Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Травматології
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Травма кисті»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
2. Переломи кисті
3. Пошкодження суглобів кисті
4. Пошкодження сухожиль
Література
1. ПОШКОДЖЕННЯ КІСТОК І СУГЛОБІВ КИСТІ
При дослідженні пошкоджених кісток і суглобів кисті слід точно встановити локалізацію максимальної болю і напруги. Набряк і екхімози часто мають більш генералізований характер. Краще почати з локалізації напруги в специфічному суглобі, а потім визначити область навколо найбільш хворобливого суглоба. Для перевірки стабільності суглоба може знадобитися місцеве знеболювання, як було описано раніше. При вираженій нестабільності суглобів (особливо великого пальця) може знадобитися раннє хірургічне втручання для отримання оптимальних результатів. Поки пензель знеболити, перевірка активного руху дозволяє переконатися в наявності (або відсутності) рухи пальців по повній дузі. Це визначення обсягу рухів здійснюється після виключення ефекту "гойдалки" у суглобі, дистальний сегмент якого вивихнутий.
Обов'язково проводиться рентгенологічне дослідження для виключення перелому. Іноді в неадекватній проекції можна не помітити невеликий перелом чи вивих. Для оцінки пошкоджень (особливо пальців) важливі рентгенограми в передньозадній і боковій проекціях. Знімки пальців зазвичай роблять в косій проекції. Рентгенограми пальців у передньозадній і боковій проекціях виконують, орієнтуючись на нігтьову пластинку. Якщо для дослідження суглобового простору бажано отримання знімка міжфалангового суглоба, то в якості орієнтира повинна використовуватися дистальна кістка суглоба. Певні труднощі представляє оцінка поразок п'ястно-зап'ястних суглобів (ПЗЗ) IV і V пальців. П'ястно-зап'ястні суглоби утворюють напівдуга. Для отримання знімка ПЗЗ V пальця в бічній проекції зап'ясті необхідно розташувати косо.
2. ПЕРЕЛОМИ КИСТІ
За наявності перелому необхідно встановити наступне: перелом відкритий або закритий; повний або неповний; зі змішанням або без зміщення; сполучається з раною чи ні; форма перелому - поперечний, косою або спіралевидний. Зміщення кістки по довжині, зіткнення уламків і їх задовільний розташування, як при лінійному, так і при ротаційному переломі мають велике значення для відновлення цілісності кістки.
При відкритому переломі кисті рана повинна бути ретельно очищена. Це краще за все робити в операційній, особливо при наявності численних і складних переломів, при значному забрудненні ран або їх недостатню покритті (шкірою). У будь-якому випадку, перш за все, необхідні повне місцеве знеболювання, палять, гемостаз і скрупульозне дотримання асептики і антисептики. Після ретельного очищення рани (миття з використанням спеціального мила) цілком виправдано її рясне промивання сольовим розчином. Прийнятно накладення декількох швів на рану для попередження висихання сухожиль і суглобів. Представляється доцільним призначення (хоча в деяких випадках воно спірно) короткого 2-4-денного курсу антибіотиків широкого спектру дії наряду (але не замість) з повною хірургічною обробкою і очищенням рани.
Відкриті рани кисті можуть (хоча і рідко) ускладнитися правець, особливо у косарів газонів. Подібні рани слід обробляти повторно і вшивати; профілактика правця проводиться у всіх пацієнтів з відкритими ранами.
Фаланги пальців
Шини з синтетичної губкою, які застосовуються при переломі пальців, найкраще накладати з дорсальной боку, де кістка вкрита лише шкірою і, отже, надійніше іммобілізуюча.
