Кафедра філософії та біомедичної етики
з курсом гуманітарних наук.
Реферат на тему
"Традиційні та сучасні моделі
взаємин лікаря і пацієнта ".
Москва.
Зміст
1. Введення ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .2
2. Моделі взаємин лікаря і пацієнта
2.2 Модель технічного типу ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 2 - 3
2.3 Модель сакрального типу ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 3 - 5
2.4 Модель колегіального типу ... ... ... ... ... ... ... ... .... ... ... .. ... 5
2.5 Модель контрактного типу ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 5 - 6
3. Стиль стосунків лікаря і пацієнта - співпраця
3.1 Підтримка ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .7 - 8
3.2 Розуміння ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .8 - 9
3.3 Повага ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... ... ... 9 - 10
3.4 Співчуття ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .10 - 11
4. Хворі, з якими важко налагодити відносини
4.1 Хворі, не схильні співпрацювати з лікарем ... ... ... .. ... .11 - 12
4.2 Хворі, які мають цілі, відмінні від лікування ... .... ... ... 12 - 13
4.3 Хворі, з якими важко налагодити
взаєморозуміння ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... ... ... ... 13 - 14
4.4 Хворі, довірчі відносини з якими
заважають процесу лікування ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... ... ... 14 - 15
5. Етика пацієнта ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... ... ... 15 - 18
6. Біомедична етика ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 18 - 21
7. Висновок ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ... ... .. 21 - 22
8. Список літератури ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 22 - 24
Ввведеніе.
Протягом усієї історії медицини основою відносин між лікарем і хворим було і залишається довіру. Ще недавно все зводилося до того, що хворий довіряв лікаря право приймати рішення. Лікар же "виключно в інтересах хворого" чинив так, як вважав за потрібне. Вважалося, що тримати хворого в невідання гуманніше, ніж залучати його до рішення складних медичних проблем. Згідно побутувала думка, це навіть підвищувало ефективність лікування, позбавляючи хворого від сумнівів і невпевненості. Хворий довіряв лікаря - лікар брав на себе турботу про нього. Традиційно взаємини лікаря і хворого грунтувалися на сліпій вірі, що перешкоджало створенню атмосфери взаєморозуміння; лікар не ділився з хворим своїми сумнівами і приховував від нього неприємну правду, хворий, як правило, був "сам собі на умі". І понині взаємини лікаря і хворого у великій мірі визначають успіх медичної допомоги. Вважаю, що будується вони повинні на основі співпраці, так як право особи самостійно визначати свою поведінку розглядається в сучасній медичній етиці як одне з найбільш фундаментальних .*
Моделі взаємин лікаря і пацієнта.
Які моделі відносин між медиками-професіоналами і звичайними людьми дозволяють охопити основні моральні проблеми?
1. Модель технічного типу.
Один з наслідків біологічної революції - виникнення лікаря-вченого. Нерідко лікар веде себе як учений-прикладник. Лікар, який полу-
* О.М. Бартко "До питання про самовизначення особистості: актуальні проблеми аборту в біомедичної етики. Методологічні та соціальні проблеми медицини та біології. Збірник наукових праць. Випуск № 10. М.,
1994 р., стор 170
гает, що його завдання в тому, щоб надати всі дані хворому, а рішення - за пацієнтом, обманює себе, навіть якщо визнати, що у всіх критичних ситуаціях, там, де необхідно зробити вирішальний вибір, такий образ дій був би в моральному сенсі здоровим і відповідальним. Більш того, навіть якщо в процесі прийняття рішення лікар зміг би уникнути суджень морального та іншого ціннісного характеру, навіть якщо б йому вдалося на ділі здійснити нездійсненний ідеал свободи від ціннісних суджень, то такий образ дій був би образливим для нього самого з моральної точки зору. Він перетворився б на техніка, в водопровідника, який з'єднує труби і промиває засмітилися системи, не страждаючи ніякими питаннями.
2. Модель сакрального типу.
Моральне відраза до моделі, в якій лікар перетворюється на водопровідника, повністю позбавленого власних моральних установок, призводить до ому, що впадають в іншу крайність, перетворюючи лікаря в нового священика. Основний моральний принцип, який висловлює традицію сакрального типу, свідчить: "Надаючи пацієнту допомогу, не нанеси йому шкоди". Пацієнт позбавлений можливості приймати рішення, він перекладає відповідальність на лікаря. І хоча група медиків-професіоналів може затверджувати цей принцип як принцип професійної моралі, ясно, що в суспільстві існує набагато ширший набір моральних норм. Що міг би включати в себе цей більш широкий набір моральних норм?
А) Приносити користь і не завдавати шкоди. Деякі етики вважають принесення користі і незавдання шкоди двома різними принципами, надаючи більший моральний вага останнього принципом. Це характерно і для професійної медичної етики.
Б) Захист особистої свободи. Фундаментальною цінністю нашого суспільства є особиста свобода. Особиста свобода і лікаря, і пацієнта повинна захищатися, навіть якщо здається, що це може завдати якоїсь шкоди. Ось чому певним пацієнтам, заздалегідь обізнаним законним чином, суспільство дозволяє відмовлятися від процедури переливання крові або від інших видів медичної допомоги, хоча більшості людей здається, що в результаті цього хворому завдається величезна шкода.
В) Охорона людської гідності. Рівність всіх людей по їх моральному якостям означає, що кожен з них володіє основними людськими чеснотами. Особиста свобода вибору, контроль за своїм тілом і власним життям сприяють реалізації людської гідності. Багато кроки в процесі госпіталізації, надання медичної допомоги та утримання пацієнтів, особливо тяжко хворих, містять в собі загрозу людської гідності. Виснаженій людині, якого з життям пов'язують внутрішньовенні трубки, важко підтримувати почуття власної гідності. І нічого дивного немає в тому, що вважають за краще повернутися додому і там померти. Адже саме там, під рідним дахом, вони знаходять сили і почуття власної гідності.
Г) Говорити правду і виконувати обіцянки. Можна лише жалкувати про те, що ці підстави людської взаємодії зведені до мінімуму заради того, щоб провести принцип - не нанеси шкоди пацієнтові. Ця проблема ширша, і вона не зводиться до того, чи говорити правду хворому з термінальною раковою пухлиною. Ця проблема виникає вже тоді, коли хлопчикові, яким роблять щеплення від кору, кажуть: "Вона не заподіє тобі ні найменшої шкоди". Кожен такий випадок - це замах на гідність, свободу і гуманність. Іноді такі дії можуть бути виправдані, проте виправдувальні аргументи повинні бути дуже вагомими.
Д) Дотримуйся справедливість і відновлювати її. Моральні норми широких верств суспільства виходять за межі обов'язки надання пацієнтові допомоги і на нанесення йому шкоди ще в одному вимозі - вимозі справедливого розподілу послуг в охороні здоров'я. Якщо охорона здоров'я - право, то це право - для всіх. У даний момент історії питання про справедливість у розподілі медичних послуг викликає особливу занепокоєність внаслідок високого рівня дискримінації
3. Модель колегіального типу.
Деякі етики говорять про те, що лікар і пацієнт повинні бачити один в одному колег, що прагнуть до загальної мети - до ліквідації хвороби та захисту здоров'я пацієнта. Лікар - це друг хворого. Саме в моделі колегіального типу кредит відіграє вирішальну роль. Коли дві людини насправді відстоюють спільні цілі, їх довіру виправдано. Такий солідарний спосіб взаємодії соратників. Тут у наявності рівність і повагу. Однак етнічні, класові, економічні та цінності відмінності між людьми перетворюють принцип загальних інтересів, необхідних для моделі колегіального типу, в порожню мрію.
4. Модель контрактного типу.
Модель соціальних відносин, яка відповідає реальним умовам, - це модель, заснована на контракті чи угоді. У ньому два індивіда або дві групи людей діють на основі взаємних зобов'язань і що очікується взаємної вигоди. Основні принципи свободи, особистої гідності, чесності, виконання обіцянок і справедливості необхідні для моделі контрактного типу. Лише в моделі контрактного типу може існувати справжнє поділ морального авторитету і відповідальності. Вона дозволяє уникнути відмови від моралі з боку лікаря, що характерно для моделі технічного типу, і відмови від моралі з боку пацієнта, що характерно моделі сакрального типу. Вона дозволяє уникнути фальшиве, і неконтрольоване рівність в моделі колегіального типу. У відносинах, заснованих на контракті, лікар усвідомлює, що у випадках значущого вибору за пацієнтом повинна зберігатися свобода керувати своїм життям і долею.
Крім того, в моделі контрактного типу рішення приймаються так, що зберігається впевненість - і пацієнт, і лікар морально охайні.
Таким чином, при вирішенні медичних проблем вирішальну роль буде грати дух моральної відповідальності, який залежить від вибору відповідної моделі моральних відносин між спільнотами професіоналів і непрофесіоналів .*
Стиль стосунків лікаря і пацієнта-співробітництво.
Довіра до лікаря, - як і раніше, залишається обов'язковим компонентом лікувально - діагностичного процесу. Проте його внутрішня сутність у лікувальному процесі змінюється. "Довіра, засноване на сліпій вірі, слід відрізняти від довіри заслуженого". Взаємовідносини лікаря і хворого - не просто обмін відомостями, це - частина лікування. Відомо, що лікарі можуть впливати на хворобу без будь-яких ліків: прикладом може служити ефект плацебо. Плацебо - це біологічно інертна речовина, яке лікар дає хворому як біологічно активного. У клінічних випробуваннях (де плацебо застосовують спеціально для того, щоб вводити хворих контрольної групи в оману) абсолютно однозначно продемонстрована ефективність такого "лікування".
* ВІЛ Р. "Моделі моральної медицини в епоху революційних змін".
Біоетика. Москва - 1992 р.
