Після закінчення операції хворий прокинувся, о 10.20 він був переведений під спостереження лікаря в реанімаційне відділення.
Остаточний діагноз: гострий флегмонозний апендицит.
Скарги на момент огляду
. На момент огляду скаржиться на слабкість.
Скарги з боку нервової системи: вранці, зі слів хворого, відчував не сильні головні болі стискаючого характеру, невелике запаморочення і шум у вухах. На момент курації скарг не пред'являє. Засинає добре. Спить міцно. Настрій рівний, спокійний.
З боку органів почуттів скарг не пред'являє. Зниження зору і слуху, збочення смаку не зазначає.
З боку серцево - судинної системи на момент курації скарг не зазначає. Набряків, серцебиття, перебоїв у серці, болів, кровохаркання пацієнтка не зазначає.
З боку органів дихання скарг не пред'являє. Болю в грудній клітці, кашлю, задишки не зазначає. Носових і легеневих кровотеч не зазначає.
З боку органів шлунково - кишкового тракту на момент огляду скарг не пред'являє. Гіркоти у роті і запаху з рота не зазначає. Ковтання вільне. Кровотеч із стравоходу не зазначає. Блювоти, нудоти, печії, відрижки не зазначає. Схуднення не зазначає. Був рідкий стілець після операції. Гази відходять.
З боку системи органів сечовиділення скарг не пред'являє. Набряків, порушення сечовиділення немає. Сечовипускання безболісне. Забарвлення сечі жовта. Домішок крові в сечі немає. Болей в ділянці попереку не зазначає. Мимовільного сечовипускання не зазначає. З боку статевої системи скарг не пред'являє. Болей в нижній частині живота не зазначає.
З боку ендокринної системи скарг не пред'являє. Підвищеної психічної збудливості, погіршення пам'яті, дратівливості, шуму у вухах, шкірного свербежу, пітливості, серцебиття, мерзлякуватість, підвищеної спраги не зазначає. Засинає швидко, сон глибокий.
З боку опорно - рухового апарату скарг не пред'являє. Болей в м'язах, кістках і суглобах не зазначає. Припухлості та утруднення руху в суглобах не зазначає.
Об'єктивне дослідження хворого під час курації (12.09.2002).
Status praesens objectivus.
Загальний огляд хворого.
Загальний стан хворої середньої тяжкості.
Температура 37, 7О С.
Свідомість ясна.
Положення в ліжку активне.
Конституційний тип - нормостеніческій.
Статура, деформацій і каліцтв тулуба, кінцівок і черепа немає.
Зростання 168см, вага 62 кг.
Ступінь вгодованості за індексом Броккі:
[Маса тіла (кг) / (зріст (см) - 100)] o 100%
[62 / (168 - 100)] o 100% = 91, 2%
Отриманий результат відповідає нормі (80 - 110%).
Форма голови правильна, мимовільних рухів голови немає.
Набряку століття немає, косоокості немає.
Шкіра смаглява. Вираженого ціанозу, иктеричности і ділянок патологічної пігментації не спостерігається. Вологість, тургор і еластичність шкіри відповідають нормі. Висипки, расчесов, рубців, видимих пухлин немає. Видимі слизові оболонки рожевого кольору, чисті, жовтяничного фарбування вуздечки мови і склер немає. Кон'юнктива очей рожева. Волосяний покрив - розвинений відповідно віку. Оволосіння за чоловічим типом. Грибкового ураження не відзначено. Підвищеної ламкості нігтів не відзначено. Огляд проводився при природному освітленні. Підшкірно - жировий шар розвинений помірно, розподілений рівномірно. Набряків не виявлено. Наявності крепітації не виявлено.
При зовнішньому огляді лімфатичні вузли не візуалізуються. Потиличні, привушні, підборіддя, підщелепні, шийні, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні лімфатичні вузли не пальпуються.
Грудні залози симетричні, безболісні і однорідні при пальпації.
М'язи розвинені помірно, при пальпації безболісні, без ущільнень.
Тонус м'язів збережений.
Суглоби не деформовані, при пальпації безболісні. Обмеження рухливості не спостерігається. При русі хрускіт і біль відсутні.
Статура правильне. Постава правильна. Половини тіла симетричні. Деформацій грудної клітки немає. Кути лопаток спрямовані вниз.
Фізіологічні вигини хребта виражені в достатній мірі, патологічних вигинів немає.
Кістки не деформовані, при пальпації безболісні. Кінцеві фаланги пальців рук не потовщені.
Система органів дихання.
Дихання вільне, через ніс. Виділень з носа немає. Болей самостійних або при тиску й поколачивании біля кінчика носа, на місцях лобових і гайморових пазух не спостерігається. Задишки немає. Голос звичайний. Носової кровотечі не виявлено.
Слизова зіву не гіперемована. Мигдалики не збільшені.