Дистальна фаланга. Адекватним лікуванням переломів дистальної фаланги в відсутність значного змішання є накладення зовнішньої шини на 10-14 днів у поєднанні з піднесеним становищем кисті. При значному змішанні можуть знадобитися оперативне відновлення цілісності кістки і внутрішня фіксація. Оскільки зазвичай має місце пошкодження (розчавлювання) м'яких тканин, пальцю необхідно надати високе положення для попередження набряку, звернувши на це увагу пацієнта. На додаток до піднесеного положенню кисті (але не замість цього) зазвичай призначаються пероральні анальгетики протягом 24 - 48 годин.
Середня фаланга. Для зрощення цієї кістки зважаючи щільності її кортикального шару потрібно 3-4-тижнева іммобілізація. Погане стояння відламків по довжині зазвичай виявляється при огляді, оскільки ця кістка вкрита лише шкірою. Однак ротаційні деформації, що призводять до втрати функції, можуть залишитися нерозпізнаними; підозра на наявність таких деформацій сприяє їх виявлення.
Проксимальна фаланга. Переломи проксимальних фаланг найбільш несприятливі відносно втрати функції кисті. Пацієнтів з такими переломами краще направляти до хірурга, що спеціалізується на лікуванні ушкоджень кисті. Деякі переломи із зміщенням вимагають відкритої репозиції; багато хто з них ускладнюються контрактурою суглобів і значною втратою функції.
Зазвичай при таких переломах спостерігається кутове зміщення верхівки в долонну бік. Після адекватної блокади зап'ястя для відновлення цілісності кістки виконують тракцію по довжині і максимальне згинання. Оскільки кістку з дорсальной боку прикрита лише шкірою, якість репозиції може бути оцінений пальпаторно, однак для його верифікації необхідно отримання хорошої рентгенограми в бічній проекції. Дорсальне шинування з губкою проводиться при розгинанні зап'ястя на 30 °, при згинанні в п'ястно-фаланговом суглобі на 30-50 ° і згинанні в міжфалангових зчленуванні на 10-15 °.
П'ясткові кістки
Перелом боксера - це перелом шийки і кутове зміщення V п'ясткової кістки в долонну бік. Відламки кістки нерідко бувають так міцно вколочени, що їх неможливо розділити при закритій репозиції навіть під загальним наркозом. Якщо забезпечена достатня ротація, то при стабільному положенні уламків допустимо кут згинання в 40-50 °. Те ж відноситься до IV та V п'ястно кісток. Шинування кисті у функціональному положенні на 3 тижні з наступним періодом реабілітації для відновлення рухів зазвичай призводить до її нормальному функціонуванню; певний косметичний дефект ("ламає суглоб") зберігається.
Переломи шийки п'ясткової кістки вказівного і середнього пальців вимагають більш точного відновлення положення кісток зважаючи на обмежене обсягу рухів в основі п'ясткових кісток. Ангуляция більш ніж на 20 ° тут неприпустима.
При спіралеподібних переломах діафізів п'ясткових кісток найбільш висока ймовірність виникнення неправильного положення при ротації. При поперечних переломах усунення кутового зміщення верхівки в дорсальную бік іноді буває настільки важким, що може знадобитися тимчасова фіксація спицею.
3. ПОШКОДЖЕННЯ СУГЛОБІВ КИСТІ
Переломи
При переломах дрібних суглобів кисті, включаючи пошкодження значної частини суглобової поверхні, часто потрібно фіксація спицею, особливо при нестабільному положенні уламків. У разі шинування такі переломи тяжіють до "підступному" кутовому зсуві.
Вивихи
Дистальних міжфалангових зчленування. У зв'язку з тим, що суглоби щільно вкриті шкірою, багато вивихи в них бувають відкритими; лікування проводиться так само, як при відкритих переломах. Для усунення розриву сухожилля розгинача іноді доцільна тимчасова фіксація спицею.
Проксимальні міжфалангові зчленування. Вивихи в цих суглобах спостерігаються часто. Відразу ж після вправлення вивиху визначення активного руху дозволяє виключити порушення цілості бічних зв'язок. Пошкодження цих зв'язок при интактном суглобі не потребує відновлення. Після вправлення вивиху, як правило, проводиться рентгенографія у передньозадній і боковій проекціях для виключення перелому і підтвердження правильності вправляння.
