Паспортні дані
Ф.І.О.______
Вік: 68 років
Стать: чоловіча
Сімейний стан: одружений
Місце роботи: знаходиться на пенсії
Професія: до пенсії працював в оборонній промисловості начальником цеху
Домашня адреса: город______
Час надходження в клініку: 29 вересня 2005
Діагноз: Трофічні виразки правої гомілки. Оніхомікоз стоп.
Супутні захворювання: Ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт; Гіпертонческая хвороба II ступеня.
Скарги на момент огляду
1. Паління в області трофічної виразки на правій гомілці
2. Задишка при фізичному навантаженні
3. Кашель
Anamnesis morbi
... Вважає себе хворим з 1990 року, оскільки тоді в результаті падіння на дачній ділянці отримав забій правої гомілки в нижній її третини. У результаті на цьому місці утворилася рана, яка незабаром покрилася скоринкою, а приблизно через тиждень набула характеру виразки, яка ближче до осені відкривалася. З цього приводу пацієнт звернувся до районної поліклініки. Як лікування отримував Актовегін (по 5 мл в / м) і мазь Солкосерил. На тлі такої терапії відбулося поліпшення стан пацієнта, але в 1996 році виразка відкрилася знову, і Анатолій Петрович поступив в клініку шкірних хвороб ММА ім. Сєченова, де пройшов курс озонотерапії, яка дала позитивний ефект. У 1997 році переніс операцію у зв'язку з варикозним розширенням вен нижніх кінцівок. У 2003 році знову стала турбувати виразка в нижній третині гомілки, і пацієнт знову поступив у клініку шкірних хвороб ММА ім. Сєченова, де отримував таке лікування: Трентал 1,0 за 1 т 3 р / д, Тавегіл по 1 т / добу, Діазолін по 1 т 3 р / д.; місцево ранова поверхня оброблялася перекисом водню, після зняття кірок накладалися 2% борні примочки. На шкіру навколо дефекту накладалася дерматоловая паста з кортикостероїдами. Після того як ранова поверхня повністю очистилася від гною застосовувалася мазь Іруксол і гентаміціновую мазь, а навколо ранового дефекту накладали цинкову пасту, Лоріден С. Проведений курс озонотерапії. З квітня по вересень 2005 року перебував у НДІ пульмонології з діагнозом Ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт і отримував преднізолон.
На початку вересня 2005 року знову стала турбувати трофічна виразка, у зв'язку з чим пацієнт звернувся в клініку шкірних хвороб ММА ім І.М. Сєченова.
Anamnesis vitae
Пацієнт був народжений у 1937 році. У розумовому і фізичному розвитку не відставав від своїх однолітків. У віці семи років вступив вчитися до школи. Труднощів у навчанні не відчував, закінчив десять класів, має вищу освіту (МІГАіК), спеціальність - конструктор-оптик-механік. Служив у лавах Збройних Сил.
Одружений.
Пацієнт не курить і не ніколи курив. Після перенесеного нападу гострого інфаркту міокарда припинив цю звичку. Вживає спиртні напої тільки у свята, таким, як Новий Рік і дні народження близьких родичів і друзів. Кава п'є тільки вранці, наркотичні речовини не вживає.
Перенесені захворювання, травми та операції:
З дитячих інфекцій пацієнт переніс тільки «свинку». Якими-небудь простудними захворюваннями практично не хворів. У 1956 році в Угорщині під час бойових дій отримав осколкове поранення правої гомілки. У 1997 році - операція з приводу варикозної хвороби нижніх кінцівок.
Алергологічний анамнез:
Відзначається непереносимість Левоміцетин.
Спадковість не обтяжена.
Status praesens
Загальний стан відносно задовільний. Самопочуття добре. Свідомість пацієнта ясне. Положення активне. Вираз обличчя спокійний. Температура тіла нормальна (36,6).
Статура гіперстенічна (голова округлої форми, обличчя широке, риси м'які, шия коротка, товста, грудна клітка широка, коротка).
Зростання 176 см ., Маса тіла 97 кг ., Індекс маси тіла 31кг / м 2.