Зазвичай думають, що основна дія плацебо - болезаспокійлива; насправді ж плацебо може бути засобом впливу на всі потенційно можна усунути симптоми; клінічні випробування із застосуванням "подвійного сліпого" контролю переконливо це доводять, чи йде мова про симптоми цукрового діабету, ішемічної хвороби серця або навіть раку. Свого часу обов'язковою передумовою виникнення ефекту плацебо вважалася сліпа віра в чудесну силу ліків. Проте відносини співробітництва між лікарем і хворим породжують ефект плацебо без усякого плацебо; будучи науково обгрунтованим, ефект плацебо доповнює медицину як науку і виправдовує погляд на неї як на мистецтво.
При всій різноманітності підходів співробітництво лікаря і хворого складається із чотирьох головних компонентів: підтримки, розуміння, поваги, співчуття.
Підтримка - це одне з найважливіших умов встановлення правильних взаємин лікаря і хворого. Підтримка означає, що лікар прагнути бути корисним хворому. Зазвичай це само собою зрозуміло і не вимагає ника-
ких доказів, а проте бувають випадки, коли хворий аж ніяк не впевнений, що лікар відстоює його інтереси.
Підтримка не означає, що лікар повинен взяти на себе всю відповідальність за стан здоров'я і настрій хворого. Тут повинні допомогти інші ланки системи охорони здоров'я, сім'ї та друзі хворого. Однак головні ресурси, ймовірно, приховані в самому хворому. Їх використання стане можливим, якщо хворий усвідомлює: лікар має намір допомагати, а не примушувати. Таким чином, складова частина надається лікарем підтримки - активізація ролі хворого у лікувальному процесі.
Це справедливо і у випадку хірургічного втручання, коли лікар як ніби повністю контролює ситуацію. Добровільне обмеження прийому наркотичних анальгетиків, активне пересування, незважаючи на біль, енергійне участь у лікуванні - все це вимагає від хворого чіткої установки на одужання. Ефективність плацебо, сприяє "самолікування", залежить від бажання хворого одужати і, в кінцевому підсумку, - від його впевненості в успіху. Згода хворого на активну участь у лікувальному процесі зазвичай провіщає сприятливий результат.
Коли лікар виявляє розуміння, хворий впевнений, що його скарги почуті, зафіксовані у свідомості лікаря, і той їх обмірковує. Це почуття укріплюється, коли лікар говорить: "Я Вас розумію" - або виражає те ж саме невербальними засобами: поглядом, кивком голови. Тон та інтонація здатні демонструвати як увага і розуміння, так і відстороненість і відсутність інтересу. Репліки лікаря типу "Будь ласка, продовжуйте", "Розкажіть детальніше" або просте повторення почутого створюють у хворого відчуття, що його слухають і хочуть допомогти. Разом з тим, потрібно вміти розпізнати випадки, коли переконати хворого в своєму розумінні не вдається, і розбиратися в причинах цього. На існування якогось бар'єру вказує суперечливість повідомляються хворим відомостей або невідповідність між його словами і невербальними сигналами. Буває і загальне відчуття незручності ситуації або опір з боку хворого. Наприклад, хворий може відмовитися відповідати на питання, заявивши, що "втомився від людей, що сунуть ніс у його особисте життя".
Невиконання лікарських рекомендацій (і внаслідок цього - неуспіх лікування) може бути єдиною ознакою того, що хворий не впевнений у тому, що в його випадку розібралися. Коли відносини лікаря і пацієнта заходять у глухий кут, можна вимовити приблизно наступне: "Здається, мої поради вас не зовсім влаштовують. Хотілося б зрозуміти, в чому тут справа ", демонструючи цим своє довірче ставлення до хворого і готовність зрозуміти його проблему.
Повага передбачає визнання цінності хворого як індивіда і важливості його турбот. Мова йде не тільки про згоду вислухати людину - головне показати, що його слова справили на Вас враження: необхідно визнати значущість відбуваються з хворим подій. Поліпшенню взаєморозуміння сприяє така, наприклад, фраза: "Звичайно, Вам доводиться багато терпіти; Ви занадто довго хворієте, і Ваше засмучення дуже природно і зрозуміло".
Щоб продемонструвати повагу, потрібно ознайомиться з обставинами життя хворого настільки детально, щоб спілкуватися з ним як з особистістю, а не тільки як з носієм хвороби. Вже сам час, витрачений на з'ясування особистих обставин хворого, свідчить про повагу лікаря. Часто все, що потрібно, - активно проявити зацікавленість. Важливі найпростіші речі, типу швидкого запам'ятовування імені та прізвища хворого. Невербальне спілкування здатне як зміцнити довіру до лікаря, так і зруйнувати його .. Так, якщо дивитися хворому в очі сидячи поруч з ним, він відчує, що його поважають. Якщо ж без кінця переривати хворого або вести в його присутності сторонній розмову, він "замкнеться у собі" і довірчі відносини з хворим не складуться.
Доречно буває похвалити хворого за терпіння, за акуратне дотримання приписів лікаря. Якщо хворий представив свої старі рентгенограми, слід показати, наскільки корисною виявилася ця інформація, - в результаті виникне позитивний зворотний зв'язок.
Одна з найнебезпечніших і деструктивних звичок лікаря - схильність до принизливих для своїх пацієнтів зауважень. Хворий, який випадково почув, як лікар потішається його в колі колег, навряд чи забуде і пробачить. Правильно чи неправильно він витлумачить почуте, необережні зауваження лікаря можуть назавжди зіпсувати довірчий контакт з хворим.
Співчуття - Ключ до встановлення співпраці між лікарем і хворим. Потрібно вміти поставити себе на місце хворого, поглянути на світ його очима. Співчуття можна проявити, висловивши суто особисту оцінку відчуттів та емоцій хворого: "Вам довелося нелегко, було від чого розлютиться" або "Схоже, все від Вас відвернулися, уявляю собі в якому Ви були розпачі". Со-відчуваючи, ми відчуваємо почуття іншої людини . Співчуття починається з самого факту нашої присутності, часто мовчазної, з очікування, коли хворий заговорить. Якщо доводиться перервати розмову, потрібно запевнити хворого, що ви негайно повернетеся і дослухавши його. Лікар повинен терпляче вислухати хворого, навіть коли той повторюється, дати йому можливість обговорити причини та можливі наслідки хвороби, своє майбутнє життя. Співчуття можна висловити просто поклавши йому руку на плече, контактуючи з ним не тільки фізично, а й емоційно.
з курсом гуманітарних наук.
Реферат на тему
"Традиційні та сучасні моделі
взаємин лікаря і пацієнта ".
Москва.
Зміст
1. Введення ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .2
2. Моделі взаємин лікаря і пацієнта
2.2 Модель технічного типу ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 2 - 3
2.3 Модель сакрального типу ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 3 - 5
2.4 Модель колегіального типу ... ... ... ... ... ... ... ... .... ... ... .. ... 5
2.5 Модель контрактного типу ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 5 - 6
3. Стиль стосунків лікаря і пацієнта - співпраця
3.1 Підтримка ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .7 - 8
3.2 Розуміння ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .8 - 9
3.3 Повага ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... ... ... 9 - 10
3.4 Співчуття ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .10 - 11
4. Хворі, з якими важко налагодити відносини
4.1 Хворі, не схильні співпрацювати з лікарем ... ... ... .. ... .11 - 12
4.2 Хворі, які мають цілі, відмінні від лікування ... .... ... ... 12 - 13
4.3 Хворі, з якими важко налагодити
взаєморозуміння ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... ... ... ... 13 - 14
4.4 Хворі, довірчі відносини з якими
заважають процесу лікування ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... ... ... 14 - 15
5. Етика пацієнта ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... ... ... 15 - 18
6. Біомедична етика ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 18 - 21
7. Висновок ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ... ... .. 21 - 22
8. Список літератури ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 22 - 24
Ввведеніе.
Протягом усієї історії медицини основою відносин між лікарем і хворим було і залишається довіру. Ще недавно все зводилося до того, що хворий довіряв лікаря право приймати рішення. Лікар же "виключно в інтересах хворого" чинив так, як вважав за потрібне. Вважалося, що тримати хворого в невідання гуманніше, ніж залучати його до рішення складних медичних проблем. Згідно побутувала думка, це навіть підвищувало ефективність лікування, позбавляючи хворого від сумнівів і невпевненості. Хворий довіряв лікаря - лікар брав на себе турботу про нього. Традиційно взаємини лікаря і хворого грунтувалися на сліпій вірі, що перешкоджало створенню атмосфери взаєморозуміння; лікар не ділився з хворим своїми сумнівами і приховував від нього неприємну правду, хворий, як правило, був "сам собі на умі". І понині взаємини лікаря і хворого у великій мірі визначають успіх медичної допомоги. Вважаю, що будується вони повинні на основі співпраці, так як право особи самостійно визначати свою поведінку розглядається в сучасній медичній етиці як одне з найбільш фундаментальних .*
Моделі взаємин лікаря і пацієнта.
Які моделі відносин між медиками-професіоналами і звичайними людьми дозволяють охопити основні моральні проблеми?
1. Модель технічного типу.
Один з наслідків біологічної революції - виникнення лікаря-вченого. Нерідко лікар веде себе як учений-прикладник. Лікар, який полу-
* О.М. Бартко "До питання про самовизначення особистості: актуальні проблеми аборту в біомедичної етики. Методологічні та соціальні проблеми медицини та біології. Збірник наукових праць. Випуск № 10. М.,
1994 р., стор 170
гает, що його завдання в тому, щоб надати всі дані хворому, а рішення - за пацієнтом, обманює себе, навіть якщо визнати, що у всіх критичних ситуаціях, там, де необхідно зробити вирішальний вибір, такий образ дій був би в моральному сенсі здоровим і відповідальним. Більш того, навіть якщо в процесі прийняття рішення лікар зміг би уникнути суджень морального та іншого ціннісного характеру, навіть якщо б йому вдалося на ділі здійснити нездійсненний ідеал свободи від ціннісних суджень, то такий образ дій був би образливим для нього самого з моральної точки зору. Він перетворився б на техніка, в водопровідника, який з'єднує труби і промиває засмітилися системи, не страждаючи ніякими питаннями.
