Білоруський державний медичний університет
РЕФЕРАТ
На тему:
«Ускладнення тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок. Тромбофлебіт поверхневих вен нижніх кінцівок. Патогенез клініка ПТФС »
МІНСЬК, 2008
Ускладнення тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок
1. Посттромбофлебітичний синдром (хронічна венозна недостатність нижніх кінцівок).
2. Тромбоемболія легеневої артерії.
3. Венозна гангрена нижньої кінцівки.
4. Септичний тромбофлебіт.
5. Рецидивуючий тромбоз.
Лікування
Метою лікування є попередження розповсюдження початкового тромбозу і тромбоемболії легеневої артерії, а також утворення нових тромбів та посттромбофлебітичного синдрому. У переважної більшості хворих з тромбозом глибоких вен проводиться консервативне лікування.
В умовах стаціонару хворий повинен бути обмежений постільною режимом з підведеною ураженої кінцівкою, приблизно на 15-20 градусів вище рівня серця. Підвищена позиція збільшує венозне повернення, інгібує утворення нових тромбів, зменшує набряк і біль. Постільний режим повинен дотримуватися, принаймні протягом 7-8 днів, так як до цього часу тромби стають фіксованими до венозної стінки. Постільний режим повинен бути продовжений поки є біль, набряк і болючість в ураженій кінцівці.
Поступове розширення режиму дозволяється з компресійної еластичної підтримкою, стояння та сидіння з опущеними ногами повинні бути виключені, оскільки викликають підвищення венозного тиску, посилюють набряк і дискомфорт. Використання еластичної підтримки та обмеження у стоянні і сидінні потрібні протягом 3-6 міс, поки не настане реканалізація тромбірованних вен і не утворюються колатералі.
Лікарське лікування включає застосування антикоагулянтів, якщо немає специфічних протипоказань. Антитромботичну терапію гепарином слід розпочинати негайно. Початкова доза розраховується з ідеального ваги хворого (це дозволяє уникнути передозування препарату у огрядних хворих) і становить 500 ОД / кг / добу (30 000 ОД на добу). Гепарин вводять внутрішньовенно через кожні 4-6 годин або безперервно крапельно щодобово під контролем активованого часткового протромбірованного часу (АЧТЧ). Тривалість курсу лікування гепарином зазвичай лежить в предалах 7-10 днів (до 2-3 тижнів). Цей час потрібний для міцної фіксації тромбу до венозної стінки. Останнім часом вважається оптимальним використання низькомолекулярного гепарину (НМГ) у підібраною за масою тіла дозі. Якщо до кінця цього часу болі і болючість нижньої кінцівки зберігаються, гепаринотерапія повинна бути продовжена до їх дозволу.
Пероральне лікування препаратами кумарину (варфарин) у дозі 10-20 мг / добу починають за 5-7 днів до скасування або зниження дози гепарину, тому що дія їх починається через 3-4 дні від початку лікування. Протромбіновий час має бути вище контрольного не більше ніж у 1,5-2 рази. При цьому враховується такий показник як Міжнародне нормативне відношення (MHO) кожні 10-14 днів. Лікування гепарином повинно бути припинено, коли MHO знаходиться в межах терапевтичних кордонів (від 2 до 3). Оральні антикоагулянти використовуються протягом, принаймні, трьох місяців.
Тромболітична терапія стрептокіназою або урокіназою у поєднанні з антикоагулянтами показано в перші 24-48 годин від початку заболеваенія. Зазвичай тромби частково або повністю розсмоктуються, що дозволяє зберегти анатомічна будова вен, їх клапанів і запобігти розвитку хронічної венозної недостатності. Перед призначенням тромболітиків необхідно встановити точний діагноз гострого тромбозу глибоких вен за допомогою венографії і враховувати протипоказання до їх застосування.
Туалетною кімнатою при проведеної антикоагулянтної терапії дозволено користуватися. Після зменшення або спадання набряку вимірюють окружність ноги і підбирають жорсткий еластичний панчіх III компресійного класу. Хворий повинен носити еластичний панчіх, коли перебуває у вертикальному положенні.
Жінки, у яких під час вагітності настав тромбоз глибоких вен, повинні отримувати терапевтичні дози гепарину (застосування НМГ є кращим. Застосування препаратів кумаринового ряду (варфарину) протипоказане у зв'язку з можливою загибеллю плоду.
Хірургічне лікування включає: 1) тромбектомію з глибоких вен нижніх кінцівок 2) часткову або рідше повну оклюзію нижньої порожнистої вени.
Показаннями для тромбектоміі з глибоких вен нижніх кінцівок є:
1) синя флегмазія, особливо якщо консервативне лікування неефективне протягом 24-72 год;
2) рецидивуюча ТЕЛА;
3) флотуючого тромби в ілеокавальном або ілеофеморальном сегментах, які виявляються дуплексним скануванням і при флебографії;
4) швидко наростаючий тромбоз при будь-якому типі гострого ілеофеморокавального тромбозу.
Операція тромбектомія несе в собі:
1) попередження подальшого поширення тромбозу, що може викликати венозну гангрену кінцівки;
2) усунення джерела ТЕЛА;
3) попередження розвитку посттромбофлебітичного синдрому.
Кращі результати приносить видалення свіжих тромбів (24-48 год від початку захворювання), оскільки більш «старі» тромби не можуть бути видалені балонні катетером через їх адгезії до венозної стінки.
З метою попередження ТЕЛА застосовують паліативні методи хірургічного лікування шляхом створення перешкоди або перешкоди просуванню емболів в нижню порожнисту вену без істотного порушення венозного відтоку. До них відносяться: 1) парціальна оклюзія нижньої порожнистої вени з допомогою накладення лігатури і 2) пликация нижньої порожнистої вени та імплантація кавафільтров.
