Фактори ризику в розвитку пізнього гестозу вагітних

Прогресуюче збільшення діастолічного АТ і зниження пульсового тиску до 30 мм . Рт.ст. і нижче свідчить про виражений спазмі артеріол і є прогностично несприятливим (при цьому більш ніж в 2 рази сповільнюється кровотік в плаценті, що є загрозою для життя плоду).
У вагітних з гестозом нерідко спостерігається асиметрія АТ. Різниця цифр АТ на руках може становити від 15 до 50 мм рт.ст. Чим більше ступінь асиметрії, тим важче протікає гестоз.
Інший симптом гестозу - протеїнурія. Для судження про її вираженості доцільно дослідження добової порції сечі, тому що виділення білка протягом доби може значно варіювати. При неважких формах гестозу відбувається втрата 2-3г білка протягом доби, при важких - 5г і більше. При значній і тривалій втраті білка із сечею знижується кількість білка в крові (гіпопротеїнемія до 60-50 г / л), що призводить до зниження онкотичного тиску і збільшенню набряклості тканин. Виникають так звані "голодні" набряки.
Гестоз ділять на 3 ступеня тяжкості в залежності від вираженості її симптомів. Для цього використовують бальні шкали, наприклад, шкалу Вітлінгера.
Більш широко прийнята в Росії шкала Goeckе, модифікована Савельєвої Г.М. (Додаток 2).
Прееклампсія
Ознаки прееклампсії:
1. Головний біль (частіше в скроневих і потиличних областях), запаморочення, тяжкість, відчуття жару в голові.
2. Ознаки погіршення зору (мигтіння мушок перед очима, пелена, періодичне зниження зору).
3. Болі в правому підребер'ї або епігастральній ділянці, нудота, блювота.
4. Погіршення загального стану (слабкість, сонливість, загальмованість, млявість, апатія).
Внутрішньочерепна гіпертензія веде до гострого порушення мозкового кровообігу, з'являється судомна готовність ® еклампсія ® кома.
Крім набряків, гіпертонії і протеїнурії, наростаючих при переході нефропатії в прееклампсію, до яких приєднуються нові симптоми, пов'язані з порушенням функцій ЦНС, розладом мозкового кровообігу, підвищенням внутрішньочерепного тиску і набряком мозку.
Діагноз прееклампсії ставлять при артеріальному тиску, що перевищує 140/90 мм рт ст. після 20 тиж вагітності на тлі набряків і / або протеїнурії, при наявності суб'єктивних симптомів (головний біль, біль в епігастральній ділянці, миготіння «мушок» перед очима, сонливість і т. д.), що характеризують гіпертензивна енцефалопатія.
При встановленні діагнозу прееклампсії слід враховувати добре відомі фактори ризику: першу вагітність (серед повторнородящих цей діагноз може бути виключений на 50%, а серед многорожавших - на 70%), наявність хронічного захворювання нирок, що проявляється протеїнурією та набряками, артеріальну гіпертензію, вік до 25 і після 35 років. У науковій літературі вже став з'являтися термін «легка прееклампсія», наслідки якої сприятливі, тому що в основі цього діагнозу лежить одноразове підвищення артеріального тиску.
У більшості вагітних з гестозом є в різному ступені виражені, але всі ознаки критичного стану: гіповолемія, а отже, збільшення всіх концентраційних показників, централізація кровообігу, гіпоксемія, порушення кровообігу в життєво важливих органах - мозку, нирках, печінці. Це в свою чергу пов'язано з погіршенням реологічних властивостей крові, наявністю мікротромбозу, виникненням дифузійно-перфузійної плацентарної недостатності, а також недостатності функції нирок, міокарда, легенів. Компенсаторниі генералізований судинний спазм, порушення всіх видів обміну, і в першу чергу водно-сольового, посилює важкий стан хворої.
З урахуванням наявних даних можна згрупувати найбільш типові для прееклампсії клініко-лабораторні ознаки.
1. Гіповолемія (зниження обсягу плазми в порівнянні з належним приростом в даному терміні гестації більше 30%).
а) Парні з гіповолемією зміни гемодинаміки (збільшення ОПСС, середнього артеріального тиску, хвилинного обсягу, частоти серцевих скорочень, тиску заклинювання в легеневій артерії, зниження центрального венозного тиску).
б) Порушення мікроциркуляції та реології (збільшення концентрації гемоглобіну, гематокриту, зниження кількості тромбоцитів, посилення агрегації тромбоцитів і еритроцитів; зміна розмірів і властивостей формених елементів крові; підвищення проникності судинної стінки; зниження КОД плазми крові; гіпоальбумінемія, диспротеїнемія, хронічний синдром - ДВС) .
2. Порушення функції нирок (олігурія, протеїнурія, наростання в плазмі сечової кислоти, креатиніну, азоту сечовини; кліренсу осмотично вільної води).
3. Порушення функції печінки (зростання ACT, ЛДГ, лужної фосфатази, зниження альбуміну).
4. Гіперплацентоз (шокова плацента) та гіпотрофія плоду.
Еклампсія
Еклампсія - це клінічно виражений синдром поліорганної і полісистемної недостатності на тлі якого розвивається один або кілька судомних нападів у вагітних, породіль або породіль з гестозом.
В даний час еклампсія рідко розвивається у вагітних з гестозом в умовах стаціонару, так як впровадження методів інтенсивної терапії дозволило досить ефективно попереджати розвиток судомної стадії. Однак хворі можуть надійти в акушерський стаціонар з клінічною картиною еклампсії, яка в такому випадку залишається досить частою причиною материнської смертності.