2. Модель сакрального типу.
Моральне відраза до моделі, в якій лікар перетворюється на водопровідника, повністю позбавленого власних моральних установок, призводить до ому, що впадають в іншу крайність, перетворюючи лікаря в нового священика. Основний моральний принцип, який висловлює традицію сакрального типу, свідчить: "Надаючи пацієнту допомогу, не нанеси йому шкоди". Пацієнт позбавлений можливості приймати рішення, він перекладає відповідальність на лікаря. І хоча група медиків-професіоналів може затверджувати цей принцип як принцип професійної моралі, ясно, що в суспільстві існує набагато ширший набір моральних норм. Що міг би включати в себе цей більш широкий набір моральних норм?
А) Приносити користь і не завдавати шкоди. Деякі етики вважають принесення користі і незавдання шкоди двома різними принципами, надаючи більший моральний вага останнього принципом. Це характерно і для професійної медичної етики.
Б) Захист особистої свободи. Фундаментальною цінністю нашого суспільства є особиста свобода. Особиста свобода і лікаря, і пацієнта повинна захищатися, навіть якщо здається, що це може завдати якоїсь шкоди. Ось чому певним пацієнтам, заздалегідь обізнаним законним чином, суспільство дозволяє відмовлятися від процедури переливання крові або від інших видів медичної допомоги, хоча більшості людей здається, що в результаті цього хворому завдається величезна шкода.
В) Охорона людської гідності. Рівність всіх людей по їх моральному якостям означає, що кожен з них володіє основними людськими чеснотами. Особиста свобода вибору, контроль за своїм тілом і власним життям сприяють реалізації людської гідності. Багато кроки в процесі госпіталізації, надання медичної допомоги та утримання пацієнтів, особливо тяжко хворих, містять в собі загрозу людської гідності. Виснаженій людині, якого з життям пов'язують внутрішньовенні трубки, важко підтримувати почуття власної гідності. І нічого дивного немає в тому, що вважають за краще повернутися додому і там померти. Адже саме там, під рідним дахом, вони знаходять сили і почуття власної гідності.
Г) Говорити правду і виконувати обіцянки. Можна лише жалкувати про те, що ці підстави людської взаємодії зведені до мінімуму заради того, щоб провести принцип - не нанеси шкоди пацієнтові. Ця проблема ширша, і вона не зводиться до того, чи говорити правду хворому з термінальною раковою пухлиною. Ця проблема виникає вже тоді, коли хлопчикові, яким роблять щеплення від кору, кажуть: "Вона не заподіє тобі ні найменшої шкоди". Кожен такий випадок - це замах на гідність, свободу і гуманність. Іноді такі дії можуть бути виправдані, проте виправдувальні аргументи повинні бути дуже вагомими.
Д) Дотримуйся справедливість і відновлювати її. Моральні норми широких верств суспільства виходять за межі обов'язки надання пацієнтові допомоги і на нанесення йому шкоди ще в одному вимозі - вимозі справедливого розподілу послуг в охороні здоров'я. Якщо охорона здоров'я - право, то це право - для всіх. У даний момент історії питання про справедливість у розподілі медичних послуг викликає особливу занепокоєність внаслідок високого рівня дискримінації
3. Модель колегіального типу.
Деякі етики говорять про те, що лікар і пацієнт повинні бачити один в одному колег, що прагнуть до загальної мети - до ліквідації хвороби та захисту здоров'я пацієнта. Лікар - це друг хворого. Саме в моделі колегіального типу кредит відіграє вирішальну роль. Коли дві людини насправді відстоюють спільні цілі, їх довіру виправдано. Такий солідарний спосіб взаємодії соратників. Тут у наявності рівність і повагу. Однак етнічні, класові, економічні та цінності відмінності між людьми перетворюють принцип загальних інтересів, необхідних для моделі колегіального типу, в порожню мрію.
4. Модель контрактного типу.
Модель соціальних відносин, яка відповідає реальним умовам, - це модель, заснована на контракті чи угоді. У ньому два індивіда або дві групи людей діють на основі взаємних зобов'язань і що очікується взаємної вигоди. Основні принципи свободи, особистої гідності, чесності, виконання обіцянок і справедливості необхідні для моделі контрактного типу. Лише в моделі контрактного типу може існувати справжнє поділ морального авторитету і відповідальності. Вона дозволяє уникнути відмови від моралі з боку лікаря, що характерно для моделі технічного типу, і відмови від моралі з боку пацієнта, що характерно моделі сакрального типу. Вона дозволяє уникнути фальшиве, і неконтрольоване рівність в моделі колегіального типу. У відносинах, заснованих на контракті, лікар усвідомлює, що у випадках значущого вибору за пацієнтом повинна зберігатися свобода керувати своїм життям і долею.
Крім того, в моделі контрактного типу рішення приймаються так, що зберігається впевненість - і пацієнт, і лікар морально охайні.
Таким чином, при вирішенні медичних проблем вирішальну роль буде грати дух моральної відповідальності, який залежить від вибору відповідної моделі моральних відносин між спільнотами професіоналів і непрофесіоналів .*
Стиль стосунків лікаря і пацієнта-співробітництво.
Довіра до лікаря, - як і раніше, залишається обов'язковим компонентом лікувально - діагностичного процесу. Проте його внутрішня сутність у лікувальному процесі змінюється. "Довіра, засноване на сліпій вірі, слід відрізняти від довіри заслуженого". Взаємовідносини лікаря і хворого - не просто обмін відомостями, це - частина лікування. Відомо, що лікарі можуть впливати на хворобу без будь-яких ліків: прикладом може служити ефект плацебо. Плацебо - це біологічно інертна речовина, яке лікар дає хворому як біологічно активного. У клінічних випробуваннях (де плацебо застосовують спеціально для того, щоб вводити хворих контрольної групи в оману) абсолютно однозначно продемонстрована ефективність такого "лікування".
* ВІЛ Р. "Моделі моральної медицини в епоху революційних змін".
Біоетика. Москва - 1992 р.
Зазвичай думають, що основна дія плацебо - болезаспокійлива; насправді ж плацебо може бути засобом впливу на всі потенційно можна усунути симптоми; клінічні випробування із застосуванням "подвійного сліпого" контролю переконливо це доводять, чи йде мова про симптоми цукрового діабету, ішемічної хвороби серця або навіть раку. Свого часу обов'язковою передумовою виникнення ефекту плацебо вважалася сліпа віра в чудесну силу ліків. Проте відносини співробітництва між лікарем і хворим породжують ефект плацебо без усякого плацебо; будучи науково обгрунтованим, ефект плацебо доповнює медицину як науку і виправдовує погляд на неї як на мистецтво.
При всій різноманітності підходів співробітництво лікаря і хворого складається із чотирьох головних компонентів: підтримки, розуміння, поваги, співчуття.
Підтримка - це одне з найважливіших умов встановлення правильних взаємин лікаря і хворого. Підтримка означає, що лікар прагнути бути корисним хворому. Зазвичай це само собою зрозуміло і не вимагає ника-
ких доказів, а проте бувають випадки, коли хворий аж ніяк не впевнений, що лікар відстоює його інтереси.
Підтримка не означає, що лікар повинен взяти на себе всю відповідальність за стан здоров'я і настрій хворого. Тут повинні допомогти інші ланки системи охорони здоров'я, сім'ї та друзі хворого. Однак головні ресурси, ймовірно, приховані в самому хворому. Їх використання стане можливим, якщо хворий усвідомлює: лікар має намір допомагати, а не примушувати. Таким чином, складова частина надається лікарем підтримки - активізація ролі хворого у лікувальному процесі.
Це справедливо і у випадку хірургічного втручання, коли лікар як ніби повністю контролює ситуацію. Добровільне обмеження прийому наркотичних анальгетиків, активне пересування, незважаючи на біль, енергійне участь у лікуванні - все це вимагає від хворого чіткої установки на одужання. Ефективність плацебо, сприяє "самолікування", залежить від бажання хворого одужати і, в кінцевому підсумку, - від його впевненості в успіху. Згода хворого на активну участь у лікувальному процесі зазвичай провіщає сприятливий результат.
Коли лікар виявляє розуміння, хворий впевнений, що його скарги почуті, зафіксовані у свідомості лікаря, і той їх обмірковує. Це почуття укріплюється, коли лікар говорить: "Я Вас розумію" - або виражає те ж саме невербальними засобами: поглядом, кивком голови. Тон та інтонація здатні демонструвати як увага і розуміння, так і відстороненість і відсутність інтересу. Репліки лікаря типу "Будь ласка, продовжуйте", "Розкажіть детальніше" або просте повторення почутого створюють у хворого відчуття, що його слухають і хочуть допомогти. Разом з тим, потрібно вміти розпізнати випадки, коли переконати хворого в своєму розумінні не вдається, і розбиратися в причинах цього. На існування якогось бар'єру вказує суперечливість повідомляються хворим відомостей або невідповідність між його словами і невербальними сигналами. Буває і загальне відчуття незручності ситуації або опір з боку хворого. Наприклад, хворий може відмовитися відповідати на питання, заявивши, що "втомився від людей, що сунуть ніс у його особисте життя".
Невиконання лікарських рекомендацій (і внаслідок цього - неуспіх лікування) може бути єдиною ознакою того, що хворий не впевнений у тому, що в його випадку розібралися. Коли відносини лікаря і пацієнта заходять у глухий кут, можна вимовити приблизно наступне: "Здається, мої поради вас не зовсім влаштовують. Хотілося б зрозуміти, в чому тут справа ", демонструючи цим своє довірче ставлення до хворого і готовність зрозуміти його проблему.
