Термінові пологи і епізіотомія

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА:
П.І.Б.: ...
ВІК: ...
ДАТА НАРОДЖЕННЯ ...
МІСЦЕ РОБОТИ: ...
ДОМАШНІЙ АДРЕСА: ...
ДАТА І ЧАС ВСТУПУ:
14 вересня 2006 р.. в 11часов
ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ:
Термінові пологи 1 в 39 тижнів, зрілим плодом. Поздовжнє положення, головне старанність, друга позиція, передній вид. ОАГА. ХФПН субкомпенсированная по СЗРП 1 ступеня, асиметрична форма.
Ускладнення: не туге обвиття пуповиною шиї

Anamnesis vitae
Загальний анамнез:
Народилася в 1985 році в повній сім'ї з чотирьох чоловік.У сім'ї благополучна обстановка, була матеріально забезпечена, харчувалася добре. У ранньому дитячому віці розвивалася нормально. У школі вчилася добре, у розвитку не відставала від однолітків. Спадковий анамнез (багатоплідність) не обтяжений. З перенесених захворювань ГРВІ, грип, гострий пієлонефрит у 17 років, краснуха в 19 років. В анамнезі ерозія шийки матки. Гемотрансфузій не проводилося. Наявність перенесеного гепатиту, жовтяниці, туберкульозу та венеричні захворювання заперечує. Алергологічний анамнез не обтяжений. Рахітом не хворіла. Куріння, зловживання алкоголем і вживання наркотиків заперечує. Наявність екстрагенітальних захворювань заперечує.

Акушерсько-гінекологічний анамнез:
Менструальної функції:
Перша менструація на 12-му році, встановилася не відразу. Тривалість - 5днів, помірні, ритмічні, хворобливі, кров густа зі згустками. Періодичність - 60 днів. З початком статевого життя не відбулося зміни менструальної функції.
СТАТЕВА ФУНКЦІЯ:
Почала статеве життя в 15 років, нормальна, без відхилень. За рахунком перший шлюб, чоловік здоровий.
Дітородної функції:
Перша вагітність наступила на другому році статевого життя в 2001 році. Зроблено штучний аборт на 7 тижні вагітності. Ускладнень після операції не було. Ця вагітність є другою, настала через 5 років після першої.
Секреторна функція
Під час вагітності з'явилися слизові виділення, рясні, без запаху.
Перенесені гінекологічні захворювання заперечує.
ПРОТЯГОМ ЦІЄЮ ВАГІТНОСТІ:
Остання менструація почалася 10 грудня 2005року, тривалість -5 днів. У жіночу консультацію вперше звернулася на 10 тижні вагітності, стала на облік, далі - відвідує жіночу консультацію регулярно.
Під час вагітності пацієнтка скарг не пред'являла. Загальний стан організму оцінювався як задовільний, порушення ритму сну і неспання, погіршення апетиту, наявність набряків, ГРЗ, підвищення артеріального тиску, головного болю заперечує.
З 23 тижня вагітності перебувала на лікуванні з приводу загрози переривання вагітності в умовах стаціонару.
На 28 тижні вагітності з УЗД виявили порушення кровообігу 1Б ступеня. Від госпіталізації відмовилася, лікування амбулаторно: актовегіл, гінепрал, рибоксин.
З 36 тижня на протязі 10 днів перебувала на стаціонарному лікуванні з приводу ХФПН, СЗРП 1 ступеня, асиметрична форма.
Перше ворушіння плоду - не пам'ятає.
Дородовий відпустку отримала 21 липня 2006р. Сутички почалися о 5 годині, навколоплідні води відійшли о 7 годині 19.09.2006г.
14.09.2006г у напрямку жіночої консультації надійшла в АМЗ з діагнозом ХФПН субкомпенсированная по СЗРП 1ступеню, гестоз легкого ступеня, ОАГА зі скаргами на набряки рук, обличчя.
На 19.09.2006г намічені програмовані пологи.
Об'єктивне дослідження:
Загальний стан - задовільний. Свідомість ясна, в обстановці, часу, власної особистості орієнтована. Активне положення в ліжку.
