Травми і поранення грудей

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат
на тему:

Травми і поранення грудей

Пенза 2008

План

Введення
1. Класифікація
2. Ускладнення травм грудей
3. Профілактика важких ускладнень
Література

Введення

Травма грудей є частим видом ушкоджень і однією з провідних причин летальних наслідків поранених і постраждалих як у мирний, так і у воєнний час. Вона, як правило, супроводжується значними порушеннями функції двох найважливіших систем - дихання і кровообігу, які в подальшому обумовлюють розлад обміну речовин, діяльність інших органів і систем. Крім того, при травмі грудей і захворюваннях легенів пошкоджується не лише легеневий газообмін, а й численні недихательние функції легень (фільтраційна, фібринолітична, антикоагуляційний, детоксикаційна та ін.)

1. Класифікація
Розрізняють закриті і відкриті травми (поранення) грудей. У мирний час закрита травма превалює над пораненнями (відповідно 90% і 10%). У поранених ушкодження грудей відзначаються в 10-11% випадків, а серед убитих - у 31% (ізольовані та поєднані). Летальність при закритій травмі звичайно вище, ніж при пораненнях.
Закриті травми грудей можуть бути з пошкодженням чи без пошкодження внутрішніх органів і кісток. При множинних переломах ребер іноді виникає реберний клапан, що приводить до парадоксальних рухам обмеженої ділянки грудної стінки.
Відкриті ушкодження (поранення) грудей розрізняють по виду ранить снаряда (вогнепальні, неогнестрельние). Поранення можуть бути непроникаючі або проникаючі, наскрізні або сліпі, без пошкодження або з пошкодженням внутрішніх органів, кісток. Як правило, вони ускладнюються закритим, відкритим або клапанним пневмотораксом, гемотораксом, гемопневмотораксом, гемоперикарду.
Закрита травма грудей виникає в результаті впливу вибухової хвилі, падіння з висоти, здавлення тулуба при обвалах, транспортних пригодах. За ступенем тяжкості закриті ушкодження можуть варіювати від порівняно легких у вигляді забоїв і гематом м'яких тканин без пошкодження реберного каркаса до важких - з травмою внутрішніх органів і множинними переломами ребер. У наданні невідкладної допомоги та інтенсивної терапії потребують, головним чином, поранені і постраждалі з важкою травмою грудей.
Травма внутрішніх органів (трахея, бронхи, легені, серце, великі судини) може відбутися як у результаті пошкодження їх уламками ребер, так і незалежно від порушення цілісності реберного каркасу. В останньому випадку основна роль належить раптового різкого підвищення тиску у повітроносних шляхах та органах, що містять рідину.
Особливо важко протікають множинні подвійні (по двох лініях) переломи ребер, при яких частина грудної стінки набуває парадоксальну рухливість. Утворений «реберний клапан" в момент вдиху на відміну від решти каркасу грудної клітини западає, а при видиху - випинається. Чим більше і мобільніше стулка при цьому, тим виражено розлади дихання і кровообігу.
Сильне раптове здавлення грудей супроводжується травматичною асфіксією. Що виникає при цьому підвищення венозного тиску супроводжується утрудненням повернення крові по системі верхньої порожнистої вени з верхньої половини тіла. Це веде до виникнення стазу в венозної мережі голови, шиї, верхній частині грудей і появи множинних петехіальних крововиливів на шкірі, слизової губ, кон'юнктиві. Точкові крововиливи часто виникають і в тканини головного мозку. Розрив великих бронхів супроводжується швидко наростаючим клапанним пневмотораксом. При переломах кісткового каркаса нерідко виникає закритий пневмоторакс, клапанний пневмоторакс або гемопневмоторакс. Закрита травма грудей може супроводжуватися своєрідним видом ушкодження - ударом серця або легені, що характеризується обширними крововиливами в тканину органів і частковими розривами легеневої паренхіми і міокарда.