П'ястно-фаланговом зчленування. Вивихи в цих суглобах зазвичай не піддаються вправляння закритим способом; необхідно відкрите вправлення. При вивиху в п'ястно-фаланговом зчленуванні великого пальця вправлення часто вдається при максимальному згинанні в міжфалангових зчленуванні з наступним вштовхування дорсально зміщеною проксимальної фаланги тому над головкою п'ясткової кістки. Після вправляння слід перевірити стабільність бічних зв'язок цього суглоба. У разі їх нестабільності потрібна хірургічна корекція.
4. ПОШКОДЖЕННЯ Сухожилля
Пошкодження сухожиль спостерігаються часто; багато з них виникають при, здавалося б, невеликому проникаюче поранення або в результаті тупої травми. Вони часто трапляється, у кухарів (внаслідок зісковзування ножа при обробці замороженого м'яса), у дітей (різані рани при схоплюванні ножа або при падінні у вікно) і футболістів, у останньому випадку відбувається або відрив сухожилля глибокого згинача IV пальця (при спробі схопити противника за одяг), або розчавлювання сухожилля розгинача (коли на палець настає інший гравець).
Неправіпьно з рентгенівською
При розриві сухожилля з'ясування положення пальця в момент травми має найважливіше значення. Якщо палець перебував у стані активного згинання (як, наприклад, при схоплюванні ножа дитиною), то сухожилля розривається дистальніше місця розтину шкіри. Якщо палець був розсічений при розгинанні (падіння на гострий предмет з витягнутими руками), то розрив сухожилля відбувається в тому ж місці, що і розсічення шкіри. Це, безумовно, має певне значення, оскільки палець зазвичай досліджується при повному розгинанні.
Діагностика повного розриву сухожилля
Повний розрив сухожилля згинальних або розгинальних м'язів можна визначити при оцінці активних рухів і спостереженні за зміною позиції пальця.
Визначення активного руху. Для оцінки руху при розтині або розриві глибокого згинача пальця необхідно фіксувати проксимальний міжфаланговий і п'ястно-фаланговом суглоби, одночасно попросивши пацієнта зігнути тільки кінчик пальця. Незважаючи на те, що пацієнт може довільно максимально розгинати суглоб, він потім розслабляє його, як тільки обследующий просить його зробити згинальних рухів. Цей тест може бути модифікований і для довгого згинача пальців.
Під час тестування з скороченням згинача пацієнт повинен зігнути палець, у той час як інші пальці утримуються (оператором) в розігнутому положенні. Таким чином, блокується рух сухожилля глибокого згинача, що дозволяє окремо визначити дану функцію. Тест найбільш придатний для оцінки пошкоджень III і IV пальців.
Розриви сухожиль розгиначів відбуваються часто в зв'язку з анатомічною вразливістю цих структур (розташування на тильній поверхні кисті і пальців). Нерідко навіть при повному розриві (що видно у відкритій рані) палець може розгинатися повністю. Це пояснюється тим, що сухожилля на тильній стороні кисті з'єднані між собою і розгинач, що проходить по тильній поверхні пальця, може зберігати свою функцію. У деяких випадках, коли сухожилля перетнуте точно під прямим кутом, цей механізм не спрацьовує і пацієнт не в змозі активно розігнути суглоб.
Зміна позиції пальця. Цей клінічний тест має важливе значення, оскільки він не вимагає активної участі пацієнта, і особливо доцільний в осіб, не здатних до ефективної кооперації (діти, пацієнти в коматозному стані, особи похилого віку або розумово відсталі). У нормі кисть у стані спокою демонструє каскад прогресивно наростаючих позицій згинання сегментів пальців. Перетин сухожилля може змінити це (явно чи ледве помітно). Розпізнавання пошкодження сухожилля лише за допомогою цього тесту вимагає ретельного спостереження і топографічного зіставлення для визначення його можливої локалізації.
