Туберкульоз органів дихання.
- Це інфекційне захворювання, яке характеризується утворенням в уражених тканинах органів специфічного запалення і вираженою загальною реакцією організму.
Збудник - мікобактерія туберкульозу (МТ), головним чином людського, рідко бичачого і у виняткових випадках пташиного типу. Основне джерело зараження - хворі люди або домашні тварини, переважно корови. Заражаються зазвичай аерогенним шляхом при вдиханні з повітрям виділяються хворими найдрібніших крапельок мокротиння, в яких містяться МТ. Крім того, можливе проникнення в організм інфекції при вживанні молока, м'яса, яєць від хворих тварин і птахів. У цих випадках мікроби заносяться в легені або з глоткових мигдалин, або по лімфатичних і кровоносних шляхах з кишечника. У переважної більшості вперше захворілих в мокроті виявляють МТ, чутливі, а у 5-10% - стійкі до різних протитуберкульозних препаратів. В останньому випадку зараження відбувається від хворих, що неефективно лікуються специфічними медикаментами і виділяють стійкі штами МТ. При спеціальному дослідженні в мокротинні та в органах хворих іноді вдається виявити L-форми МТ, що відрізняються порівняно невеликий вірулентністю і патогенністю, але здатні за певних умов перетворюватися на типову мікробну форму.
Вперше проникли в організм МТ поширюються в ньому різними шляхами - лімфогенним, гематогенним, бронхолегочним. При цьому в різних органах, головним чином у лімфатичних вузлах і легенях, можуть утворюватися окремі або множинні туберкульозні горбки або більші вогнища, для яких характерна наявність епітеліоїдних і гігантських клітин, а також елементів сирнистий некрозу. Одночасно з'являється позитивна реакція на туберкулін, так званий туберкуліновий віраж, який встановлюється за внутрішньошкірної пробі Манту. Можуть спостерігатися субфебрильна температура тіла, гіперплазія зовнішніх лімфатичних вузлів, помірна лімфопенія і зрушення лейкоцитарної формули вліво, нерідко змінюються СЩЕ, а також білкові фракції сироватки крові.
Первинний туберкульоз зустрічається переважно у дітей, підлітків, рідше у молодих людей і вкрай рідко в осіб старшого та похилого віку, які вже перенесли раніше первинне зараження, що закінчилося біологічним витяганням.
Відповідно до класифікації, прийнятої в 1974 р., розрізняють такі форми туберкульозу органів дихання:
первинний туберкульозний комплекс;
туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів;
дисемінований туберкульоз легень;
вогнищевий туберкульоз легень;
туберкулома легенів;
кавернозний туберкульоз легень;
інфільтративний туберкульоз легенів;
фібріозно-кавернозний туберкульоз легенів;
цірротіческій туберкульоз легенів;
10) туберкульозний плеврит;
11) туберкульоз верхніх дихальних шляхів, трахеї, бронхів;
туберкульоз органів дихання, комбінований з пневмоконіози.
Первинний туберкульозний комплекс - найбільш типова форма первинного туберкульозу - зустрічається в даний час порівняно рідко: в легенях визначаються осередки специфічного запалення (первинний афект) і регіональний бронхоаденіт. Іноді захворювання має прихований характер, але частіше починається підгостро і проявляється субфебрильною температурою тіла, пітливістю, стомлюваністю, невеликим сухим кашлем. При гострому початку хвороба на перших порах протікає під виглядом неспецифічної пневмонії з високою лихоманкою, кашлем, болем у грудях, іноді задишкою, помірним лейкоцитозом зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, збільшеною ШОЕ. Рентгенологічна картина характеризується появою симптому біполярному у вигляді невеликого лобулярного або сегментарного фокусу, рідко часткової пневмонії та групи збільшених внутрішньогрудних лімфатичних вузлів у корені легені.
Найбільш чиста форма первинного туберкульозу - туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Клінічні прояви хвороби залежать від реактивності організму, поширення ураження лімфатичних вузлів.