При вогнепальних проникаючих пораненнях грудей більше вірогідність пошкодження внутрішніх органів і розвитку кровотечі, емфіземи середостіння, наростаючою легенево-серцевої недостатності. Такі поранення, як правило, завжди супроводжуються пневмо-, гемотораксом або гемопневмотораксом.
2. Ускладнення травм грудей
Найбільш виражені порушення дихання і кровообігу виникають при відкритому і напруженому пневмотораксі. При відкритому пневмотораксі, що супроводжується порушенням герметичності грудної клітини, відбувається вирівнювання тиску в плевральній порожнині з атмосферним. У результаті легке спадается через дії еластичних сил. Самостійне дихання при цьому викликає зміщення середостіння і парадоксальні дихальні екскурсії на стороні пошкодження, що призводить до виражених гемодинамічним порушень, прогресуючої гіпоксемії і гіперкапнії.
Напружений (клапанний) пневмоторакс виникає в результаті присмоктування повітря в плевральну порожнину з розвитком усунення органів середостіння і здавлення здорового легені. При зовнішньому клапанному пневмотораксі повітря надходить через рану грудної стінки, при внутрішньому - через рану бронха, легені.
Гемоторакс виникає в результаті пошкодження судин грудної стінки (внутрішні грудні, міжреберні) і легені. Розрізняють малий гемоторакс з наявністю крові в синусах (до 0,5 л ), Середній - до середини лопатки (до 1 л ) І великий гемоторакс (до 2 л ). Про триваючому внутрішньоплеврально кровотечі можна судити по позитивну пробу Рувелуа-Грегуара (згортання в пробірці крові, яка витікає з дренажам з плевральної порожнини).
Емфізема підшкірна або медіастінальна найбільш часто супроводжує напруженого пневмотораксу з пошкодженням парієтальної плеври. Підшкірна емфізема проявляється крепітація повітря при пальпації і здуттям шкіри, а медіастінальна - розладами кровообігу і дихання в результаті екстраперікардіальной тампонади великих судин. При усуненні причини емфізема регресує, повне розсмоктування повітря відбувається протягом 7-10 днів.
Порушення бронхіальної прохідності. Пошкодження легені неминуче супроводжується кровохарканням або легеневою кровотечею, інтенсивність якого незначна. Однак при переломах кісткової структури грудної клітки внаслідок вираженого больового синдрому обмежуються дихальні екскурсії та кашльовий рефлекс. У результаті в просвіті бронхів скупчуються кров і мокрота, що призводить до обтурації бронха і ателектазу сегмента, частки або навіть всієї легені.
У ролі ключових механізмів патогенезу, що визначають послідовність і специфічність лікування при травмі грудей, можуть виступати різні чинники (гіпоксія, крововтрата, біль та ін.) При наданні невідкладної допомоги забезпечують перш за все прохідність верхніх дихальних шляхів, надають функціонально вигідне положення (напівсидячому або сидяче). Прагнення зайняти таке становище нерідко проявляє і сам постраждалий. Вживають заходів щодо усунення або зменшення больового синдрому за допомогою введення ненаркотичних і наркотичних анальгетиків і проведення блокади області перелому ребер і грудини 0,5% розчином новокаїну або розчином його в спирті (до 19 мл 0,5% розчину новокаїну додають 1 мл 96% етилового спирту ). При відкритому пневмотораксі накладають оклюзійні пов'язки для створення герметизму плевральних порожнин. Реберний клапан фіксують тугий ватно-марлевою пов'язкою.
При виникненні напруженого пневмотораксу плевральну порожнину дренують у другому міжребер'ї по среднеключичнойлінії товстої голкою типу Дюфо з прикріпленим до неї клапаном із Рукавичкової гуми. При необхідності проводять короткочасну штучну або допоміжну вентиляцію легенів. У випадку травматичної асфіксії у постраждалих з тяжкою дихальною недостатністю забезпечують інгаляцію зволоженого кисню.
