Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Травматології
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Травма стегна»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
2. Об'єктивне дослідження
3. Класифікація переломів стегна
4. Переломи стегна у дітей
5. Відкриті пошкодження тазостегнового суглоба
6. Бурсит
7. Переломи діафіза стегна
Література
1. АНАТОМІЯ
Тазостегновий суглоб є ореховідним суглобом, утвореним кульшової западиною і стегном. Тазостегновий суглоб включає в себе вертлужную западину і проксимальну частина (5-7 см) стегна нижче малого вертлюга стегнової кістки. Функцією кульшового суглоба є перерозподіл маси тіла на нижні кінцівки і їх пересування.
Фіброзна капсула, навколишнє суглоб з усіх сторін, виключно міцна. З проксимальної боку вона прикріплена навколо кульшової западини, а дистально проходить до межвертельной лінії на передню поверхню. Ззаду (тут капсула слабкіше) вона спускається на невеликому протязі по межвертельного гребеню і охоплює шийку стегна.
Голівка стегнової кістки кровоснабжается живлячими гілками артерій (запирательной, медіальної огинаючої стегно, а також верхній і нижній ділянці сідниць). Вони проходять нижче капсули у шийки стегна, а також вздовж круглої зв'язки.
2. Об'єктивне дослідження
Обстеження починається з детального збору анамнезу та огляду пацієнта. Потім ретельно оцінюється стан таза і тазостегнового суглоба. Пацієнта роздягають і оглядають з метою виявлення саден, пошкоджень або асиметрії м'язів; перевіряють також ходу, якщо це можливо.
Після первинного обстеження і початкової стабілізації лікар спостерігає за положенням кінцівок, відзначає наявність деформацій, розривів або ран, а також стабільність суглобів і обсяг можливих рухів. При пальпації визначається стан гребеня клубової кістки, гілок лонних і сідничних кісток. Для цього необхідно стиснути таз з боків (за крила клубових кісток) до центру, потім спереду назад в області симфізу і крил клубових кісток, відзначаючи при цьому виникнення болю і напруги; крім того, здавлюються великі рожни стегнових кісток.
У разі відсутності значних аномалій перевіряється обсяг рухів у тазостегнових суглобах. Якщо ротація в тазостегновому суглобі при розгинанні болюча, то всі наступні руху слід здійснювати з обережністю. При виявленні перелому (або вивиху) стегна або тазових кісток необхідно виключити інтраабдомінальні, ретроперитонеальні та урологічні ушкодження. Обов'язково проводиться неврологічне обстеження, а також ректальне дослідження, при якому відзначається зміщення передміхурової залози (у чоловіків). Слід виключити супутні переломи діафіза стегна.
Рентгенологічне дослідження
Рентгенологічне дослідження тазу і тазостегнових суглобів обов'язково проводиться у всіх пацієнтів, що знаходяться в несвідомому стані і мають численні ушкодження. Виконуються стандартні рентгенограми тазу у передньо-задній і боковій проекціях. Якщо необхідні подальші дослідження, можна отримати переднезадній знімки обох половин таза, внутрішні та зовнішні косі знімки половини таза, як це описано Judet і співавт., Або знімки входу і виходу тазу. У деяких випадках рентгенограми в зазначених проекціях дозволяють ідентифікувати і точніше оцінити переломи вертлюжної западини, головки і шийки стегна. Обов'язковою є рентгенологічне дослідження кульшового суглоба при переломі довгих трубчастих кісток. Крім того, досліджуються стегнові кістки і колінний суглоб, які часто ушкоджуються при травмі кульшового суглоба.
3. Класифікація переломів СТЕГНА
Розрізняють переломи голівки та шийки стегна, вертельние, межвертельного і подвертельние. Прогноз успішного зрощення і відновлення нормальної функції значно варіює залежно від типу перелому.
При внутрішньосуглобових переломах з вивихом відбувається розрив судин шийки стегна, тому надходження крові через судини круглої зв'язки може бути недостатнім для живлення всієї головки стегна. Отже, виникнення асептичного некрозу неминуче, якщо тільки деякі Капсулярні судини не залишаться інтактними. Переломи підстави головки і попередні переломи нижче капсули рідко супроводжуються розривом важливих артерій.
Переломи головки стегнової кістки
Ізольовані переломи голівки стегнової кістки зустрічаються нечасто і зазвичай поєднуються з вивихом стегна. Осколкові переломи верхньої половини голівки стегна поєднуються з переднім вивихом, а аналогічні переломи нижньої половини головки - із заднім підвивихи.