Повага передбачає визнання цінності хворого як індивіда і важливості його турбот. Мова йде не тільки про згоду вислухати людину - головне показати, що його слова справили на Вас враження: необхідно визнати значущість відбуваються з хворим подій. Поліпшенню взаєморозуміння сприяє така, наприклад, фраза: "Звичайно, Вам доводиться багато терпіти; Ви занадто довго хворієте, і Ваше засмучення дуже природно і зрозуміло".
Щоб продемонструвати повагу, потрібно ознайомиться з обставинами життя хворого настільки детально, щоб спілкуватися з ним як з особистістю, а не тільки як з носієм хвороби. Вже сам час, витрачений на з'ясування особистих обставин хворого, свідчить про повагу лікаря. Часто все, що потрібно, - активно проявити зацікавленість. Важливі найпростіші речі, типу швидкого запам'ятовування імені та прізвища хворого. Невербальне спілкування здатне як зміцнити довіру до лікаря, так і зруйнувати його .. Так, якщо дивитися хворому в очі сидячи поруч з ним, він відчує, що його поважають. Якщо ж без кінця переривати хворого або вести в його присутності сторонній розмову, він "замкнеться у собі" і довірчі відносини з хворим не складуться.
Доречно буває похвалити хворого за терпіння, за акуратне дотримання приписів лікаря. Якщо хворий представив свої старі рентгенограми, слід показати, наскільки корисною виявилася ця інформація, - в результаті виникне позитивний зворотний зв'язок.
Одна з найнебезпечніших і деструктивних звичок лікаря - схильність до принизливих для своїх пацієнтів зауважень. Хворий, який випадково почув, як лікар потішається його в колі колег, навряд чи забуде і пробачить. Правильно чи неправильно він витлумачить почуте, необережні зауваження лікаря можуть назавжди зіпсувати довірчий контакт з хворим.
Співчуття - Ключ до встановлення співпраці між лікарем і хворим. Потрібно вміти поставити себе на місце хворого, поглянути на світ його очима. Співчуття можна проявити, висловивши суто особисту оцінку відчуттів та емоцій хворого: "Вам довелося нелегко, було від чого розлютиться" або "Схоже, все від Вас відвернулися, уявляю собі в якому Ви були розпачі". Со-відчуваючи, ми відчуваємо почуття іншої людини . Співчуття починається з самого факту нашої присутності, часто мовчазної, з очікування, коли хворий заговорить. Якщо доводиться перервати розмову, потрібно запевнити хворого, що ви негайно повернетеся і дослухавши його. Лікар повинен терпляче вислухати хворого, навіть коли той повторюється, дати йому можливість обговорити причини та можливі наслідки хвороби, своє майбутнє життя. Співчуття можна висловити просто поклавши йому руку на плече, контактуючи з ним не тільки фізично, а й емоційно.
На жаль, технічний прогрес руйнує цю безпосередній зв'язок: лікар - хворий. Коли лікар дозволяє машині вклинитися між собою і хворим, він ризикує втратити свого потужного зцілювального впливу.
"Взаємодія між лікарем і хворим у ході надання медичної допомоги - один з головних компонентів успіху. Найпопулярніше ліки - сам лікар, а якщо поглянути на це очима хворого, то особистість лікаря - саме
потужне з усіх плацебо ".*
Річард Рігельман "Як уникнути лікарських помилок", стр.160 -183, Москва, 1994р.
Налагоджені взаємовідносини лікаря і хворого не тільки цілющі самі по собі, вони посилюють і полегшують вплив інших лікувальних втручань. Наприклад, від цих взаємовідносин часто залежить дисциплінованість хворого, тобто його готовність виконувати лікарські рекомендації. Аналогічним-
ним чином, прагнення співпрацювати зі своїм лікарем - часто головний стимул до зміни способу життя, часом дуже важкого.
Таким чином, співпраця лікаря і хворого - необхідна умова успіху лікувальних заходів. Зазвичай встановлення таких взаємин не представляє для лікаря складності, оскільки самі хворі прагнуть до плідної співпраці з ним.
Хворі, з якими важко налагодити взаємини.
Хворих, з якими в процесі лікування важко налагодити відносини, умовно можна віднести до категорій: хворі, не схильні до співпраці з лікарем; хворі, що мають цілі, відмінні від лікування; хворі, з якими
важко налагодити взаєморозуміння; хворі, довірчі відносини з якими заважають процесу лікування.
Далеко не всі хворі, які звертаються до лікаря, схильні співпрацювати з ним і вірять, що лікар хоче і може їм допомогти. Такі хворі не готові до встановлення співпраці в процесі лікування. Практика показує, що багато з них дивляться на спроби лікаря зав'язати з ними довірче ставлення як на замасковане прагнення здобути "піддослідного кролика". Аналогічний скептицизм відчувають на собі й лікарі первинної медичної допомоги, в яких деякі хворі бачать "перешкоду", що перешкоджає їм отримати "справжню" допомогу. Вимога швидше направити їх до фахівця, часто ще до завершення збору анамнезу, - прозорий натяк на відсутність у хворого бажання налагодити взаємодію з лікарем. Іноді це виражається відкрито: "Не люблю я ходити по лікарях", "Від ліків - одна шкода", або навіть: "Я лікарям не вірю".
Розпізнати хворого скептично налаштованого щодо ставлення до лікарів, звичайно не важко, але уникнути його негативної або оборонної реакції значно складніше. Тим не менш, важливо вміти відрізняти таких людей від інших і не намагатися переконувати їх словами. Швидше за все, на них більше враження справлять не слова, а дії. У подібних випадках, як і в багатьох інших, потенційно конфліктних ситуаціях, корисно дати пацієнту зрозуміти, що його уважно вислухали. Іноді обійти гострі кути і дати хворому розслабитися допомагають прості репліки типу: "Я Вас уважно слухаю", або
"Я дещо пораджу, але вирішувати Ви, звичайно, будите самі".
Особливу категорію становлять хворі, що мають цілі, відмінні від лікування. Довірчі відносини з лікарем, вони прагнуть використовувати в цілях, не мають нічого спільного з лікуванням. Такі хворі, на відміну від попередніх зазвичай виглядають налаштованими на плідну співпрацю, вдячними і повністю довіряють лікаря. Насправді ті з них, хто особливо старається в похвалах, частіше інших вступають з лікарем у конфлікт. Існує два типи ситуацій, в яких хворі прагнуть до деструктивного взаємодії з лікарем .*
По-перше, це випадки, коли хворий своїми словами і вчинками намагається схилити лікаря до виступу на своєму боці проти інших членів родини: "Поясніть це, будь ласка, моїй дружині", "Це у мене з-за нього депресія". У цій ситуації лікар стає зброєю, яку хворий використовує проти своїх близьких. Хворий може прямо попросити лікаря втрутитись у домашній конфлікт. Подібні прохання слід розцінити як сигнал, перед-
* Hahn SR, Feiner JS, Bellin EH The doctor - patient family relationship. A compensatory alliance. Ann. Intern. Med. 109: 884 - 889, 1988.
преждающій про небезпеку: зав'язалися в ході лікування довірчі відносини можуть бути використані хворим для досягнення далеких від лікування цілей.
Другий тип ситуацій, при яких можливе зловживання довірою лікаря, - коли хвороба обіцяє хворому певні вигоди. Іншими словами, хворобливий стан приносить якусь користь, і в результаті він прагне його зберегти. Вигідними можуть бути підвищену увагу оточуючих, менша відповідальність і якісь встановлені згідно з законом привілеї. Хворому хочеться бути хворим, і він використовує свої відносини з лікарем для підлозі чення "офіційного підтвердження" свого стану.
Отже, важливо вміти розпізнавати хворих, що використовують відносини з лікарем у сторонніх цілях: їх легко сплутати з людьми, дійсно прагнуть
до плідної співпраці в процесі лікування. Обидва згадані види деструктивного взаємодії хворого з лікарем характеризуються тим, що поведінка хворого мало змінюється з часом, а лікар часто відчуває розчарування і відчуття безпорадності. Лікар повинен виявляти постійну настороженість щодо таких ситуацій, інакше його довірою будуть зловживати.
Нарешті, ще один рідкісний тип людей, не схильних до встановлення плідної співпраці з лікарем, можна назвати "сутяжного". Незважаючи на те, що хворі з початковою установкою на пред'явлення судового позову зустрічаються вкрай рідко, лікар повинен вміти їх розпізнавати. Серйозні помилки в діагностиці та лікуванні чреваті судовим позовом, навіть якщо між лікарем і хворим встановилися цілком довірчі відносини, однак важливо підкреслити, що в більшості своїй судові позови викликані саме конфліктними відносинами.
Слід зазначити, що ефективне попередження судових позовів з приводу неправильного лікування потребує особливої уваги лікаря до встановлення плідної взаємодії з хворим, причому це правило поширюється на всіх людей, незалежно від того, помітна у них схильність до процесів чи ні. І головне слідувати пораді юристів - гранично чітка документація.
Хворі, з якими в процесі лікування важко налагодити взаєморозуміння, незважаючи на обопільне прагнення до нього, можуть бути різного складу, але зазвичай це люди, чия особа не викликає у нас інтересу. Проте лікар не повинен дозволяти собі такої суб'єктивності. Хворих, з якими часто виникають труднощі, у встановленні співпраці умовно можна розділити на наступні типи: настирливо-вимогливі, в'язкі, хронічно невдоволені.
Настирливо-вимогливі вміють обгрунтувати свої самі безглузді вимоги. В'язкі користуються медичною допомогою настільки інтенсивно, що викликають роздратування й досаду. Х роніческі незадоволені переводять і часто піддають лікарів у відчай, постійно повідомляючи їм про неефективність застосованого лікування.