Показаннями до такої механічної захисту є:
1) протипоказання до антикоагулянтної терапії;
2) рецидив ТЕЛА, незважаючи на адекватну антикоагулянтну терапію;
3) неможливість твори тромбектоміі з ілеокавального та / або ілеофеморалиюго сегментів у зв'язку з пізно зверненням за допомогою або запізнілою діагностикою;
4) наявність інших протипоказань до операції;
5) ускладнення антикоагулянтної терапії;
6) неповна тромбектомія;
7) тромби глибоких вен з респіраторними порушеннями;
8) вільно флотуючого тромб в ілеокавальном або ілеофеморальном сегментах;
9) тромбоз глибоких вей в анамнезі у хворих, які перенесли хірургічну операцію з високим ризиком розвитку ТЕЛА;
10) септичний тромбофлебіт при неефективності консервативної терапії.
Перерва нижньої порожнистої вени може сам по собі індукувати ішемічний синдром. Метод стенозирования нижньої порожнистої вени лігатурою легше, безпечніше і більш швидкий. Використання Greenfield-фільтр, який забезпечує прохідність НПВ в 95% і не веде до збільшення частоти ПТФС.
При масивному венозному тромбозі з наростаючим підшкірним набряком, фасціотомія є необхідною для зменшення компресії різних структур. Зазвичай відновлюється калібр великих артерій і капілярний потік крові і відбувається декомпресія м'язів, які можуть бути в стані важкої ішемії або некрозу.
Розрізи робляться на стегні і гомілки, як медіально, так і латерально. Тільки цим шляхом можна надійно зробити декомпресію різних структур і попередити загрозливу важку ішемію.
При венозній гангрені уражається дистальна частина кінцівки, проте, коли приєднується інфекція, може бути втрачена вся кінцівку. Попередження інфекції в цьому випадку є дуже важливим.
Тромбофлебіт поверхневих вен нижніх кінцівок
Тромбоз поверхневої вени завжди супроводжується вираженою запальною реакцією її стінки. Зважаючи на це часто використовується термін «тромбофлебіт поверхневих вен».
Етіологія і патогенез тромбофлебіту поверхневих вен нижніх кінцівок мало відрізняються від таких при тромбозі глибоких вен. Найпоширенішою причиною є ВРВ нижніх кінцівок, переважно, в системі великої підшкірної вени та її приток і рідше - малої підшкірної вени.
Виділяють такі форми захворювання:
1) гострий тромбофлебіт варикозно розширених вен;
2) гострий травматичний тромбофлебіт;
3) гострий післяопераційний тромбофлебіт;
4) мігруючий тромбофлебіт;
5) септичний тромбофлебіт;
6) поєднання гострого тромбофлебіту поверхневих і глибоких вен.
Коли рецидивуючий тромбофлебіт розвивається поперемінно в різних раніше не уражених ділянках вен (мігруючий тромбофлебіт), можуть бути виявлені системні захворювання (червоний вовчак, еритремія, тромбоцитоз, злоякісна пухлина або облітеруючий тромангііт) відразу або пізніше.
Основні симптоми включають: біль, гіперемію, припухлість і підвищення температури шкіри в області тромбірованний поверхневої вени. При пальпації визначається конгломерат тромбірованних вузлів в раніше м'яких варикозно розширених венах. У хворого можуть спостерігатися нездужання, лихоманка і лейкоцитоз. Післяопераційний тромбофлебіт спостерігається в 13-21,3% випадків. Поруч знаходиться з тромбірованний веною вогнище бактеріальної інфекції або дистальнее її може викликати розвиток септичного флебіту.
Септичний тромбофлебіт
Відбувається гнійне септичне розплавлення тромба з розпадом його на частинки і дисемінацією. Це викликає тромбоемболію судин різних органів і тканин. Іноді в зв'язку з септичним абортом, пуерперальним сепсисом або трубної і фекции септичні тромби утворюються у венах таза. Разом ознаками тромбозу вен тазу з'являється висока лихоманка внаслідок септицемії. Через клубові і оваріальні вени може виникнути тромбоемболія септичними емболами легеневих артерій. Септичні емболи можуть виникати також у венах, в яких знаходяться венозні катетери.
У більшості випадків тромбофлебіт поверхневих вен нижніх кінцівок має тенденцію залишатися локалізованим Тромби в підшкірних венах рідко стають емболами, так як відбувається міцне їх прикріплення до інтимі. Тромбоемболія легеневих артерій можлива при цьому захворюванні через поширення тромбу через перфорантні вени в глибокі і через сафено-стегнової сполучення з утворенням флотуючого тромбу. Супутній тромбоз глибоких вен спостерігається в 5-10% випадків.
Діагностика: для виключення супутнього тромбозу глибоких вен необхідно дуплексне (триплексне) ультразвукове сканування і при сумнівних даних цього дослідження показана рентгеноконтрастні рентгенографія.
Диференціальний діагноз полягає у виключенні гострого бактеріального целюліту, лімфангіта та інших гострих запальних уражень шкіри та підшкірної клітковини кінцівки, нерідко змішуються з глибоким венозним тромбозом. При виникненні ознобу і лихоманки ймовірно нагноєння в залученої вені (септичний тромбофлебіт). Золотистий стафілокок є найбільш частим збудником.
Консервативне лікування тромбофлебіту поверхневих вен нижніх кінцівок є симптоматичним і включає протизапальну терапію, прийом детралексу, місцево пов'язки з гепариновой, венорутоновой маззю, ненаркотичні аналгетики, еластичне бинтування кінцівки, активний амбулаторний режим. Останнім часом з метою поширення тромбофлебіту рекомендується лікування низькомолекулярним гепарином. Введення антибіотиків не показане за виключення випадків септичного тромбофлебіту.
