За даними ВООЗ щорічно у світі реєструється більше 250 млн. хворих на трихомоніаз.
Збудник трихомоніазу Trichomonas vaginalis Donnae відноситься до класу джгутикових, є суворо специфічним паразитам людини. Поза людського організму збудник швидко гине при висушуванні (за кілька секунд), нагрівання понад 40 ° губить трихомонаду.
Трихомоніаз часто протікає як змішана протозойне - бактеріальна інфекція, де трихомонади поєднуються з гонококами, дріжджовими грибками, вірусами, хламідіями, мікоплазмами та ін флорою.
Класифікація урогенітального трихомоніазу.
За перебігом:
1. Свіжий трихомоніаз (давність захворювання до 2 міс.)
а) гострий
б) підгострий
в) торпідний
2. Хронічний трихомоніаз (уповільнені форми з давністю захворювання понад 2 міс. Або при невідомому термін початку захворювання.
3. Тріхомонадонсітельство (випадки коли відсутня запальна реакція, але при статевої близькості трихомонади віддаються здоровим людям, викликаючи у них типову клінічну картину захворювання.
За локалізацією.
А. Трихомоніаз жінок.
1. Трихомоніаз нижнього відділу урогенітального тракту.
1.1 Вульвіт
1.2 Кольпіт
1.3 вестибулі
1.4 Бартолініт
1.5 ендоцервіцит
1.6 Уретрит і парауретрит
2. Трихомоніаз верхнього відділу урогенітального тракту
2.1 Цервіцит
2.2 Сальпінгіт
2.3 Цистит
Б. Трихомоніаз у чоловіків
1. Баланте і баланопастіт
2. Уретрит і парауретрит
3. Купер
4. Епідидиміт
5. Простатит
6. Везикуліт
7. Цистит
Трихомоніаз у чоловіків.
Першим прояви гострого трихомонадного уретриту у чоловіків є свербіж, лоскотання, печіння, іноді біль при сечовипусканні які за своєю інтенсивністю можуть бути різними.
При обстеженні спостерігаються виділення з уретри, які можуть бути прозорими або сірувато - білого кольору, а за характером - водянистими або слизово - гнійними, дуже рідко - пінистими. Губки уретри набряклі, гиперимирована. Сеча при двохсклянковій пробі в 1 ї порції каламутна, у 2 ий прозора. При поширенні процесу на задню уретру 2 порція сечі стає каламутною, приєднуються імперативні позиви на сечовипускання, в окремих випадках - нетримання сечі.
При пальпації уретри визначається її інфільтрація, особливо в області повного зчленування. У виділеннях з уретри виявляється велика кількість лейкоцитів, епітеліальних клітин, трихомонади і різні види мікробів. В осаді сечі - рогові лусочки і епітеліальні пласти.
При підгострій формі уретриту запальні явища виражені слабше. Виділення з уретри в невеликих кількостях і більше при натисканні на неї або при тривалому утриманні від сечовипускання.
Інфільтрація уретри залишається вираженою, при взятті мазка - кровоточивість слизової оболонки. Сеча в 1 ї порції мутнувата, з домішкою ниток. При переході процесу на задню уретру 2 а порція сечі каламутна або опалесцентну, в ній з'являються нитки.
У мазках - трихомонади, помірне число лейкоцитів і епітеліальних клітин.
При торпидной формі уретриту хворі скаржаться на мізерні виділення з уретри вранці, неприємні відчуття при сечовипусканні, скороминущі, але підсилюються при вживанні спиртних напоїв, гострих страв. Губки уретри склеєні, при поскабливании слизової оболонки - кровоточивість з-за розпушення й десквамації епітелію. При мікроскопії мазків - лейкоцити, трихомонади.
Нерідко процес приймає тотальний характер, але поширення на задній відділ уретри відбувається непомітно і виявляється при огляді 2 ий порції сечі, де з'являються нитки і пластівці. Відзначаються імперативні позиви на сечовипускання.