Під час еклампсіческого нападу виникає спазм дихальної мускулатури, що призводить до апное, порушення дихання, западання язика, обструкції дихальних шляхів, внаслідок чого виникає гіпоксія та гіперкапнія. Остання підсилює секрецію залоз, внаслідок чого починається підвищене відділення шлункового, кишкового соку, слини і бронхіального секрету. Оскільки при втраті свідомості відсутня кашльовий рефлекс, накопичення бронхіального секрету і слини призводить до звуження дихальних шляхів або закриття їх просвіту, що викликає утворення ателектазів, порушення газового обміну. Шунтова циркуляція посилює гіпоксію і затримку вуглекислоти. Гіперкапнія, знижуючи збудливість дихального центру, посилює порушення газового обміну, а роздратування судинного центру та синоаортальной рецепторів сприяє підвищенню артеріального тиску у великому і малому колі кровообігу.
Прогресуючий спазм судин під час нападу еклампсії і надлишок крові, раптово надходить в циркуляторної русло з спазмованих м'язів, надає значне навантаження на серце, яка посилюється гіпоксією і гіперкапнією. Цим пояснюються порушення ритму серця і зміни на ЕКГ. У результаті підвищеного навантаження на серце розвивається тахікардія, розширюються порожнини серця, виникає циркуляторна недостатність центрального походження, яка посилює гіпоксію і гіперкапнія.
При еклампсії порушення функції серця (синдром низького серцевого викиду) часто поєднується з набряком легенів, збільшує гіпоксію і гіперкапнія, що призводить до ще більшої недостатності функції серця
При повторюваних нападах еклампсії внаслідок збільшення внутрішньочерепного тиску порушується функція терморегулюючого центру, що призводить до гіперпірексії.
При еклампсії приблизно у 75% хворих є ознаки печінкової недостатності. При еклампсії є також порушення функції нирок. Морфологічні та функціональні зміни призводять до порушення фільтрації, реабсорбції і секреції речовин ниркою, що є однією з причин подальшого розвитку гіпертензії, протеїнурії, набряків. При еклампсії внаслідок порушення функції нирок (аж до анурії) компенсація здійснюється тільки за рахунок посилення вентиляції за умови вільної прохідності дихальних шляхів і відсутності пошкодження мозку або пригнічення дихального центру, обумовленого седативною терапією. В іншому випадку прогресуючий порочне коло призводить до змішаної формі ацидозу, збільшенню гіпоксії, гіперкапнії, посиленню внутрішньочерепної гіпертензії і, як наслідок, до почастішання нападів. Якщо порочне коло перервати не вдається, то крововилив у мозок, параліч дихального центру, зупинка серця, шок, недостатність серця, що призводить до набряку легень, або респіраторний і метаболічний ацидоз закінчуються летальним результатом. При настанні смерті через кілька днів причиною її є аспіраційна або гіпостатіческіх пневмонія, печінкова кома, двосторонній некроз коркового речовини надниркових залоз або недостатність нирок внаслідок змертвіння нефротелію канальців з порушенням цілісності базальної мембрани. Після перенесеної еклампсії хворий загрожують порушення з боку центральної нервової системи (психоз, параліч, вегетативні порушення, епілепсія, головний біль, ослаблення пам'яті та ін) та інших систем і органів.
1.4 Етіологічні чинники розвитку гестозу
Група ризику
1. Жінки з екстрагенітальними захворюваннями (розвиваються поєднані гестози).
2. Юні первородящі (до 18 років).
3. Вікові первородящі.
4. Багатоплідність.
5. Багатоводдя.
6. Ранній гестоз.
7. Пізній гестоз при попередніх вагітностях.
8. Резус-конфлікт.
9. Відсутність гіпотонії у 2 триместрі вагітності
10.Хроніческіе інтоксикації та інфекції
11.Женщіни з хронічними стресами, втомою, що свідчить про інертність ЦНС і слабкою адаптаційної здатності.
12.Беременность на фоні захворювання нирок, вегето-судинної дистонії, ожиріння, артеріальної гіпертензії.
13.Наследственная схильність.
14.Соціальние та екологічні фактори (хронічна гіпоксія, погане харчування).
При гестозі відбувається порушення адаптаційних механізмів систем, що забезпечують компенсаторно-трофічні функції організму, під впливом різноманітних стресових факторів, попередніх захворювань або супутніх захворювань та інших екстремальних ситуацій.
Гестоз часто розвивається при екстрагенетальних захворюваннях, у хворих на цукровий діабет, хронічний пієлонефрит, при органічних вадах серця, патології гепатобіліарної системи, при схильності до судинної гіпертензії. Виникненню зазначеного ускладнення вагітності сприяють ожиріння, алергія, інтоксикація. Значно підвищують ризик гестозу великий плід і двійня що пов'язано зі збільшенням площі та маси плаценти. Помірна надлишкова маса тіла до вагітності не збільшує ризик, розвитку гестозу, але впливає на ймовірність народження великого плоду. У той же час виражене ожиріння гормональної етіології є найбільш істотним фактором ризику раннього розвитку і важкого перебігу гестозу з ретардації плода. При цьому збільшується ймовірність еклампсії.
Недолік кухонної солі в їжі є таким же суттєвим фактором ризику гестозу, як і збільшення її споживання. Зменшення вмісту кальцію в повсякденному раціоні вагітної жінки підвищує ризик розвитку гестозу.
Гіпертензія до вагітності підвищує ризик розвитку гестозу особливо в поєднанні зі станом тривоги і пригніченості. Поєднання декількох факторів ризику робить розвиток гестозу найбільш імовірним. При цьому до групи високого ризику становлять вагітні з артеріальною гіпертензією, гіпотонією вегето-судинну дистонію, вадами серця, ожирінням, дифузно-токсичним хронічними неспецифічними захворюваннями легень, наявність гестозу в анамнезі.