Хірургічне лікування показане при:
1 Розповсюдження гострого тромбофлебіту великої і малої підшкірних вен на рівні стегна і верхньої третини гомілки в проксимальному напрямку до сафено-стегнової і / або сафено-підколінної соустя відповідно для попередження тромбоемболії легеневих артерій. Проводять перев'язку великою і / або малої підшкірних вен в області їх гирл.
2. Гострому тромбофлебіті варикозно розширених вен.
3. Септичному тромбофлебіті, при якому необхідно видалення інфікованого ділянки вени, щоб попередити септичні ускладнення.
4. Неефективною консервативної терапії.
5. Рецидивуючому тромбофлебіті поверхневих вен
Посттромбофлебітичний синдром
Постромбофлебітіческій синдром (ПТФС) є поширеною причиною інвалідизації дорослого працездатного населення. Основний контингент хворих складають особи віком від 20 до 50 років, переважно жінки, так як у них частіше спостерігається тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок у зв'язку з вагітністю, пологами і абортами. У більшості випадків уражується одна нижня кінцівка, частіше ліва, внаслідок переважаючого лівостороннього ілеофеморального тромбозу. Однак при одночасному ураженні нижньої порожнистої вени і клубових вен ПТФС виникає в області обох нижніх кінцівок. Точна частота ПТФС невідома. Його клінічні прояви можуть розвиватися повільно. Після перенесеного гострого тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок приблизно у 2 / 3 хворих протягом чотирьох років розвивається ПТФС. З плином часу симптоми можуть зменшуватися або посилюватися, що пов'язано з рецидивним тромбоутворення.
Прийнято розрізняти чотири клінічні форми ПТФС:
1) Набряково-больова; 2) варикозна; 3) виразкова; 4) змішана.
За локалізацією ПТФС виділяють сегменти: 1) нижній (стегнової-підколінний), 2) середній (клубово-стегновий), 3) верхній (з залученням нижньої порожнистої вени).
За стадіями виділяють компенсацію і декомпенсацію [Савельєв В. С, 1972].
Патогенез ПТФС
ПТФС нижніх кінцівок є пізнім ускладненням гострого тромбозу глибоких вен і являє собою хронічну венозну недостатність внаслідок неповної реканалізації тромбірованних вен, руйнування венозних клапанів, рефлюксу крові через неспроможні клапани магістральних колатеральних і перфорантних вен. У результаті стійке високий венозний тиск (венозна гіпертензія) є причиною розвитку ПТФС.
При гострому тромбозі глибоких вен нижніх кінцівок відтік крові стає збоченим і відбувається за розширеним під натиском крові перфорантних венах, клапани яких швидко виявляються неспроможними. Потім настає розширення поверхневих вен і їх приток і в цих судинах також розвивається функціональна недієздатність клапанів.
Венозна гіпертензія стимулює розвиток колатералей. Зміни в тромбах глибоких вен полягають у їх адгезії до венозної стінки, частковому, рідше повному лізису, реканалізації вен з руйнуванням їх клапанів. У більшості випадків ці процеси ведуть до неповного відновлення просвіту глибоких вен, а їх облітерація спостерігається рідко. За даними ультразвукового дуплексного сканування лізірованіе тромбу і реканалізація вен відбувається досить швидко - через 3 міс майже у 50% хворих.
Запізнілий лізис тромбів і ретромбози є важливими факторами ризику розвитку ПТФС. Рецидивний тромбоз можливий майже в 1 / 3 хворих, як на стороні поразки, так і на протилежній стороні через кілька місяців або років після первинного тромбоутворення.
Ілеокавальний тромбоз призводить до важкої венозної обструкції та задовільний реканалізація та / або утворення колатералей спостерігається в половині випадків.
При тромбозі стегнової-підколінного сегмента без залучення глибокої вени стегна, а також при ураженні вен гомілки з'являється помірно виражений ПТФС внаслідок розвитку колатералей.
У 69% хворих вже через рік виявляється патологічно венозний рефлюкс крові через неспроможні клапани після реканалізації венозних сегментів.
Часто спостерігається Посттромботичний дисфункція м'язово-венозної помпи через флебіту і періфлебіта, склерозу венозної стінки і її ригідності, неповної реканалізації. Зважаючи на це зменшується ємність м'язово-венозної помпи і фракція вигнання крові в проксимальному напрямку. У результаті венозної гіпертензії порушується баланс між підвищеним утворенням лімфи і її резорбцією і розвивається лімфовенозная недостатність, проявом якої є набряк.
Хронічна венозна гіпертензія на мікроциркуляторному рівні викликає розкриття артеріоловенулярних анастомозів і шунтування артеріальної крові безпосередньо у вени, минаючи капіляри. Розкриття цих анастомозів розглядається як компенсаторно-пристосувальна реакція. Шунтування крові безпосередньо у вени збільшує їх дилатацію і заважає капілярної оксигенації крові. Настає артеріовенозна аноксійних ішемія, яка накладається на венозний стаз. Ці зміни локалізуються переважно в нижній частині гомілки над медіальної щиколотки, де знаходяться найбільші перфорантні вени. Синювата забарвлення шкіри стопи і гомілки нерідко пов'язані з ішемією.
Послідовність гемодинамічних порушень, що ведуть до утворення виразок у результаті венозного стазу, полягає в клапанної недостатності і рефлюксі венозної крові по перфорантних венах, локальної венозної гіпертензією в області щиколоток; артеріоло-венулярного шунтування крові з розвитком ішемії тканин і освітою шкірної виразки.
Таким чином, компонентами ПТСФ є:
1 - Віно-венозний патологічний рефлюкс крові по магістральних, колатеральних і перфорантних венах.