Існує ряд прийомів, що полегшують роботу з зазначеними вище типами хворих. Настирливо-вимогливому хворому слід роз'яснити його право на хороше медичне обслуговування, яке, проте, не обов'язково включає виконання кожного його вимоги. У разі в'язких хворих доцільно проводити регулярні короткі огляди в строго встановлені години; медичне обгрунтування для призначення чергового прийому необов'язково. Зіткнувшись із хронічно невдоволеними пацієнтами, краще за все визнати невтішні результати лікування, розділити їх песимізм і звернути свою увагу, швидше на встановлення з ними хороших відносин, ніж на виконання якоїсь певної програми лікування, що з неминучістю призведе до розриву.
Таким чином, своєчасно розпізнавши у хворому схильність до того чи іншого типу поведінки лікар більш об'єктивно може передбачити хід розвитку взаємовідносин з пацієнтом і уникнути небажаного для процесу одужання хворого розвитку подій.
Нарешті, необхідно визнати, що довірчі відносини з хворими іноді заважають об'єктивно поглянути на ситуацію і зрозуміти реальний хід речей. Через високий ступінь довіри до хворого можна не помітити наркоманію, лікарську залежність або той факт, що хворий одночасно лікується у іншого лікаря і слідує рекомендаціям, які суперечать вашим.
Отже, корисно іноді показати свого хворого колезі. Його свіжий погляд часто відкриває те, що вам не вдалося помітити.
Етика пацієнта.
У спеціальній літературі проблемі етики пацієнта не приділяється належної уваги. Склалося хибне уявлення про те, що пацієнт завжди правий, що лікар не повинен ні словом, ні ділом збільшувати й без того важке становище потрапив у біду людини. Спотворення Гиппократова принципу "Не зашкодь" призвело до всепрощенство в медицині, при якому у всіх конфліктах винними залишаються лікар і його помічники. Між тим, лікування - обопільно пов'язаний процес, і багато що в лікуванні і профілактиці залежить від зусиль обох сторін. У силу невихованості, низькою санітарної культури частини населення ще не рідкі випадки безтактності окремих категорій пацієнтів. Грубість, фамільярність, нічим не обгрунтовані претензії на отримання того чи іншого виду медичної допомоги, а то й хуліганські витівки - далеко не повний перелік порушень осіб, які звернулися за допомогою до медичних працівників. Це стосується і дорослої і дитячої частини населення. І не випадково лікарі піднімають питання про моральне і правовому впливі на таких порушників. І все ж головне в цьому питанні виховання людей, створення умов, що дозволяють уникнути конфліктних ситуацій.
Етика пацієнта - складна проблема, а не просто перелік правил хорошої поведінки. Не останню роль тут відіграє психологія хворого і лікаря, ступінь їх особистісної сумісності. Це питання до останнього часу
недостатньо вивчався фахівцями. Між тим, тут може бути використана досить проста схема.
Хворий
Розраховує, що Побоюється, що
Лікування
буде швидким може бути
кваліфікованим повільним
різнобічним недоступним
Медичний персонал
Буде ввічливим може бути
уважним грубим
привітним байдужим
чесним недобросовісним
Лікар (медичний працівник)
Розраховує, що Побоюється, що
пацієнт буде може бути
ввічливим грубим
привітним недружнім
терплячим неспокійним
скромним прискіпливим *
Аналіз схеми дозволяє не тільки попереджати ситуації, що породжують конфлікт, але і намітити опорні пункти до самовиховання і самоутвориться-
* Федцов В.Г. "Професійна етика і культура побутового обслуговування". Стор. 96 97, 1984р.
ванию кожної з взаємодіючих сторін. Одночасно він дає ориенти-
ри в роботі з виховання культури пацієнта, виробленню в нього поваги до
собі і оточуючим, дбайливого ставлення до власного і чужого здоров'ю. Природно, в правильному уявленні про здоров'я, життя і смерті повинні формуватися і адекватні дії пацієнта.
Часто медикам пред'являють цілком необгрунтовані претензії, забуваючи, що досягнення медицини відносні, та й сам організм людини змінюється в значних фізіологічних параметрах, що прямо впливає на його життєздатність.
Однак у будь-якому випадку у пацієнта повинна формуватися готовність до співпраці та взаєморозуміння з лікарем, повагу до його праці і власним громадянським правам. Тільки на цій основі можна попереджати конфліктні ситуації, а в разі виникнення гасити їхні негативні наслідки.
Пацієнт повинен знати, що його скарга на незадовільне забезпечення медичної допомоги буде прийнята до уваги лікарем (так само як і адміністрацією лікувально-профілактичного закладу), але це зовсім не означає для пацієнтів повної безкарності за дії, якщо вони ображають честь і гідність медика, чим би вони не були мотивовані. Спірність прийняття скарги як критерію оцінки праці медика постійно обговорюється в медичній літературі. Часом вона продиктована небажанням окремої частини медиків рахуватися з думкою або домаганнями пацієнтів.
Здається, такий підхід слід визнати неконструктивним, оскільки в природі все взаємопов'язане і взаємообумовлене і всі люди працюють один для одного, а не тільки для задоволення власних потреб.
Етика пацієнта в сучасних умовах зросла в складну проблему і тут недостатньо простого переліку правил хорошої поведінки. У пацієнта повинна формуватися готовність до співпраці та взаєморозуміння з медичним персоналом, повагу до його праці та громадянських прав ще до встановлення контакту з лікарем. Повага до лікаря, особливо характерно в екстремальних умовах, про що свідчать факти і розповіді учасників бойових дій в Афганістані та Чечні. Є багато свідчень того, що лікар з принципових міркувань не бере в руки зброю.
Думаю, що етика пацієнта будучи індивідуальної за формою, соціальна за змістом. Людину треба виховувати до відвідування лікаря. Тут доречно говорити про соціальне замовлення суспільства - поважати лікаря (вчителя), як представників найгуманніших професій, спрямованих на те, щоб зберігати здоров'я людей і нести їм знання. Способи виховання можуть бути різними, - від настанов матері дитині до використання ЗМІ.
Біомедична етика.
Відомо, що наукова медицина в Росії бере свій початок з Петровських реформ. Сучасні успіхи в галузі науки і техніки, перенесення їх результатів у медичну практику, визначили актуальність відносин між медиками та хворими з позиції права, моралі і релігійних переконань.
Дана проблемна область складає предмет біомедичної етики, завдання якої вирішувати етичні проблеми, тісно пов'язані з медичною практикою та проведенням біомедичного дослідження.
Нерідко зустрічається думка, що біоетика нова наука. На думку ряду вчених *, вона лише представляє еволюцію медичної етики і деонтології.
На початку 60-х років особливу активність у цій області виявили вчені США, Великобританії, Франції. У той же час, якщо говорити про ідеї в
* О.М. Бартко "Біомедична етика: до питання про філософські підставах концепцій суб'єктивності і сучасна теорія моралі". Методологічні та соціальні проблеми медицини та біології. Стор. 126 - 137, Москва - 1993р.
розкритті природи людського існування, захисту інтересів індивіда, то можна навести приклади і більш ранньої причетності наших співвітчизників до вирішення цієї проблеми. (К. Бар, Д. С. Самойлович, М. Я. Мудров, С. П. Боткін, С. С. Корсаков та інші.)
У країнах з розвиненою ринковою економікою (США, Великобританія) створені Ради, Комітети, Комісії з етичних проблем при клініках, наукових центрах і вищих навчальних закладах з метою формування нового мислення, пошуку механізму етико-правового регулювання дій медперсоналу в середовищі охорони здоров'я.
З пасивного об'єкта медико-біологічних маніпуляцій пацієнт перетворюється на рівноправного співучасника медико-біологічної діяльності. Є підстави вважати, що створення аналогічних органів дослідження та правового регулювання взаємин лікаря і пацієнта актуально і для
нашої країни. Це дозволяє вирішувати багато спірних питань в медицині. Поряд з дотриманням законності, яка, як відомо, завжди тлумачиться однозначно, враховувати і моральні аспекти, які можуть набувати різночитання в залежності від історично сформованих традицій в суспільстві, включаючи віросповідання її громадян.
Разом з тим, біоетика не може обмежуватися функцією збирача і класифікатора етичних рекомендацій різних комітетів, асоціацій і парламентів. У своїй найближчій перспективі вона повинна прагнути вийти на рівень теорії морально-світоглядного типу.
У взаємовідносинах лікар-пацієнт багато що залежить від самокритичності, порядності самих медиків. Дійсно, основний принцип поведінки лікаря - "бути справжнім лікарем - значить вміти любити хворого" - навряд чи може бути кимось поставлений під сумнів.
Тільки високим почуттям обов'язку, відповідальністю перед хворим і своєю совістю можна пояснити вчинок професора С.П. Коломніна, який застрелився, дізнавшись, що з його вини загинув прооперований їм пацієнт.
Як правило, в біомедичної етики піднімаються такі питання. Чи має лікар моральне зобов'язання повідомити смертельно хворому пацієнту про те, що він або вона вмирає? Чи є порушення медичної конфіденційності коли-небудь морально виправданим? Чи виправдане в моральному відношенні проведення абортів? Морально чи виправдана евтаназія?
Проблема психічного статусу пацієнта в області трансплатологіі.
Подібні нормативні етичні питання зачіпають моральність певних практик.
Інші проблеми в біомедичної етики фокусують увагу на етичному виправданні законів. Чи виправдане з боку суспільства приймати закони, які піддають особистість проти її волі підтримує життя медичного лікування? Чи знаходить виправдання суспільство в прийнятті законів, які допускали б іншим поміщати особистість проти її волі в установи для психічно хворих? Поява подібних питань показує, що біомедична етика повинна грунтуватися не тільки на теорії загальної нормативної етики, але також і на теорії соціально-політичній філософії та філософії права.
