Схема написання академічної історії хвороби з акушерства

СХЕМА НАПИСАННЯ академічної історії ХВОРОБИ ПЗ
АКУШЕРСТВІ
МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ ПЕНЗЕНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ
Зав. кафедрою Викладач
АКАДЕМІЧНА ІСТОРІЯ ПОЛОГІВ
Ф. І.О. (Пацієнтки)
Попередній діагноз:
Клінічний діагноз:
Заключітельниі діагноз:
Прізвище, ім'я, по батькові студента Група
Час курації з _____ по _________

Паспортні дані

Ф. І.О.
Дата і рік народження
Вік
Адреса
Місце роботи, посада
Реєстрований шлюб
Дата надходження
Дата початку курації
діагноз

СКАРГИ

У даному розділі необхідно відобразити суб'єктивні відчуття турбують пацієнтку під час первинного огляду, записуються зі слів вагітної. Необхідно виділити основні скарги і другорядні.

ІСТОРІЯ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ (ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ ВАГІТНОСТІ)

Anamnesis morbi
Розділ рекомендується почати з вказівки дати початку останніх місячних, потім необхідно описати перебіг вагітності до звернення до медичної установи, найчастіше в жіночу консультацію або гінекологічний стаціонар.
Дата первинного звернення і термін вагітності (дата постановки на облік в жіночу консультацію) вказуються, по можливості, точно.
Обов'язковим є опис динаміки спостереження за вагітною (вага, тиск і т.д.)
Anamnesis morbi вклюпает і себе відомості про проведені обстеженнях з їх оцінкою.
При проходженні пацієнткою амбулаторного чи стаціонарного лікування вказується діагноз, лікувальні заходи, результат захворювання.
Чи пройшла пацієнтка курс ісіхопрофілактіческой підготовки до пологів.
Закінчуючи розділ, Ви вказуєте причини даного звернення (госпіталізації).

ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРИЙ

Anamnesis vitae
У даному розділі повинні бути відображені періоди життя пацієнтки із зазначенням особливостей їх перебігу (перерахуйте захворювання починаючи з дитинства, перебування на диспансерному обліку).
Обов'язково вказуються умови побуту і праці не тільки при вагітності, але і за інші періоди життя.
Окремим пунктом виділяється: статевий анамнез
вік початку місячних, їх регулярність, тривалість, суб'єктивні відчуття під час місячних, рясність.
Паритет
Шкідливі звички вагітної, чоловіка (вживання наркотиків, алкоголю, куріння).
вік чоловіка
аллергоанамнез
наявність в анамнезі гемотрансфузій.
Status praesens
Стан, свідомість, положення. Конституція. Зріст, вага до вагітності і на момент госпіталізації у стаціонар. ІМТ, температуру тіла, шкірний покрив, видимі слизові. Підшкірно - жирова клітковина. Периферичні набряки (є чи ні, якщо є - де конкретно). Лімфатичні вузли. Молочні залози - оцінка за Танер, дані пальпації молочної залози, форма сосків, цілісність їх епітеліального покриву, характер пігментації навколососкового гуртка, виділення із сосків.
М'язи, їх розвиток, тонус і сила. Суглоби, їх конфігурація, руху.
Органи дихання: грудна клітка, її форма, тип дихання. ЧДД. Перкусія, аускультація.
Органи кровообігу: видима пульсація. Верхівковий поштовх. Межі абсолютної та відносної тупості відповідають аускультація ЧСС = PS, його характеристика.
Артеріальний тиск на обох плечових артеріях (проба з поворотом, середній артеріальний тиск). Зміни периферичних вен.
Органи травлення: живіт збільшений за рахунок вагітної матки, пальпація живота. Симптоми подразнення очеревини. Перистальтика. Печінка, селезінка.
Органи сечовиділення: стан поперекової області (сглаженість, припухлість) симптомпоколачивания. Дизуричні розлади. Сечовипускання.
Нервова система і психічна сфера: орієнтація в просторі і часі. Порушення режиму сну і неспання, сухожильні рефлекси.
Ендокринна система: щитовидна залоза.
Оцінка молочних залоз на Таннера.