Група помірного ризику включає вагітних страждають ожирінням, патологією гепато - біліарної системи на ревматизм.
Група низького ризику - практично здорові вагітні жінки. Ризик гестозу підвищений у первородящих жінок до 17 років і старше 35 років.
Неповнолітні жінки повинні включатися в групу високого ризику розвитку гестозу через недостатню адаптації до вагітності та ймовірності надмірної стресової реакції на неї. Легкі форми гестозу спостерігаються з однаковою частотою у вагітних жінок старше 20 років і у неповнолітніх, тоді як важкі форми захворювання у останніх виникають в 2, 5 рази чаші гестоз у неповнолітніх протікає з вираженою гіпертензією і набряклим синдромом з 12-16 тижнів вагітності, а у жінок старше 35 років фонова екстрагенітальна патологія сприяє важкому) течією гестозу; гестоз ускладнює вагітність у кожній п'ятій неповнолітньої жінки і в кожної другої жінки старше 35 років. При цьому самотні жінки страждають гестозом в 3 рази частіше, ніж мають сім'ю.
Деякі дослідники вважають, що нерегулярне спостереження в жіночій консультації є найголовнішим чинником ризику гестозу; 38% вагітних з важкими формами гестозу не були під наглядом лікаря протягом всієї вагітності.
Сезонність, особливості природно-кліматичних умов різних регіонів мають істотний вплив на ризик розвитку та перебіг гестозу. Найбільш часто гестози розвивається в марго червні місяцях у першовагітних Жінок до 20 років з підвищеним емоційним навантаженням і надмірною масою тіла. Ризик гестозу збільшується у міру наростання сонячної активності. Жаркий і вологий клімат сприяє розвитку вялотекущих форм гестозу без виникнення еклампсії; при низькій температурі атмосферного повітря та різких коливаннях атмосферного тиску гестоз протікає з вираженою гіпертенезіей, часто ускладнюється еклампсією. Метеочутливість має місце у 15% жінок з неускладненою вагітністю і у 62-99% жінок з гестозом різного ступеня тяжкості. Важливими чинниками ризику гестозу слід вважати забруднення атмосферного повітря викидами промислових підприємств та автомобільного транспорту).
Використання комп'ютерної оцінки факторів ризику дозволяє прогнозувати розвиток гестозу в I триместрі вагітності з точністю 80-94%, а в II триместрі - 100%.
В останні роки з'явилися повідомлення, що фактори ризику мають кореляційні зв'язки з деякими ланками патогенезу гестозу і самі ініціюють патологічний процес значно раніше появи клінічних ознак захворювання (І В. Абрамченко і співавт., 1992). Разом з тим, далеко не всі чинники надають однаково значний вплив на частоту та особливості перебігу гестозу. Зіставлення отриманих даних утруднено огляду на відмінності в методичних підходах до вивчення чинників ризику захворювання.
1.4.1 Роль соціально-біологічних факторів у розвитку гестозу
Вік. Частота гестоза у віці 15-17 років становить 22% :18-30 років становить 6,5%, 31-35 років - 22%, 36-40 років - 32%.
Велика схильність до захворювання неповнолітніх жінок обумовлена ​​недосконалістю імунної системи материнського організму, гормональними і гематоціркуляторнимі порушеннями в системі мати-плацента-плід (А. Кацулов і співавт., 1986: В. С. Меріакрі) Певну роль грає психоемоційне напруження внаслідок несприятливого соціального положення (вагітність поза шлюбом, відсутність житла, низький матеріальний рівень). У більшості жінок старше 30 років гестоз протікає у важкій формі па тлі екстрагенітальної патології (гіпертонічна хвороба, патологія нирок, ожиріння, цукровий діабет).
Неповнолітні жінки повинні включатися до груп) ризику розвитку гестозу через недостатню адаптації до вагітності та ймовірності надмірної стресової реакції на неї, а жінки старше 30 років - у зв'язку з наявністю екстрагенітальної патології створює передумови для розвитку поліорганної недостатності лежить в основі зазначеного ускладнення вагітності.
Спадковість гестоз частіше розвивається у вагітних жінок, матері яких перенесли аналогічне ускладнення під час вагітності або страждають на гіпертонічну хворобу або захворюваннями нирок. За їх даними, обтяжена спадковість по материнській лінії у жінок при гестозі зустрічається в 2 рази частіше, ніж у когорті (43% проти 20%). При цьому матері перенесли гестоз відповідно у 13,5 і 5,9% жінок, гіпертонічну хворобу у 19,6 і 9,9% о, страждають захворюваннями нирок у 10 і 4,2%. Частота гестозу у вагітних жінок з обтяженою спадковістю в 2 рази вище, ніж у когорті (27% проти 12,6). Зв'язок між спадковою патологією по материнській лінії (гестоз, гіпертонічна хвороба, хронічні захворювання нирок) та розвитком гестозу у дочки статистично. Відносний ризик гестозу у вагітних жінок, матері яких перенесли гестоз склав 3,2 бали, страждали гіпертонічною хворобою або захворюванням нирок відповідно 2,6 і 3,3 балу.
Група крові вагітної жінки. Групова належність крові вагітної впливає на розвиток гестозу. У вагітних жінок з О (I) групою крові частота гестозу склала 22,7%, з А (II) групою крові - з 4,5%, В (III) - 16,3%, з АВ (IV) -21% (в когорті 12,6%). Про наявність істотного зв'язку між групою крові вагітної жінки і розвитком гестозу свідчить критерій відповідності (х ² ~ 31; р <0,001). У вагітних жінок з 0 (I) групою крові відносний ризик розвитку гестозу мінімальний (0,2 бала), в А (і) групою крові - максимальний (2,6 бала).
Тривалість проживання в регіоні. Жінки-мігранти схильні до ризику гестозу більшою мірою, ніж корінні мешканки.