В даний час в наданні медичних послуг лікарнями та іншими медичними установами внутрішньо переплітаються як лікарі, так і інший медичний персонал. Крім того, нами все більше і більше усвідомлюються проблеми соціальної справедливості. Лікар або медична сестра, які отримують зарплату нижче прожиткового мінімуму не можуть відчувати себе соціально захищеними, а праця, яка так низько оцінюється державою не приносить морального задоволення.
Таким чином, розширення меж можливого в сучасній медицині виводять взаємини лікаря і пацієнта на якісно новий рівень, що зачіпає право, мораль, релігійні переконання громадян. Хворий перетворюється на рівноправного співучасника медико-біологічної діяльності. У цих умовах біомедична етика покликана вирішувати проблеми гуманізації лікування і захисту прав людини з урахуванням як традиційних, так і новітніх поглядів на природу людини, ставлення до нього медичної науки, визначення місця і ролі медичних працівників у вирішенні завдань медичної практики.
Висновок.
Взаємовідносини з хворим під час лікування - одна з найважливіших складових лікарського мистецтва. Підтримка, увага, повага і співчуття - засоби, що дозволяють добитися ефекту плацебо без плацебо. Однак не всі хворі схильні до плідної співпраці. Іноді вони використовують довірчі відносини з лікарем для цілей, відмінних від лікування. Важливо бути готовим до зустрічі з людиною, яка викличе антипатію. Буває, що довірчі відносини з хворим заважають лікаря об'єктивно оцінювати ситуацію. І, тим не менше, значення їх переоцінити неможливо. Здатність встановлювати і підтримувати довірчі стосунки - часто найголовніша якість лікаря, яка спонукає людей звертатися до нього за допомогою.
Взаємовідносини лікаря і пацієнта залишаються основою медичної практики. Лікарі та хворі повинні прагнути до співпраці, ділитися своїми сумнівами і говорити одне одному правду. Навіть найсучасніша техніка не замінить плідної взаємодії лікаря і хворого. Тільки поєднання довірчих людських відносин з досягненнями медичної науки і техніки дасть по справжньому хороший результат лікування. А для цього технічно оснащений лікар повинен не лише вміти, а й любити розмовляти з хворим. Особливістю взаємин лікаря і пацієнта в сучасних умовах є факт, що пацієнт перетворюється на рівноправного співучасника медико-біологічної діяльності. Це вимагає формування нового мислення і пошуку механізму регулює відносини між медиками та хворими з позиції права, моралі і релігійних переконань. Створення Рад, Комітетів, Комісій з етичних проблем будуть сприяти поширенню біоетичних знань і правового регулювання взаємин лікаря і пацієнта. У нас вже є в цьому напрямку позитивний досвід: у 1992 році створено Комітет з етики в структурі Наукового центру хірургії РАМН, у 1994 році - в Саратовському державному медичному інституті. Їх досвід заслуговує на вивчення і поширення в регіонах Російської федерації. У той же час діяльність таких органів не слід розглядати як збирає і классифицирующую етичні проблеми і дає по них рекомендації. У своїй перспективі біоетика повинна вийти на рівень теорії морально-світоглядного типу.
Список літератури:
1. Бартко О.М. "Біомедична етика: до питання про філософські підставах концепцій суб'єктивності і сучасна теорія моралі". Методологічні та соціальні проблеми медицини та біології. Стор. 126 - 137, Москва - 1993р.
2. Бартко О.М. "До питання про самовизначення особистості: актуальні проблеми аборту в біомедичної етики". Методологічні та соціальні проблеми медицини та біології. Збірник наукових праць. Випуск № 10. М., 1994, стор.170
3. Вища медична освіта: еволюція, проблеми, перспективи. Видавництво ММСИ, 1998р.
4. Габрієлян О.А. "Психоемоційний і вегетативний статус у хворих з кардиалгиями різного генезу та стенокардією". Автореферат, Москва, 1998р.
5. Габрієлян О.А. "Вивчення психологічних і психопатологічних аспектів синдрому кардіальної болю - модель взаємодії психіатрії та загальної медицини". \ \ Матеріали міжнародної конференції психіатрів. Стор. 364 - 365. Москва - 1998 р.
6.Денісов І.М., Косарєв І.І. "Про деякі біоетичних аспектах новітніх медичних технологій". Методологічні та соціальні проблеми медицини та біології. Збірник наукових праць. Випуск № 11. М. 1995
7.Івлева А.Я. "Превентивна фармакотерапія коронарної хвороби серця". Стор. 84 - 87. Москва - 1998 р.
8.Косарев І.І. "Етика пацієнта". Методологічні та соціальні проблеми медицини та біології. Стор. 103 - 108, Москва - 1993 р.
9. Косарєв І.І. "Різні грані біоетики" Методологічні та соціальні проблеми медицини та біології. Стор. 93-98, Москва -1995 р.
10. Леві В., Кассирський І.А. "Про лікування". Журнал "Питання філософії", № 1, стр.153, 1991р.
11.Міхайлова О.М. "Стиль життя як категорія: філослфскій і соціальниие аспекти". Стор. 55-86. Методологічні та соціальні проблеми медицини та біології. Москва - 1993 р.
12.Міхайлова Є.П., Михайлова О.М. "Людина, як об'єкт пізнання в філософії та медицині". Навчальний посібник. Москва - 1992 р.
13. Портнова А. А. "Специфіка спілкування в психіатричній практиці". Стор. 86 - 90. Методологічні та соціальні проблеми медицини та біології. Москва - 1993 р.
14. Річард Рігельман "Як уникнути лікарських помилок". Стор. 160 -183, Москва, 1994р.
15. Силуянова І.В. "Біоетика: проблема статусу". Стор. 160-170. Методологічні та соціальні проблеми медицини та біології. Збірник наукових праць. Випуск № 10. М., 1994
16. Чазов Є.І. "Психологічні методи дослідження в кардіології". Хвороби серця і судин. Том 1. Стор. 481 - 489. Москва - 1992 р.
17. Федцов В.Г. "Професійна етика і культура побутового обслуговуван-
ня ". Стор. 96 97, 1984р.
18.Біоетіка: проблеми і перспективи. ВІЛ Р. "Моделі моральної медицини в епоху революційних змін". Стор. 36 - 47. Москва - 1992 р.
19. Brody H. The lie that heals: the ethics of giving placebos. Ann. Intern. Med. 97: 112 - 118, 1982.
20. Hahn SR, Feiner JS The doctor-patient family relationship. A compensatory alliance. Ann. Intern. Med. 109: 884 -889, 1988.
21. Katz "The silent world of doctor and patient". New York The Free Press, 1984.
"Взаємодія між лікарем і хворим у ході надання медичної допомоги - один з головних компонентів успіху. Найпопулярніше ліки - сам лікар, а якщо поглянути на це очима хворого, то особистість лікаря - саме
потужне з усіх плацебо ".*
Річард Рігельман "Як уникнути лікарських помилок", стр.160 -183, Москва, 1994р.
Налагоджені взаємовідносини лікаря і хворого не тільки цілющі самі по собі, вони посилюють і полегшують вплив інших лікувальних втручань. Наприклад, від цих взаємовідносин часто залежить дисциплінованість хворого, тобто його готовність виконувати лікарські рекомендації. Аналогічним-
ним чином, прагнення співпрацювати зі своїм лікарем - часто головний стимул до зміни способу життя, часом дуже важкого.
Таким чином, співпраця лікаря і хворого - необхідна умова успіху лікувальних заходів. Зазвичай встановлення таких взаємин не представляє для лікаря складності, оскільки самі хворі прагнуть до плідної співпраці з ним.
Хворі, з якими важко налагодити взаємини.
Хворих, з якими в процесі лікування важко налагодити відносини, умовно можна віднести до категорій: хворі, не схильні до співпраці з лікарем; хворі, що мають цілі, відмінні від лікування; хворі, з якими
важко налагодити взаєморозуміння; хворі, довірчі відносини з якими заважають процесу лікування.
Далеко не всі хворі, які звертаються до лікаря, схильні співпрацювати з ним і вірять, що лікар хоче і може їм допомогти. Такі хворі не готові до встановлення співпраці в процесі лікування. Практика показує, що багато з них дивляться на спроби лікаря зав'язати з ними довірче ставлення як на замасковане прагнення здобути "піддослідного кролика". Аналогічний скептицизм відчувають на собі й лікарі первинної медичної допомоги, в яких деякі хворі бачать "перешкоду", що перешкоджає їм отримати "справжню" допомогу. Вимога швидше направити їх до фахівця, часто ще до завершення збору анамнезу, - прозорий натяк на відсутність у хворого бажання налагодити взаємодію з лікарем. Іноді це виражається відкрито: "Не люблю я ходити по лікарях", "Від ліків - одна шкода", або навіть: "Я лікарям не вірю".
Розпізнати хворого скептично налаштованого щодо ставлення до лікарів, звичайно не важко, але уникнути його негативної або оборонної реакції значно складніше. Тим не менш, важливо вміти відрізняти таких людей від інших і не намагатися переконувати їх словами. Швидше за все, на них більше враження справлять не слова, а дії. У подібних випадках, як і в багатьох інших, потенційно конфліктних ситуаціях, корисно дати пацієнту зрозуміти, що його уважно вислухали. Іноді обійти гострі кути і дати хворому розслабитися допомагають прості репліки типу: "Я Вас уважно слухаю", або
"Я дещо пораджу, але вирішувати Ви, звичайно, будите самі".