Можна зробити висновок, що у пацієнта надлишкова маса тіла. Причому індекс маси тіла вже трохи перевищує нижню межу такого при початковій формі ожиріння (25-30 кг / м 2). Не виключено, що це фактор ризику для цукрового діабету другого типу (Див. аналізи: високий рівень глюкози в крові).
Підшкірно-жирова клітковина виражена надлишково, переважно в області живота. Товщина складки на рівні пупка приблизно 5 см . Набряків немає. Підшкірні вени малопомітні. Ліпоми та інші підшкірні освіти відсутні. Хворобливість підшкірної жирової тканини при пальпації, а також підшкірна емфізема відсутні.
Зростання волосся не порушено. Тип оволосіння чоловічий.
Шкірні покриви поза зоною поразки звичайного пофарбування, чисті, відзначається сухість шкіри, видимі слизові оболонки блідо-рожеві, склери білі. Нігті на руках овальної форми, рожевого кольору, чисті, з поздовжньою исчерченностью, не відстають.
На момент огляду наявність набряків не виявлено.
Лімфатична система
Привушні, підщелепні, шийні, яремні, надключичні, пахвові і ліктьові лімфатичні вузли не пальпуються.
М'язова система
М'язова система розвинена добре. Хворобливість при рухах і при пальпації не відзначається. Тонус м'язів нормальний, ущільнення, а також ознаки місцевої гіпертрофії або атрофії відсутні.
Кісткова система
Скарг немає. Хворобливість при поколачивании відсутня, деформацій кісток черепа, грудної клітки, хребта, тазу, кінцівок не виявлено.
Суглоби нормальної конфігурації, рухливі. Рухи в них активні, здійснюються в повному обсязі. При пальпації безболісності не відзначається. Шкірні покриви над суглобами звичайного пофарбування.
Дихальна система
Дихання через ніс вільне. Виділень з носа немає. Голос не голосний, але й не тихий. Тип дихання змішаний, з перевагою черевного типу. Дихання рівне, глибоке. Частота дихальних рухів - 16 за хвилину.
Серцево-судинна система
Артеріальний тиск 160/90 мм.рт.ст. на обох руках, отже пульсовий тиск 70 мм.рт.ст.. Шляхом нескладного розрахунку (Р ср = Р д +1 / 2Р п) виходить, що середній АТ одно 1125 мм.рт.ст. На ногах вимірювання АТ не проводилося. У пацієнта гіпертонічна хвороба другого ступеня, а також наголошується екстрасистолія.
Система органів травлення
Скарг з боку шлунково-кишкового тракту немає. Апетит у пацієнта хороший, їжу прожовуйте добре. Болей при жуванні немає, ковтання і проходження по стравоходу як рідкої, так і твердої їжі вільне, безболісне. Діяльність кишечника самостійна, стілець регулярний, один раз на добу, оформлений, коричневого кольору, без патологічних домішок (крові і слизу).
Огляд ротової порожнини
Мова звичайної форми і величини, вологий, незначно обкладений білим нальотом. Десни рожеві, не кровоточать, без запальних явищ і пігментації. Мигдалини за піднебінні дужки не виступають. Слизова глотки волога, рожева, чиста. Слизова оболонка внутрішньої поверхні губ і щік, а також твердого та м'якого піднебіння без патологічних утворень.
Дослідження області живота
Живіт округлої форми, помірно збільшений в об'ємі за рахунок підшкірно-жирової клітковини, симетричний з обох сторін, в акті дихання бере участь. Розширення підшкірних вен немає.
Сечостатева система
Скарг немає. Болі в області попереку і сечового міхура відсутні. Болей при сечовипусканні, ніктурії, а також неправдивих позивів на сечовипускання немає.
Ендокринна система
Що стосується щитовидної залози, то видимого збільшення її немає, екзофтальм не спостерігається, підвищений блиск, а також тьмяність очних яблук відсутні. Дрібного тремору пальців витягнутих рук не відзначається.