При хронічному трихомонадном уретриті скарги на постійні мізерні слизово - гнійні виділення, більше вранці у вигляді краплі. Також хворих турбує часте сечовипускання, неприємні відчуття в уретрі у вигляді печіння і сверблячки різної інтенсивності. Сеча в 2 склянки зразку може мати патологічні домішки, у вигляді слизових ниток при різного ступеня її каламутності. Іноді сеча може бути прозорою, що пов'язано із закупоркою залоз уретри гнійними пробками.
При уретроскопії на тлі нормальної слизової оболонки виявляються різної величини і локалізації вогнища гіперемії з набряком слизової оболонки і деформацією центральної фігури. У гирлах залоз і крипт - гнійні пробки, навколо них - віночок гіперемії. Складки слизової потовщені, набряклі, з розпушеним епітелієм, легко кровоточать при доторканні, видно ерозії. Типові запальні вогнища уретри (м'який інфільтрат) можуть поєднуватися з переходом у твердий інфільтрат. При цьому слизова оболонка блідне, стає сірою, втрачає еластичність, центральна фігура зяє.
Серед хронічних уретритів розрізняють підгостро поточний запальний процес і млявий за типом торпидного.
Баланте і баланопастіт.
Розрізняють катаральні, ерозивно - катаральні та виразкові баланопастіти. Сприяючі до їх розвитку фактори: зниження опірності організму, травматичні процеси після статевих актів, вузька крайня плоть, зміна форми харчування тіхомонад, коли вони представляються як тканинні паразити. Виділяють гострі і хронічні баланопастіти. При гострому процесі - скарги на свербіння шкіри голівки статевого члена, помірні болі в області крайньої плоті, виділення з препуциального мішка з характерним запахом прілого сіна або звалятися овчини, наявність дефектів шкіри на голівці і крайньої плоті. При огляді - інтенсивна гіперемія шкіри голівки статевого члена і крайньої плоті з набряком і мацерацією епідермісу, аж до утворення ерозій, саден, виразок (як правило округлих обрисів). Тривало існуючий баланопастіт нерідко ускладнюється фімозом або парафімозом. При вузькою і довгою крайньої плоті розвивається фімоз - статевий член збільшується в розмірах за рахунок набряку крайньої плоті набуваючи форму груші, стає хворобливим і почервонілим.
Внаслідок набряку оголення статевого члена стає неможливим, з препуциального мішка виділяється серозно - гнійне відокремлюване. Парафімоз виникає через те що довга і вузька крайня плоть насильно відсувається за вінцеву борозну, що при вже наявних хворобливості і набряклості ускладнює зворотне вправлення головки. У результаті ущемлення головки можливий її некроз, цьому сприяє поєднання трихомоніазу з іншими інфекціями в т. ч. на гонорею і сифіліс.
Парауретріти.
При ураженні парауретральних проток досягти ефекту в лікуванні трихомонадного уретриту часто дуже важко, тому що життєздатність найпростіших у цих умовах зберігається тривалий час.
Парауретральних протоки бувають поверхневими (розташовуються під шкірою) і глибокими (розташовані в товщі статевого члена). При ураженні поверхневих парауретральних проток вони промацуються у вигляді тяжів чи прямих ліній. Вони можуть самостійно звільнятися від продуктів запалення і можливих абсцесів.
Дослідження глибоких парауретральних проток проводиться за допомогою контрастного дослідження. Через вузькість і закупорки усть парауретральних проток відтік продуктів запалення утруднений, через що загальне протівотріхомонадной лікування не ефективно.
Запалення бульбоуретральних (куперових) залоз.
Запалення на ці залози поширюється мабуть через вивідні протоки, які відкриваються в бульбарній відділі уретри. Найчастіше трихомонадний куперах розвивається через 20 - 30 днів після появи трихомонадного уретриту.
За клінічним перебігом розрізняють гострий і хронічний куперах який має такі форми: катаральну, фолікулярну, паренхіматозну і парагландулярную. Катаральна форма зустрічається частіше, при ній запальний процес розвивається переважно у вивідних протоках. Ця форма куперіта може переходити в капілярну при закупорці окремих вивідних проток альвеол залоз. При поширенні запального процесу в тканині бульбоуретральних залози, де до цього запалення мало фолікулярну форму, процес переходить у стадію паренхіматозну, при якій поряд з паренхімою залози в запалення втягується проміжна тканина. При залученні в процес навколишнього залозу клітковини розвивається парагландулярная форма куперіта. При нагноєнні залози утворюється абсцес який може розкриватися самостійно в уретру, або, як виняток - у промежину.
