Судова психіатрія

КУРС ЛЕКЦІЙ ПО СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ

Автор: Дзвонів Георгій Рюрикович - доцент кафедри правової психології та судової експертизи, кандидат медичних наук

Зміст

Розділ 1. Загальні питання судової психіатрії

1. Поняття і предмет судової психіатрії

2. Процесуальні та організаційні основи судово-психіатричної експертизи

2.1 Поняття і процесуальні основи судово-психіатричної експертизи

2.2 Обов'язкове призначення судово-психіатричної експертизи

2.3 Підстави для призначення СПЕ

2.4 Права та обов'язки експерта

2.5 Види судово-психіатричної експертизи

2.6 Висновок експерта та його оцінка

2.7 Загальна структура організації судово-психіатричної служби

2.8 Основні питання, які вирішуються СПЕ

3. Судово-психіатрична експертиза обвинувачених, свідків, потерпілих та засуджених. Примусові заходи медичного характеру

3.1 Судово-психіатрична експертиза обвинувачених

3.1.1 Поняття вини, осудності і неосудності

3.1.2 Юридичний (психологічний) критерій неосудності

3.1.3 Медичний (біологічний) критерій неосудності

3.1.4 СПЕ осіб, які вчинили правопорушення у стані сп'яніння

3.1.5 СПЕ осіб з психічними розладами, що не виключають осудність

3.1.6 СПЕ осіб з психічними розладами, що виникли після вчинення правопорушення

3.2 Судово-психіатрична експертиза свідків і потерпілих

3.3 Судово-психіатрична експертиза засуджених

3.4 Примусові заходи медичного характеру

4. Судово-психіатрична експертиза в цивільному процесі

4.1 Поняття недієздатності. Критерії недієздатності

4.2 Відмінність понять недієздатності і неосудності

4.3 СПЕ по різних категоріях справ в цивільному процесі

5. Правові основи надання психіатричної допомоги в РФ

5.1 Правові підстави надання психіатричної допомоги

5.2 Права осіб, які страждають психічними розладами

5.3 Особливі права і обов'язки пацієнтів, що знаходяться в психіатричних стаціонарах

Розділ II. Загальна психопатологія

6. Поняття про психічне захворювання

6.1 Поняття, етіологія і патогенез психічних захворювань

6.2 Частота виникнення, класифікація, перебіг, прогноз і результат психічних захворювань

6.3 Поняття про симптоми і синдромах психічних захворювань

7. Рецепторні розлади, порушення орієнтування, сприйняття, пам'яті у психічно хворих

7.1 Рецепторні розлади. Розлади орієнтування

7.2 Розлади сприйняття

7.3 Розлади пам'яті

8. Розлади інтелекту і мислення

8.1 Поняття і види порушення інтелекту

8.2 Поняття і види розладів мислення

8.2.1 Поняття мислення

8.2.2 Основні форми розладів мислення

8.2.3 Хибні ідеї

8.2.4 Нав'язливі і надцінні ідеї

9. Розлади емоцій

9.1 Поняття емоцій

9.2 Основні види розладів емоцій

9.3 СПЕ афекту

10. Розлади інстинктів

10.1 Поняття інстинкту

10.2 Основні види розладів інстинктів

10.3 Парафілія

11. Розлади вольової діяльності і свідомості

11.1 Поняття вольової діяльності

11.2 Основні види розладів вольової діяльності

11.3 Поняття свідомості

11.4 Основні форми порушення свідомості

Розділ III. Приватна психіатрія

12. Шизофренія

12.1 Поширеність, перебіг, прогноз і результат шизофренії

12.2 Клініка шизофренії

12.3 Основні клінічні форми шизофренії

12.4 Судово-психіатричне значення шизофренії

13. Маніакально-депресивний психоз (МДП)

13.1 Поширеність, перебіг, прогноз і результат МДП

13.2 Клінічні прояви маніакальною фази МДП

13.3 Клінічні прояви депресивної фази МДП

13.4 Судово-психіатричне значення МДП

14. Епілепсія

14.1 Поширеність, перебіг, прогноз і результат епілепсії

14.2 Клінічні прояви епілепсії

14.2.1 Епілептичні напади

14.2.2 Психічні еквіваленти припадку

14.2.3 Епілептичний характер і епілептичний слабоумство

14.3 Судово-психіатричне значення епілепсії

15. Психічні розлади при травмах мозку

15.1 Гострі травматичні психічні розлади

15.2 Віддалені травматичні психічні розлади

15.3 Судово-психіатричне значення травматичних психічних розладів

16. Психічні розлади при інфекційних ураженнях мозку

16.1 Енцефаліти

16.2 сифілітичне ураження мозку

17. Інволюційні психічні розлади

17.1 Поняття інволюційних психічних розладів

17.2 Неврозоподібні порушення

17.3 Виражені психічні порушення

17.4 Судово-психіатричне значення інволюційних психічних розладів

18. Психічні розлади внаслідок вживання алкоголю та наркотичних речовин

18.1 Поняття, поширеність і класифікація наркоманій

18.2 Порушення психічних функцій внаслідок прийому алкоголю

18.2.1 Гостра алкогольна інтоксикація

18.2.2 Патологічне сп'яніння

18.2.3 Хронічний алкоголізм

18.2.4 Алкогольні психози

18.3 Порушення психічних функцій при дії наркотичних речовин різних груп

18.3.1 Порушення психічних функцій при наркоманії

18.3.2 Дія канабіноїдів (препаратів конопель)

18.3.3 Дія опіоїдів

18.3.4 Дія седативно-снодійних речовин

18.3.5 Дія стимулюючих засобів

18.3.6 Ефедроновая наркоманія

18.3.7 Дія галюциногенів

18.3.8 Дія летючих розчинників

18.3.9 Дія коректорів психофармакотерапії (циклодол, паркопан і аналоги). Полинаркомании

18.4 Судово-психіатрична експертиза наркоманій

19. Олігофренії

19.1 Поняття і класифікація олигофрений

19.2 Психічні розлади при олігофренії

19.3 Судово-психіатричне значення олигофрений

20. Психопатії

20.1 Поняття і класифікація психопатій

20.2 Збудлива психопатія

20.3 Істерична психопатія

20.4 паранояльна психопатія

20.5 Нестійка психопатія

20.6 астенічна і психастенический психопатія

20.7 Сексуальна психопатія

20.8 Судово-психіатричне значення психопатій

21. Тимчасові психічні розлади

21.1 Поняття тимчасових психічних розладів

21.2 Виключні стану

21.3 Реактивні стани

Розділ 1. Загальні питання судової психіатрії

1. Поняття і предмет судової психіатрії

Психіатрія - медична наука, яка вивчає клінічні прояви, діагностику, лікування та прогноз психічних розладів, розробляє питання відновлення в життя хворих з порушеннями психіки. Поняття "психічні хвороби" не вичерпується психозами.

До психічних хвороб в широкому розумінні, крім психозів, відносяться і більш легкі розлади психіки, що не супроводжуються вираженим порушенням відображення реального світу і істотною зміною поведінки. Вони включають неврози, психопатії, розумовий недорозвинення і не досягають ступеня психозу психічні порушення різного генезу. Психіатрія підрозділяється на загальну психіатрію (загальну психопатологію), що досліджує основні, властиві багатьом психічним хворобам закономірності прояву і розвитку патології психічної діяльності, загальні питання етіології та патогенезу, природу психопатологічних процесів, їх причини, принципи класифікації, проблеми відновлення, методи дослідження, і приватну психіатрію , що досліджує відповідні питання при окремих психічних захворюваннях. У процесі розвитку психіатрії виділилися і склалися окремі її галузі: дитяча психіатрія, геріатрична психіатрія (психіатрія пізнього віку), біологічна психіатрія, соціальна психіатрія, військова та судова психіатрія, а також психофармакологія.

Основним методом обстеження психічно хворих залишається клінічний з чітким і обгрунтованим психопатологічним аналізом стану обстежуваного. Клінічне спостереження доповнюється даними лабораторних методів.

Судова психіатрія - самостійний розділ медичної науки - психіатрії, що вивчає психічні розлади у їх спеціальному відношенні до кримінального і цивільного права. Судова психіатрія покликана сприяти правоохоронним органам у їх діяльності, оскільки, за законом суспільно небезпечні діяння, вчинені психічно хворими в стані неосудності, не вважаються злочинами, а особи, котрі здійснили, не можуть вважатися злочинцями. Основною метою судової психіатрії є допомога слідству і суду у відповіді на питання - хто скоїв правопорушення, злочинець чи психічно хвора людина. Предметом судової психіатрії є стан психічного здоров'я учасників кримінального чи цивільного процесів, їх психічні порушення і психічна діяльність під час вчинення делікту, при проведенні експертизи.

Основні завдання судової психіатрії:

1) вирішення питання про осудність-неосудність осіб, які притягуються до кримінальної відповідальності і викликають сумніви в їх психічному здоров'ї;

2) вирішення питання про дієздатність-недієздатності психічно хворих осіб у цивільному процесі;

3) визначення процесуальної дієздатності і психічного стану учасників кримінального та цивільного процесів;

4) профілактика правопорушень, у тому числі шляхом рекомендації за призначенням і вибору конкретних примусових заходів медичного характеру щодо психічно хворих осіб, які вчинили правопорушення;

5) розробка пропозицій щодо вдосконалення законодавства, що стосується психічно хворих осіб;

6) проведення психопрофілактичних заходів щодо засуджених, які мають порушення психіки;

7) розробка критеріїв експертної оцінки окремих психічних захворювань.

Початком розвитку психіатричної допомоги в Росії вважають XI ст., Коли разом з основою Києво-Печерського монастиря було збудовано перший лікарняний заклад, що надає допомогу психічно хворим. У 1677 р. з'являється перший в Росії закон про психічно хворих, що позбавляє їх права розпоряджатися спадком. Наприкінці царювання Петра I видається указ про те, що божевільних у монастирі не поміщати, а побудувати для них спеціальний будинок. Плеяду чудових російських учених-психіатрів складають В. Х. Кандинський, С. С. Корсаков, П. Б. Ганнушкіна, В. П. Сербський, ім'ям якого названо Державний науковий центр соціальної та судової психіатрії. В даний час кваліфікована психіатрична допомога в РФ здійснюється системою психіатричних диспансерів і стаціонарів, відповідно до Закону РФ від 2 липня 1992 р. № 3185-I "Про психіатричну допомогу й гарантії прав громадян при її наданні" (із змінами від 21 липня 1998 р .).

2. Процесуальні та організаційні основи судово-психіатричної експертизи

2.1 Поняття і процесуальні основи судово-психіатричної експертизи

Судово-психіатрична експертиза проводиться на основі єдиних федеральних нормативних актів, відповідно до чинного законодавства Російської Федерації (кримінальне та кримінально-процесуальне, цивільне та цивільно-процесуальне законодавство, що діє Інструкція про виробництво судово-психіатричної експертизи в СРСР, затвердженої в 1970 р.) .

Судова експертиза є процесуальна дія, що складається з проведення досліджень і дачі висновку експертом з питань, вирішення яких вимагає спеціальних знань у галузі науки, техніки, мистецтва або ремесла і які поставлені перед експертом судом, суддею, органом дізнання, особою, яка провадить дізнання слідчим або прокурором, з метою встановлення обставин, що підлягають доведенню у конкретній справі (Федеральний закон від 31 травня 2001 р. № 73-ФЗ "Про державну судово-експертної діяльності в Російській Федерації").

Особи, які мають знаннями в зазначених областях, які залучаються правоохоронними органами для проведення досліджень та дачі висновків, іменуються експертами (від лат. - Досвідчений), а саме проведений ними дослідження отримало назву експертизи (від лат. - Відчувати, дізнаватися по досвіду).

Судово-психіатрична експертиза є регламентоване законом і проведене лікарем-психіатром дослідження. Теоретичною базою СПЕ є судова психіатрія, предметом вивчення якої є стан психічного здоров'я учасників кримінального чи цивільного процесів.

Експертиза проводиться експертами відповідних установ або іншими спеціалістами, призначеними особою, яка провадить дізнання, слідчим, прокурором та судом. Закон передбачає, що в якості експерта може бути викликано будь-яка особа, що володіє необхідними знаннями для дачі висновку. Вимога особи, яка провадить дізнання, слідчого, прокурора або суду про виклик експерта обов'язково для керівника підприємства, установи або організації, де працює експерт. Питання, поставлені перед експертом, і його висновок не можуть виходити за межі спеціальних пізнань експерта.

Клопотати про експертизу можуть сам обвинувачений, потерпілий, родичі, в судовому засіданні - прокурор і захисник з моменту його участі в кримінальному та цивільному процесі. В останньому випадку можуть клопотати про призначення експертизи позивачі та відповідачі.

Необхідно пам'ятати, що право призначення психіатричної експертизи за КПК РФ належить лише слідчо-судових органів та останні, в окремих випадках, можуть не задовольнити клопотання про виробництво судово-психіатричної експертизи, якщо знайдуть його недостатньо обгрунтованим. На практиці такі випадки майже не зустрічаються, тому що слідчо-судові органи приділяють велику увагу питанню про психічний стан обвинуваченого.

Відповідно до Кримінально-процесуального кодексу Російської Федерації (ст. 195), слідчий, визнавши необхідним призначення судової експертизи, виносить про це постанову, а у випадках, передбачених п. 3 ч. 2 ст. 29 цього Кодексу, порушує перед судом клопотання, в якому зазначаються:

1) підстави призначення судової експертизи;

2) прізвище, ім'я та по батькові експерта або найменування експертної установи, в якому повинна бути проведена судова експертиза;

3) питання, поставлені перед експертом;

4) матеріали, що надаються в розпорядження експерта.

Відповідно до ч.1 ст. 195 КПК РФ необхідність призначення судової експертизи визначається слідчим самостійно. Слідчий повинен визнати призначення судової експертизи необхідним, якщо істотні для кримінальної справи факти можуть бути встановлені не інакше, як шляхом застосування спеціальних знань.

Судова експертиза проводиться державними судовими експертами та іншими експертами з числа осіб, що володіють спеціальними знаннями.

Слідчий знайомить з постановою про призначення судової експертизи підозрюваного, обвинуваченого, його захисника і роз'яснює їм права, передбачені ст. 198 КПК РФ. Про це складається протокол, який підписується слідчим і особами, які ознайомлені з постановою.

Судова експертиза відносно потерпілого, за винятком випадків, передбачених п. 2, 4 і 5 ст. 196 КПК РФ, а також щодо свідка проводиться за їх згоди або згоди їх законних представників, які даються зазначеними особами у письмовому вигляді.

2.2 Обов'язкове призначення судово-психіатричної експертизи

Згідно зі ст. 196 КПК РФ, призначення судової експертизи є обов'язковим для встановлення:

1) причини смерті;

2) характеру і ступеня шкоди, заподіяної здоров'ю;

3) психічного або фізичного стану підозрюваного, обвинуваченого, коли виникає сумнів у його осудності або здатності самостійно захищати свої права та законні інтереси у кримінальному судочинстві;

4) психічного або фізичного стану потерпілого, коли виникає сумнів у його здатності правильно сприймати обставини, що мають значення для кримінальної справи, і давати показання;

5) віку підозрюваного, обвинуваченого, потерпілого, коли це має значення для кримінальної справи, а документи, що підтверджують його вік, відсутні або викликають сумнів.

2.3 Підстави для призначення СПЕ

Приводи для призначення СПЕ наступні:

1) сумніви у психічній повноцінності обвинувачуваного.

Найчастіше причиною таких сумнівів виявляються дані про те, що обвинувачений перебував під наглядом психіатрів з приводу психічного розладу. У таких випадках слідчий повинен вжити заходів до отримання медичної документації про звинувачену з відповідного психіатричного закладу - психоневрологічного диспансеру (кабінету) за місцем проживання обвинуваченого, інформацію про стан під час відвідування цих лікувальних установ та відомості про надання допомоги і лікування. Якщо є відомості про лікування приватним порядком, то доцільно витребувати дані про це у приватного лікаря або допитати його про причини звернення пацієнта, про його стан, лікувальних призначення і т. д. Отримання медичної документації з медичних закладів проводиться за письмовим запитом слідчого на ім'я головного лікаря;

2) особливості поведінки обвинуваченого або підозрюваного під час слідства або правопорушення.

Так, незвичні висловлювання або невмотивована відмова відповідати на питання, неуважність, невиправдана веселість, безглузді вчинки під час допитів можуть бути наслідком психічних розладів. У той же час деякі прояви психічних хвороб можуть вислизати від спостерігача, в тому числі і слідчого, виглядати як легка тупуватого і безглуздість, або розбещеність і лінощі і т. д. Тому, помітивши незвичайні особливості поведінки чи дізнавшись про це від родичів і друзів обвинуваченого , слідчий повинен детально розпитати рідних про дитинство, розвитку, шкільної успішності, інтереси, захоплення та інших проявах, які відображали б особливості особи обвинуваченого. Ці відомості необхідно підкріпити об'єктивними матеріалами. Певне значення мають відомості про сімейні взаємини, стан у шлюбі. Необхідно з'ясувати у свідків дані про вживання алкоголю і наркотиків, лікуванні в психіатричних установах, оскільки сам обвинувачений може приховувати ці обставини.

Характер криміналу, його удавана безмотивность, протиріччя між досконалим дією і особистістю обвинуваченого, послідовності його вчинків, іноді незвичайна жорстокість.

У випадках направлення на експертизу з таких підстав слідчому необхідно під час допитів свідків спробувати отримати чіткі дані про особливості поводження обвинувачуваного, послідовності його вчинків, його зовнішньому вигляді, висловлюваннях під час вчинення суспільно небезпечних дій.

По кримінальних справах, де в якості міри покарання передбачена смертна кара, проведення судово-психіатричної експертизи є обов'язковим (Постанова Верховного суду РФ від 22 грудня 1992 р. "Про судову практику у справах про умисні вбивства"). При винесенні постанови про призначення судово-психіатричної експертизи таким особам слідчий повинен вказати, що обвинувачений направляється на експертизу "у зв'язку із тяжкістю вчиненого". Таке формулювання може вказати експертам-психіатрам, що слідство не має даних про хворобливих розладах психіки, але, зважаючи на особливу тяжкість скоєного, можуть бути запідозрені приховані прояви психічних порушень. Серед таких підозр одне з важливих місць займає особлива жорстокість злочину. У деяких випадках вона може бути пов'язана з психічними розладами, наприклад, маячними ідеями або садистськими тенденціями.

Призначення судово-психіатричної експертизи може бути здійснено на стадії судового розгляду. У цих випадках суд виносить ухвалу про призначення експертизи та обгрунтовує його. У тих випадках, коли експертиза була проведена раніше, суд виносить ухвалу про повторній експертизі, якщо він не згоден з її висновком, або про додаткову, якщо висновок експертизи видається неповним або недостатньо ясним.

Як правило, проведення СПЕ проводиться у психіатричному закладі - диспансері або лікарні, в яких існують судово-експертні комісії. Тому, хоча вони і не є самостійними експертними установами, на них поширюється дія ст. 199 КПК, яка передбачає, що при виробництві судової експертизи в експертній установі слідчий направляє керівнику відповідного експертного установи постанову про призначення судової експертизи та матеріали, необхідні для її виробництва.

Керівник експертної установи після отримання постанови доручає виробництво судової експертизи конкретному експерту або декільком експертам з числа працівників даної установи і повідомляє про це слідчого. При цьому керівник експертної установи, за винятком керівника державного судово-експертної установи, роз'яснює експерту його права та відповідальність, передбачені ст. 57 КПК України.

Керівник експертної установи має право повернути без виконання постанову про призначення судової експертизи та матеріали, подані для її виробництва, якщо в даній установі немає експерта конкретної спеціальності або спеціальних умов для проведення досліджень, вказавши мотиви, по яких здійснюється повернення.

Якщо судова експертиза проводиться поза експертною установою, то слідчий вручає постанову і необхідні матеріали експертові і роз'яснює йому права і відповідальність, передбачені статтею 57 КПК України. Експерт має право повернути без виконання постанову, якщо представлених матеріалів недостатньо для виробництва судової експертизи або він вважає, що не володіє достатніми знаннями для її виробництва.

2.4 Права та обов'язки експерта

Відповідно до Кримінально-процесуального кодексу РФ (ст. 57), експерт має право:

1) знайомитися з матеріалами кримінальної справи, що відносяться до предмета судової експертизи;

2) клопотати про надання йому додаткових матеріалів, необхідних для дачі висновку, або залучення до виробництва судової експертизи інших експертів;

3) брати участь з дозволу дізнавача, слідчого, прокурора і суду в процесуальних діях і задавати питання, що стосуються предмета судової експертизи;

4) давати висновок в межах своєї компетенції, у тому числі з питань, хоча і не поставленим в постанові про призначення судової експертизи, але які мають відношення до предмета експертного дослідження;

5) подавати скарги на дії (бездіяльність) та рішення дізнавача, слідчого, прокурора і суду, що обмежують його права;

6) відмовитися від дачі висновку з питань, що виходять за межі спеціальних знань, а також у випадках, якщо подані йому матеріали недостатні для дачі висновку.

Відповідно до тієї ж статтею, експерт не має права:

1) без відома слідчого і суду вести переговори з учасниками кримінального судочинства з питань, пов'язаних з виробництвом судової експертизи;

2) самостійно збирати матеріали для експертного дослідження;

3) проводити без дозволу дізнавача, слідчого, суду дослідження, що можуть спричинити повне або часткове знищення об'єктів або зміна їх зовнішнього вигляду або основних властивостей;

4) давати завідомо неправдивий висновок;

5) розголошувати дані попереднього розслідування, що стали відомими йому у зв'язку з участю в кримінальній справі в якості експерта, якщо він був про це заздалегідь попереджений в порядку, встановленому ст. 161 цього Кодексу.

Федеральний закон від 31 травня 2001 р. № 73-ФЗ "Про державну судово-експертної діяльності в Російській Федерації" також передбачає певні обов'язки і права експерта (ст. 16, 17).

Експерт зобов'язаний:

1) прийняти до провадження доручену йому керівником відповідного державного судово-експертної установи судову експертизу;

2) провести повне дослідження представлених йому об'єктів і матеріалів справи, дати обгрунтоване і об'єктивний висновок з поставлених перед ним питань;

3) скласти мотивоване письмове повідомлення про неможливість дати висновок і направити дане повідомлення до органу або особі, які призначили судову експертизу, якщо поставлені питання виходять за межі спеціальних знань експерта, об'єкти досліджень і матеріали справи непридатні або недостатні для проведення досліджень і дачі висновку і експертові відмовлено в їх додаток, сучасний рівень розвитку науки не дозволяє відповісти на поставлені запитання;

4) не розголошувати відомості, які стали йому відомі у зв'язку з виробництвом судової експертизи, у тому числі відомості, які можуть обмежити конституційні права громадян, а також відомості, що становлять державну, комерційну чи іншу охоронювану законом таємницю;

5) забезпечити схоронність представлених об'єктів досліджень та матеріалів справи.

Експерт також виконує обов'язки, передбачені відповідним процесуальним законодавством.

Експерт не має права:

1) приймати доручення про виробництво судової експертизи безпосередньо від будь-яких органів або осіб, за винятком керівника державного судово-експертної установи;

2) здійснювати судово-експертну діяльність як недержавного експерта;

3) вступати в особисті контакти з учасниками процесу, якщо це ставить під сумнів його незацікавленість в результаті справи; самостійно збирати матеріали для виробництва судової експертизи;

4) повідомляти будь-кому про результати судової експертизи, за винятком органу або особи, її призначили;

5) знищувати об'єкти досліджень або істотно змінювати їх властивості без дозволу органу або особи, що призначили судову експертизу.

Експерт має право:

1) клопотати перед керівником відповідного державного судово-експертної установи про притягнення до виробництва судової експертизи інших експертів, якщо це необхідно для проведення досліджень і дачі висновку;

2) робити підлягають занесенню до протоколу слідчої дії чи судового засідання заяви з приводу неправильного тлумачення учасниками процесу його ув'язнення або показань;

3) оскаржувати в установленому законом порядку дії органу або особи, що призначили судову експертизу, якщо вони порушують права експерта.

Експерт також має права, передбачені відповідним процесуальним законодавством.

Експерт дає висновок від свого імені на підставі проведених досліджень відповідно до його спеціальних знань і несе за дане їм висновок особисту відповідальність:

За дачу завідомо неправдивого висновку експерт несе відповідальність відповідно до ст. 307 Кримінального кодексу Російської Федерації.

За розголошення даних попереднього розслідування експерт несе відповідальність відповідно до ст. 310 Кримінального кодексу Російської Федерації.

2.5 Види судово-психіатричної експертизи

Судово-психіатрична експертиза, як правило, проводиться комісією, що складається з 3 експертів (допускається проведення експертизи двома або навіть одним фахівцем). Більше 3 експертів включається до складу комісії в особливо складних і відповідальних випадках, що може бути зроблено як за ініціативою експертної установи, так і за приписом органу, що призначає персональний склад експертів. Виробництво комісійної експертизи регламентується ст. 200 КПК РФ.

Один з членів експертної комісії є її головою, один - лікарем-доповідачем, який безпосередньо вивчає подану документацію, проводить обстеження підекспертного і складає проект висновків, а у разі стаціонарної експертизи здійснює його курацію з веденням історії хвороби. Всі члени комісії підписують висновок або акт судово-психіатричної експертизи і несуть за нього рівну відповідальність. Якщо між членами комісії немає одностайності, один з них письмово викладає свою думку. Воно складається за тими ж правилами, що і комісійну висновок, і додається до останнього.

Види судово-психіатричної експертизи:

1) експертиза в кабінеті слідчого;

2) амбулаторна експертиза;

3) стаціонарна експертиза;

4) експертиза в судовому засіданні;

5) заочна, у тому числі посмертна експертиза.

Експертиза в кабінеті слідчого проводиться порівняно рідко. Найчастіше мова йде не про експертизу, а про обстеження, яке носить характер консультації, так як зазвичай полягає в одноразовому огляді обстежуваних одним лікарем-психіатром. Лікар-психіатр у цих випадках вирішує питання: про психічний стан особи в даний час; про необхідність проведення йому експертизи певного виду; про можливість піддавати обстежуваного за станом психічного здоров'я допитам і проводити очні ставки з його участю і т. п.

Амбулаторна експертиза проводиться в психіатричних стаціонарах, в диспансерах, в приміщенні медичної служби слідчих ізоляторів. Призначається вона:

1) щодо підозрюваних, обвинувачених, які вчинили правопорушення у стані алкогольного сп'яніння;

2) у випадках тимчасових розладів психічної діяльності;

3) у багатьох випадках нерізко виражених психічних розладів (залишкові явища після травми черепа, перенесених інфекцій і т. д.), або, навпаки, при яскраво виражених розладах психічної діяльності.

Стаціонарна експертиза. Це найбільш досконалий вид експертизи, тому до неї слід вдаватися у всіх випадках, коли виникають труднощі в розпізнаванні хвороби та визначенні її тяжкості:

1) початкові етапи і стерті форми психічних захворювань, прикордонні стани;

2) обстежувані потребують проведення спеціальних лабораторних досліджень;

3) симуляція і диссимуляция захворювань;

4) повторні експертизи.

Направлення на стаціонарну судово-психіатричну експертизу особи, що не знаходиться під вартою, може бути здійснено тільки за рішенням суду або з санкції прокурора (ст. 188 КПК РРФСР). Термін стаціонарної експертизи відповідно до згаданої на початку розділу Інструкцією про виробництво судово-психіатричної експертизи не повинен перевищувати 30 днів. Проте, якщо вказаний термін спостереження виявляється недостатнім для відповіді на поставлені питання, проводиться комісійне огляд особи і складається акт судово-психіатричної експертизи про необхідність продовження спостереження. Акт направляється призначив експертизу органу для прийняття відповідного рішення.

Експертиза в судовому засіданні призначається:

1) обвинуваченим, які раніше не піддавалися експертного огляду, але викликали сумнів у психічній повноцінності тільки в процесі судового розгляду. Експерт у даному випадку повідомляє суду про доцільність призначення амбулаторної або стаціонарної експертизи;

2) обвинуваченим, щодо яких питання про осудність вирішено не було;

3) обвинуваченим, щодо яких в стадії попереднього слідства вже було дано висновок. Виклик експертів в даному випадку може бути обумовлений необхідністю роз'яснення тих чи інших положень експертного висновку, повідомленням невідомих експертам даних, які, на думку суду, можуть мати значення, зміною психічного стану і поведінки обвинуваченого, сумнівом суду в правильності висновку;

4) при виборі заходів медичного характеру відносно неосудних.

Заочна експертиза проводиться тільки за матеріалами справи, якщо неможливо безпосереднє обстеження обвинуваченого, або після смерті особи, коли необхідно з'ясувати його психічний стан у той чи інший період його життя. Така посмертна експертиза проводиться, наприклад, у цивільному процесі, коли виникає сумнів у психічній повноцінності особи в момент складання ним дарчої акта або заповіту.

2.6 Висновок експерта та його оцінка

Висновок експерта - представлені в письмовому вигляді зміст дослідження і висновки з питань, поставлених перед експертом особою, що веде провадження у кримінальній справі, або сторонами (ст.80 КПК України).

Згідно КПК України, висновок експерта є одним з видів доказів і підлягає оцінці судом (КПК України, ст. 74, 80, 88). Кожний доказ підлягає оцінці з точки зору належності, допустимості, достовірності, а всі зібрані докази в сукупності - достатності для вирішення кримінальної справи.

Висновок не є обов'язковим для особи, яка провадить дізнання, слідчого, прокурора і суду, однак незгода їх з укладанням повинна бути мотивована.

Для того щоб висновок експерта могло бути перевірено при його оцінці з позицій обгрунтованості та достовірності зроблених висновків особою або органом, який призначив експертизу, і бути переконливим для інших учасників процесу, передбачена єдина форма висновку (ст. 25 Федерального закону від 31 травня 2001 р. № 73-ФЗ "Про державну судово-експертної діяльності в Російській Федерації"). Ця форма забезпечує можливість перевірки:

1) достатності матеріалів, представлених експерту для дослідження;

2) относимости поставлених запитань до компетенції експерта;

3) повноту дослідження;

4) обгрунтованості його положеннями теорії та практики цього виду експертизи;

5) використання експертом надійних і ефективних методик;

6) логіки експертного висновку та відповідності зроблених експертом висновків ходу та результатів дослідження.

Судово-слідчі органи повинні оцінити висновок експерта з точки зору наукової достовірності і доказового значення висновків експерта, оскільки факти, встановлені експертом і містяться в його висновку, є одним з видів судових доказів. При цьому ніякі докази для суду, прокурора, слідчого, особи, яка провадить дізнання, не мають заздалегідь встановленої сили.

Стаття 204 КПК РФ передбачає, що у висновку експерта повинні бути зазначені:

1) дата, час і місце виробництва судової експертизи;

2) підстави виробництва судової експертизи;

3) посадова особа, що призначила судову експертизу;

4) відомості про експертну установу, а також прізвище, ім'я та по батькові експерта, його освіта, спеціальність, стаж роботи, вчений ступінь і (або) вчене звання, посада;

5) відомості про попередження експерта про відповідальність за дачу завідомо неправдивого висновку;

6) питання, поставлені перед експертом;

7) об'єкти досліджень та матеріали, подані для виробництва судової експертизи;

8) дані про осіб, присутніх при виробництві судової експертизи;

9) зміст і результати досліджень із зазначенням застосованих методик;

10) висновки з поставлених перед експертом питань та їх обгрунтування.

Матеріали, що ілюструють висновок експерта (фотографії, схеми, графіки тощо), додаються до висновку і є його складовою частиною. У випадку, якщо при виробництві судової експертизи експерт встановить обставини, що мають значення для справи, з приводу яких йому не були поставлені питання, він має право вказати на них у своєму висновку.

Результати експертизи оформлюються у формі висновку, або акту, судово-психіатричної експертизи, який складається за правилами, викладеними в "Інструкції про виробництво судово-психіатричної експертизи" і в "Методичних вказівках по складанню акту (висновку) судово-психіатричної експертизи", затверджених Міністерством охорони здоров'я СРСР і узгоджених з Прокуратурою СРСР, Верховним судом СРСР і Міністерством внутрішніх справ СРСР (№ 10-91/14-70 від 03.11.1970 р.).

Акт судово-психіатричної експертизи має наступні розділи:

1) вступ;

2) відомості про минуле життя;

3) опис фізичного, неврологічного і психічного стану;

4) мотивувальна частина;

5) заключна частина.

У вступі наводяться формальні дані про експертів, місце, час і виді експертизи; про орган, який призначив експертизу, і питаннях, поставлених на її розв'язання; про суть кримінальної або цивільної справи й особистості випробуваного (підекспертного).

У другому розділі акта викладається анамнез життя і психічного розладу (якщо воно є) з приведенням в основному даних, що мають значення для формулювання висновків. Тут наводиться також опис поведінки випробуваного в період здійснення інкримінованого йому діяння з посиланнями на джерела інформації (аркуші справи, прізвища свідків і т. д.). Останнє має особливе значення, коли мова йде про можливість тимчасового розладу психічної діяльності в період, що ставиться до скоєного діяння.

Третій розділ присвячується результатами досліджень, отриманими при проведенні експертизи. Тут також викладаються в основному дані, що мають значення для експертних висновків, але особлива увага приділяється, природно, опису психічного стану особи. У цьому розділі наводяться не оціночні поняття, а фактичні дані, на підставі яких можна зробити певні висновки про стан випробуваного.

Мотивувальна й заключна частини в багатьох сучасних посібниках розглядаються як єдине ціле. Справді, мова йде про висновки або відповідях на поставлені питання (заключна частина) та їх обгрунтуванні з посиланням на фактичні дані, наведені в попередніх частинах акту (мотивувальна частина). Зазвичай робиться висновок про наявність або відсутність у випробуваного психічного розладу, кваліфікації останнього; потім дається висновок про виразності цього розладу і його вплив на здатність особи виконувати ту чи іншу соціальну юридично значущу функцію (бути осудним, дієздатним свідком і т. п.). Ці висновки обгрунтовуються даними анамнезу та власних обстежень. Надалі слідують відповіді на інші більш приватні питання, поставлені перед експертами, а також їх обгрунтування. Висновки мають бути максимально чіткими і певними. Допускаються приблизні відповіді лише на деякі спеціальні питання, що не мають визначального значення для оцінки здатності до виконання юридично значимої функції, з приводу якої призначено експертизу. Документ складається у двох примірниках, один з яких залишається в архіві, інший направляється до установи, що призначила експертизу. Документи завіряються печаткою експертної установи.

Оцінка судово-психіатричного висновку вимагає не тільки юридичних, а й елементарних судово-психіатричних знань, ось чому вони включені в систему юридичної освіти. При незгоді з експертним висновком призначається повторна експертиза. Значна кількість повторних експертиз покладається на Державний науковий центр соціальної та судової психіатрії ім. В. П. Сербського. Висновки, винесені співробітниками центру та експертами психіатричної лікарні, з процесуально-правової точки зору, рівноцінні. Експертні висновки оцінюються в залежності від їх наукової переконливості та відповідності фактичним даними карної або цивільної справи.

2.7 Загальна структура організації судово-психіатричної служби

У нашій країні судово-психіатрична експертиза в основному знаходиться у віданні органів охорони здоров'я. Останніми при психіатричних лікувальних установах створюються амбулаторні судово-психіатричні комісії та відділення стаціонарної судово-психіатричної експертизи. Склад експертів затверджується вищим органом охорони здоров'я. Відповідно до вимог законодавства експертом-психіатром може бути тільки лікар, який спеціалізувався в галузі психіатрії.

У кожній республіці, краї чи великому місті при психіатричних лікарнях або психоневрологічних диспансерах існують амбулаторні судово-психіатричні експертні комісії (АСПЕК). У деяких регіонах таких комісій кілька, оскільки враховується кількість жителів і протяжність території.