Професійні особливості. Відзначається частіше ризик ускладнення вагітності гестозом при контакті з хімічними речовинами, при нервово-психічній напрузі і при дії різких коливань температури і вологості повітря.
1.4.2 Вплив екстрагенітальної патології на виникнення гестозу
Гіпертонічна хвороба. Виникнення вагітності у жінок, які страждають на гіпертонічну хворобу, може погіршувати перебіг останньої і призводити до формування поліорганної недостатності, що лежить в основі патогенезу гестозу. За їх даними, вагітність у 10% жінок протікає на тлі гіпертонічної хвороби. При цьому артеріальний тиск підвищується до 150/90 мм рт. ст. Після психоемоційного напруження і повертається до норми після усунення несприятливих чинників. Серед жінок з гестозом кожна третя страждала гіпертонічною хворобою. Частота гестозу у жінок е гіпертонічну хворобу в 3 рази більше ніж у когорті (41,5% проти 12,6). Взаємозв'язок між наявністю гіпертонічної хвороби та розвитком гестозу достовірна. Відносний ризик гестозу у жінок з гіпертонічною хворобою найбільш високий серед всіх факторів ризику захворювання і дорівнює 6,9 бала.
Ожиріння. На думку деяких клініцистів, надлишкова маса тіла не збільшує ризик гестозу. Як показали дослідження, вагітність виникає на тлі конституціонально-аліментарного ожиріння у 17% жінок, причому половина з них має ожиріння I ступеня. При гестозі жінок з ожирінням I ступеня було в 3 рази менше, ніж у когорті (2,7 проти 8,4). У той же час ожиріння 2-3 ступеня серед жінок з гестозом спостерігалося в 1,7 рази частіше, ніж у когорті (23% проти 1 2,6). Ожиріння I ступеня не привертає до розвитку гестозу і частота останнього склала 4%. При ожирінні 2-3 ступеня гестоз ускладнив вагітність у 2,7 рази частіше, ніж у когорті (34% проти 12,6). . Відносний ризик гестозу у вагітних з ожирінням 2-3 ступеня дорівнює 4,5 бала.
Ревматизм. Вагітність у 4,5% жінок наступає на тлі різних форм ревматизму. Серед вагітних з гестозом ревматизм спостерігається в 2,5 рази частіше Відносний ризик гестозу у вагітних жінок з ревматизмом дорівнює 3,4 бала. Отже, незважаючи на незначну поширеність ревматизму серед вагітних жінок, вказане екстрагенітальні захворювання істотно підвищує ризик розвитку гестозу. Останній, ускладнив вагітність у 31% жінок хворих на ревматизм.
Хвороби нирок. Патологія сечовивідної системи створює передумови для розвитку гестозу в силу спільності окремих ланок патогенезу. Найбільшою мірою це стосується хронічного пієлонефриту, який є фоновим захворюванням у 14% вагітних жінок. Серед вагітних з гестозом хронічний пієлонефрит виявлений у 23% жінок. Частота гестоза серед жінок, що страждають на хронічний пієлонефрит, у 1,7 рази більшому, ніж у когорті (21% о проти 12,6). Відносний ризик гестозу вагітних з хронічним пієлонефритом дорівнює 2 балам. Отже, наявність в анамнезі вказівок на хронічний пієлонефрит є підставою для включення вагітної до групи ризику гестозу.
Цукровий діабет. За останні роки, накопичені переконливі дані про взаємозв'язок гестозу та цукрового діабету. Останній, за нашими даними, є фоновою патологією у 1-4% вагітних. Частота гестозу у вагітних, які страждають на цукровий діабет, в 3 рази більше, ніж у когорті (37,5% проти 12,6). Відносний ризик гестозу при цукровому діабеті 4,5 бала.
Ендемічний зоб. Прибайкалля - регіон ендемічного зобу. У доступній літературі ми не зустріли даних про зв'язок між ендемічним зобом і розвитком гестозу. За їх даними, гестоз у жінок з ендемічним зобом виникає в 2,7 рази частіше, ніж у когорті (34,5% проти 12,6). Відносний ризик розвитку гестозу у вагітних з ендемічним зобом 4 бали
Алергічні реакції в анамнезі. У вагітних жінок з наявністю алергічних реакцій в анамнезі гестоз розвинувся в 2 рази частіше, ніж у когорті (24,6% проти 12,6).
1.4.3 Акушерсько-гінекологічні фактори ризику гестозу
Порушення менструального циклу. Нечисленні автори вказують на можливий зв'язок між порушеннями менструального циклу і розвитком гестозу. У їх дослідженнях частота останнього у жінок з гіпоменструальний синдромом і альгодисменореей в 2,5-3 рази вище, ніж у когорті (відповідно 32,4 і 37,3% проти 12,6%). Відносний ризик гестозу у вагітних з порушеннями менструальної функції склав 3,6 бали.
Наявність гестозу в анамнезі. Щодо можливості виникнення гестозу при наступних вагітностях думки клініцистів суперечливі. Дослідження показали, що у 39% жінок гестоз виникає повторно і протікає в більшості випадків досить важко. Відносний ризик повторного гестозу найбільш високий серед всіх проаналізованих показників - 5,7 бала.
Вагітність у незаміжніх жінок. У літературі є відомості про схильність до гестозу жінок, які не перебувають у шлюбі. Гестоз ускладнює вагітність у самотніх жінок в 2 рази частіше, ніж у заміжніх (21% проти 10%).
Вагітність у повторному шлюбі. На думку дослідників ВООЗ (1989), у повторному шлюбі перша вагітність нерідко ускладнюється гестозом. Повторний шлюб підвищує вірогідність розвитку гестозу в 3 рази.
Пізня перша явка в жіночу консультацію. Деякі автори вказують, що у вагітних жінок з пізньої перший явкою в жіночу консультацію гестоз виникає часто і протікає у важкій формі. У дослідженнях частота гестозу у жінок з ранньою перший явкою в жіночу консультацію склала 7,4%, у пізньому першого явкою - 26,5%. Відносний ризик розвитку гестозу при пізній першій явці дорівнює 4 балам.
Час зачаття. Найбільш часто reстоз ускладнює вагітність при зачатті навесні. Частота гестоза в іншу пору року значно нижче.