У більшості випадків спостерігаються симптоми і ознаки скоріше пов'язані з поєднаним вивихом, ніж з самим переломом. Адекватне зображення кісткових фрагментів зазвичай отримують на стандартних рентгенограмах в прямій і бічній проекціях. Якщо перелом супроводжується вивихом, то рентгенограми після вправлення дають кращу зображення фрагмента кістки.
Лікування у травматолога зменшує поєднаний вивих, що дозволяє досягти відновлення цілісності кістки. Ускладнення асоціюються з певними видами травми, при яких відбувається переломовивіх, тобто мають місце більше роздроблення кістки і важчий вивих, а також відзначається велика тяжкість травми. Жізнеугрожаюшіе пошкодження повинні бути при цьому виключені.
Переломи шийки стегна
Переломи шийки стегна зазвичай спостерігаються у літніх людей, частіше у жінок. У осіб більш молодого віку такі переломи рідкісні. Причиною перелому зазвичай є невелика травма або викривлення кінцівки при остеопорозі або остеомаляції. У молодих дорослих вплив високої кінетичної енергії при серйозній травмі призводить до перелому нормальної кістки зі значним ушкодженням м'яких тканин і роздроблення кістки.
Переломи шийки стегна класифікуються за зміщення відламків. Симптоми, які спостерігаються при таких переломах, варіюють від помірного болю в сідницях або з внутрішньої сторони стегна (у пацієнтів з неповним переломом) до сильного болю (у пацієнтів зі зміщенням уламків).
Пацієнти, що мають перелом без зміщення, можуть ходити, накульгуючи. Фізичними ознаками перелому у них є лише слабка біль при русі і мінімальний м'язовий спазм, що обмежує обсяг рухів. Навпаки, при переломах зі зміщенням відзначаються сильний біль, неможливість ходити, обмеження обсягу рухів і відсутність відчутного (який пальпується) руху голівки, що вийшла з капсули. Пацієнт лежить, при цьому кінцівку злегка ротирована назовні, відведена і виглядає скороченою.
У всіх пацієнтів з підозрюваним переломом шийки стегна важливе значення має рентгенологічне дослідження. Однак переломи, що виникають при перенапруженні, можуть не визначатися на рентгенограмах протягом декількох днів або тижнів, так що при наявності відповідних симптомів приблизно через 2 тижні проводиться повторна рентгенографія. Якісні знімки шийки стегна отримують в стандартній переднезадней проекції при максимально можливої внутрішньої ротації кінцівки. Рентгенограма в передньо-задній проекції дозволяє визначити лінію перелому на верхній поверхні шийки. Такі лінії перелому рутинно виявляються протягом 10-14 днів. У деяких випадках на переднезаднем знімку також легко визначається перерву лінії Шентона. У тих випадках, коли передбачуваний перелом не виявляється на першій рентгенограмі, проводиться консервативне лікування, а потім повторне рентгенологічне дослідження через 10-14 днів або призначається сканування кістки, яке найчастіше виявляє перелом.
Переломи зі зміщенням, навпаки, легко розпізнаються на рентгенограмі у прямій проекції, але для уточнення положення уламків необхідно зробити бічний знімок. Мета хірургічного лікування при переломах шийки стегна - анатомічна репозиція і стабілізація. З приводу лікування переломів зі зміщенням (або без нього) висловлюються дещо суперечливі думки, проте це звичайно стосується лише форми внутрішньокісткової фіксації. Для фіксації уламків при зміщених переломах визначено потрібна невідкладна хірургічна операція; в деяких випадках необхідно ендопротезування. Однак варто особливо відзначити переломи внаслідок перенапруги: деякі з них лікуються консервативно, інші ж - із застосуванням внутрішньокісткової фіксації в залежності від типу перелому і стану пацієнта.
Ускладнення при переломах шийки стегна вельми значні. Вони включають інфекції, емболії і асептичний (васкулярний) некроз, який є найбільш небезпечним раннім ускладненням, що спостерігаються у 15-35% випадків. Він виникає чаші при більш важких переломах або в тих випадках, коли хірургічне відновлення анатомічної цілісності кістки не було зроблено протягом 48 годин. Незрощення кісток, що спостерігається у 5-15% пацієнтів, які отримали відповідне лікування, є більш пізніх ускладнень таких переломів.
Переломи вертелів
Переломи великого вертіла зазвичай виникають внаслідок відриву в місці прикріплення середньої сідничного м'яза. У молодому віці (від 7 до 17 років) - це істинний епіфізеоліз; в більш пізньому віці мова йде про відривному переломі, в деяких випадках після роздроблення кістки. Пацієнт скаржиться на біль, особливо при відведенні і згинанні стегна, а також на кульгавість. Крім того, при пальпації відзначається болючість, і напруга в області великого рожна.