2-Обструкція або неповна реканалізація глибоких вен при недостатньо розвинених колатералей.
3 - Дисфункція м'язово-венозної помпи гомілки у зв'язку зі зменшенням ємності вен через тромбозу, склерозу і зменшення податливості вен стопи.
4 - Хронічна венозна гіпертензія.
Клініка ПТФС
1. Дискомфорт, відчуття тяжкості.
2. Біль (ниючий, розпираючий, пекуча), що підсилюється при знаходженні у вертикальному положенні, іноді при ходьбі (симптом переміжної кульгавості). Біль може локалізуватися в області гомілки чи всієї нижньої кінцівки, іноді в паховій, сідничної, попереково-крижової області та черевної порожнини, що пов'язано з рівнем розповсюдження непрохідності глибоких вен.
3. Набряк дистальної частини гомілки та області кісточок є першим симптомом ПТФС. Він посилюється протягом дня і зникає вночі, в лежачому положенні. Ортостатичний набряк спостерігається протягом деякого часу до появи інших більш серйозних симптомів. Набряк може захоплювати всю нижню кінцівку з збільшенням кола стегна і гомілки на 8 - 10 см і більше, а також статеві органи. Вранці набряк не зникає.
4. Гіперпігментація шкіри (бурий і темно-коричневе забарвлення) настає в області щиколоток і нижньої частини гомілки і являє собою гемосидерин (зруйнований пігмент крові з екстравазального еритроцитів).
5. Індурація шкіри та підшкірної клітковини внаслідок фіброзу сполучної тканини, зменшення еластичності шкіри. Інвазія бактеріальної інфекції погіршує ці зміни, і набряк стає остаточно рефрактерний до знаходження в горизонтальному положенні. У набряклою кінцівки розвивається целюліт.
6. Варикозне розширення поверхневих вен в області нижньої кінцівки, передньої черевної стінки, над лобком на стороні ураження або з обох сторін. Вони є колатералей навколо тромбірованних глибоких вен.
7. Дерматит (сверблячих, екзематозний), який може призвести до нейродерміти.
8.Трофіческая виразка характеризується торпідним перебігом, так як індурація, рубцювання і вторинна бактеріальна інфекція послаблюють її загоєння і нерідко викликають рецидив виразки, якщо не проводити адекватну терапію з метою зменшення венозної гіпертензії в області кісточок. Як правило, виразка локалізується в нижній третині гомілки, найчастіше над внутрішньою кісточкою, де розташовуються великі неспроможні перфорантні вени.
Діагностика
Раціональний підхід до лікування ПТФС змушує до більш точної ідентифікації причин, що лежать в основі венозної гіпертензії: обструкція глибоких вен, наявність патологічних вертикальних і горизонтальних рефлюксів крові.
1. У клінічній практиці неспроможність перфорантних вен і горизонтальний рефлюкс крові визначається побічно шляхом пальпації кінчиком пальця дефектів у глибокій фасції по внутрішній поверхні гомілки, де зазвичай знаходяться неспроможні перфорантні вени. Наповнення поверхневих вен після усунення пальцевого тиску є підтвердженням наявності недостатності клапанів перфорантних вен. У зв'язку з можливим целюлітом і вторинним варикозним розширенням вен в цій галузі, які можуть бути прийняті за перфорантні вени, вважають, що цей метод має недостатніми діагностичними можливостями.
2.Наиболее поширеним інформативним неінвазивним методом діагностики ПТФС є ультразвукове дуплексне ангіосканування з кольоровим доплерівським картуванням, що поєднує зображення в В-режимі в реальному масштабі часу і ультразвукову доплерографію. Він дозволяє визначити наявність оклюзуючих, неокклюзірующего або флотуючого тромбу у вені, в динаміці простежити процес його організації і реканалізації, можливу неспроможність клапанів глибоких, поверхневих і перфорантних вен, виявити патологічні рефлюкси крові і явища флебіту і періфлебіта. Про неспроможність перфорантних вен судять по видимому рухається назад потоку крові по ним з глибоких вен у поверхневі під час зовнішньої компресії.
3. Висхідна і ретроградна рентгеноконтрастні флебографія дозволяє визначити локалізацію, поширеність і ступінь порушення прохідності (стеноз, оклюзія) вени, а також стану нетромбіровапних ділянок вени, клапанів і колатералей.
4. Радіоізотопне флебосканірованіе.
Диференціальна діагностика
Провідним симптомом ПТФС є хронічний набряк нижньої кінцівки, який виникає внаслідок хронічної венозної недостатності. Різні причини (венозні, лімфатичні і системні) можуть викликати хронічний набряк нижньої кінцівки. При виключенні системних причин (застійна серцева недостатність, цироз печінки, нефроз, мікседема, ліки, гіпопротеїнемія) і за наявності одностороннього, рідше двостороннього набряку, захворювання носить місцевий характер, а походження набряку пов'язано з ураженням вен і лімфатичних судин.
До венозним причин хронічного набряку нижніх кінцівок відносяться, крім ПТФС, здавлювання вен (пухлини, ретроперитонеальні фіброз, здавлювання клубової артерією), травми (первязка, поранення, кліпування або катетеризація) і артеріо-венозні фістули.
Порушення прохідності лімфатичних судин спостерігаються при первинній вродженої та вторинної придбаної лімфедеме (інфекція, травми, пухлина та ін.)
У більшості випадків діагностика цих поразок грунтується на клінічних даних, результатах дуплексного ультразвукового сканування, флебографії і лімфангіографії.
ЛІТЕРАТУРА
1. Кузін М.І., Чистова М.А. Оперативна хірургія, М: Медицина, 2004р.
2. Літман І. Оперативна хірургія, Будапешт, 1992р.
3. Шалімов О.О., Полупан В.М., Захворювання та лікування нижніх кінцівок 2002р.