Особливу категорію становлять хворі, що мають цілі, відмінні від лікування. Довірчі відносини з лікарем, вони прагнуть використовувати в цілях, не мають нічого спільного з лікуванням. Такі хворі, на відміну від попередніх зазвичай виглядають налаштованими на плідну співпрацю, вдячними і повністю довіряють лікаря. Насправді ті з них, хто особливо старається в похвалах, частіше інших вступають з лікарем у конфлікт. Існує два типи ситуацій, в яких хворі прагнуть до деструктивного взаємодії з лікарем .*
По-перше, це випадки, коли хворий своїми словами і вчинками намагається схилити лікаря до виступу на своєму боці проти інших членів родини: "Поясніть це, будь ласка, моїй дружині", "Це у мене з-за нього депресія". У цій ситуації лікар стає зброєю, яку хворий використовує проти своїх близьких. Хворий може прямо попросити лікаря втрутитись у домашній конфлікт. Подібні прохання слід розцінити як сигнал, перед-
* Hahn SR, Feiner JS, Bellin EH The doctor - patient family relationship. A compensatory alliance. Ann. Intern. Med. 109: 884 - 889, 1988.
преждающій про небезпеку: зав'язалися в ході лікування довірчі відносини можуть бути використані хворим для досягнення далеких від лікування цілей.
Другий тип ситуацій, при яких можливе зловживання довірою лікаря, - коли хвороба обіцяє хворому певні вигоди. Іншими словами, хворобливий стан приносить якусь користь, і в результаті він прагне його зберегти. Вигідними можуть бути підвищену увагу оточуючих, менша відповідальність і якісь встановлені згідно з законом привілеї. Хворому хочеться бути хворим, і він використовує свої відносини з лікарем для підлозі чення "офіційного підтвердження" свого стану.
Отже, важливо вміти розпізнавати хворих, що використовують відносини з лікарем у сторонніх цілях: їх легко сплутати з людьми, дійсно прагнуть
до плідної співпраці в процесі лікування. Обидва згадані види деструктивного взаємодії хворого з лікарем характеризуються тим, що поведінка хворого мало змінюється з часом, а лікар часто відчуває розчарування і відчуття безпорадності. Лікар повинен виявляти постійну настороженість щодо таких ситуацій, інакше його довірою будуть зловживати.
Нарешті, ще один рідкісний тип людей, не схильних до встановлення плідної співпраці з лікарем, можна назвати "сутяжного". Незважаючи на те, що хворі з початковою установкою на пред'явлення судового позову зустрічаються вкрай рідко, лікар повинен вміти їх розпізнавати. Серйозні помилки в діагностиці та лікуванні чреваті судовим позовом, навіть якщо між лікарем і хворим встановилися цілком довірчі відносини, однак важливо підкреслити, що в більшості своїй судові позови викликані саме конфліктними відносинами.
Слід зазначити, що ефективне попередження судових позовів з приводу неправильного лікування потребує особливої уваги лікаря до встановлення плідної взаємодії з хворим, причому це правило поширюється на всіх людей, незалежно від того, помітна у них схильність до процесів чи ні. І головне слідувати пораді юристів - гранично чітка документація.
Хворі, з якими в процесі лікування важко налагодити взаєморозуміння, незважаючи на обопільне прагнення до нього, можуть бути різного складу, але зазвичай це люди, чия особа не викликає у нас інтересу. Проте лікар не повинен дозволяти собі такої суб'єктивності. Хворих, з якими часто виникають труднощі, у встановленні співпраці умовно можна розділити на наступні типи: настирливо-вимогливі, в'язкі, хронічно невдоволені.
Настирливо-вимогливі вміють обгрунтувати свої самі безглузді вимоги. В'язкі користуються медичною допомогою настільки інтенсивно, що викликають роздратування й досаду. Х роніческі незадоволені переводять і часто піддають лікарів у відчай, постійно повідомляючи їм про неефективність застосованого лікування.
Існує ряд прийомів, що полегшують роботу з зазначеними вище типами хворих. Настирливо-вимогливому хворому слід роз'яснити його право на хороше медичне обслуговування, яке, проте, не обов'язково включає виконання кожного його вимоги. У разі в'язких хворих доцільно проводити регулярні короткі огляди в строго встановлені години; медичне обгрунтування для призначення чергового прийому необов'язково. Зіткнувшись із хронічно невдоволеними пацієнтами, краще за все визнати невтішні результати лікування, розділити їх песимізм і звернути свою увагу, швидше на встановлення з ними хороших відносин, ніж на виконання якоїсь певної програми лікування, що з неминучістю призведе до розриву.
Таким чином, своєчасно розпізнавши у хворому схильність до того чи іншого типу поведінки лікар більш об'єктивно може передбачити хід розвитку взаємовідносин з пацієнтом і уникнути небажаного для процесу одужання хворого розвитку подій.
Нарешті, необхідно визнати, що довірчі відносини з хворими іноді заважають об'єктивно поглянути на ситуацію і зрозуміти реальний хід речей. Через високий ступінь довіри до хворого можна не помітити наркоманію, лікарську залежність або той факт, що хворий одночасно лікується у іншого лікаря і слідує рекомендаціям, які суперечать вашим.
Отже, корисно іноді показати свого хворого колезі. Його свіжий погляд часто відкриває те, що вам не вдалося помітити.
Етика пацієнта.
У спеціальній літературі проблемі етики пацієнта не приділяється належної уваги. Склалося хибне уявлення про те, що пацієнт завжди правий, що лікар не повинен ні словом, ні ділом збільшувати й без того важке становище потрапив у біду людини. Спотворення Гиппократова принципу "Не зашкодь" призвело до всепрощенство в медицині, при якому у всіх конфліктах винними залишаються лікар і його помічники. Між тим, лікування - обопільно пов'язаний процес, і багато що в лікуванні і профілактиці залежить від зусиль обох сторін. У силу невихованості, низькою санітарної культури частини населення ще не рідкі випадки безтактності окремих категорій пацієнтів. Грубість, фамільярність, нічим не обгрунтовані претензії на отримання того чи іншого виду медичної допомоги, а то й хуліганські витівки - далеко не повний перелік порушень осіб, які звернулися за допомогою до медичних працівників. Це стосується і дорослої і дитячої частини населення. І не випадково лікарі піднімають питання про моральне і правовому впливі на таких порушників. І все ж головне в цьому питанні виховання людей, створення умов, що дозволяють уникнути конфліктних ситуацій.
Етика пацієнта - складна проблема, а не просто перелік правил хорошої поведінки. Не останню роль тут відіграє психологія хворого і лікаря, ступінь їх особистісної сумісності. Це питання до останнього часу
недостатньо вивчався фахівцями. Між тим, тут може бути використана досить проста схема.
Хворий
Розраховує, що Побоюється, що
Лікування
буде швидким може бути
кваліфікованим повільним
різнобічним недоступним
Медичний персонал
Буде ввічливим може бути
уважним грубим
привітним байдужим
чесним недобросовісним
Лікар (медичний працівник)
Розраховує, що Побоюється, що
пацієнт буде може бути
ввічливим грубим
привітним недружнім
терплячим неспокійним
скромним прискіпливим *
Аналіз схеми дозволяє не тільки попереджати ситуації, що породжують конфлікт, але і намітити опорні пункти до самовиховання і самоутвориться-
* Федцов В.Г. "Професійна етика і культура побутового обслуговування". Стор. 96 97, 1984р.
ванию кожної з взаємодіючих сторін. Одночасно він дає ориенти-
ри в роботі з виховання культури пацієнта, виробленню в нього поваги до
собі і оточуючим, дбайливого ставлення до власного і чужого здоров'ю. Природно, в правильному уявленні про здоров'я, життя і смерті повинні формуватися і адекватні дії пацієнта.
Часто медикам пред'являють цілком необгрунтовані претензії, забуваючи, що досягнення медицини відносні, та й сам організм людини змінюється в значних фізіологічних параметрах, що прямо впливає на його життєздатність.
Однак у будь-якому випадку у пацієнта повинна формуватися готовність до співпраці та взаєморозуміння з лікарем, повагу до його праці і власним громадянським правам. Тільки на цій основі можна попереджати конфліктні ситуації, а в разі виникнення гасити їхні негативні наслідки.
Пацієнт повинен знати, що його скарга на незадовільне забезпечення медичної допомоги буде прийнята до уваги лікарем (так само як і адміністрацією лікувально-профілактичного закладу), але це зовсім не означає для пацієнтів повної безкарності за дії, якщо вони ображають честь і гідність медика, чим би вони не були мотивовані. Спірність прийняття скарги як критерію оцінки праці медика постійно обговорюється в медичній літературі. Часом вона продиктована небажанням окремої частини медиків рахуватися з думкою або домаганнями пацієнтів.
Здається, такий підхід слід визнати неконструктивним, оскільки в природі все взаємопов'язане і взаємообумовлене і всі люди працюють один для одного, а не тільки для задоволення власних потреб.
Етика пацієнта в сучасних умовах зросла в складну проблему і тут недостатньо простого переліку правил хорошої поведінки. У пацієнта повинна формуватися готовність до співпраці та взаєморозуміння з медичним персоналом, повагу до його праці та громадянських прав ще до встановлення контакту з лікарем. Повага до лікаря, особливо характерно в екстремальних умовах, про що свідчать факти і розповіді учасників бойових дій в Афганістані та Чечні. Є багато свідчень того, що лікар з принципових міркувань не бере в руки зброю.
Думаю, що етика пацієнта будучи індивідуальної за формою, соціальна за змістом. Людину треба виховувати до відвідування лікаря. Тут доречно говорити про соціальне замовлення суспільства - поважати лікаря (вчителя), як представників найгуманніших професій, спрямованих на те, щоб зберігати здоров'я людей і нести їм знання. Способи виховання можуть бути різними, - від настанов матері дитині до використання ЗМІ.
Біомедична етика.
Відомо, що наукова медицина в Росії бере свій початок з Петровських реформ. Сучасні успіхи в галузі науки і техніки, перенесення їх результатів у медичну практику, визначили актуальність відносин між медиками та хворими з позиції права, моралі і релігійних переконань.
Дана проблемна область складає предмет біомедичної етики, завдання якої вирішувати етичні проблеми, тісно пов'язані з медичною практикою та проведенням біомедичного дослідження.
Нерідко зустрічається думка, що біоетика нова наука. На думку ряду вчених *, вона лише представляє еволюцію медичної етики і деонтології.