Стандартні рентгенограми в прямій і бічній проекціях виявляють верхнезадние зсув або роздроблення кістки. Принципи лікування спірні, а методи різні - від консервативних до хірургічної внутрішньокісткової фіксації в залежності від віку пацієнта і зміщення відламків.
Переломи малого вертіла внаслідок відриву клубово-поперекового м'яза зазвичай спостерігаються у дітей і молодих дорослих, які займаються спортом. Пацієнти скаржаться на біль при згинанні і ротації всередину. У більшості випадків лікування полягає в дотриманні постільного режиму, поступове збільшення фізичного навантаження і активності.
При змішанні, що перевищує 2 см (На стандартних знімках в прямій і бічній проекціях), може бути показана фіксація гвинтом за участю ортопеда.
Межвертельного переломи
Ці переломи визначаються як внекапсульние переломи, що виникають по лінії між великим і малим рожнами. Межвертельного переломи зазвичай спостерігаються у літніх людей, частіше у жінок, що пов'язано знову-таки з високою частотою остеопорозу у них. Механізмом пошкодження є пряма травма, отримана при падінні або в автокатастрофі. Передбачається, що в деяких випадках прямої травми присутній також компонент ротації (вздовж кістки).
Симптоми і ознаки перелому включають біль, набряк у ділянці стегна, локальні екхімози і біль при будь-якому русі стегна або при фізичному навантаженні. Крім того, кінцівку помітно ротирована назовні і вкорочена, на відміну від мінімальної деформації, що спостерігається при переломах шийки стегна. Такі переломи визначаються як стабільні або нестабільні. Стабільними вважаються переломи, при яких медіальна окістя шийки і окістя фрагментів стегнової кістки прилягають один до одного. Рентгенологічне дослідження включає отримання прямих і бічних знімків. Для адекватної візуалізації шийки стегна на переднезадней рентгенограмі внутрішня ротація стегна повинна бути максимальною (наскільки це дозволяє стан пацієнта).
Важкі, жізнеугрожающіх пошкодження повинні бути виключені. Потім пацієнт може бути госпіталізований для проведення хірургічного лікування з внутрішньокісткової фіксацією, що забезпечує стабільну репозицію; це питання вирішується за участю травматолога.
Ускладнення і прогноз залежить від інших поєднаних пошкоджень і попередніх захворювань. Середня смертність становить приблизно 10-15%. Серйозною проблемою залишається інфекція, частота якої сягає 17%. У випадках тривалої післяопераційної іммобілізації особливу проблему представляє тромбоемболія. Асептичний некроз у таких пацієнтів спостерігається рідко, як і незрощення перелому. Захворюваність і ускладнення обумовлені неможливістю відновлення колишньої фізичної активності.
Подвертельние переломи
Подвертельние переломи спостерігаються у двох різних популяційних групах. Зазвичай вони виникають внаслідок падіння в осіб 40-60 років з остеопорозной кістковою тканиною. Друга категорія пацієнтів - особи молодого віку з серйозною травмою, отриманою при дії значної кінетичної енергії безпосередньо на стегно. Такі переломи визначаються як стабільні або нестабільні; при стабільних переломах зберігається з'єднання кістки з окістям медіальній і задньої поверхонь стегна.
Симптоми і ознаки аналогічні спостережуваним при переломах вертелів або стегнової кістки (локальний біль, деформація, набряк, крепітація і т.д.). У цих пацієнтів можлива велика крововтрата і нерідко вони надходять в ОНП з гиповолемическим шоком. Оскільки такий перелом є наслідком значної травми, до початку специфічного лікування слід виключити інші, більш жізнеугрожающіх ушкодження.
Для діагностики перелому досить одержання стандартних рентгенограм в прямій і бічній проекціях. Для виключення супутніх ушкоджень необхідні рентгенограми тазу, стегна та колінного суглоба.
Лікування полягає і іммобілізації за допомогою тракційного апарату. Після стабілізації стану та повторного обстеження визначаються показання до внутрішньої фіксації перелому.
Ускладнення такі ж, як при межвертельного переломах, за винятком незрощення кісткових відламків, яке тут спостерігається частіше. Крім того, у цій групі пацієнтів відзначаються погану освіту кісткової мозолі і пізніше зрощення уламків.