РЕФЕРАТ
На тему:
«Ускладнення тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок. Тромбофлебіт поверхневих вен нижніх кінцівок. Патогенез клініка ПТФС »
МІНСЬК, 2008
Ускладнення тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок
1. Посттромбофлебітичний синдром (хронічна венозна недостатність нижніх кінцівок).
2. Тромбоемболія легеневої артерії.
3. Венозна гангрена нижньої кінцівки.
4. Септичний тромбофлебіт.
5. Рецидивуючий тромбоз.
Лікування
Метою лікування є попередження розповсюдження початкового тромбозу і тромбоемболії легеневої артерії, а також утворення нових тромбів та посттромбофлебітичного синдрому. У переважної більшості хворих з тромбозом глибоких вен проводиться консервативне лікування.
В умовах стаціонару хворий повинен бути обмежений постільною режимом з підведеною ураженої кінцівкою, приблизно на 15-20 градусів вище рівня серця. Підвищена позиція збільшує венозне повернення, інгібує утворення нових тромбів, зменшує набряк і біль. Постільний режим повинен дотримуватися, принаймні протягом 7-8 днів, так як до цього часу тромби стають фіксованими до венозної стінки. Постільний режим повинен бути продовжений поки є біль, набряк і болючість в ураженій кінцівці.
Поступове розширення режиму дозволяється з компресійної еластичної підтримкою, стояння та сидіння з опущеними ногами повинні бути виключені, оскільки викликають підвищення венозного тиску, посилюють набряк і дискомфорт. Використання еластичної підтримки та обмеження у стоянні і сидінні потрібні протягом 3-6 міс, поки не настане реканалізація тромбірованних вен і не утворюються колатералі.
Лікарське лікування включає застосування антикоагулянтів, якщо немає специфічних протипоказань. Антитромботичну терапію гепарином слід розпочинати негайно. Початкова доза розраховується з ідеального ваги хворого (це дозволяє уникнути передозування препарату у огрядних хворих) і становить 500 ОД / кг / добу (30 000 ОД на добу). Гепарин вводять внутрішньовенно через кожні 4-6 годин або безперервно крапельно щодобово під контролем активованого часткового протромбірованного часу (АЧТЧ). Тривалість курсу лікування гепарином зазвичай лежить в предалах 7-10 днів (до 2-3 тижнів). Цей час потрібний для міцної фіксації тромбу до венозної стінки. Останнім часом вважається оптимальним використання низькомолекулярного гепарину (НМГ) у підібраною за масою тіла дозі. Якщо до кінця цього часу болі і болючість нижньої кінцівки зберігаються, гепаринотерапія повинна бути продовжена до їх дозволу.
Пероральне лікування препаратами кумарину (варфарин) у дозі 10-20 мг / добу починають за 5-7 днів до скасування або зниження дози гепарину, тому що дія їх починається через 3-4 дні від початку лікування. Протромбіновий час має бути вище контрольного не більше ніж у 1,5-2 рази. При цьому враховується такий показник як Міжнародне нормативне відношення (MHO) кожні 10-14 днів. Лікування гепарином повинно бути припинено, коли MHO знаходиться в межах терапевтичних кордонів (від 2 до 3). Оральні антикоагулянти використовуються протягом, принаймні, трьох місяців.
Тромболітична терапія стрептокіназою або урокіназою у поєднанні з антикоагулянтами показано в перші 24-48 годин від початку заболеваенія. Зазвичай тромби частково або повністю розсмоктуються, що дозволяє зберегти анатомічна будова вен, їх клапанів і запобігти розвитку хронічної венозної недостатності. Перед призначенням тромболітиків необхідно встановити точний діагноз гострого тромбозу глибоких вен за допомогою венографії і враховувати протипоказання до їх застосування.
Туалетною кімнатою при проведеної антикоагулянтної терапії дозволено користуватися. Після зменшення або спадання набряку вимірюють окружність ноги і підбирають жорсткий еластичний панчіх III компресійного класу. Хворий повинен носити еластичний панчіх, коли перебуває у вертикальному положенні.
Жінки, у яких під час вагітності настав тромбоз глибоких вен, повинні отримувати терапевтичні дози гепарину (застосування НМГ є кращим. Застосування препаратів кумаринового ряду (варфарину) протипоказане у зв'язку з можливою загибеллю плоду.
Хірургічне лікування включає: 1) тромбектомію з глибоких вен нижніх кінцівок 2) часткову або рідше повну оклюзію нижньої порожнистої вени.
Показаннями для тромбектоміі з глибоких вен нижніх кінцівок є:
1) синя флегмазія, особливо якщо консервативне лікування неефективне протягом 24-72 год;
2) рецидивуюча ТЕЛА;
3) флотуючого тромби в ілеокавальном або ілеофеморальном сегментах, які виявляються дуплексним скануванням і при флебографії;
4) швидко наростаючий тромбоз при будь-якому типі гострого ілеофеморокавального тромбозу.
Операція тромбектомія несе в собі:
1) попередження подальшого поширення тромбозу, що може викликати венозну гангрену кінцівки;
2) усунення джерела ТЕЛА;
3) попередження розвитку посттромбофлебітичного синдрому.
Кращі результати приносить видалення свіжих тромбів (24-48 год від початку захворювання), оскільки більш «старі» тромби не можуть бути видалені балонні катетером через їх адгезії до венозної стінки.
З метою попередження ТЕЛА застосовують паліативні методи хірургічного лікування шляхом створення перешкоди або перешкоди просуванню емболів в нижню порожнисту вену без істотного порушення венозного відтоку. До них відносяться: 1) парціальна оклюзія нижньої порожнистої вени з допомогою накладення лігатури і 2) пликация нижньої порожнистої вени та імплантація кавафільтров.