Майже у всіх обласних республіканських психіатричних лікарнях є спеціальні відділення стаціонарної судово-психіатричної експертизи, частина з яких призначена для осіб, які утримуються під вартою. У цих же лікарнях здійснюється примусове лікування, причому є також кілька лікарень психіатричних стаціонарів спеціалізованого типу з інтенсивним спостереженням, для хворих, що скоїли особливо небезпечні дії.

Судово-психіатрична експертиза та проведення примусових заходів медичного характеру здійснюються органами охорони здоров'я, психіатрична служба місць позбавлення волі підпорядкована медичним органам МВС РФ (міністерства юстиції).

Науково-методичне забезпечення судової психіатрії здійснює Державний науковий центр соціальної та судової психіатрії ім. В. П. Сербського.

2.8 Основні питання, які вирішуються СПЕ

Відповідно до завдань судово-психіатричної експертизи можна навести кілька основних типових питань, що стосуються обвинувачених.

Чи хворіє даний суб'єкт в даний час яких-небудь психічне захворювання? Якщо так, то яким?

Чи був хворий цей суб'єкт у момент вчинення суспільно небезпечного діяння?

Якщо обвинувачений страждав психічним захворюванням у період правопорушення, то чи здатний він був усвідомлювати фактичний характер своїх дій або керувати ними.

Не страждає обвинувачений захворюванням, які виникли після вчинення ним суспільно-небезпечного діяння, а якщо страждає, то позбавляє його захворювання здатності усвідомлювати характер своїх дій або керувати ними?

Якщо обвинувачений страждає психічним захворюванням, то чи потребує він у застосуванні до нього заходів медичного характеру і яких саме?

У ряді випадків буває необхідна постановка і інших питань перед експертами. Однак питання ніколи не повинні виходити за межі компетенції експерта. На вирішення експерта не повинні ставитися:

1) питання загального характеру. Вони повинні стосуватися тільки конкретної людини;

2) питання психологічного характеру (наприклад, про стан сильного душевного хвилювання - фізіологічного афекту). Для цього існує судово-психологічна експертиза;

3) питання про достовірність (правильності) показань;

4) питання про те, як вплинули відхилення психіки на поведінку осудної людини в конкретній ситуації розслідування;

5) питання про відповідність психічного розвитку паспортному віку.

3. Судово-психіатрична експертиза обвинувачених, свідків, потерпілих та засуджених. Примусові заходи медичного характеру

3.1 Судово-психіатрична експертиза обвинувачених

3.1.1 Поняття вини, осудності і неосудності

У відповідності зі сформульованим у КК принципом провини (ст. 5 КК РФ), особа підлягає кримінальній відповідальності лише за вчинення тих суспільно небезпечних дій та їх шкідливі наслідки, щодо яких встановлено його особиста провина.

У кримінально-правовій науці є дві основні теорії вини:

1) оцінна (нормативна, етична), коли вина особи за вчинене діяння зводиться до оціночної (соціальної, моральної, політичної) характеристиці її судом, формульованій в його закиді;

2) психологічна, що представляє собою суб'єктивне (внутрішнє, психічне) ставлення особи до своїх суспільно небезпечним і протиправним діям або бездіяльності і їх суспільно небезпечних наслідків.

Суб'єктивне (внутрішнє, психічне) ставлення особи до вчинюваної нею суспільно небезпечного і кримінально-протиправного діяння, адекватно відображаючи основну суть його винності, у своєму конкретному вираженні може бути багатогранним. Тому КК обмежує дане відношення лише двома формами: умислом і необережністю, для яких вина в цілому є родовим поняттям.

Згідно зі ст. 24 КК РФ винним у вчиненні злочину може бути визнано лише та особа, яка вчинила суспільно небезпечне і кримінально-протиправне діяння навмисно або необережно.

Вчинення суспільно небезпечних діянь - об'єктивне підставу кримінальної відповідальності, а негативне ставлення правопорушника до заборони їх вчинення, тобто вина - її суб'єктивну підставу.

Норми закону, встановлюючи юридична підстава кримінальної відповідальності, базуються на постулаті про свободу волі і детермінованості поведінки людини.

В основі всіх явищ природи і суспільства лежать об'єктивні закономірності. Їм підпорядкована діяльність людей, їх свідомість і воля, в основі яких лежать життєві умови. Отже, всі аспекти людської поведінки обумовлені певними причинами. Однак, це не породжує абсолютної залежності діяльності людини від об'єктивних обставин. Його свідомість обумовлюється зовнішніми обставинами і, разом з тим, воно має відносну самостійність, зростаючу з накопиченням людством знань і досвіду.

Свобода волі - це здатність особистості визначати свою поведінку на основі пізнання об'єктивної дійсності, здатність передбачати наслідки своїх дій та оцінювати їх відповідно до вимог моралі і права. Справжня свобода полягає не в повній незалежності від зовнішнього світу, а в здатності приймати рішення з урахуванням їх соціального значення. Внаслідок цього психічно хворі, позбавлені можливості правильно оцінювати соціальну сутність своїх суспільно небезпечних дій, кримінальну відповідальність не несуть.

Суб'єктом злочину може бути тільки осудна особа. Осудність поряд з досягненням встановленого віку виступає в якості умови кримінальної відповідальності і є одним із загальних ознак суб'єкта злочину.

Осудність (від слова "ставити", в сенсі "ставити у вину") - в широкому, загальновживаному значенні цього слова означає здатність нести відповідальність перед законом за свої дії. У кримінальному праві дане поняття вживається в більш вузькому, спеціальному розумінні, як антитеза поняттю "неосудність". Частина 1 ст. 21 КК РФ говорить "Не підлягає кримінальній відповідальності особа, яка під час вчинення суспільно небезпечного діяння перебувала в стані неосудності, тобто не могла усвідомлювати фактичний характер і суспільну небезпеку своїх дій (бездіяльності) або керувати ними внаслідок хронічного психічного розладу, тимчасового психічного розлади, недоумства або іншого хворобливого стану психіки ".

З цього положення закону можна зробити висновок, що осудність - це такий стан психіки, при якому людина в момент вчинення суспільно небезпечного діяння може усвідомлювати значення своїх дій та керувати ними, і тому здатний бути відповідальним за свої дії.

Здатність розуміти фактичний бік і соціальну значимість своїх вчинків і при цьому свідомо керувати своїми діями відрізняє осудної людини від несамовитого. Злочин здійснюється під впливом цілого комплексу зовнішніх обставин, які грають роль причин і умов злочинної поведінки. Але жодне з них не впливає на людину, минаючи його свідомість. Будучи мислячою істотою, людина з нормальною психікою здатний оцінювати обставини, в яких він діє, і з їх урахуванням вибирати варіант поведінки, що відповідає його цілям.

При багатьох психічних захворюваннях у людини зберігається до певних меж правильна орієнтування в навколишньому світі, він має певний запас знань. Для визнання особи несамовитим потрібно встановити його нездатність усвідомлювати саме ті суспільно небезпечні діяння, які він скоїв, будучи психічно хворим. При цьому необхідно, щоб особа усвідомлювала не тільки фактичну сторону діяння, але і його соціальну значимість, суспільно небезпечний характер.

Суб'єктом злочину може бути тільки осудна особа. Осудність поряд з досягненням встановленого віку виступає в якості умови кримінальної відповідальності і є одним із загальних ознак суб'єкта злочину.

Питання про осудність (неосудність) завжди вирішується відносно конкретного діяння. Ніхто не може бути визнаний неосудним взагалі, безвідносно до скоєного. По-перше, перебіг хронічних психічних захворювань допускає можливість поліпшення стану (ремісії). По-друге, при деяких хворобливих станах психіки, наприклад, при олігофренії, особа може усвідомлювати фактичний характер і суспільну небезпеку одних своїх дій (таких, як заподіяння побоїв, крадіжка) і не усвідомлювати суспільної небезпеки інших дій, які зачіпають більш складні суспільні відносини (порушення санітарно-епідеміологічних правил, розпалювання національної ворожнечі).

Несамовитий не може нести кримінальну відповідальність за свої об'єктивно небезпечні для суспільства вчинки перш за все тому, що в них не брали участь його свідомість і (або) воля. Суспільно небезпечні діяння психічно хворих обумовлені їх хворобливим станом. Який би важкий шкоду суспільству вони ні заподіяли, у суспільства немає підстав для поставлення цієї шкоди їм у провину. Застосування покарання до неосудним було б несправедливим і недоцільним ще й тому, що по відношенню до них недосяжні мети кримінального покарання - виправлення засудженого і попередження вчинення нових злочинів.

До осіб, які вчинили суспільно небезпечні діяння в стані неосудності, за призначенням суду можуть бути застосовані примусові заходи медичного характеру у випадках, коли психічні розлади пов'язані з можливістю заподіяння цими особами іншого істотної шкоди або з небезпекою для себе або інших осіб. Це особливі заходи, які не є покаранням, а мають на меті лікування зазначених осіб або поліпшення їхнього психічного стану, а також попередження вчинення ними нових діянь, передбачених статтями Особливої ​​частини КК. Види примусових заходів медичного характеру, а також підстави і порядок їх застосування регулюються кримінально-виконавчим законодавством.

3.1.2 Юридичний (психологічний) критерій неосудності

При розкритті поняття неосудності використовуються два критерії: медичний (біологічний) і юридичний (психологічний).

Юридичний (психологічний) критерій неосудності, міститься в ст. 21 КК РФ, у якій визначаються стану, що перешкоджають ставити у вину правопорушення.

Юридичний (психологічний) критерій ст. 21 КК РФ формулюється так: "обличчя ... не могла усвідомлювати фактичний характер і суспільну небезпеку своїх дій (бездіяльності) або керувати ними". Він складається з двох елементів: інтелектуального - порушення можливості усвідомлювати характер і суспільну небезпеку своїх дій, і вольового - порушення можливості керувати ними.

Інтелектуальний ознака свідчить про те, що особа, яка вчинила ту чи іншу дію (або бездіяльність), не розуміло фактичних обставин вчиненого або не могла усвідомлювати його суспільне значення.

Вольова ознака психологічного критерію неосудності полягає в нездатності особи керувати своїми діями. Це самостійний ознака, який і при відсутності інтелектуальної ознаки може свідчити про наявність неосудності. Практика свідчить про те, що особа, яка вчинила суспільно небезпечне діяння, при визначеному стані психіки може, здійснюючи таке діяння, зберігати можливість формальної оцінки подій, їх розуміння при відсутності, проте, здатності керувати своїми діями. У таких випадках про наявність психологічного критерію неосудності можна судити на підставі одного вольової ознаки. З іншого боку, нездатність усвідомлювати свої дії (інтелектуальний ознака) завжди свідчить про нездатність керувати цими діями і, отже, про наявність психологічного критерію неосудності.

Перший елемент критерію вимагає аналізу критичних здібностей підекспертного, можливості адекватно оцінити обстановку і власну поведінку. З положення про неможливість розуміння суб'єктом суті своїх дій, випливає, що інтелектуальний критерій як би перекриває вольовий.

3.1.3 Медичний (біологічний) критерій неосудності

Медичний критерій неосудності у ст. 21 КК є узагальнений перелік психічних розладів, що включають чотири їх види:

1) хронічний психічний розлад;

2) тимчасовий психічний розлад;

3) слабоумство;

4) інший хворобливий стан психіки.

Цими категоріями охоплюються всі відомі науці хворобливі розлади психіки. Зі змісту медичного критерію слід, що неболючі розлади психічної діяльності не повинні виключати осудність. Прикладом такого тимчасового нехворобливу зміни психіки може служити стан фізіологічного афекту (сильного душевного хвилювання). Сильна, бурхливо розвивається емоція гніву, люті, страху може з'явитися внутрішньої спонукальною силою злочину. У людини в такому стані звужене свідомість і обмежені можливості керувати своїми діями. Однак фізіологічний афект не є болючим розладом психіки, тому не служить критерієм неосудності. Вчинення злочину в стані афекту враховується лише як ознака привілейованих складів вбивства і заподіяння тяжкого або середньої тяжкості шкоди здоров'ю (ст. 107, 113 КК).

Для наявності медичного критерію достатньо одного із згаданих видів психічних розладів.

Поняттям хронічного психічного розладу охоплюється група захворювань, які носять тривалий характер, які важко піддаються лікуванню, що протікають безперервно або приступообразно, що мають тенденцію до прогресування. До них відносяться, наприклад, шизофренія, епілепсія, прогресивний параліч, маніакально-депресивний психоз, передстаречому і старечі психози, деякі органічні захворювання центральної нервової системи та інші психічні хвороби. У судово-психіатричній практиці хронічні психічні розлади найбільш часто виступають у якості медичного критерію неосудності. Це стосується в першу чергу шизофренії.

До тимчасового розладу психіки ставляться психічні захворювання, які швидко розвиваються, тривають недовго і закінчуються повним одужанням. Це гострі психози при загальних інфекційних захворюваннях (наприклад, при тифі), реактивний стан (тимчасові розлади психічної діяльності під впливом важких душевних потрясінь) і так звані виняткові стани, що викликають затьмарення свідомості на короткий термін (патологічне сп'яніння, сутінковий стан свідомості, патологічні просоночное стану , патологічний афект тощо).

Тимчасові розлади психіки в судово-психіатричній практиці зустрічаються рідше, ніж хронічні. Особливо рідко доводиться стикатися з винятковими станами.

Слабоумство - хворобливий стан психіки, що характеризується неповноцінністю розумової діяльності. Самостійне судово-психіатричне значення має вроджене слабоумство (олігофренія). За ступенем ураження розумової діяльності розрізняються три форми олігофренії: легка (дебільність), середня (імбецильність) і важка (ідіотія). Придбане слабоумство (деменція), яке характеризується зниженням або повним розпадом перш нормальної розумової діяльності, оцінюється в основному у зв'язку з викликав його основним психічним захворюванням.

Інший хворобливий стан психіки - це такий розлад психічної діяльності хворобливого характеру, яка не підпадає під ознаки названих трьох категорій. Сюди можуть бути віднесені найбільш важкі форми психопатії, аномалії психіки у глухонімих, наслідки черепно-мозкової травми (травматична енцефалопатія) і ін

Віднесення психічного розладу до тієї чи іншої категорії з числа названих не має самостійного значення для висновку про неосудність суб'єкта. Відповідний висновок може бути зроблений тільки за умови, що дане хворобливе зміна психіки призвело до неможливості усвідомлювати фактичний характер і суспільну небезпеку своїх дій (бездіяльності) або керувати ними. Оскільки цей висновок має юридичне значення, останній критерій і називають юридичним.

Встановлення медичного і юридичного критерію відноситься до компетенції судового психіатра, так як юридичний критерій говорить тільки про глибину психічного розладу, а це може встановити тільки експерт.

3.1.4 СПЕ осіб, які вчинили правопорушення у стані сп'яніння

Як вже зазначалося, для встановлення неосудності необхідна наявність двох критеріїв - медичного і юридичного. При встановленні тільки одного з них, суб'єкт не може бути визнаний неосудним.

Для ілюстрації цього положення розглянемо оцінку психічного стану осіб у стані простого алкогольного або наркотичного сп'яніння.

Законодавство передбачає, що "Особа, яка вчинила злочин у стані алкогольного сп'яніння, викликаному вживанням алкоголю, наркотичних речовин, підлягає кримінальній відповідальності" (ст. 23 КК РФ).

Дії п'яного можуть носити зовні безглуздий, нібито безмотивної характер, іноді вони відрізняються незвичайною жорстокістю, грубістю або цинізмом, що може бути не властиво цій особі, коли він тверезий. Все це може викликати припущення про будь-яке хворобливому психічному стані в цей період часу, внаслідок чого і призначається експертиза. Якщо встановлюється, що обвинувачений перебував у момент скоєння злочину лише в стані простого алкогольного сп'яніння, робиться висновок про його осудності, оскільки медичний критерій неосудності відсутня.

В основі сприйняття ситуації п'яним людиною завжди лежать справжні факти реальної дійсності, а не хворобливі, маячні переживання, як у психічно хворого. У тій стадії сп'яніння, коли суб'єкт ще в змозі рухатися, робити вчинки, він орієнтується в просторі і часі, усвідомлює свою особистість, зберігає мовний контакт з оточуючими. З точки зору медицини, сп'яніння хоч і викликає порушення психічної діяльності, але не є хворобливим станом психіки.

При сп'янінні, як правило, відсутня і психологічний критерій неосудності. Навіть у важкому ступені сп'яніння порушення психічних процесів не призводить до повного усунення контролю свідомості і можливості керувати своїми діями. Безглуздість, алогічність вчинків, відсутність видимих ​​мотивів, незначність або повна відсутність приводу до злочину, невиправдана жорстокість або крайній цинізм - все це ще не говорить про наявність психологічного критерію. Для цього критерію не має значення питання, чи був сенс вчиняти злочин, так само як і питання про те, було б скоєно злочин, якби злочинець був тверезий. Психологічний критерій відсутній, оскільки суб'єкт не втратив зв'язок з дійсністю, усвідомлював свої вчинки і був у стані в певній мірі коригувати їх.

На відміну від суспільно небезпечних дій психічно хворих злочинні дії п'яного, при недостатній видимої мотивації, пов'язані з певними зовнішніми приводами. Навіть у безладних агресивних діях п'яного проти випадково підвернулися людей видно усвідомлене прояв жорстокості, зневаги до оточуючих, до норм поведінки в суспільстві.

На відміну від психічних хвороб, алкогольне сп'яніння, незалежно від його тяжкості, не може розглядатися в аспекті критерію неосудності. Воно виникає внаслідок довільного прийому алкоголю, скоєного в цілях підйому настрою, в силу звичаїв, традицій і т. п. При цьому довільним є не тільки сам прийом, але і доза алкоголю (індивідуальна для кожного), яка значною мірою визначає поведінку людини в стані сп'яніння. Особа за своїм бажанням, добровільно вживають алкоголь, наркотичні засоби або одурманюючі речовини, знає про їхній вплив на його організм, передбачає своє можливу поведінку в цьому стані і на свій розсуд вибирає варіант поведінки.

Таким чином, якщо встановлюється тільки юридичний критерій неосудності, за відсутності медичного, то людина при здоровому глузді. Так само як і наявність лише медичного критерію за відсутності юридичного не дає підстави винести рішення про неосудність.

Стан простого фізіологічного сп'яніння слід відрізняти від психічних розладів, пов'язаних із сп'янінням або виникають на тлі сп'яніння. Одним з них є патологічне сп'яніння. Воно являє собою не просто важку ступінь сп'яніння, а якісно відмінне від звичайного сп'яніння хворобливий стан, що виникає у зв'язку з вживанням алкоголю.

Патологічне сп'яніння на противагу простому алкогольному сп'яніння відноситься до групи гострих, короткочасно протікають психічних розладів. Воно розглядається як сутінковий стан психіки, тимчасове затьмарення свідомості, що триває від декількох хвилин до декількох годин.

Патологічне сп'яніння виникає зазвичай в результаті прийому алкоголю і одночасно впливу послаблюють організм шкідливих факторів. До них насамперед належать перевтома, перегрівання, астенічні стани після перенесених захворювань і т. п. Патологічне сп'яніння може розвинутися через деякий час після прийому алкоголю і незалежно від його кількості, протікає досить короткий час. Сп'янілий раптом несподівано стає тривожним, розгубленим, відчуженим від реального світу, руху його стають чіткими, швидкими, висловлювання беруть уривчастий характер. Контакт з реальністю порушується. Закінчується патологічне сп'яніння найчастіше так само раптово, як і починається, нерідко воно переходить у глибокий сон, після якого відзначається повна амнезія (прогалину в спогадах) або неясний спогад про пережите.

На грунті систематичного вживання алкоголю можуть розвинутися і інші хворобливі розлади психіки: алкогольний делірій (біла гарячка), алкогольний галюциноз, алкогольний параноид і т. д. Вчинення суспільно небезпечних дій за даних розладах виключає відповідальність зважаючи на наявність обох критеріїв неосудності.

Систематичне зловживання алкоголем може привести людину до захворювання на хронічний алкоголізм.

Глибокі зміни особистості хронічного алкоголіка дозволяють розглядати це захворювання в низці інших психічних аномалій, що не виключають осудності. У алкоголіка розвиваються психопатичні риси характеру, що мають криміногенне значення. Алкоголікам, які вчинили насильницькі злочини, властиві такі негативні риси, як підвищена дратівливість, агресивність, конфліктність, підозрілість, помисливість, ревнощі, сутяжництво, садизм. Нерідко такі особи в силу свого захворювання при вчиненні злочину не в повній мірі можуть усвідомлювати фактичний характер і суспільну небезпеку дій або керувати ними. Суд може на підставі ст. 22 КК РФ врахувати цю обставину при призначенні покарання. Однак специфіка даної психічної аномалії полягає в тому, що вона розвивається внаслідок асоціальної поведінки особи, що виражається в пияцтві. Тому суди не схильні пом'якшувати покарання алкоголікам і наркоманам. Однак до них при відповідних умовах можуть бути застосовані примусові заходи медичного характеру, передбачені гол. 15 КК РФ.

3.1.5 СПЕ осіб з психічними розладами, що не виключають осудність

Інший великою групою підекспертного (до 30-40%) є особи з прикордонними формами нервово-психічної патології (церебральний атеросклероз, залишкові явища після черепно-мозкової травми, неглибока ступінь розумової відсталості). Різноманітні за своїм клінічним проявам і природі, вони мають ряд загальних ознак, наприклад, особистісний рівень ураження, неглибокі інтелектуальні та афективні порушення. Прикордонний характер зазначених розладів не виключає в таких осіб можливість усвідомлювати фактичний характер і суспільну небезпеку своїх дій та керувати ними, тому вони зізнаються осудними. Разом з тим деякі особистісні особливості можуть накладати відбиток на мотивацію їх протиправної поведінки. Експертна оцінка таких обвинувачених передбачена ст. 22 КК РФ.

Інститут обмеженої осудності характерний для кримінального законодавства більшості держав Європи. Передумовою для запровадження зазначеного інституту практично скрізь стало впровадження в широку клінічну та експертну практику вчення про "прикордонних станах", які спричиняють зниження здатності усвідомлювати значення своїх дій і контролювати їх, але в той же час не в такій значній мірі, щоб особи, які виявляють розлади прикордонного спектру, визнавалися неосудними. Найбільш розроблені норми застосування обмеженої (зменшеної) осудності в Німеччині й у Франції, де подібна практика існує протягом багатьох років.

Підсумком багаторічної дискусії вітчизняних психіатрів і юристів стало включення до Кримінального кодекс 1996 р. ст. 22. Норми ст. 22 КК РФ не обмежують категорій патологічних станів і можуть включати органічні ураження головного мозку, розумову відсталість, розлади особистості, епілепсію, шизофренію. Такий значний розкид патології пов'язаний з тим, що експертні комісії при винесенні рішення про застосування ст. 22 КК РФ орієнтуються в першу чергу на обмежену здатність підекспертного керувати своїми діями, що знаходиться в тісній залежності від особливостей особистості піддослідних і від вимог, що висуваються до особистості в певній суб'єктивно-складної ситуації.

Стаття 22 Кримінального кодексу РФ вперше в російському законодавстві регулює питання про відповідальність осіб із психічними аномаліями, що не виключають осудності:

"1. Осудна особа, яка під час вчинення злочину в силу психічного розладу не могла повною мірою усвідомлювати фактичний характер і суспільну небезпеку своїх дій (бездіяльності) або керувати ними, підлягає кримінальній відповідальності.

2. Психічний розлад, що не виключає осудності, враховується судом при призначенні покарання і може служити підставою для призначення примусових заходів медичного характеру ".

З положень ст. 22 КК РФ випливає наступне. По-перше, закон не визнає проміжного стану між осудністю і неосудністю. По-друге, визнане осудним особа, яка під час вчинення злочину не могла повною мірою усвідомлювати фактичний характер і суспільну небезпеку своїх дій (бездіяльності) або керувати ними, підлягає кримінальній відповідальності. По-третє, наявність у винного психічних аномалій, що не виключають осудності, "враховується судом при призначенні покарання". По-четверте, психічний розлад, що не виключає осудності, може служити підставою для застосування примусових заходів медичного характеру.

Стаття 22 КК РФ не використовує терміни "зменшена осудність" або "обмежена осудність". Позиція законодавця полягає в тому, що осудність не може мати ступенів. Формулювання ч. 2 ст. 22 КК така, що з неї не випливає висновок про обов'язкове пом'якшення покарання особам з психічними аномаліями.

При оцінці конкретного діяння, вчиненого особою, яка має аномалії психіки, необхідно враховувати, була чи причинний зв'язок між цими аномаліями і досконалим злочином. І тільки в тих випадках, коли психічні аномалії були вирішальним ланкою в загальному ланцюзі причинного зв'язку, що приводиться до скоєння злочину та настання злочинного результату, покарання винному може бути пом'якшено. Хоча поведінка людини і не визначається патологічними рисами його особистості, але такі риси можуть бути умовами, які сприяють і його злочинної поведінки.

Виходячи зі змісту ст. 21 і 22 КК РФ, перед експертної судово-психіатричної комісією можуть бути поставлені наступні питання.

Не страждав обвинувачений психічним захворюванням у період здійснення правопорушення, чи не страждає їм у даний час?

Виявляв він у момент вчинення правопорушення тимчасові розлади психічної діяльності?

Чи міг він розуміти фактичний характер і суспільну небезпеку своїх дій (бездіяльності) та керувати ними в повній або неповній мірі?

Потребує дана особа в призначенні примусових заходів медичного характеру, передбачених законодавством, і яких саме?

3.1.6 СПЕ осіб з психічними розладами, що виникли після вчинення правопорушення

Психічні розлади у ряді випадків можуть виникати після скоєного правопорушення до винесення вироку. Вирішення цих питань передбачено ст. 81 КК РФ "Звільнення від покарання у зв'язку з хворобою", ч. 1 якої зазначено: "Особа, у якого після скоєння злочину настало психічний розлад, яка позбавляє його можливості усвідомлювати фактичний характер і суспільну небезпеку своїх дій (бездіяльності), або керувати ними, звільняється від покарання; особа, яка відбуває покарання, звільняється від подальшого його відбування ". Таким особам суд може призначити примусові заходи медичного характеру.

У ч. 1 ст. 81 КК РФ також містяться медичний і юридичний критерії. Однак, за своїм змістом вони не ідентичні зазначеним критеріям ст. 21 КК РФ, що визначає формулу неосудності. Медичний критерій ч. ​​1 ст. 81 КК РФ представлений однією ознакою: "Психічний розлад", який включає в себе всі форми психічної патології. Юридичний критерій, за аналогією зі ст. 21 КК РФ, визначений як можливість усвідомлювати фактичний характер і суспільну небезпеку своїх дій та керувати ними. Однак, при застосуванні цієї статті мова йде не про осудність, так як особа, хвора психічним захворюванням після вчинення правопорушення, згідно ст. 21 КК РФ має бути визнано осудним, а про процесуальну дієздатності - здатності обвинуваченого за психічним станом брати участь у судово-слідчих діях і здійснювати самостійно своє право на захист. Законодавчі положення, що передбачають вирішення зазначених питань, містяться в кримінально-процесуальному кодексі, в розділах, присвячених застосуванню заходів медичного характеру.

При діагностиці психічних порушень, що виникають після здійснення злочину, експерт повинен оцінити форму психічної патології, її нозологічну приналежність, а також варіанти її перебігу та результат. Важливість точності кваліфікації психічного стану визначається необхідністю конкретних рекомендацій щодо заходів медичного характеру та подальшої після одужання процесуальної діяльності підекспертного. Ці положення сформульовані у ч. 4 ст. 81 КК РФ: "особи, зазначені у частинах першій та другій цієї статті, у разі їх одужання можуть підлягати кримінальній відповідальності і покаранню, якщо не минули строки давності, передбачені ст. 78 і 83 цього Кодексу".

При тимчасових розладах психічної діяльності хворі після лікування повертаються на слідство і суд, при хронічних психічних захворюваннях після лікування хворий втрачає здатність брати участь у судово-слідчих діях і залишається у веденні правоохоронних органів. До цих осіб застосовується ч.2 ст. 81 КК РФ: "Особа, хвора після вчинення іншу тяжку хворобу, що перешкоджає відбуванню покарання, може бути судом звільнено від відбування покарання".

У випадках застосування ст. 81 КК РФ, після проведення примусового лікування, лікарської комісії знову належить оцінити психічний стан підекспертного на предмет одужання. Якщо настав одужання або поліпшення стану, то необхідно визначити, якою мірою особа усвідомлює фактичний характер і суспільну небезпеку своїх дій та може керувати ними, тобто чи може воно здійснювати своє право на захист.

3.2 Судово-психіатрична експертиза свідків і потерпілих

Показання свідків і потерпілих на попередньому і судовому слідстві є одним з важливих доказів у кримінальному процесі.

Згідно КПК України (ст. 79), показання свідка - відомості, повідомлені ним на допиті, проведеному в ході досудового провадження у кримінальній справі або в суді у відповідності до вимог ст. 187-191 і 278 цього Кодексу. Свідок може бути допитаний про будь-яких відносяться до кримінальної справи обставин, в тому числі про особу обвинуваченого, потерпілого і своїх взаєминах з ними та іншими свідками. Свідком є особа, якій можуть бути відомі будь-які обставини, що мають значення для розслідування і вирішення кримінальної справи, і яке викликано для дачі свідчень.

У зв'язку з такою важливістю показань свідків надзвичайно відповідальною є оцінка судом їх достовірності. Навіть сумлінну свідок, який прагне якомога точніше відтворити в пам'яті події, очевидцем яких він був, не застрахований від спотворення фактів (вплив емоцій, порушує точність фіксації в пам'яті і подальшого викладу подій). У випадках, коли свідки і потерпілі психічно хворі або викликають сумнів у психічній повноцінності, призначення судово-психіатричної експертизи є обов'язковим.

Судово-психіатрична експертиза свідків і потерпілих не оцінює достовірність та зміст показань (це компетенція суду), а констатує психічний стан особи (потерпілого чи свідка) на предмет їхньої здатності правильно сприймати обставини, що мають значення для справи.

Одним з аспектів судово-психіатричної експертизи потерпілих є визначення можливості особи по психічному стані розуміти характер і значення скоєних дій, чинити опір у кримінальній ситуації.

При направленні на комплексну судово-психіатричну і психологічну експертизу питання можуть бути сформульовані наступним чином.

Чи страждає потерпілий або свідок психічним захворюванням?

Чи може він по психічному стані сприймати обставини справи й давати про них правильні показання?

Чи не виявляє він патологічної схильності до фантазування й псевдологии?

Чи міг потерпілий розуміти характер і значення скоєних дій?

Чи є в потерпілі які-небудь особистісні особливості, які вплинули на його поведінку у кримінальній ситуації?

Чи міг потерпілий за психічним станом чинити опір у кримінальній ситуації?

За своїм психічним станом в даний час може потерпілий брати участь у судово-слідчих діях?

3.3 Судово-психіатрична експертиза засуджених

Пенітенціарна психіатрія - галузь судової психіатрії, метою якої є надання необхідної допомоги особам з психічними розладами в місцях позбавлення волі. У її завдання входить:

1) виявлення осіб з психічними розладами серед підслідних та засуджених;

2) проведення необхідних лікувальних заходів;

3) психіатричне спостереження за ними;

4) надання допомоги адміністрації у виборі відповідного режиму та виду працевлаштування;

5) застосування адекватних виховних заходів для осіб з психічними порушеннями,

6) вирішення питання про тяжкість психічних розладів і можливості подальшого відбування покарання.

Важливим завданням, що стоїть перед пенітенціарної психіатрією є регламентоване КК РФ лікування осіб, які під час вчинення злочину були осудними, але в силу психічного розладу не могли повною мірою усвідомлювати фактичний характер і суспільну небезпеку своїх дій (бездіяльності) або керувати ними (ст. 22 КК РФ).

Крім того, пенітенціарна медична служба здійснює призначене судом примусове лікування алкоголізму і наркоманії засуджених відповідно до п. 2 ч. 1 ст. 97 КК РФ.

Обсяг психіатричної допомоги в місцях позбавлення волі розширився за рахунок осіб, яким судом може призначатися покарання у поєднанні з примусовим лікуванням згідно з ч. 2 ст. 22 КК РФ. При цьому примусовий захід медичного характеру таким засудженим може призначатися у вигляді амбулаторного примусового спостереження та лікування у психіатра (ч. 2 ст. 99,104 КК РФ).

Примусове амбулаторне лікування передбачено щодо засуджених, які потребують лікування від алкоголізму та наркоманії. Стаття 104 КК РФ передбачає, що ці примусові заходи медичного характеру виконуються за місцем відбування позбавлення волі.

Припинення застосування примусового заходу медичного характеру, з'єднаної з виконанням покарання, провадиться судом за поданням органу, що виконує покарання, на підставі висновку комісії лікарів-психіатрів.

Закон встановлює психіатричний огляд засуджених, що викликають сумнів у їх психічному здоров'ї. Експертизу призначають органи дізнання, слідство і суд, а огляд здійснюється за пропозицією адміністрації ВТУ і проводиться лікарськими комісіями, створюваними зазвичай медичною службою цих установ.

Якщо засуджені під час перебування покарання здійснюють ті чи інші протиправні дії, то в цьому випадку призначається судово-психіатрична експертиза з визначення їхньої осудності.

Якщо ж особа засуджена заболіло в місцях позбавлення волі і є підозра на психічне захворювання, то в цьому випадку призначається психіатричний огляд.

Які питання вирішує комісія, до складу якої входить психіатр при огляді засуджених?

Чи страждає дана особа яким або психічним захворюванням?

Чи носить дана хвороба стійкий, хронічний характер або є тимчасовою і можна очікувати одужання?

Чи потребує дана особа в заходи медичного характеру?

Якщо встановлюється, що душевна хвороба, яку страждає засуджений є хронічною, то суд за поданням адміністрації ВТУ на підставі висновку лікарської комісії вправі винести ухвалу про його звільнення від подальшого відбування покарання.

Якщо ж комісія встановлює наявність тимчасової душевної хвороби, то засуджений вирушає на лікування, а після одужання продовжує відбувати покарання (ч. 4 ст. 81 КК РФ). Час перебування в медичній установі зараховується в строк покарання (ст. 103 КК РФ). Якщо при цьому комісія визнає, що хвороба мала місце в момент правопорушення, а суд не врахував цієї обставини, то тоді органи нагляду ставлять питання про скасування вироку і перегляд справи. У таких випадках призначається вже судово-психіатрична експертиза, яка вирішує питання про осудність.

3.4 Примусові заходи медичного характеру

У випадках, коли психічно хворий вчинив правопорушення в неосудному стані і становить суспільну небезпеку або злочинець після вчинення злочину захворів психічно, щодо таких осіб застосовуються заходи медичного характеру.

КПК України передбачає, що провадження щодо застосування примусових заходів медичного характеру, зазначених у частині першій статті 99 Кримінального кодексу Російської Федерації, здійснюється щодо особи, яка вчинила заборонене кримінальним законом діяння в стані неосудності, або особи, у якого після скоєння злочину настало психічний розлад, робить неможливим призначення покарання або його виконання. Примусові заходи медичного характеру призначаються в разі, коли психічний розлад обличчя пов'язана з небезпекою для неї або інших осіб або можливістю заподіяння їм іншого суттєвої шкоди. (Ст. 433 КПК України).

Примусові заходи медичного характеру не відображають суть кримінальної відповідальності. Вони не мають на меті виправлення засудженого і не припускають ті правоограничения, які пов'язані з кримінальною відповідальністю. В основу їх реалізації покладена мета лікування особи або поліпшення її психічного стану, а також попередження вчинення ним нових діянь, передбачених статтями Особливої ​​частини КК (ст. 98 КК РФ). Характер і тривалість застосування примусових заходів медичного характеру визначаються, в основному, не складністю скоєного, а специфікою захворювання особи. Та й термін такого лікування залежить від характеру захворювання. До того ж примусові заходи медичного характеру застосовуються до осіб, які вчинили суспільно небезпечні діяння в стані неосудності, а до таких осіб кримінальна відповідальність непридатна.