4. ПЕРЕЛОМИ СТЕГНА У ДІТЕЙ
Переломи проксимального кінця стегнової кістки у дітей вкрай рідкісні. При травмі може відбутися змішання епіфіза або перелом шийки, вертіла або кістки у подвертельние області. Травматичний відрив епіфіза зустрічається рідше, ніж щойно згадані переломи, але чаші ніж вивих. Лікування полягає у відновленні анатомічної цілісності, що зазвичай найкраще вдається при хірургічному втручанні. Відзначається значна частота ускладнень, особливо при неправильному лікуванні.
Травматичні вивихи у дітей спостерігаються рідко. У хлопчиків вони зустрічаються частіше, ніж у дівчаток (4:1), зазвичай у віці 4-7 років і 11 - 15 років. Частота вивихів праворуч така ж, як зліва; описані і двосторонні вивихи. Частота задніх вивихів становить 80-85%. Механізм ушкодження і клінічна картина травматичного вивиху аналогічні спостерігаються у дорослих. Супутні переломи стегнової кістки рідкісні.
Лікування полягає в закритій репозиції. Вивих є невідкладним станом: вправлення повинно бути зроблене в межах 12 годин. Відстрочка вправляння на термін більше 24 годин асоціюється з набагато більш високою частотою ускладнень.
5. ВІДКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ ТАЗОСТЕГНОВОГО СУГЛОБА
Відкриті рани в області кульшового суглоба лікуються так само, як будь-яке інше відкрите пошкодження суглоба. Проводиться первинний посів мікрофлори; рану очищають і рясно промивають в операційній. Більшість авторів є прихильниками первинної обробки рани з вторинним її закриттям. Профілактика правця забезпечується призначенням правцевого анатоксину та імуноглобуліну (за показаннями). Рекомендується профілактичне призначення антибіотиків. Може бути показано безперервне зрошення кульшового суглоба.
6. БУРСА
Навколо кульшового суглоба перебувають приблизно 18 бурс, які виходять з синовіальних і сухожильних піхв і фізіологічно аналогічні їм. У результаті вони зачіпаються тими ж запальними процесами, що і суглоб. Умови, при яких відбувається ураження бурси, включають наступне: травматичне запалення, звичайно внаслідок надмірного тиску; приєднання інфекції; метаболічні розлади, такі як подагра; зростання доброякісних або злоякісних пухлин.
Лікування полягає в призначенні ліжкового режиму, застосуванні льоду (на область в проекції бурси), протизапальних препаратів (перорально), а іноді і інтрабурсальних ін'єкцій. Може допомогти і ультразвукова фізіотерапія. Прогноз зазвичай сприятливий, оскільки виключаються такі супутні ускладнення, як інфекція і захворювання міжхребетних дисків поперекового відділу. Повинні бути вирішені проблеми, пов'язані з різницею в довжині кінцівок (якщо такі є); проведення відповідного лікування дозволяє уникнути появи вертельного бурситу згодом.
7. Переломами діафізів СТЕГНА
Переломи діафіза стегна частіше за все виникають у чоловіків у найбільш активний період їхнього життя. Більшість таких переломів відбувається внаслідок падіння або нещасних випадках на виробництві, а також при експлуатації автомобіля.
Серйозна пряма травма може привести до поперечних переломів зі зміщенням, косим (або спіральним косим) переломів або до роздроблення кістки.
Стегнова кістка оточена великими групами м'язів з рясним кровопостачанням. Тому переломи стегнової кістки можуть призвести до крововтрати в м'які тканини стегна ( 1 л або більше), що викличе клінічний шок. Початкове обстеження постраждалого завжди повинно включати ретельну оцінку стану судин і нервів кінцівки.
Відразу ж після травми найкраще шинували кінцівку з витяжкою. Тракційні шину Хейр або шину Томаса можна накласти на джинси і налагодити витягування петлею, яка охоплює гомілковостопний суглоб і стопу.
У дітей у віці до 3-4 років переломи діафіза стегна лікують прямим витяжкою догори, застосовуваним для обох ніг.
У дітей старшого віку і у дорослих задовільний результат дає тракція за Фіск з використанням півкільця Томаса і прикріплення Пірсона, яка дозволяє виробляти згинання в колінному суглобі. Інтрамедулярних фіксація стрижнем часто є методом вибору при лікуванні неускладнених переломів середньої третини діафіза і на межі верхньої третини і середньої третини стегна, за винятком випадків, коли роздроблення кістки настільки широке, що постійна стабільність не може бути забезпечена за допомогою стрижня.
При важкому размозжении кістки відмінна фіксація може бути досягнута при використанні подвійних пластинок або спеціального компресійного пристрою.
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Військово-польова терапія. Під редакцією Гембіцького Є.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.