Показаннями до такої механічної захисту є:
1) протипоказання до антикоагулянтної терапії;
2) рецидив ТЕЛА, незважаючи на адекватну антикоагулянтну терапію;
3) неможливість твори тромбектоміі з ілеокавального та / або ілеофеморалиюго сегментів у зв'язку з пізно зверненням за допомогою або запізнілою діагностикою;
4) наявність інших протипоказань до операції;
5) ускладнення антикоагулянтної терапії;
6) неповна тромбектомія;
7) тромби глибоких вен з респіраторними порушеннями;
8) вільно флотуючого тромб в ілеокавальном або ілеофеморальном сегментах;
9) тромбоз глибоких вей в анамнезі у хворих, які перенесли хірургічну операцію з високим ризиком розвитку ТЕЛА;
10) септичний тромбофлебіт при неефективності консервативної терапії.
Перерва нижньої порожнистої вени може сам по собі індукувати ішемічний синдром. Метод стенозирования нижньої порожнистої вени лігатурою легше, безпечніше і більш швидкий. Використання Greenfield-фільтр, який забезпечує прохідність НПВ в 95% і не веде до збільшення частоти ПТФС.
При масивному венозному тромбозі з наростаючим підшкірним набряком, фасціотомія є необхідною для зменшення компресії різних структур. Зазвичай відновлюється калібр великих артерій і капілярний потік крові і відбувається декомпресія м'язів, які можуть бути в стані важкої ішемії або некрозу.
Розрізи робляться на стегні і гомілки, як медіально, так і латерально. Тільки цим шляхом можна надійно зробити декомпресію різних структур і попередити загрозливу важку ішемію.
При венозній гангрені уражається дистальна частина кінцівки, проте, коли приєднується інфекція, може бути втрачена вся кінцівку. Попередження інфекції в цьому випадку є дуже важливим.
Тромбофлебіт поверхневих вен нижніх кінцівок
Тромбоз поверхневої вени завжди супроводжується вираженою запальною реакцією її стінки. Зважаючи на це часто використовується термін «тромбофлебіт поверхневих вен».
Етіологія і патогенез тромбофлебіту поверхневих вен нижніх кінцівок мало відрізняються від таких при тромбозі глибоких вен. Найпоширенішою причиною є ВРВ нижніх кінцівок, переважно, в системі великої підшкірної вени та її приток і рідше - малої підшкірної вени.
Виділяють такі форми захворювання:
1) гострий тромбофлебіт варикозно розширених вен;
2) гострий травматичний тромбофлебіт;
3) гострий післяопераційний тромбофлебіт;
4) мігруючий тромбофлебіт;
5) септичний тромбофлебіт;
6) поєднання гострого тромбофлебіту поверхневих і глибоких вен.
Коли рецидивуючий тромбофлебіт розвивається поперемінно в різних раніше не уражених ділянках вен (мігруючий тромбофлебіт), можуть бути виявлені системні захворювання (червоний вовчак, еритремія, тромбоцитоз, злоякісна пухлина або облітеруючий тромангііт) відразу або пізніше.
Основні симптоми включають: біль, гіперемію, припухлість і підвищення температури шкіри в області тромбірованний поверхневої вени. При пальпації визначається конгломерат тромбірованних вузлів в раніше м'яких варикозно розширених венах. У хворого можуть спостерігатися нездужання, лихоманка і лейкоцитоз. Післяопераційний тромбофлебіт спостерігається в 13-21,3% випадків. Поруч знаходиться з тромбірованний веною вогнище бактеріальної інфекції або дистальнее її може викликати розвиток септичного флебіту.
Септичний тромбофлебіт
Відбувається гнійне септичне розплавлення тромба з розпадом його на частинки і дисемінацією. Це викликає тромбоемболію судин різних органів і тканин. Іноді в зв'язку з септичним абортом, пуерперальним сепсисом або трубної і фекции септичні тромби утворюються у венах таза. Разом ознаками тромбозу вен тазу з'являється висока лихоманка внаслідок септицемії. Через клубові і оваріальні вени може виникнути тромбоемболія септичними емболами легеневих артерій. Септичні емболи можуть виникати також у венах, в яких знаходяться венозні катетери.
У більшості випадків тромбофлебіт поверхневих вен нижніх кінцівок має тенденцію залишатися локалізованим Тромби в підшкірних венах рідко стають емболами, так як відбувається міцне їх прикріплення до інтимі. Тромбоемболія легеневих артерій можлива при цьому захворюванні через поширення тромбу через перфорантні вени в глибокі і через сафено-стегнової сполучення з утворенням флотуючого тромбу. Супутній тромбоз глибоких вен спостерігається в 5-10% випадків.
Діагностика: для виключення супутнього тромбозу глибоких вен необхідно дуплексне (триплексне) ультразвукове сканування і при сумнівних даних цього дослідження показана рентгеноконтрастні рентгенографія.
Диференціальний діагноз полягає у виключенні гострого бактеріального целюліту, лімфангіта та інших гострих запальних уражень шкіри та підшкірної клітковини кінцівки, нерідко змішуються з глибоким венозним тромбозом. При виникненні ознобу і лихоманки ймовірно нагноєння в залученої вені (септичний тромбофлебіт). Золотистий стафілокок є найбільш частим збудником.
Консервативне лікування тромбофлебіту поверхневих вен нижніх кінцівок є симптоматичним і включає протизапальну терапію, прийом детралексу, місцево пов'язки з гепариновой, венорутоновой маззю, ненаркотичні аналгетики, еластичне бинтування кінцівки, активний амбулаторний режим. Останнім часом з метою поширення тромбофлебіту рекомендується лікування низькомолекулярним гепарином. Введення антибіотиків не показане за виключення випадків септичного тромбофлебіту.