Грудна клітка конічної форми (нормостеніческая), симетрична. Ширина міжреберних проміжків 1, 5 см. Лопатки прилягають щільно. Надключичні і підключичні ямки такі слабко, виражені однаково праворуч і ліворуч.
Тип дихання змішаний. Дихання глибоке, ритмічне. Рух грудної клітки при диханні рівномірний.
Частота дихання 18 за хвилину.
Грудна клітка при пальпації безболісна, еластична.
Голосове тремтіння з обох сторін проводиться однаково.
При порівняльній перкусії в симетричних ділянках визначається ясний легеневий звук над усією грудною кліткою, вогнищевих змін перкуторного звуку не відзначається.
Топографічна перкусія легень.
| Нижні межі легень: | |||
| лінія | праворуч | зліва | |
| l.parasternalis | 5 міжребер'ї | - | |
| l.medioclavicularis | 6 ребро | - | |
| l.axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро | |
| l.axillaris media | 8 ребро | 8 ребро | |
| l.axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро | |
| l.scapularis | 10 ребро | 10 ребро | |
| l.paravertebralis | зуп. відросток 11 гр. твердженням. | зуп. відросток 11гр. твердженням. | |
| Висота стояння верхівок легень: | ||
| зліва | праворуч | |
| спереду | 3 см над ключицями | |
| ззаду | на рівні остистого відростка 7 шийного хребця | |
| Рухливість нижніх країв легень: | |||||||||
| Топографіч. лінія | Рухливість нижнього краю легенів (см) | ||||||||
| правого | лівого | ||||||||
| вдих | видих | суммар | вдих | видих | суммар | ||||
| среднеключ | 2 | 2 | 4 | - | - | - | |||
| среднеподмиш | 3 | 3 | 6 | 3 | 3 | 6 | |||
| лопаткова | 2 | 2 | 4 | 2 | 2 | 4 | |||
Ширина полів Креніга зліва і справа по 5 см.
Дихання везикулярне. Хрипи, крепітація, шум тертя плеври не вислуховуються.
Серцево - судинна система.
Пульс симетричний, ритмічний, звичайного напруження та наповнення. Форма (швидкість) пульсу не змінена. Частота 72 удари на хвилину. Дефіциту пульсу немає. Пульс на обох руках однаковий. Судини при зовнішньому огляді не змінені. Варикозного розширення вен немає. Пальпується пульсація променевих, скроневих, сонних, підключичних, стегнових, підколінних, пахвових, плечових артерій, артерій стопи. Патологічної пульсації на тілі не спостерігається. Капілярний пульс не визначається.
Артеріальний тиск 120/80 мм Hg.
Грудна клітка в ділянці серця не змінена. Видимої пульсації в ділянці серця не спостерігається. При пальпації верхівковий поштовх визначається в п'ятому міжребер'ї на 1, 5 см досередини від серединно - ключично лінії, локалізований (шириною 1 см), низький, не посилений, не резистентний. Серцевий поштовх відсутній. Діастолічний, систолічний тремтіння, симптом, "котячого муркотіння" не визначаються. Надчеревній пульсації не виявлено.
Перкусія серця.
Межі відносної тупості серця.
Права - на 1 см назовні від правого краю грудини в IV - му міжребер'ї;
Ліва - у V - му міжребер'ї на 1 см досередини від среднеключичной лінії;
Верхня - на III ребрі (по лінії, що проходить на 1 см назовні від лівого краю грудини).
Поперечний розмір відносної тупості серця - 12 см.
Конфігурація серця нормальна.
Ширина судинного пучка 6 см на рівні другого міжребер'я.
Межі абсолютної тупості серця.
Права межа по лівому краю грудини.
Ліва межа на 2 сантиметри досередини від среднеключичной лінії в V міжребер'ї.
Верхня межа на IV ребрі.
Аускультація. Тони серця приглушені, ритмічні. Роздвоєння або розщеплення тонів серця не виявлено. Частота серцевих скорочень 72 удари на хвилину. Шумів немає.
Система органів шлунково - кишкового тракту.
Губи блідо - рожеві, вологі. Тріщини, виразки, висипання відсутні. Мова рожевого кольору, нормальної форми і величини, спинка мови не обкладена, сосочки добре виражені. Слизова мови волога, без видимих дефектів. Десни рожеві, кровотеч і дефектів немає. Зів не гіперемована, мигдалики не збільшені.
Ротова порожнина не санірувана, спостерігаються каріозні зуби I і II премоляри ліворуч.
Слинні залози не збільшені, безболісні.
Запаху з рота не спостерігається.
Дослідження живота:
Огляд.
Живіт нормальної форми, симетричний. Здуття живота не спостерігається. Перистальтичні руху не видно. Пупок втягнутий. Коллатерали на передній поверхні живота і його бічних поверхнях не виражені. Рубцов та інших змін шкірних покривів не відзначається. Грижі не виявлено. Живіт бере участь в диханні.
