Хірургічного лікування підлягають, в основному, ускладнення виразкової хвороби: перфорація, кровотеча, пенетрація, переродження в рак і рубцева деформація шлунка, переважно у вигляді стенозу воротаря. Ускладнення спостерігаються приблизно у 30% всіх хворих ЯБ. Розрізняють абсолютні, умовно-абсолютні (потребують певних умов для виконання) та відносні показання до операції.
До абсолютних показань належать перфорація, ракове переродження і стеноз воротаря. До умовно-абсолютним - кровотеча і пенетрація. Відносним показанням є безуспішність консервативного лікування (2-х річного, 2-х кратного перебування на курорті, 3 місяці лікарняного листа на рік).
Практично, за даними професора Гордона (інститут харчування) де умови лікування виразкових хворих оптимальні, в хірургічному лікуванні потребували близько 30% хворих, а якщо врахувати, що частина хворих була виписана з мінімальним поліпшенням, то він зростає до 40%. Консервативного лікування підлягають лише неускладнені виразки. За частотою інвалідизації ВХ займає 2-е місце після серцево-судинних захворювань (Кузін).
Анатомо - фізіологічні відомості
У шлунку розрізняють 3 відділи: I / кардіальний, прилеглий до стравоходу з дном, 2 / - тіло - середній відділ, 3 / пілороантрального відділ. Кровопостачання багате - з усіх 3-х гілок чревной артерії: I / ліва шлункова - від чревного стовбура в шлунково-підшлункової дочной зв'язці 2 / права шлункова - від власної печінкової артерії 3 / ліва шлунково-сальникова - від селезінкової, 4 / права шлунково -сальнікове - від шлунково-дванадцятипалої, 5 / короткі артерії - від селезінкової.
Іннервація - блукаючі нерви і чревное сплетіння. Фізіологія: I / Рухова функція - перистальтика, що призводить до порціонної евакуації в 12-ти палу кишку харчових мас, залежить від нервового впливу блукаючих нервів, механічного - обсягу та характеру їжі, фізичного - вплив соляної кислоти, гормонального - ентерогастрін та ін II / Секреторна функція (по Павлову) - 2 періоди: 1. внепіщевой-базальна секреція (при відсутності роздратування) 2. харчової, стимульований: а / неврогенная фаза - умовно-рефлекторна, триває перші півгодини, виділяється шлунковий сік з великим вмістом соляної кислоти і слизу - вплив через блукаючі нерви (ваготомія її знижує), б / гормональна - під віз дією гастрину, що виробляється слизової оболонкой антрального відділу (резекція вимикає другу фазу), в / кишкова фаза - триває відносно недовго; при цьому виділяється близько 10% шлункового соку.
Види оперативних втручань
I. Гастроентероанастомоз - сполучення між шлунком і худою кишкою, вперше виконана в 1881 р. в клініці Більрота а Відні. Теоретичне обгрунтування: I / нейтралізує кислотність (знімає пептичної фактор), 2 / покращує випорожнення (знімає спазм воротаря), 3 / створює спокій виразці (знімає механічний чинник).
Позитивні сторони - простота виконання, легко переноситься хворими. Негативні сторони: 1 / виразка залишається, можливі всі види ускладнення виразок, 2 / не створюється спокою при високих виразках, 3 / часто ускладнюється пептичними виразками гастроентероанастомозу! За збірної статистикою безпосередні результати при ГЕА хороші в 75% випадків, віддалені - найгірші в 50 і більше відсотках випадків. Види ГЕА (передній і задній, попереду-і позадіободочний, на довгій петлі (з Браунівському анастомозом) і на короткій петлі. Найчастіше застосовується передній попереду-ободової на довгій петлі або задній, позадіободочний на короткій петлі. В даний час показання до застосування ГЕА обмежені.