Законом передбачено (ст. 99 КК РФ), що зазначеним особам суд може призначити такі види примусових заходів медичного характеру:

1) амбулаторне примусове спостереження і лікування в психіатра;

2) примусове лікування в психіатричному стаціонарі загального типу;

3) примусове лікування в психіатричному стаціонарі спеціалізованого типу;

4) примусове лікування в психіатричному стаціонарі спеціалізованого типу з інтенсивним спостереженням.

Особам, засудженим за злочини, вчинені у стані осудності, але потребують в лікуванні психічних розладів, що не виключають осудності, суд поряд з покаранням може призначити примусовий захід медичного характеру у вигляді амбулаторного примусового спостереження та лікування у психіатра.

Примусове лікування.

Воно може бути призначено і скасоване лише судом на підставі відповідних висновків лікарів. Порядок призначення примусових заходів передбачено ст. 97 КК РФ. Стаття 99 КК РФ як таких заходів передбачає приміщення в психіатричні стаціонари загального типу, спеціалізованого типу й спеціалізованого типу з інтенсивним спостереженням. Тривалість примусового лікування визначається психічним станом хворого, особливостями перебігу захворювання. Тому суд не встановлює термінів примусового лікування.

Адміністрація лікарні ставить питання про припинення примусового лікування у випадку повного вилікування хворого, або при такій зміні стану, коли колишня небезпека хворого повністю зникає. Переогляд здійснюється не рідше, ніж через 6 місяців лікарськими комісіями (ст. 102 ч. 2 КК РФ).

Зміна або припинення примусового заходу медичного характеру здійснюється судом у разі такої зміни психічного стану особи, при якому відпадає необхідність у застосуванні раніше призначеної заходи або виникає необхідність у призначенні іншого примусового заходу медичного характеру.

У разі припинення застосування примусового лікування в психіатричному стаціонарі суд може передати необхідні матеріали щодо особи, яка перебувала на примусовому лікуванні, органам охорони здоров'я для вирішення питання про його лікування або направлення в психоневрологічне установа соціального забезпечення у порядку, передбаченому законодавством Російської Федерації про охорону здоров'я.

Лікування на загальних підставах.

Воно здійснюється у разі припинення прокурором кримінальної справи стосовно несамовитого особи, коли ця особа за характером вчиненого ним діяння і по своєму хворобливому станом не становить небезпеки для суспільства і не потребує примусового лікування

4. Судово-психіатрична експертиза в цивільному процесі

4.1 Поняття недієздатності. Критерії недієздатності

У практиці судово-психіатричної експертизи огляд на предмет визначення дієздатності (експертиза у цивільних справах) зустрічається рідше, ніж вирішення питання про осудність. Тим не менш, цей вид експертизи має особливо важливе значення, оскільки спрямований на захист громадянських прав та інтересів осіб з психічними розладами - учасників цивільного процесу. Це можуть бути позови про визнання угоди недійсною, про відшкодування заподіяної шкоди, справи про визнання шлюбу недійсним або про розірвання шлюбу, судові спори про виховання дітей при наявності в одного з подружжя психічного захворювання.

Невід'ємною частиною цивільного законодавства є питання про правоздатності. Відповідно до чинного закону, правоздатність громадян розглядається як їх здатність мати цивільні права і обов'язки, вона визнається в рівній мірі за всіма громадянами з моменту їх народження і зберігається за ними протягом усього життя, незалежно від їх можливості особисто здійснювати права (ст. 17 ЦК РФ ).

Поняття правоздатності тісно пов'язане з поняттям дієздатності. Під дієздатністю закон розуміє здатність громадянина своїми діями набувати і здійснювати цивільні обов'язки і виконувати їх (ст. 21 ЦК РФ).

Цивільна дієздатність в повному обсязі виникає з настанням повноліття, тобто після досягнення 18-річного віку. Пов'язуючи виникнення дієздатності в повному обсязі з настанням повноліття, закон виходить з того, що саме з цього віку людина досягає психічної зрілості і набуває той життєвий досвід, який дозволяє психічно здоровій людині правильно розуміти і регулювати свої дії.

Критерії недієздатності, якими керується суд і стосовно до яких повинні давати висновки судово-психіатричні експерти, сформульовані у ст. 29 ЦК РФ. Згідно з положеннями цієї статті, громадянин, який внаслідок психічного розладу не може розуміти значення своїх дій або керувати ними, може бути визнаний судом недієздатним.

Недієздатність включає в себе два критерії: медичний - психічний розлад і юридичний (психологічний) - неможливість розуміти свої дії або керувати ними. У свою чергу психологічний критерій визначається поєднанням двох компонентів: інтелектуального (розуміти значення своїх дій) і вольового (керувати своїми діями). Для визнання недієздатним особи з психічними розладами необхідна наявність та медичного і психологічного критеріїв. Визнання громадянина недієздатним - виняткова прерогатива суду в порядку, передбачених Цивільним процесуальним кодексом.

4.2 Відмінність понять недієздатності і неосудності

Хоча поняття недієздатності і неосудності мають багато спільного, ототожнювати їх не можна. Питання про осудність виникає лише при вчиненні суспільно небезпечного діяння, передбаченого кримінальним законом, і відноситься до конкретного вчинку суб'єкта, що сталось в певний проміжок часу. Недієздатність і неосудність збігаються при встановленні в нього хронічного психічного захворювання, що тягне за собою стійкі та виражені зміни психічної діяльності.

Найбільш повний і конкретний перелік патологічних станів міститься в критерії неосудності. Критерій недієздатності втрачає поняття тимчасових психічних розладів і інших хворобливих станів, що пов'язано з прогностичним сенсом недієздатності, необхідністю встановлення опіки, зміни громадянського статусу особи. Очевидно. що тимчасові розлади не тягнуть за собою таких заходів. А якщо в цьому хворобливому періоді здійснений той чи інший громадянський акт, то експертний питання може зважаться стосовно ст. 56 Цивільного Кодексу України. Інші хворобливі стани, під якими звичайно розуміють психопатії, як правило, також не виявляють глибоких зрушень, які вимагали б заклади опіки.

Встановлюючи неосудність випробуваного, експерти зобов'язані вказати в своєму висновку, в яких заходи медичного характеру потребує особа в залежності від його психічного стану. Цивільне законодавство не передбачає можливості застосування медичних заходів до позивачів і відповідачів.

Коли вирішується питання про осудність, то висновок може бути тільки однозначним - осудний або несамовитий. Цивільне ж законодавство передбачає часткову недієздатність.

4.3 СПЕ по різних категоріях справ в цивільному процесі

Головні питання, які ставляться в цивільному процесі, зводяться до з'ясування діє-недієздатності та потребу особи в установі над ним опіки, а також до вирішення питання про психічний стан особи в момент вчинення ним тієї чи іншої угоди.

1. Найбільш часто судово-психіатрична експертиза призначається для визначення психічного стану особи, коли вирішується питання про визнання його недієздатним внаслідок психічного розладу з метою установи над ним опіки (ст. 260 ЦПК РФ). При цьому експерти повинні вирішити питання про наявність психічного розладу і про вплив його на здатність підекспертного розуміти значення своїх дій або керувати ними. Не всі психічні розлади обумовлюють недієздатність, а тільки такі розлади, які досить виражені, значно знижують критичне ставлення до навколишнього і власної особистості, спотворюють оцінку реальних подій і свого стану, порушують поведінку, перешкоджають підтриманню адекватного контакту з дійсністю і позбавляють хворих можливості приймати усвідомлені рішення .

2. Наступною категорією справ, за якими призначається судово-психіатрична експертиза, є справи про визнання майнової угоди недійсною. Позови про визнання недійсною тієї чи іншої угоди подаються в суди при заперечувань договорів купівлі або продажу, обміну житлової площі, актів дарування.

Цивільне право визнає недійсною угоду, зроблену громадянином, визнаним недієздатним. Згідно зі ст. 171 ГК РФ, незначна угода, укладена громадянином, визнаним недієздатним, внаслідок психічного розладу. Кожна зі сторін такої угоди зобов'язана повернути другій все одержане в натурі, а при неможливості повернення одержаного в натурі відшкодувати його вартість у грошах. Експерти повинні також оцінювати психічний стан і глибину психічних розладів у осіб, які, хоча і були дієздатними, але в період здійснення операції не могли розуміти значення своїх дій або керувати ними. Як видно зі ст. 177 ЦК РФ, угода, укладена громадянином, хоча і дієздатним, але перебували у момент її здійснення в такому стані, коли він не був здатний розуміти значення своїх дій або керувати ними, може бути визнана судом недійсною за позовом цього громадянина або інших осіб, чиї права або охоронювані законом інтереси порушені в результаті її здійснення. При цьому, оскільки період здійснення угоди обмежений точними часовими межами, при виробництві цього роду судово-психіатричних експертиз необхідно якомога точніше встановити час початку психічного розладу, вирішити питання про те, наскільки була виражена хвороблива симптоматика. Основна експертна завдання - позбавляли чи людини ці психічні розлади здатності в той час розуміти значення своїх дій або керувати ними. У практиці судово-психіатричної експертизи бувають такі випадки, коли психічні розлади виникали вже після скоєння тих чи інших угод, в таких випадках цивільні акти вважаються дійсними.

3. Справи про визнання шлюбу недійсним. Згідно зі ст. 14 СК РФ, не допускається укладення шлюбу з особою, визнаною судом недієздатною.

Оскільки закон передбачає в числі підстав визнання шлюбу недійсним відсутність взаємної згоди осіб, які вступають у шлюб, то шлюб може бути визнаний недійсним і в тих випадках, коли згоду на його висновок був дано особою, яка на час реєстрації шлюбу внаслідок психічного розладу не могло розуміти значення своїх дій або керувати ними (ст. 28 ч. 1 СК РФ). У зазначених випадках суд для розгляду справи по суті, з метою визначення психічного стану особи, призначає судово-психіатричну експертизу. Проводячи судово-психіатричну експертизу, необхідно встановити, страждав чи людина в момент вступу в шлюб психічним розладом, чи було це психічний розлад настільки вираженим, що воно позбавляло цієї людини можливості розуміти значення своїх дій або керувати ними.

4. Справи про розірвання шлюбу. Саме по собі наявність у одного або обох подружжя психічного розладу не є підставою для розірвання шлюбу. Однак при з'ясуванні питання про наявність чи відсутність підстав до розірвання шлюбу суд враховує, в числі інших, також особливості психічного розладу в одного або обох подружжя, якщо ці особливості можуть перешкоджати їх подальшого спільного життя.

Якщо один з подружжя, що страждає психічним розладом, визнаний судом недієздатним, то розірвання з ним шлюбу провадиться за заявою другого з подружжя в органах РАГСу (ст. 19 СК РФ). У тих випадках, коли є розбіжності з приводу майна або дітей, спори розглядаються в суді. Таким чином, при розірванні шлюбу особа з психічним розладом може бути направлено на судово-психіатричну експертизу для вирішення питання про здатність розуміти значення своїх дій або керувати ними.

5. Судово-психіатрична експертиза може бути призначена при розгляді судами спорів про обмеження батьківських прав або про відібрання дитини. Згідно зі ст. 73 СК, обмеження батьківських прав допускається, якщо залишення дитини з батьками небезпечно для нього за обставинами, від батьків не залежним. Цією обставиною може бути психічний розлад одного або обох батьків. У випадках, якщо існує безпосередня загроза життю або здоров'ю дитини, закон допускає і його відібрання (ст. 77 СК).

6. Психічний стан підекспертного і його здатність або нездатність внаслідок психічного розладу розуміти значення своїх дій або керувати ними встановлюються психіатрами-експертами у справах про порушення зобов'язань - на момент невиконання або неналежного виконання зобов'язань. Визнання відповідача нездатним розуміти значення своїх дій або керувати ними означає відсутність вини як умови відповідальності за порушення зобов'язань.

7. Судово-психіатричні експертизи можуть проводитися у справах, що розпочинається в рамках цивільного судочинства за скаргами громадян на дії фахівців, які беруть участь у наданні психіатричної допомоги. Як правило, це справи з приводу застосування тих чи інших видів психіатричної допомоги без згоди громадян, а також з приводу встановлення обмежень на виконання окремих видів діяльності.

У відповідності до ст. 47 Закону РФ про психіатричну допомогу й гарантії прав громадян при її наданні, оскарженню підлягають дії фахівців, що беруть участь у наданні психіатричної допомоги, що ущемляють права чи законні інтереси громадян. За змістом цієї статті, предметом розгляду суду не може бути сам по собі діагноз психічного захворювання. Закон не розглядає діагноз як чинник, здатний обмежити права чи законні інтереси громадянина. Діагноз захворювання - це медична категорія, яка не має самостійного правового значення. Тільки в тих випадках, коли на підставі встановленого діагнозу лікарями вдаються до дій, що обмежують свободу особистості, що ущемляють її права та законні інтереси, суд, розглядаючи позов з приводу цих дій, буде змушений торкнутися і питання діагнозу, але лише як одну з передумов до їх вчинення .

При розгляді таких питань суд, що не володіє спеціальними знаннями в області психіатрії, може вдатися до судово-психіатричної експертизи. Вірогідні при цьому питання про обгрунтованість проведеного психіатричного огляду, про обгрунтованість госпіталізації в психіатричну лікарню без згоди особи або її законного представника, про обгрунтованість недобровільного змісту в психіатричній лікарні, про обгрунтованість проведення лікування без згоди пацієнта, про обгрунтованість встановлення диспансерного спостереження, про обгрунтованість обмежень у виконанні окремих видів професійної діяльності або діяльності, пов'язаної з джерелом підвищеної небезпеки.

Залежно від характеру цивільної справи, що розглядається судом, перед експертами формулюються і відповідні питання.

Якщо суд розглядає питання про обгрунтованість проведеного психіатричного огляду (ст. 23 Закону про психіатричну допомогу), то перед психіатрами-експертами правомірно можуть бути поставлені питання про те, чи відсутності в особи психічним розладом, потребував він у психіатричний огляд. При цьому слід врахувати, що психіатричний огляд особи може бути проведено без її згоди або без згоди її законного представника в тих випадках, коли є дані про скоєння обстежуваним дій, що дають підстави припускати наявність у неї тяжкого психічного розладу. У свою чергу, психічний розлад має обумовлювати:

а) безпосередню небезпеку для себе або оточуючих,

б) безпорадність, тобто нездатність самостійно задовольняти свої основні життєві потреби,

в) істотної шкоди здоров'ю внаслідок погіршення психічного стану, якщо особа буде залишено без психіатричної допомоги.

Розглядаючи заяву про обгрунтованість госпіталізації в психіатричну лікарню без згоди хворого або його законного представника, суд має право поставити перед експертом питання про те, страждав хворий на тяжкий психічний розлад, який обумовлювало перед госпіталізацією його безпосередню небезпеку для себе або оточуючих, або його безпорадність, або суттєвий шкоди його здоров'ю.

У випадках, коли хворі оскаржують у суді встановлення над ними спостереження в психоневрологічних диспансерах, експерти повинні, перш за все, відповісти на питання про те, чи страждає особа яким-небудь психічним розладом і страждало їм на момент прийняття лікарською комісією рішення про встановлення диспансерного спостереження . Самого факту наявності психічного розладу недостатньо. Необхідно ще встановити якість цього розлад, тобто оцінити його з точки зору присутності таких критеріїв, як "хронічне чи затяжну з важкими стійкими або часто загострюється хворобливими проявами". Важливо встановити, потребувало особа в період прийняття оспорюваного рішення у встановленні диспансерного спостереження.

Суди вправі поставити експертні завдання і при розгляді справи, пов'язаного з обмеженням виконувати той чи інший вид діяльності. У цих випадках необхідно встановити факт наявності (відсутності) психічного розладу, оцінити його характер і вираженість, а також встановити відповідність (невідповідність) психічного розладу затвердженим Урядом РФ переліку медичних психіатричних протипоказань до даного виду діяльності. Необхідно вирішити, перешкоджає чи цей розлад, і якщо так, то яким чином, успішному або безпечного виконання даного виду діяльності.

Судово-психіатрична практика сьогодення часу свідчить про зростання посмертних судово-психіатричних експертиз у цивільних справах.

8. Заочна (посмертна судово-психіатрична експертиза у цивільних справах призначається судом у тих випадках, коли особи, які вчинили той чи інший оспорюваний громадянський акт, є померлими. Зазвичай це суперечки про спадщину, коли виникає сумнів у психічній повноцінності заповідача; про договори дарування або укладення шлюбів , в результаті яких виникають майнові спори між спадкоємцями покійного. Процедура призначення такої експертизи проводиться відповідно до положень цивільного та цивільно-процесуального кодексів. Причому у Цивільному кодексі України відсутнє поняття завещательной дієздатності, тому оцінка психічного стану заповідача проводиться стосовно положень ст. 177 ЦК РФ як одностороння угода.

Посмертна експертиза для вирішення питання про можливість особи розуміти значення своїх дій або керувати ними - вид експертизи, при якому проводиться аналіз минулих подій життя і визначається психічний стан особи на момент оспорюваного цивільного акту. Підходи до діагностики при очній і при посмертній експертизі ідентичні. Вони складаються зі збору інформації про хворого, аналізі цієї інформації та синтезі отриманих відомостей з визначенням ведучого синдрому, нозологічної сутності захворювання і ступеня вираженості психопатологічного процесу. Вже на цій основі вирішується питання про можливість особи за життя (на момент складання заповідального розпорядження, договору дарування, здійснення угоди або вступу в шлюб) правильно розуміти значення своїх дій або керувати ними.

5. Правові основи надання психіатричної допомоги в РФ

5.1 Правові підстави надання психіатричної допомоги

Правовою підставою для регулювання питань надання психіатричної допомоги є, Прийнятий 2 липня 1992 р. Закон "Про психіатричну допомогу й гарантії прав громадян при її наданні".

Психіатрична допомога включає в себе обстеження психічного здоров'я громадян, діагностику психічних розладів, лікування, догляд та медико-соціальну реабілітацію осіб, які страждають психічними розладами.

Психіатрична допомога гарантується державою і здійснюється на основі принципів законності, гуманності і дотримання прав людини і громадянина. Діагноз психічного розладу встановлюється відповідно до загальновизнаних міжнародних стандартів і не може грунтуватися тільки на незгоді громадянина з прийнятими в суспільстві моральними, культурними, політичними чи релігійними цінностями, або на інші причини, безпосередньо пов'язаних зі станом її психічного здоров'я.

Психіатричну допомогу надають отримали на це дозвіл державні, недержавні психіатричні та психоневрологічні установи та частнопрактикующие лікарі-психіатри.

При наданні психіатричної допомоги лікар-психіатр незалежний у своїх рішеннях і керується тільки медичними показниками, лікарському боргом та законом. Лікар-психіатр, думка якого не збігається з рішенням лікарської комісії, має право дати свій висновок, яке долучається до медичної документації.

Лікарі-психіатри, інші фахівці, медичний та інший персонал, які беруть участь у наданні психіатричної допомоги, мають право на пільги, встановлені законодавством Російської Федерації для осіб, зайнятих діяльністю в особливих умовах праці, а також підлягають обов'язковому державному страхуванню на випадок заподіяння шкоди їх здоров'ю або смерті при виконанні службових обов'язків.

У разі заподіяння шкоди здоров'ю, що спричинило тимчасову втрату працездатності особи, що бере участь у наданні психіатричної допомоги, йому виплачується страхова сума в межах його річного грошового утримання, залежно від тяжкості завданої шкоди. При настанні інвалідності страхова сума виплачується в розмірі від річного до п'ятирічного грошового утримання залежно від ступеня втрати працездатності особи, а в разі його смерті страхова сума виплачується її спадкоємцям у розмірі десятикратного річного грошового утримання.

Психіатрична допомога може бути надана в добровільному (на прохання або за згодою особи, яка страждає психічним розладом або його законного представника) і недобровільний (примусовому порядку).

При добровільному зверненні за психіатричною допомогою відношення між громадянином-пацієнтом та установою (частнопрактикующим лікарем) складаються на підставі договору з надання медичної допомоги.

Лікування особи, яка страждає психічним розладом, проводиться тільки після одержання його письмової згоди. Неповнолітньому у віці до 15 років, а також особі, визнаному в установленому законом порядку недієздатним, психіатрична допомога надається на прохання або за згодою їх законних представників.

Психіатрична допомога може здійснюватися без згоди особи, яка страждає психічним розладом, або без згоди її законного представника в наступних випадках:

1) при застосуванні примусових заходів медичного характеру на підставах передбачених КК РФ і КПК РФ;

2) при недобровільний психіатричний огляд, диспансерному спостереженні, госпіталізації з підстав, передбачених Законом "Про психіатричну допомогу й гарантії прав громадян при її наданні" (ст. 23, 29).

Примусові заходи медичного характеру застосовуються за рішенням суду щодо осіб, які страждають психічними розладами, які вчинили суспільно небезпечні діяння, на підставах і в порядку, встановлених КК РФ і КПК РФ. Примусові заходи медичного характеру здійснюються у психіатричних установах органів охорони здоров'я. Особи, поміщені в психіатричні стаціонари за рішенням суду про застосування примусових заходів медичного характеру, користуються правами пацієнтів психіатричних стаціонарів. Вони зізнаються непрацездатними на весь період перебування в психіатричному стаціонарі й мають право на допомогу по державному соціальному страхуванню або на пенсію на загальних підставах. Виписка пацієнта, до якого за рішенням суду застосовані примусові заходи медичного характеру, здійснюється тільки за рішенням суду.

Недобровольное психіатричний огляд особи без її згоди може бути проведене у випадках, коли, за наявними даними, обстежуваний перебуває на диспансерному спостереженні або вчиняє дії, що дають підставу припускати наявність у неї тяжкого психіатричного розладу, який обумовлює:

1) його безпосередню небезпеку для себе або оточуючих;

2) його безпорадність, тобто нездатність самостійно задовольняти свої основні життєві потреби;

3) завдасть значної шкоди своєму здоров'ю внаслідок погіршення психічного стану, якщо особа буде залишено без психіатричної допомоги (ст. 23 Закону "Про психіатричну допомогу й гарантії прав громадян при її наданні").

У цих випадках рішення приймає лікар-психіатр самостійно або з санкції судді. Якщо особа становить безпосередню небезпеку для себе або оточуючих, то заява про недобровільний психіатричний огляд може бути подано усно родичами, лікарем будь-якої медичної спеціальності, посадовими особами та іншими громадянами, а рішення приймається лікарем-психіатром негайно і оформляється записом в медичній документації.

При відсутності безпосередньої небезпеки особи для себе і оточуючих заява про психіатричний огляд у недобровільний порядку має бути письмовим, містити докладні відомості, що обгрунтовують необхідність такого огляду, та вказівка ​​на відмову особи чи її законного представника від звернення до лікаря-психіатра.

Встановивши обгрунтованість заяви про психіатричний огляд особи без її згоди, лікар-психіатр направляє до суду за місцем проживання особи своє письмове мотивоване висновок про необхідність такого огляду й інші наявні матеріали. Суддя вирішує питання про дачу санкції у триденний термін з моменту отримання всіх матеріалів. Дії судді можуть бути оскаржені до суду.

Диспансерне спостереження передбачає спостереження за станом психічного здоров'я особи шляхом регулярних оглядів лікарем-психіатром і надання йому необхідної медичної та медико-соціальної допомоги і встановлюється незалежно від згоди щодо особи, яка страждає на хронічний і затяжним психічним розладом з важкими стійкими або частково загострюється хворобливими проявами.

Вирішення питання про необхідність встановлення диспансерного спостереження і про його припинення приймається комісією лікарів-психіатрів, що призначається адміністрацією психіатричного закладу, який надає амбулаторну психіатричну допомогу. Мотивоване рішення лікарів-психіатрів оформляється записом в медичній документації.

Особа страждає на психічний розлад може бути госпіталізована до психіатричного стаціонару без його згоди або без згоди її законного представника до винесення постанови суду за рішенням лікаря-психіатра, якщо його обстеження або лікування можливі лише в стаціонарних умовах, а психічний розлад є важким і зумовлює:

1) його безпосередню небезпеку для себе або оточуючих;

2) його безпорадність, тобто нездатність самостійно задовольняти свої основні життєві потреби;

3) завдасть значної шкоди своєму здоров'ю внаслідок погіршення психічного стану, якщо особа буде залишено без психіатричної допомоги (ст. 29 Закону "Про психіатричну допомогу й гарантії прав громадян при її наданні").

Особа, поміщене в психіатричний стаціонар на зазначених підставах, підлягає обов'язковому огляду на протязі 48 год комісією лікарів-психіатрів психіатричного закладу, яка приймає рішення про обгрунтованість госпіталізації. У випадках, коли госпіталізація визнається необгрунтованою і госпіталізований не висловлює бажання залишитися в психіатричному стаціонарі, він підлягає негайній виписці.

Якщо госпіталізація визнається обгрунтованою, то висновок комісії лікарів-психіатрів на протязі 24 год направляється до суду за місцем знаходження психіатричного закладу його представником для вирішення питання про подальше перебування особи в ньому.

Приймаючи заяви про госпіталізацію особи в психіатричний стаціонар і мотивований висновок комісії лікарів-психіатрів, суддя одночасно дає санкцію на перебування особи в психіатричному стаціонарі на термін, необхідний для розгляду заяви в суді. Заява розглядається суддею протягом 5 днів з моменту його прийняття. Особі повинно бути надано право особисто брати участь у судовому розгляді питання про його госпіталізацію. Якщо за відомостями, отриманими від представника психіатричного закладу, психічний стан особи не дозволяє йому особисто брати участь у розгляді питання про його госпіталізацію в приміщенні суду, то заяву про госпіталізацію розглядається суддею у психіатричному закладі. Участь у розгляді заяви прокурора, представника психіатричного закладу, заявника про госпіталізацію і представника особи, щодо якої вирішується питання про госпіталізацію, є обов'язковою.

Розглянувши заяву по суті, суддя задовольняє або відхиляє його. Постанова судді про задоволення заяви є підставою для госпіталізації і подальшого утримання особи в психіатричному стаціонарі.

Постанова судді в десятиденний строк з дня винесення може бути оскаржена особою, вміщеним в психіатричний стаціонар, його представником, керівником психіатричного закладу, а також організацією, якій законом або її статутом надано захист прав громадян, або прокурором.

Виписка пацієнта, госпіталізованого в психіатричний стаціонар у недобровільний порядку, здійснюється за висновком комісії лікарів-психіатрів або постановою судді про відмову в продовженні такої госпіталізації у випадках одужання або поліпшення її психічного стану, при якому не потрібно подальшого стаціонарного лікування, а також завершення обстеження чи експертизи , що з'явилися підставами для приміщення в стаціонар.

5.2 Права осіб, які страждають психічними розладами

При наданні психіатричної допомоги всі пацієнти мають право на поважне і гуманне ставлення, що виключає приниження людської гідності. Психіатрична допомога надається по можливості за місцем проживання в умовах, відповідних санітарно-гігієнічним вимогам.

Громадянин має право на отримання інформації про свої права, а також у доступній для нього формі і з урахуванням його психічного стану інформації про характер наявного в нього психічного розладу, цілі, методи, включаючи альтернативні, і тривалості рекомендованого лікування, а також про больові відчуття, можливий ризик, побічні ефекти та очікувані результати. Про наданої інформації робиться запис у медичній документації. У психіатричному стаціонарі адміністрація та медперсонал зобов'язані надати пацієнтові можливість ознайомитися з текстом закону "Про психіатричну допомогу й гарантії прав громадян при її наданні", правилами внутрішнього розпорядку даного стаціонару, адресами і телефонами державних і громадських органів, установ, організацій і посадових осіб, до яких можна звернутися у разі порушення прав пацієнта.

Особа, яка страждає психічним розладом, або його законний представник мають право відмовитися від пропонованого лікування або припинити його, за винятком установлених законом випадків. Особі, що відмовляється від лікування, повинні бути роз'яснені можливі наслідки припинення лікування. Відмова від лікування із зазначенням відомостей про можливі наслідки оформляється записом в медичній документації за підписом особи або її законного представника та лікаря-психіатра. Пацієнти можуть відмовитися від використання їх в якості об'єкта навчального процесу.

Медичні засоби і методи застосовуються тільки в діагностичних і лікувальних цілях відповідно до характеру хворобливих розладів і не повинні використовуватися для покарання особи, яка страждає психічним розладом, або в інтересах інших осіб.

Пацієнти можуть дати попередню згоду і відмовитися на будь-якій стадії від використання в якості об'єкта випробувань медичних засобів і методів, наукових досліджень. Щодо осіб, які проходять психіатричне лікування в недобровільний порядку, проведення випробувань медичних засобів і методів взагалі не допускається.

Не дозволяється застосування до осіб, які проходять психіатричне лікування в недобровільний порядку, хірургічних та інших методів, що викликають незворотні наслідки.

На вимогу пацієнта можливе запрошення будь-якого за наявності його згоди фахівця, який бере участь у наданні психіатричної допомоги, для роботи в лікарській комісії.

Громадянин, якій надається психіатрична допомога, має право запросити на власний вибір представника для захисту своїх прав і законних інтересів. Представництво неповнолітнього віком до 15-ти років та особи, визнаної у встановленому порядку недієздатним, здійснюють їх батьки, усиновителі, опікуни, а в разі їх відсутності - адміністрація психіатричного стаціонару або психоневрологічного закладу для соціального забезпечення чи соціального навчання. Захист прав і законних інтересів громадянина при наданні їй психіатричної допомоги може здійснювати адвокат.

Відомості про наявність у громадянина психічного розладу, про факти звернення за психіатричною допомогою та лікування в установі, яке справляє таку допомогу, а також інші відомості про стан психічного здоров'я є лікарською таємницею.

Адміністрація і медичний персонал психіатричного стаціонару зобов'язані інформувати родичів або законних представників пацієнта, а також інша особа за його вказівкою про зміни стану його здоров'я і надзвичайних подій.

5.3 Особливі права і обов'язки пацієнтів, що знаходяться в психіатричних стаціонарах

Утримування в психіатричному стаціонарі можливе тільки протягом терміну, необхідного для обстеження та лікування.

Заходи фізичного обмеження та ізоляції при недобровільної госпіталізації застосовуються тільки в тих випадках, формах і на той період часу, коли, на думку лікаря-психіатра, іншими методами неможливо запобігти діям особи, яку госпіталізовано, що являють собою безпосередню небезпеку для нього і оточуючих. Такі заходи здійснюються при постійному контролі медичного персоналу. Про форми та час застосування заходів фізичного обмеження або ізоляції робиться запис у медичній документації.

Всі пацієнти, які перебувають на лікуванні та обстеженні в психіатричному стаціонарі, має право звертатися безпосередньо до головного лікаря або завідуючого відділенням з питань лікування, обстеження, виписки зі стаціонару та дотримання їх прав.

Пацієнти мають право подавати без цензури скарги і заяви в органи представницької та виконавчої влади, прокуратури, суду та адвокатури, зустрічатися з адвокатом наодинці.

Пацієнту дозволено виконувати релігійні обряди, дотримуватися релігійні канони, у тому числі посаду, за погодженням з адміністрацією мати відповідну атрибутику та літературу, зустрічатися наодинці зі священнослужителем. Пацієнт має право виписувати газети і журнали, отримувати освіту за програмою загальноосвітньої чи спеціальної школи для дітей з порушенням інтелектуального розвитку, якщо пацієнт не досяг 18 років. Якщо пацієнт бере участь у продуктивній праці, то винагорода за працю він отримує нарівні з іншими громадянами.

Пацієнти психіатричного стаціонару мають також права, які, на відміну від перерахованих вище, можуть бути обмежені за рекомендацією лікаря, завідуючим відділенням або головним лікарем, в інтересах здоров'я або безпеки пацієнтів та інших осіб.

Це такі права:

1) вести переписку без цензури;

2) одержувати і відправляти посилки, бандеролі і грошові перекази;

3) користуватися телефоном;

4) приймати відвідувачів;

5) мати і купувати предмети першої необхідності;

6) користуватися власним одягом.

Обмеження прав і свобод (дискримінація) осіб, які страждають психічними розладами, тільки на підставі психіатричного діагнозу, фактів перебування під диспансерним наглядом в психіатричному стаціонарі або в психоневрологічному закладі для соціального забезпечення або спеціального навчання не допускається.

Однак у порядку вимушеного виключення з цього правила внаслідок психічного розладу громадянин може бути тимчасово (на строк не більше 5 років і з правом подальшого переогляду) визнано непридатною до виконання окремих видів професійної діяльності, пов'язаних з джерелом підвищеної небезпеки. Таке рішення приймається лікарською комісією, уповноваженою на те органом охорони здоров'я, на підставі оцінки стану психічного здоров'я громадянина відповідно до переліку медичних психіатричних протипоказань.

Спільними медичними психіатричними протипоказаннями для зазначених у переліку робіт і видів професійної діяльності є хронічні та затяжні психічні розлади з важкими стійкими і часто загострюється хворобливими проявами.

Нагляд за дотриманням законності при наданні психіатричної допомоги здійснюється прокуратурою.

Дії медичних працівників, інших фахівців, працівників соціального забезпечення, освіти, лікарських комісій, які ущемляють права та законні інтереси громадян при наданні психіатричної допомоги, можуть бути оскаржені за вибором особи, що приносить скаргу, безпосередньо до суду, а також до вищого органу або прокуратуру.

Розділ II. Загальна психопатологія

6. Поняття про психічне захворювання

6.1 Поняття, етіологія і патогенез психічних захворювань

Розвиток психіатрії в останнім часом пов'язано зі зростанням ряду біологічних наук - анатомії, фізіології центральної нервової системи, патологічної анатомії, фізіології, біохімії та ін

Важливий етап в еволюції психіатричних знань відноситься до середини XIX століття, коли було встановлено, що психічні хвороби - це хвороби головного мозку. Надалі положення про те, що душевні розлади обумовлені захворюванням центральної нервової системи дещо видозмінилися, оскільки було встановлено важливе значення для психіки загального стану організму.

Психічне захворювання - результат складних і різноманітних порушень діяльності різних систем організму людини, з переважним ураженням головного мозку, основними ознаками якого є розлади психічних функцій, що супроводжуються порушенням критики та соціальної адаптації.

Етіологія більшості психічних хвороб залишається значною мірою невідомою. Неясно співвідношення в походженні більшості психічних хвороб спадковості, внутрішньо обумовлених особливостей організму та шкідливостей навколишнього середовища, інакше кажучи, ендогенних і екзогенних факторів. Патогенез психозів також досліджено лише в загальному вигляді. Вивчено основні закономірності грубої органічної патології головного мозку, вплив інфекцій та інтоксикацій, вплив психогенних факторів. Накопичено істотні дані про роль спадковості і конституції у виникненні психічних захворювань.

Який-небудь однієї причини, що викликала психічні хвороби, немає і не може існувати. Вони бувають уродженими й набутими, отриманими в результаті травматичних ушкоджень головного мозку або внаслідок перенесених інфекцій, виявляються в самому ранньому чи в похилому віці. Одні з причин вже з'ясовані наукою, інші поки що точно не відомі. Розглянемо основні з них.

Внутрішньоутробні травми, інфекційні та інші хвороби матері під час вагітності, і як наслідок, - "каліцтва" новонародженого. У результаті нервова система й у першу чергу головний мозок формуються неправильно. У деяких дітей відбувається відставання в розвитку, а іноді й непропорційне зростання мозку.

Спадкові фактори, зумовлені неправильним розбіжністю хромосом. Зокрема, нерасхожденіе 21-ї хромосоми викликає хворобу Дауна. Сучасна генетика вважає, що інформація, яка визначає будову організму, укладена в хромосомах - утвореннях, що є в кожній живій клітині. У клітинах організму у людини 23 пари хромосом. Аномалії в системі 21-ї пари і є причиною хвороби Дауна. Проте, в переважній більшості випадків мова йде про спадкову схильність до психічних захворювань.

