Туберкульоз сечостатевої системи

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

1. Класифікація туберкульозу сечостатевих органів

2. Клініка і діагностика туберкульозу нирок

3. Клініка і діагностика туберкульозу сечоводу

4. Лікування хворих на туберкульоз органів сечової системи


Класифікація туберкульозу сечових, статевих органів.

Туберкульоз нирок розвивається зазвичай через 3-10 років після першого клінічного прояву туберкульозу легенів, кісток і суглобів або лімфатичних вузлів. Серед органів сечової системи в першу чергу уражаються нирки, серед чоловічих статевих органів - передміхурова залоза. «Первинне» захворювання сечового міхура, сечоводу, яєчка і його придатка практично не спостерігається. Ці органи дивуються туберкульозом при наявності специфічних змін в нирках або передміхуровій залозі.

Туберкульозні мікобактерії проникають в нирки гематогенним або лімфогенним шляхом. У більшості випадків обидві нирки уражаються одночасно, але неоднаково інтенсивно: в одній з них туберкульозні зміни можуть прогресувати, в іншій - тривалий час знаходитися в латентному стані або зазнавати зворотного розвитку. Усередині органів сечостатевої системи туберкульозна інфекція поширюється найчастіше лімфогенним шляхом, рідше контактно зі струмом сечі - уриногенним.

Вік хворих на туберкульоз органів сечостатевої системи коливається в межах 20-40 років. У літньому віці і у дітей туберкульоз нирок і статевих органів спостерігається вкрай рідко. У зв'язку з особливостями анатомічної будови чоловічих сечостатевих органів поєднується ураження нирок і статевих органів у чоловіків спостерігається у багато разів частіше (до 85%), ніж у жінок (10-15%). Серед хворих на активний туберкульоз легень, головним чином хронічним дисемінований, туберкульоз органів сечостатевої системи спостерігається в 20-30%, у хворих кістково-суглобовим туберкульозом-в 10-15% випадків. Звертає на себе увагу більш часте поєднання туберкульозу нирок з ексудативним плевритом і туберкульоз хребта. Є вказівки на те, що позалегеневі форми туберкульозу, в тому числі і туберкульоз органів сечостатевої системи, більш годину викликаються при інфікуванні людини туберкульозні мікобактеріями бичачого типу (30%).


Класифікація туберкульозу органів сечостатевої системи


Класифікація туберкульозу нирок.

1. Клініко-рентгенологічні форми туберкульозу: Туберкульоз ниркової паренхіми.
Туберкульоз ниркового сосочка (папіліт).
Кавернозний туберкульоз.
Туберкульозний піонефроз.
Посттуберкулезний пієлонефрит.
2. Епідеміологічна характеристика БК +, БК-.
3. Функціональний стан нирки: функція не порушена, знижена, відсутня.

4. Характеристика перебігу туберкульозного процесу:
Відкритий процес.
Вимкнення нирки.
Рубцювання тотальне, сегментарно, однієї чашки.
Звапніння.
Зморщування.

5. Ускладнення (камені, пухлина, пієлонефрит, амілоїдоз, і т. п.).

6. Локалізація (одна-дві нирки, єдина нирка; верхній, середній,

нижній сегмент; одна чашка, тотальної поразки нирки).
Туберкульоз сечоводу: виразковий, рубцевий періуретріт. Туберкульоз сечового міхура: виразковий, рубцевий, мікропузирь з рефлюксом і без нього.
Туберкульоз уретри: виразковий, рубцевий.
Туберкульоз простати: казеозний, вогнищевий, кавернозний.
Туберкульоз яєчка і придатка.


Клініка і діагностика туберкульозу нирок.

Клінічний перебіг туберкульозу нирок тісно пов'язане наявними у хворого анатомо-функціональними змінами. При самих початкових проявах туберкульозу, коли специфічні вогнища локалізуються у кортикальному відділі нирок (туберкульоз ниркової паренхіми), можливі скарги на субфебрильна температура, загальну слабкість, нездужання, тупий біль у ділянці нирок. Аналізи сечі у таких хворих нормальні. При бактеріологічному дослідженні сечі методом посіву знаходять туберкульозні мікобактерії.