Як у дорослих, так і у дітей в частині випадків збільшені шийні і пахвові лімфатичні вузли. Туберкулінові реакції порівняно часто, але аж ніяк не завжди різко виражені. Кількість лейкоцитів у крові нормальний або трохи збільшено зі зсувом вліво, ШОЕ підвищена. МТ виявляють рідко. Рентгенологічно визначають розширення кореня одного, рідше обох легень; тінь його малоструктурна, деформована, особливо при масивному перофокальном запаленні, що типово для інфільтративного бронхоаденіта. Поступово розсмоктується перифокальне запалення навколо коренів легень і відбувається їх ущільнення. Тільки через 1 - 2 роки після початку захворювання і лікування в лімфатичних вузлах з'являються ділянки звапнення. Кальцинація казеозних вогнищ швидше відбувається у дітей, повільніше у дорослих.
При хронічному перебігу хвороби зберігається стан підвищеної чутливості організму, що сприяє виникненню параспецифічних реакцій. Так виникає картина хронічно поточного і повільно прогресуючого первинного туберкульозу, протікає нерідко під виглядом полисерозита, гепатолієнальний синдрому і т. д. Дисемінований туберкульоз легенів частіше гематогенного походження. Джерелом бактеріємії є недавно утворилися, а також недостатньо загоєні або активували туберкульозні вогнища в лімфатичних вузлах або інших органах. Процес може розвинутися як форма первинного або вторинного туберкульозу. При цьому спостерігаються різні його різновиди: міліарна, середньо-і великовогнищевого, обмежена або поширена, а за течією гостра, підгостра, хронічна форми.
Міліарний туберкульоз - зазвичай генералізований, але іноді він локалізується переважно в легенях, а іноді - в окремих їх ділянках, наприклад у верхівках. Розрізняють тифоїдна, легеневу і менінгеальні форми хвороби. Виявляється спочатку загальному нездужанням, субфебрильною температурою тіла, головним болем. Невдовзі стан хворого різко погіршується: лихоманка досягає 39-40 о С, задишка, тахікардія, акроціоноз. Фізіакальние зміни в легенях незначні (невелика кількість розсіяних сухих дрібнопухірцевих вологих хрипів). Печінка і селезінка нерізко збільшені. Туберкулінові роби, спочатку нормергіческіе, у міру прогресування процесу стають слабко виражені мул навіть негативними. Лейкопенія і лімфоцитоз змінюються помірним лейкоцитозом зі зсувом вліво, лимфопенией, збільшується ШОЕ. МТ в мокроті зазвичай відсутня. Рентгенологічно в легенях визначаються множинні вогнища величиною до просяного ланки, нерізко окреслені, розташовані цепочкообразно і симетрично в обох легенях на тлі мелкопетлістой мережі запально-зміненої проміжній тканині. Незважаючи на значну тяжкість і гостроту перебігу міларного туберкульозу, хворі цією формою процесу при своєчасному його розпізнанні і правильному лікуванні можуть бути повністю вилікувані.
Найчастіше спостерігається підгострий дисемінований туберкульоз легень, який може протікати під маскою черевного тифу, грипу, вогнищевої пневмонії або тривалого бронхіту з субфебрильною температурою тіла, кашлем. У ряді випадків симптоми характерні для позалегеневої локалізації процесу (ураження глотки, гортані, нирок, придатків статевих органів, кісток і суглобів). Провісником або супутником дисемінованого туберкульозу буває ексудативний плеврит. Фізикальні зміни в легенях незначні - невелика кількість дрібних вологих хрипів. Туберкулінові реакції іноді різко виражені, частіше нормергіческіе. Помірний лейкоцитоз із зсувом вліво, ШОЕ в межах 20-30 мм / год. Рентгенологічно симетрично в обох легенях, переважно в їх верхніх зовнішніх відділах, виявляють розсіяні однотипні вогнища на тлі ущільненої грубо-або мелкопетлістой сітки. При вчасно розпочатої раціональної терапії підгострий процес може бути вилікуваний.