СПЕЦІАЛЬНА АКУШЕРСЬКЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

Зовнішній огляд живота (відзначити збільшення живота, його форму), із зазначенням висоти стояння дна матки і окружності живота, виміряні сантиметровою стрічкою.
Проводиться підрахунок передбачуваної маси плоду.
2. Зовнішнє акушерське дослідження із застосуванням методів Леопольда Левицького.
При описі проведення прийомів описуйте мета дослідження, методику у обстежуваної пацієнтки і отримані результати.
3. Зовнішня пельвіометрія.
Вимірюємо розміри
distancia spinarum
distancia cristarum
distancia trochanterica
conjqets externa
прямий розмір виходу тазу
поперечний розмір виходу тазу
висота лона
лонний кут
ромб Міхаеліса
індекс Соловйова.
Вимірювання проводиться самостійно, з оцінкою кожного розміру.
4. Підрахунок індексів тазу з оцінкою кожного результату. На завершення необхідно зробити висновок про можливість ведення пологів через природні родові шляхи.
5, Підрахунок терміну вагітності.
Необхідно прагнути максимально об'єктивізувати термін вагітності, що можливо добитися отриманням результатів при підрахунку найбільшою кількістю способів.
по першому дню останніх місячних
по дню першого звернення в жіночу консультацію
за даними УЗД необхідно пам'ятати, що чим раніше було виконано УЗД, тим більш достовірним є визначення терміну вагітності. Однак при проведенні УЗД в терміні до 12 тижнів вагітності лікарем ультразвукової діагностики може бути вказаний термін вагітності за терміном зачаття.
на першу ворушінню плоду
але висоті стояння дна матки
Подібні вимоги пред'являються до підрахунку дати пологів.
6. Оцінка пренатальних чинників ризику.
Підрахунок проводиться за шкалою пренатальних чинників із зазначенням пункту і відповідного йому бали. На завершення проводиться сумарний підрахунок і виведення (вказівка ​​групи ризику).
7. Status qynoecoloqicus
Зовнішній огляд статевих органів (правильність розвитку оволосіння, наявність або відсутність виділень з уретри і парауретральних ходів).
Огляд в дзеркалах (колір слизової, піхви, шийки матки. Цілісність епітелію шийки матки. Наявність або відсутність виділень з цервікального каналу).
Піхвові дослідження.
При проведенні піхвового дослідження оцінюється стан шийки матки по Бішоп та обов'язковим висновком про зрілість шийки матки. Наявність або відсутність ялодного міхура. Оцінюється предлежащая частину.
При наявності особливостей, виявлених при піхвовому дослідженні (наявність езастозов, пухлин, досягненні мису і т.д.), вони вказуються.
Після проведення вагінального дослідження завжди виставляється діагноз.
Попередній діагноз грунтується на результатах отриманих від збору анамнезу та огляду.
Етіологія основного захворювання.
Патогенез основного захворювання.
План обстеження.
У результаті обстеження необхідно вказати всі діагностичні заходи, необхідні для уточнення діагнозу.
План ведення вагітної.
План ведення пологів.
Складається при вступі пацієнтки в стаціонар в терміни більше 36 недоль вагітності.
Вказується найбільш оптимальний метод розродження. Профілактика і лікування виражених ускладнень.
Дані лабораторних та інструментальних досліджень.
При проведенні інструментальних методів обстеження необхідно принести описову частина обстеження і висновок.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

Діагноз будується на підставі МКБЗО.
На першому місці виставляється наявність вагітності і її термін.
Далі вказують патологічне передлежання плода при його наявності.
"Потім слід виявлення ускладнень вагітності. Звертають увагу ж соматичні нейроендокринні захворювання, генітальну патологію з вказівкою на ступінь її вираженості. Відзначається наявність обтяженого акушерського (гінекологічного) анамнезу.
В останню чергу, але так само докладно, оцінюють стан плода.
Обгрунтування клінічного діагнозу: обгрунтування всіх пунктів, вказаних j клінічному діагнозі проводите окремо з урахуванням скарг, анамнезу, полученпьп результатів обстежень.

ЛІКУВАННЯ

У даному розділі необхідно враховувати, що Ваші призначення застосовні не назологіческой одиниці, а до конкретної вагітної.
Призначення не повинні мати протипоказань до застосування у вагітних.
Застосовувані препарати і схеми лікування повинні бути сучасними.
Лікарських препаратів не повинно бути більше 5 і вони всі повинні бути сумісні.
При призначенні препаратів необхідно наводити дозу препарату і кратність застосування.
У академічної історії хвороби необхідно вказати мету кожного призначення.