Глава 2. ПРАКТИЧНА ЧАСТИНА
2.1 Матеріал та методи дослідження
Дослідження проводилося на базі Міського пологового будинку № 2.
Вивчення факторів ризику з розвитку пізнього гестозу під час вагітності з метою визначення пріоритетних напрямів профілактики захворювання проведено на базі міського пологового будинку № 2.
При виконанні практичної частини дипломної роботи використовувався статистичний метод. Для ретроспективного аналізу використано 105 історій пологів з ускладненим перебігом за період 2006-2008 роки, звітні дані по міському пологовому будинку № 2. Результати дослідження були піддані статистичній обробці.
Аналіз кількості пологів в гір. рід. будинку № 2.
\ S
Серед них було виявлено 2570 випадків гестозу це склало 16,2%.
Аналіз випадків пізніх гестозів у гір. рід. будинку № 2.

Рік	2006 р .	2007 р .	2008 р .
Гестози	807	861	902

\ S
У порівнянні з 2006 роком відбулося деяке зниження кількості важких гестозів з 9% до 5%. Минуло 2 випадки еклампсії по роках зростання їх кількості немає.
2.2. Етіологічні чинники розвитку гестозу
2.2.1 Роль соціально біологічних факторів у розвитку гестозу
Вік. Частота гестоза у віці 15-17 років становить 9%: 18 до30 років становить 65%, старше 30 років - 26%
АНАЛІЗ Гестоз ЗА 2006-2008 рр..

Вік	2006 р	2007 р .	2008 р
до 17 років	3	2	2
від 18 до 30 л .	23	23	22
старше 30 років.	9	10	11

\ S
За даними частота гестозу у віці от18-30 років становить найбільший відсоток з усіх випадків гестозу. Тому що велика кількість пологів припадати на дану вікову групу.
У порівнянні з попередніми роками збільшилася кількість вікових жінок перенесли гестоз, що можливо пов'язане з наявністю у них екстрагенітальної патології, на тлі якої йде приєднання гестозу.
Національність. При проведенні аналізу історій за національною ознакою визначено, що найбільш часто гестози відзначаються у пацієнток російської національності - 54%, у буряток - 40%, інші національності - 6%.

Рік	2006 р	2007 р .	2008 р
Бурятка	14	13	13
Росіяни	19	17	20
Др. національності	2	5	2

\ S
Тривалість проживання в регіоні. Жінки-мігранти схильні до ризику гестозу більшою мірою, ніж корінні мешканки. Це підтверджується отриманими даними, що у жінок бурятської національності, які є корінними мешканками нашого регіону, у меншій мірі розвиваються пізні гестози.
Група крові вагітної жінки. Групова належність крові вагітної впливає на розвиток гестозу

Рік	2006 р	2007 р .	2008 р
Про (1)	7	9	9
А (2)	14	13	11
У (3)	8	11	12
АВ (4)	6	2	3

\ S
У вагітних жінок з 0 (I) групою крові частота гестозу склала 20%, з А (II) групою крові -40%, з В (III) - 23%, з АВ (IV) - 17%.
Професійні особливості. Деякі виробничі фактори несприятливо впливають на перебіг вагітності і можуть збільшувати частоту гестозу.