Якщо захворювання не було розпізнано, то, повільно прогресуючи, воно переходить у хронічну форму: в легенях утворюються розсіяні різної щільності вогнища, інтерстиціальний склероз, емфізема, при розпаді вогнищ формуються окремі або множинні каверни, які можуть стати джерелом бронхогенного розповсюдження інфекції. З'являється задишка, іноді астмоідного характеру, кашель з виділенням мокроти, що містить МТ, кровохаркання, порушення функції серцево-судинної системи. Часто відзначаються виражені вегетативні розлади, поганий сон, пітливість, тахікардія. У легенях прослуховується багато розсіяних сухих і вологих хрипів. При загостренні процесу визначаються помірний лейкоцитоз із зсувом вліво, еозином-і лімфопенія, моноцитоз; ШОЕ підвищена. При трахеобронхоскопії нерідко знаходять специфічні зміни в бронхах. Рентгенологічно в легенях виявляють вогнища різної величини і щільності, розташовані менш симетрично, ніж при підгострій формі, сітчастий склероз, емфізему, іноді буллезного типу, тонкостінні «штамповані» каверни. Корені легень підтягнуті вгору, серце і великі судини мають серединне «висячий» положення. Досить часто є плевральні нашарування і діафрагмальні зрощення. Лікування таких хворих вимагає більш тривалого терміну і не завжди досягається.
Вогнищевий туберкульоз легень - найбільш часта форма (відзначається у 40 - 50% усіх вперше виявлених хворих) - може виникнути в період первинного зараження в результаті гематогенного або лімфогенного поширення інфекції; розвивається також при загостренні старих вогнищ і фіброзних рубців, рідше при екзогенної суперінфекції як прояв вторинного туберкульозу. Хрипи в легенях при свіжому осередковому туберкульозі вислуховуються лише при прогресуванні хвороби або в результаті розвитку фіброзно-склеротичних змін у легенях. При загостренні старих вогнищ навколо них виявляється зона перифокального запалення. При затихании процесу свіжі вогнища розсмоктуються; при переході його в хронічну форму вони зменшуються, ущільнюються, а іноді утворюють окремі конгломерати; при цьому виникають рубцеві зміни і плевральні зрощення. При прогресуванні вогнища укрупнюються, зливаються між собою, можливий їх розпад з утворенням невеликих каверн.
Інфільтративний туберкульоз легень. Його питома вага у загальній захворюваності на туберкульоз органів дихання у дорослих становить 25 - 40%. Патоморфологическим субстратом процесу є переважно ексудативне перифокальне запалення навколо старих або новостворених туберкульозних вогнищ і в зоні інтерстиціально-склеротичних змін. Його розвитку сприяють цукровий діабет, грип, лікування глюкокортикоїдами, масивна суперінфекція та ін Характер і динаміка тканинних реакцій, а також форма і величина інфільтрату різні. Найчастіше він представляє собою бронхолобулярний фокус розміром від 1,5 - 2 см і більше. Але процес може поширюватися на сегмент або цілу долю легені.
Рентгенологічно спостерігаються різні типи інфільтративного туберкульозу: великі бронхолобулярние вогнища неправильної форми з розмитими межами, що зливаються (облаковідние) фокуси, овальні або округлі тіньові освіти, періціссуріти, лобіт.
Туберкулома легенів характеризується наявністю фокусу округлої форми, відокремленого від навколишньої тканини, діаметром 2 см і більше. Може сформуватися при інволюції інфільтрату або в результаті злиття декількох дрібних вогнищ при хронічному перебігу вогнищевого або дисемінованого процесу. Якщо відбувається злиття дрібних вогнищ, що об'єднуються загальної широкої капсулою утворюється так звана конгломератна туберкулома. Туберкулома - часто стабільне утворення, яке може зберігатися протягом багатьох років. Але іноді туберкуломи, особливо великі, розм'якшуються, утворюється деструкція і виникають бронхогенне осередки в різних відділах легенів.
Клініка туберкуломи залежить від її характеру, величини, а також від фази процесу. При стабільному стані хворобливі симптоми відсутні.