Поразка головного мозку внаслідок перенесеної черепно-мозкової травми, порушення мозкового кровообігу, прогресуючого склерозу судин мозку та інших хворобах. Перенесені в будь-якому віці контузії, поранення, забиті місця, струси мозку можуть призвести до психічних порушень. Вони виявляються або відразу ж, безпосередньо після травми (психомоторне збудження, втрата пам'яті та ін), або через якийсь час (у вигляді різних відхилень, в тому числі і судорожних припадків).

Інфекційні захворювання - висипний і черевний тиф, скарлатина, дифтерія, кір, грип і, особливо, енцефаліт і менінгіти, сифіліс, які вражають у першу чергу головний мозок і його оболонки.

Дія токсичних, отруйних речовин. Це перш за все алкоголь та інші наркотики, зловживання якими може призвести до виникнення психічних розладів. Останні можуть виникати при отруєнні промисловими отрутами (тераетілсвінец), при неправильному вживанні лікарських препаратів (великі дози акрихіну і т. д.).

Соціальні потрясіння і психотравмуючі переживання. Психічна травматизація може бути гострою, частіше пов'язаної з безпосередньою загрозою життю та здоров'ю хворого чи його близьких, а також хронічної, що стосується найбільш значущих і важких для даної особистості сторін (честь, гідність, соціальний престиж і т. д.). Цим так званим реактивним психозів властива чітка причинна залежність, "звучання" хвилюючої теми у всіх переживаннях хворого і відносна короткочасність.

Численні дослідження показали, що на психічний стан людини впливають також тип особистості, індивідуальні риси характеру, рівень інтелекту, професія, зовнішнє середовище, стан здоров'я і навіть ритмічність природних функцій.

У більшості випадків у психіатрії прийнято поділ захворювань на "ендогенні", тобто виникли, виходячи з внутрішніх причин (шизофренія, маніакально-депресивний психоз), і "екзогенні", спровоковані впливом навколишнього середовища. Причини останніх виглядають більш очевидними. Патогенез більшості психічних хвороб може бути представлений тільки на рівні гіпотез.

6.2 Частота виникнення, класифікація, перебіг, прогноз і результат психічних захворювань

У наші дні психічно хворих у багатьох країнах Європи і Північної Америки більше, ніж хворих на рак, туберкульоз та серцево судинними захворюваннями, разом узятих.

Крім того, на кожного пацієнта психоневрологічної лікарні (за даними ЮНЕСКО) за стінами медичних установ доводиться дві людини з тими чи іншими психічними вадами. Цих людей не можна госпіталізувати - вони "недостатньо хворі", але і жити здоровим психічно життям вони не можуть.

У США психічні захворювання є однією з серйозних національних проблем. За підрахунками Федеральної служби охорони здоров'я, кожен шістнадцятий людина в Америці знаходиться деякий час на лікуванні у психіатричній лікарні, а за повідомленням Національної асоціації по боротьбі з психічними захворюваннями, один з десяти жителів США "страждає якою-небудь формою психічного чи нервового захворювання (від легкого до важкого), що вимагає звернення до психіатра ".

Незважаючи на величезні труднощі статистичних досліджень, пов'язані з неоднаковим використанням у різних країнах методів підрахунку, своєрідністю розуміння окремих форм захворювань, різними можливостями виявлення психічних хворих і т. д., наявні цифри дають підстави припускати, що в цілому в світі налічується не менше 50 мільйонів психічно хворих, що представляє приблизно 17 осіб на кожну тисячу населення.

За даними Гнцсисп ім. В. П. Сербського, в Російській Федерації в останні роки поширеність нервово-психічних порушень серед населення складає близько 25%.

Психічно хворими особами здійснюється понад 100 суспільно небезпечних діянь у рік, з яких близько 30% - тяжкі правопорушення.

У більшості вітчизняних класифікацій психічних хвороб незмінно приводяться три основні види патології психіки:

1) ендогенні психічні хвороби, у виникненні яких беруть участь екзогенні чинники;

2) екзогенні психічні хвороби, у виникненні яких беруть участь ендогенні фактори;

3) стану, зумовлені патологією розвитку.

Клінічні картини психічних захворювань не є постійними. Вони змінюються з плином часу, причому ступінь змін і темп цієї динаміки можуть бути різні. Зміна клінічної картини хвороби, стану хворого мають велике судово-психіатричне значення, так як експертам важливо знати, які були болісні прояви психіки під час вчинення правопорушення, в період слідства або експертизи. Експерти повинні враховувати також подальший перебіг хвороби, її прогноз, що важливо при вирішенні питання про призначення і скасування заходів медичного характеру, при огляді засуджених,

Існують психічні захворювання, які швидко розвиваються, тривають недовго і закінчуються повним одужанням (деякі алкогольні психози, гострі психози при загальних інфекційних захворюваннях, гострі реактивні стани).

Інші захворювання відрізняються тривалим перебігом, причому багато з них характеризуються поступовим наростанням психічних порушень ("хронічні душевні хвороби").

Захворювання може протікати безперервно з поступовим наростанням психічних порушень і приводити до необоротного дефекту психіки, до придбаного в результаті хвороби слабоумства. В іншому випадку перебіг захворювання може бути переривчастим, з періодами покращення та повторними гострими нападами хвороби, після яких психічні порушення стають все більш важкими. Однак, це не означає, що у всіх випадках обов'язково розвивається слабоумство, важка психічна інвалідність. Прогресуючі психічні хвороби можуть і не призводити до недоумства, а викликати лише своєрідні і притому нерізко виражені зміни особистості та характеру людини, коли зберігається впорядковане поведінка хворого і його працездатність. При цих захворюваннях можуть наступати тривалі періоди поліпшення і одужання, особливо на тлі лікування.

6.3 Поняття про симптоми і синдромах психічних захворювань

Як зазначалося раніше, психіатрія поділяється на два основні розділи - загальну психопатологію і приватну психіатрію.

Приватна психіатрія вивчає окремі психічні захворювання, їх клінічні прояви, причини, механізми розвитку, діагностику та лікування.

Загальна психопатологія - це розділ психіатрії, мета якого - вивчення загальних закономірностей і природи психічних розладів. Загальна психопатологія вивчає окремі симптоми і симптомокомплекси, або синдроми, які можуть спостерігатися при різних психічних захворюваннях.

Дослідження психічного стану, тобто оцінка психопатологічної картини, являє собою складний процес - від оцінки явних ознак до пізнання сутності розладу, який не може бути сприйнято безпосередньо, а визначається в результаті спостереження і узагальнення ознак і побудови на цій основі логічного висновку. Виділення окремого ознаки - симптому - є також багатоступінчастим процесом, в якому істотне місце займає об'єднання його з іншими близькими за своєю внутрішньою структурою ознаками. У зв'язку з цим необхідно розглянути співвідношення понять "симптом" і "синдром".

Основна одиниця загальної психопатології - синдром - закономірне поєднання окремих симптомів, що представляє собою своєрідну інтеграцію передував перебігу захворювання і містить ознаки, що дозволяють судити про подальшу динаміку стану та захворюванні в цілому. Окремий симптом не може, незважаючи на свою значимість, вважатися психопатологічної одиницею, так як він набуває значення тільки в сукупності та взаємозв'язку з іншими симптомами - в симптомокомплекс, або у синдромі. Симптоми захворювання - це окремі ознаки хвороби (температура, біль, нудота, блювота). При різних захворюваннях зустрічаються одні і ті ж симптоми, які, поєднуючись, утворюють однорідні групи - симптомокомплекс, або синдроми.

Сукупність симптомів і синдромів, які спостерігаються в динаміці, складаються у клінічну картину захворювання, яка, з урахуванням етіології (причин), течії, результату і патологічної анатомії утворює окремі, так звані нозологічні одиниці хвороб. Порушення психіки хворої людини можуть зачіпати процеси сприйняття, мислення, волі, пам'яті, свідомості, потягів, емоцій. Ці порушення зустрічаються у хворих у різних поєднаннях і тільки комплексно.

7. Рецепторні розлади, порушення орієнтування, сприйняття, пам'яті у психічно хворих

7.1 Рецепторні розлади. Розлади орієнтування

До рецепторним розладів відносять найбільш елементарні симптоми психічних хвороб:

1) гіперестезії - підвищення сприйнятливості до зовнішніх роздратувань, нейтрально сприйматись людиною в нормальному стані; тоді світло здається надто яскравим, звуки - оглушливо гучними, дотику - грубими, хоча на ділі інтенсивність подразника не перевищує звичайних, звичних для організму порогів, гіпестезії, коли чутливість , навпаки, знижується, об'єкти здаються безформними, тьмяними, звуки втрачають інтонацію;

2) сенестопатии - неприємні, тяжкі невизначені відчуття, що виходять з різних частин тіла - печіння, лоскотання, стягання, тиск, не мають під собою реальних причин;

3) метаморфопсії - зміна сприйняття величини і форми предметів і простору, наприклад, стеля у кімнаті здається нахиленим, або вулиця виглядає нескінченно довгою, також можуть змінюватися розміри частин свого тіла;

4) дереалізація - складний за своєю природою симптом, що полягає в почутті примарності навколишнього, коли світ бачиться "немов через сітку", "немов уві сні", почуття дійсності втрачається; до цього стану близькі поняття "вже баченого" і "ніколи не баченого", коли вперше побачений об'єкт здається до болю знайомим, або навпаки;

5) уособлене усвідомленням - почуття, ніби в приміщенні, де хворий знаходиться один, хтось присутній, з одночасним відчуттям помилковості цього почуття;

6) розлад осознавания часу (прискорення, уповільнення, повна відсутність);

7) розлад апперцепції - неможливість встановлювати зв'язки між явищами і розуміти сенс того, що відбувається.

Розлади орієнтування в часі, в даній ситуації, в місці, у власній особистості:

1) розгубленість (афект здивування) - неприємне нерозуміння свого статку, який усвідомлюється як незвичайне (в такому стані хворий допитується, "Що про-ізошло? Що зі мною сталося?");

2) деперсоналізація - розлад усвідомлення власної особистості, відчуття чужості своїх думок, почуттів, вчинків аж до відчуття їх "сделанности", штучного привнесення ззовні, в якості продукту чиєїсь волі і аж до втрати самосвідомості.

7.2 Розлади сприйняття

Пізнання - це відображення людиною навколишнього зовнішнього світу. Розрізняють чуттєве, безпосереднє пізнання, яке складає наші відчуття, сприйняття, уявлення та абстрактне пізнання, коли світ пізнається за допомогою мислення в словесно оформлених поняттях і судженнях. При психічних захворюваннях можуть спостерігатися переважні порушення кожного із зазначених видів пізнання. З різних, дуже варіабельних порушень і розладів пізнавальної діяльності ми зупинимося на головних, найбільш часто зустрічаються у психічно хворих, що мають найбільше значення в клініці психічних захворювань.

Людина сприймає навколишній світ і орієнтується в ньому за допомогою аналізаторів. Роздратування аналізаторів тими чи іншими предметами і явищами зовнішнього світу зумовлює виникнення сприйнять - відображення в нашій свідомості предмета в цілому.

Види розладів сприйняття:

1) ілюзії - це спотворені сприйняття реально існуючих об'єктів. Ілюзії не завжди бувають результатом хворобливого сприйняття. Існують фізіологічні ілюзії, властиві психічно здоровим людям і зумовлені законами живої та неживої природи.

Галюцинації представляють собою уявне сприйняття. Це сприйняття без об'єкта. По суті, галюцинації - мимовільне, інтенсивно чуттєве уявлення, яке проектується в реальний світ і отримує властивості об'єктивної дійсності. Галюцинації практично не зустрічаються у здорових і зазвичай свідчать про наявність психічного розладу;

2) істинні галюцинації розрізняють по органах чуття:

Слухові галюцинації частіше зустрічаються у вигляді "голосів" (вербальні галюцинації). Хворий чує слова, пов'язані з його діям, думкам. Голосу те погрожують, то докоряють в чому-небудь, то керують його вчинками. Він чує нашіптування, вступає з голосами в бесіду, сперечається з ними, закриває вуха руками, міміка хворого відображає характер переживань. У деяких випадках галюцинації з'являються в момент засипання і супроводжуються страхом. Особливо слід відзначити так звані імперативні (наказові) галюцинації, під впливом яких хворий може зробити раптові і незрозумілі для оточуючих вчинки. Він підпорядковується рішучого наказом автоматично. Слухові галюцинації найчастіше спостерігаються при шизофренії і при деяких алкогольних психозах.

Зорові галюцинації зустрічаються рідше за інших, вони не настільки тривалі, як слухові, які можуть тривати роками. Дуже яскраві бувають зорові галюцинації у алкоголіків при так званої білої лихоманки. Їм бачаться звірі, чудовиська, чорти, речі змінюються, одна картина швидко змінюється іншою.

Тактильні галюцинації - неприємні відчуття, що виникають в шкірі або під шкірою (лоскотання, повзання, тиск), співвідносне з певними неживими предметами (кристали, шматочки чужорідних тіл), або живими істотами (комахи, дрібні тварини і т. п.), зовнішні ознаки яких точно описуються хворими (тверді, маленькі з довгими ніжками і т. д.).

Нюхові і смакові галюцинації зустрічаються рідше. При цьому хворі можуть відчувати вплив отруйних газів, огидні, ніби спеціально пущені в кімнату запахи. Особливий присмак їжі переконує хворого в тому, що до неї підсипали отруту. У зв'язку з цим спостерігається відмова від їжі, недовіра до оточуючих, всякі заходи. Нюхові галюцинації виявляються і в тому, що хворі сприймають запах, нібито виходить від них самих, з чого вони укладають, що живцем розкладаються.

Псевдогалюцинації - мимовільні, звичайно з відчуттям сделанности або насильництва, сприйняття, що виникають без наявності реального об'єкта, що сприймаються як реально існуючі, але все-таки "особливі" образи, привнесені з точки зору хворого "впливом на нього ззовні" чиєїсь волі, як правило, локалізовані поза доступності для органів почуттів, наприклад, зоровий образ за спиною, усередині голови.

Вони можуть бути чуттєво яскравими і конкретними, проектуватися зовні, хоча частіше існує інтропроекція образів (локалізуються хворими не в об'єктивному, а в суб'єктивному просторі - бачиться або чується "подумки", "розумом", "внутрішнім оком" і т. п.).

На відміну від щирих галюцинацій псевдогалюцинації не ототожнюються з реальними предметами, тобто позбавлені характеру об'єктивної реальності. Разом з тим критичне ставлення до псевдогалюцинаціями відсутня. Псевдогалюцинації можуть бути слуховими, зоровими, нюховими, смаковими, відчутних, загального почуття, з усіма притаманними їм особливостями (наприклад, зорові псевдогалюцинації можуть бути елементарними і складними, безбарвними і забарвленими).

Функціональні галюцинації за механізмом виникнення займають проміжне положення між власне галюцинаціями та ілюзіями. З'являються тільки за наявності реального зовнішнього подразника і тривають, не зливаючись з ним, окремо, до тих пір, поки діє цей подразник. Хворий реально чує стукіт коліс поїзда і водночас виникають слова "свиня, свиня, свиня", при зупинці поїзда ці слова зникають.

Гипнагогические галюцинації - бачення або слухові обмани, що виникають при закритих очах перед засипанням або у дрімотному стані.

Гіпнопомпіческіе галюцинації - бачення, рідше слухові обмани, що виникають у період пробудження.

Судово-психіатричне значення розладів сприйняття полягає в тому, що вони порушують правильне ставлення до зовнішнього світу і можуть вести до дій, що становлять соціальну небезпеку. Щоправда, це майже у всіх випадках пов'язане з маячних тлумаченням дійсності. Більш самостійне значення мають наказові (імперативні) галюцинації. Вони ведуть до дій, позбавленим будь-яких мотивів, навіть маячних.

7.3 Розлади пам'яті

Пам'ять - психічний процес накопичення, зберігання і використання інформації, сприйнятої людиною в різні періоди життя. Пам'ять буває різного типу:

1) емоційна - у вигляді запам'ятовування почуттів, натхнення, радості, печалі, жаху;

2) рухова - виражається в запам'ятовуванні різного роду рухів;

3) образна, відома під назвою зорової, слуховий, смаковий і тому подібних видів пам'яті, що характеризуються фіксацією образів предметів і явищ, що сприймаються через різні органи чуття;

4) словесно-логічна пам'ять у вигляді зйомки і збереження думки, позначеної словами.

Встановлено, що у різних людей може в якійсь мірі переважати той або інший тип пам'яті. Однак при цьому словесно-логічна пам'ять у будь-якої людини займає провідне становище.

Розлади пам'яті - здатності запам'ятовувати (фіксувати), зберігати, відтворювати довільно в правильному порядку інформацію, різноманітні.

Гипермнезия - посилення пам'яті в порівнянні з нормою. Вона може спостерігатися при деяких станах підвищеного самопочуття та діяльності у психічно хворих. Наприклад, при маніакально-депресивному психозі в маніакальною його фазі. Хворі при цьому здатні до запам'ятовування і відтворення численних фактів і подій життя, часом незначних. Вони з разючою легкістю фіксують у своїй пам'яті, хоча і ненадовго і безладно, все, що потрапляє в зону їх вкрай нестійкого і змінює свій об'єкт уваги. Без будь-яких ускладнень, дивно швидко і невимушено, вони можуть пригадати самі дрібні епізоди і приватні деталі минулого, демонструючи багатство пам'яті і вкрай полегшене користування нею. При цьому пам'ять позбавлена ​​цілеспрямованості, поверхнева, випадкова і не служить на користь людині. Гипермнезия може спостерігатися в клініці інфекційних психозів.

Протилежне явище - Гипомнезия - ослаблення пам'яті. Воно полягає в тому, що людина втрачає здатність відтворювати в пам'яті на свій розсуд події, пов'язані з недавнім або віддаленого минулого.

До іншим не менш важливим розладів пам'яті належить амнезія - відсутність спогадів, прогалини в пам'яті, коли з неї повністю випадають події, що відносяться до певного періоду часу. Виділяють фиксационной амнезію - втрату здатності запам'ятовувати, фіксувати поточні події, прогресуючу амнезію - спустошення пам'яті, причому спочатку забуваються події недавнього минулого, а потім більш віддалені (закон Рібо).

У ряді випадків амнезія охоплює суворо обмежений відрізок життя хворих. Так, наприклад, після травми головного мозку, що супроводжується втратою свідомості, хворі зазвичай не пам'ятають подій, що слідували безпосередньо після травми - антероградная амнезія. Спостереження показують, що така амнезія поширюється не тільки на період несвідомого стану, але також і на час, коли поведінка хворого може розглядатися як абсолютно нормальне. При травмах головного мозку, деяких інших захворюваннях, сильних стресах спостерігається випадання з пам'яті подій, що передували травмі. При цьому випадають події, що охоплюють той чи інший відрізок часу (години, дні і навіть місяці, роки). Така амнезія носить назву ретроградної. Виділяють конградную амнезію, яка охоплює лише період втрати свідомості. Слід зазначити, що при черепно-мозковій травмі (або іншій події) ці види розладів пам'яті можуть зустрічатися одночасно. Хворий забуває період до, під час і після втрати свідомості. У таких випадках говорять про ретроантероградной амнезії. Втрату здатності запам'ятовувати поточні події позначають як фиксационной амнезію. Прогресуюче послідовне наростання процесів спустошення, втрати запасів пам'яті, що розвивається в напрямку від подій недавнього ппрошлого до віддалених, в тому числі, що стосуються дитинства, юності, носить назву прогресуюча амнезія. Виділяють також ретардірованной амнезію (запізнюється) - втрата пам'яті на події, що відбувалися під час психічного розладу, в тому числі втрата спогадів про самих психічних захворюваннях.

Крім розладів пам'яті у вигляді ослаблення та випадіння, можуть спостерігатися і її хворобливі збочення. Такі розлади визначаються поняттям парамнезій - обмани пам'яті.

Псевдоремінісценції, або помилкові спогади - колишні насправді події, перенесені в інші періоди часу. Конфабуляції - вигадки, вигадки, що заповнюють грубі провали пам'яті у хворих при амнезії. Кріптомнезіі - втрата відмінності між реально відбувалися з хворим подіями, про які він чув або читав. Судово-психіатричне значення розладів пам'яті. У судово-психіатричній практиці часто доводиться мати справу з піддослідними, які посилаються на повне запам'ятання того, що пов'язано з їх злочином. До цих заяв необхідно ставитися з достатньою критикою, тому що іноді посилання на амнезію - найбільш легкий шлях самозахисту, до якого випробовувані нерідко вдаються. Звідси ясно, наскільки важлива експертна оцінка пам'яті підекспертного.

8. Розлади інтелекту і мислення

8.1 Поняття і види порушення інтелекту

Вся сукупність розумових функцій з можливістю утворення абстрактних понять, суджень і умовиводів разом з увагою, пам'яттю, запасом уявлень і слів, а також афективно-вольовими якостями особистості становить інтелект (розум, розум людини).

Багато психологів визначають інтелект як сукупність усіх здібностей, всій обдарованості і розумових можливостей особистості, необхідних для пристосування до життєвим завданням. Поняття про інтелект, таким чином, є цілісним поняттям, в яке форми і зміст мислення входять лише як складова частина.

Інтелект зводиться не тільки до здатності мислити. Крім можливості міркувати, в інтелекті відіграє важливу роль рухливість думки, афективна жвавість, концентрація уваги, пам'ять, а також обсяг знань і словниковий запас.

Можливість суджень і умовиводів, що виражаються в розумінні співвідношення речей, зв'язків і відносин між предметами і явищами, а також у можливості передбачення, становить істотну частину інтелекту.

Існують різні типи інтелекту навіть у здорової, нормальної людини. Один міркує швидко, при нагоді робить помилки, але загалом вважається розумною людиною, інший міркує повільно і глибоко, рідко помиляється, але зате, коли потрібно швидкість судження, він стає безпорадним і справляє враження людини недалекого.

У розвитку інтелекту основну роль грають суспільні умови, в яких розвивається дана особистість. Особистість народжується, володіючи певним, біологічним субстратом (мозковими "задатками"), який, будучи повноцінним або неповноцінним, багатою чи бідною, визначає можливості майбутнього розвитку індивідуума. Суспільне середовище з різним вихованням і освітою створює різну структуру інтелекту. Дуже часто людина має славу за малообдаровані тільки тому, що він є соціально запущених і педагогічно відсталим. При сприятливих умовах інтелект такої людини може досягти дуже високого ступеня розвитку. У цих випадках матеріальний субстрат особистості здоровий, але внаслідок несприятливих умов людина отримала неправильну соціальну спрямованість.

Отже, розрізняють передумови інтелекту і власне інтелект. Передумови інтелекту - це окремі психічні функції, такі, як пам'ять, завдяки якій накопичується певний запас знань, увагу, деякі механізми моторних проявів, темп функціонування, стомлюваність, мовна обдарованість. Порушення передумов інтелекту може перешкоджати його прояву. Власне інтелект складається з майже необмеженого ряду здібностей і функцій - здатність до логічного мислення, абстрагування, комбінаториці, винахідливість, дотепність, оригінальність мислення, вміння творчо застосовувати знання і т. п.

Стійке, малообратімое зниження рівня психічної, в першу чергу інтелектуальної діяльності включається в поняття недоумство.

Розрізняють слабоумство придбане внаслідок захворювань мозку, що викликають його пошкодження (деменція), і вроджене, коли у дітей з народження або з самого раннього віку виявляється розумова відсталість. Останній вид слабоумства звичайно визначається як недоумкуватість (олігофренія). Між набутим і вродженим слабоумством є істотні відмінності. Ці відмінності визначаються тим, що в основі придбаного недоумства лежить руйнування розвиненого мозку, в основі вродженого - природні вади, недорозвинення. Людини, що став несповна розуму, образно можна порівняти з розорився багачем, а народився розумово відсталим - з бідняком.

Судово-психіатричне значення порушень інтелекту. Недоумкуваті хворі дуже сугестивності і, потрапляючи в силу цього під вплив інших осіб, можуть здійснювати різні злочини. Під впливом алкоголю у таких осіб розгальмовуються інстинкти, що теж може стати причиною різних злочинів, у тому числі і статевих.

8.2 Поняття і види розладів мислення

8.2.1 Поняття мислення

Раніше ми вже описали хворобливі зміни сприйнять, які відносяться до області чуттєвого пізнання. У цій лекції ми зупинимося на порушеннях абстрактного пізнання, мислення в поняттях і словах, властивого тільки людині. Між чуттєвим і абстрактним пізнанням світу є тісний нерозривний зв'язок і єдність. Процес мислення здійснюється за допомогою аналізу всього спостерігалося, тобто виділення окремих елементів і одночасного їх синтезу, встановлення між ними зв'язку, уявне відтворення цілісної картини. В основі аналізу лежить відповідна діяльність кори великих півкуль головного мозку. До аналізу і синтезу людина в процесі мислення завжди привертає попередній особистий досвід, а через отримані знання - широкий суспільний досвід.

Крім аналізу і синтезу в процес мислення входять ще й інші розумові операції: порівняння, відмінність, узагальнення, абстракція і ін Ще більш високою якістю мислення є те, що визначається поняттям "критика". Мова йде про можливості людини правильно оцінювати життєву ситуацію, намічати реальні плани, визначати своє ставлення до різних соціальних проблем і подій. При цьому мислення виступає як засіб утвердження особистості в суспільстві і нерозривно пов'язане з такими вищими специфічними якостями, як свідомість, воля, світогляд.

Таким чином, мислення - це психічний процес, який полягає у відображенні людським мозком, загальних властивостей предметів і явищ зовнішнього світу, встановлення зв'язків між ними.

Розлади мислення у психічно хворих дуже різноманітні. Причому, може розбудовуватися як форма, так і зміст мислення.

Розлади мислення невіддільні від порушення мови у психічно хворих. Слід пам'ятати, що оскільки усна і письмова мова відбиває думки, вона є найбільш надійним засобом проникнення в них, ознайомлення зі змістом мислення. Мова хворих також розкриває особливості їхнього мислення, його темп, різні форми, характер розладів.

8.2.2 Основні форми розладів мислення

Патологічно прискорене мислення (стрибка думок).

При цьому хворий швидко переходить від однієї думки до іншої, не встигаючи висловити одне судження, перескакує до другого, потім до третього і т. д. Створюється враження як би вихрового розгортання кінематографічного фільму з часто змінюють один одного уявленнями, поняттями і судженнями. Характерним для скачки ідей є те, що при швидкій зміні думок зовнішня зв'язок їх певною мірою не порушується. Мова відповідно стає квапливої ​​і непослідовною. Неправильно розглядати стрибка ідей як результат посилення, продуктивності процесу мислення, як результат прискорення "течії уявлень". При стрибку ідей є лише видимість порушення розумової діяльності. Процес мислення в сенсі його глибини і послідовності при цьому не посилено, а, навпаки, ослаблений, Основним розладом при стрибку ідей є ослаблення уваги, що виражається в отвлекаемости.

Уповільнене, загальмований мислення.

Симптом до певної міри протилежний стрибку ідей. З формальної сторони при цьому розладі мислення є різке уповільнення темпу плину думок. Хворий повільно відповідає на запитання. Час асоціативної словесної реакції різко подовжується. У визначену. одиницю часу тут спливає менше об'єктів мислення. Вони довше утримуються в свідомості і більш старанно формулюються, ніж у нормі. Хворому при мисленні суб'єктивно як би доводиться долати важке перешкоду. За своїм змістом загальмований мислення характеризується бідністю уявлень, понять і суджень. Хворі скаржаться, що їм "нічого не приходить на розум". При загальмованому мисленні хворий мислить повільно, з перешкодами, проте він, в кінцевому підсумку, здатний правильно міркувати.

Грунтовне мислення.

Докладність, надмірне деталізованість, в'язкість і витіюватість, з приведенням маси несуттєвих подробиць, невміння коротко формулювати свою думку є характерною особливістю цього виду мислення. На грунтовне мислення важко впливати ззовні: його можна перервати, але не вдається надовго відхилити на іншу тему. За своїм змістом грунтовне мислення у всіх своїх видах в основному проявляється в слабкості суджень завдяки тому, що в ньому мало відрізняється істотне від несуттєвого: "з-за дерев не видно лісу".

Резонерство мислення.

Під резонерствуюшім мисленням розуміється пусте рассуждательство, тобто глибокодумне на вигляд, але вкрай беззмістовне і бідне судженнями мислення.

Персеверірующее мислення (або персеверация мислення). Персеверация представляє собою розлад мислення, що виражається в тому, що хворий застряє на якому-небудь поданні, на якійсь одній думці, без подальшого її продовження. Так, звертаючись до хворого з проханням називати ряд предметів, ми помічаємо, що всю серію показаних йому об'єктів він називає ім'ям першого. Показують, наприклад, хворому по черзі складаний ніж, олівець, ручку. Він всіх цих предметах дає назву "ніж". Основне при персеверации, мабуть, полягає в тому, що у свідомості не спливають нові уявлення, завдяки чому хворий змушений повторювати старі. Цей симптом у здорових людей може з'являтися під впливом різкого втоми після тривалої промови. Зустрічається він також під час різкого сп'яніння (повторення сп'янілі одних і тих самих фраз, застрявання на певному колі уявлень "ти мене поважаєш").

Розірване мислення.

Характерним і специфічним розладом є тут порушення зв'язку і порядку в розумовому процесі. При розірваному мисленні два випадково зустрілися подання з'єднуються в одне поняття, або уривки думок неправильно з'єднуються в одну нову думку.

Крайнім вираженням розірваності мислення є шізофазія (розірваність мови), або "словесна окрошка". При цьому хворі вже не проектують ніяких скільки-небудь певних думок, а нанизують один на одного уривчасті поняття і уявлення.

Зовнішня схожість з розірваність мислення має інший розлад - бессвязанность мислення. Але на відміну від розірваності мислення тут настає повна втрата смислового змісту промови, зовнішня граматична форма фраз різко страждає, проміжні ланки між обривками думок випадають, і мовна продукція хворих приймає абсолютно нескладний характер.

8.2.3 Хибні ідеї

Розлад мислення може виражатися в освіті так званих маячних ідей. Маячні ідеї є надзвичайно важливим симптомом при психічних захворюваннях. Поява маячних ідей є незаперечною ознакою психічного розладу і вказує на тяжке порушення судження.

Маячні ідеї визначаються як виникають на грунті психічної хвороби помилкові думки з високою суб'єктивної впевненістю в їх достовірності, не піддаються корекції.

Основу поняття примарної ідеї складають чотири елементи:

1) виникнення на болючою грунті;

2) перекручене, помилкове, що не відповідає реальності зміст думки;

3) висока суб'єктивна впевненість у достовірності цієї ідеї;

4) неможливість корекції.

Специфічним для примарної ідеї є глибока суб'єктивна впевненість хворого в достовірності, правильності висловлюваних їм маячних ідей. При цьому упевненість ця випливає не стільки з реальних знань, скільки з внутрішньої переконаності хворого. Звідси неможливість корекції - виправлення маячних ідей, неможливість переконати хворого в помилковості висловлюваного їм бредового судження.

Найбільш поширена в даний час класифікація маячних ідей за їх основним змістом.

Бред величі може виразитися в тому, що хворий відчуває себе надзвичайно сильним і розумним. Іноді марення величі виражається в божевільних ідеях багатства.

При маренні винахідництва хворі винаходять різні фантастичні прилади, наприклад, вічні двигуни, які повинні ощасливити людство, складають безглузді проекти "наукових" відкриттів, придумують фантастичні методи лікування і т. д., які зроблять переворот у промисловості, економіці, науці або техніці, проявляють іноді разючу наполегливість, не згасаючу протягом усього життя. Вони домагаються того чи іншого в різних відомствах, дійсно іноді отримують деякі суми для виробництва дослідів, оголошуються потім шахраями, залучаються до відповідальності і, нарешті, потрапляють у психіатричні лікарні.

Почуття власної слави, привабливості і краси може викликати у хворого еротичний марення. Хворому може здаватися, що їм зацікавлена ​​певна особа, іноді займає високе положення в суспільстві, яка шукає можливості зблизитися з ним. Він пише їй любовні листи, шукає з нею зустрічей. У нього багато дружин, надзвичайна статева сила, все в нього закохані.

Бред самознищення, самозвинувачення і гріховності. Хворі при цьому шукають будь-яких підстав для самозвинувачення. Вважаючи себе нещасними, втраченими людьми, зганьблений перед суспільством, здатними приносити лише нещастя своїм близьким і всім оточуючим, вони винні перед близькими і перед суспільством, їх чекає відплата за нібито скоєні ними злочини, вважають себе брехунам, зрадниками, злодіями і т. д. , вони негідні поваги та інше. Так, хворий вважав себе розпусником, тому що на вулиці він звертав увагу на красивих жінок, що проходили повз нього. Він невиправний спекулянт, так як одного разу він виміняв буханець хліба на пачку сигарет з вигодою для себе.

Бред зубожіння і марення матеріального збитку особливо типові для старечих психозів. Одночасно зі станом тривожної тужливості у цих хворих можуть з'явитися побоювання, що вони позбулися свого майна, що їм доведеться померти голодною смертю.

Іпохондричний марення або марення хвороби веде до переживання в дійсності не мають місця хвороб, які, проте, здаються тяжкими, невиліковними. Постійне спостереження за собою, вишукування окремих симптомів займає всю увагу хворого, в окремих випадках скарги стосуються таких захворювань, як сифіліс, туберкульоз, рак. Досвід і час нічого в цьому відношенні не змінюють. Хворий безперервно заявляє, що у нього провалюється ніс, хоча ніс ніяких змін своєї форми не зазнав. Він запевняє, що рак руйнує його нутрощі, що йому залишився місяць життя, але проходить рік, і ніщо його не переконує в протилежному. Іпохондричні ідеї виражаються нерідко в нескінченних, іноді змінюються скаргах на неприємні відчуття в серці, в легенях, в спині, ногах, в голові і т. д., причому об'єктивне дослідження жодних відхилень від норми не виявляє. У деяких випадках початок душевного захворювання проявляється у вигляді своєрідних іпохондричних скарг.

Марення переслідування полягає в тому, що хворий бачить себе оточеною ворогами, що мають на меті знищити, усунути його. Мотиви переслідування різні. Хворий вважає, що хочуть перехопити його цінні винаходи, що він невигідний ворогам завдяки наявним у нього відомостями про них і т. д. У деяких випадках хворі нічим не можуть пояснити того, що вони стали переслідуваними. Природно, що відчувають постійну загрозу хворі вдаються до заходів обережності, намагаються "замести сліди", але щоразу виявляється, що вороги знайшли нові засоби та шляхи для переслідування.

Існує ще своєрідна форма марення переслідування у вигляді сутяжного марення. Зазвичай марення тут починає розвиватися після (правильного або неправильного) засудження хворого. У результаті рішення суду хворий починає серії судових процесів у різних інстанціях, висуваючи скарги на упереджене до нього ставлення суддів, на те. що вони нібито знаходяться в змові проти нього, прагнучи його погубити і т. п.

Бред відносини і значення знаходиться в близькому зв'язку з маренням переслідування і часто невіддільний від нього. При маренні відносини різні малозначні життєві факти набувають в очах хворого особливе значення. Наприклад, зустрічний перехожий плюнув - це має відношення до хворого, "хотів цим показати, що його зневажає". Вдома за обідом йому подали страви з мозків - "це значить, що його вважають дурним". На стілець поклали шматок мотузки, цим хотіли сказати, що "він має бути повішений". На столі стоїть свічка - "то він повинен померти". При маренні відносини хворий бачить у всьому натяки, що мають особливе значення і ставлення до його особи. У газетах він бачить непрямі вказівки на себе, те ж саме він спостерігає в самих невинних словах оточуючих.