3. Військово-морська терапія. Підручник. Під ред. проф. Симоненко В.Б "проф. Бойцова С.А., д.м.н. Ємельяненко В.М. Вид-во Воентехпіт., - М.: 1998. - 552 с.
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Травматології
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Травма стегна»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
1. Анатомія2. Об'єктивне дослідження
3. Класифікація переломів стегна
4. Переломи стегна у дітей
5. Відкриті пошкодження тазостегнового суглоба
6. Бурсит
7. Переломи діафіза стегна
Література
1. АНАТОМІЯ
Тазостегновий суглоб є ореховідним суглобом, утвореним кульшової западиною і стегном. Тазостегновий суглоб включає в себе вертлужную западину і проксимальну частина (5-7 см) стегна нижче малого вертлюга стегнової кістки. Функцією кульшового суглоба є перерозподіл маси тіла на нижні кінцівки і їх пересування.
Фіброзна капсула, навколишнє суглоб з усіх сторін, виключно міцна. З проксимальної боку вона прикріплена навколо кульшової западини, а дистально проходить до межвертельной лінії на передню поверхню. Ззаду (тут капсула слабкіше) вона спускається на невеликому протязі по межвертельного гребеню і охоплює шийку стегна.
Голівка стегнової кістки кровоснабжается живлячими гілками артерій (запирательной, медіальної огинаючої стегно, а також верхній і нижній ділянці сідниць). Вони проходять нижче капсули у шийки стегна, а також вздовж круглої зв'язки.
2. Об'єктивне дослідження
Обстеження починається з детального збору анамнезу та огляду пацієнта. Потім ретельно оцінюється стан таза і тазостегнового суглоба. Пацієнта роздягають і оглядають з метою виявлення саден, пошкоджень або асиметрії м'язів; перевіряють також ходу, якщо це можливо.
Після первинного обстеження і початкової стабілізації лікар спостерігає за положенням кінцівок, відзначає наявність деформацій, розривів або ран, а також стабільність суглобів і обсяг можливих рухів. При пальпації визначається стан гребеня клубової кістки, гілок лонних і сідничних кісток. Для цього необхідно стиснути таз з боків (за крила клубових кісток) до центру, потім спереду назад в області симфізу і крил клубових кісток, відзначаючи при цьому виникнення болю і напруги; крім того, здавлюються великі рожни стегнових кісток.
У разі відсутності значних аномалій перевіряється обсяг рухів у тазостегнових суглобах. Якщо ротація в тазостегновому суглобі при розгинанні болюча, то всі наступні руху слід здійснювати з обережністю. При виявленні перелому (або вивиху) стегна або тазових кісток необхідно виключити інтраабдомінальні, ретроперитонеальні та урологічні ушкодження. Обов'язково проводиться неврологічне обстеження, а також ректальне дослідження, при якому відзначається зміщення передміхурової залози (у чоловіків). Слід виключити супутні переломи діафіза стегна.
Рентгенологічне дослідження
Рентгенологічне дослідження тазу і тазостегнових суглобів обов'язково проводиться у всіх пацієнтів, що знаходяться в несвідомому стані і мають численні ушкодження. Виконуються стандартні рентгенограми тазу у передньо-задній і боковій проекціях. Якщо необхідні подальші дослідження, можна отримати переднезадній знімки обох половин таза, внутрішні та зовнішні косі знімки половини таза, як це описано Judet і співавт., Або знімки входу і виходу тазу. У деяких випадках рентгенограми в зазначених проекціях дозволяють ідентифікувати і точніше оцінити переломи вертлюжної западини, головки і шийки стегна. Обов'язковою є рентгенологічне дослідження кульшового суглоба при переломі довгих трубчастих кісток. Крім того, досліджуються стегнові кістки і колінний суглоб, які часто ушкоджуються при травмі кульшового суглоба.
3. Класифікація переломів СТЕГНА
Розрізняють переломи голівки та шийки стегна, вертельние, межвертельного і подвертельние. Прогноз успішного зрощення і відновлення нормальної функції значно варіює залежно від типу перелому.
При внутрішньосуглобових переломах з вивихом відбувається розрив судин шийки стегна, тому надходження крові через судини круглої зв'язки може бути недостатнім для живлення всієї головки стегна. Отже, виникнення асептичного некрозу неминуче, якщо тільки деякі Капсулярні судини не залишаться інтактними. Переломи підстави головки і попередні переломи нижче капсули рідко супроводжуються розривом важливих артерій.
Переломи головки стегнової кістки
Ізольовані переломи голівки стегнової кістки зустрічаються нечасто і зазвичай поєднуються з вивихом стегна. Осколкові переломи верхньої половини голівки стегна поєднуються з переднім вивихом, а аналогічні переломи нижньої половини головки - із заднім підвивихи.