Лікування
Лікування пошкоджень сухожилля - одна з найбільш важких і непередбачуваних проблем в хірургії кисті. Неправильне лікування часто призводить до стійкої інвалідизації.
Сухожилля розгинача. Пошкодження сухожилля розгинача, при яких обидва кінці сухожилля видно в рані і без її місцевої експлораціі, можуть бути усунені шляхом накладення 8-образного знімного шва. Шовний матеріал (мононитки) повинен бути міцним (дріт або поліпропілен № 3-0). Якщо кінці сухожилля важко виявити в рані, то розширення рани для виявлення ложа сухожилля проводиться в операційній.
Сухожилля згинача. Пошкодження сухожиль згиначів ніколи не слід усувати у відділенні невідкладної допомоги. У разі недоступності негайної консультації з хірургом вузького профілю усунення таких пошкоджень відкладається і проводиться при повторному втручанні; лікар ОНП повинен промити рану і вшити тільки пошкоджену шкіру. Помилки, допущені при відновленні цілісності сухожилля в ОНП, чреваті більш серйозними ускладненнями (інвалідизація), ніж просте закриття рани з подальшим усуненням пошкоджень. У разі будь-яких сумнівів, краще вшити шкіру і накласти шину.
Молоткообразний палець. Такий палець спостерігається при частковому пошкодженні зв'язок дистального міжфалангового зчленування. Деформація може з'явитися через 5-7 днів після травми. Навіть при наявності невеликого перелому з відривом кісткової тканини лікування може бути проведене лікарем ОНП з використанням методу шинування. Палець шинирующих на 6 повних тижнів, а потім пацієнта поступово (протягом 7-10 днів) відучують від носіння шини. У тому випадку, коли є відрив великого фрагмента кістки, може знадобитися внутрішньокісткова фіксація.
Частковий розрив сухожилля
Частковий розрив сухожилля може стати повним, якщо він своєчасно не розпізнається і не усувається (шина). Існує ряд кардинальних діагностичних ознак часткового розриву сухожилля.
1. Біль при спробах навантаження на пошкоджене сухожилля.
2. Деяке зниження тонусу, що призводить до зміни положення кисті в спокої.
3. Слабкість сухожилля при активному згинанні.
4. Ознаки розриву піхви сухожилля згинача навіть при відсутності явних пошкоджень самого сухожилля.
При наявності будь-якого з цих ознак або підозри на розрив сухожилля, особливо у дитини, якого важко обстежувати, треба накласти лонгету на кисть в розслабленому стані строком на 3 тижні - час, необхідний для зрощення частково пошкодженого сухожилля.
При пошкодженні сухожилля згинача лонгета накладається при зігнутому на 30-45 ° зап'ястя і злегка зігнутих пальцях. Для іммобілізації сухожилля розгинача шинування може проводитися у функціональному положенні кисті (зап'ястя розігнути на 40 °, п'ястно-фаланговом суглоби зігнуті на 40-60 °, а міжфалангові суглоби - на 5-10 °). Сухожилля згиначів повинні бути фіксовані протягом 3 тижнів, а сухожилля розгиначів - протягом 4-5 тижнів. Термін загоєння сухожиль розгиначів збільшується у зв'язку з більш високим тонусом згиначів (у порівнянні з разгибателями), що може викликати натяг в області шва. Знову утворюється колаген часто обумовлює це натяг, поки його молекули не вишикуються в ланцюжок.
Деформація у вигляді бутоньєрки. Часто спостерігаються частковим пошкодженням сухожилля є Дорсальне розчавлювання верхівки проксимального міжфалангового суглоба (наприклад, у футболістів, коли на палець настає інший гравець). Така деформація розвивається через 5-7 днів після травми.