ЩОДЕННИК Курація

Після кожної курації необхідно відобразити стан пацієнтки, ишимическая зміни в органах і системах (АТ, Ps, збільшення ваги і т.д.). У кожному щоденнику повинно бути відображення стану плоду.
Перебіг першого періоду пологів відображається партограми.
Тривалість П-го періоду.
Тривалість IП-го періоду.
Оцінка але Апгар.
Вага новонародженого.
Довжина новонародженого.

ОЦІНКА пренатальних факторів ризику в балах

Група	№ / № п / п		ФАКТОРИ РИЗИКУ		Оцінка в балах
1	2		3		4
I СОЦІАЛЬНО-БІОЛОГІЧНІ
	1		Вік матері До 20 років 30 - 34 роки 35-39 років 40 років і більше		2 2 3 4
	2		Вік батька 40 років і більше		2
	3		Професійні шкідливості: У матері У батька		3 березня
	4		Шкідливі звички Мати: куріння 1 пачки сигарет в день зловживання алкоголем Батько: зловживання алкоголем		1 2 2
	5		Емоційне навантаження		1
	6		Ріст і вагові показники матері: Зростання 150 см. і менш Вага на 25% вище норми		2 лютого
			СУМА БАЛІВ
II АКУШЕРСЬКО - гінекологічної АНАМНЕЗ
	1		Паритет (які пологи) 4-7 8 і більше		2 Січень
	2		Аборти перед першими справжніми пологами 1 2 3 і більше		2 3 4
	3		Аборти перед повторними пологами або після останніх пологів 3 і більше		2
	4		Передчасні пологи 1 2 і болше		2 Березня
	5		Мертвонароджуваність 1 2 і більше		3 березня
	6		Смерть у неонатальному періоді 1 2 і більше		2 липня
	7		Аномалії розвитку у дітей		3
	8		Неврологічні порушення		2
	9		Вага доношених дітей до 2500 і 4000г і більше		2
	10		Безпліддя: 2-4 роки 5 років і більше		2 квітня
	11		Рубець на матці після операції		3
	12		Пухлини матки і яєчників		3
	13		Істміко-цервікеальная недостатність		2
	14		Пороки розвитку матки		3
			СУМА БАЛІВ
III ЕКСТРАГЕНІТАЛИШЕ ЗАХВОРЮВАННЯ МАТЕРІ
		1		Серцево-судинні: А) вади серця без порушення кровообігу Б) вади серця з порушенням кровообігу В) гіпертонічна хвороба I-II-III ступеня Г) вегето-судинна дистонія	3 10 2-8-12 2
		2		Захворювання нирок: А) до вагітності Б) загострення захворювання при вагітності В) захворювання надниркових залоз	2 липня 7
		3		Ендокринопатії: А) діабет Б) діабет рідних В) захворювання щитовидної залози	1 жовтня 7
		4		Анемія Нв (г / відсотків) 9-10-11	4-2-1
		5		Коагулопатії	2
		6		Міопія та інші захворювання очей	2
		7		Хронічні специфічні інфекції (туберкульоз, бруцельоз, сифіліс, токсоплазмоз та ін)	3
		8		Гострі інфекції при вагітності	2
				СУМА БАЛІВ
IV УСКЛАДНЕННЯ ВАГІТНОСТІ
		1		Виражений ранній токсикоз	2
		2		Пізній токсикоз: А) водянка Б) нефропатія I-II-III ступеня В) еклампсія Г) прееклампсія	2 3-5-10 12 11
		3		Кровотеча в I і II половині вагітності	3 - 5
		4		РН і АВО ізосенсібілізаціі	5-10
		5		Многоводие	4
		6		Маловоддя	3
		7		Тазове передлежання плоду	3
		8		Багатоплідність	3
		9		Переношена вагітність	3
		10		Неправильне положення плоду (поперечне, косе)	3
				СУМА БАЛІВ
V ОЦІНКА СТАНУ ПЛОДА
		1		Гіпотрофія плода	10
		2		Гіпоксія плоду	4
		3		Зміст естріолу в сечі 4,9 мг / добу. в 30 тижнів	3-4
		4		Зміна вод при амніоскопія	8
				СУМА БАЛІВ

За сумою балів вагітні відносяться до групи:
НИЗЬКОГО РИЗИКУ - до 4 балів
СЕРЕДНЬОГО РИЗИКУ - 5 - 9 балів
ВИСОКОГО РИЗИКУ - 10 балів і вище