Нервово-психічна сфера
... Добре йде на контакт, настрій його рівне (стійке), він повністю адекватний; в просторі, часі й власній особистості орієнтований чудово. Інтелект відповідає рівню розвитку, зниження пам'яті і ослаблення уваги не спостерігається. На питання пацієнт відповідає належним чином, не замислюючись над ними. Сон порушений: засинає добре, але кілька разів прокидається вночі через кашлю. Сон в середньому 8 годин на добу, вдень спить приблизно 2 години. Самопочуття після пробудження хороше. Порушень з боку больовий, температурної, тактильної, глибокої чутливості, а також рухової сфери не відзначається. Асиметрії особи немає, носогубні складки праворуч і ліворуч виражені однаково. Зіниці середньої величини, і правий, і лівий однакові за розміром, реакція на світло збережена. Зміни зору, слуху, нюху, появи патологічних рефлексів не виявлено. Головних болів, запаморочень не відзначається, за винятком випадків підйому артеріального тиску до цифр 210/140, коли має місце головний біль переважно в області потилиці. Але останній раз тиск досягало таких цифр у 1980 році. Непритомності не було.
Локальний статус
Ураження шкіри хронічного характеру з локалізацією на нижній третині передньої поверхні правої гомілки. Виразки розміром 4х2 і 3х1, 5 см неправильних округлих обрисів з різкими кордонами і рівними краями. Шкіра навколо застійно-червоного кольору, інфільтрована, з наявністю лущення.
На передній поверхні правої гомілки є рубець після перенесеної раніше операції у зв'язку з варикозною хворобою вен нижніх кінцівок.
Волосся, а також нігті кистей не змінені, нігтьові пластини стоп повністю вражені, брудно-жовтого кольору, кришаться по вільному краю. На шкірі підошов гіперкератичні нашарування з біло-жовтими лусочками. Шкіра суха.
Суб'єктивно відзначається печіння і біль у вогнищах ураження.
План обстеження хворого
1. Загальний аналіз сечі
2. Аналізи крові:
ü Загальний аналіз крові
ü аналіз крові на цукор
ü коагулограма
ü реакція Вассермана
Результати інструментальних досліджень
Загальний аналіз крові
Загальний аналіз сечі
Коагулограма: підвищення рівня фібриногену.
Аналіз крові на цукор: 119 мг / дл (Норма - 70-100 мг / дл)
Реакція Вассермана: негативна
Обгрунтування діагнозу
Діагноз встановлений на підставі даних анамнезу і об'єктивного огляду: на передній поверхні нижньої третини гомілки спостерігається порушення цілісності шкірного покриву у вигляді двох виразок, відмічається зміна нігтьових пластин нижніх кінцівок.
Лікування
1. Ципрофлоксацин
Rp: Ciproflocsacini 0,25
DtdN 10 in tabulettis
S. Приймати всередину по 1 т 3 р / д
2. Курантил
Rp: Сurantyli 0,025
DtdN 10 in tabulettis
S. вживати по 2 т 3 р / д
3. Троксевазин
Rp: Troxevasini
DtdN 10 in tabulettis
S. Приймати по 1 т 3 р / д
4. Індометацин
Rp: Indomethacini 0,25
DtdN 10 in tabulettis
S. вживати по 1 т 3 р / д
Місцеве лікування:
1. Дерматоловая паста + Лоріден З 1 р / д
Rp: Ung. "Loriden-C" 15,0
DS Для зовнішнього застосування: змащувати шкіру навколо виразки
2. Примочки з розчином фурафілліна на виразку 1 р / д
Rp: Sol. Furacilini 1:5000
DtdN 5
S. Для примочок
3. Левомеколь
Rp: Ung. Laevomecolum 100
DS Для зовнішнього застосування
4. Мікосептін
Rp: "Mycoseptin" 30,0
DS Для зовнішнього застосування: змащувати шкіру зупинки 1 р / д.
Ф.І.О.______
Вік: 68 років
Стать: чоловіча
Сімейний стан: одружений
Місце роботи: знаходиться на пенсії
Професія: до пенсії працював в оборонній промисловості начальником цеху
Домашня адреса: город______
Час надходження в клініку: 29 вересня 2005
Діагноз: Трофічні виразки правої гомілки. Оніхомікоз стоп.