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Військово-польова терапія. Під редакцією Гембіцького Є.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Травматології
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Травма кисті»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
1. Пошкодження кісток і суглобів кисті2. Переломи кисті
3. Пошкодження суглобів кисті
4. Пошкодження сухожиль
Література
1. ПОШКОДЖЕННЯ КІСТОК І СУГЛОБІВ КИСТІ
При дослідженні пошкоджених кісток і суглобів кисті слід точно встановити локалізацію максимальної болю і напруги. Набряк і екхімози часто мають більш генералізований характер. Краще почати з локалізації напруги в специфічному суглобі, а потім визначити область навколо найбільш хворобливого суглоба. Для перевірки стабільності суглоба може знадобитися місцеве знеболювання, як було описано раніше. При вираженій нестабільності суглобів (особливо великого пальця) може знадобитися раннє хірургічне втручання для отримання оптимальних результатів. Поки пензель знеболити, перевірка активного руху дозволяє переконатися в наявності (або відсутності) рухи пальців по повній дузі. Це визначення обсягу рухів здійснюється після виключення ефекту "гойдалки" у суглобі, дистальний сегмент якого вивихнутий.
Обов'язково проводиться рентгенологічне дослідження для виключення перелому. Іноді в неадекватній проекції можна не помітити невеликий перелом чи вивих. Для оцінки пошкоджень (особливо пальців) важливі рентгенограми в передньозадній і боковій проекціях. Знімки пальців зазвичай роблять в косій проекції. Рентгенограми пальців у передньозадній і боковій проекціях виконують, орієнтуючись на нігтьову пластинку. Якщо для дослідження суглобового простору бажано отримання знімка міжфалангового суглоба, то в якості орієнтира повинна використовуватися дистальна кістка суглоба. Певні труднощі представляє оцінка поразок п'ястно-зап'ястних суглобів (ПЗЗ) IV і V пальців. П'ястно-зап'ястні суглоби утворюють напівдуга. Для отримання знімка ПЗЗ V пальця в бічній проекції зап'ясті необхідно розташувати косо.
2. ПЕРЕЛОМИ КИСТІ
За наявності перелому необхідно встановити наступне: перелом відкритий або закритий; повний або неповний; зі змішанням або без зміщення; сполучається з раною чи ні; форма перелому - поперечний, косою або спіралевидний. Зміщення кістки по довжині, зіткнення уламків і їх задовільний розташування, як при лінійному, так і при ротаційному переломі мають велике значення для відновлення цілісності кістки.
При відкритому переломі кисті рана повинна бути ретельно очищена. Це краще за все робити в операційній, особливо при наявності численних і складних переломів, при значному забрудненні ран або їх недостатню покритті (шкірою). У будь-якому випадку, перш за все, необхідні повне місцеве знеболювання, палять, гемостаз і скрупульозне дотримання асептики і антисептики. Після ретельного очищення рани (миття з використанням спеціального мила) цілком виправдано її рясне промивання сольовим розчином. Прийнятно накладення декількох швів на рану для попередження висихання сухожиль і суглобів. Представляється доцільним призначення (хоча в деяких випадках воно спірно) короткого 2-4-денного курсу антибіотиків широкого спектру дії наряду (але не замість) з повною хірургічною обробкою і очищенням рани.
Відкриті рани кисті можуть (хоча і рідко) ускладнитися правець, особливо у косарів газонів. Подібні рани слід обробляти повторно і вшивати; профілактика правця проводиться у всіх пацієнтів з відкритими ранами.
Фаланги пальців
Шини з синтетичної губкою, які застосовуються при переломі пальців, найкраще накладати з дорсальной боку, де кістка вкрита лише шкірою і, отже, надійніше іммобілізуюча.