II. Резекція шлунка - видалення частини (1 / 2, 2 / 3) шлунка з виразкою з наступним накладенням анастомозу кукси шлунка з 12ти палої або худою кишкою. Вперше проведена французом Мерером на собаках ще в 1810 році, у зв'язку з тим, що один його був хворий на рак шлунка. У пресі операція була заборонена, і названа іронічно "мріями молодого Мерера" - цим вона була відстрочена на 70 років. На людях вперше проведена в 1879 році Пеан при раку шлунка, у зв'язку про що французами резекція шлунка часто називаються ється операцією Пеана. Хвора загинула. З 1881 року резекція почала застосовуватися в клініці Більрот, де в подальшому були розробленим обидві її модифікації - Більрот-1 і Більрот-II, але застосовувалася вкрай рідко, тому що давала великий відсоток летальності. При ВХ резекція була вперше застосована в кінці 1881 Рідігером, що опублікували роботу "Перша резекція шлунка при виразковій хворобі"; у виносці від редакції провідним хірургом Зауербрухом - "треба сподіватися, що і остання". У Росії піонером і ентузіастом резекції шлунка був С.С. Юдін.
Теоретичне обгрунтування резекції:
Позитивні фактори: I / видаляється активна частина в сенсі вироблення шлункового соку - пілоричний відділ (знімається пептичної фактор - 2-а фаза секреції, 2 / видаляється сама виразка - джерело патологічної імпульсації та можливих ускладнень ВХ, 3 / перетинаються нервові волокна, практич но проводиться ваготомія, що покращує трофіку, розриває "порочне коло", 4/анастомоз, що накладається в умовах здорових тканин при зниженій кислотності, не дає пептичних виразок.
Негативні сторони - технічна складність, особливо при пенетрирующих виразках, важче переноситься хворими, більша порівняно з ГЕА летальність, в середньому 2-3% і в даний час. Віддалені результати хороші в 92-95% випадках.
Види резекції: I / Більрот-1, Біл'рот-2, Спасокукоцького, модифікація Сержанин. Резекція виключення (на виключення) - при низьких дуоденальних, пенетрирующих виразках.
III. Ваготомії - перетин блукаючих нервів з метою зняти кислотність, зменшити секрецію (1-у фазу), почала застосовуватися в 40-х роках, у нас - з 1946 року, особливо в період захоплення нервизмом. С.С. Юдін ставився до неї негативно, називав цю операцію "витівка бальзаківського віку". У 1949 році на конференції в Ленінграді застосування її було визнано недоцільним, однак в подальшому за кордоном, а потім і в нас її знову почали застосовувати у вигляді селективної, суперселективної, селективної проксимальної ваготомії в поєднанні з дренірующіе операціями - пилоропластикой, антрумектоміей або економною резекцією. Ентузіастами цієї операції були академік М. М. Кузін, В. С. Маят, Ю. М. панцирей та ін Однак вивчення віддалених результатів показало що дуже часто зустрічається після цієї операції діарея, дисфагія, гастростаз, демпінг-синдром, а потім і рецидиви виразок. Позитивною стороною ваготомії є її відносна безпека, відсоток летальних результатів менше 1.
На думку більшості хірургів в даний час резекція при ВХ є операцією вибору, особливо при локалізації виразки в шлунку. При технічні складнощі (при пенетрирующих виразках напр.) Показано застосування резекції на виключення. При високому ступені операційного ризику при дуоденальних виразках з високою кислотністю можна застосовувати ваготомії (стволову або СПВ) - "коли ризик резекції перевищує очікуваний від неї ефект" - П.М. Напалков).
Необхідно обережно ставити показання до операції у молодих осіб (до 25 років), при неускладнених виразках ДПК, ВХ з невиявленої нішею "без виразки", особливо у неврастеніків - саме у них найчастіше відзначаються погані віддалені результати після операції. Підготовка до операції - на практичних заняттях. Вид знеболювання - комбінований наркоз з ШВЛ. Доступи - верхня серединна лапаротомія. Годування за Спасокукоцький - у ранньому післяопераційному періоді (у т.ч. і під час операції), через назогастральний зонд.