При катаральних і фолікулярних формах хворі скарг не пред'являють, залози не пальпуються. При паренхіматозних формах з'являються болі в промежині під час ходьби або сидіння, що поширюються на задню поверхню стегна; залози пальпуються у вигляді вузлика, частіше зліва і збоку від серединного шва (у трикутнику утвореному серединною лінією промежини, низхідній гілкою лобкової кістки, і лінією проведеної через корінь мошонки). Абсцес розвивається за рахунок закупорки усть залоз десквамированного епітелієм вивідних проток. При огляді виявляється деформація промежини, припухлість і почервоніння над запаленої залозою.
При гострих куперіта вивідний проток зяє, що дає можливість вмісту не затримуючись виливатися в уретру. При хронічному процесі запальний секрет затримується в залозі, що дозволяє її пальпувати. Частіше розвивається лівобічний куперах за рахунок більш близького розташування вивідної протоки лівої залози до уретрі.
При трихомонадном уретриті у секреті залози взятий у хворого затримав сечовипускання, містяться лейкоцити, підвищена кількість епітеліальний клітин, в ньому можуть виявлятися урогенітальні трихомонади та бактерії.
Поразка залоз і лакун уретри.
При поганій опірності організму, недостатньому лікуванні, урогенітальні трихомонади можуть тривалий час залишатися життєздатними в лакунах і залозах уретри, підтримуючи запальний процес.
За рахунок набряку який розвивається навколо вивідних проток уражених залоз, вміст лакун і залоз скупчується всередині них не маючи можливості виділятися в уретру. У результаті цього утворюються міліарні кісти розташовані здебільшого на бокових і верхньої поверхні слизової оболонки уретри.
Хворі скаржаться на свербіння в уретрі, мізерні виділення вранці або багато годин після чергового сечовипускання. Обмацування уражених залоз на буже допомагає в постановці діагнозу. Уражені залози і лакуни поступово виділяють продукти розпаду які виявляються в сечі, обумовлюючи її помутніння, домішка пластівців. Іноді в сечі можна бачити нитки які є відбитками ураженої залози або лакуни. При більш глибоких ураженнях залоз можуть розвиватися явища каверніта. Одним з несприятливих наслідків каверніта може з'явитися пластичне ущільнення статевого члена (induratio penis plastica).
Ураження органів мошонки.
При розвитку тотального трихомонадного уретриту, трихомонади здатні через сім'явивідні протока потрапляти в придатки яєчка, викликаючи в них запальний процес.
Трихомонадний епідидиміт зустрічається у 7 - 15% хворих трихомоніазом. Як правило, епідидиміт супроводжується ураженням сім'яного канатика, коли в ньому прощупується болючий инфильтрированной тяж. Залучення до процесу оболонок яєчка і самого яєчка спостерігається рідко.
Трихомонадний епідидиміт в рідкісних випадках може протікати гостро - з'являються болі по ходу сім'яного канатика та придатка яєчка, підвищується температура тіла, хворий не може самостійно пересуватися з - за різких болів в яєчку. При пальпації придаток різко хворобливий, шкіра мошонки набрякла, гіперемована, гаряча на дотик. Найчастіше виникає уповільнене запалення. Починається такий епідидиміт із загального нездужання, появи тягнуть болів в паховій області. Через 2 - 3 дні запалений придаток збільшений в розмірі, помірно болючий при пальпації. Надалі в процес може залучатися яєчко, яке збільшується в розмірах, з'являється випіт в його оболонках, яєчко і придаток зливаються в загальний конгломерат, помірно болючий.
Діагноз трихомонадного епідидиміту ставитися на підставі виявлення урогенітальних трихомонад в уретрі при наявності тотального трихомонадного уретриту з наступним приєднанням орхоепідідіміта і фунікуліта. Запалення в придатку яєчка розсмоктується дуже повільно. Результатом орхоепідідіміта може з'явитися облітерація сім'явивідних протоки і чоловіча стерильність.
Лікування.