Супутні захворювання: Ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт; Гіпертонческая хвороба II ступеня.
Скарги на момент огляду
1. Паління в області трофічної виразки на правій гомілці
2. Задишка при фізичному навантаженні
3. Кашель
Anamnesis morbi
... Вважає себе хворим з 1990 року, оскільки тоді в результаті падіння на дачній ділянці отримав забій правої гомілки в нижній її третини. У результаті на цьому місці утворилася рана, яка незабаром покрилася скоринкою, а приблизно через тиждень набула характеру виразки, яка ближче до осені відкривалася. З цього приводу пацієнт звернувся до районної поліклініки. Як лікування отримував Актовегін (по 5 мл в / м) і мазь Солкосерил. На тлі такої терапії відбулося поліпшення стан пацієнта, але в 1996 році виразка відкрилася знову, і Анатолій Петрович поступив в клініку шкірних хвороб ММА ім. Сєченова, де пройшов курс озонотерапії, яка дала позитивний ефект. У 1997 році переніс операцію у зв'язку з варикозним розширенням вен нижніх кінцівок. У 2003 році знову стала турбувати виразка в нижній третині гомілки, і пацієнт знову поступив у клініку шкірних хвороб ММА ім. Сєченова, де отримував таке лікування: Трентал 1,0 за 1 т 3 р / д, Тавегіл по 1 т / добу, Діазолін по 1 т 3 р / д.; місцево ранова поверхня оброблялася перекисом водню, після зняття кірок накладалися 2% борні примочки. На шкіру навколо дефекту накладалася дерматоловая паста з кортикостероїдами. Після того як ранова поверхня повністю очистилася від гною застосовувалася мазь Іруксол і гентаміціновую мазь, а навколо ранового дефекту накладали цинкову пасту, Лоріден С. Проведений курс озонотерапії. З квітня по вересень 2005 року перебував у НДІ пульмонології з діагнозом Ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт і отримував преднізолон.
На початку вересня 2005 року знову стала турбувати трофічна виразка, у зв'язку з чим пацієнт звернувся в клініку шкірних хвороб ММА ім І.М. Сєченова.
Anamnesis vitae
Пацієнт був народжений у 1937 році. У розумовому і фізичному розвитку не відставав від своїх однолітків. У віці семи років вступив вчитися до школи. Труднощів у навчанні не відчував, закінчив десять класів, має вищу освіту (МІГАіК), спеціальність - конструктор-оптик-механік. Служив у лавах Збройних Сил.
Одружений.
Пацієнт не курить і не ніколи курив. Після перенесеного нападу гострого інфаркту міокарда припинив цю звичку. Вживає спиртні напої тільки у свята, таким, як Новий Рік і дні народження близьких родичів і друзів. Кава п'є тільки вранці, наркотичні речовини не вживає.
Перенесені захворювання, травми та операції:
З дитячих інфекцій пацієнт переніс тільки «свинку». Якими-небудь простудними захворюваннями практично не хворів. У 1956 році в Угорщині під час бойових дій отримав осколкове поранення правої гомілки. У 1997 році - операція з приводу варикозної хвороби нижніх кінцівок.
Алергологічний анамнез:
Відзначається непереносимість Левоміцетин.
Спадковість не обтяжена.
Status praesens
Загальний стан відносно задовільний. Самопочуття добре. Свідомість пацієнта ясне. Положення активне. Вираз обличчя спокійний. Температура тіла нормальна (36,6).
Статура гіперстенічна (голова округлої форми, обличчя широке, риси м'які, шия коротка, товста, грудна клітка широка, коротка).
Зростання
Можна зробити висновок, що у пацієнта надлишкова маса тіла. Причому індекс маси тіла вже трохи перевищує нижню межу такого при початковій формі ожиріння (25-30 кг / м 2). Не виключено, що це фактор ризику для цукрового діабету другого типу (Див. аналізи: високий рівень глюкози в крові).
Підшкірно-жирова клітковина виражена надлишково, переважно в області живота. Товщина складки на рівні пупка приблизно
Зростання волосся не порушено. Тип оволосіння чоловічий.