У лікувальних установах інтенсивна терапія пораненим і постраждалим даної категорії передбачає усунення больового синдрому, підтримання прохідності верхніх дихальних шляхів, ефективне дренування плевральної порожнини, герметизацію та стабілізацію грудної клітини, усунення паренхіматозної дихальної недостатності, поповнення гіповолемії, профілактику інфекційних ускладнень та підтримуючу терапію.
Вибір методу усунення больового синдрому визначається не тільки локалізацією і характером вогнища патологічної імпульсації, але і тим, наскільки обрана лікувальна тактика відповідає природним захисним механізмам. При ізольованих переломах одного-двох ребер найбільш часто виконують спирт-новокаїнову блокаду місця перелому ребра або міжреберної блокаду. При більш важких ушкодженнях, а також при внутрігрудного локалізації джерела болю використовують епідуральну блокаду як місцевими, так і наркотичними анальгетиками. Епідуральна блокада може бути замінена субплевральной, сутність якої полягає в досягненні поширеною блокади міжреберних і симпатичних нервів з межреберного доступу. Важливою відмінністю субплевральной блокади від паравертебральной і епідуральної є простота її виконання і відсутність небезпечних для життя ускладнень.
Для виконання тривалої субплевральной блокади необхідний звичайний набір для епідуральної анестезії. Найбільш зручним місцем її проведення є лінія, що з'єднує кути ребер (5 - 7 см від остистих відростків грудних хребців). Рівень передбачуваної блокади залежить від локалізації ушкодження. У вибраній точці проводять анестезію шкіри, підшкірної клітковини, поступово просуваючи голку вперед до контакту з ребром. Далі голку направляють до верхнього краю ребра, а потім за нього на 2 - 4 мм до відчуття легкого провалу, попередньо вводячи анестетик. У тих випадках, коли не вдається промацати верхній край ребра, можна скористатися тестом втрати опору, загальноприйнятим для епідуральної блокади. Через просвіт голки вводять катетер діаметром 0,8 мм , Який просувають на глибину до 2 см у напрямку до хребта. Голку виймають, а катетер фіксують пластиром і вводять через нього 20-30 мл 1% розчину тримекаина або лідокаїну кожні 3-4 год або частіше на прохання пацієнта.
Якщо провідникового знеболювання недостатньо, його доповнюють парентеральним введенням центральних анальгетиків. Проте використання з цією метою наркотичних препаратів (промедолу, омнопону тощо) не тільки малоефективне, але й небезпечно з-за центральною депресії дихання, що закономірно веде до наростання дихальної недостатності та гіпоксемії. Особливо це відноситься до промедол, при внутрішньом'язовому введенні якого гіпопное зберігається протягом 6-8 ч. Основним клінічним проявом дії промедолу є придушення вольової сфери та суб'єктивного сприйняття болю, у той час як вегетативний компонент больовий афферентации і її дезадаптивной дію зберігаються. Забезпечити центральну виборчу Анальгезію без пригнічення дихання можна за допомогою агоністів-антагоністів опіатів (трамадол - 50-100 мг в / м, бупренорфін - 0,3-0,6 мг в / м), які вводять в поєднанні з антигістамінними препаратами (димедрол, супрастин по 1 мл) і 1-2 мл (тест-доза, у подальшому до 5 мл) 0,25% розчину дроперидола.
Своєчасне та ефективне знеболення не тільки захищає центри регуляції і ліквідує патологічні елементи функціональних зрушень в ЦНС, а й покращує психологічний статус пацієнта, збільшує його рухову активність, а також дозволяє більш успішно вирішувати інші завдання інтенсивної терапії, з яких першорядне значення мають лікування і профілактика гострої дихальної недостатності.
3. Профілактика важких ускладнень