Дистальна фаланга. Адекватним лікуванням переломів дистальної фаланги в відсутність значного змішання є накладення зовнішньої шини на 10-14 днів у поєднанні з піднесеним становищем кисті. При значному змішанні можуть знадобитися оперативне відновлення цілісності кістки і внутрішня фіксація. Оскільки зазвичай має місце пошкодження (розчавлювання) м'яких тканин, пальцю необхідно надати високе положення для попередження набряку, звернувши на це увагу пацієнта. На додаток до піднесеного положенню кисті (але не замість цього) зазвичай призначаються пероральні анальгетики протягом 24 - 48 годин.
Середня фаланга. Для зрощення цієї кістки зважаючи щільності її кортикального шару потрібно 3-4-тижнева іммобілізація. Погане стояння відламків по довжині зазвичай виявляється при огляді, оскільки ця кістка вкрита лише шкірою. Однак ротаційні деформації, що призводять до втрати функції, можуть залишитися нерозпізнаними; підозра на наявність таких деформацій сприяє їх виявлення.
Проксимальна фаланга. Переломи проксимальних фаланг найбільш несприятливі відносно втрати функції кисті. Пацієнтів з такими переломами краще направляти до хірурга, що спеціалізується на лікуванні ушкоджень кисті. Деякі переломи із зміщенням вимагають відкритої репозиції; багато хто з них ускладнюються контрактурою суглобів і значною втратою функції.
Зазвичай при таких переломах спостерігається кутове зміщення верхівки в долонну бік. Після адекватної блокади зап'ястя для відновлення цілісності кістки виконують тракцію по довжині і максимальне згинання. Оскільки кістку з дорсальной боку прикрита лише шкірою, якість репозиції може бути оцінений пальпаторно, однак для його верифікації необхідно отримання хорошої рентгенограми в бічній проекції. Дорсальне шинування з губкою проводиться при розгинанні зап'ястя на 30 °, при згинанні в п'ястно-фаланговом суглобі на 30-50 ° і згинанні в міжфалангових зчленуванні на 10-15 °.
П'ясткові кістки
Перелом боксера - це перелом шийки і кутове зміщення V п'ясткової кістки в долонну бік. Відламки кістки нерідко бувають так міцно вколочени, що їх неможливо розділити при закритій репозиції навіть під загальним наркозом. Якщо забезпечена достатня ротація, то при стабільному положенні уламків допустимо кут згинання в 40-50 °. Те ж відноситься до IV та V п'ястно кісток. Шинування кисті у функціональному положенні на 3 тижні з наступним періодом реабілітації для відновлення рухів зазвичай призводить до її нормальному функціонуванню; певний косметичний дефект ("ламає суглоб") зберігається.
Переломи шийки п'ясткової кістки вказівного і середнього пальців вимагають більш точного відновлення положення кісток зважаючи на обмежене обсягу рухів в основі п'ясткових кісток. Ангуляция більш ніж на 20 ° тут неприпустима.
При спіралеподібних переломах діафізів п'ясткових кісток найбільш висока ймовірність виникнення неправильного положення при ротації. При поперечних переломах усунення кутового зміщення верхівки в дорсальную бік іноді буває настільки важким, що може знадобитися тимчасова фіксація спицею.
3. ПОШКОДЖЕННЯ СУГЛОБІВ КИСТІ
Переломи
При переломах дрібних суглобів кисті, включаючи пошкодження значної частини суглобової поверхні, часто потрібно фіксація спицею, особливо при нестабільному положенні уламків. У разі шинування такі переломи тяжіють до "підступному" кутовому зсуві.
Вивихи
Дистальних міжфалангових зчленування. У зв'язку з тим, що суглоби щільно вкриті шкірою, багато вивихи в них бувають відкритими; лікування проводиться так само, як при відкритих переломах. Для усунення розриву сухожилля розгинача іноді доцільна тимчасова фіксація спицею.
Проксимальні міжфалангові зчленування. Вивихи в цих суглобах спостерігаються часто. Відразу ж після вправлення вивиху визначення активного руху дозволяє виключити порушення цілості бічних зв'язок. Пошкодження цих зв'язок при интактном суглобі не потребує відновлення. Після вправлення вивиху, як правило, проводиться рентгенографія у передньозадній і боковій проекціях для виключення перелому і підтвердження правильності вправляння.