При ураженні ниркового сосочка - папіліт - в аналізах сечі з'являється підвищена кількість лейкоцитів (понад восьми в полі зору або понад 2500 в хвилину в 1 мл при підрахунку за методикою Амбурже). У 10-15% випадків туберкульозний папіліт ускладнюється нирковим кровотечею - макрогематурією, болями типу ниркової кольки.

Прогресування туберкульозу ниркової паренхіми і туберкульозного папіліту веде до утворення порожнин розпаду в нирці та поширенню специфічного процесу на слизову сечоводу і сечового міхура. Виразкові зміни слизових балії, сечоводу призводять до стенозу і облітерації їх просвіту, що в свою чергу викликає ретенцию сечі і механічне розширення чашково-мискової системи вище місця звуження. Ретенційних зміни відіграють першорядну роль у механізмі прогресування туберкульозу нирки і нерідко є основною причиною функціональної і анатомічної загибелі органу. Подібні ускладнення викликають постійні болі в області ураженої нирки, підвищення температури тіла, іноді артеріальну гіпертонію. Повна облітерація просвіту чашечки або сечоводу супроводжується спонтанної нормалізацією осаду сечі. При туберкульозі слизової оболонки сечового міхура хворі скаржаться на прискорене і хворобливе сечовипускання. Прогресування туберкульозу сечового міхура призводить до різкого загострення дизурических явищ: почастішання сечовипускань вдень і вночі, зменшення ємності сечового міхура, порушення клапанного механізму міхура гирла сечоводу з утворенням міхурово-сечовідного рефлюксу - зворотного затікання сечі в нирку, Міхурно-сечовідний рефлюкс спостерігається у менш уражену або здорову нирку.

Рання діагностика туберкульозу нирок практично можлива лише в умовах протитуберкульозних закладів у хворих на туберкульоз легень, кістково-суглобового апарату та інших органів. Основний засіб ранньої діагностики - це бактеріологічне дослідження сечі на туберкульозні мікобактерії.

Переважна більшість хворих на туберкульоз нирок виявляється серед осіб, які тривалий час страждають безсимптомної піурією, а також серед спостерігаються з приводу хронічних пієлітом, пієлонефритів, циститів і цистопієлітах. Подібні хворі в умовах протівотуберкулного установи підлягають обов'язковому урологічне обстеження. В особливо пильної уваги потребують хворі на хронічний дисемінований туберкульоз легень, ексудативним плевритом, туберкульозом хребців, статевих органів і лімфатичних вузлів.

Обстеження хворого починають з клінічного аналізу сечі. У жінок сечу для клінічного аналіз обов'язковий беруть катетером. У чоловіків для аналізу беруть дві порції сечі - пропонують хворому спорожнити сечовий міхур двома рівними порціями у два судини, не перериваючи акту сечовипускання. Наявність підвищеної кількості лейкоцитів першої порції говорить про запальний процес (найчастіше неспецифічної етіології) в сечівнику, у другій порції - про захворювання передміхурової залози і насінних бульбашок. Лише наявність Піура в обох порціях свідчить про патологічний процес у сечовому міхурі, сечоводах або нирках. Таким чином, у ряду хворих за допомогою двухстаканная проб вдається диференціювати захворювання сечовивідного каналу і передміхурової залози від захворювання верхніх сечових шляхів.

Для туберкульозу нирок характерна кисла реакція сечі. Лужна реакція свідчить про наявність неспеціфічской інфекції сечових шляхів - про сечокам'яну хворобу пухлини, що розпадається або про неправильне отриманні зберіганні сечі. Протеїнурія при туберкульозі нирки буває в межах 0,033-0,99%, супроводжуючись незначною мікрогематурією - поодинокі еритроцити в полі зору. Іноді великий вміст білка в сечі буває пов'язано з масивною гематурією і розпадом еритроцитів у сечі. Питома вага сечі коливається в нормальних межах. Низький монотонний питома вага спостерігається при далеко зайшов туберкульозі обох або єдиної нирки при хронічній нирковій недостатності. Помірна циліндрурія при туберкульозі спостерігається вкрай рідко, вона супроводжує зазвичай супутній токсичний вогнищевий нефрит.