Хірургічне лікування показане при:
1 Розповсюдження гострого тромбофлебіту великої і малої підшкірних вен на рівні стегна і верхньої третини гомілки в проксимальному напрямку до сафено-стегнової і / або сафено-підколінної соустя відповідно для попередження тромбоемболії легеневих артерій. Проводять перев'язку великою і / або малої підшкірних вен в області їх гирл.
2. Гострому тромбофлебіті варикозно розширених вен.
3. Септичному тромбофлебіті, при якому необхідно видалення інфікованого ділянки вени, щоб попередити септичні ускладнення.
4. Неефективною консервативної терапії.
5. Рецидивуючому тромбофлебіті поверхневих вен
Посттромбофлебітичний синдром
Постромбофлебітіческій синдром (ПТФС) є поширеною причиною інвалідизації дорослого працездатного населення. Основний контингент хворих складають особи віком від 20 до 50 років, переважно жінки, так як у них частіше спостерігається тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок у зв'язку з вагітністю, пологами і абортами. У більшості випадків уражується одна нижня кінцівка, частіше ліва, внаслідок переважаючого лівостороннього ілеофеморального тромбозу. Однак при одночасному ураженні нижньої порожнистої вени і клубових вен ПТФС виникає в області обох нижніх кінцівок. Точна частота ПТФС невідома. Його клінічні прояви можуть розвиватися повільно. Після перенесеного гострого тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок приблизно у 2 / 3 хворих протягом чотирьох років розвивається ПТФС. З плином часу симптоми можуть зменшуватися або посилюватися, що пов'язано з рецидивним тромбоутворення.
Прийнято розрізняти чотири клінічні форми ПТФС:
1) Набряково-больова; 2) варикозна; 3) виразкова; 4) змішана.
За локалізацією ПТФС виділяють сегменти: 1) нижній (стегнової-підколінний), 2) середній (клубово-стегновий), 3) верхній (з залученням нижньої порожнистої вени).
За стадіями виділяють компенсацію і декомпенсацію [Савельєв В. С, 1972].
Патогенез ПТФС
ПТФС нижніх кінцівок є пізнім ускладненням гострого тромбозу глибоких вен і являє собою хронічну венозну недостатність внаслідок неповної реканалізації тромбірованних вен, руйнування венозних клапанів, рефлюксу крові через неспроможні клапани магістральних колатеральних і перфорантних вен. У результаті стійке високий венозний тиск (венозна гіпертензія) є причиною розвитку ПТФС.
При гострому тромбозі глибоких вен нижніх кінцівок відтік крові стає збоченим і відбувається за розширеним під натиском крові перфорантних венах, клапани яких швидко виявляються неспроможними. Потім настає розширення поверхневих вен і їх приток і в цих судинах також розвивається функціональна недієздатність клапанів.
Венозна гіпертензія стимулює розвиток колатералей. Зміни в тромбах глибоких вен полягають у їх адгезії до венозної стінки, частковому, рідше повному лізису, реканалізації вен з руйнуванням їх клапанів. У більшості випадків ці процеси ведуть до неповного відновлення просвіту глибоких вен, а їх облітерація спостерігається рідко. За даними ультразвукового дуплексного сканування лізірованіе тромбу і реканалізація вен відбувається досить швидко - через 3 міс майже у 50% хворих.
Запізнілий лізис тромбів і ретромбози є важливими факторами ризику розвитку ПТФС. Рецидивний тромбоз можливий майже в 1 / 3 хворих, як на стороні поразки, так і на протилежній стороні через кілька місяців або років після первинного тромбоутворення.
Ілеокавальний тромбоз призводить до важкої венозної обструкції та задовільний реканалізація та / або утворення колатералей спостерігається в половині випадків.
При тромбозі стегнової-підколінного сегмента без залучення глибокої вени стегна, а також при ураженні вен гомілки з'являється помірно виражений ПТФС внаслідок розвитку колатералей.
У 69% хворих вже через рік виявляється патологічно венозний рефлюкс крові через неспроможні клапани після реканалізації венозних сегментів.
Часто спостерігається Посттромботичний дисфункція м'язово-венозної помпи через флебіту і періфлебіта, склерозу венозної стінки і її ригідності, неповної реканалізації. Зважаючи на це зменшується ємність м'язово-венозної помпи і фракція вигнання крові в проксимальному напрямку. У результаті венозної гіпертензії порушується баланс між підвищеним утворенням лімфи і її резорбцією і розвивається лімфовенозная недостатність, проявом якої є набряк.
Хронічна венозна гіпертензія на мікроциркуляторному рівні викликає розкриття артеріоловенулярних анастомозів і шунтування артеріальної крові безпосередньо у вени, минаючи капіляри. Розкриття цих анастомозів розглядається як компенсаторно-пристосувальна реакція. Шунтування крові безпосередньо у вени збільшує їх дилатацію і заважає капілярної оксигенації крові. Настає артеріовенозна аноксійних ішемія, яка накладається на венозний стаз. Ці зміни локалізуються переважно в нижній частині гомілки над медіальної щиколотки, де знаходяться найбільші перфорантні вени. Синювата забарвлення шкіри стопи і гомілки нерідко пов'язані з ішемією.
Послідовність гемодинамічних порушень, що ведуть до утворення виразок у результаті венозного стазу, полягає в клапанної недостатності і рефлюксі венозної крові по перфорантних венах, локальної венозної гіпертензією в області щиколоток; артеріоло-венулярного шунтування крові з розвитком ішемії тканин і освітою шкірної виразки.
Таким чином, компонентами ПТСФ є:
1 - Віно-венозний патологічний рефлюкс крові по магістральних, колатеральних і перфорантних венах.