Перкусія.
При порівняльній перкусії відзначається кишковий тимпаніт різного ступеня вираженості. При перкусії відзначається хворобливість. Симптом Василенко (шум плескоту праворуч від середньої лінії живота) відсутня, що свідчить про те, що шлунок не наповнений. У правій здухвинній області виявлена локальна перкуторная хворобливість.
Поверхнева орієнтовна пальпація. Живіт напружений, при пальпації болючий. Симптом Щоткіна - Блюмберга позитивний. Розбіжність м'язів живота, гриж білої лінії не виявлено.
Глибока методична ковзна пальпація по Образцову - Стражеска. Не проводилася у зв'язку з перенесеною операцією.
При аускультації живота визначаються (на слух) окремі перистальтичні хвилі, відходження газів не прослуховується. Пальцеве дослідження прямої кишки не проводилося.
Підшлункова залоза Болючості при поверхневій пальпації і напруга м'язів черевного преса в області проекції підшлункової залози (симптом Керта) не виявлено.
Дослідження печінки і жовчного міхура:
При пальпації печінка м'яка, гладка, безболісна, край гострий, розташований біля краю реберної дуги.
При аускультації шуму тертя очеревини не відзначається.
Перкуторне визначення меж абсолютної печінкової тупості по Образцову - Стражеска.
| лінії | верхня межа | нижня межа | висота печінкової тупості (см) |
| parasternalis dextra | у верхнього краю VI ребра | на 2 см нижче краю реберної дуги | 9, 0 |
| medioclavicularis dextra | на VI ребрі | на нижньому краї реберної дуги | 10, 0 |
| axillaris anterior dextra | на VII ребрі | на X ребрі | 11, 0 |
Перкуторне визначення розмірів печінки по Курлову.
По правій средіннно - ключично лінії - 9 см;
По передній серединній лінії - 7 см;
По краю реберної дуги - 6 см.
Жовчний міхур не пальпується.
Дослідження селезінки
При перкусії (за методом Образцова) по лінії, що з'єднує грудинно - ключичне зчленування з вільним кінцем XI ребра (вона проходить на 4 см латеральніше лівої реберно - суглобової лінії), визначено такі межі селезінкової тупості:
верхня межа - на рівні ІX ребра,
нижня межа - на рівні XІ ребра.
Передня межа селезінкової тупості не виходить за linea costoarticularis sinistra.
Розміри селезінкової тупості:
поперечник - 6 см,
довжині - 7 см.
Селезінка не пальпується.
Шум тертя очеревини над селезінкою не прослуховується.
Система органів сечовиділення.
Візуально припухлості в нирковій області не виявляється. Нирки бимануально НЕ пальпувати з - за перенесеної операції. Симптом Пастернацького негативний.
Сечовий міхур безболісний, звичайної величини.
Система статевих органів.
Статеві органи розвинені правильно, оволосіння за чоловічим типом. Розвиток первинних і вторинних статевих ознак відповідає віку.
Ендокринна система.
Дрібний тремор пальців витягнутих рук і екзофтальм відсутні. Підвищеного блиску або тьмяності очних яблук не спостерігається. На передній поверхні шиї змін не відзначається. Щитовидна залоза не пальпується.
Нервова система і органи чуття.
Нюх і смак не змінені. Реакція зіниць на світло, функція слухового апарату не порушені. Розладів мови немає. Порушення функціонування вестибулярного апарату не виявлено.
Рухи мімічної мускулатури вільні. Тремор не спостерігається.
При пальпації по ходу нервових стовбурів болючості немає. Менінгеальні симптоми відсутні.
Дермографізм червоний.
Розумовий розвиток відповідає віку.
План обстеження.
Лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, аналіз на цукор крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз сечі.
Дані лабораторних та інструментальних досліджень:
Загальний аналіз крові від 09.09.2002:
еритроцити - 4, 7 o 1012 / л
Hb - 156 г / л
кольоровий показник - 1, 0
лейкоцити - 10, 3 o 109 / л
ШОЕ - 5 мм / год
паличкоядерних нейтрофілів - 16%
сегментоядерние - 69%
зрушення 0, 2 (у нормі 0, 04 - 0, 06)
еозинофіли - 0%
лімфоцити - 10%
моноцити - 5%
Загальний аналіз сечі від 09.09.2002:
к - ть 150, 0 мл
колір жовтий
каламутна
уд. вага 1, 030
реакція кисла
білок - 0, 066 ‰
цукор - отриц
лейкоцити - 2 - 3 в полі зору
епітелій плоский - 1 - 2 в полі зору
Глюкоза крові від 13.09.2001:
7, 0 ммоль / л
Загальний аналіз крові від 13.09.2001:
еритроцити - 4, 3 o 1012 / л
Hb - 141 г / л
кольоровий показник - 1, 0
лейкоцити - 5, 5 o 109 / л
ШОЕ - 26 мм / год
паличкоядерних нейтрофілів - 8%
сегментоядерние - 73%
еозинофіли - 0%
лімфоцити - 18%
моноцити - 7%
Остаточний клінічний діагноз: гострий флегмонозний апендицит.