Рік	2006 р	2007 р .	2008 р
Домогосподарки	5	6	3
Студентки	11	9	11
Професія, пов'язана з нервово-псих. напряж.	13	15	10
Професія, пов'язана з фіз. навантаженням.	6	5	11

\ S
У вагітних жінок, що відчувають вплив несприятливих виробничих факторів, частота гестозу у 2 рази більше, ніж у когорті (17% проти 12,6). гестоз ускладнив вагітність у кожної третьої жінки, яка мала контакт з хімічними речовинами і у кожної четвертої, випробовувала нервово-психічну напругу. Відносний ризик ускладнення вагітності гестозом при контакті з хімічними речовинами дорівнює 4,7 бала, при нервово-психічній напрузі - 2,8 бали, при впливі різких коливань температури і вологості повітря - 1,9 бала.
2.2.2 Вплив екстрагенітальної патології на виникнення гестозу
Гіпертонічна хвороба. Частота гестозу у жінок з гіпертонічною вагітністю в 3 рази більше ніж у когорті (29% проти 12,6).
Ожиріння. При ожирінні II-III ступеня гестоз ускладнив вагітність у 2,7 рази частіше, ніж у когорті (11% проти 12,6).
ревматизм не зустрічався.
Хвороби нирок. Серед вагітних з гестозом хронічний пієлонефрит виявлений у 23% жінок. Частота гестоза серед жінок, що страждають на хронічний пієлонефрит, у 1,7 рази більшому, ніж у всіх вагітних (17% проти 12,6).
Цукровий діабет. Частота гестозу у вагітних, які страждають на цукровий діабет, в 3 рази більше, ніж у когорті (37,5% проти 12,6).
Ендемічний зоб. У жінок з гестозом ендемічним зоб спостерігався в 1случае.
Алергічні реакції в анамнезі. Алергічні реакції і підвищена чутливість до антибіотиків, хімічних речовин, цитрусовим, вуглеводів виявлені у вагітних з гестозом не спостерігалися.

Рік	2006 р	2007 р .	2008 р
1. Гіпертонічна хвороба	10	13	10
2. Захворювання нирок	6	7	7
3. Ожиріння	4	6	5
4. Цукровий діабет	0	0	0
5. Анемія	6	6	5
6. Інфенція	9	7	8

\ S
2.2.3 Акушерсько-гінекологічні фактори ризику гестозу
Порушення менструального циклу. Нечисленні автори вказують на можливий зв'язок між порушеннями менструального циклу і розвитком гестозу (І. В. Дуда та співавт., 1997). У їх дослідженнях частота останнього у жінок з гіпоменструальний синдромом і альгодисменореей в 2,5-3 рази вище, ніж у когорті (відповідно 32,4 і 37,3% проти 12,6%). Відносний ризик гестозу у вагітних з порушеннями менструальної функції склав 3,6 бали.
Наявність гестозу в анамнезі. Щодо можливості виникнення гестозу при наступних вагітностях думки клініцистів суперечливі. Дослідження показали, що у 39% жінок гестоз виникає повторно і протікає в більшості випадків досить важко. Відносний ризик повторного гестозу найбільш високий серед всіх проаналізованих показників - 5,7 бала.
Вагітність у незаміжніх жінок. У літературі є відомості про схильність до гестозу жінок, які не перебувають у шлюбі.

Рік	2006 р	2007 р .	2008 р
Заміжні	12	17	18
Шлюб не зареєстровані	17	13	13
Самотні	6	7	4

\ S
Вагітність у повторному шлюбі. На думку дослідників ВООЗ (1989), у повторному шлюбі перша вагітність нерідко ускладнюється гестозом. Повторний шлюб підвищує вірогідність розвитку гестозу в 3 рази.
Час зачаття. У доступній літературі не виявлені відомості про залежність між часом зачаття і розвитком гестозу. Найбільш часто reстоз ускладнює вагітність при зачатті навесні (20%). Частота гестоза в іншу пору року значно нижче: влітку - 10,8% восени - 7,9%, взимку - 5,5%. Відносний ризик розвитку гестозу при зачатті навесні склав 2,7 бали.
Пізня перша явка в жіночу консультацію. Hекоторие автори вказують, що у вагітних жінок з пізньої перший явкою в жіночу консультацію гестоз виникає часто і протікає у важкій формі (H. Welsch et al., 1994). У дослідженнях частота гестозу у жінок з ранньою перший явкою в жіночу консультацію склала 37%, у пізньому першого явкою - 46%. Відносний ризик розвитку гестозу при пізній першій явці дорівнює 4 балам.

Рік	2006 р	2007 р .	2008 р
до 12 тижнів	13	15	13
пізня явка	16	15	11
не обстежених	6	5	11

\ S
Із загальної кількості вагітних перенесли важкий гестоз - 88,9% складалися на «Д» обліку, з них - 41,6% взяті на облік до 12 тижнів.
Час зачаття. Найбільш часто reстоз ускладнює вагітність при зачатті навесні (20%). Частота гестоза в іншу пору року значно нижче: влітку - 10,8% восени - 7,9%, взимку - 5,5%.