При прогресуванні різних форм туберкульозу легенів відбувається казеозної розм'якшення вогнищ і утворення порожнин розпаду. Якщо інфільтративне запалення і вогнища бронхогенного або гематогенного походження розсмоктуються, а порожнина розпаду легеневої тканини зберігається, то діагностують кавернозний туберкульоз легенів. Він нерідко спостерігається у зв'язку з широким застосуванням туберкулостатичної терапії, під впливом якої порівняно швидко розсмоктуються свіжі вогнища і зони перифокального запалення, зменшуються розміри каверни і стоншуються її стінки, але не настає її повне закриття і рубцювання.
Рентгенологічно свіжі і еластичні каверни розташовуються у відносно зміненої легеневої тканини і часто мають округлу форму. Каверни в фібріозно-склеротичних ділянках легко мають неправильні обриси. Сановані каверни зазвичай тонкостінні і нагадують кісти. Іноді у нижнього полюса каверни відзначається чітка меніскообразная тінь рідини, зміщується при зміні положення хворого. Цей симптом, пов'язаний з порушенням дренажної функції бронхів, набуває важливе діагностичне значення при неясних контурах каверни. Запальна доріжка до кореня легені в міру інволюції процесу зникає.
При прогресуванні різних форм туберкульозу легень розвивається фіброзно-кавернозний туберкульоз. Хвороба протікає довго і хвилеподібно. При загостренні виражені явища інтоксикації, збільшуються кашель і кількість мокроти, з'являються кровохаркання і легеневі кровотечі, утворюються нові бронхогенне вогнища і ділянки розпаду в різних відділах легень, чому сприяє часто виникає туберкульозне і неспецифічне ураження бронхів. У міру прогресування хвороби знижується інтенсивність окислювальних процесів, виникають дистрофічні зміни в різних відділах нервової та ендокринної систем, наростає артеріальна гіпотензія, знижується секреція шлункового соку.
Рентгенологічно визначають фібріозно-індуративний зміни, плевральні нашарування, щільні або звапніння вогнищ, а на їхньому тлі, головним чином у верхніх відділах легенів, каверни різної величини неправильною, іноді бобовидной форми з фіброзної стінкою. Найбільш часта причина смерті при фібріозно-кавернозному туберкульозі - його прогресування і легенево-серцева недостатність.
Циротичний туберкульоз легенів представляє собою результат інфільтративного, дисемінованого і фібріозно-кавернозного туберкульозу у зв'язку з інтенсивним утворенням фіброзно-склеротичних змін в легенях і затихання активності процесу. Бронхи і судини при цьому деформуються, розвиваються масивні плевральні зміни, виражена емфізема, зміщуються органи середостіння. Хворі скаржаться на значну задишку, іноді астмоідного характеру, кашель з виділенням мокроти, часто гнійної, періодичні кровохаркання.
При цирозі в результаті інволюції інфільтративного туберкульозу рентгенологічно відзначається масивне ущільнення та зменшення обсягу частки або всієї легені, із зміщенням трахеї і серединної тіні в бік ураження, емфізема нижньої частки того ж і протилежної легені. Циротичний туберкульоз легенів - незворотній процес, як правило, протікає довгостроково, мляво, але із загостреннями. Лікування дає лише симптоматичний ефект.
Туберкульозний плеврит - запалення плеври в результаті впливу на неї токсичних речовин, продуктів тканинного розпаду конкретне її поразка з формуванням горбка, казеозних вогнищ при поширенні процесу з легкого або з внутрішньогрудних лімфатичних вузлів контактним, лімфогенним або гематогенним шляхом.
Зазвичай ексудат серозного характеру. Важливе діагностичне значення має виявлення в ексудаті МТ. Однак при невеликій їх кількості результати бактеріоскопічного дослідження зазвичай негативні. Найчастіше МТ знаходять при посіві ексудату на спеціальні живильні середовища і при щепленні його морським свинкам. Гнійний плеврит - результат нагноєння серозно-фабріозного ексудату або гострий первинно-гнійний процес на грунті казеоза плеври.