На початку 60-х років особливу активність у цій області виявили вчені США, Великобританії, Франції. У той же час, якщо говорити про ідеї в
* О.М. Бартко "Біомедична етика: до питання про філософські підставах концепцій суб'єктивності і сучасна теорія моралі". Методологічні та соціальні проблеми медицини та біології. Стор. 126 - 137, Москва - 1993р.
розкритті природи людського існування, захисту інтересів індивіда, то можна навести приклади і більш ранньої причетності наших співвітчизників до вирішення цієї проблеми. (К. Бар, Д. С. Самойлович, М. Я. Мудров, С. П. Боткін, С. С. Корсаков та інші.)
У країнах з розвиненою ринковою економікою (США, Великобританія) створені Ради, Комітети, Комісії з етичних проблем при клініках, наукових центрах і вищих навчальних закладах з метою формування нового мислення, пошуку механізму етико-правового регулювання дій медперсоналу в середовищі охорони здоров'я.
З пасивного об'єкта медико-біологічних маніпуляцій пацієнт перетворюється на рівноправного співучасника медико-біологічної діяльності. Є підстави вважати, що створення аналогічних органів дослідження та правового регулювання взаємин лікаря і пацієнта актуально і для
нашої країни. Це дозволяє вирішувати багато спірних питань в медицині. Поряд з дотриманням законності, яка, як відомо, завжди тлумачиться однозначно, враховувати і моральні аспекти, які можуть набувати різночитання в залежності від історично сформованих традицій в суспільстві, включаючи віросповідання її громадян.
Разом з тим, біоетика не може обмежуватися функцією збирача і класифікатора етичних рекомендацій різних комітетів, асоціацій і парламентів. У своїй найближчій перспективі вона повинна прагнути вийти на рівень теорії морально-світоглядного типу.
У взаємовідносинах лікар-пацієнт багато що залежить від самокритичності, порядності самих медиків. Дійсно, основний принцип поведінки лікаря - "бути справжнім лікарем - значить вміти любити хворого" - навряд чи може бути кимось поставлений під сумнів.
Тільки високим почуттям обов'язку, відповідальністю перед хворим і своєю совістю можна пояснити вчинок професора С.П. Коломніна, який застрелився, дізнавшись, що з його вини загинув прооперований їм пацієнт.
Як правило, в біомедичної етики піднімаються такі питання. Чи має лікар моральне зобов'язання повідомити смертельно хворому пацієнту про те, що він або вона вмирає? Чи є порушення медичної конфіденційності коли-небудь морально виправданим? Чи виправдане в моральному відношенні проведення абортів? Морально чи виправдана евтаназія?
Проблема психічного статусу пацієнта в області трансплатологіі.
Подібні нормативні етичні питання зачіпають моральність певних практик.
Інші проблеми в біомедичної етики фокусують увагу на етичному виправданні законів. Чи виправдане з боку суспільства приймати закони, які піддають особистість проти її волі підтримує життя медичного лікування? Чи знаходить виправдання суспільство в прийнятті законів, які допускали б іншим поміщати особистість проти її волі в установи для психічно хворих? Поява подібних питань показує, що біомедична етика повинна грунтуватися не тільки на теорії загальної нормативної етики, але також і на теорії соціально-політичній філософії та філософії права.
В даний час в наданні медичних послуг лікарнями та іншими медичними установами внутрішньо переплітаються як лікарі, так і інший медичний персонал. Крім того, нами все більше і більше усвідомлюються проблеми соціальної справедливості. Лікар або медична сестра, які отримують зарплату нижче прожиткового мінімуму не можуть відчувати себе соціально захищеними, а праця, яка так низько оцінюється державою не приносить морального задоволення.
Таким чином, розширення меж можливого в сучасній медицині виводять взаємини лікаря і пацієнта на якісно новий рівень, що зачіпає право, мораль, релігійні переконання громадян. Хворий перетворюється на рівноправного співучасника медико-біологічної діяльності. У цих умовах біомедична етика покликана вирішувати проблеми гуманізації лікування і захисту прав людини з урахуванням як традиційних, так і новітніх поглядів на природу людини, ставлення до нього медичної науки, визначення місця і ролі медичних працівників у вирішенні завдань медичної практики.
Висновок.
Взаємовідносини з хворим під час лікування - одна з найважливіших складових лікарського мистецтва. Підтримка, увага, повага і співчуття - засоби, що дозволяють добитися ефекту плацебо без плацебо. Однак не всі хворі схильні до плідної співпраці. Іноді вони використовують довірчі відносини з лікарем для цілей, відмінних від лікування. Важливо бути готовим до зустрічі з людиною, яка викличе антипатію. Буває, що довірчі відносини з хворим заважають лікаря об'єктивно оцінювати ситуацію. І, тим не менше, значення їх переоцінити неможливо. Здатність встановлювати і підтримувати довірчі стосунки - часто найголовніша якість лікаря, яка спонукає людей звертатися до нього за допомогою.
Взаємовідносини лікаря і пацієнта залишаються основою медичної практики. Лікарі та хворі повинні прагнути до співпраці, ділитися своїми сумнівами і говорити одне одному правду. Навіть найсучасніша техніка не замінить плідної взаємодії лікаря і хворого. Тільки поєднання довірчих людських відносин з досягненнями медичної науки і техніки дасть по справжньому хороший результат лікування. А для цього технічно оснащений лікар повинен не лише вміти, а й любити розмовляти з хворим. Особливістю взаємин лікаря і пацієнта в сучасних умовах є факт, що пацієнт перетворюється на рівноправного співучасника медико-біологічної діяльності. Це вимагає формування нового мислення і пошуку механізму регулює відносини між медиками та хворими з позиції права, моралі і релігійних переконань. Створення Рад, Комітетів, Комісій з етичних проблем будуть сприяти поширенню біоетичних знань і правового регулювання взаємин лікаря і пацієнта. У нас вже є в цьому напрямку позитивний досвід: у 1992 році створено Комітет з етики в структурі Наукового центру хірургії РАМН, у 1994 році - в Саратовському державному медичному інституті. Їх досвід заслуговує на вивчення і поширення в регіонах Російської федерації. У той же час діяльність таких органів не слід розглядати як збирає і классифицирующую етичні проблеми і дає по них рекомендації. У своїй перспективі біоетика повинна вийти на рівень теорії морально-світоглядного типу.
Список літератури:
1. Бартко О.М. "Біомедична етика: до питання про філософські підставах концепцій суб'єктивності і сучасна теорія моралі". Методологічні та соціальні проблеми медицини та біології. Стор. 126 - 137, Москва - 1993р.
2. Бартко О.М. "До питання про самовизначення особистості: актуальні проблеми аборту в біомедичної етики". Методологічні та соціальні проблеми медицини та біології. Збірник наукових праць. Випуск № 10. М., 1994, стор.170
3. Вища медична освіта: еволюція, проблеми, перспективи. Видавництво ММСИ, 1998р.
4. Габрієлян О.А. "Психоемоційний і вегетативний статус у хворих з кардиалгиями різного генезу та стенокардією". Автореферат, Москва, 1998р.
5. Габрієлян О.А. "Вивчення психологічних і психопатологічних аспектів синдрому кардіальної болю - модель взаємодії психіатрії та загальної медицини". \ \ Матеріали міжнародної конференції психіатрів. Стор. 364 - 365. Москва - 1998 р.
6.Денісов І.М., Косарєв І.І. "Про деякі біоетичних аспектах новітніх медичних технологій". Методологічні та соціальні проблеми медицини та біології. Збірник наукових праць. Випуск № 11. М. 1995
7.Івлева А.Я. "Превентивна фармакотерапія коронарної хвороби серця". Стор. 84 - 87. Москва - 1998 р.
8.Косарев І.І. "Етика пацієнта". Методологічні та соціальні проблеми медицини та біології. Стор. 103 - 108, Москва - 1993 р.
9. Косарєв І.І. "Різні грані біоетики" Методологічні та соціальні проблеми медицини та біології. Стор. 93-98, Москва -1995 р.
10. Леві В., Кассирський І.А. "Про лікування". Журнал "Питання філософії", № 1, стр.153, 1991р.
11.Міхайлова О.М. "Стиль життя як категорія: філослфскій і соціальниие аспекти". Стор. 55-86. Методологічні та соціальні проблеми медицини та біології. Москва - 1993 р.
12.Міхайлова Є.П., Михайлова О.М. "Людина, як об'єкт пізнання в філософії та медицині". Навчальний посібник. Москва - 1992 р.
13. Портнова А. А. "Специфіка спілкування в психіатричній практиці". Стор. 86 - 90. Методологічні та соціальні проблеми медицини та біології. Москва - 1993 р.
14. Річард Рігельман "Як уникнути лікарських помилок". Стор. 160 -183, Москва, 1994р.
15. Силуянова І.В. "Біоетика: проблема статусу". Стор. 160-170. Методологічні та соціальні проблеми медицини та біології. Збірник наукових праць. Випуск № 10. М., 1994
16. Чазов Є.І. "Психологічні методи дослідження в кардіології". Хвороби серця і судин. Том 1. Стор. 481 - 489. Москва - 1992 р.
17. Федцов В.Г. "Професійна етика і культура побутового обслуговуван-
ня ". Стор. 96 97, 1984р.
18.Біоетіка: проблеми і перспективи. ВІЛ Р. "Моделі моральної медицини в епоху революційних змін". Стор. 36 - 47. Москва - 1992 р.
19. Brody H. The lie that heals: the ethics of giving placebos. Ann. Intern. Med. 97: 112 - 118, 1982.
20. Hahn SR, Feiner JS The doctor-patient family relationship. A compensatory alliance. Ann. Intern. Med. 109: 884 -889, 1988.
21. Katz "The silent world of doctor and patient". New York The Free Press, 1984.