Час зачаття Частота гестозу.	весна	літо	осінь	зима
Частота	75,8%	10,8%	7,9%	5,5%

\ S

2.3 Сучасні принципи профілактики тяжких форм гестозу

Профілактичні заходи проводяться з метою виключення розвитку важких форм гестозу у вагітних особливо групи високого ризику повинна починатися з ранніх строків гестації і проводитися поетапно з урахуванням фонової патології на протязі всієї вагітності, в роду і післяпологовому періоді і включає в себе:
· Дотримання лікувально-охоронного режиму на протязі всієї вагітності.
· Дієта, калорійністю 3500 ккал повинна містити достатню кількість білка (до 110 г / добу - 120 г / добу), жирів 75 - 80 г , Вуглеводів 350 - 400 г , Вітамінів, мінеральних речовин. Застосовуються продукти помірно підсолені з виключенням гострих, жирних страв, викликають відчуття спраги. Вагітним з екстрагенітальною патологією необхідна дієта з урахуванням столу, що рекомендується для кожної патології. Доцільно використовувати продукт лікувального харчування «Еколакт» (до 200 мл / добу). Напій приготований на основі моркви, білокачанної капусти, столового буряка. Він містить вуглеводи, вітаміни, амінокислоти, живі лактобацили штаму J. plantarum SPA-3, 0 і має антиоксидантну властивість, впливаючи на різні обмінні процеси. Напій застосовують курсами (3-4 курсу) але 14днів.
Кількість рідини у вагітних групи ризику обмежується до 1300-1500 мл, солі до 6 - 8 г на добу.

· Дозований постільний режиму "bed rest" сприяє зниженню загального периферичного опору судин, підвищення ударного об'єму серця і ниркового кровотоку, нормалізації маточноплацентарного кровообігу і є важливим немедикаментозним заходом. Метод полягає в перебуванні вагітних в положенні переважно на лівому боці з 10 до 13 та з 14 до 17 годин, в години, відповідні підвищеним пікам артеріального тиску.
· Прийом вітамінів, фітосборов з седативним ефектом і поліпшує функцію нирок, спазмолітиків, препаратів, що впливають на метаболізм і поліпшують роботу серцево-судинної системи, дезагреганти та антикоагулянти, антиоксиданти, мембранстабілізатори а також лікування екстрагенітальної патології за показаннями.
Профілактика важких форм гестозу повинна починатися з 8-9 тижнів гестації. Профілактичні заходи проводяться поетапно, з урахуванням фонової патології:
з 8-9 тижнів всім вагітним, які входять до групи ризику призначається відповідна дієта, режим «Bed rest», комплекс вітамінів, лікування екстрагенітальної патології;
з 16-17 тижнів пацієнткам з хронічним холіцестітом, холангітом, порушенням жирового обміну 1-11 ступеня, додатково в профілактичний комплекс додають фітосбори: рослинні збори з седативним і поліпшує функцію печінки і нирок механізмом;
з 16-17 тижнів пацієнткам з гіпертонічною хворобою, хронічним пієлонефритом, гломерулонефрит, порушенням жирового обміну П-1П ступеня, ендокринопатія, поєднував-співай екстрагенітальною патологією додатково до попередніх заходів включають дезагреганти або антикоагулянти, антиоксиданти, мембранстабілізатори.
У вагітних групи ризику профілактичні заходи повинні проводитися постійно. Фітозбори та метаболічні препарати чергуючи, призначаються постійно. На їх фоні дезагреганти або антикоагулянти, мембранстабілізатори спільно з антиоксидантами застосовують курсами по 30 днів з перервою в 7-10 днів.
Аналогічні заходи проводяться одночасно з метою профілактики рецидиву гестозу у вагітних після виписки з пологового будинку.
При появі початкових клінічних симптомів гестозу необхідна госпіталізація і лікування в стаціонарних умовах.
2.3.1 Ефективність профілактичних заходів
Представлені дані отримані при обстеженні більше 2000 пацієнток. Запропоноване комплексне лікування гестозу дозволяє підвищити ефективність лікування при легкому ступені захворювання в 1,2 рази, при середній - в 1,5 рази, при тяжкій - в 1,6 рази; пролонгувати вагітність при важкій нефропатії до 34-35 тижнів у 75% вагітних ; знизити перинатальну смертність в 2,5 рази, перинатальну захворюваність в 1,5-2,2 рази.
Профілактичні заходи, що включають дезагреганти, мембранстабілізатори, антиоксиданти у вагітних групи ризику, знижують частоту розвитку тяжких форм гестозу в 2,5 рази, перинатальну смертність в 1,8 разу, перинатальну захворюваність в 2,9 разів.