2-Обструкція або неповна реканалізація глибоких вен при недостатньо розвинених колатералей.
3 - Дисфункція м'язово-венозної помпи гомілки у зв'язку зі зменшенням ємності вен через тромбозу, склерозу і зменшення податливості вен стопи.
4 - Хронічна венозна гіпертензія.
Клініка ПТФС
1. Дискомфорт, відчуття тяжкості.
2. Біль (ниючий, розпираючий, пекуча), що підсилюється при знаходженні у вертикальному положенні, іноді при ходьбі (симптом переміжної кульгавості). Біль може локалізуватися в області гомілки чи всієї нижньої кінцівки, іноді в паховій, сідничної, попереково-крижової області та черевної порожнини, що пов'язано з рівнем розповсюдження непрохідності глибоких вен.
3. Набряк дистальної частини гомілки та області кісточок є першим симптомом ПТФС. Він посилюється протягом дня і зникає вночі, в лежачому положенні. Ортостатичний набряк спостерігається протягом деякого часу до появи інших більш серйозних симптомів. Набряк може захоплювати всю нижню кінцівку з збільшенням кола стегна і гомілки на 8 -
4. Гіперпігментація шкіри (бурий і темно-коричневе забарвлення) настає в області щиколоток і нижньої частини гомілки і являє собою гемосидерин (зруйнований пігмент крові з екстравазального еритроцитів).
5. Індурація шкіри та підшкірної клітковини внаслідок фіброзу сполучної тканини, зменшення еластичності шкіри. Інвазія бактеріальної інфекції погіршує ці зміни, і набряк стає остаточно рефрактерний до знаходження в горизонтальному положенні. У набряклою кінцівки розвивається целюліт.
6. Варикозне розширення поверхневих вен в області нижньої кінцівки, передньої черевної стінки, над лобком на стороні ураження або з обох сторін. Вони є колатералей навколо тромбірованних глибоких вен.
7. Дерматит (сверблячих, екзематозний), який може призвести до нейродерміти.
8.Трофіческая виразка характеризується торпідним перебігом, так як індурація, рубцювання і вторинна бактеріальна інфекція послаблюють її загоєння і нерідко викликають рецидив виразки, якщо не проводити адекватну терапію з метою зменшення венозної гіпертензії в області кісточок. Як правило, виразка локалізується в нижній третині гомілки, найчастіше над внутрішньою кісточкою, де розташовуються великі неспроможні перфорантні вени.
Діагностика
Раціональний підхід до лікування ПТФС змушує до більш точної ідентифікації причин, що лежать в основі венозної гіпертензії: обструкція глибоких вен, наявність патологічних вертикальних і горизонтальних рефлюксів крові.
1. У клінічній практиці неспроможність перфорантних вен і горизонтальний рефлюкс крові визначається побічно шляхом пальпації кінчиком пальця дефектів у глибокій фасції по внутрішній поверхні гомілки, де зазвичай знаходяться неспроможні перфорантні вени. Наповнення поверхневих вен після усунення пальцевого тиску є підтвердженням наявності недостатності клапанів перфорантних вен. У зв'язку з можливим целюлітом і вторинним варикозним розширенням вен в цій галузі, які можуть бути прийняті за перфорантні вени, вважають, що цей метод має недостатніми діагностичними можливостями.
2.Наиболее поширеним інформативним неінвазивним методом діагностики ПТФС є ультразвукове дуплексне ангіосканування з кольоровим доплерівським картуванням, що поєднує зображення в В-режимі в реальному масштабі часу і ультразвукову доплерографію. Він дозволяє визначити наявність оклюзуючих, неокклюзірующего або флотуючого тромбу у вені, в динаміці простежити процес його організації і реканалізації, можливу неспроможність клапанів глибоких, поверхневих і перфорантних вен, виявити патологічні рефлюкси крові і явища флебіту і періфлебіта. Про неспроможність перфорантних вен судять по видимому рухається назад потоку крові по ним з глибоких вен у поверхневі під час зовнішньої компресії.
3. Висхідна і ретроградна рентгеноконтрастні флебографія дозволяє визначити локалізацію, поширеність і ступінь порушення прохідності (стеноз, оклюзія) вени, а також стану нетромбіровапних ділянок вени, клапанів і колатералей.
4. Радіоізотопне флебосканірованіе.
Диференціальна діагностика
Провідним симптомом ПТФС є хронічний набряк нижньої кінцівки, який виникає внаслідок хронічної венозної недостатності. Різні причини (венозні, лімфатичні і системні) можуть викликати хронічний набряк нижньої кінцівки. При виключенні системних причин (застійна серцева недостатність, цироз печінки, нефроз, мікседема, ліки, гіпопротеїнемія) і за наявності одностороннього, рідше двостороннього набряку, захворювання носить місцевий характер, а походження набряку пов'язано з ураженням вен і лімфатичних судин.
До венозним причин хронічного набряку нижніх кінцівок відносяться, крім ПТФС, здавлювання вен (пухлини, ретроперитонеальні фіброз, здавлювання клубової артерією), травми (первязка, поранення, кліпування або катетеризація) і артеріо-венозні фістули.
Порушення прохідності лімфатичних судин спостерігаються при первинній вродженої та вторинної придбаної лімфедеме (інфекція, травми, пухлина та ін.)
У більшості випадків діагностика цих поразок грунтується на клінічних даних, результатах дуплексного ультразвукового сканування, флебографії і лімфангіографії.
ЛІТЕРАТУРА
1. Кузін М.І., Чистова М.А. Оперативна хірургія, М: Медицина, 2004р.
2. Літман І. Оперативна хірургія, Будапешт, 1992р.
3. Шалімов О.О., Полупан В.М., Захворювання та лікування нижніх кінцівок 2002р.