При гострих епідидиміту роблять новокаїнову блокаду ураженого сім'яного канатика, яку поєднують з аутогемотерапию. Лікування проводять одночасно з застосуванням протівоцістодних коштів, а в подальшому - з імунотерапією і фізіотерапевтичними процедурами, застосуванням суспензорієм і зігріваючих компресів.
Поразка передміхурової залози і насінних бульбашок виникає вдруге, за рахунок поширення найпростіших з інфікованою уретри, через вивідні протоки передміхурової залози.
Трихомонадний простатит відрізняється малосимптомно внаслідок чого ураження простати знаходять у 53,1% хворих, які вважають себе здоровими. Завдяки безсимптомному течією простатиту періодично виникає запалення уретри позірна незбагненним і несподіваним.
За характером клінічного перебігу розрізняють гострі, підгострі і хронічні простатити. Паталогоанатомії виділяють катаральний, фолікулярний і паренхіматозний простатит. Складне анатомічна будова залози з багатим кровопостачанням, великою кількістю венозних сплетень і анастомозів сприяє застійних явищ в простаті, поганому відтоку продуктів запалення і підтримання її інфікованості. У мазку виявляється велика кількість лейкоцитів, різко знижується число лецитинових зерен.
Гострий простатит характеризується болями, самостійними або при акті дефекації з іррадіацією в стегно і куприк, прискореним імперативними позивами на сечовипускання, наявністю каламутної, опалесцентний сечі в обох порціях. При катаральному простатиті при пальпації не виявляється зміна розміру, конфігурації і консистенції залози. При фолікулярній формі пальпаторно визначаються окремі чутливі до тиску, що виступають вузлики в не збільшеної або слабо збільшеною залозі. При паренхіматозної формі (процес захоплює орган або частку) виявляється значне збільшення залози, з - за чого не завжди вдається пальпувати верхню її межу, поверхня залози напружена, гладка або горбиста, консистенція тверда, частки нерівномірні, серединна борозна не визначається.
При підгострому простатиті біль, розлади сечовипускання, і зміни зумовлені пальпаторно менш виражені. При хронічному простатиті клініка полиморфна: від повної відсутності скарг до пред'явлення значних. Відзначається відчуття важкості і тупого тиску в анус, свербіж в уретрі, задньому проході, болю в задній частині уретри з іррадіацією в стегна, поперек. Сеча прозора з домішкою гнійних ниток і пластівців, іноді каламутна в другій порції. Нерідко послаблюється ерекція, наступає передчасне сямяізверженіе, послаблюється почуття оргазму. Пальпаторно дані аналогічні вищеописаним.
Везикуліт.
Урогенітальні трихомонади проникають через гирла семявибрасивающіх проток із задньої уретри в один або обидва насіннєвих бульбашки викликаючи в них гострий або хронічний запальний процес шляхом інфільтрації тільки слизової оболонки, що спостерігається частіше за все - це катаральна форма везикуліту. Рідше, у більш важких випадках запалення охоплює всю стінку насінного пухирця, поширюючись на підслизовий і м'язовий шари - це глибока форма.
При суб'єктивно асимптомной формі скарги відсутні, однак при катаральній формі в секреті насінного пухирця виявляється велика кількість лейкоцитів і трихомонад. При глибокому везикул знаходять насіннєвий пляшечку з одного або двох сторін у вигляді довгастого освіти розташованого на верхньому полюсі простати. При гострій формі спостерігається підвищення температури, загальна слабкість, біль в області промежини і прямої кишки розповсюджується на поперек і голівку статевого члена. Відзначається прискорене сечовипускання, термінальна гематурія, підвищення статевої збудливості. При хронічній формі найбільш часто виникає піоспермія, гемоспермія, статеві розлади, колікоподібні болю в тазу при статевому збудженні.
Діагноз ставиться на підставі скарг, результатів мікроскопічного або бактеріологічного дослідження секрету бульбашок і їх пальпації.
Цистити трихомонадной етіології завжди вторинні, будучи ускладненням трихомонадного уретриту.