Туберкульозні мікобактерії в сечі виявляють методом мікроскопії осаду, методом мікроскопії збагаченого осаду - флотації, методом флюоресцентної мікроскоп пии осаду, методом посіву на різні поживні середовища та шляхом зараження морської свинки сечею. Самим достовірним із зазначених методів є посів сечі на живильні середовища і зараження морської свинки. Важливе місце в діагностиці туберкульозу нирок займає рентгенодіагностика. Дослідження починають, як правило з оглядової рентгенографії області нирок і сечового міхура.

На підставі оглядової рентгенограми вдається в переважній більшості випадків встановити діагноз сечокам'яної хвороби. Характер проекції контурів нирок дозволяє судити про їх величиною (аплазія, гіпоплазія, гіпертрофія, зморщування), про стан околопочечной жирової клітковини (паранефрит). У ряді випадків на підставі однієї лише оглядової рентгенограми можна встановити діагноз повністю або частково омелотворенной туберкульозної нирки,, омелотвореніе сечоводу, передміхурової залози або органів мошонки. Перебування на знімку тіней звапніння лімфатичних вузлів є іноді непрямим підтвердженням специфічної етіології запального процесу в органах сечової системи.

Після оглядової рентгенографії виробляють екскреторну урографію. Для цього виду дослідження потрібна наявність задовільною функції нирок - нормальний рівень залишкового азоту в сироватці крові, максимальна питома вага сечі при пробі за Зимницьким не нижче 1014, відсутність клінічних ознак ниркової недостатності, масивної протеїнурії і циліндрурія.

При непереконливих даних екскреторної урографії вдаються до інших методів дослідження - інфузійної краплинної урографії, введенню подвійної дози рентгеноконтрастного препарату, уротомографіі, комплексної урографії або до висхідній Катетеризаційний пієлографії. Останній вид дослідження поєднується з цистоскопії, хромопробой, роздільним отриманням сечі з нирок. У рідкісних випадках, що стосуються так званих виключених нирок, коли на екскреторної урограмме відсутні ознаки виділення контрастної речовини однієї з нирок, а катетеризація її з-за облітерації просвіту сечоводу не вдається, вдаються до ниркової ангіографії або черезшкірної антеградной пієлографії. Певну цінність має і пієлографія, оголеною бруньки на операційному столі, завдяки якій вдається в ряді випадків більш точно встановити стан ураженої нирки і відповідно змінювати хід операції. З допоміжних рентгенографічних методів слід згадати ретгенокінематографія, що дозволяє візуально простежити евакуаторну здатність чашок, балії, сечоводу і сечового міхура. .

За останні роки набули поширення радіоізотопні методи дослідження при туберкульозі нирок - ренографія і скеннографія. Повна безпеку проведення цих діагностичних тестів, достовірність їх показників дозволяють користуватися ними у хворих з нирковою недостатністю, а також для виявлення захворювань нирок у туберкульозних хворих. Завдяки цим методам можливе вивчення секреторної та евакуаторної здатності нирок. Не маючи самостійного значення в діагностиці туберкульозу нирок, радіоізотопні дослідження є цінною додаткової діагностикою.

Діагноз деструктивного туберкульозу нирок при наявності відповідної клініки і даних лабораторного і рентгенологічного досліджень не представляє труднощів. Значні диференційно-діагностичні труднощі зустрічаються при початкових проявах туберкульозу нирок і деяких його формах, за клініко-рентгенологічній картині схожих з хронічним пієлонефритом, різними мисково-нирковими рефлюксами, вродженими аномаліями будови чашково-мискової системи. Питання про діагноз туберкульозу в подібних випадках вирішується часто динамічним спостереженням за хворим і повторними бактеріологічними та біологічними пробами. У сумнівних діагностичних випадках до остаточного рішення і уточнення діагнозу (для чого потрібно іноді тривалий термін) рекомендується застосувати лікування протитуберкульозними препаратами, які надають позитивний ефект і при захворюваннях нирок неспецифічної етіології.