Профілактика і лікування гострої дихальної недостатності (ГДН) є одним з основних компонентів інтенсивної терапії у поранених та постраждалих цієї категорії. Вона виникає внаслідок порушення будь-якого з трьох процесів, що відбуваються в легеневій тканині і тісно взаємопов'язаних між собою: вентиляції, альвеолокапиллярную дифузії газів і кровотоку. Крім болю, причинами ОДН у поранених та постраждалих цієї категорії є обструкція дихальних шляхів (чужорідні тіла, порушення дренування мокротиння та ін), рестриктивні зміни легеневої тканини (пневмоторакс, гемоторакс та ін), порушення легеневого кровотоку (емболія, тромбоз), зменшення обсягу легеневої тканини (удар по легеням, ателектаз та ін.) Важливо підкреслити, що всі перераховані механізми практично ніколи не зустрічаються ізольовано, тому й терапія ОДН завжди повинна бути диференційованою.
Забезпечують інгаляцію кисню через носоглоткових катетери, дихальну маску або головний тент при газотоке не менше 6 л / хв. Якщо перераховані вище заходи виявляються неефективними і розвивається дихальна недостатність, вдаються до допоміжного або штучної вентиляції легенів. У постраждалих з травмою грудей важкі розлади кровообігу і дихання можуть бути обумовлені наростаючою напруженої емфіземою середостіння. Якщо порушення, зумовлені нею, набувають небезпечний характер, показано дренування середостіння за допомогою надгрудінной медіастинотомія.
Особливу увагу приділяють відновленню та підтриманню трахеобронхіальною прохідності. З цією метою поряд з аспірацією мокроти і крові з глотки, трахеї та бронхів за допомогою бронхіального катетера, стимуляції кашлю застосовують методи, що відновлюють активність слизової оболонки дихальних шляхів, покращують реологічні властивості мокротиння і сприяючі її видалення. Розрідження мокротиння та відновлення функції стінки дихальних шляхів досягається періодичним (2-3 рази на добу) проведенням парокислородное інгаляцій з лікувальними травами (ромашка, шавлія, чебрець, лист евкаліпта). При неефективності їх поєднують з інгаляціями аерозолів: муколітіки (ацетилцистеїн 5 мл 20% розчину, хімопсін 10-25 мг на 5 мл 0,5% розчину новокаїну), зволожувачів ( 1 г гідрокарбонату натрію), бронхолітиків (новодрін, солутан, еуспірана по 5-10 крапель в 5 мл води), глюкокортикоїдів та інших лікарських засобів. Видаленню харкотиння сприяє постуральний дренаж, перкусійний, вібраційний і вакуумний масаж, стимуляція кашлю, лаваж легенів і евакуація мокротиння. Ефективне знеболення, як правило, дозволяє більшості пацієнтів займатися дихальною гімнастикою, глибоко дихати і відкашлювати мокротиння. У решти хворих застосовують перкусійний або вібраційний масаж, які проводять, змінюючи положення хворого в ліжку протягом хвилини з подальшою хвилинної паузою, під час якої хворий повинен зробити глибокий вдих і откашлять. У поєднанні з інгаляціями такі вправи дозволяють уникнути спеціальних методів стимуляції кашлю, таких як назотрахеальной або черезшкірна транстрахеальная инстиляции. Однак у найбільш ослаблених пацієнтів застосування цих методів може стати життєво необхідним.
Пункцію трахеї виконують по серединній лінії через Перстневидно-щитовидну мембрану. Потім через голку в напрямку біфуркації трахеї вводять катетер на глибину 5 см . Голку видаляють, а через катетер фракційно або безперервно вводять розчини лікарських препаратів.
При масивних ателектазу, пов'язаних з порушенням дренажної функції бронхів, а також при явній неефективності викладених вище заходів показана санаційна бронхоскопія.
При множинних «подвійних» переломах ребер, особливо в передньо-бокових і бічних відділах, і виникненні парадоксального дихання для стабілізації каркасу грудної стінки і відновлення біомеханіки дихання необхідна фіксація реберного клапана. Зовнішню його фіксацію здійснюють супракостальним проведенням спиць, накладенням спеціальної зовнішньої шини, до якої фіксують нестабільний ділянку грудної стінки; скелетним витягненням або зшиванням ребер. У вкрай тяжких випадках реберний клапан тимчасово фіксується штучною вентиляцією легень (внутрішня пневматична стабілізація). Після поліпшення дихання і кровообігу виробляють одну з перелічених операцій.