Туберкульоз верхніх дихальних шляхів, трахеї, бронхів - як правило, вторинний процес, що ускладнює різні форми туберкульозу легенів і внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Найбільше значення має туберкульоз бронхів, який зустрічається переважно при деструктивних і бацилярних формах процесу в легенях, а також при ускладненому перебігу бронхоаденіта. Його клінічними ознаками служать: нападоподібний кашель, біль за грудиною, задишка, локалізовані сухі хрипи, освіта ателектазів або емфізематозного здуття легкого, «роздування» або блокада каверни, появи в ній рівня рідини. Можливо і безсимптомний перебіг. Діагноз підтверджують при бронхоскопії, коли виявляють інфільтрати, виразки, свищі, грануляції та рубці, які нерідко викликають порушення бронхіальної прохідності.
Рідко зустрічається туберкульоз гортані: відзначаються сухість, першіння і печіння в горлі, втомлюваність та осиплість голоси, біль - самостійна або при ковтанні. При звуженні голосової щілини в результаті інфільтрації, набряку або рубців виникає утруднене стенотическое дихання. Діагноз туберкульозу гортані встановлюють при ларингоскопії. Туберкульоз трахеї спостерігається вкрай рідко; проявляється наполегливою, надсадний гучним кашлем, болем за грудиною і задишкою. Діагноз встановлюють при ларінготрахеоскопіі.
Серед форм туберкульозу органів дихання, що сполучається з пневмоконіози, найбільше практичне значення має сілікотуберкулез. Туберкульоз, як правило, приєднується до силікоз. Найчастіше виявляється вогнищева, рідше інші форми туберкульозу легенів. У перебігу сілікотуберкулеза умовно виділяють 2 фази. Перша протікає без виражених клінічних ознак, у другій, пов'язаної з прогресуванням туберкульозу, проявляються загальна слабкість, швидка стомлюваність, субфебрилітет, пітливість, кашель, вологі хрипи в легенях, іноді ви мокротинні виявляють МТ.
Основний метод при всіх формах туберкульозу - хіміотерапія препаратами, що впливають на МТ.
Хіміотерапію поєднують з іншими способами лікування, спрямованими на відновлення фізіологічного стану організму і підвищенню його опірності інфекції. До них відносяться певний режим, раціональне харчування, аеротерапія, що гартують процедури, санаторне лікування, фізіотерапіческіе методи лікування. При безперспективності консервативної терапії істотну роль відіграють хірургічні методи.
Профілактика включає спеціально-профілактичні та санітарно-гігієнічні заходи з оздоровлення умов життя, праці та побуту населення, спорт. Запобіжні щеплення БЦЖ проводять новонародженим, неінфікованим підліткам 7, 12 і 17 років. Негативно реагують на туберкулін осіб до 30 років ревакцинируют через кожні 7 років. Хіміопрофілактика показана дітям і дорослим, які мають контакт з хворими, що виділяють МТ, всім з різко вираженою реакцією Манту.
Для своєчасного виявлення хворих на туберкульоз дітей застосовують туберкулінові проби; в осіб старше 12 років - флюорографію, яку проводять не рідше 1 разу на 2 роки. Такому обстеженню підлягають всі без винятку. Не рідше 1 разу на рік обстежують вилікувалися від туберкульозу, а також тих, у кого в легенях виявлені сліди непомітно перенесеного в минулому туберкульозного процесу.
Грип.
- Це гостра вірусна хвороба, антропоноз, передається повітряно-крапельним шляхом. Характеризується гострим початком, лихоманкою, загальною інтоксикацією і ураженням респіраторного тракту.
Збудники грипу відносяться до сімейства ортоміксовірусів, які включають рід вірусів грипу А, рід вірусів грипу В і С. Віруси грипу роду А поділяються на багато серотипи. Постійно виникають нові антигенні варіанти. Вірус грипу швидко гине при нагріванні, висушуванні і під впливом різних дезінфікуючих агентів. Воротами інфекції є верхні відділи респіраторного тракту. Вірус грипу вибірково вражає циліндричний епітелій дихальних шляхів, особливо трахеї. Підвищення проникності судинної стінки призводить до порушення мікроциркуляції і виникнення геморагічного синдрому (кровохаркання, носові кровотечі, геморагічна пневмонія). Грип обумовлює зниження імунологічної реактивності. Це призводить до загострення різних хронічних захворювань - ревматизму, хронічної пневмонії, дизентерії, та інше. Вірус зберігається в організмі хворого впродовж 3-5 днів від початку хвороби, а при ускладненні пневмонією - до 10-14 днів.