Клініка і діагностика туберкульозу сечоводу

Клінічна картина туберкульозних змін в нирці в значній мірі залежить від стану сечоводу. Не існує паралелізму між ступенем ураження нирки і сечоводу. При обмежених ділянках деструкції ниркової паренхіми можуть мати місце численні специфічні стриктури сечоводу і, навпаки, при полікавернозного туберкульозі нирки сечовід може бути прохідним на всьому протязі. При специфічному ураженні сечоводу порушується динаміка сечовиділення, що призводить до прогресування деструктивних змін в нирці та неспецифічної гидронефротической її трансформації.

На слизовій сечоводу виникають специфічні виразки, що мають схильність до швидкого рубцюванню. Найчастіше такі виразки, а згодом стриктури, локалізуються в тазовому відділі сечоводу і в області мисково-сечовідного сегмента. Поразка сечоводу є причиною постійних тупих болей в поперековій області і різкого порушення функції нирки, аж до повної її загибелі. Дуже часто при наявності туберкульозу сечоводу до туберкульозу приєднується неспецифічний хронічний пієлонефрит.

Туберкульоз предпузирного відділу сечоводу супроводжується, як правило, специфічними змінами слизової оболонки сечового міхура. В області міхура гирла сечоводу виникає набряк, гіперемія, а потім виразка. В інших відділах сечового міхура при цистоскопії визначаються ділянки вогнищевої гіперемії, висипання туберкульозних горбків, виразки. Хворі скаржаться на прогресуючі, незважаючи на проведене лікування, дизуричні явища. Нерідко вони тривалий час лікуються від хронічного неспецифічного циститу і лише цістоскопіческое дослідження і знаходження в сечі туберкульозних мікобактерій допомагає встановити правильний діагноз.

З прогресуванням змін в сечовому міхурі його ємність систематично зменшується, стінки товщають, заміщаються рубцюватою тканиною, Еластичність стінок сечового міхура стає нікчемною, порушується клапанний механізм усть сечоводів. У таких хворих часто спостерігаються напади болю у ділянці нирок, що супроводжуються високою температурою, ознобами і усією гамою проявів ниркової недостатності.

Діагноз туберкульозу сечоводу встановлюється на підставі даних рентгенологічного дослідження: розширення чи звуження сечоводу - це ознаки періретріта. Непрямим ознакою туберкульозу сечоводу є наявність непереборного перешкоди при спробі його катетеризації, при періуретріте, зміщення і деформації гирла сечоводу і асиметрії сечового міхура при цистографії.

Діагноз туберкульозу сечоводу встановлюється також на підставі даних цистоскопії: туберкульозні горбки, розташовані переважно на слизовій відповідної половини сечового міхура. Без клініко-рентгенологічних ознак туберкульозу нирки діагноз туберкульозу сечоводу і сечового міхура не є


Лікування хворих на туберкульоз органів сечової системи.

Медикаментозне лікування. Принципи медикаментозної терапії туберкульозу органів сечостатевої системи мало чим відрізняються від методики лікування туберкульозу іншої локалізації. Всі знову виявлені хворі підлягають лікуванню комбінацією протитуберкульозних препаратів в максимальних добових дозах. Тривалість первинного курсу протитуберкульозної терапії визначається в кожному окремому випадку індивідуально, вона залежить від форми туберкульозного процесу і супутніх захворювань, функціональної здатності нирок і печінки, індивідуальної переносимості а препаратів, ступеня лікарської чутливості туберкульозних мікобактерій. Всі форми туберкульозу нирок підлягають інтенсивної терапії протягом 3-6 місяців. Виняток становить піонефроз або гостра ретенція сечоводу, що вимагає щодо термінового оперативного втручання. Після підготовчого лікування представляється можливим виробити подальшу лікувальну тактику по відношенню до даного хворого.