У більшості випадків спостерігаються симптоми і ознаки скоріше пов'язані з поєднаним вивихом, ніж з самим переломом. Адекватне зображення кісткових фрагментів зазвичай отримують на стандартних рентгенограмах в прямій і бічній проекціях. Якщо перелом супроводжується вивихом, то рентгенограми після вправлення дають кращу зображення фрагмента кістки.
Лікування у травматолога зменшує поєднаний вивих, що дозволяє досягти відновлення цілісності кістки. Ускладнення асоціюються з певними видами травми, при яких відбувається переломовивіх, тобто мають місце більше роздроблення кістки і важчий вивих, а також відзначається велика тяжкість травми. Жізнеугрожаюшіе пошкодження повинні бути при цьому виключені.
Переломи шийки стегна
Переломи шийки стегна зазвичай спостерігаються у літніх людей, частіше у жінок. У осіб більш молодого віку такі переломи рідкісні. Причиною перелому зазвичай є невелика травма або викривлення кінцівки при остеопорозі або остеомаляції. У молодих дорослих вплив високої кінетичної енергії при серйозній травмі призводить до перелому нормальної кістки зі значним ушкодженням м'яких тканин і роздроблення кістки.
Переломи шийки стегна класифікуються за зміщення відламків. Симптоми, які спостерігаються при таких переломах, варіюють від помірного болю в сідницях або з внутрішньої сторони стегна (у пацієнтів з неповним переломом) до сильного болю (у пацієнтів зі зміщенням уламків).
Пацієнти, що мають перелом без зміщення, можуть ходити, накульгуючи. Фізичними ознаками перелому у них є лише слабка біль при русі і мінімальний м'язовий спазм, що обмежує обсяг рухів. Навпаки, при переломах зі зміщенням відзначаються сильний біль, неможливість ходити, обмеження обсягу рухів і відсутність відчутного (який пальпується) руху голівки, що вийшла з капсули. Пацієнт лежить, при цьому кінцівку злегка ротирована назовні, відведена і виглядає скороченою.
У всіх пацієнтів з підозрюваним переломом шийки стегна важливе значення має рентгенологічне дослідження. Однак переломи, що виникають при перенапруженні, можуть не визначатися на рентгенограмах протягом декількох днів або тижнів, так що при наявності відповідних симптомів приблизно через 2 тижні проводиться повторна рентгенографія. Якісні знімки шийки стегна отримують в стандартній переднезадней проекції при максимально можливої внутрішньої ротації кінцівки. Рентгенограма в передньо-задній проекції дозволяє визначити лінію перелому на верхній поверхні шийки. Такі лінії перелому рутинно виявляються протягом 10-14 днів. У деяких випадках на переднезаднем знімку також легко визначається перерву лінії Шентона. У тих випадках, коли передбачуваний перелом не виявляється на першій рентгенограмі, проводиться консервативне лікування, а потім повторне рентгенологічне дослідження через 10-14 днів або призначається сканування кістки, яке найчастіше виявляє перелом.
Переломи зі зміщенням, навпаки, легко розпізнаються на рентгенограмі у прямій проекції, але для уточнення положення уламків необхідно зробити бічний знімок. Мета хірургічного лікування при переломах шийки стегна - анатомічна репозиція і стабілізація. З приводу лікування переломів зі зміщенням (або без нього) висловлюються дещо суперечливі думки, проте це звичайно стосується лише форми внутрішньокісткової фіксації. Для фіксації уламків при зміщених переломах визначено потрібна невідкладна хірургічна операція; в деяких випадках необхідно ендопротезування. Однак варто особливо відзначити переломи внаслідок перенапруги: деякі з них лікуються консервативно, інші ж - із застосуванням внутрішньокісткової фіксації в залежності від типу перелому і стану пацієнта.
Ускладнення при переломах шийки стегна вельми значні. Вони включають інфекції, емболії і асептичний (васкулярний) некроз, який є найбільш небезпечним раннім ускладненням, що спостерігаються у 15-35% випадків. Він виникає чаші при більш важких переломах або в тих випадках, коли хірургічне відновлення анатомічної цілісності кістки не було зроблено протягом 48 годин. Незрощення кісток, що спостерігається у 5-15% пацієнтів, які отримали відповідне лікування, є більш пізніх ускладнень таких переломів.