Бред фізичного впливу. Зазвичай хворі при цьому охоче говорять про гіпнотичному впливі, який відчувають на собі. У хворих виникає переконання, що на них діють різного роду фізичними силами: таємничими променями, магнітами, електрикою, радіохвилями, атомною енергією і т. п., завдаючи тим самим дуже важкі муки. Іноді хворі скаржаться, що за допомогою такого роду фізичних впливів переслідують їх вороги намагаються їх знищити, або шкідливо впливати на їхнє здоров'я, статеву сферу і т. п.

Слід ще згадати про одну досить часто трапляється формі маячних ідей, так званому маренні ревнощів, або маренні подружньої невірності. Хворий при цій формі марення підозрює, що дружина його заводить таємні зв'язки з іншими чоловіками - він це помітив за її зніяковілому увазі, по безладу в зачісці, і до решти. Та жe форма марення може зустрічатися і у жінок, переконаних у зраду свого чоловіка, що бачать у всякого роду нічого не значущих дрібницях докази статевих зв'язків чоловіка з іншими жінками.

8.2.4 Нав'язливі і надцінні ідеї

Нав'язливі ідеї

Нав'язливими ідеями називаються уявлення і думки, мимоволі вторгаються в свідомість хворого, який розуміє всю безглуздість їх і в той же час не може з ними боротися.

Нав'язливі, ідеї становлять сутність симптомокомплексу, який носить назву синдрому нав'язливих станів. До складу цього синдрому, поряд з нав'язливими думками, входять нав'язливі страхи (фобії) і нав'язливі потягу до дій. Зазвичай ці хворобливі явища не зустрічаються порізно, а бувають тісно пов'язані один з одним, складаючи разом нав'язливий стан.

Характерним для нав'язливих станів є ознака їх домінування у свідомості при наявності критичного ставлення до них з боку хворого. Як правило, особистість хворого бореться з ними, причому ця боротьба набирає іноді надзвичайно болісний для хворого характер.

Нав'язливі думки іноді можуть епізодично з'являтися і у психічно здорових. Вони пов'язані нерідко з перевтомою, іноді з'являючись після безсонної ночі, і зазвичай носять характер нав'язливих спогадів (який-небудь мелодії, рядки з вірша, будь-якого числа, імені, зорового образу та ін.) Часто нав'язливе спогад за своїм змістом відноситься до якого-небудь важкого переживання страхітливого характеру. Основна властивість нав'язливих спогадів полягає в тому, що, незважаючи на небажання про них думати, думки ці нав'язливо спливають у свідомості здорової людини.

У хворого нав'язливі думки можуть наповнити весь зміст мислення і порушити нормальне його перебіг.

Нав'язливі думки відрізняються від маячних ідей тим, що, по-перше, хворий до нав'язливих думок ставиться критично, розуміючи їх хворобливість і необгрунтованість, по-друге, тим, що нав'язливі думки звичайно носять непостійний характер, часто з'являючись епізодично, як би нападами, в -третє, вони не обов'язково виникають на болючою грунті.

Характерними при нав'язливому мисленні є сумніви, невпевненість, супроводжувані напруженим почуттям тривоги. Це емоційний стан тривожної напруженості є специфічним фоном нав'язливих станів.

Зміст хворобливих нав'язливих думок може бути різноманітним. Найчастіше зустрічається так зване нав'язливе сумнів, що у нерізко вираженій формі періодично може спостерігатися і у здорових. У хворих нав'язливе сумнів набуває дуже тяжкий характер. Хворий змушений постійно думати про те, наприклад, не забруднив він собі рук дотиком до ручки дверей, не вніс він у будинок заразу, чи не забув загасити світло, сховав він важливі папери, чи правильно написав або зробив те, що йому було потрібно, і т. д.

Нав'язливі стани нерідко виявляються у вигляді страху. Нав'язливі страхи є вельми прикрим переживанням, зреалізований в невмотивованій страху з серцебиттям, пітливістю і т. д., нав'язливо виникає у зв'язку з якою-небудь, часто самої звичайної життєвою ситуацією. Сюди відносяться; страх перейти через великі площі або через широкі вулиці - боязнь простору; страх перед замкненим, тісним простором, наприклад, боязнь вузьких коридорів, сюди ж можна віднести нав'язливий страх при знаходженні серед натовпу людей; нав'язлива боязнь гострих предметів - ножів, виделок, шпильок, наприклад, боязнь проковтнути цвях або голку в їжі, боязнь почервоніти, яка може супроводжуватися почервонінням особи, але може бути і без почервоніння, забруднення, і страх смерті. Описано безліч інших видів фобій аж до нав'язливого страху перед можливістю появи самого страху.

Нав'язливі потягу до дій також частково зв'язані про нав'язливими думками, а, крім того, зі страхами, і можуть витікати безпосередньо як з тих, так і з інших. Нав'язливі потягу до дій виражаються в тому, що хворі відчувають непереборну потребу здійснювати той чи інший вчинок. Після скоєння останнього хворий відразу заспокоюється. Якщо хворий намагається чинити опір цієї нав'язливої ​​потреби, то він переживає дуже важкий стан емоційної напруженості, від якого він може позбутися, лише зробивши нав'язливе дію.

Нав'язливі потягу до дій можуть бути різноманітними за своїм змістом: прагнення до частого миття рук, нав'язлива потреба вважати будь-які предмети (сходинки сходів, вікна, що проходять повз людей і т. д.), читати зустрічаються на вулиці вивіски, прагнення вимовляти цинічні лайки (іноді пошепки), особливо в невідповідної обстановці, прагнення до вчинення підпалів (піроманія), крадіжці різних речей (клептоманія).

Іноді хворі придумують різні складні захисні ритуали для того, щоб звільнити себе від сумнівів і страхів.

Надцінні ідеї

Вони займають проміжне місце між нав'язливими та маренням ідеями. Під надцінний ідеями слід розуміти помилкові або односторонні судження або групи суджень, які внаслідок своєї різкої афективної / чуттєвої / забарвлення отримують перевагу над усіма іншими ідеями, причому домінуюче значення цих ідей тримається протягом тривалого часу. Іншими словами, на відміну від нав'язливих станів, вони позитивно емоційно забарвлені. Це визначення надцінних ідей показує, що такого роду ідеї можуть зустрічатися як у нормальних людей, так і у психічно хворих. Причому виникають ці ідеї не проти бажання суб'єкта, а в силу його чуттєвої потреби в них. Надцінні ідеї - це глибоке переконання, яке людина цінує, яким він дорожить. Надцінні ідеї можна зустріти у вченого, сильно захопленого будь-якої теорією, яка не має реального обгрунтування; художника, захопленого певної фантастичною ідеєю; у релігійного фанатика, глибоко відданого своїми переконаннями і т. д. Надцінні ідеї можуть виростати на основі боротьби за порушені права, за нездійсненні винаходи. Надцінні ідеї тісно спаюються зі всією особистістю суб'єкта. Формально механізми мислення при надцінних ідеях не порушуються. Крім того, надцінні ідеї в якійсь мірі піддаються коригування, інакше кажучи, шляхом вагомих логічних доказів, нерідко з великими труднощами, все ж таки вдається переконати суб'єкта в помилковості його судження.

У нормі кожна ідея, кожне судження має для суб'єкта ту або іншу цінність. Надцінні ж ідеї, внаслідок своєї чуттєвої афективної забарвлення і пов'язаним з нею змістом, непомірно панують над мисленням і вже в нормі з працею піддаються критичній оцінці з боку суб'єкта. У силу різко вираженою спаяності надцінних ідей з особистістю суб'єкта достовірність їх для даного суб'єкта не підлягає сумніву.

При надцінних ідеях зарядженість їх почуттям (афектом) така сильна, що вони з великими труднощами піддаються логічному коригування. Корегування надцінної ідеї полягає не тільки в усвідомленні суб'єктом її помилковість, але ще й у тому, що вона повинна втратити домінуюче значення в ряді інших суджень.

Судово-психіатрична оцінка розладів мислення

У судово-психіатричній плані найбільший інтерес представляють маячні і надцінні ідеї. Судово-психіатричне значення маячних ідей особливо велике, тому що безглузда ідея легко займає домінуюче положення в психіці хворого і створює різко неправильне ставлення до навколишнього світу. Мова в першу чергу йде про хворих з маренням переслідування, впливу, відносини. Такі хворі, обороняючись, нерідко нападають і часто роблять тяжкі правопорушення.

Під впливом надцінних ідей, що виникають внаслідок почуття образи, сліпої любові і ревнощів, або внаслідок невизнання і боротьби, можуть виникати правопорушення, вчинені під натиском інтенсивних психічних переживань, в силу великої емоційної зарядженості.

9. Розлади емоцій

9.1 Поняття емоцій

Якщо увага, пам'ять та інші прояви психічної діяльності людини залишаються хіба що за завісою, то його емоційне сприйняття навколишнього і своїх переживань весь час знаходиться на авансцені.

Задоволеність чи незадоволеність, інтерес чи байдужість, занепокоєння, пригніченість, побоювання, страх, передчуття приємного, наснагу, радість, - будь-яке з цих станів накладає своєрідний відбиток на весь вигляд людини. Саме в емоційній сфері найбільш яскраво проявляються ті чи інші особливості кожної людини, її ставлення до себе, до своїх близьких, до друзів і ворогів. Емоції як би "висвітлюють" і "забарвлюють" в ті чи інші тони інтелект, інтереси, пошуки людини.

Емоція або почуття здатні суттєво вплинути на перебіг інших психічних процесів, прискорити або уповільнити розумову діяльність, зробити її більш продуктивною або навпаки.

Емоціями називають певні переживання, які виражають суб'єктивне ставлення людини до навколишнього і до самого себе, на шляху до задоволення своїх потреб.

Нелегко відмежувати емоція від близьких до них явищ. Одні вчені схильні ототожнювати емоції з потребами живих організмів, інші з інстинктами, треті - з так званими мотиваціями. Проте все це хоч і близькі, але різні явища. Емоції можуть бути пов'язані з потребами, інстинктами або мотиваціями, входити в них в якості складової частини, але ототожнювати ці поняття не можна. Одна і та ж емоція може виникнути але самих різних приводів. Скажімо, емоція задоволення супроводжує задоволення потреби і в їжі, і в одязі, і в читанні гарної книги.

Запропоновано кілька теорій, що пояснюють виникнення емоцій у людини.

Згідно з однією з них, прості, елементарні емоції виникають як результат узагальнення випробовуваних відчуттів і прагнень. Вони спрямовані на підтримку життя організму і забезпечення продовження роду. Виникнувши на якомусь ранньому етапі розвитку живого, прості емоції виявилися корисні організмам, тому що забезпечили їм хоча і приблизну, але зате швидку узагальнену оцінку впливають на них подразників, оцінку того, що відбувається всередині організму і в навколишньому його середовищі. Це дозволило організмам швидко, і в більшості випадків правильно, тобто вигідно для себе реагувати на постійно виникаючі зміни умов існування і, таким чином, пристосовуватися до цих змін.

Інша теорія припускає, що механізми емоцій включаються в тих випадках, коли ситуація виявляється не зовсім зрозумілою, не зовсім зрозумілою, "дивною". Відповідно до такої інформаційної теорії емоцій останні виникають при недоліку відомостей, необхідних для досягнення мети. Заміщаючи, компенсуючи цей недолік, вони забезпечують продовження дій, сприяють пошуку нової інформації і тим самим підвищують надійність живої системи.

Залежно від сили, впливу на активність людини емоції ділять на стенические ("стенос" - по-грецьки означає силу) і астенічні (частка "а" означає заперечення). Стенические - це ті, що збуджують, активують (радість, гнів), а астенічні, навпаки, пригнічують активність, діють гнітюче (страх, туга). Виділяють також позитивні (радість) і негативні (страх, гнів) емоції, бо їм, як чуттєвим переживанням, перш за все властиві саме полярні характеристики (приємне - неприємне).

Відомо, що людина успадкувала механізм емоцій від своїх тварин предків. Тому частина емоцій людини співпадає з емоціями тварин, наприклад, лють, страх. Це найпростіші емоції, пов'язані із задоволенням органічних потреб. З розвитком мислення і розуму, а також вищих людських потреб на базі найпростіших емоцій сформувалися більш складні - людські почуття.

Таким чином, розрізняють прості емоції й емоції вищого порядку - почуття. Емоції в процесі еволюції виникли раніше почуттів, вони властиві не тільки людині, а й тваринам і висловлюють ставлення до задоволення фізіологічних потреб. Почуття розвинулися на базі емоцій, при взаємодії з розумом, з інтелектом, в ході формування суспільних взаємовідносин і властиві вони лише людині.

Почуття - це одна з форм відображення дійсності, що виражає суб'єктивне ставлення людини до задоволення своїх потреб, до відповідності або невідповідності чого-небудь його уявленням.

Почуття умовно ділять на етичні (моральні, етичні), інтелектуальні (пізнавальні) і естетичні. Етичні почуття формуються у людини в процесі виховання. В їх основі лежить знання норм поведінки, вимог моралі, прийнятих у даному суспільстві. До етичним почуттям відносяться почуття товариства, дружби, каяття, боргу і т. п. Фактори, що зумовлюють ті чи інші етичні почуття, певною мірою мінливі і багато в чому залежать від прийнятих в даний період в даному суспільстві норм поведінки, вимог моралі.

Пізнавальні почуття можна розглядати як двигун прогресу людського суспільства. Перший ступінь пізнання - прагнення до чуттєвого дослідженню про метою виявити приємне або неприємне. З часом пізнавальні почуття ускладнюються, серед них з'являються такі, як почуття здогади, здивування, сумніву, здивування, відчуття спраги пізнання, пошуку, у тому числі і наукового.

Естетичні почуття в процесі відображення людиною дійсності займають особливе місце. В основі їх лежить здатність до сприйняття гармонії і краси. Виникнення і сутність естетичних почуттів неможливо зрозуміти поза зв'язком з такими категоріями, як художній образ і естетичний смак.

Художній образ - об'єкт, що викликає естетичні почуття. Це може бути природний ландшафт, твір мистецтва, що задовольняють вимогам естетики промисловий виріб і т. д. Сприйняття творів мистецтва може викликати в людини і гнів, і радість, і жаль, і смуток, і презирство. При частому повторенні естетичні почуття входять в "емоційний фонд" людини, збагачують його, роблять доступною для них розуміння таких переживань, з якими він сам в житті не стикався, та й не може зіткнутися. Ці почуття починають впливати на його поведінку, і в цьому, можливо, облагораживающее значення мистецтва.

Англійські соціологи встановили, що діти, які навчаються або навчалися музиці, роблять у шість разів менше правопорушень, ніж їх однолітки, позбавлені музичного виховання. Втрата естетичних смаків рівносильна втраті щастя і, може бути, шкідливо позначається на розумових здібностях, а ще ймовірніше - на моральних якостях, так як збіднює емоційну сторону нашого життя.

У емоції виділяють дві складові частини: першу (і головну) - суб'єктивне, емоційне переживання (приємного або неприємного характеру) і другу - емоційне вираження, тобто, супутні цього переживання зміни міміки, жестів, пози, а також вегетативні реакції (почервоніння або збліднення обличчя, серцебиття і т. д.)

Зовнішнє вираз - міміка, жести, поза - дуже важливий, хоча і дуже індивідуальний мінливий елемент емоцій. Шляхом зовнішніх виразних рухів досягається значне вплив суб'єкта на оточуючих його людей, "заразливість" емоцій. Не випадково цими прийомом вміло користуються і актори і оратори, щоб захопити глядача і слухача. У міміці (виразні рухи обличчя) і пантомимике (виразні рухи всього тіла) можуть знайти своє відображення найтонші відтінки тих чи інших емоційних переживань.

Всі багатобарвність емоцій психологи умовно ділять на настрої, пристрасті й афекти.

Настрій - емоційний стан, який зазвичай не буває надмірно яскравим, але зате характеризується відносною стійкістю, Настрій може бути сумним чи спокійно-умиротвореним; тривожним або тужливим, урочистим або веселим. Воно є, по суті справи, фоновим емоційним станом - емоційним фоном.

Пристрасть - сильне в глибоке тривалий емоційний стан. Пристрасть підпорядковує собі основну спрямованість думок і вчинків людини, стимулює його до активної діяльності, метою якої є задоволення цілком певних бажань. Алкоголік має пристрасть до спиртних напоїв, картковий гравець до карт.

Афекти - зазвичай короткочасні, але гранично яскраві, бурхливі емоційні спалахи (захоплення, гнів, лють, жах і т. п.), стану емоційного збудження вищого ступеня. І. Кант порівнював афект з водою, що прорвала греблю, тоді як пристрасть, на його думку, діє як потік, який все глибше і глибше прокопують своє ложе. Афекти, як правило, виникають у зв'язку з абсолютно певними подразниками і тому завжди конкретно спрямовані. У стані афекту чоловік, діє під впливом головним чином емоцій. Контроль з боку свідомості при цьому ослаблений, і можливі миті, під час яких дії взагалі вислизають з-під контролю розуму.

9.2 Основні види розладів емоцій

Маніакальний стан або манія. В основі цього розлади емоційної сфери лежить підвищений настрій, що досягає патологічної ступеня, що залежить не стільки від зовнішніх, скільки від внутрішніх чинників. Незрозуміле, не випливає із ситуації та обставин життя даного хворого, це патологічне підвищення настрою складається з відчуття бадьорості, свіжості, незвичайного припливу сил. На тлі підвищеного настрою можуть виникати афективні реакції (спалаху гніву), викликані зовнішнім фактором. У таких хворих відзначається прискорення всієї психічної діяльності, у тому числі і рухової. Хворий жартує, привертаючи до себе увагу оточуючих, затіває які-небудь прокази та гучні ігри.

Депресивний стан. Для нього характерні симптоми, прямо протилежні тим, які зустрічаються при маніакальному стані. Головним тут є пригніченість емоційної сфери - туга, смуток, похмурі передчуття, відчуття дискомфорту. Цю тугу можна назвати вітальної, оскільки вона пов'язана про відчуттям соматичного неблагополуччя. Причому, ця туга може бути настільки сильною, що людина може покінчити з собою. При депресивних станах, на відміну від маніакального стану конфліктів майже не буває, але депресія іноді так виражена, що хворого не можна залишати без нагляду через небезпеку самогубства.

Ейфорія. У здорових людей - це стан достатку, блаженства, доброти. У хворих - патологічно піднесений настрій, не адекватне ні навколишньої дійсності, ні фізичному стану хворого. Відомо, що при деяких важких захворюваннях (туберкульоз, хвороби серця) спостерігається невідповідність між фізичним станом людини і його настроєм. Хворі, наприклад, радісні, безтурботні, повні райдужних планів, а разом з тим вони доживають останні дні. На відміну від маніакального стану, радісне, ейфоричне стан може супроводжуватися загальною млявістю, з ослабленням всіх психічних функцій, при відсутності інтелектуальної жвавості і прагнення до діяльності, при наявності більш-менш вираженого недоумства. Підвищений настрій, нерідко доходить до ступеню ейфорії, з відчуттям безпричинного веселощів і повного благополуччя, спостерігається у п'яних і наркоманів.

Дисфорія - (дис-розлад) - розлад, при якому спостерігається невмотивоване тужливо-злобно-роздратований настрій. Починаються ці розлади раптово, без видимого приводу і також зненацька закінчуються. Тривалість цих станів коливається від декількох годин до декількох днів. Хворий не знаходить собі місця, нічим не може зайнятися, стає прискіпливим, по незначному приводу розпочинає суперечки і сварки з оточуючими, нерідко стаючи агресивним.

Емоційна лабільність (рухливість, легкість, нестійкість). У нормі підвищена емоційна збудливість властива дітям, особливо у дошкільному віці. Емоційна лабільність буває і при неврозах. Такі хворі плачуть в кіно, при читанні і взагалі з найменшого приводу. Тут поєднується підвищена збудливість і невміння здобувати емоції.

Крайній ступінь емоційної лабільності проявляється в емоційному слабодухості, або "нетриманні" емоцій, що зустрічається при атеросклеротичних ураженнях головного мозку в осіб похилого віку, при. прогресивному паралічі та деяких інших захворюваннях.

Амбівалентність - двоїстість, суперечливість емоцій з одночасним поєднанням, наприклад, любові і ненависті до одного і того ж людині. Елементи, такій подвійності, помірно виражені, мають місце і у здорових людей. Недарма кажуть: "Від любові до ненависті один крок". Поведінка людини визначається не одним прагненням, а взаємодією багатьох. Тому задоволення одних прагнень у той же час може поєднуватися з незадоволенням інших. Звідси змішання позитивних і негативних почуттів, двоїсті (амбівалентні) почуття. А. С. Пушкін дуже тонко вловив і поетично висловив цю особливість емоційного життя людини:

"О, як болісно тобою щасливий я!", Або "Мені сумно і легко, печаль моя світла ...". Солодка мука, радість і скорбота, ненависть і любов, - здавалося б, поєднання цих протилежностей не більш ніж примха поета. Насправді ж саме так, в єдності протилежностей розвивається емоційне життя людини.

Дуже часто вступають у конфлікт вищі почуття з тими почуттями, які ми відносимо до більш простим. Наприклад, почуття честі і почуття обов'язку вступають в конфлікт з почуттям страху.

Неадекватність емоцій. До частих симптомів порушення чуттєвої сфери відноситься неадекватність емоцій. Пережнванія при цьому не відповідають випадку, що викликав їх. Так, наприклад, зустріч про близькими і раніше улюбленими людьми викликають почуття досади невдоволення і, навпаки, неприємна звістка радує.

Емоційна тупість. В результаті деяких важких психічних захворювань настає спустошення емоційної сфери, розвивається емоційна тупість. Навіть при ретельному спостережень у хворих з цим розладом не вдається викликати будь-якої чуттєвої реакції. З повною байдужістю ставляться вони до власного становища, до долі близьких, радості і горя. Зовнішній вигляд цих хворих зазвичай говорить сам за себе. У них немає бажань, немає мотивацій. Вони нічого не хочуть, не ходять рухатися, і їх доводиться виводити на прогулянку поза їхньою волею, не хочуть приймати їжу, і їх часто годують насильно. Хворі з емоційною тупістю годинами нерухомо сидять йди лежать з скам'янілим особою; погляд їх згаслий, поза безвольна. Вони живі, але до всього байдужі, і це приводить їх до повної пасивності, безініціативності, інертності. Особливо характерний цей симптом для шизофренії.

9.3 СПЕ афекту

Експлозівноеть - емоційна нестійкість, збудливість, вибуховість, запальність, гнівливість. Крайня ж ступінь експлознвності, по суті, - афект. Афектами називаються надзвичайно сильні, швидко виникають у відповідь на сильний зовнішній подразник і бурхливо протікають короткочасні емоційні стани. Афекти виникають здебільшого раптово і тривають іноді всього кілька хвилин. У стані афекту свідомість, здатність представляти і мислити звужуються, придушуються. При цьому сильне емоційне збудження проявляється у бурхливих рухах, в безладної мови, часто в вигуках. Дії людини при афектах проявляються у вигляді "вибухів".

Відповідно до КК РФ стан несподіваної сильного душевного хвилювання (афекту), викликаного насильством, знущанням або тяжкою образою з боку потерпілого або іншими протиправними або аморальними діями (бездіяльністю) потерпілого, а так само тривалої психотравмуючої ситуацією, що виникла у зв'язку з систематичним протиправним чи аморальним поведінкою потерпілого , служить пом'якшувальною провину обставиною.

Необхідно відзначити, що новий Кримінальний кодекс розширив поняття "афекту" стосовно до кваліфікації злочинів за відповідними статтями КК, що дозволяє говорити в даний час про склади злочинів, передбачених ст. 107, 113 КК РФ не тільки у випадках фізіологічного афекту в чистому вигляді, а й інших емоційних станів.

Зміст юридичного поняття сильного душевного хвилювання охоплюється сформованим в психології поняттям фізіологічного афекту, як надзвичайно сильного, швидко виникає і бурхливо протікає короткочасного емоційного стану.

Афекти виникають, здебільшого, раптово і тривають іноді всього кілька хвилин. У стані афекту свідомість, здатність представляти і мислити звужуються, придушуються. При цьому сильне емоційне збудження проявляється у бурхливих рухах, в безладної мови, часто в вигуках. Дії людини при афектах проявляються у вигляді вибухів.

Історично визначення "фізіологічний" було введено, щоб підкреслити відмінність простого, нормального афекту від патологічного, показати, що його фізіологічну основу складають природні для здорової людини нейродинамічні процеси. У зв'язку з тим, що причини фізіологічних явищ, що спостерігаються при афекті, мають психологічну природу, діагностика та дослідження фізіологічного афекту відносяться до компетенції судово-психологічної експертизи. У психології афектами називають сильні і відносно короткочасні емоційні переживання, супроводжувані різко вираженими руховими та вісцеральними проявами. Вони розглядаються як тимчасові психічні зміни, що не мають хворобливого характеру. Фізіологічний афект - такий емоційний стан особи, при якому воно є осудним, проте його свідомість суттєво обмежена.

Патологічний афект розглядається як гостре короткочасне психічний розлад, що виникає раптово і характеризується такими особливостями:

1) глибоке затьмарення свідомості;

2) бурхливий рухове збудження з автоматичними діями;

3) повна подальша амнезія вчинених дій.

Стан патологічного афекту відрізняється крайньою напруженістю і інтенсивністю переживань, а дії, вчинені в цьому стані, мають велику руйнівну силу. У більшості випадків спалах патологічного афекту завершується більш-менш тривалим і глибоким сном.

Таким чином, патологічний афект - хворобливий стан психіки, і тому може бути правильно оцінене і досліджено тільки лікарем-психіатром. При цьому не тільки диагносцируется стан патологічного афекту, але і вирішується питання про осудність суб'єкта щодо вчинених ним суспільно небезпечних дій. Особи, які вчинили протиправні дії в стані патологічного афекту, судово-психіатричною експертизою зізнаються, як правило, несамовитими.

На відміну від патологічного афекту, при фізіологічному афекті особа усвідомлює свої дії, може ними керувати, або має можливість усвідомлювати свої дії. Саме тому особа, яка вчинила злочин у стані фізіологічного афекту, підлягає кримінальній відповідальності.

У людини, яка вчинила злочин у стані афекту, як правило, спостерігається "нестандартне" поведінку. Після вбивства, або нанесення тілесних ушкоджень винний нерідко засинає, інколи просто на місці злочину, що є наслідком виплеску емоційної енергії в результаті афективного стану. З показань свідків можна з'ясувати, що "у нього тремтіли, тремтіли руки", "він був блідий", "погляд був безглуздий".

Зі слів самого звинуваченого, якщо він пам'ятає події, також можна отримати інформацію про його стан у момент скоєння злочину. Нерідко спостерігається невідповідність в часі. Так, наприклад, свідки кажуть, що до приїзду міліції пройшло не більше 20 хв, в той час як обвинувачений може показувати, що минуло дві години, або навпаки - що міліція приїхала відразу. Зустрічаються і порушення сприйняття навколишніх предметів обвинуваченим (зміни розмірів, форми, кольору).

Якщо після афекту не настає сон, то поведінка такої особи в перший час після вчинення злочину може носити холодний і безсердечний характер. Обвинувачений байдуже ставиться до всього навколишнього, в тому числі і до сталось.

Фізіологічний афект не викликає потьмарення свідомості. Тому людина, як правило, пам'ятає про дії, зроблених ним у цьому стані.

Причинами виникнення фізіологічного афекту є:

1) обставини, що загрожують фізичному існуванню людини, пов'язані з її біологічними інстинктами і потребами, наприклад пряма або непряма загроза життю;

2) афект може бути вчинками оточуючих, що зачіпають самооцінку людини, травмуючими його особистість.

Фізіологічний афект може виникнути тільки в ситуації, що має специфічні ознаки, при цьому сила і глибина афективної спалаху не обов'язково прямо пропорційна об'єктивної силі подразника (насильства, образи), оскільки одна і та ж ситуація може відбитися у свідомості суб'єкта по-різному, в залежності від особливостей його особистості, психічного стану. Афект виникає у вже сформованій конкретної ситуації і служить для суб'єкта своєрідною формою виходу з неї, розрядкою. У аффектогенной ситуації людина обов'язково повинна діяти і має в цьому непереборну потребу, але відповідних способів дії не знаходить. Це протиріччя і викликає афект. Якщо людина ясно бачить можливості адекватної поведінки, афект не настає.

Наявність конфліктної ситуації є обов'язковим, але не достатньою умовою для виникнення афекту. Інша умова - комплекс стійких індивідуально-психологічних особливостей особистості і тимчасовий стан суб'єкта, що потрапив у конфліктну ситуацію. Обставини, що викликають афект в однієї людини, не порушують стрункої системи поведінки в іншого.

Призводять до розвитку афективних станів індивідуально - психологічними особливостями є:

1) комплекс вроджених властивостей нервової системи (тип вищої нервової діяльності). Встановлено, що афекти частіше виникають у людей з так званим слабким типом нервової системи, який характеризується легкою збудливістю, підвищеною чутливістю до подразників, низькою стійкістю до сильних подразників, часто - інертністю нервових процесів;

2) специфічна структура особистості, зокрема, особливості її самооцінки. Відомо, що люди з високою, але недостатньо стійкою самооцінкою болісно реагують на оцінку і зауваження оточуючих, їх легко травмувати, вивести зі стану рівноваги, зруйнувавши тим самим звичну програму поведінки;

3) вікові особливості суб'єкта. У дітей яскравіше виражена залежність поведінки від оцінок оточуючих, а недостатньо сформована система самоконтролю не дає можливості уникнути афективних спалахів в умовах, де дорослому це вдається відносно легко. У літньому віці поступово зменшується стійкість по відношенню до афектних переживань, підвищується дратівливість, що збільшує ймовірність виникнення фізіологічного афекту у літніх людей;

4) тимчасові функціональні психофізіологічні стани, що порушують стійкість людини до аффектогенной ситуації. До них відносяться втому, безсоння, періоди менструацій у жінок і т. д.

У стані афекту в структурі свідомості можуть виникати зміни, що призводять до зниження можливості усвідомлення скоєних дій (свідома діяльність загальмовується) і зменшують здатність людини контролювати свої дії, керувати ними. Тому афективні стани характеризуються, як стану зниженою правоздатності.

Фізіологічний афект може виникати як при первинному або одноразовому появі аффектогенной ситуації, так і в результаті поступового накопичення афективних переживань. У зв'язку з цим виділяють два основних типи афектів - класичний і кумулятивний.

Класичний афект - стрімка, бурхливо протікає емоційна реакція вибухового характеру. Слід безпосередньо за протиправною дією потерпілого, триває вкрай малий період часу, після чого настає спад.

Законодавець так визначає поняття "протиправної дії" стосовно до класичного афекту: "насильство, знущання або тяжка образа з боку потерпілого або інші протиправні або аморальні дії (бездіяльність) потерпілого".

Слід враховувати, що тяжкість завданої образи залежить не тільки від того, як воно було виражено об'єктивно, але і від суб'єктивного сприйняття обвинуваченого сказаного на його адресу, або на адресу його близьких.

Знущання за своєю суттю схоже на образу. Як і тяжка образа, воно є настільки ж цинічним, глибоко ранить психіку людини. Знущання може представляти собою злий насмішку, знущання над винним, висміювання будь-яких фізичних вад людини.

На відміну від класичного афекту перша фаза кумулятивного афекту зазвичай сильно розтягнута у часі - від декількох місяців до декількох років. Протягом цього часу розвивається психотравматична ситуація, яка зумовлює кумуляцію (накопичення) емоційної напруги у обвинуваченого. Сам по собі афективний вибух може настати і за незначного приводу, який грає роль "останньої краплі".

Стосовно до кумулятивного афекту законодавець визначає причину виникнення сильного душевного хвилювання як "тривалу психотравматичну ситуацію, що виникла у зв'язку з систематичним протиправним чи аморальним поведінкою потерпілого".

Класичному і кумулятивного афекту властива раптовість, тобто безпосереднє слідування реакції після відповідної поведінки потерпілого.

Існує також група емоційних станів, близьких до афектних, питання діагностики яких активно дискутується останнім часом психологами. До них відносять такі.

1. Емоційне збудження, що робить істотний вплив на свідомість і поведінку.

Даний вид може виникати в особистостей боязких, нерішучих, схильних виражати агресію (у необхідних випадках) в соціально допустимій формі. Зазначене емоційний стан виникає за умови затяжного перебігу конфліктної ситуації, накопичення емоційної напруги протягом декількох років (те саме що кумулятивного афекту), як правило, у сфері сімейних відносин, або в строго регламентованих умовах військової служби. Нерідко протягом зазначеної конфліктної ситуації у обвинуваченого є в наявності депресія, суїцидальні спроби.

На такому тлі пік емоційного збудження може бути спровокований навіть незначними впливами. Найголовніша відмінність даного емоційного стану від кумулятивного афекту полягає в тому, що наростання емоційного збудження відбувається більш поступово, проте на висоті піку збудження відбувається типове звуження свідомості.

2. Емоційне напруження, що робить істотний вплив на свідомість і поведінку.

Такі стани зазвичай характеризуються меншою інтенсивністю і силою переживань, ніж при емоційному збудженні, але при певному поєднанні факторів напруга може досягати такого рівня, при якому відбувається часткове звуження свідомості, відбуваються помилки в сприйнятті дійсності, зниження контролю, помилки у виборі поведінки.

Для з'ясування можливості знаходження особи у стані афекту при вчиненні злочину, необхідно проаналізувати такі дані.

1. Обставини, що передували вчиненню злочину: наявність "насильства, знущання або тяжкої образи з боку потерпілого або інших протиправних або аморальних дій (бездіяльності) потерпілого, а так само тривалої психотравмуючої ситуації, що виникла у зв'язку з систематичним протиправним чи аморальним поведінкою потерпілого".

2. Поведінка обвинуваченого під час вчинення злочину. Необхідно з'ясувати, чи піддається воно "звичайної людської логіки", чи використовуються знаряддя, знайдені недалеко від місця скоєння злочину, або підшукав заздалегідь. Наскільки велике час, що минув з моменту виникнення умислу на вчинення злочину - і його вчиненням.

3. Поведінка обвинуваченого після вчинення злочину: чи пам'ятає він обставини події, як виглядав безпосередньо після вчинення діяння, що робив. Таку інформацію можна отримати при вивченні матеріалів справи (показання свідків), в розмові з обвинуваченим.

Перебування особи в стані афекту при вчиненні злочинів - обставина, істотно знижує відповідальність за вчинене діяння. У Кримінальному кодексі РФ міститься дві статті, що передбачають відповідальність за вчинення злочину в стані афекту: вчинення вбивства (ст. 107) і заподіяння тяжкого або середньої тяжкості шкоди здоров'ю (ст. 113). Досить відзначити те, що злочин, передбачений ст. 113 КК, є злочином невеликої тяжкості, в той час як навіть навмисне заподіяння середньої шкоди здоров'ю без кваліфікуючих ознак (ст. 112 ч. 1) - злочин середньої тяжкості; вбивство, вчинене в стані афекту (ст. 107) - злочин середньої тяжкості, а умисне вбивство без кваліфікуючих ознак (ст. 105 ч. 1) - тяжкий.

Вчинення інших злочинів у стані афекту може бути визнано пом'якшувальною покарання обставиною (ст. 61 КК РФ). Більш того, новий Кримінальний кодекс вказує як пом'якшувальну більш широку групу обставин: а саме вчинення злочину, причиною якого стало протиправне або аморальну поведінку потерпілого.

Перебування особи в стані афекту - обставина, що підлягає доведенню (ст. 68 КПК РРФСР). Наявність цієї обставини утворює, як вже вказувалося, інший склад злочину. Патологічний і фізіологічний афекти, і близькі до них емоційні стани, про які було сказано вище, різняться за ступенем осудності особи на момент вчинення діяння (аж до неосудності). Ряд ознак можуть оцінити тільки лікарі-психіатри, вони ж дають відповідь на питання, чи перебував обвинувачений у стані осудності на момент вчинення злочину, чи ні. Психологи ж, аналізуючи стан осудної особи, можуть прийти до висновку про те, було чи ні звуження свідомості на момент вчинення злочину. З цієї причини при наявності ознак знаходження обвинуваченого в стані афекту слід, по можливості, проводити комплексну судову психолого-психіатричну експертизу, а не окремо психіатричну або психологічну.