Хворі на туберкульоз нирок у процесі медикаментозного лікування підлягають систематичному урологічному контролю (екскреторні урограмме) з метою своєчасної діагностики та попередження можливих ускладнень (стриктури і облітерації просвіту (сечоводу). Тому первинний курс протитуберкульозної терапії, як правило, слід проводити в умовах спеціалізованого фтизіо-урологічного стаціонару або санаторію. Якщо туберкульоз нирки супроводжується специфічним ураженням сечоводу, протитуберкульозну терапію поєднують з лікуванням кортикостероїдами, що перешкоджають утворенню грубих рубців. Одночасно вдаються до систематичного бужі-вання через цистоскоп стриктур сечоводу.

Однією з важливих особливостей лікування хворих на туберкульоз нирок є залежність величини дози протитуберкульозного препарату від функціональної здатності нирок (нирки). При нормальною секреторною і евакуаторної функції нирок протитуберкульозні препарати призначають в максимальних дозах, при зниженій сумарної функції нирок або при наявності у хворого єдиної нирки, через небезпеку кумуляції, дозу препаратів знижують удвічі. Лікування протитуберкульозними препаратами поєднують з комплексної вітамінотерапія.

Якщо дані контрольного урологічного обстеження, проведеного через 3-6 місяців після початку лікування, дозволяють припустити, що хворому буде показана виключно медикаментозна терапія, лікування продовжують протягом першого року безперервно. У наступні роки, до повного клінічного вилікування, лікування проводять навесні та восени 2-3 місяці. При індивідуальній непереносимості препаратів іноді їх внутрішньовенне введення у вигляді коктейлю дозволяє продовжувати лікування. До резервної групі протитуберкульозних препаратів (циклосерин, піразинамід, етіонамід, канаміцин, рифампіцин і етамбутол) вдаються при лікуванні хворих, які тривалий час з недостатнім ефектом застосовували стандартні препарати. Препарати групи циклосерин, канаміцину, рифампіцину особливо показані хворим на туберкульоз нирок, ускладнений неспецифічним хронічним пієлонефритом.

Вихід хвороби коштує в залежності від імунобіологічних особливостей макроорганізму, своєчасно розпочатого і тривало проведеного лікування. Туберкульозні вогнища, розташовані в кортикальних відділах нирки (туберкульоз ниркової паренхіми), завдяки оптимальним особливостям кровопостачання цих відділів, можуть повністю розсмоктуватися або рубцеваться. Деструкція ниркової паренхіми ніколи не закінчується регенерацією тканини. На місці колишньої каверни виникають при успішному результаті різні ретенційні кісти або імпрегнація солями вапна з утворенням великих вогнищ типу туберкулому. Звапнінню піддаються функціонуючі ділянки нирки.

Сумарна функція нирок при деструктивних формах туберкульозу страждає в незначній мірі. Ознаки ниркової недостатності спостерігаються тільки при масивному ураженні обох нирок або при туберкульозі єдиною - після нефректомії - нирки, а також при туберкульозі сечового міхура з міхурово-сечовідного рефлюксу.

Застосування сучасних протитуберкульозних препаратів сприяє повному клінічному і анатомічне лікуванню початкових проявів туберкульозу сечового міхура ще в період підготовчої антибактеріальної терапії. У більш запущених випадках виразкового туберкульоз сечового міхура поряд із проведеною протитуберкульозною терапією хворі на туберкульоз сечового міхура отримуй; інсталяції стерильного риб'ячого жиру, розчинів протитуберкульозних препаратів в сечовий міхур. При вираженій больовий peaкціі хороший ефект дає іоногальванізація з дікаііом стрептоміцином на область сечового міхура.

Солітарні туберкульозні виразки сечового міхура xoрошо піддаються лікуванню обколювання за допомогою спеціальної гнучкою голки через цистоскоп стрептоміцином в поєднанні з кортизоном. У ряду хворих на туберкульоз сечового міхура добре терапевтичний ефект досягається застосуванням поряд з протитуберкульозними препаратами спиртового розчину вітаміну Д2 по 30 000 од. на добу протягом 3-4 місяців.