При наявності пневмо-або гемотораксу обов'язковою мірою є дренування плевральної порожнини. Торакоцентез виробляють в II міжребер'ї по среднеключичнойлінії, а для усунення гемотораксу - в VI міжребер'ї по середній пахвовій лінії. Зазвичай застосовують активний дренаж.
Високоефективним способом профілактики і лікування гострої дихальної недостатності є дихання з постійним позитивним тиском на видиху або об'ємна високочастотна вентиляція. Сеанси самостійного дихання під тиском 15 - 20 см вод. ст. проводять за допомогою апарату ШВЛ «Фаза» - 5 »через маску протягом 15-20 хв 4-5 рази на добу, закінчуючи їх підключенням високочастотної вентиляції.
У процесі проведеної інтенсивної терапії важливо регулярно контролювати напругу кисню і вуглекислого газу в артеріальній і змішаній венозній крові. Облік отриманих даних дозволяє в динаміці оцінювати ефективність обраної тактики і своєчасно вносити відповідні зміни. Крім того, з'являється можливість раннього виявлення і навіть прогнозування декомпенсації легеневого газообміну, при загрозі якій показано застосування штучної вентиляції легенів.
Важливо підкреслити, що переведення хворого на ШВЛ при явних клінічних ознаках дихальної недостатності (порушення свідомості, ціаноз, участь в акті дихання допоміжної мускула тури, тахіпное більше 35 за хв, тахі-або брадикардія) і різких зрушеннях РН (менше 7,2), РаС0 2 (більше 60 мм рт. ст.) нерідко приречений на невдачу. У такому випадку доводиться лікувати не тільки первинні розлади, але і їх наслідки, які змінюють можливості життєво важливих функціональних систем. Тому в тих випадках, коли менш інтенсивні лікувальні заходи не усувають порушення газообміну, наростає некупіруемой інгаляцією кисню гіпоксемія, а в легенях зберігається або прогресує що виявляється рентгенологічно дифузна інфільтрація тканини, виправдано більш раннє профілактичне застосування допоміжної або штучної вентиляції.
Важкі ушкодження грудей, як правило, супроводжуються значною крововтратою, яка повинна бути відшкодована відповідно до сучасних принципів трансфузійної терапії. З цією метою застосовують донорську кров, її компоненти і кровозамінників розчини. По можливості слід використовувати реінфузію крові, що вилила в плевральну порожнину.
Лікування удару серця в цілому схоже з інтенсивною терапією гострої коронарної недостатності або інфаркту міокарда. Воно включає зняття больового синдрому, застосування препаратів, що поліпшують коронарний кровообіг і нормалізують метаболізм міокарда; антиаритмічних і сечогінних засобів. Інфузійну терапію переважно, з метою розвантаження малого кола кровообігу, проводити внутрішньоартеріально через катетер, встановлений в стегнової артерії.
При розвитку згорнутого гемотораксу спочатку проводять консервативне лікування протеолітичними ферментами. Стрептокиназу (250-500 тис. ОД) або террілітін (600-1000 ПЕ) в розчиненому вигляді з добовою дозою антибіотиків вводять в плевральну порожнину (один раз на добу), попередньо аспірувати з неї патологічний ексудат. Курс лікування - до 2-3 внутрішньоплеврально введень.
Після торакальних операцій постраждалі нетранспортабельними автомобільним транспортом протягом 3-4 діб і протягом 1-2 діб при евакуації авіатранспортом.

Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
40.3кб. | скачати


Схожі роботи:
Поранення і травми
Поранення
Торакоабдомінальної поранення
Поранення кровоносних судин і кровотечі
Історія хвороби офтальмологія поранення ока
Проникаюче роговичной поранення лівого ока
Історія хвороби проникаюче колото-різане поранення грудної клітини
Травми
Холодові травми
© Усі права захищені
написати до нас