Переломи вертелів
Переломи великого вертіла зазвичай виникають внаслідок відриву в місці прикріплення середньої сідничного м'яза. У молодому віці (від 7 до 17 років) - це істинний епіфізеоліз; в більш пізньому віці мова йде про відривному переломі, в деяких випадках після роздроблення кістки. Пацієнт скаржиться на біль, особливо при відведенні і згинанні стегна, а також на кульгавість. Крім того, при пальпації відзначається болючість, і напруга в області великого рожна.
Стандартні рентгенограми в прямій і бічній проекціях виявляють верхнезадние зсув або роздроблення кістки. Принципи лікування спірні, а методи різні - від консервативних до хірургічної внутрішньокісткової фіксації в залежності від віку пацієнта і зміщення відламків.
Переломи малого вертіла внаслідок відриву клубово-поперекового м'яза зазвичай спостерігаються у дітей і молодих дорослих, які займаються спортом. Пацієнти скаржаться на біль при згинанні і ротації всередину. У більшості випадків лікування полягає в дотриманні постільного режиму, поступове збільшення фізичного навантаження і активності.
При змішанні, що перевищує
Межвертельного переломи
Ці переломи визначаються як внекапсульние переломи, що виникають по лінії між великим і малим рожнами. Межвертельного переломи зазвичай спостерігаються у літніх людей, частіше у жінок, що пов'язано знову-таки з високою частотою остеопорозу у них. Механізмом пошкодження є пряма травма, отримана при падінні або в автокатастрофі. Передбачається, що в деяких випадках прямої травми присутній також компонент ротації (вздовж кістки).
Симптоми і ознаки перелому включають біль, набряк у ділянці стегна, локальні екхімози і біль при будь-якому русі стегна або при фізичному навантаженні. Крім того, кінцівку помітно ротирована назовні і вкорочена, на відміну від мінімальної деформації, що спостерігається при переломах шийки стегна. Такі переломи визначаються як стабільні або нестабільні. Стабільними вважаються переломи, при яких медіальна окістя шийки і окістя фрагментів стегнової кістки прилягають один до одного. Рентгенологічне дослідження включає отримання прямих і бічних знімків. Для адекватної візуалізації шийки стегна на переднезадней рентгенограмі внутрішня ротація стегна повинна бути максимальною (наскільки це дозволяє стан пацієнта).
Важкі, жізнеугрожающіх пошкодження повинні бути виключені. Потім пацієнт може бути госпіталізований для проведення хірургічного лікування з внутрішньокісткової фіксацією, що забезпечує стабільну репозицію; це питання вирішується за участю травматолога.
Ускладнення і прогноз залежить від інших поєднаних пошкоджень і попередніх захворювань. Середня смертність становить приблизно 10-15%. Серйозною проблемою залишається інфекція, частота якої сягає 17%. У випадках тривалої післяопераційної іммобілізації особливу проблему представляє тромбоемболія. Асептичний некроз у таких пацієнтів спостерігається рідко, як і незрощення перелому. Захворюваність і ускладнення обумовлені неможливістю відновлення колишньої фізичної активності.
Подвертельние переломи
Подвертельние переломи спостерігаються у двох різних популяційних групах. Зазвичай вони виникають внаслідок падіння в осіб 40-60 років з остеопорозной кістковою тканиною. Друга категорія пацієнтів - особи молодого віку з серйозною травмою, отриманою при дії значної кінетичної енергії безпосередньо на стегно. Такі переломи визначаються як стабільні або нестабільні; при стабільних переломах зберігається з'єднання кістки з окістям медіальній і задньої поверхонь стегна.
Симптоми і ознаки аналогічні спостережуваним при переломах вертелів або стегнової кістки (локальний біль, деформація, набряк, крепітація і т.д.). У цих пацієнтів можлива велика крововтрата і нерідко вони надходять в ОНП з гиповолемическим шоком. Оскільки такий перелом є наслідком значної травми, до початку специфічного лікування слід виключити інші, більш жізнеугрожающіх ушкодження.
Для діагностики перелому досить одержання стандартних рентгенограм в прямій і бічній проекціях. Для виключення супутніх ушкоджень необхідні рентгенограми тазу, стегна та колінного суглоба.
Лікування полягає і іммобілізації за допомогою тракційного апарату. Після стабілізації стану та повторного обстеження визначаються показання до внутрішньої фіксації перелому.
Ускладнення такі ж, як при межвертельного переломах, за винятком незрощення кісткових відламків, яке тут спостерігається частіше. Крім того, у цій групі пацієнтів відзначаються погану освіту кісткової мозолі і пізніше зрощення уламків.