Тип статури нормостеніческій, постава пряма, кістково-м'язова система розвинена нормально, руху в суглобах не ускладнені. Хода звичайна. Зріст - 166см, вага - 69,7 кг. Харчування повноцінне, багате на вітаміни, помірне. Колір шкірних покривів в нормі, відзначається незначне пігментація в області сосків і по білій лінії живота. При пальпації тепла, безболісна, нормальної вологості, тургор і еластичність в нормі, температура тіла в нормі. Набряків немає. Слизові оболонки рожеві, висипок і крововиливів немає. Оволосенения за жіночим типом. Щитовидна залоза не збільшена, еластична, безболісна. Група крові 1 позитивна. Пульс синхронний на обох руках, дефіциту пульсу немає, ЧСС = 78 уд / хв, регулярний (p.regularis), повний (p.plenus), рівномірне (p.aequalis), хорошого наповнення, твердий. АТ на обох руках - 110 \ 80 мм. рт. ст.
При огляді патологічних пульсацій і випинання в області серця і великих судин немає.
Верхівковий поштовх розлитий, висота, сила і резистентність в нормі, пальпується у V міжребер'ї 1,5 см всередині від лівоїсреднеключичной лінії. Систолічного і діастолічного тремтіння в області верхівки і на підставі серця немає.
Стан вен і артерій в області шиї без змін, патологічної пульсації немає. При аускультації тони серця приглушені, 1 і 2 тони ясні, шумів немає, ритм правильний.
Дихання через ніс, вільне, рівне, 18 дихальних рухів у хвилину. Виділень з носа немає. Голос тихий. Тип дихання грудний.
Грудна клітка симетрична, обидві її половини рівномірно і активно беруть участь в акті дихання. При пальпації грудної клітини болючості не виявлено, деформацій немає. Міжреберні проміжки виражені слабо, лопатки щільно прилягають до ребер, положення ключиць симетрично. Резистентність в нормі, голосове тремтіння з обох сторін проводиться однаково.
При огляді ротової порожнини язик вологий, рожевий, помірно обкладений білим нальотом. Пальпація: Живіт м'який, розходження прямих м'язів живота, грижових випинання не виявлено. Живіт продольноовоідной форми. Печінка і селезінка не пальпуються.
Аускультація: шум тертя очеревини і систолічний шум над аортою відсутні. При огляді поперекової області припухлості і набряків не виявлено. Сечовипускання вільне безболісне, 3 - 4 разів на добу. Перкусія: симптом Пастернацького негативний з обох сторін.

СПЕЦІАЛЬНА АКУШЕРСЬКЕ ДОСЛІДЖЕННЯ:
Форма живота продольноовоідная. Окружність живота - 95см. Висота стояння дна матки над лоном - 35см. Розміри тазу:
d.spinarum - 28
d.cristarum - 27
d.trachanterica - 31
C.externa -20
Індекс Соловйова - 15 см.
Ромб Міхаеліса правильної форми, вертикальний розмір-14см, горизонтальний - 13,5 см. Побічно свідчить про анатомічно нормальному тазі.
Зовнішні акушерські дослідження прийомами Леопольда-Левицького:
1-й прийом - в дні матки визначається тазовий кінець плоду (велика, але менш щільна і менш округла частина, ніж голівка) положення плоду поздовжнє (поздовжня вісь плода відповідає довжині матки);
2-й прийом - визначається друга позиція (спинка у вигляді рівномірної майданчика праворуч, а кінцівки ліворуч у вигляді невеликих виступів, що часто міняють положення), передній вид позиції (спинка звернена до передньої стінки матки);
3-й прийом - визначається головне передлежання (голівка промацується у вигляді щільної округлої частини, яка має виразні контури), визначається незначне балотування;
4-й прийом - над входом в малий таз розташовується головка в зігнутому положенні, відзначається незначне її балотування. Серцебиття плода: тони приглушені, ритмічні, 140 уд / хв. Вислуховується на середині відстані між лоном і пупком, кілька латеральніше білої лінії живота праворуч. Це обумовлено подовжнім становищем, другою позицією, переднім виглядом позиції і головним передлежанням плода.
Передбачуваний вага плоду:
Метод Жорданія: ВДМ * ОЖ = 35 * 95 = 3325 гр.
Характер пологової діяльності: сутички через 3 хвилини за 30 секунд.
Піхвові дослідження:
Зовнішні статеві органи за жіночим типом, піхва вузька, статева щілина замкнута. Шийка матки осі тазу, згладжена, м'яка 3см., Плодовий міхур цілий. Петлі пуповини, плацентарна тканина, дрібні частини плода не визначаються. Передлежача частина - голівка, притиснута до лінії терміналіс. Деформації тазових кісток немає крижова западина помірно виражена. Розмір істиною кон'югати-11.5, діагональної-11см.