Післяопераційні ускладнення
I. Ранні 1) Кровотечі; а / в просвіт РК тракту - при недостатньому гемостазі з країв соустя або малої кривизни - проявляється кривавою блювотою, закінченням крові на назогастральний зонд, баріться калом. Зазвичай піддаються консервативної терапії - промивання шлунка азотнокислим сріблом 1:3000, або амінокапронової кислотою, ендоскопічно - коагуляція, обколювання, гемостатична терапії, б / у вільну черевну порожнину - при сковзанню або поганий перев'язки судин шлунково - ободової зв'язки, малого і великого сальника при мобілізації шлунка. Виявляється загальними ознаками кровотечі, перитонеальними симптомами, притупленням в бокових відділах живота. Необхідна релапаротомія.
2). Недостатність кукси ДПК (головним чином при пенетрирующих виразках, післяопераційному панкреатиті, в ослаблених хворих) або швів анастомозу - картина перфорації, іноді стерта з наступним перитонітом і норицями. Необхідна релапаротомія.
3). Післяопераційний панкреатит частіше - при пенетрирующих дуоденальних виразках, часто протікає зі змазаною клінічною картиною, може сприяти неспроможності кукси ДПК.
4). Недостатність функції анастомозу (набряк, інвагінація, рання спайкова непрохідність),
II. Пізні ускладнення - хвороби оперованого шлунку.
Частіше розвиваються у хворих, оперованих без достатніх показань або технічних погрішності під час операції. Спостерігаються як після резекції, так і після ваготомії.
I) Анастомоз з наступною недостатністю анастомозу (рубцевою),
2) Рецидиви виразки і пептичні виразки анастомозу: а / при економних резекціях, б / залишення слизової анорального відділу (при резекціях виключення), в / неповної ваготомії, м / ульцерогенной аденомі (хвороба Золлінгера-Еллісона), д / зниження захисних властивостей слизової кишки (Петровський).
3) Синдром привідної петлі - при погрішності в техніці, спайки, часто - при дуоденостаза. Спостерігається відчуття важкості, блювота з жовчю, при безуспішності консервативного лікування - реконструктивна операція.
4) Рак кукси шлунка - у результаті зниження кислотності після резекції, частота зростає через 15 і більше років після операції, необхідно диспансерне спостереження.
5) агастральние астенія - після дуже високих резекцій і гастректомія.
6) Демпінг-синдром - не тільки після резекції, але і після ваготомії, однаково часто після резекції Б-1 і Б-2 - реакція на їжу, що містить легкозасвоювані, високомолекулярні жири і вуглеводи, проявляється слабкістю, пітливістю, відзначається головний біль, запаморочення , серцебиття, відчуття жару, тремтіння, оніміння кінцівок, зниження артеріального тиску, тахікардія, іноді непритомний стан. Можуть бути болі в епігастрії, пронос. Основна причина - швидке надходження неперетравленої їжі у початковий відділ тонкої кишки - неадекватне роздратування її рецепторів, переміщення позаклітинної рідини в просвіт кишки, перерозтягнення її стінок, порушення перетравлювання та всмоктування і різноманітні вегетативні розлади. Спостерігається частіше у хворих з психоневрологічними і вегетативними розладами, у жінок, на думку Ю.М. Полоус (докторська дисертація), являє собою симптомокомплекс вродженого генезу.
Лікування. У легких випадках - обмеження цукру, солодощів, високомолекулярних жирів, б / їжа багата білками, жирами низькомолекулярними, в / іноді груба їжа, м'ясо, риба, овочі - підбирати індивідуально, м / харчування регулярне, невеликими порціями, в сухом'ятку, іноді лежачи, бинтуючи живіт, д / новокаїн, анестезин, атропін, піпольфен, резерпін, інсулін, е / переливання крові, її компонентів, білкових препаратів, вітаміни, ж / соляна кислота, шлунковий сік; ферментативні препарати, з / санаторно-курортне лікування. У важких випадках - операція гастроеюнодуоденопластіка - не завжди дає достатньо хороший ефект.
Ускладнення після ваготомії - у 8-20% наголошується діарея, дисфагія, гастростаз. При язваж шлунка - у 25% хворих у віддалені терміни - рецидив виразок. (Кузін, 1985 р.). У осіб до 30 років - рецидиви виразок протягом 10 років - у 32,2% хворих, З0-50 років - у 12,6%, понад 50 років - тільки в 1,7%. Після СПВ - рецидиви в 9,6% (панцир, 1988 р.)