Висновок
Таким чином, факторами ризику з високим значенням і найбільшою поширеністю є: спадковий і анамнестичий гестоз, тривалість проживання в даній місцевості, час зачаття, екстрагенітальна патологія. Гестоз можна прогнозувати в I триместрі вагітності.
Проведене дослідження дає підставу вважати, що найбільший відсоток розвитку гестозу виявлено у віковій групі від 18 до 30 років, це можна обгрунтувати тим що більша кількість пологів припадає на дану вікову категорію.
Позначимо найбільше впливають фактори виникнення гестозу.
Серед біологічних особливостей групова належність крові вагітної впливає на розвиток гестозу з А (II) групою крові - 40%.
Серед професійних особливостей 38% пов'язано з нервово-психічним перенапруженням.
Серед екстрагенітальної патології як фактора ризику найчастіше пізній гестоз розвивається на тлі гіпертонічної хвороби 29%, інфекція 26% і захворювання нирок 17%.
Серед акушерсько-гінекологічних факторів ризику найчастіше порушення менструального циклу виявлено 32,4% жінок.
Наявність гестозу в анамнезі у 42% жінок.
Пізня явка в жіночу консультацію частота гестозу виявлено в 46% випадків.
Найбільш часто reстоз ускладнює вагітність при зачатті навесні (20%).
Вагомий внесок у розвиток даного ускладнення вносять
В даний час загальновизнаним є думка про те, що сучасна профілактика надійно знижує ступінь тяжкості гестозу, не змінюючи частоту формування самого ускладнення. За нашими даними, суто медикаментозна профілактика в 72% спостережень не усуває розвиток клінічно виражених форм, гестозу, що досить часто викликає необхідність індукції пологів. Внаслідок цього питома вага передчасних пологів у групі високого ризику гестозу більш ніж у 10 разів перевищив такий у контрольній групі.
Таким чином, проживання в некомфортних кліматичних умовах, а також визначені особливості трудової діяльності, матеріального забезпечення та соціального оточення як у ранні гестаційні терміни, так і в передгравідарної періоді можна вважати додатковими факторами ризику розвитку гестозу, які посилюють дезадаптацію вагітною. Це прискорює формування гестозу і визначає більш ранню появу його симптомів, а також погіршує результат розродження. Виконання програми боротьби з бідністю, що розробляється урядом Російської Федерації (2004) забезпечення соціальних гарантій вагітним, а також оптимізація роботи служби планування сім'ї здатні підвищити ефективність комплексної профілактики гестозу.

Список використаної літератури
1.Абрамченко В.В. Активне ведення пологів. СПб, 1996. 2.Абрамченко В.В. Перинатальна фармакологія. СПб, 1994. 3. Айламазян Е.К. Акушерство. СПб, 1997.
4.Акушерство. Навчальний посібник / під ред. В.І. Єльцова-Стрєлкова, М, 1 997г. 5.Акушерство. / Під редакцією К. Нісвандера. М., 1999.
6. Акушерство. / Під редакцією Г.М. Савельєвої. М., 2000р.
7. Акушерство і гінекологія / під ред. Г.М. Савельєвої. М., 1998.
8. Андросова Є.М. Акушерство і гінекологія. М., 1995.
9. Баскаков В.П. Діагностика та лікування ендометріозу на сучасному етапе.СПб, 1998р.
10. Бодяжина В.І. Семенченко І.Б. Акушерство. М, 2003 р . Р-на-Д;
11. Бодяжина В.П., Жмакіна К.Н., Кирющенко А.П. Акушерство, Курськ. 1995 р .
12. Дуда І.В., Дуда В.П., Клінічне акушерство. Мінськ, 1998.г.
13. Кіра Є.Ф. Невиношування вагітності. СПб, 1999.
14. КретоваН.Е. Смирнова Л.М. Акушерство і гінекологія. М., 1993р. 15.Лінева О.І. Організація екстреної медичної допомоги в акушерсько-
гінекологічній практиці. Самара, 1997р.
16. Радіонов О.М. Захворювання, що передаються статевим шляхом. С116, 1999р.
17. Савельєва Г.М. Довідник з акушерства та гінекології. М., 1992.
18. Савельєва Г.М. Акушерство, 2000р. .
19. Сєров В.Н. Практичне акушерство. М., 1997.
20. Сєров В.Н. Керівництво по практичному акушерству. М., 1997.

Додаток 1

"+" Симптом кільця (кільце, яке зазвичай носять на безіменному пальці, доводиться одягати на мізинець).

Тести

Збільшення кола гомілковостопного суглоба більш ніж на 1см за тиждень, або окружності гомілки більш ніж на 8-10% від початкової величини.

для
виявлення
прихованих
набряків:

"+" Проба Мак-Клюра і Олдріча - швидке розсмоктування "пухиря" (0,2 мл фізіологічного розчину, що вводиться внутрішньошкірно, в нормі розсмоктується через 35 хв. Зменшення цього інтервалу говорить про підвищення гідрофільності тканин).

Патологічна (300г і більше за тиждень) або нерівномірна щотижнева надбавка маси тіла вагітної

Зниження добового діурезу (менше 900 мл) при збільшенні нічного.

Додаток 2

Шкала оцінки тяжкості гестозу

Симптоми	Оцінка (бали)
	0	1	2	3
Набряки	-	На гомілках (Патологічна надбавка маси тіла)	На гомілках і передній черевної стінці	Генерализуется- Ванні
Протеїнурія (Г / л)	-	0,033 - 0,132	0,132 - 1,0	1,0 і більше
Систолічний АТ (Мм.рт.ст.)	Нижче 130	130 - 150	150 - 170	170 і вище
Діастолічний АТ (Мм.рт.ст.)	До 85	85 - 90	90 - 110	110 і вище
Термін вагітності, при якому вперше виявлено гестоз	-	36-40 тиж. або в пологах	35-30 тиж.	До 30 тижнів.
Гіпотрофія Плоду	-	-	Відставання на 1-2 тижнів.	Відставання на 3 тижнів. і більше
Фонові захворювання	-	Прояв захворювання до вагітності	Прояв захворювання під час вагітності	Прояв захворювання до і під час вагітності

Всього балів: 7 балів і менше - гестоз легкого ступеня;
8-11 балів - гестоз середнього ступеня;
12 балів і більше - гестоз важкого ступеня.