Шкірні покриви поза зоною поразки звичайного пофарбування, чисті, відзначається сухість шкіри, видимі слизові оболонки блідо-рожеві, склери білі. Нігті на руках овальної форми, рожевого кольору, чисті, з поздовжньою исчерченностью, не відстають.
На момент огляду наявність набряків не виявлено.
Лімфатична система
Привушні, підщелепні, шийні, яремні, надключичні, пахвові і ліктьові лімфатичні вузли не пальпуються.
М'язова система
М'язова система розвинена добре. Хворобливість при рухах і при пальпації не відзначається. Тонус м'язів нормальний, ущільнення, а також ознаки місцевої гіпертрофії або атрофії відсутні.
Кісткова система
Скарг немає. Хворобливість при поколачивании відсутня, деформацій кісток черепа, грудної клітки, хребта, тазу, кінцівок не виявлено.
Суглоби нормальної конфігурації, рухливі. Рухи в них активні, здійснюються в повному обсязі. При пальпації безболісності не відзначається. Шкірні покриви над суглобами звичайного пофарбування.
Дихальна система
Дихання через ніс вільне. Виділень з носа немає. Голос не голосний, але й не тихий. Тип дихання змішаний, з перевагою черевного типу. Дихання рівне, глибоке. Частота дихальних рухів - 16 за хвилину.
Серцево-судинна система
Артеріальний тиск 160/90 мм.рт.ст. на обох руках, отже пульсовий тиск 70 мм.рт.ст.. Шляхом нескладного розрахунку (Р ср = Р д +1 / 2Р п) виходить, що середній АТ одно 1125 мм.рт.ст. На ногах вимірювання АТ не проводилося. У пацієнта гіпертонічна хвороба другого ступеня, а також наголошується екстрасистолія.
Система органів травлення
Скарг з боку шлунково-кишкового тракту немає. Апетит у пацієнта хороший, їжу прожовуйте добре. Болей при жуванні немає, ковтання і проходження по стравоходу як рідкої, так і твердої їжі вільне, безболісне. Діяльність кишечника самостійна, стілець регулярний, один раз на добу, оформлений, коричневого кольору, без патологічних домішок (крові і слизу).
Огляд ротової порожнини
Мова звичайної форми і величини, вологий, незначно обкладений білим нальотом. Десни рожеві, не кровоточать, без запальних явищ і пігментації. Мигдалини за піднебінні дужки не виступають. Слизова глотки волога, рожева, чиста. Слизова оболонка внутрішньої поверхні губ і щік, а також твердого та м'якого піднебіння без патологічних утворень.
Дослідження області живота
Живіт округлої форми, помірно збільшений в об'ємі за рахунок підшкірно-жирової клітковини, симетричний з обох сторін, в акті дихання бере участь. Розширення підшкірних вен немає.
Сечостатева система
Скарг немає. Болі в області попереку і сечового міхура відсутні. Болей при сечовипусканні, ніктурії, а також неправдивих позивів на сечовипускання немає.
Ендокринна система
Що стосується щитовидної залози, то видимого збільшення її немає, екзофтальм не спостерігається, підвищений блиск, а також тьмяність очних яблук відсутні. Дрібного тремору пальців витягнутих рук не відзначається.
Нервово-психічна сфера
... Добре йде на контакт, настрій його рівне (стійке), він повністю адекватний; в просторі, часі й власній особистості орієнтований чудово. Інтелект відповідає рівню розвитку, зниження пам'яті і ослаблення уваги не спостерігається. На питання пацієнт відповідає належним чином, не замислюючись над ними. Сон порушений: засинає добре, але кілька разів прокидається вночі через кашлю. Сон в середньому 8 годин на добу, вдень спить приблизно 2 години. Самопочуття після пробудження хороше. Порушень з боку больовий, температурної, тактильної, глибокої чутливості, а також рухової сфери не відзначається. Асиметрії особи немає, носогубні складки праворуч і ліворуч виражені однаково. Зіниці середньої величини, і правий, і лівий однакові за розміром, реакція на світло збережена. Зміни зору, слуху, нюху, появи патологічних рефлексів не виявлено. Головних болів, запаморочень не відзначається, за винятком випадків підйому артеріального тиску до цифр 210/140, коли має місце головний біль переважно в області потилиці. Але останній раз тиск досягало таких цифр у 1980 році. Непритомності не було.