На підставі скарг хворого на інтенсивні, ріжучі болі в правій здухвинній ділянці, нудоту, блювоту, слабкість;
на підставі анамнезу хвороби, з якого випливає, симптоми захворювання розвинулися за невеликий проміжок часу; прийом активованого вугілля їх не зменшив;
на підставі даних об'єктивного дослідження: позитивні симптоми Щоткіна - Блюмберга, Ровзінга, Сітковського, Воскресенського, Роздольського, кашльовий симптом, болючість при пальпації живота (особливо правої клубової області).
Дані лабораторного дослідження крові: невеликий лейкоцитоз (від 08.09.2002 лейкоцити - 10, 3 o 109 / л), зсув лейкоцитарної формули вліво (від 08.09.2002 зсув 0, 2), прискорення ШОЕ (від 08.09.2002 ШОЕ - 26 мм / год) свідчать про наявність запального процесу - можна поставити клінічний діагноз.
План лікування після операції.
Режим постільний в перший день, далі - напівпостільний.
Голод першу добу, з другої доби 1а стіл, з дванадцятим діб 1 стіл.
Лікування:
холод на рану
знеболюючі
Rp.: Sol. Promedoli 2% - 1, 0
D. td № 10 in ampul.
S. П / к по 1 мл в 1700, 2300, 600.
антимікробна терапія:
Rp.: Ampicillini - natrii 0, 5
D. td № 25 S. По 1, 0 в / м 4 рази на добу, попередньо розвівши в 2 мл води для ін'єкцій.
Щоденник.
12 вересня 2002.
АТ 120/80 мм Hg, ps 72 в хв, ЧД 18 за хв. Стан задовільний. Живіт м'який. Помірні болі в області післяопераційних швів. Пов'язка суха. Зміна пов'язки. Нагноєння в рані немає. Набряку в області післяопераційної рани немає. Діурез відповідає нормі. Був рідкий стілець. Гази відходять. Дихання везикулярне; хрипів у легенях немає; тони серця ритмічні. | Режим напівпостільний. Дієта 1а. По 1, 0 г ампіциліну в / м 4 рази на добу. Биохим дослідні сироватки крові, глюкоза крові, загальний аналіз крові. Перев'язка. |
13.09.2002 року.
АТ 120/80 мм Hg, ps 70 в хв, ЧД 18 за хв. Стан задовільний. Живіт м'який. Аускультативно прослуховуються окремі перистальтичні хвилі. Пов'язка суха. Встає. Ходить. Діурез відповідає нормі. Був рідкий стілець. Гази відходять. Дихання везикулярне; хрипів у легенях немає; тони серця ритмічні. | Режим напівпостільний. Дієта 1а. По 1, 0 г ампіциліну в / м 4 рази на добу. |
14.09. 2002року.
АТ 120/80 мм Hg, ps 70 в хв, ЧД 18 за хв. Стан задовільний. Мова вологий. Живіт м'який. Помірні болі в області післяопераційних швів. Аускультативно прослуховуються окремі перистальтичні хвилі. Пов'язка суха. Діурез відповідає нормі. Стілець у нормі. Гази відходять. Дихання везикулярне; хрипів у легенях немає; тони серця ритмічні. | Режим напівпостільний. Дієта 1а. По 1, 0 г ампіциліну в / м 4 рази на добу. |
15.09.2002 року.
АТ 110/70 мм Hg, ps 72 в хв, ЧД 18 за хв. Стан задовільний. Пов'язка суха. Встає. Ходить. Діурез відповідає нормі. Стілець у нормі. Дихання везикулярне; хрипів у легенях немає; тони серця ритмічні. На перев'язці: рана чиста, нагноєння немає, гіперемії, набряку немає. Знято шви. | Режим напівпостільний. Дієта 1а. По 1, 0 г ампіциліну в / м 4 рази на добу. Перев'язка. Хворий виписується. |
Епікриз.
Хворий Орунтаев Ж. Т. перебував на лікуванні в х / о з 08.09 по 15.09 з приводу гострого апендициту. 08.09. була проведена операція за екстреними свідченнями. апендектомія.
Перебіг післяопераційного періоду гладке. Рана зажила первинним натягом. Шви зняті 15.09.
У задовільному стані хворий виписаний додому 15.09.
Рекомендовано утримуватися від підйому тяжкості протягом 2 - х місяців.