ДОДАТКОВІ ДОСЛІДЖЕННЯ:
Лабораторні методи дослідження:
1. Аналіз сечі 15.09.2006г
а) Загальний:
колір-з / ж
реакція-нейтральна
питома вага-1011
білок, цукор-негативний
лейкоцити-5-6 тис.
епітелій-1-2 в п / з
б) за Нечипоренком
лейкоцити-1500
еритроцити-500
2.Общій аналіз крові 15.09.2006г
Еритроцити-4.2 тис.
Гемоглобін-129
ЦП-0.36
Тромбоцити-152
Лейкоцити-13.8
Еозинофіли-1
П/Я-9
С/Я-66
Лімфоцити-11
Моноцити-13
Тривалість кровотечі-12мін.15сек.
ШОЕ-32
3.Біохіміческій аналіз крові 15.09.2006г
Загальний білірубін-16.0 мкмоль / л
Прямий білірубін-4.0мкмоль / л
Непрямий білірубін-12.0 мкмоль / л
Глюкоза-4.5ммоль / л
АСТ-29ммоль / л
АЛТ-17ммоль / л
Сечовина-4.0ммоль / л
Загальний білок-68.0ммоль / л
Креатинін-0.068ммоль / л
4.Система гемостазу 15.09.2006г
Хворий контроль
АПТВ 32 33 Протромбіновий час 12 грудня
Фібриноген 4.7 г / л.
РФМК у плазмі 12,0 мг /%
Функціональні методи:
УЗД: 14.09.2006г
БПР-92.5 мм. відповідає 38 тиж.
ОГ-329 мм. - Відповідає 38-39 тиж.
ОЖ-323мм .- відповідає 36 тиж.
ДБ-75.2мм .- відповідає 38 тиж.
Серцебиття плода ритмічне, 140 ударів на хвилину.
ДМ:
ДДП: 2 маткові артерії 1.9/2.0
ДП: 2 артерії пуповини 2.38
ТП: 2 аорта 4.7
ООВ: 1 (2:1) внутрішня сонна 2.8
СЗП: 1 (2:2:1)
Плацента по передній стінці, високо, вище внутрішнього зіва, товщина 34мм. 3 ступеня зрілості.
Висновок: Вагітність 39недель, ХФПН, субкомпенсированная по СЗРП 1ступеню асиметрична форма.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ:
Клінічний діагноз:
Вагітність 39 тижнів,
Поздовжнє положення, головне передлежання, друга позиція, передній вид. Ускладнений акушерсько-гінекологічний анамнез,
ХФПН, субкомпенсированная по СЗРП 1 ступеня з порушенням кровообігу 1Б, асиметрична форма.
Визначення терміну пологів:
за останньої менструації: остання менструація почалася 10 грудня, від цієї дати відраховують назад 3 календарних місяці і додають 7 днів. Передбачуваний термін пологів - 17.09.2006 р;
по висоті стояння дна матки: ВДМ дорівнює 35см., що відповідає середині відстані між пупком і мечовидним відростком (відзначається деяке опущення за останній тиждень), окружність живота 95см., відзначається незначне балотування голівки над входом в малий таз - все це є підтвердженням поставленого терміну гестації;
На думку жінки, передбачуваний термін пологів - 17.09.2006 р.
Прийомами Леопольда-Левицького при зовнішньому акушерському дослідженні виявлено:
Поздовжнє положення плода, тому що одна з великих частин плоду розташована в дні матки. Головне передлежання, тому що над входом у таз жінки знаходиться голівка плоду. Друга позиція, тому що спинка плода звернена до правої стінки матки. Передній вигляд, тому що спинка звернена вперед.
Акушерсько-гінекологічний анамнез ускладнений через проведеного в 2001р. медичного аборту (перша вагітність).
За даними УЗД вагітність 39 тижнів, ХФПН субкомпенсированная по СЗРП 1 ступеня, асиметрична форма.
ПЛАН ВЕДЕННЯ І ПРОГНОЗ ПОЛОГІВ:
1. Пологи вести консервативним шляхом
2. Профілактика гіпоксії плода
3. Біомоніторинг плоду
1-й період пологів - необхідно проводити контроль за загальним станом породіллі, оцінку скорочувальної здатності матки, тонусу матки, характером пологової діяльності. Проведення зовнішнього акушерського дослідження кожні 4 години, КТГ.
2-й період пологів - спостереження за загальним станом породіллі, контроль за поступальним рухом головки, надання ручного допомоги, захист промежини, при необхідності - перінео - або епізіотомія. Профілактика кровотечі.