Локальний статус
Ураження шкіри хронічного характеру з локалізацією на нижній третині передньої поверхні правої гомілки. Виразки розміром 4х2 і 3х1, 5 см неправильних округлих обрисів з різкими кордонами і рівними краями. Шкіра навколо застійно-червоного кольору, інфільтрована, з наявністю лущення.
На передній поверхні правої гомілки є рубець після перенесеної раніше операції у зв'язку з варикозною хворобою вен нижніх кінцівок.
Волосся, а також нігті кистей не змінені, нігтьові пластини стоп повністю вражені, брудно-жовтого кольору, кришаться по вільному краю. На шкірі підошов гіперкератичні нашарування з біло-жовтими лусочками. Шкіра суха.
Суб'єктивно відзначається печіння і біль у вогнищах ураження.
План обстеження хворого
1. Загальний аналіз сечі
2. Аналізи крові:
ü Загальний аналіз крові
ü аналіз крові на цукор
ü коагулограма
ü реакція Вассермана
Результати інструментальних досліджень
Загальний аналіз крові
| Показник | Результат | Норма |
| Еритроцити | 4,69 х10 6 / мм 3 | 3,9-5,0 х10 6 / мм 3 |
| Hb | 13,3 г / дл | 11,5-16,0 г / дл |
| Колірний показник | (Hb / Еритроцити) х0, 03 = 1,05 | 0,85-1,05 |
| Тромбоцити | 248х10 3 / мм 3 | 150-400 х10 3 / мм 3 |
| Лейкоцити Нейтрофіли: міелоціти метамиелоцитов паличкоядерні сегментоядерние Еозинофіли Базофіли Лімфоцити Моноцити | 8,4 х10 3 / мм 3 0 0 1% 68% 3% 0 30% 1% | 4,0-9,0 х10 3 / мм 3 0 0 1-6% 47-72% 0,5-5% 0-1% 19-37% 3-11% |
| Показник | Значення |
| Відносна щільність | 1022 |
| РН | 6,5 |
| Еритроцити | од. в полі зору |
| Лейкоцити | 1-2 в полі зору |
| Бактерії | немає |
| Білок | сліди |
| Ацетон | немає |
Коагулограма: підвищення рівня фібриногену.
Аналіз крові на цукор: 119 мг / дл (Норма - 70-100 мг / дл)
Реакція Вассермана: негативна
Обгрунтування діагнозу
Діагноз встановлений на підставі даних анамнезу і об'єктивного огляду: на передній поверхні нижньої третини гомілки спостерігається порушення цілісності шкірного покриву у вигляді двох виразок, відмічається зміна нігтьових пластин нижніх кінцівок.
Лікування
1. Ципрофлоксацин
Rp: Ciproflocsacini 0,25
DtdN 10 in tabulettis
S. Приймати всередину по 1 т 3 р / д
2. Курантил
Rp: Сurantyli 0,025
DtdN 10 in tabulettis
S. вживати по 2 т 3 р / д
3. Троксевазин
Rp: Troxevasini
DtdN 10 in tabulettis
S. Приймати по 1 т 3 р / д
4. Індометацин
Rp: Indomethacini 0,25
DtdN 10 in tabulettis
S. вживати по 1 т 3 р / д
Місцеве лікування:
1. Дерматоловая паста + Лоріден З 1 р / д
Rp: Ung. "Loriden-C" 15,0
DS Для зовнішнього застосування: змащувати шкіру навколо виразки
2. Примочки з розчином фурафілліна на виразку 1 р / д
Rp: Sol. Furacilini 1:5000
DtdN 5
S. Для примочок
3. Левомеколь
Rp: Ung. Laevomecolum 100
DS Для зовнішнього застосування
4. Мікосептін
Rp: "Mycoseptin" 30,0
DS Для зовнішнього застосування: змащувати шкіру зупинки 1 р / д.