П'ястно-фаланговом зчленування. Вивихи в цих суглобах зазвичай не піддаються вправляння закритим способом; необхідно відкрите вправлення. При вивиху в п'ястно-фаланговом зчленуванні великого пальця вправлення часто вдається при максимальному згинанні в міжфалангових зчленуванні з наступним вштовхування дорсально зміщеною проксимальної фаланги тому над головкою п'ясткової кістки. Після вправляння слід перевірити стабільність бічних зв'язок цього суглоба. У разі їх нестабільності потрібна хірургічна корекція.
4. ПОШКОДЖЕННЯ Сухожилля
Пошкодження сухожиль спостерігаються часто; багато з них виникають при, здавалося б, невеликому проникаюче поранення або в результаті тупої травми. Вони часто трапляється, у кухарів (внаслідок зісковзування ножа при обробці замороженого м'яса), у дітей (різані рани при схоплюванні ножа або при падінні у вікно) і футболістів, у останньому випадку відбувається або відрив сухожилля глибокого згинача IV пальця (при спробі схопити противника за одяг), або розчавлювання сухожилля розгинача (коли на палець настає інший гравець).
Неправіпьно з рентгенівською
При розриві сухожилля з'ясування положення пальця в момент травми має найважливіше значення. Якщо палець перебував у стані активного згинання (як, наприклад, при схоплюванні ножа дитиною), то сухожилля розривається дистальніше місця розтину шкіри. Якщо палець був розсічений при розгинанні (падіння на гострий предмет з витягнутими руками), то розрив сухожилля відбувається в тому ж місці, що і розсічення шкіри. Це, безумовно, має певне значення, оскільки палець зазвичай досліджується при повному розгинанні.
Діагностика повного розриву сухожилля
Повний розрив сухожилля згинальних або розгинальних м'язів можна визначити при оцінці активних рухів і спостереженні за зміною позиції пальця.
Визначення активного руху. Для оцінки руху при розтині або розриві глибокого згинача пальця необхідно фіксувати проксимальний міжфаланговий і п'ястно-фаланговом суглоби, одночасно попросивши пацієнта зігнути тільки кінчик пальця. Незважаючи на те, що пацієнт може довільно максимально розгинати суглоб, він потім розслабляє його, як тільки обследующий просить його зробити згинальних рухів. Цей тест може бути модифікований і для довгого згинача пальців.
Під час тестування з скороченням згинача пацієнт повинен зігнути палець, у той час як інші пальці утримуються (оператором) в розігнутому положенні. Таким чином, блокується рух сухожилля глибокого згинача, що дозволяє окремо визначити дану функцію. Тест найбільш придатний для оцінки пошкоджень III і IV пальців.
Розриви сухожиль розгиначів відбуваються часто в зв'язку з анатомічною вразливістю цих структур (розташування на тильній поверхні кисті і пальців). Нерідко навіть при повному розриві (що видно у відкритій рані) палець може розгинатися повністю. Це пояснюється тим, що сухожилля на тильній стороні кисті з'єднані між собою і розгинач, що проходить по тильній поверхні пальця, може зберігати свою функцію. У деяких випадках, коли сухожилля перетнуте точно під прямим кутом, цей механізм не спрацьовує і пацієнт не в змозі активно розігнути суглоб.
Зміна позиції пальця. Цей клінічний тест має важливе значення, оскільки він не вимагає активної участі пацієнта, і особливо доцільний в осіб, не здатних до ефективної кооперації (діти, пацієнти в коматозному стані, особи похилого віку або розумово відсталі). У нормі кисть у стані спокою демонструє каскад прогресивно наростаючих позицій згинання сегментів пальців. Перетин сухожилля може змінити це (явно чи ледве помітно). Розпізнавання пошкодження сухожилля лише за допомогою цього тесту вимагає ретельного спостереження і топографічного зіставлення для визначення його можливої локалізації.