Інкубаційний період триває від 12 до 48 годин. Типовий грип починається гостро, нерідко з ознобу або познабливания, швидко підвищується температура тіла, і вже в першу добу досягає максимального рівня (38-40 о С). Відзначаються ознаки загальної інтоксикації (слабкість, адинамія, пітливість, біль у м'язах, сильний головний біль, біль в очах) і симптоми ураження дихальних шляхів (сухий кашель, першіння в горлі, саднение за грудиною, осиплість голоси). При обстеженні відзначається гіперемія обличчя і шиї, єктування судин склер. Виявляється ураження верхніх дихальних шляхів (риніт, трахеїт). Особливо часто уражається трахея, тоді як риніт іноді відсутній. Характерні гіперемія і своєрідна зернистість слизової оболонки зіву. Мова обкладений, може бути короткочасний розлад стільця. Ускладнення з боку ЦНС виявляються у вигляді менінгізму і енцефелопатіі. Характерні лейкопенія, нейтропенія; ШОЕ в неускладнених випадках не підвищена. Легкі форми грипу іноді можуть протікати без лихоманки. Ускладнення: пневмонії, фронтити, гайморити, токсичне ушкодження міокарда.
Під час епідемії грипу діагноз труднощів не представляє. У міжепідемічний з грипу час це захворювання зустрічається рідко і протікає у вигляді легких форм. У цих випадках грип важко відрізнити від ОРЗ іншої етіології. Для підтвердження діагнозу грипу використовується виявлення вірусу в матеріалі із зіву і носа, а також виявлення наростання титру специфічних антитіл при дослідженні парних сироваток: 1 сироватка береться до 6-го дня захворювання, 2 - через 10-14 днів.
Хворих на грип лікують вдома. У стаціонар направляють хворих з важкими формами грипу або з ускладненнями. Залишених для лікування будинку поміщають в окрему кімнату, виділяють окремий посуд. Особи, які доглядають за хворими, повинні носити маску. Хворому рекомендується дотримуватися постільного режиму. Рекомендується тепло. Для профілактики ускладнень, особливо літнім людям з підвищеним АТ необхідно рекомендувати зелений чай, варення або сік чорноплідної горобини, грейпфрути, а також вітаміни групи Р.
Ефективним засобом є протигрипозний донорський гамма-глобулін. Можна використовувати нормальний людський імуноглобулін.
Антибіотики й сульфаніламіди не попереджають ускладнень, зокрема пневмонії. Вони показані лише при ускладненні. Найчастіше використовують антибіотики групи пеніциліну, тетрацикліни, гентаміцин. Для зменшення головний і м'язових болів застосовують амідопірин, аскофен, та ін Терапевтична дія виявляють антигістамінні препарати (супростін і димедрол). Для поліпшення дренажної функції бронхів застосовують лужні інгаляції.
При вкрай важких гипертоксических формах грипу (температура вище 40 о С, задишка, різка тахікардія, зниження артеріального тиску) хворих лікують у палатах інтенсивної терапії.
При неускладненому грипі трудоспобность відновлюється через 7-10 днів, при приєднанні пневмонії - не раніше 3-4 тижнів. Прогноз щодо життя сприятливий, важкі форми з енцефалопатією або набряком легень (зазвичай під час епідемії) можуть становити загрозу для життя.
Використовується вакцинація живої або інактивованих вакцинами. Для профілактики грипу А можна використовувати ремантадин (по 0,1 г на добу), які дають протягом всієї епідемічного спалаху. В осередку проводять поточну і заключну дезінфекцію (посуд обдають крутим окропом, білизну кип'ятять).