На дозвіл експертів при виробництві даної експертизи можуть бути поставлені, наприклад, такі питання.

1. Чи можливо стан афекту в особистостей боязких, нерішучих, починаючих суіціідальние спроби?

2. Характерно з стану афекту така поведінка обвинуваченого до і під час вчинення злочину, як невиразні вигуки, блідість, "дивне" вираз обличчя, тремтячі руки?

3. Характерно з стану афекту та обставина, що обвинувачений після вчинення вбивства залишився неподалік від трупа і заснув?

4. Чи можлива при афекті часткова втрата пам'яті?

5. Характерно з станів афекту те, що обвинувачений говорить "не знаю, що на мене найшло", "не розумію, чому я це зробив"?

6. Чи знаходився обвинувачений в стані афекту?

Судово-психіатричне значення розладів емоцій

Розлад емоційної сфери не завжди ознака хвороби. Іноді важко провести грань між нормою і хворобою, але якщо все ж таки в наявності такі розлади емоційної сфери, як дисфорія, патологічний афект, маніакальне і депресивний стану, емоційна тупість, то це вже ознака психічної ненормальності. Найбільшу соціальну небезпеку для суспільства становлять хворі, у яких є стан дисфорії, патологічного афекту або маніакальний стан. Стаючи агресивними, такі особи скоюють різні правопорушення. Хворі в депресії становлять небезпеку, передусім для самих себе.

10. Розлади інстинктів

10.1 Поняття інстинкту

Інстинкт - (від лат. Слова - спонукання) - мимовільна пристосувальна діяльність, обумовлена ​​вродженими механізмами і демонстрована зазвичай у формі потягів.

Існують потягу вроджені, первинні - їх ми називаємо також основними (це і є власне інстинкти), і потяги, придбані протягом життя, вторинні. Що стосується придбаних потягів, або вторинних потягів, то їх число теоретично нескінченно, як нескінченний процес придбання знань і досвіду. До основних відносять інстинкт самозбереження, харчової та статевої. Всі інші є похідними від цих основних.

Виховання людини в значній мірі будується в напрямку вироблення здатності придушення інстинктивної діяльності. У діяльності вищої нервової системи у людини провідне значення набуває активність кори головного мозку, яка все більшою мірою пригнічує підкіркові інстинктивні механізми. Коли діяльність кори ослаблена і порушується контроль над нижележащими підкірковими утвореннями (наприклад, в стані сну, при вживанні наркотичних речовин чи алкоголю, у психічно хворих), інстинкти розгальмовуються.

10.2 Основні види розладів інстинктів

Розлади потягів можуть виражатися в ненормальному посиленні, зменшенні, зникнення чи в якісному перекрученні.

Порушення харчового потягу

Хворобливе посилення потягу до їжі у психічно хворих проявляється в ненажерливості, не насичуваності. Іноді відзначається перекручення потягів до їжі (хворий поїдає різні неїстівні речовини, а іноді просто небезпечні для його здоров'я). Перекручення потягу до їжі іноді доходить при шизофренії до поїдання екскрементів.

Але найбільш важливою формою патології харчового інстинкту, що спостерігається в психіатричній клініці, є відмови від їжі. Тривале припинення прийому може з'явитися загрозою для життя.

Причини відмов від їжі можуть бути різні. У деяких хворих вони обумовлені втратою апетиту, ослабленням або повною відсутністю спраги і голоду. У інших вони зв'язані про галюцинаціями - нюховими, смаковими, зоровими, слуховими. Хворі не приймають їжу тому, що відчувають витікаючий від неї гнильний, трупний запах або огидний, нудотний смак. Іноді хворим здається, що в поданій ним їжі міститься якийсь порошок, скло, бруд або бачать в ній копошаться живих черв'яків. Іноді хворі чують голоси, які забороняють їм є, і під впливом таких імперативних галюцинацій наполегливо відмовляються від прийому їжі. Важливе значення мають відмови від їжі по маревних мотивах. Хворі з маренням самозвинувачення не їдять тому, що вважають себе "великими грішниками", "не мають права", "не заслужили" є державний хліб, якщо вони будуть їсти, то "діти залишаться без їжі, загинуть голодною смертю". Хворі з маренням отруєння відмовляються від їжі. так як їжа нібито дана їм з метою отруїти. У психопатів відмова від їжі може носити характер демонстративного протесту, засоби впливу на лікаря, працівника ВТУ і ін Припинення прийому їжі переноситься хворими по-різному. Тут грають роль фізичний стан, тілесне здоров'я. Слабкі та збуджені хворі важче переносять голодування і через порівняно короткий проміжок часу може виникнути загроза для їхнього життя. У таких випадках, якщо подолати відмова від їжі не вдається різними медикаментозними засобами, годуванням з рук рідних чи медперсоналу, доводиться вдаватися до штучного годування.

Особливе значення в психіатричній практиці має глибоке придушення у психічно хворих інстинкту самозбереження, що виражаються в самоушкодження і самокатування, в спробах до самогубства. Оскільки психічні хворі не віддають звіт у своїх діях у таких випадках і не можуть керувати свідомо своїми вчинками, охорона їх життя і здоров'я - обов'язок лікуючих лікарів. Важливо з'ясувати причини такого хворобливого поведінки, а вони самі різні. Хворі можуть наносити собі тяжкі ушкодження і каліцтва під час важких деліріческіх і депресивних станів, під впливом імперативних слухових галюцинацій, коли голоси їм наказують скалічити себе, при бреде самозвинувачення в порядку самопокарання за їх уявні злочини, під впливом нав'язливих думок і т. д.

Іноді хворі по маревних мотивах завдають собі особливо жорстокі каліцтва, виривають мову, відрізають частини тіла, видавлюють очі. Також неймовірно наполегливими і найнесподіванішими бувають спроби хворих вчинити самогубство.

Потяг до самогубства зазвичай пов'язане з психічним розладом, іноді зовсім короткочасним, при так званих імпульсивних станах. На відміну від нав'язливих станів, імпульсивні потяги і дії являють собою гостро виникають спонукання і прагнення, підкоряють собі свідомість і поведінку хворого. З їх виникненням придушуються інші бажання і уявлення. Часто при цьому поведінка хворого, охопленого імпульсивним дією, йде врозріз з обставинами та ситуацією, однак він не може боротися про цим патологічним станом. Вони нерідко зустрічаються у душевнохворих, наприклад у епілептиків і шизофреніків. Значно частіше кінчають життя самогубством психічно хворі, які страждають галюцинаторними переживаннями, при депресивних станах, при бреде гріховності, самознищення, самозвинувачення.

Нерідко кінчають життя самогубством психопати - люди, психічно неповноцінні, хворобливий стан яких не доходить до рівня психозу.

Самогубство (за визначенням ВООЗ) - результат свідомих дій з боку певної людини, повністю усвідомлює або що чекає летального результату.

Серед усіх причин смерті в країнах Європи самогубство стоїть на другому місці після нещасних випадків.

У РФ в 2001 р. реєструвалося 39 завершених суїцидів на 100 тис. населення.

У результаті проведених досліджень встановлено, що суїцидальні спроби здійснюють в основному психічно здорові особи (на обліку у психіатра полягали близько 13%), в умовах соціальної або психологічної дезадаптації.

Серед способів суїцидів переважає отруєння, самоповішення. Найчастіше закінчують життя самогубством чоловіки працездатного віку в стані алкогольного сп'яніння з соціально-побутових і особистих мотивів.

Порушення статевого інстинкту

Розлади статевого інстинкту можуть виражатися:

1) у ненормальному посиленні;

2) у зменшенні, зникнення або

3) якісному перекрученні.

Що стосується ненормального посилення чи ненормального зниження статевого потягу, то при цьому потрібно зважати на те, що і в нормі існують досить значні індивідуальні відмінності в цьому відношенні, пов'язані з низкою факторів (темперамент, моральний рівень особистості, можливість вольового управління своїми інстинктами, вік) .

Різкі відхилення від цих, справді дуже широких варіантів норми, повинні оцінюватися як патологічні розлади потягів. До них відносяться різке зниження або відсутність статевого потягу. У більшості випадків, якщо це розлад набуває постійний або тривалий характер, воно є результатом органічного ураження нервової системи, шизофренії, ряду інтоксикацій і впливу фізичних агентів та ін Так звана фригідність у жінок частіше пов'язана з психогенними причинами, дисгармонією сексуального життя.

Протилежне описаного розлад - різке підвищення статевого потягу. Ця гіперсексуальність носить назву сатириазис чоловіків і німфоманії у жінок (німфи і сатири - божества древніх греків). Підвищення статевого потягу у більшості хворих носить нездоланний, нерідко нав'язливий характер, виникає імпульсивно, набуває надцінне значення для особистості, а іноді перетворюється на надцінні ідеї, визначаючи весь психічний склад особистості, коло її інтересів.

10.3 Парафілія

Помітне місце в психіатричній клініці займають порушення статевого потягу (сексуальні перверзії, парафилии). Під перверзіями (від лат. Перверзус - збочений) слід розуміти патологічне збочення статевого потягу і форми його задоволення, що відрізняються від фізіологічного способу статевої близькості.

Різні типи парафилий можна згрупувати за наступними категоріями:

1) жертовні парафилии (один з партнерів грає роль караного - садизм; мазохізм);

2) хижацькі парафилии (ситуація, коли сексуальні відносини асоціюються тільки з застосуванням насильства);

3) меркантильні парафилии (сексуальне збудження виникає при демонстрації зіпсованості і розбещеності під час статевого акту);

4) фетишизм (явище, при якому необхідним компонентом статевого акту є який-небудь символ);

5) виборчі парафилии (коли партнер може бути виділений тільки з групи індивідів, бажаних в якості сексуальних партнерів - педофілія, геронтофілія, ефебофілія, зоофілія, некрофілія);

6) парафилии привабливості (специфічні етапи, які передують статевого акту, стають найважливішою деталлю, відокремлюючи збудження від злягання - ексгібіціонізм, фротерізм).

Найбільш частою формою перверзий є гомосексуалізм. Термін "гомосексуалізм" (від грецького "гомойес" - рівний і латинського сексуаліс - статевий) вперше запропонований в 1820 р угорським лікарем Бенкертом для позначення статевого потягу до осіб однойменного статі.

На відміну від гетеросексуалів полягає в тому, що вони не можуть мати звичайний вагінальний статевий акт, але інша сексуальна активність така ж: поцілунки, обійми, попередні ласки, орально-генітальний і оральний секс. Під час статевих зносин один або одна з партнерів грає активну (чоловічу) роль, а другий чи друга - пасивну (жіночу), але чіткий розподіл цих ролей при статевих актах не завжди можна визначити, особливо у жінок. Чоловіки-гомосексуалісти, бажаючи доставляти більше задоволення один одному, часто міняються ролями.

Залежно від форми і способу реалізації статевого потягу виділяють взаємний онанізм, тертя, орально-генітальні ласки (мине, кунілінгус), ласки мовою анального отвору (аннілінгус), статеві відносини в пряму кишку (мужолозтво). Форми поведінки гомосексуалістів самі різні, як і у людей з гетеросексуальної спрямованістю. Вони проявляються по-різному - від довгострокових моногамних пар (гомосексуальний шлюб) до гомосексуального групового сексу, від анонімних чи разових зустрічей до романтичних тривалих зв'язків та залицянь.

Жіночий гомосексуалізм називають лесбійської любов'ю чи сафизм на ім'я давньогрецької поетеси Сафо, яка жила на острові Лесбос і нібито одержимою цим потягом. Чоловічий гомосексуалізм називають мужолозтво або педерастія / від грецького пейдерастія - любов до хлопчиків /. За даними багатьох авторів, гомосексуалізм, як чоловічий, так і жіночий, зустрічається приблизно в 1-2% випадків. Він є найчастішою формою статевої патології. Чоловічий гомосексуалізм дуже небезпечний поширенням венеричних захворювань. Цікаво, що на відміну від чоловічого, жіночого гомосексуалізму властива висока агресивність.

До числа інших форм перверзий належить і так званий трансвестизм (або трвнсвестіцізм - від лат. Вестум - одяг) - патологічний потяг до перевдягання в одяг протилежної статі, що нерідко поєднується з гомосексуальними тенденціями.

Транссексуалізм виявляється стійким усвідомленням своєї приналежності до протилежної статі. Нормальне будову власного тіла і статевих органів сприймається транссексуалами як неправильне і протиприродне і супроводжується прагненням змінити стать будь-яким шляхом.

Фетишизм (ідол, талісман - франц.) - Сексуальний потяг до різних живим і неживим предметам, частинам тіла і елементам одягу (білизняний фетишизм). Фетишем є конкретний зримий предмет, позбавлений духовного змісту, а це духовний зміст наповнюється фантазіями, часто без урахування реальної обстановки і почуттів партнера. Варіанти фетишизму надзвичайно різноманітні. Зустрічається фетишизм носа, рук, грудей, ніг, сідниць, повної або худий фігури, знівечених ніг або особи, косоокості і довгого волосся, голеного лобка і волосся на лобку і т. д.

У жінок фетишизм найчастіше проявляється як тяжіння до різного роду татуювань, рубців, бороді, вусах, ступеня розвитку вторинного волосяного покриву, формі одягу (частіше мундирів) і т. п. Чсто фетишем є тембр голосу чоловіка, особливо тенор.

Чим більше відірваний фетішізіруемий ознака від живого об'єкта, тим яскравіше виражена патологія.

Мессалінізм (по імені дружини римського імператора Клавдія Мессаліни, відомої своїм розпустою, владолюбством та жорстокістю), форма сексуальної поведінки жінки, що відчуває потребу в частій зміні сексуального партнера.

Розрізняють фригідною мссалінізм (жінка, яка страждає аноргазмией - повної первинної фригідністю, міняє партнерів в надії відчути оргазм), німфоманіческій (жінка відчуває потребу у все нових і нових оргазмах), спортивний (жінка намагається встановити своєрідний рекорд), меркантильний (жінка віддається будь-якому за винагороду ). Деякі форми мессалінізма можуть проходити після лікування їх першопричини (наприклад, фригідності або німфоманії).

Ефебофілія - статевий потяг дорослих людей до осіб підліткового та юнацького віку, як до дівчат, так і до юнаків. При цьому сексуальне збудження стимулюється їх фізичної незрілістю, недосвідченістю. Частіше зустрічається у чоловіків. Потяг до дівчатам-підліткам ближче всього до нормальної вікової орієнтації статевого потягу і до цих пір в деяких регіонах вважається соціально прийнятним.

Формуванню ефебофілія можуть сприяти труднощі, що виникають як у чоловіків так і у жінок при контактах з однолітками. Можливий розвиток ефебофілія в осіб зі статевими розладами. Виникнення ефебофілія у літніх чоловіків пов'язано з згасаючим статевим потягом і іншими сексуальними розладами, коли контакти з дуже молодими дівчатами використовуються як своєрідний допінг.

Педофілія - статевий потяг до дітей, до підлітків. Зустрічається часто в судово-психіатричній практиці у зв'язку з притягненням до кримінальної відповідальності за розбещення малолітніх. Іноді терміном "педофілія" позначають нахили до сексуальних контактів з дітьми незалежно від їхньої статі, а терміном "німфофілія" визначають сексуальні нахили чоловіків по відношенню до незрілим дівчаткам. Більшість педофілів - це або чоловіка похилого віку, або чоловіки з низькою статевої здатністю, боязливі, невпевнені в собі. Виникненню цих явищ сприяє збереження статевого потягу при зниженні потенції. Спостерігається, головним чином, в пізньому віці у хронічних алкоголіків.

На відміну від педофілії при геронтофілія спостерігається спрямованість статевого потягу на осіб старечого (точніше - значно старших за себе) віку. Тягу молодої жінки до старіючому чоловікові деякі фахівці пояснюють її незадоволеністю статевими контактами з молодими людьми з-за їх статевого егоїзму, недостатності уваги і ласки, прискореної еякуляції, великий сексуальної потреби і т. п. Потяг молодих чоловіків до жінок похилого та старечого віку часто викликається їх невпевненістю у своїх сексуальних здібностях у зв'язку з існуючою думкою про статеву ненаситності молодих жінок.

Зоофілії або содомією (за назвою біблійного міста Содом) називають направленност' статевого потягу на тваринах. Статеві контакти людини з тваринами знайшли широке відображення в міфології і мистецтві. В античному світі ставлення до них було терпимим. За римськими легіонами навіть гнали стада кіз і овець для "статевих потреб армії". Згідно стародавнім іудейським законам, статеві контакти людини про тваринами карали смертю. В епоху середньовіччя викриті в скотолозтва підлягали спалення на вогнищі інквізиції з твариною, з яким був здійснений статевий акт. У сучасному суспільстві зоофілія кримінально не карається, але засуджується з моральних міркувань. Зоофілія зустрічається, головним чином, у дебільних або інтелектуально обмежених підлітків у сільській місцевості (частіше у пастухів).

Порнографоманія - патологічне захоплення порнографією при описі, читанні, розгляданні або графічному зображенні сексуальних сцен.

Більш-менш виражений інтерес до порнографії зазвичай не перешкоджає нормальній статевого життя, але при деяких статевих збоченнях порнографоманія є єдиним стимулом, що дозволяє досягти сексуального збудження і задоволення. Це відбувається під час перегляду або читанні порнографії і супроводжується онанізмом.

Груповий секс - секс з різними партнерами в присутності інших. Мінімальною "сексгруппой" є група з 3 статевих партнерів (тріолізм), хоча їх кількість може бути необмежена. Груповий секс - це не просто багато людей, що займаються сексом спільно. Група має свою структуру, свою систему, своє "ядро", координатора, свого роду "тамаду" - людини не обов'язково самого темпераментного в сексуальному плані, але найбільш авторитетного в компанії. Він призначає місце і час, розподіляє ролі, з ним радяться, коли хочуть привести новачка. У групі звичайно є жінка, яка створює емоційний настрій, відчуття затишку, будинки. Обов'язково існує "зірка" - сама збудлива бажання (сексапільна) жінка, дає секс-імпульс, свій "сексуальний ватажок" з боку чоловіків. Решта задовольняється другорядними ролями. Оскільки в один статевий акт залучаються відразу кілька людей, мозок отримує численні секс-імпульси з різних ерогенних зон одночасно, в результаті чого людині вкрай важко в подальшому сприймати одного партнера.

Танатофілія - різновид мазохізму, коли статеве збудження нерозривно пов'язане з тематикою смерті. Думки про власну смерть, фантазії про ритуал похорону і тієї печалі, яка охопить близьких і рідних, сприяють логічному завершенню статевого акту, без яких нерідко можливість здійснювати статевий акт практично відсутня. У деяких випадках танатофіли обладнають спеціальні кімнати з труною, вінками і тому подібним, де, одягається в відповідну одяг і лігши в домовину, вони вдаються до мастурбації. Деякі описані сексологами варіанти танатофіліі близькі до некрофілії. У публічних будинках Франції існували спеціально обладнані "кімнати небіжчиків", в яких повія грала роль померлої, що лежала серед чорних завіс і палаючих свічок.

Некрофілія - статевий потяг до трупів і здійснення з ними сексуальних дій. Така сексуальна Перверзія може спостерігатися в осіб, які страждають на хронічний алкоголізм при вираженій деградації особистості, хронічними психічними захворюваннями та у хворих з органічним недоумством.

Зазвичай некрофіли використовують тільки мертве тіло і на вбивство йдуть украй рідко. Мабуть, саме вбивство не є стимулом статевого почуття некрофіла, а його фантазії відразу переходять на маніпуляції з мертвим тілом.

Важкою формою перверзий є садизм і мазохізм. Під садизмом розуміється отримання статевого задоволення від жорстокого поводження з партнером, під мазохізмом, навпаки, отримання статевого задоволення від страждань, які завдає партнер. Садист отримує задоволення, завдаючи больові подразнення або піддаючи тортурам, мазохіст - отримуючи їх. Терміни "садизм" і "мазохізм" пов'язані з іменами письменників - маркіза де Сада та З. Мазоха. Перший з них відбував тюремне ув'язнення в протягом 27 років за статеві злочини, пов'язані про актами жорстокості і насильства. Другий - відомий австрійський письменник - страждав мазохізмом і описав цей стан у романах.

Вуаєризм (від французького вуайе - глядач) - це потяг до споглядання статевого акту або оголених статевих органів.

Станом як би протилежним вуайеризму є ексгібіціонізм - потяг до отримання статевого задоволення шляхом демонстрації своїх оголених статевих органів особам протилежної статі.

Ексгібіціоннзм зустрічається у чоловіків і практично не спостерігається у жінок. Однак ряд авторів відзначають, що і деякі жінки, наприклад, займаються професійним стриптизом або схильні до оголення різних частин тіла (частіше грудей, стегон), мають певні ексгібіціоніста-кі нахили. Для більшості чоловіків-ексгібіціоністів важливе значення має переляк жінки, тому вони прагнуть шокувати її, з'явившись раптово з-за укриття, у вікні або під'їзді будинку.

Аутоеротізм (нарцисизм, мастурбація). Під аутоеротізмом мається на увазі спрямованість статевого потягу на самого себе. До нього зазвичай відносять нарцисизм і онанізм. Згідно з грецьким міфом красень-юнак Нарцис, побачивши своє зображення у воді, закохався в нього і був перетворений богами в квітку нарциса. Істинний нарцисизм / виникнення подового порушення побачивши власного тіла / зустрічається вкрай рідко. На відміну від нарцисизму мастурбація, або онанізм є досить поширеним явищем.

Під мастурбацією, або онанізмом, розуміється статевий самозбудження. У біблії сказано, що Онан "пролив насіння на землю". Звідси і запропонували термін онанізм. Деякі автори вважають цей термін невдалим, так як Онан практикували не самозбудження, а перервані статеві зносини. В якості синоніма в науковій літературі частіше користуються терміном мастурбація (від латинського манус турбо - рукою приводиться в рух). У певному віці це не збочення, а "ерзац" (замінник) статевого життя. Мастурбацію слід вважати патологічним явищем, якщо вона набуває непомірний характер, переходить в зрілий вік, замінює нормальне статеве життя.

Монументофілія (пигмалионизма - на ім'я скульптора, який створив статую і закохався в неї) - потяг до статуй.

Фротерізм - порушення статевого потягу, пов'язане з тим, що чоловік відчуває потребу в тілесному контакті з жінкою в автобусі, інших громадських місцях, де партнер анонімний.

11. Розлади вольової діяльності і свідомості

11.1 Поняття вольової діяльності

Прагнення і діяльність визначаються в психології поняттям волі. Вольовий процес дуже тісно пов'язаний з мисленням і випливає з нього оскільки мислення проявляється у дії. Воля - свідома, цілеспрямована діяльність людини. Всі наші рухи і дії можуть бути мимовільними і довільними. Останні так і називають - вольовими. Вони, на відміну від мимовільних, спрямовані на досягнення заздалегідь поставленої мети, чому передує поява спонукання, бажання, потягу до виконання. Інтенсивність таких станів пов'язана, з інтересами даної конкретної людини, з його соціальним станом, професією, широтою кругозору, особливостями характеру і т. д.

Вольовий акт у людини складний за своєю структурою. Потяг - перший обов'язковий щабель до здійснення будь-якого вольового процесу. Другий ступінь - своєрідне обговорення, так звана боротьба мотивів. Після зважування всіх "за" і "проти" з'являється певна установка, розробляється схема-модель потенційного поведінки. Завершальна частина вольового акту (третій ступінь) - виконання прийнятого рішення, вчинення самих дій.

У психічно хворих може спостерігатися ненормальне скорочення, аж до повного випадіння та, навпаки, збільшення часу роздумування, нерішучість в другому ступені вольового акту (зважування мотивів).

З іншого боку, може мати місце патологічне застрявання на зважуванні мотивів у вигляді нав'язливого мудрування чи нав'язливих сумнівів. Навіть прості, елементарні дії в таких випадках дуже ускладнені для хворих. Вони починають безплідно філософствувати і міркувати або нескінченно сумніватися: прийняти або не прийняти те чи інше рішення, хоча мова йде про який-небудь, багато разів уже здійснювався і звичному дії - встати, почати їсти і т. п.

Патологія рухової сфери у психічно хворих, що зовні виявляється в поведінці, в кінцевому підсумку відноситься до третього ступеня складного вольового акту - до виконання рішень, до безпосередньої діяльності. Основні розлади можуть зводитися до підвищення, пониження і перекручення рухово-вольової діяльності.

11.2 Основні види розладів вольової діяльності

Підвищення рухово-вольової активності (гіпербулія). Зовні проявляється у підвищеному прагненні до діяльності, до рухів. Хворі такого роду при підвищеному прагненні до діяльності ні хвилини не можуть сидіти спокійно, вони весь час щось роблять, шукають собі заняття, при цьому не відчувають ніякої втоми, незважаючи на те, що цей стан фізично виснажливо для них і супроводжується поганим сном, недостатньою їжею. При підвищеному прагненні до руху зазвичай хворий весь час бігає з місця на місце, пристає до всіх, що-небудь тре, ламає, рве, хапає за руки проходять, плюється, лається, пересідає про місця на місце і т. д. Підвищений прагнення до рухам можна іноді спостерігати у вкрай виснажених хворих, які вже не можуть рухатися, але, залишаючись в ліжку, тремтячими руками весь час виробляють руху, згортають джгутом ковдру, відкривають край простирадла, труть собі груди, руки, обличчя, сповзають на підлогу, тягнуть на себе ліжко, хапають за ноги інших хворих і т. д.

Повну протилежність вказаною стані становить клінічна картина зниження рухово-вольової активності, що отримала назву гіпобулія, і повна відсутність вольової активності - абулія. Найчастіше говорять про апатико-абулического синдромі.

Є ще одна група розладів рухово-вольової сфери - парабулія (перекручення вольової діяльності, яка об'єднується поняттям кататонічного синдрому).

Кататонічний синдром (кататонія) проявляється найчастіше або у вигляді кататонічного порушення, або у вигляді кататонічного ступору (стан моторної скутості, обездвиженности).

Кататонічний збудження. Пусте, безглузде, невмотивоване, беззмістовне, рухове і мовне порушення,

Кататонічний ступор - знерухомлених, рухова скутість, заціпеніння. При кататоническом ступорі відзначається підвищений тонус м'язів (кататонія), який спочатку виникає у жувальних м'язах, потім переходить на шийні і потиличні, далі на м'язи плечей, передпліч, кистей рук, переходячи на м'язи ніг. Прояв ступору - симптом повітряної подушки - піднесена над подушкою голова тривалий час залишається в такому положенні. Такі хворі можуть не тільки тижня, але і місяці і роки проводити в ліжку, не звертаючи уваги на оточуючих, часто довго зберігаючи одну і ту ж, іноді химерну позу. Із спеціальних розладів вольових функцій, що мають відношення до кататонії, велике значення мають такі.

Імпульсивні дії і вчинки хворих. У цьому стані хворі раптово стрибають з ліжка і стрімко кидаються бігти, кружляють на одному місці, танцюють, голосно кричать, з шумом вдихають і видихають повітря, цинічно сваряться, зривають з себе одяг, руйнують усе, що потрапляє під руку, з однаковою швидкістю і силою нападають і на людей, і на речі,

Патологічна сугестивність, тобто підвищена подчиняемость чужому впливу. При кататонії підвищена подчиняемость проявляється у двох видах: автоматичної подчиняемости і каталепсії. Каталепсія полягає в тому, що хворий зберігає тривало ту позу, хоча б і саму незручну, яку йому штучно надали. Його тіла можна надати будь-яку форму, як ніби воно з воску (чому цей симптом має ще іншу назву - воскова гнучкість). Автоматична подчиняемость є вже більш високою формою сугестивності, так як тут автоматичний відповідь виходить не на елементарне роздратування, а на диференційовані психічні комплекси, слова, накази. Хворі виконують ці накази автоматично, наприклад, повторно показують мову, хоча щоразу їм колють мова шпилькою. Такі автоматичні дії можна викликати і прикладом - це так звана ехопраксія (наслідування рухам) і ехолалія (повторення сказаних слів).

Знижена подчиняемость - хворий не виконує звернене до нього наказ "Знижена подчиняемость може досягти меж так званого негативізму, негативною сугестивності, опору всякому впливу і впливу. При негативізмі хворі або не роблять того, що їм пропонують (пасивний негативізм), або виконують дії, відмінні від пропонованих їм (активний негативізм), або роблять протилежне тому, чого від них вимагають (парадоксальний негативізм). Негативізм особливо характерний для шизофренії: хворі не відповідають на привітання, не подають руки, стискають зуби, коли їх просять відкрити рот; вимагають води для пиття, а коли її приносять, виливають, відмовляються від їжі, не відповідають на питання, взагалі не говорять (мутизм).

Кататонія нерідко поєднується з манірністю і стереотипів. Під стереотипом розуміється одноманітне, що триває іноді години, дні і тижні повторення одних і тих же дій, хворі залишаються в одному і тому положенні.

Під манірністю розуміють перекручення простих дій: вигадлива хода і міміка, гримасничання, своєрідна манера є, подавати руку і пр. Наприклад, хворий - кататонік хапає тарілку з їжею і їсть, закрившись ковдрою, в самій незручній позі. Манірність може проявлятися в малюнках, мови (хворий створює неологізми).

Серед усіх порушень рухово-вольової сфери найбільше судово-психіатричне значення мають кататонічне збудження, імпульсивні дії, активний негативізм. Такі хворі можуть здійснювати різні суспільно небезпечні вчинки. Хворі з патологічною сугестивністю, потрапляючи під вплив інших осіб, також можуть здійснювати різні правопорушення.

11.3 Поняття свідомості

До складних форм психічного функціонування, властивим тільки людині, належить свідомість. Свідомість виступає як вища, специфічна для людини форма відбивної і регулюючої його поведінка психічної діяльності.

Виникнення свідомості у людини пов'язано з соціальною обусловленностио його життя, його трудовою діяльністю і спілкуванням один з одним за допомогою словесно оформленої мови.

Поняття "свідомість" і "психічна діяльність" не рівнозначні. Складна і диференційована психічна діяльність людини включає в себе свідомість як одну з її вищих форм. Поняття психіки ширше, ніж поняття свідомості. У людини поряд із свідомими актами поведінки можуть бути і такі, які здійснюються автоматично, без контролю свідомості.

У психіатричній практиці свідомість зазвичай розуміється як здатність людини до встановлення зв'язку одночасно існуючих і змінюваних у часі психічних процесів, яка забезпечує правильне пізнання дійсності і регулювання взаємин з оточуючим світом. Хворий з засмученим свідомістю як би усунутий від навколишнього світу. Сприйняття у нього невиразні, швидкоплинні, текучі, спотворені. Вони можуть бути і грубо порушені, аж до повної їх відсутності. У силу цього картина навколишнього світу для хворого втрачає свою цілісність, єдність, сприймається ним окремими, не пов'язаними один з одним, фрагментами, непослідовно, уривчасто. Тому у хворого в тій чи іншій мірі порушена орієнтування в місці, часу, навколишньому і в самому собі або є повна дезорієнтація.

Мислення у таких хворих ослаблене або грубо порушено. Воно позбавлене зв'язності, послідовності. Здатність до судження може постраждати аж до повної її відсутності. У деяких випадках у хворих є тільки обривки або хаос думок. Спрямованість думок іноді може зберігатися в межах вузької життєвої ситуації, більшої ж частиною вона непостійна, мінлива, випадкова або її зовсім немає.

Все, що відбувається навколо хворого і з ним самим, його враження і переживання не фіксуються. Спогади ж про хворобливому стані, після виходу з нього, неповні, невиразні, розпливчасті або ж повністю відсутні.

11.4 Основні форми порушення свідомості

Розрізняють кількісні і якісні форми порушень свідомості.

Зменшення або виключення свідомості в різному ступені спостерігається при оглушення, сопорі, комі. Такі порушення свідомості здебільшого відзначаються при органічних захворюваннях головного мозку (черепно-мозкова травма, пухлини і т. д.).

Оглушення свідомості. При цьому порушується виразність сприйнять, різко важко відповідні реакції на зовнішні подразнення. Хворі нагадують людей, які погано чують, вони як би одурманені і насилу сприймають навколишні предмети і явища, не відразу відповідають на запитання: доводиться неодноразово повторювати питання, щоб отримати відповідь. Нерідко хворі сприймають тільки сильні подразники і абсолютно не реагують на слабкі. Орієнтування в навколишньому оточенні відсутня. Тривалість оглушення свідомості може бути різною. Відомі випадки, коли оглушення трималася протягом місяців.

Сопорозно стан (сопор). Середня ступінь потьмарення свідомості. Розумний контакт з людиною відсутня. Хворі перебувають ніби в глибокому, непробудним сні. Зовнішні подразники, звернення до них, спроби вивести їх з такого стану звичайними прийомами пробудження не мають будь-якого ефекту. Тільки у відповідь на сильні больові подразники хворі роблять короткі цікаві руху, з'являється стогін або гримаса болю, але тут же вони впадають у свій колишній сонливий стан. Вступити в контакт з ними не вдається.

Коматозний стан (кома). Найважче затьмарення свідомості. Ніякого контакту з такою людиною немає. Він не реагує ні на які подразники.

Загальним для зазначених форм порушень свідомості є відчуженість хворих від зовнішнього світу, припинення діяльності, ослаблення або втрата контактів. При цьому відсутня продуктивна симптоматика (спотворені сприйняття, розлади мислення, маячні ідеї, збочена діяльність).

Якісні форми порушень свідомості

Делірій, або делириозное свідомість - галюцинаційне затьмарення свідомості з переважанням істинних зорових галюцинацій і ілюзорного образного марення, рухового збудження. Про наявність делириозного стану свідомості говорять в тих випадках, коли на тлі порушення свідомості виникають яскраві розлади сприйняття у вигляді напливу галюцинацій, переважно зорових, яскравих, рухливих, калейдоскопічно, нерідко сценічних або страхітливих. Спостерігаються вкраплення в них окремих маячних ідей. З'являються також емоційні порушення у вигляді тривоги і страху. При делірії oтмечается переважне порушення предметної орієнтування при відносному збереженні особистісної. Ось чому, зазвичай деліріант опиняється в центрі тих драматичних подій, які розігруються в його свідомості. З таким хворим можливий тимчасовий, частковий контакт. Тривалість делириозного стану - кілька днів. Після виходу з делірію спостерігається часткова амнезія, але тільки не до тих галюцинацій, які він переживав. Прикладом цього розладу свідомості є біла гарячка (алкогольний делірій).

Онейроідное свідомість - сновидному, грезоподобное, фантастично-маячний затьмарення свідомості. Займає проміжне положення між делірієм і сновидінням, На відміну від делірію, при онейроідное розладі свідомості переживання хворих, до яких хворий відноситься як глядач ("позиція глядача"), носять фантастичний, казковий, грезоподобний характер,. Незвичайні драматичні події об'єднані єдиним, внутрішньо пов'язаним сюжетом. Сцени, багаті великою кількістю деталей, швидко змінюються, елементи реальної дійсності вплітаються в патологічні переживання / наприклад, палата з ліжками перетворюється на тюремну камеру з місцями для тортур /. Під час онейроидного розлади свідомості поведінка хворого здебільшого схоже з поведінкою сплячого, якому сняться сни. Хворий при цьому нерідко лежить нерухомо, з зачарованим виразом обличчя. Іноді спостерігається рухове збудження кататонічного типу. Спогади про переживання під час онейроидного стану свідомості, як правило, дуже добре зберігаються, і по виході з них хворі яскраво, барвисто розповідають про ці переживання. До іншими ознаками онейроида відноситься раптовий (критичний) вихід зі стану і погана орієнтування в навколишньому оточенні. Спостерігається такий стан при наркоманіях, шизофренії, манії.