При гострому циститі хворі змушені мочитися кожні 20 - 30 хвилин. Сечовипускання супроводжується сильним болем і виділенням декількох крапель крові в кінці акта сечовипускання. Постійні больові імпульси з хворої слизової оболонки сечового міхура викликають тонічне скорочення детрузора і підвищення внутріпузирного тиску, тому навіть невелике скупчення сечі в сечовому міхурі призводить до імперативного позиву. Термінальна гематурія - за рахунок ураження шийки сечового міхура. Хронічний цистит як самостійне захворювання не існує, будучи ускладненням трихомонадного уретриту і дозволяється разом з лікуванням останнього.
Лікування трихомоніазу у чоловіків.
Лікування гострого трихомоніазу.
Схема 1. Метронідазол 0,5 г 3 рази на день через 20 хв після їжі в перший день, потім по 0,25 г 4 рази на день, курс 7 днів.
Схема 2. Тинідазол по 2 г 1 раз на день через 20 хв після їди, курс 3 дні.
Схема 3. Орнідазол - 0,2 г 2 рази на день після їжі, курс 7 днів.
Схема 4. Показання: непереносимість пероральних препаратів, порушення їх всмоктування.
Метронідазол 0,5% 100,0 внутрішньовенно крапельно через кожні 8 годин протягом 5 днів.
Схема 5. Показання: непереносимість похідних імідазолу
Ніфурател всередину по 0,4 г 3 рази на день через 20 хв після їжі, курс 7 - 14 днів.
При хронічному і торпидном трихомоніазі через порушення васкуляризації протівоцістодние препарати проникають у вогнища ураження в меншій концентрації, тому при цих формах захворювання не можна обмежуватися призначенням тільки протівотріхомонадних коштів. Лікування необхідно проводити комплексно з додаванням коштів стимулюючих реактивність організму, які підсилюють також дію протівотріхомонадних коштів, сприяють розсмоктуванню інфільтратів і рубців.
До початку протівоцістодной терапії хворим призначається гоновакцини в дозі 500 млн. мікробних тіл на першу ін'єкцію. Введення гоновакцини продовжують через день з кожною наступною ін'єкцією підвищуючи дозу на 250 млн. мікробних тіл доводячи її до 2 мільярдів мікробних тіл. Хіміотерапію за схемами починають на наступний день після 3-ї ін'єкції тобто з 6-го дня від початку лікування.
Місцева неспецифічна терапія урогенітального трихомоніазу.
При гострому процесі місцеве лікування протипоказано. При підгострому запальному процесі - промивання уретри розчином перманганату калію 1:10000, розчином акридину лактату 1:10000, фурациліну 1:5000, хлоргексидину глюконату 1:5000, міромістіна 1:10000 1 раз на день з кухля Есмарха підвішеною на висоті 1,5 м над рівнем статевих органів.
При м'якому інфільтраті уретри проводять інстиляції 6 - 8 мл 0,25% - 0,5% розчину нітрату срібла, 1 - 2% розчином протарголу. Після інстиляції хворі повинні 1,5 години утримуватися від сечовипускання. Інстиляції проводять через день.
При перехідному і твердому інфільтраті показано бужування металевим бужем. Введений в уретру буж залишають на 15 - 20 хв. Після видалення Бужа уретру промивають антисептичним розчином. Кожне наступне бужування не раніше ніж через 48 ч.
При лікуванні гострого орхіту і епідидиміту засобами етіотропної та симптоматичної терапії є іммобілізація мошонки, що зігрівають компреси, УВИ.
У разі гострого простатиту застосовують теплі сидячі ванночки протягом 5 - 10 хв і мікроклізму із болезаспокійливу (екстракт беладонни та ін). при місцевому лікуванні хронічного простатиту використовують масаж простати з подальшою інстиляцій 0,25 - 0,5% розчину нітрату срібла або 0,01% розчину міромістіна. Лікування проводиться під контролем секрету простати.
Критерії излеченности урогенітального трихомоніазу.
Излеченности від урогенітального трихомоніазу встановлюється за допомогою бактеріоскопічних і бактеріологічних досліджень мазків з уретри, секрету передміхурової залози і за даними уретроскопії.
Зникнення виділень у хворого при триразових дослідженнях після провокації гоновакціной, нормалізація уретроскопіческой картини і відсутність рецидивів протягом 2 міс. свідчать про лікування трихомоніазу.