Лікування
Лікування пошкоджень сухожилля - одна з найбільш важких і непередбачуваних проблем в хірургії кисті. Неправильне лікування часто призводить до стійкої інвалідизації.
Сухожилля розгинача. Пошкодження сухожилля розгинача, при яких обидва кінці сухожилля видно в рані і без її місцевої експлораціі, можуть бути усунені шляхом накладення 8-образного знімного шва. Шовний матеріал (мононитки) повинен бути міцним (дріт або поліпропілен № 3-0). Якщо кінці сухожилля важко виявити в рані, то розширення рани для виявлення ложа сухожилля проводиться в операційній.
Сухожилля згинача. Пошкодження сухожиль згиначів ніколи не слід усувати у відділенні невідкладної допомоги. У разі недоступності негайної консультації з хірургом вузького профілю усунення таких пошкоджень відкладається і проводиться при повторному втручанні; лікар ОНП повинен промити рану і вшити тільки пошкоджену шкіру. Помилки, допущені при відновленні цілісності сухожилля в ОНП, чреваті більш серйозними ускладненнями (інвалідизація), ніж просте закриття рани з подальшим усуненням пошкоджень. У разі будь-яких сумнівів, краще вшити шкіру і накласти шину.
Молоткообразний палець. Такий палець спостерігається при частковому пошкодженні зв'язок дистального міжфалангового зчленування. Деформація може з'явитися через 5-7 днів після травми. Навіть при наявності невеликого перелому з відривом кісткової тканини лікування може бути проведене лікарем ОНП з використанням методу шинування. Палець шинирующих на 6 повних тижнів, а потім пацієнта поступово (протягом 7-10 днів) відучують від носіння шини. У тому випадку, коли є відрив великого фрагмента кістки, може знадобитися внутрішньокісткова фіксація.
Частковий розрив сухожилля
Частковий розрив сухожилля може стати повним, якщо він своєчасно не розпізнається і не усувається (шина). Існує ряд кардинальних діагностичних ознак часткового розриву сухожилля.
1. Біль при спробах навантаження на пошкоджене сухожилля.
2. Деяке зниження тонусу, що призводить до зміни положення кисті в спокої.
3. Слабкість сухожилля при активному згинанні.
4. Ознаки розриву піхви сухожилля згинача навіть при відсутності явних пошкоджень самого сухожилля.
При наявності будь-якого з цих ознак або підозри на розрив сухожилля, особливо у дитини, якого важко обстежувати, треба накласти лонгету на кисть в розслабленому стані строком на 3 тижні - час, необхідний для зрощення частково пошкодженого сухожилля.
При пошкодженні сухожилля згинача лонгета накладається при зігнутому на 30-45 ° зап'ястя і злегка зігнутих пальцях. Для іммобілізації сухожилля розгинача шинування може проводитися у функціональному положенні кисті (зап'ястя розігнути на 40 °, п'ястно-фаланговом суглоби зігнуті на 40-60 °, а міжфалангові суглоби - на 5-10 °). Сухожилля згиначів повинні бути фіксовані протягом 3 тижнів, а сухожилля розгиначів - протягом 4-5 тижнів. Термін загоєння сухожиль розгиначів збільшується у зв'язку з більш високим тонусом згиначів (у порівнянні з разгибателями), що може викликати натяг в області шва. Знову утворюється колаген часто обумовлює це натяг, поки його молекули не вишикуються в ланцюжок.
Деформація у вигляді бутоньєрки. Часто спостерігаються частковим пошкодженням сухожилля є Дорсальне розчавлювання верхівки проксимального міжфалангового суглоба (наприклад, у футболістів, коли на палець настає інший гравець). Така деформація розвивається через 5-7 днів після травми.
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Військово-польова терапія. Під редакцією Гембіцького Є.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.