Аментивні (сплутана) свідомість - затьмарення свідомості з переважанням незв'язного (інкогерентного) речедвигательного збудження і розгубленості. Це найважча форма розлади свідомості. При аменцію втрачається як предметна, так і особистісна орієнтування. Контакт з хворим неможливий. Відзначається наявність уривчастих, випадкових галюцинацій, переважно слухових, незв'язність, сплутаність мислення, мовних висловлювань. У поведінці хворого відзначається хаотичне, бурхливий збудження. Тривалість - до декількох місяців. При виході з такого стану спостерігається повна амнезія на період розстроєного свідомості,

Присмеркове стан свідомості

Цей синдром характеризується більш-менш вираженим звуженням поля свідомості "Хворих, занурених у сутінковий стан, образно порівнюють з людьми, що йдуть по нескінченно довгому коридору. Вони ніби бачать тільки те, що безпосередньо знаходиться перед очима, зовсім не помічаючи і не беручи до уваги всій навколишнього оточення. Присмеркове стан свідомості нерідко ускладнюється ілюзорно-галюцинаторними сприйняттями, часто загрозливого характеру. Для цього стану характерне також наявність повної амнезії на період розлади свідомості. Спостерігається такий стан при наркоманіях, шизофренії, манії.

Різновидом такого порушення свідомості є сомнамбулізму (снохождение), відомого під назвою "лунатизм". Спляча людина безцільно бродить по кімнаті, нишпорить руками по стіні, перебирає речі, що лежать на столі, а в деяких випадках відправляється на вулицю і здійснює автоматичного характеру дії.

Близька до сомнамбулізм форма розстроєного свідомості описується при епілепсії під назвою амбулаторного автоматизму, Виникаючи миттєво, автоматизм виражається в тому, що людина робить іноді в невідповідному для цього обстановці ряд звичних дій.

Судово-психіатрична оцінка

Спільним для хворих, які перебувають у стані оглушення, сопору або коми є різна ступінь відчуженості від зовнішнього світу, припинення діяльності та втрата контактів. Такі хворі не можуть вчиняти будь-яких правопорушень.

Галлюцинаторно-маячні форми сутінкового потьмарення свідомості. Делірій, аментивні сплутаність свідомості і онейроид мають найбільше судово-психіатричне значення. Особливості марення, галюцинацій і афекту, що виникають при цих формах розлади свідомості, часто є причиною дуже небезпечного для оточуючих поведінки хворих. Нападаючи на уявних ворогів або захищаючи своє життя, хворі трощать, калічать і вбивають все і всіх на своєму шляху.

Розділ III. Приватна психіатрія

12. Шизофренія

12.1 Поширеність, перебіг, прогноз і результат шизофренії

Шизофренія - одне з найпоширеніших психічних захворювань, що характеризується безперервно прогресуючим перебігом і характерними змінами особистості, що виражаються в емоційному зубожінні, зниженні енергетичного потенціалу, втрати єдності особистості, втрати зв'язку про реальністю, характерними розладами мислення. У назві "шизофренія" і полягає суть захворювання (схізо - грецьке слово розщеплювати).

Поширеність шизофренії - 1% усього населення, частіше відзначається у чоловіків. У психіатричних лікарнях особи, які страждають цим захворюванням становлять близько половини всіх хворих. Серед осіб, які вчинили суспільно небезпечне діяння і визнаних неосудними, шизофреніки також складають близько 50%.

Найбільш часто шизофренія розвивається в молодому віці, проте може виникнути і в дитячому, зрілому, а також пізньому віці.

Незважаючи на величезну значущість проблеми шизофренії, причини, а також механізм виникнення та розвитку цього захворювання до теперішнього часу залишаються неясними. Запропоновано багато гіпотез, які намагаються пояснити походження шизофренії (різні порушення цілісності окремих структурних частин мозку, спадкові фактори, що показують підвищену частоту захворювання в сім'ях хворих на шизофренію, зміни груп і складу крові, наявність особливого "вірусу" в організмі, гормональні порушення і т. д. ), але жодна з них не отримала загального визнання, і питання виникнення шизофренії досі ще не знято з порядку денного.

Перебіг хвороби

Шизофренія відрізняється великою різноманітністю клінічних проявів, як у початковій стадія, так і в розпалі захворювання. Різні і наслідки хвороби: від ледь помітних змін особистості, які не впливають на працездатність та соціальну адаптацію хворого, до глибоких змін, що призводять до ранньої інвалідності і що роблять неможливим перебування хворих поза стаціонару. Ці відмінності пов'язані з типом перебігу хвороби, швидкістю наростання симптоматики, віком хворого. Так, найбільш злоякісним є перебіг хвороби, що виникла в дитячому я юнацькому віці. Більш сприятливо протікають форми хвороби, які виникли у зрілому віці.

Виділяють дві основні форми шизофренії:

1) з безперервним перебігом;

2) з пріступообразним течією.

При безперервному перебігу розвиток хворобливого процесу може йти дуже швидко і протягом 1-2 років привести до явно вираженого дефекту особистості.

Нападоподібне протягом супроводжується чергуванням психічних порушень з періодами ремісії. Під словом "ремісія" прийнято розуміти часткове або повне зникнення ознак захворювання. Такий стан може настати в силу особливих закономірностей перебігу захворювання (так звана спонтанна, або "мимовільна" ремісія) або у зв'язку з терапевтичним впливом (терапевтична ремісія). У ряді випадків справа обмежується одним приступом. Причому, чергування нападів і ремісій може бути самим різним і ніяких закономірностей тут встановити не вдається.

Однак сприятливе закінчення першого або другого нападу ще не свідчить про хороше прогнозі. Після другого або третього нападу може встановитися хронічний перебіг хвороби.

Чим довше триває ремісія, тим менше підстав побоюватися надалі катастрофічного перебігу хвороби.

Вихід шизофренії

Наявність ремісії не завжди означає зупинку процесу, тому що незалежно від того, як протікає захворювання - безперервно або приступообразно - воно є хронічним, довічним.

Прогресуючий перебіг захворювання призводить до розвитку шизофренічного дефекту, який характеризується вираженим розщепленням мислення. Своєрідність шизофренічного дефекту полягає в тому, що колишній запас знань тривалий час залишається відносно збережених, не виявляється грубих розладів пам'яті. Якщо вдається на деякий час концентрувати увагу хворого, то виявляється, що він в змозі виробити інший раз досить складні лічильні операції. При цьому виражена емоційна тупість, бездіяльність, відсутність інтересів, емоційна спустошеність, інтелектуальна непродуктивність роблять хворих безпорадними, нездатними до елементарного самообслуговування, котрим потрібний догляд. У структурі кінцевого зниження психіки при шизофренії дисоціація, тобто розщеплення, розпад психічних функцій переважає над їх випаданням.

У дореволюційний період, коли догляд за психічними хворими був на низькому рівні, більшість страждають на шизофренію помирало від туберкульозної інфекції. Вважалося навіть, що туберкульоз є неминучим результатом шизофренії. В даний час смертність від туберкульозу при шизофренії стала незначною, але тим не менше слід підкреслити сприйнятливість хворих на шизофренію до всякого роду інфекціям і соматичних захворювань, які можуть приводити до смерті.

Працездатність коливається в широкому діапазоні: від повної втрати працездатності з необхідністю догляду і нагляду за інвалідом, до повної професійної збереження з можливістю творчого зростання.

12.2 Клініка шизофренії

При всьому різноманітті окремих проявів шизофренії існують загальні, характерні для даного захворювання психічні розлади.

Розлад мислення. У шизофреніків, на відміну від хворих з ознаками органічного недоумства, порівняно мало уражаються окремі, так звані формальні здібності інтелекту (увага, спостережливість, пам'ять, судження). При шизофренії слабшає головним чином ведуча і регулююча сила інтелекту, порушується вміння користуватися наявними в розпорядження коштами і збереженими здібностями для просування думки в певному напрямку.

Іноді, при шизофренії раптово наступає повна зупинка перебігу уявлень, думок. Це розлад знаходить відображення і в мові: хворий раптово замовкає і може почати говорити тільки через деякий час.

Особливу форму являє насильницьке мислення. Воно характеризується тим, що у свідомості, крім бажання, виникають чужі для хворого думки випадкового змісту, насильно вкладені в нього кимось стороннім.

При шизофренії зустрічається і така форма розлади мислення, яка отримала назву напливу думок - мантизм. Це некерований потік власних думок, що виникли незалежно від бажання хворого.

Характерне розлад представляє резонерстві мислення - глибокодумне за формою і бідне за змістом. Предметом міркування служать які-небудь незначні факти, не заслуговують на увагу. Мислення в силу цього виявляється абсолютно безплідним. Всі висловлювання таких хворих формально побудовані правильно, але позбавлені будь-якого сенсу.

При символічному мисленні, яке також спостерігається при шизофренії, певні поняття замінюються іншими, зрозумілими тільки самому хворому. При символічному мисленні у психічних хворих одне явище стає символом іншого. При цьому абстрактне іноді безглуздо конкретизується: наприклад, хворий роздягнувся догола і на питання, чому він це зробив, пояснив, що "нагота - це звільнення від дурних думок заплутався псевдочеловека". Іноді хворі вживають у мові і в листі нові, нікому невідомі, ними утворені слова - неологізми.

У деяких випадках мислення при шизофренії відрізняється рядом особливостей, які змушують думати про якусь особливу "кривий" логіці: за відсутності будь-яких розладів пам'яті, здатності рахунку, навіть при наявності міркування і критики до більшості звичайних явищ, мислення дефектно у своїх основних передумови, внаслідок чого воно є дивним. незрозумілим, позбавленим логіки. Таке мислення отримало назву паралогичность.

Найбільш типова для шизофренії розірваність мислення. Розірване мислення представляє поєднання логічно не пов'язаних між собою думок, які не регулюються, не спрямованих до якої-небудь певної мети. Ступінь розірваності мислення може досягти такого стану, коли кидається в очі відсутність зв'язку між словами, внаслідок чого мова справляє враження набору слів, "словесної окрошки". Знову виникаючі уявлення часто абсолютно несподівані, йдуть як би стрибками. Часті повторення одного і того ж слова чи фрази - стереотип мови, іноді переінакшення і безглузде нанизування одного слова на інше - вербігерація.

Зміни в емоційній сфері відіграють велику роль в клініці захворювання. Емоціям при шизофренії, навіть у початкових стадіях, не вистачає жвавості і яскравості. Хворий може демонструвати емоції, але не переживати. Нерідко вони характеризуються подвійністю, завдяки якій у хворому уживаються протилежні емоції і виступають то холодність і байдужість, то підвищена чутливість і вразливість. Характерна неадекватність емоційних реакцій на зовнішні подразнення. Хворий може байдуже поставитися до подій, завжди хвилюючим здорової людини, до горя і страждань своїх близьких і, разом з тим, може дати бурхливий вибух по самих незначних причин.

Розбудовуються не тільки самі емоційні реакції, а й форма їх вираження. Рухи, жести і міміка одноманітні, схильні до стереотипії, неяскраві, зазвичай не відповідають тим переживань, які в даний час можна припускати у хворих. Останнє отримало назву парамімія, що виражається, наприклад, в усмішці, з якою хворі повідомляють про пережитих ними жахи. Разом з явищами психічного збідніння виступає все більш виражена бідність переживань. Ці особливості надалі все збільшуються і призводять до емоційного спустошення з різкою картиною млявості і байдужості. Виражені випадки хвороби характеризуються важким емоційним зубожінням - емоційною тупістю.

Визначальне значення в структурі психіки при шизофренії грає аутизм - порушення соціальних зв'язків, втрата контакту хворого з реальністю і відхід у себе, у світ внутрішніх переживань. Спроби проникнути в його внутрішній світ рідко закінчуються успіхом. Іноді хворі підтримують лише формальний контакт, розмовляючи на теми, не пов'язані з їх особистості, але одразу ж ухиляються від співбесіди, якщо питання стосується їхнього здоров'я, особистих планів і намірів.

При шизофренії може спостерігається картина як би протилежних прагнень (амбітендентность), коли хворий стоїть в нерішучості, рухається з боку в бік, не знаючи, що йому зробити. Коли протилежні почуття, емоції існують одночасно, говорять про амбівалентність.

Типові ознаки шизофренії мають тенденцію до наростання (прогредиентность). Так, наприклад, емоційні розлади, що виникли на початку захворювання (неадекватність, зниження інтересів і т. п.), з часом набувають характер емоційної тупості.

12.3 Основні клінічні форми шизофренії

Характерні риси шизофренії разом з іншими ознаками в тій чи іншій мірі проявляються у різних її формах. Виділяють чотири форми захворювання: проста, гебефреническое, кататонические і параноїдна. Виділення окремих форм носить умовний характер, тому що поряд про симптомами, які зумовлюють ту чи іншу форму, можуть зустрічатися ознаки, властиві іншим формам, і в перебігу хвороби можливі зміни синдромів.

Проста форма. Характеризується наростанням основних симптомів хвороби: емоційним збіднінням, зреалізований у зниженні інтересів, неадекватністю емоцій, емоційним отупінням, появою апатії, аутизму та інтелектуального дефекту. Цією формою хворіють зазвичай у молодому віці. Хвороба розвивається поступово. Хворі стають млявими, байдужими, втрачають інтерес до знайомих, до роботи, прагнуть до усамітнення, велику частину часу проводять у ліжку, перестають стежити за своєю зовнішністю, мають неохайний вигляд. Такий хворий може складати враження людини глибоко неохайного, неохайного і недбайливого, а не душевно хворого. Нерідко у таких хворих виявляється вороже ставлення до близьких родичів, підозрілість до навколишніх.

Відзначаються певні порушення мислення. Хворі відчувають труднощі при незначному розумовій напрузі. По кілька разів прочитують одну й ту ж фразу, щоб вникнути в її зміст. Часто висловлюють скарги на "порожнечу в голові", "відсутність думок".

Явно виражених галюцинацій і маячних ідей у хворих, як правило, не буває (лише іноді виникають психосенсорні розлади і нестійкі маревні ідеї).

Захворювання в основному протікає безперервно, з поступовим наростанням клінічних симптомів. Лише зрідка спостерігається пожвавлення психічної активності. Ця фopма, не даючи гострих і бурхливих картин, має звичайно злоякісний перебіг, закінчуючись нерідко вихідним станом - дефектом особистості, повною втратою її соціальної значущості.

Гебефреническое (юнацька) форма. Це найбільш злоякісна форма шизофренії. Найчастіше зустрічається в юнацькому віці. За своїми проявами на початку захворювання вона певною мірою схожа на просту. Такі симптоми, як емоційне зниження і вольові порушення в клінічній картині займають провідне місце. У той же час в клінічній картині гебефреніей поряд з розірваність мислення, химерністю мовної продукції, вираженої неадекватністю емоцій переважає безглуздість поведінки. Хворі гримасують, вчинки їх відрізняються дивною безглуздістю, що носить часом як би характер пустотливості або придуркуватих: з хворим вітаються, а він, замість того, щоб подати руку, повертався спиною і піднімає ногу, в час обіду хворий зливає в одну миску перше, друге і третє страву і їсть все це, не користуючись ложкою.

Хворі перестають цікавитися всім, що раніше приваблювало їх увагу, стають нездатними до виконання навіть нескладної роботи. Іноді можна відзначити нестійкі маревні ідеї величі і переслідування і окремі галюцинаторні переживання. Ця форма шизофренії має несприятливий прогноз. Через порівняно короткий час у хворих розвивається картина дефекту особистості.

Параноїдна форма - найчастіша. У клінічній картині провідним є маячня. Бред може бути будь-який, але для шизофренії особливо типовий марення відносини, переслідування, отруєння, фізичного впливу, іпохондричний. При цій формі частіше, ніж при інших, спостерігаються галюцинації. У першу чергу це слухові, які часто носять імперативний характер. Бувають також тактильні і зорові. Поведінка хворих визначається змістом галюцинаторних і маревних переживань. Тому таку форму шизофренії іноді називають галюцинаторно-божевільною. Параноїдна форма зазвичай починається пізніше, ніж інші форми шизофренії, іноді у віці 30-40 років, але може початися і в юнацькому віці.

Одним з проявів марення відносини є те, що хворі вважають. що всі навколо стали до них погано ставитися. Вони починають помічати, що оточуючі люди по-особливому дивляться на них, насміхаються, намагаються образити.

При маренні переслідування хворі постійно бачать навколо себе ворогів, підісланих осіб, шпигунів і т. п. Іноді вони стверджують, що існує спеціальна організація, яка займається стеженням за ними.

При маренні фізичного впливу хворі стверджують, що хто-небудь за допомогою спеціальних апаратів завдає шкоди їх здоров'ю. Для хворих характерним є відчуття втрати своїх психічних переживань і приналежності самому собі дій і вчинків. Такі хворі стверджують, що вони живуть, думають, говорять не самі по собі, а під впливом якоїсь сили ззовні.

Досить часто зустрічається марення отруєння. У цих випадках нерідко хворі вважають, що їм підсипають отруту в їжу, що може бути причиною відмови від їжі.

При іпохондричною маренні хворі, наприклад, стверджують, що їх внутрішні органи атрофовані, їжа не засвоюється, мозок ссохся і став маленьким. В інших випадках хворі переконані, що вони хворі на рак, потребують операції, "виявляють" у себе всі ознаки: цього захворювання. У деяких випадках без достатніх до того підстав виникає думка про потворності окремих частин свого тіла. Хворі стверджують, наприклад, що у них довгі зуби, волохаті вуха, тонкі ноги (синдром дисморфофобії). Ці переживання супроводжуються депресією, маячними ідеями відносини і поступовим наростанням характерних ознак шизофренії. Нерідко хворі приховують від оточуючих свої хворобливі переживання, зовні ведуть себе нормально, працюють.

Хвороба призводить в кінцевому рахунку до дефекту особистості. Лікується досить успішно, особливо в ранньому періоді захворювання.

Кататонические форма. Для цієї форми характерні в основному рухові порушення, які проявляються у вигляді кататонічного збудження або тій чи іншій мірі загальмованості (ступору), аж до повної знерухомлених хворого.

Кататонічний збудження частіше настає раптово, Воно характеризується наступними основні ознаками: руху хворих нецеленаправленно, хаотичні, нерідко носять імпульсивний характер, часто відзначається стереотип рухів і мови, що виражається в повторенні одного й того ж дії, слова або фрази. У випадках мовного збудження, яке може не супроводжуватися загальним руховим збудженням, хворі викрикують окремі слова, фрази, які зазвичай не мають між собою ніякого видимого зв'язку, так що зрозуміти мова такого хворого важко і навіть неможливо. Хворі іноді повторюють слова і дії оточуючих (ехолалія і ехопраксія). Порушення може змінитися рухової заторможенностио.

Ступінь рухової загальмованості буває різною. Вона може проявлят'ся в сповільненості рухів, в обмеженні їх обсягу, але може досягти і повної знерухомлених.

При різко вираженому кататоническом ступорі хворі нерухомі. При цьому положення їхні голови, тіла і кінцівок може бути різним. То вони приймають ембріональну позу (руки і ноги максимально зігнуті у всіх суглобах і притиснуті до тулуба, голова нахилена вперед так, що підборіддя стосується грудей), то лежать з розігнутими кінцівками. Змінити позу такого хворого зазвичай не вдається. В інших випадках легко вдається міняти позу знерухомлених хворих, наприклад, їх підняті руки і ноги падають як батоги. Іноді виявляється явище, відоме під назвою воскової гнучкості. Так, наприклад, якщо підійти до такого хворого і підняти ввepx його руку чи ногу, то піднята кінцівка надовго застигає в цьому положенні. Деякі з хворих, перебуваючи в ліжку, довго тримають голову над подушкою так, що під головою є простір (симптом "повітряної подушки").

Відзначено, що такі хворі на поставлені питання зазвичай не відповідають (явища мутизм).

Одним із частих ознак цієї форми шизофренії є пасивний, активний, парадоксальний негативізм. Негативізм часто є причиною відмови від їжі. Тривалість ступорозні станів буває різною. Вони можуть тривати від декількох днів до багатьох років. Кататоннческая форма часто тече періодично, приступообразно. Між нападами у хворих можуть спостерігатися різної тривалості світлі проміжки. Такий хворий іноді робить імпульсивні правопорушення.

12.4 Судово-психіатричне значення шизофренії

Шизофренія - захворювання, при якому хворі, за рідкісним винятком, визнаються неосудними. У тих випадках, коли хвороба розвивається в період попереднього слідства чи вже в місцях позбавлення волі, після винесення судом вироку, хворі звільняються від відбування покарання.

Особливості судово-психіатричної оцінки мляво поточної форми шизофренії полягають у труднощі її розпізнавання через безвиході клінічних проявів. Наростаючі зміни особистості, властиві шизофренії, у цих хворих можуть помилково розцінюватися як характерологічні особливості. Хворі з цими особливостями перебігу довше можуть залишатися нерозпізнаними в місцях позбавлення волі і щодо їх частіше можуть допускатися помилки в період попереднього слідства і суду. Наростання симптоматики може призвести до суспільно небезпечного діяння.

Найбільшу небезпеку становлять хворі, у яких на тлі порівняльного благополуччя несподівано виникають періоди загострення, тим більше, якщо діагноз не встановлений.

Ремісії при шизофренії можуть спостерігатися у хворих з нерізко вираженими змінами особистості. У цьому стану вони також можуть здійснювати суспільно небезпечні дії. Певні труднощі в таких випадках може представляти вирішення питання про осудність цих осіб. Тривалі й стійкі ремісії без помітних змін особистості порівняно рідкісні, тому, як правило, хворі на шизофренію і в період ремісії визнаються неосудними.

Поведінка хворих при здійсненні ними суспільно небезпечних дій визначається провідним клінічним синдромом у картині хвороби. Найбільш небезпечні хворі з параноїчним синдромом. Під впливом маячних ідей відносини, переслідування, фізичного або гіпнотичного впливу, хворі можуть скоювати напади, вбивства.

Нерідко хворі на шизофренію проходять судово-психіатричну експертизу у зв'язку з цивільними справами, коли вирішується питання їхньої дієздатності. Якщо людина хвора, то він недієздатний і цивільні акти розриваються, як не мають законної сили.

13. Маніакально-депресивний психоз (МДП)

13.1 Поширеність, перебіг, прогноз і результат МДП

Це захворювання було відоме лікарям ще в давнину. Гіппократ розглядав маніакальні та депресивні стани як самостійні захворювання, як манію і меланхолію. Ця точка зору зберігалася багато років. Лише в кінці минулого століття німецький психіатр Е. Крепелін провів тривале спостереження над хворими, у яких відзначалися маніакальні та депресивні напади, і на підставі ретельного вивчення історії життя цих хворих прийшов до висновку, що мова йде не про різні захворювання, а про один, в клінічній картині якого в різні періоди можуть спостерігатися маніакальні або депресивні стани. Е. Крепеліном було створено вчення про маніакально-депресивний психоз.

Особливості перебігу МДП

Хвороба протікає у вигляді повторюваних нападів (або фаз) маніакального і депресивного стану. У перебігу і повторенні цих нападів можливі різні варіанти:

1) напади чергуються зі світлими проміжками;

2) двофазний варіант - світлий проміжок настає після маніакального і депресивного приступів, наступних один за іншим;

3) безперервне чергування протилежних фаз без світлих проміжків.

У ряді випадків у картині хвороби можуть переважати або тільки депресивні або тільки маніакальні фази.

Тривалість нападів і світлих проміжків різна: від декількох днів до декількох років. У більшості хворих з віком відзначається тенденція до подовження нападів (особливо депресивних) і вкорочення світлих проміжків.

Світлі проміжки між нападами - практично стан психічного здоров'я. Такі особи повертаються до нормального життя і діяльності, їх поведінку, працездатність і взаємини з оточуючими нічим не відрізняються від тих рис, які їм були властиві до хвороби.

Незважаючи на тяжкість, тривалість і численність нападів, інтелектуального зниження та зміни особистості не відбувається.

Жінки хворіють МДП в 3-5 разів частіше за чоловіків. Захворювання починається або в молодому, або у зрілому віці (35-55 років). Причини захворювання до теперішнього часу не відомі. Прогноз відносно сприятливий.

13.2 Клінічні прояви маніакальною фази МДП

При маніакальних станах відзначається так звана маніакальна тріада симптомів:

1) підвищений настрій;

2) прискорення темпу мислення;

3) мовленнєвий і рухове збудження.

У маніакальній фазі зміни настрої виявляються у підвищеному самопочутті, яке набувають відтінку ейфорії: хворі веселі, задоволені собою, відчувають себе щасливими. Неприємні відчуття їм просто недоступні. Їх фізичне самопочуття чудово, надлишок енергії - постійне явище. Можливості представляються необмеженими, а перешкод для їх здійснення просто немає. Почуття власної гідності підвищено. Це картина "веселої манії". Вона рідко залишається незмінною. Зміни відбуваються самі по собі і під впливом зовнішніх причин. Властива хворим вимогливість і нетерплячість постійно тягнуть за собою зіткнення з оточуючими, під час яких, особливо, якщо хворим суперечать, веселощі змінюється роздратуванням, гневливостью і навіть спалахами люті. Останні, щоправда, майже ніколи не бувають довготривалими. Якщо перейти на миролюбний тон, або припинити суперечку, то до хворих також легко повертається колишнє добродушне веселощі.

Разом з тим зустрічаються випадки, коли підвищений настрій протягом значних відрізків часу поєднується з виразним невдоволенням і роздратуванням - так звана "Гнівлива манія".

Для хворих типова явна переоцінка своїх, часто дійсно наявних здібностей. Зазвичай це стосується професії, художньої творчості, фізичних можливостей. Значно рідше ці ідеї переоцінки можуть змінитися справжнім маренням. Характерно виникнення марення величі різного змісту - багатства, реформаторства, високого соціального походження, виключних можливостей. Найчастіше марення виникає у хворих похилого віку.

Інтелектуальне збудження проявляється в різко прискореному і полегшеному перебігу ідей і уявлень, їх швидкій зміні. Темп мислення різко прискорений. Поєднання асоціацій відбувається переважно за зовнішніми ознаками. Мислення поверхневе, який поєднується з крайньою отвлекаемостью. Будь-яке слово співрозмовника, присутніх, облаштування кімнати, поведінка персоналу та хворих у відділенні - все викликає моментальну реакцію хворих. При цьому зауваження хворих нерідко відрізняються дотепністю, образністю характеристик, що свідчать про підвищену спостережливості. Характерно також загострення пам'яті (гипермнезия) по відношенню до подій попереднім захворювання. Однак під час захворювання страждає закріплення в пам'яті подій за рахунок отвлекаемости уваги. При вираженому маніакальному стані темп мислення настільки пришвидшується, що набуває характеру "скачки ідей", аж до сплутаності.

Різко підвищений настрій, прискорення темпу мислення при маніакальних станах поєднуються з мовним і руховим збудженням. Хворі кажуть без угаву, чому голос стає хрипким (дуже характерно для МДП). Фрази часто не закінчені через вираженої отвлекаемости. При вираженій стрибку ідей мова справляє враження незв'язної, як би не встигає за вихором асоціацій. Це пов'язано з тим, що випадає багато проміжних ланок. Якщо їх вдається відновити шляхом додаткових питань, то виявляється, що кожне слово, наче й не має зв'язку з усіма іншими, представляє частину цілком закінченою і осмисленою фрази. Одна хвора говорила про те, що в неї мова змагається у швидкості з думками, але все-таки не встигає за ними. Мова перемежовується жартами, дотепами, каламбурами, іноземними словами, цитатами.

Хворі весь час перебувають у русі, їм важко всидіти на місці. В основі рухового збудження хворих завжди лежить прагнення до діяльності. Приплив фізичних сил, оптимізм, перебільшене уявлення про свої можливості створюють у маніакальних хворих передумови для вчинення маси "справ". Всі вони важливі, всі невідкладні, всі вимагають одночасного і негайного виконання. Частіше це розкидана діяльність, але іноді всі спроби спрямовані на вирішення кількох конкретних питань, і тоді поведінка хворих може набувати виражений сутяжного характер. Дезорганізація вдома, на роботі та в інших місцях створюється навколо хворих постійно. Її підсилює і та обставина, що хворі з-за своєї нетерплячості і дратівливості здійснюють вчинки, розцінювані оточуючими як хуліганські, що привертають до себе загальну увагу. Словом і ділом вони втручаються у все, ускладнюючи роботу тих, що оточують. Свої поради вони швидко, хоча і ненадовго, забувають, а якщо й приймаються за що-небудь самі, то незабаром, недороблені, кидають, незважаючи на те, що виконання задуманого ними вимагало зовсім небагато часу.

Характерний зовнішній вигляд хворих. Очі блищать, обличчя почервоніле, при розмові вилітають бризки слини, що утворюють пінисті скупчення по кутах рота і навіть на губах. Міміка відрізняється жвавістю, руху швидкі і поривчасті, жести і пози підкреслено виразні. Люблять яскраво і помітно одягатися. Хворі зовсім не здатні всидіти на місці навіть в тих випадках, коли це необхідно. Під час бесід з лікарем вони весь час змінюють позу, крутяться, підхоплюються з місця, нерідко починають ходити і навіть бігати по кабінету. Можуть їсти стоячи, квапливо ковтаючи погано пережованої їжу.

Різко посилюються потягу. Апетит зазвичай значно підвищений. Може спостерігатися ненажерливість. Характерною для маніакальних станів є підвищена сексуальність. Хворі багато говорять на еротичні теми, легко вступають у зв'язку, часто з малознайомими або зовсім незнайомими людьми. При значному ступені порушення хворі стають цинічними, онаніруют, виявляють грубу сексуальність по відношенню до оточуючих.

13.3 Клінічні прояви депресивної фази МДП

У депресивну фазу МДП наголошується наступна тріада симптомів:

1) знижений настрій;

2) уповільнення, загальмованість асоціативних (розумових) процесів;

3) мовна і рухова загальмованість.

Знижений настрій, що досягає в міру погіршення стану ступеня глибокої пригніченості, безвихідній туги визначає весь вигляд, зміст свідомості і поведінки хворих. Туга супроводжується переживанням хворобливого неблагополуччя (неприємні опущення в грудях і у всьому тілі, слабкість, млявість, порушення сну, різке зниження працездатності) - вітальна туга. При вираженій депресії хворі відчувають гнітючу безпричинну тугу, особливо підсилюється вранці, їх ніщо не радує, ніякі події не в змозі відвернути їх. На всіх переживаннях хворих лежить друк безвиході, непоправності. Все минуле і сьогодення постає в темному світлі. Ці переживання хворих супроводжуються характерним почуттям власної неповноцінності, провини. В одних хворих це вкрай болісне несвідомо, неясне почуття провини, у інших розвиваються маячні ідеї самознищення, винності, гріховності.

Бред винності. Хворі кажуть про те, що вся їх минуле життя являє собою суцільний ланцюг помилок і злочинів, вони заподіяли багато горя і шкоди своїм рідним, через їх недбалість і грубих помилок у роботі важко постраждали невинні особи і т. п. У основі цих висловлювань лежить депресивна переоцінка минулого з маячних спотворенням дійсності. Самі незначні вчинки минулого життя малюються як тяжкі злочини. У людей віруючих зміст депресивного марення набуває релігійний характер (ідеї гріховності). Бред винності тісно переплітається з ідеями самознищення. Хворі вважають себе поганими, нікчемними людьми. У них немає ніяких здібностей, вони ні до чого не придатні, вони в тягар всім близьким, ВЕЕМ тільки заважають, їх не слід тримати в лікарні, вони не мають права на турботу персоналу, не повинні займати місця в лікарні. У тісному зв'язку з ідеями самознищення і винності знаходяться висловлювання окремих хворих про те, що вони, будучи абсолютно здоровими, симулюють, обманюють лікарів, погоджуючись лікуватися і перебувати в лікарні, в той час як у них просто не вистачає сили волі змусити себе працювати, спокутувати свою провину.

На цьому тлі або самостійно може виникати іпохондричний марення (марення неіснуючої хвороби). Найчастіше хворі говорять про наявність невиліковного, що приводить до смерті страждання (рак, туберкульоз) або хвороби, що вважається у повсякденному житті ганьбою (сифіліс). Нерідко іпохондричний марення супроводжується тяжкими або просто хворобливими відчуттями (печіння, переливання, натягу і т. п.) - сенестопатий. У таких випадках говорять про іпохондричні-сенестопатіческій депресії.

Під час депресивної фази у хворих відзначається не тільки болісно перекручена переоцінка свого минулого, теперішнього і майбутнього, але і трактування відношення до них оточуючих. Характерними є гармоніюють з депресивним змістом свідомості ідеї відносини. Оточуючі звертають на них увагу, з їхнього вигляду, голосу, поглядам ясно, що вони знають про помилки і проступки хворого, засуджують їх. Іноді відзначаються поодинокі слухові галюцинації також депресивного змісту. Характерним для депресивного стану є прояв "почуття нестями" (депресивна деперсоналізація). Хворі скаржаться на те, що вони різко змінилися; стали черствими, байдужими, їх не чіпають ні радісних, ні сумних події, у них пропало відчуття прихильності до близьких, ставляться до них "з обов'язку", "розумом розуміючи, що це необхідно". Болісне почуття провини, гнітюча туга, почуття безвиході нерідко сприяють виникненню суїцидальних думок і прагненню їх реалізувати.

При депресивному стані особливо тяжкі переживання бувають в ранні ранкові години. У цей час хворі мають потребу в самому суворому нагляді. Такі хворі можуть здійснити не лише самогубство, але й розширене самогубство, коли хворий, по маревних міркувань, приходить до висновку, що членам його сім'ї погрожують лиха і небезпеки, і, щоб позбавити їх від майбутніх страждань, вбиває їх, а потім здійснює самогубство. У цих випадках зазвичай виникає необхідність в посмертній експертизі.

Саме при станах депресії найчастіше можна спостерігати меланхолійний раптус (меланхолійний вибух, меланхолійне буйство). Раптово розвивається рухове збудження, що має своєю метою самоізувеченіе чи самогубство.

Крім переважання депресивного змісту думок, під час депресії відзначається і значне уповільнення асоціативного (розумового) процесу, переважають думки і уявлення, які пов'язані з депресивним настроєм і маренням. Їх зміст вкрай одноманітно, а хід уповільнений. Окремі слова хворим важко пов'язати навіть у коротке речення. Для вираження своїх думок вони не знаходять слів. Постійно говорять про те, що важко збагнути, зібратися з думками, висловити те, що відчувають.

Емоційний пригнічення і загальмованість мислення в типових випадках депресії супроводжується руховим гальмуванням. Хворі більшу частину часу сидять в одноманітній згорблений позі або прагнуть лежати в ліжку. Рухи повільні, міміка застигла, скорботна, мова тиха, односкладова. Голос монотонний. Зазвичай хворі ні про що не питають, відповідають на питання після тривалої паузи. Рухове гальмування при важкій депресії може досягати ступеня повної знерухомлених (депресивний ступор). У цих випадках зазвичай хворі зовсім перестають відповідати на питання, не реагують на зовнішні подразники. Зовні депресивний ступор нагадує кататонічний, однак відрізняється від останнього відсутністю виразних явищ негативізму, воскової гнучкості і, що особливо важливо, зовнішнім виглядом хворого, що виявляється у скорботній міміці, настільки виразною, що дозволило одному психіатра такий вигляд хворого визначити як "повну вираження і життя позу статуї, в скам'янілих рисах якої отлілась вся глибина душевного безсилля і драми ".

Депресивні стани зустрічаються частіше, ніж маніакальні.

13.4 Судово-психіатричне значення МДП

Хворі в стані маніакального порушення можуть бути агресивними, наносити образи, здійснювати руйнівні дії і вбивства. У зв'язку з підвищеною сексуальною збудливістю хворі роблять розпусні дії, згвалтування.