3-й період пологів - спостереження за породіллею, контроль відділення посліду, профілактика кровотечі (повне спорожнення матки, перевірка цілісності стінок матки + при необхідності введення утеротоников (окситоцин або метілергометрін)), холод на матку на 2 години.
Прогноз пологів для матері та плоду сприятливий.
ПРОТЯГОМ РОДОВОГО АКТА
1 період:
19.09.2006г.
7 годин.
Піхвові дослідження: шийка матки по осі тазу, згладжена, краї тонкі, відкриття 3.5-4см .. Плодовий міхур цілий, розкритий інструментально - вилите 5мл. світлих вод.
9 годин.
У зв'язку з відсутністю пологової діяльності ввели ендопрост, спазмолітики для родостимуляції
11 годин.
Загальний стан задовільний: температура тіла 36.8 ° С, АТ 110/80, пульс 77 ударів на хв. Сутички через 3 хвилини за 35 секунд нормальної сили. Голівка малим сегментом над входом в малий таз. Серцебиття плода ясне, ритмічне 140 ударів на хвилину. Піхвові дослідження: шийка матки згладжена, краї тонкі, податливі, відкриття 6-7см., Стрілоподібний шов у поперечному розмірі.
Призначили:
а) клофелін 0.000075
б) спазмолітики
в) ензопрост скасували через підвищення артеріального тиску.
12 годин 50 хвилин.
Сутички через 1.5 хвилини за 55 секунд нормальної сили. Голівка на тазовому дні.
2 період
13 ч.05мін.
Стан задовільний, АТ 120/90, пульс 80 уд. В мін. температура тіла 37 ° С. Потуги через 1-2 хвилини за 50 секунд нормальної сили, головка врізується. На висоті однієї із сутичок зроблена епізіотомія у зв'язку із загрозою розриву промежини.
13 ч.20мін.
На висоті однієї з потуг народилася жива, доношена плід жіночої статі. Масою тіла 3268гр, довгою 51см. Оцінка за шкалою Апгар 8-9. Проведена профілактика гонобленореі.
3 період
13 ч30 хв.
Загальний стан задовільний, АТ 110/70, пульс 70 уд. за хв.,
Температура тіла 36.7 ° С. Послід відокремився і виділився самостійно. Плацента та оболонки цілі. Крововтрата приблизно 250мл.
Шийка матки оглянута в дзеркалах, ціла. Епізіотомія зашита кетгутом на шкіру.
Ранній післяпологовий період.
14 годин
Стан задовільний. Скарг немає. АТ 110/70, пульс 70 ударів в хвилину, температура тіла 36.6 ° С. Шкірні покриви нормальні. Матка щільна на рівні пупка. Перекладена в післяпологову палату.
АНАЛІЗ ПОЛОГІВ
Тривалість пологів 6 ч.30мін. (1 період: 6 годин; 2 період: 20 хв.; 3 період: 10хв.) Правильне ведення і знеболювання пологів дозволило уникнути ускладнень.
ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ
Термінові пологи 1 в 39 тижнів, зрілим плодом.
Поздовжнє положення, головне старанність, друга позиція, передній вид. Ускладнений акушерсько-гінекологічний анамнез.
ХФПН субкомпенсированная по СЗРП 1 ступеня, асиметрична форма, порушення кровообігу 1Б.
Епізіотомія.
Епікриз
... 08.09.1985г. надійшла 14.09.2006г. Після проведених досліджень був поставлений діагноз: вагітність 39 тижнів, подовжнє положення, передній вид, друга позиція, головне передлежання. ХФПН, СЗРП 1 ступеня асиметрична форма.
19.09.2006г. строкові пологи. У 13ч. 20хв. Проведена епізіотомія.
На висоті однієї з потуг народилася жива, доношена плід жіночої статі. Масою тіла 3268гр, довгою 51см. Оцінка за шкалою Апгар 8-9 балів. Через 10 хвилин народився послід без ознак інфарктів, цілий.
Породілля переведена в післяпологове відділення, дитина - у відділення новонароджених, обидві в задовільному стані. Перебіг післяпологового періоду без ускладнень.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
30.4кб. | скачати


Схожі роботи:
Епізіотомія
Пологи
Багатоплідні пологи
Передчасні пологи
Пологи у воді
Передчасні пологи
Вагітність і пологи
Пологи минуле і сьогодення
Переношування вагітності Передчасні пологи
© Усі права захищені
написати до нас