Санаторний режим і кліматотерапія - важливий додатковий терапевтичний фактор для лікування хворих на туберкульоз органів сечостатевої системи. Протитуберкульозна мережа має в своєму розпорядженні спеціалізованими фтізіоурологіческімі санаторіями н в Башкирії (кумисолечебніци «Шафраново» і «Глухівська»), в Московській області («Ленінські Гірки»)! Крім того, майже всі області мають свої спеціалізовані фтізіоурологіческіе санаторні відділення місцевого підпорядкування. Протипоказанням до направлення у спеціальні фтізіоурологіческіе санаторії є хронічна або гостра ниркова недостатність, сечові нориці, нетримання сечі, поєднання туберкульозу сечостатевих органів з амілоїдно-ліпоїдному дистрофією, активним туберкульозом легень або кістково-суглобової системи. Останні дві групи хворих підлягають направленню до спеціалізованих санаторіїв для хворих на легеневий або кістково-суглобовим туберкульозом.

Хірургічні методи лікування. Застосування сучасних протитуберкульозних препаратів різко обмежило показання до оперативного лікування хворих на туберкульоз нирок і створило можливість застосовувати ряд органозберігаючих втручань.

Нефроектомія в даний час має наступні показання: туберкульозний піонефроз з повною втратою функції нирки, полікавернозного туберкульоз нирки з різким пониженням функції нирок і наявністю множинних стриктур сечоводу, повністю омелотворенная туберкульозна нирка, полікавернозного туберкульоз нирки, ускладнений неспецифічним пієлонефритом, що обумовлює ренальную гіпертонію.

При наявності так званої виключеною туберкульозної тючкі, перш ніж її видалити, перевіряють прохідність сечоводу (на операційному столі) і стан ниркової тканини. У разі можливості відновити прохідність сечоводу (неоцістостомія, операція Боарі) від нефректомії утримуються. Виключені каверни в нирці або вимкнений сегмент нирки підлягають резекції (резекція нирок, каверноектомія, кавернотомія). Іноді органозберігаюча операція на нирці поєднується з реконструктивної операцією на сечоводі.

В даний час стали можливими і операції на обох тючках - резекції або кавернотоміі обох нирок, нефректомія з одного і каверноектомія або резекція з протилежного боку, а також органозберігаючі операції на єдиній нирці.

Хворі з зморщеним сечовим міхуром і міхурово-сечовідного рефлюксу підлягають реконструктивних оперативних втручань, кишкової пластики сечового міхура і сечоводу, різним антирефлюксними оперативних втручань на сечоводі і сечовому міхурі.

У зв'язку з застосуванням великого арсеналу протитуберкульозних препаратів та органозберігаючих та реконструктивних оперативних втручань за останні роки з'явилася нова категорія хворих з посттуберкулезнимі захворюваннями органів сечової системи: хронічним посттуберкулезним пієлонефритом, неспецифічним гідронефрозом, гідрокалікозом, Гидроуретер. Зазначені хворі підлягають найчастіше реконструктивних операцій у поєднанні з лікуванням препаратами широкого антибактеріального спектра. У ряді випадків проводиться лікування, спрямоване на профілактику ниркової недостатності (анаболічні гормони). Іноді доводиться проводити систематичне лікування самої ниркової недостатності (дієта, режим, що щадить, гормони, діаліз).

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
46кб. | скачати


Схожі роботи:
Фітотерапія і дієта сечостатевої системи
Вади розвитку та захворювання сечостатевої системи
Новий високоточний метод діагностики інфекцій сечостатевої системи
Больовий синдром при захворюванні сечостатевої системи та його діагностична значимість
Злоякісні новоутворення сечостатевої системи рак нирки сечового міхура простати яєчка статевого члена
Вогнищевий туберкульоз Інфільтративний туберкульоз Казеозна пневмонія Клініка і патогенез
Туберкульоз 2
Туберкульоз
Туберкульоз легень
© Усі права захищені
написати до нас