4. ПЕРЕЛОМИ СТЕГНА У ДІТЕЙ
Переломи проксимального кінця стегнової кістки у дітей вкрай рідкісні. При травмі може відбутися змішання епіфіза або перелом шийки, вертіла або кістки у подвертельние області. Травматичний відрив епіфіза зустрічається рідше, ніж щойно згадані переломи, але чаші ніж вивих. Лікування полягає у відновленні анатомічної цілісності, що зазвичай найкраще вдається при хірургічному втручанні. Відзначається значна частота ускладнень, особливо при неправильному лікуванні.
Травматичні вивихи у дітей спостерігаються рідко. У хлопчиків вони зустрічаються частіше, ніж у дівчаток (4:1), зазвичай у віці 4-7 років і 11 - 15 років. Частота вивихів праворуч така ж, як зліва; описані і двосторонні вивихи. Частота задніх вивихів становить 80-85%. Механізм ушкодження і клінічна картина травматичного вивиху аналогічні спостерігаються у дорослих. Супутні переломи стегнової кістки рідкісні.
Лікування полягає в закритій репозиції. Вивих є невідкладним станом: вправлення повинно бути зроблене в межах 12 годин. Відстрочка вправляння на термін більше 24 годин асоціюється з набагато більш високою частотою ускладнень.
5. ВІДКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ ТАЗОСТЕГНОВОГО СУГЛОБА
Відкриті рани в області кульшового суглоба лікуються так само, як будь-яке інше відкрите пошкодження суглоба. Проводиться первинний посів мікрофлори; рану очищають і рясно промивають в операційній. Більшість авторів є прихильниками первинної обробки рани з вторинним її закриттям. Профілактика правця забезпечується призначенням правцевого анатоксину та імуноглобуліну (за показаннями). Рекомендується профілактичне призначення антибіотиків. Може бути показано безперервне зрошення кульшового суглоба.
6. БУРСА
Навколо кульшового суглоба перебувають приблизно 18 бурс, які виходять з синовіальних і сухожильних піхв і фізіологічно аналогічні їм. У результаті вони зачіпаються тими ж запальними процесами, що і суглоб. Умови, при яких відбувається ураження бурси, включають наступне: травматичне запалення, звичайно внаслідок надмірного тиску; приєднання інфекції; метаболічні розлади, такі як подагра; зростання доброякісних або злоякісних пухлин.
Лікування полягає в призначенні ліжкового режиму, застосуванні льоду (на область в проекції бурси), протизапальних препаратів (перорально), а іноді і інтрабурсальних ін'єкцій. Може допомогти і ультразвукова фізіотерапія. Прогноз зазвичай сприятливий, оскільки виключаються такі супутні ускладнення, як інфекція і захворювання міжхребетних дисків поперекового відділу. Повинні бути вирішені проблеми, пов'язані з різницею в довжині кінцівок (якщо такі є); проведення відповідного лікування дозволяє уникнути появи вертельного бурситу згодом.
7. Переломами діафізів СТЕГНА
Переломи діафіза стегна частіше за все виникають у чоловіків у найбільш активний період їхнього життя. Більшість таких переломів відбувається внаслідок падіння або нещасних випадках на виробництві, а також при експлуатації автомобіля.
Серйозна пряма травма може привести до поперечних переломів зі зміщенням, косим (або спіральним косим) переломів або до роздроблення кістки.
Стегнова кістка оточена великими групами м'язів з рясним кровопостачанням. Тому переломи стегнової кістки можуть призвести до крововтрати в м'які тканини стегна (
Відразу ж після травми найкраще шинували кінцівку з витяжкою. Тракційні шину Хейр або шину Томаса можна накласти на джинси і налагодити витягування петлею, яка охоплює гомілковостопний суглоб і стопу.
У дітей у віці до 3-4 років переломи діафіза стегна лікують прямим витяжкою догори, застосовуваним для обох ніг.
У дітей старшого віку і у дорослих задовільний результат дає тракція за Фіск з використанням півкільця Томаса і прикріплення Пірсона, яка дозволяє виробляти згинання в колінному суглобі. Інтрамедулярних фіксація стрижнем часто є методом вибору при лікуванні неускладнених переломів середньої третини діафіза і на межі верхньої третини і середньої третини стегна, за винятком випадків, коли роздроблення кістки настільки широке, що постійна стабільність не може бути забезпечена за допомогою стрижня.
При важкому размозжении кістки відмінна фіксація може бути досягнута при використанні подвійних пластинок або спеціального компресійного пристрою.
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Військово-польова терапія. Під редакцією Гембіцького Є.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.
3. Військово-морська терапія. Підручник. Під ред. проф. Симоненко В.Б "проф. Бойцова С.А., д.м.н. Ємельяненко В.М. Вид-во Воентехпіт., - М.: 1998. - 552 с.