У маніакальному стані можливе виникнення статевих перверзий (ексгібіціонізм, гомосексуальні тенденції), не властивих хворим раніше і зникаючих разом з нападом хвороби. Маніакальні хворі іноді потрапляють на експертизу в якості потерпілих (використання їх хворобливого стану з метою згвалтування, розпусних дій та ін) для встановлення психічного захворювання. Хворі в депресивній фазі маніакально-депресивного психозу дають менше приводів для направлення на судово-психіатричну експертизу. Найбільше значення мають спроби розширеного самогубства (оточуючих вбив, а себе не встиг). На експертизу депресивні хворі можуть спрямовуватися і у зв'язку з вчиненням протиправних діянь (халатність, ненадання допомоги і т. п.), обумовлених загальною психомоторної загальмованістю, зниженням імпульсів до діяльності. Питання про неосудність не викликає сумнівів, коли суспільно-небезпечне діяння вчинене під час нападу.

Хворих зазвичай направляють на примусове лікування в психіатричну лікарню загального типу. Якщо хворий до моменту експертного обстеження вже знаходиться в світлому проміжку, доцільно обмежитися амбулаторним наглядом та профілактичними заходами. Обстежувані, що зробили правопорушення в світлому проміжку, визнаються осудними.

Експертам доводиться вирішувати питання про дієздатність хворих маніакально-депресивним психозом. Хворі, переважно в маніакальній фазі, можуть здійснювати різні майнові акти, обмін житлової площі, укладати шлюби. Якщо подібні цивільні акти вчинені під час нападу психозу, хворих визнають недієздатними, а укладені акти розриваються як не мають законної сили.

14. Епілепсія

14.1 Поширеність, перебіг, прогноз і результат епілепсії

Епілепсія - хронічне нервово-психічне захворювання, яке характеризується раптово виникають розладами у вигляді різних судомних нападів, а також рядом інших порушень психіки.

Термін "епілепсія" походить від грецького слова, що означає "схоплюю"; і підкреслює найбільш кидається в очі симптом хвороби - напад, який проявляється раптовою втратою свідомості і мимовільним скороченням м'язів. Епілепсію називали також хворобою Геркулеса, місячної або священної хворобою, чорної неміччю, падучої.

Епілепсія належить до числа поширених захворювань. На 1000 населення припадає не менше 5 хворих на епілепсію. На нашій планеті в даний час живе понад 20 млн. хворих на епілепсію.

Чоловіки хворіють на епілепсію дещо частіше, ніж жінки.

Епілепсію ділять на симптоматичну і генуинную.

При симптоматичної епілепсії зазвичай є лише один з основних епілептичних ознак - судомний напад. Епілептичний припадок при цьому є одним з симптомів будь-якого соматичного захворювання: травматичного ураження мозку, пухлини, сифілісу, отруєння і т. д. Психічні ж зміни менш виражені, ніж при генуинную епілепсії, або взагалі відсутні.

Генуинную епілепсія - самостійна хвороба. Її іноді називають також есенціальною (первинної), ідіопатичною (самородної, самобутньої), криптогенной (невідомого походження), або істинної, справжньої епілепсію, епілептичної хворобою.

Причини захворювання не відомі.

У більшості випадків (85-90%) справжня (генуинную) епілепсія починається в дитячому та підлітковому віці, що пояснюється підвищеною судомної готовністю дитячого мозку. Генуинную епілепсія є тривалим, прогресуючим хронічним захворюванням, Особливості його перебігу і злоякісність визначаються до певної міри характером нападів, їх частотою і часом настання протягом доби. Саме по собі захворювання не призводить до смертельного результату. Смерть може наступити, коли хворий під час нападу падає з висоти, тоне, потрапляє під машину. Небезпечно для життя так зване епілептичний стан (серія наступних один за іншим нападів), якщо допомога хворому не надана вчасно. Захворювання може призвести до розвитку епілептичного характеру і недоумства. Для клінічної картини характерна наявність трьох груп проявів.

14.2 Клінічні прояви епілепсії

14.2.1 Епілептичні напади

Найбільш частою і типовою формою епілептичних нападів є розгорнутий судомний ("великий") припадок. Великий напад починається після миттєвого вимикання свідомості. При цьому хворий падає, завдаючи собі іноді важкі тілесні ушкодження, опіки тощо, в результаті чого він може загинути. Тут же виникає напружений стан м'язів, що знаходяться в тривалому скороченні. Одним з проявів цього іноді служить характерний крик хворого, обумовлений спазмом дихальної мускулатури, діафрагми та голосової щілини. Одночасно судоми охоплюють майже всю мускулатуру: кінцівки витягуються або ж застигають у зігнутому положенні, дихання зупиняється, обличчя стає синюшним. Очні яблука закочуються, зіниці розширюються і на світло не реагують. Спостерігається прикушення мови або внутрішньої поверхні щік і губ, з рота може йти піна. Тривалість таких судом 25-30 с.

Потім розвивається ритмічне скорочення м'язів, яке починається зазвичай судорожним вдихом, після якого змінюється забарвлення особи (синюшність змінюється червоністю). Під час нападу може настати задуха, якщо хворий лежить обличчям вниз (в калюжі, смітті або сховавши обличчя в подушку). Поступово наростають ритмічні судомні скорочення голови, очних яблук, мови, верхніх і нижчих кінцівок. Судоми переривчастого характеру тривають 1,5-2 хв і закінчуються загальним розслабленням м'язів.

Після закінчення судомної фази нападу у хворого виявляються ознаки глибокого потьмарення свідомості типу коми: він не реагує на оклики, больові подразнення.

Нерідко припадок супроводжується мимовільним сечовипусканням, а іноді і дефекацією.

Коматозний стан може безпосередньо переходити в глибокий сон, що триває протягом декількох годин, Припадок амнезируется.

При деяких формах епілепсії можуть спостерігатися серії судомних нападів (до 100 на добу). У цих хворих частіше може виникнути вкрай небезпечний для життя епілептичний статус: великі напади слідують один за. Іншим з інтервалами 5-15 хв і в міжнападу свідомість хворого не прояснюється (зберігається глибока ступінь оглушення). Якщо хворому не надається невідкладна допомога він може померти, частіше від зупинки дихання, набряку мозку, серцево-судинної недостатності.

Іноді за кілька годин і далі за добу до нападу у хворого змінюється настрій, з'являється злісна дратівливість або тужливість, виникає головний біль, загальне нездужання і пр. За цими ознаками хворі іноді передбачають наближення нападу і нерідко встигають добігти до ліжка, щоб не впасти, не розбити. Ці так звані віддалені провісники великого нападу скороминущі і мало піддаються спостереженню. Безпосередньо перед виникненням судомного синдрому відзначають різноманітні патологічні явища, що тривають кілька секунд. У різних хворих вони мають різний характер, але повторюються у кожного хворого стереотипно, в одному і тому ж вигляді. Ці явища називаються аурою, що по-грецьки означає "подих" і, по суті, означає вже початок самого нападу.

Аура - загальна назва різних явищ, що об'єднуються за ознакою раптовості наступу і короткочасності; це як би вступ до припадку. Аура може з'явитися в опущенні повзання мурашок, печіння або оніміння в різних частинах тіла. Іноді хворим здається, що всі навкруги горить або залито кров'ю. Нерідко хворим видається, що форма навколишніх предметів змінюється, люди приймають потворну форму, будівлі нахиляються і падають. Під час аури хворі можуть відчувати різні шуми, тріск, гарматну стрілянину. У деяких випадках виникають складні галюцинаторні образи; чується мелодія, лунають голоси, плач дитини, крики про допомогу, загрози. Аура може супроводжуватися відчуттям збільшення або зменшення розмірів власного тіла або його частин, або відчуттям неприємного смердючого запаху гнилі, смаленого, горілого, в роті - смаку кислого, солоного, гіркого, солодкого. Аура може бути у вигляді серцебиття, утруднення дихання, неприємних відчуттів під ложечкою, що супроводжувалися нудотою і блювотою, різних судинних (блідість, почервоніння) і шлунково-кишкових розладів. Якщо після великого нападу у хворого розвивається амнезія на сам припадок, то ауру хворий пам'ятає.

На противагу великим судорожному припадку малі напади (абсанси - франц - відсутність) проходять без судом або з невеликими судомами і закінчуються через кілька секунд. Деякі хворі здогадуються про минулий припадку по характерному опущенню провалу, що нагадує наступ непритомності, інші ж нічого не пам'ятають.

Найпоширенішою формою малого припадку є минуща втрата свідомості (короткочасна - тривалістю 2-15 с) без судом. Зовні припадок виражається в тому, що хворий перериває дію (при грі в шахи застигає з фігурою в руці, під час ходьби як би оступається, несподівано без причини зупиняється, в бесіді замовкає посеред фрази і т. д.). Під час малого припадку поза хворого зберігається, при цьому як би за інерцією можуть тривати розпочаті дії: хворі переходять, наприклад, з членороздільної мови на невиразне бурмотіння, а під час гри на музичному інструменті, перериваючи виконання, продовжують перебирати клавіші, Тривалість таких нападів зазвичай 2-3-6 с.

Можуть бути абсанси з ритмічним м'язовим посмикуванням, або нахилом голови, підгинанням колін, аж до падіння.

14.2.2 Психічні еквіваленти припадку

Це гострі короткочасні своєрідні розлади психіки, виникаючі приступообразно. Як і судомні напади, характеризуються раптовістю початку і кінця, мають попередників у вигляді головного болю, дратівливості, розлади сну, а іноді і ауру. Ці стани часто виникають як би замість припадку, що і послужило приводом до назви їх еквівалентами нападу, тобто замінниками. Однак вони можуть і передувати припадку, і розвиватися після нього. До другої парі ознак відносять дисфорию і сутінковий стан свідомості.

Найбільш часто зустрічається вид психічного еквіваленту є розлади настрою - так звані "погані дні" епілептиків. Починаються ці розлади раптово, без видимого приводу, і також зненацька закінчуються. Тривалість цих станів коливається від декількох годин до декількох днів. Розлад настрої епілептиків характеризується дисфорией - злобно-тужливої ​​дратівливістю, коли хворий не знаходить собі місця, нічим не може зайнятися, стає прискіпливим, по незначному приводу розпочинає суперечки і сварки з оточуючими, нерідко стаючи агресивним. Ці особливості нерідко є передумовою до розвитку у епілептиків окремих галюцинаторно-маревних спалахів. Під час таких спалахів епілептик стає вкрай підозрілим, шукає винуватця своїх невдач, висловлює стійкі маячні ідеї переслідування, що супроводжуються іноді проявом агресії.

Сутінкові стани свідомості, що представляють найбільший судово-психіатричний інтерес - найчастіша форма розлади свідомості при епілепсії, визначається дезориентировкой в місці, часу, навколишньому, власної особистості (іноді особистісна орієнтування частково зберігається), супроводжується неправильною поведінкою. Присмеркове затьмарення свідомості, що характеризується звуженням поля свідомості, може супроводжуватися маренням, галюцинаціями, що і визначає поведінку хворого. Зміст галюцинаторно-маревних розладів відбивається на сприйнятті хворими навколишнього, їх висловлюваннях, вчинках, поведінці, переважають маревні ідеї переслідування, особистої і загальної загибелі, марення величі, реформаторства, месіанства.

У хворих відзначаються зорові і нюхові, рідше слухові галюцинації. Зорові галюцинації чуттєво яскраві, нерідко забарвлені в червоний, рожевий, жовтий та інші кольори; зазвичай це війна, катастрофи, вбивства, тортури, релігійно-містичні та еротичні бачення. Хворі бачать тіснить їх натовп, наїжджає на них транспорт, що обрушуються будівлі, що переміщаються маси води. З нюхових галюцинацій типові запах паленого пір'я, диму, гнилі, сечі.

Страхітливий характер марення і галюцинацій поєднується з афектом страху, жаху, злоби, несамовитої люті, значно рідше зустрічаються стан екстазу.

Рухові розлади у формі збудження можуть бути цілісними і послідовними, супроводжуватися діями, які вимагають великої спритності та фізичної сили. Інколи під час сутінкових станів спостерігаються тільки слухові галюцинації, причому хворі можуть чути голоси в імперативному тоні.

У сутінковому стані хворі особливо небезпечні для оточуючих. Вони здійснюють підпали, вбивства, що відрізняються безглуздою жорстокістю. Присмеркове затьмарення свідомості триває від декількох днів до тижня і більше. Як правило, сутінкові стани амнезируют. У пам'яті хворого можуть зберігатися лише хворобливі переживання.

До сутінковим станів свідомості без марення і галюцинацій відносяться амбулаторний автоматизм і сомнамбулізм.

Амбулаторний автоматизм - мимовільна, раптово виникає на тлі зміни свідомості рухова активність, більш-менш координована і адаптована, що виявляється під час або після епілептичного нападу і звичайно не залишає ніякого спогади. Амбулаторний автоматизм на тлі зміни свідомості може являти собою просте продовження діяльності, совершавшейся в момент настання припадку або, навпаки, виникати у вигляді нової рухової активності, пов'язаної з раптовим затьмаренням свідомості. Зазвичай автоматичні акти визначаються обстановкою, навколишнього хворого, або тим, що відчував хворий під час нападу. Значно рідше поведінка носить безладний, примітивний, іноді антисоціальний характер. Автоматизм іноді виявляється у вигляді пересувань хворого, координованих до такої міри, що іноді він може пройти йди навіть проїхати в автомашині через все місто або виїхати за його межі.

Сомнамбулізм (лунатизм, снохождение) спостерігається не тільки при епілепсії, але і інших захворюваннях, в першу чергу при неврозах, особливо у дітей та підлітків. Вставши з ліжка під час нічного сну, хворі безцільно бродять по кімнаті, виходять на вулицю, іноді здійснюють небезпечні для свого життя вчинки, наприклад, забираються на дахи, пожежні драбини і т. п. На запитання не відповідають, не впізнають близьких, зовні виглядають дещо розгубленими. Зазвичай вони самі через кілька хвилин лягають і засинають, іноді в самому невідповідному місці. Спогадів про епізод не зберігається.

Незважаючи на деяку різницю в клінічній картині, гострим психічним розладам (психічним еквівалентів) властиві спільні риси: раптовий початок, порівняльна нетривалість і настільки ж швидке закінчення, зміна свідомості, неправильна поведінка, як правило, повна або часткова амнезія.

14.2.3 Епілептичний характер і епілептичний слабоумство

У деяких хворих в силу тугоподвіжості всіх психічних процесів змінюється їх особу - розвивається так званий егоцентризм. Власне "Я" завжди стоїть у центрі уваги хворого. У висловлюваннях на першому плані стоїть він сам, його хвороба, його повсякденні справи. Характерна в'язкість мислення, педантизм. Незважаючи на те, що хворі на епілепсію вважають свою хворобу серйозною і охоче лікуються, віра в одужання їх не покидає навіть на віддалених етапах хвороби (епілептичний оптимізм).

В одних хворих ці ​​зміни особистості поєднуються з підвищеною раздражітельностио, прискіпливістю, схильністю до сварок, спалахів злоби, що нерідко супроводжується небезпечними і жорстокими діями по відношенню до оточуючих. У інших, навпаки, переважає боязкість, боязкість, схильність до самоприниження, перебільшена люб'язність, улесливість і догідливість, шанобливість і лагідність у зверненні. Ці полярні властивості характеру, як правило, співіснують.

Якщо зазначені характерологічні зміни частково і слабо виражені, професійна і життєва адаптація збережена, говорять про епілептичному характері.

Епілептичний слабоумство чітко проявляється в персевератівном характері мислення, застряванні на дрібницях, другорядних і непотрібних деталях. Говорять про в'язкості і докладності мислення хворих на епілепсію. Мислення стає формальним і конкретним, позбавленим абстракцій, узагальнень і логічних доказів. За багатослівністю криється обмеженість, погане розуміння об'єкта думки і самої ситуації. Ці особливості мислення знаходять вираження в одноманітності та монотонності висловлювань, мовних трафаретах, стереотипних повтореннях одних і тих самих фраз (стоячі обороти). Мова хворих багатослівні, сповнена несуттєвих деталей при одночасному невмінні виділити головне. Перехід від одного кола уявлень до іншого утруднений. Словесний складу бідний (олігофазія), часто повторюється вже сказане (персеверация). Тягуча, повільна мова в міру наростання слабоумства стає ще біднішим, її емоційний зміст і мелодії втрачаються.

Знижується пам'ять, а також здатність критично оцінювати ситуацію. Погіршується кмітливість і зменшується запас знань. Інтереси хворого зосереджуються на соматичних відчуттях і стан свого здоров'я. У силу цього епілептичний слабоумство справедливо називають концентричним.

Епілепсія не завжди призводить до важкого недоумства і може протікати без стійких і глибоких змін психіки.

14.3 Судово-психіатричне значення епілепсії

Хворі на епілепсію визнаються неосудними в наступних випадках:

1) під час нападу.

Матеріали кримінальної справи і показання свідків відіграють велику роль у визначенні стану обвинуваченого в момент вчинення ним правопорушення. При цьому важливо оцінити:

а) зовнішній вигляд хворого, вираз обличчя, особливості погляду (застиглий, блукаючий, безглуздий), жести - загрозливі, безглузді;

б) поведінка - ігнорування ситуації, сон після вчинення правопорушення, подальша амнезія;

в) мовна продукція - стереотипні, не відповідне обстановці висловлювання, неясне бурмотіння або відсутність мовної продукції і т. д.

2) при сутінковому розладі свідомості.

Слід мати на увазі, що для судово-психіатричної експертизи важливо враховувати основні особливості, притаманні всім варіантам сутінкових станів свідомості - раптовість їх виникнення і закінчення, порівняльна короткочасність і подальша повна або часткова амнезія на період хворобливого зміни свідомості.

Правопорушення, вчинені в сутінкових станах, характеризуються безмотівностио, несподіванкою, відсутністю обережності, самозахисту, приховування слідів правопорушення, зневагою обстановки, надзвичайною і безглуздою жорстокістю з нанесенням безлічі ран, з розчленуванням тіла і т. д.

Потрібно мати на увазі, що можливі такі картини сутінкових станів, при яких розвиваються явища амбулаторного автоматизму у формі зовні впорядкованих рухів і дій, причому можливий відомий облік навколишнього оточення. Хворі користуються предметами, дізнаються знайомі обличчя, іноді навіть говорять з ними, можуть здійснювати переїзди, як це, спостерігається при амбулаторному автоматизмі. Однак при цьому зовні впорядкованому поводженні ситуація в цілому сприймається неправильно.

Безмотивность правопорушень, скоєних у сутінкових станах свідомості, може бути відзначена далеко не у всіх випадках. У сутінкових станах може виявлятися раніше склалося ставлення до певних осіб, образи, невдоволення, злість, побоювання і у зв'язку з цим можуть реалізуватися раніше вимовляли загрози агресії Судово-психіатрична оцінка в таких випадках повинна грунтуватися на аналізі всієї картини в цілому.

Дисфорії, чи невмотивовані зміни настрою, можуть призводити до різних правопорушень - агресивним, спрямованим проти особистості, до порушень дисципліни, до дезертирства, до спроб самогубства, до підпалів і т. д. Щодо правопорушень, скоєних у стані дисфорії, не може бути однозначної рішення. Тільки важка дисфорія на тлі затьмареної свідомості дозволяє визнати таких осіб неосудними.

Хворі з епілептичним недоумством визнаються неосудними. При визначенні тяжкості цих змін потрібно виходити з аналізу різних сторін особистості і, зокрема, з розладів мислення та емоційно-вольової сфери. Необхідно також враховувати ступінь порушених психічних функцій. Зниження інтелекту і недостатність критики до себе і до своїх вчинків, відсутність чіткого розуміння суспільної небезпечності вчинених правопорушення, зниження працездатності і кваліфікації, в'язкість і конкретність мислення, емоційна вибуховість, егоцентризм - все це дає в сукупності підставу для визнання неосудності.

Дієздатність хворих епілепсією з'ясовується на основі визначення ступеня епілептичних змін особистості. Виражене слабоумство, значні емоційно-вольові розлади і затяжні психози є ознаками важких змін особистості, вимагають визнання хворих недієздатними та потребують призначення опіки.

15. Психічні розлади при травмах мозку

15.1 Гострі травматичні психічні розлади

Статистика різних країн вказує на почастішання кількості травм в останнє десятиліття. За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, вони мають тенденцію до наростання в середньому на 2% на рік. Серед причин смерті травматизм стоїть на 3 місці після серцево-судинних захворювань і злоякісних новоутворень.

Психічні розлади, що виникають у зв'язку з травмою мозку, відрізняються значною різноманітністю. Поряд з гострими психічними розладами, що розвиваються безпосередньо слідом за ушкодженням мозку, відома група різноманітних віддалених порушень психіки.

Безпосереднім результатом пошкодження мозку є глибокий розлад свідомості у вигляді сопору або коми. Лише у незначного відсотка хворих після травм черепа розлад свідомості виникає не відразу, а через кілька хвилин, рідше - годин. У цих випадках не доводиться говорити про струс мозку. Швидше за все подібного роду явища пояснюються своєрідним забиттям, що призводить до крововиливів.

Тривалість коми або сопору визначається інтенсивністю травми. Частіше за все при струсі мозку період втрати свідомості вимірюється хвилинами, але відомі випадки, коли коматозні стану тривають годинами і навіть днями. Чим довше подібний стан, тим більше даних за те, що мало місце поєднання важкого струсу мозку з одночасним пошкодженням його поверхні, тобто комбінації із забиттям.

Основною ознакою коматозного або сопорозного стану є відсутність або крайня обмеженість всякого роду реакцій на раптові подразники. Ні щипки, ні уколи не викликають при наявності коми будь-якої відповідної реакції з боку хворого. При сопорі у відповідь на больові подразники виникає слабка захисно-пристосувальна реакція.

У деяких випадках, як тільки зникають явища оглушення (сопор, кома), відразу ж виявляються ознаки делириозного або делириозно-онейроидного стану свідомості.

У раді випадків гострий травматичний психоз характеризується ознаками своєрідних сутінкових станів свідомості.

Однією з важких форм гострих психічних розладів при травмах черепа є травматичний корсаковский синдром. Він виникає або відразу слідом за первісною втратою свідомості, або ж змінює делириозно-Аментівний синдром і синдром оглушення. До типових ознак корсаковского синдрому відносяться: порушення здатності запам'ятовування, дезорієнтація в часі і місці і яскраві обмани сприйняття. Як правило, у хворих виявляється і ретроградна амнезія, однак ступінь її не завжди відповідає тяжкості травми.

15.2 Віддалені травматичні психічні розлади

Через тривалі терміни після деяких черепно-мозкових травм може проявитися ряд психопатологічних і неврологічних симптомів, які і становлять віддалені наслідки черепно-мозкових травм.

Виділяють такі основні варіанти віддалених наслідків черепно-мозкових травм: травматична церебрастенія, травматична енцефалопатія, травматична епілепсія, травматичне слабоумство.

Травматична церебрастенія (мозкова слабкість)

Для травматичної церебрастенії характерне поєднання підвищеної истощаемости з втомлюваністю, супроводжуваних надмірної дратівливістю і вибуховістю. Хворі легко втомлюються, їх часто турбують головні болі, запаморочення, особливо при різкій зміні положення тіла. Вони погано переносять гучні звуки, яскраве світло, невиносліви до болю (часто відмовляються від ін'єкцій), нетерплячі, дратівливі; у них легко виникають спалахи гніву. Разом з тим спалах гніву швидко закінчується знемогою, сльозами. Хворі погано переносять спеку, не можуть ходити в лазню, миються лише теплою водою. Відзначається підвищена чутливість до коливань барометричного тиску. Перед різкою зміною погоди стан зазвичай погіршується: посилюється тяжкість в голові, почуття розбитості. Досить стійки при травматичній церебрастенії порушення сну. Утруднено засипання, сон неглибокий, нерідко з жахливими сновидіннями. Вранці немає відчуття бадьорості, вдень нерідко сонливість.

Явища травматичної церебрастенії коливаються в своїй інтенсивності. Досить виражені погіршення стану змінюються періодами відносного благополуччя. При більш сприятливому типі перебігу явища травматичної астенії взагалі виявляються лише у зв'язку з додатковими шкідливостями, іноді як би виникаючи вперше через більш-менш тривалий проміжок часу після минования пізнього періоду травми черепа. При більш важкому перебігу явища астенії бувають постійними, різко погіршився під впливом додаткових шкідливостей.

Факторами, що сприяють збільшенню цього стану, є різні інфекції, емоційне перенапруження, психічні травми, перевтома. Однак особливо несприятливо діє зловживання алкоголем, у відношенні якого хворі травматичної церебрастенією виявляють підвищену чутливість, непереносимість.

Травматична енцефалопатія (мозкова хвороба)

Травматична енцефалопатія є більш важкою формою віддалених наслідків травм головного мозку, обумовленої більш грубим порушенням мозкової тканини під час травми і більш великими рубцеві зміни в мозковій тканині. Тому в клінічній картині травматичної енцефалопатії значно більш виражені як неврологічні, так і психічні порушення.

На першому місці стоять емоційні розлади. Експлозівний тип травматичної енцефалопатії характеризується різкою дратівливістю, вибуховістю, втратою самоконтролю, грубістю, агресивністю. У силу цих якостей хворі постійно вступають в конфлікт з оточуючими, відрізняються егоїстичністю, грубим прагненням до досягнення будь-яких своїх бажань можуть виявляти сутяжного тенденції.

Ейфорійний тип травматичної енцефалопатії відрізняється підвищеним (ейфоричним) фоном настрою, що поєднується зі зпачітельним зниженням критики, розгальмуванням потягів, метушливістю, безпечністю.

Апатичний тип травматичної евдефалопатіі характеризується млявістю, повільністю.

Астенія при травматичній енцефалопатії постійна, не зникає під впливом відпочинку. На відміну від травматичної церебрастенії чітко виражені такі психічні розлади, як ослаблення пам'яті, втрата або значне зменшення запасу колишніх знань і утруднення засвоєння нових, тугоподвижность і збіднення мислення, загальне зниження інтелекту.

При травматичної енцефалопатії може розвинутися маніакальне, депресивний стан і параноїдний синдром.

Загострення стану при травматичній енцефалопатії, в основному, пов'язані з впливом додаткових шкідливостей (інфекції, емоційне перенапруження) і особливо алкоголізацією.

Травматична епілепсія

Епілептоформние напади при травматичній епілепсії виникають в результаті обмеженого ураження мозку. На відміну від справжньої епілепсії при травматичній епілепсії, як правило, не відзначається зміни особистості по епілептичному типу. Характер нападів варіює в значних межах. Поряд з великими і малими припадками можливі напади дисфорії і епізоди сутінкового стану свідомості.

Травматичне слабоумство

Основними компонентами травматичного слабоумства є розлади вищих інтелектуальних функцій, в першу чергу мислення. Вони виражаються в своєрідному відсутності розуміння складної ситуації в цілому при правильному засвоєнні окремих її деталей; у неможливості виділення істотних ознак, в сугубої конкретності уявлень і відсутності розуміння переносного значення. У хворих з травматичним слабоумством спостерігаються порушення критики, іноді є часткова збереження критичного ставлення до окремих хворобливих проявів, до окремих компонентів ситуацій і в той же час в наявності неможливість правильної критичної оцінки всієї ситуації в цілому.

Досить постійними є порушення пам'яті (від розладу запам'ятовування поточного до картини корсаковського амнестичного синдрому) і підвищена психічна виснаженість.

При загальній тенденції до регресу, властивої станам неускладненого травматичного слабоумства, слід зазначити епізодичні погіршення стану, пов'язані з різними факторами, як психогенними, так і соматогенних.

Прогресування в деяких випадках травматичної недоумства пов'язане з приєднанням мозкового атеросклерозу, алкоголізму, повторних травм.

15.3 Судово-психіатричне значення травматичних психічних розладів

У гострому періоді черепно-мозкової травми хворі, як правило, не здійснюють правопорушень, так як вони прикуті до ліжка.

Якщо розлад свідомості не досягає ступеня коми, а протікає по типу оглушення, сутінкового стану, то хворі можуть здійснювати правопорушення. У цьому випадку особа, яка вчинила правопорушення, визнається неосудним, тому що воно не може віддавати звіт у своїх діях і керувати ними. У гострому періоді черепно-мозкової травми, особливо при лобової локалізації ураження, бувають стани ейфорії з расторможенностью і порушенням критики.

Незважаючи на формально ясну свідомість, суб'єкт не може повністю віддавати звіт у своїх діях і керувати своєю поведінкою, у зв'язку з чим він зізнається несамовитим.

При віддалені наслідки черепно-мозкової травми, особи, які здійснювали правопорушення, визнаються неосудними:

1) при різко вираженому слабоумстві;

2) при сутінковому розладі свідомості;

3) при травматичній енцефалопатії, коли при цьому розвивається параноїдний, маніакальний або депресивний синдром.

16. Психічні розлади при інфекційних ураженнях мозку

16.1 Енцефаліти

Енцефаліт - це запалення головного мозку, що виникає в результаті впливу інфекцій.

Енцефаліти зазвичай виникають як ускладнення різних загальних інфекційних захворювань: грип, висипний тиф та інтоксикації (окис вуглецю, алкоголь і т. п.) - вторинні енцефаліти, але можуть з'являтися також у результаті безпосереднього ураження вірусною інфекцією головного мозку - первинні енцефаліти.

Середа первинних енцефалітів найбільш поширені епідемічний й кліщовий.

Епідемічний енцефаліт викликається фільтруючими вірусом. Джерело вірусу - хворий, носій і видужуючий. Передається повітряно-крапельним шляхом. Вперше він був виявлений в 1917 р. австрійським ученим Х. Економо в період епідемії, що охопила більшість країн Європи та Америки. Захворювання найчастіше виникає у молодому віці. Починається підвищеною температурою, головним болем, запамороченням, блювотою, іноді супроводжується розладом свідомості з порушенням. Типовим симптомом захворювання є розлад сну, що виражається то у впертій безсонні, то в підвищеної сонливості. У гострому періоді хворі безперервно сплять. Сон набуває характеру летаргічного (тривалої сплячки), через що епідемічний енцефаліт називають летаргічним, а також "сонною хворобою" (тривалість - декілька днів, тижнів). Серйозних правопорушення хворий, природно, в гострому періоді зробити не може. Тому гострий період епідемічного енцефаліту майже не буває предметом судово-психіатричної експертизи, чого не можна сказати про хронічний.

Хронічна стадія енцефаліту настає після періоду відносного або практичного одужання, іноді триває кілька років, і відрізняється різноманітністю психічних і неврологічних розладів.

Незважаючи на різноманітність психічних порушень, що спостерігаються в хронічній стадії, типовими для неї є розлади потягів, зниження активності і своєрідні характерологічні зміни хворих, що визначають в цілому судово-психіатричне значення цього захворювання. Часто відзначається стагнація, одноманітність переживань, розгальмування статевого і харчового потягів, патологічна наполегливість хворих у зв'язку з послабленням регулюючої та контролюючої функцій кори над підкіркової областю. Зазначені психічні порушення у деяких хворих супроводжуються істотним зниженням інтелекту і розладами пам'яті.

Значна емоційна збудливість, афективна напруженість можуть несподівано усувати моторну загальмованість і сприяти вчиненню хворими раптових дій, в тому числі й агресивного характеру.

У ряді випадків у зв'язку з тривалими різноманітними сенестопатий виникає стійкий іпохондричний марення або маревні ідеї фізичного впливу.

Захворювання епідемічним енцефалітом у дитячому та підлітковому віці іноді призводить до розвитку недоумства. Однак значно частіше у дітей і підлітків у зв'язку з енцефалітом спостерігаються психопатоподібні стани із зайвою рухливістю, посиленням харчового і статевого потягу, жорстокістю, що підвищує небезпеку таких хворих.

Кліщовий енцефаліт у нашій країні зустрічається переважно в тайгових районах Далекого Сходу, Сибіру й Уралу. Збудник-вірус - передається через укус кліща і вражає головним чином головний мозок.

Гостра стадія кліщового енцефаліту супроводжується різними розладами свідомості (делірій, сутінковий стан, оглушення).

При віддалені наслідки розвивається галюцинаторно-параноїдне стан з маячними ідеями переслідування, отруєння, зоровими і слуховими галюцинаціями. Спостерігається також депресивно-іпохондричні розлади. Емоційні порушення проявляються в основному тоскливостью або підвищеним настроєм з руховою расторможенностью, причому ця расторможенность буває настільки сильною, що хворий може розуміти, що він робить недозволене, але вдіяти нічого не може. Нерідко виникають астенічні стани.

Судово-психіатрична оцінка.

Значному різноманітності варіантів інфекційних енцефалітів протистоїть відносна одноманітність розладів психіки. Внаслідок цього є певна схожість критеріїв судово-психіатричної оцінки при різних енцефалітах.

Судово-психіатричне значення гострої стадії енцефалітів невелика, так як правопорушення у цій стадії відбуваються вкрай рідко.

Більша судово-психіатричне значення мають стану хворих з віддаленими наслідками інфекційних енцефалітів.

Про неосудності можна говорити:

1) при вираженому слабоумстві;

2) при станах з незначним зниженням інтелекту, але з вираженою расторможенностью потягів (зокрема, статевого потягу). При цьому особа, яка вчинила правопорушення (частіше за все спроба згвалтування, статеві збочення), визнається неосудним, тому що в цей період у нього була відсутня здатність керувати своїми діями;

3) за наявності під час вчинення суспільно-небезпечного діяння галюцинаторно-маревних станів.

При вирішенні питань про дієздатність осіб, які перенесли різні форми енцефалітів, керуються тими ж оціночними клінічними критеріями, що і при вирішенні питання про осудність.

16.2 сифілітичне ураження мозку

Сифіліс - інфекційне захворювання, що викликається блідої спірохети і передане іншим переважно статевим шляхом. Сифіліс довгий час займав провідне місце серед інфекцій, що вражають нервову систему. За статистичними даними психіатричних установ, що належать до кінця ХIX і початку ХХ ст., Що знаходилися в стаціонарах хворі з психічними захворюваннями, зумовленими сифілісом, становили 20%. В даний час в результаті профілактичних і лікувальних заходів, проведених у країні, становище змінилося. Тепер хворі сифілісом мозку і прогресивним паралічем становлять лише близько 0,2% всіх психічно хворих.

В останнє десятиліття значно зросла кількість первинної сифілісу, що може найближчим часом привести до збільшення контингенту хворих з психічними захворюваннями, зумовленими сифілісом, і в першу чергу хворих з прогресивним паралічем (ПП).

Сифіліс мозку являє собою специфічне захворювання мозку, що характеризується очаговостью хворобливих проявів, що обумовлене поразкою мозкових оболонок, мозкових судин. Сифіліс мозку виникає не у всіх тих, що заразилися, при відсутності специфічного лікування - до кінця першого року сифілітичної інфекції. З боку психічних порушень частіше спостерігається так звана "сифілітична неврастенія", що протікає з астено-депресивним станом, головними болями і зниженням працездатності. Цими симптомами і може обмежитися зміна психіки при сифилитическом ураженні головного мозку. У рідкісних випадках справа може дійти до недоумства. Відсутність у переважної більшості таких хворих значних психопатологічних порушень, визначає визнання їх осудними при вчиненні правопорушень. І тільки в рідкісних випадках, коли розвивається важке недоумство, хворий зізнається несамовитим.

Прогресивний параліч (ПП) - важке захворювання, що розвивається зазвичай через 5-10 років, а іноді і більше, після зараження сифілісом. При прогресивному паралічі руйнується не тільки нервова система (в першу чергу головний мозок), але і весь організм. Розвивається ПП в тих випадках, коли було відсутнє противосифилитическое лікування або воно було недостатнім. У перебігу прогресивного паралічу виділяють три стадії.

У першій - неврастенічної (предпаралітіческой) стадії виявляються симптоми, схожі з неврастенічними: головні болі, підвищена стомлюваність зі зниженням працездатності, нестійкість настрою. На противагу істинної неврастенії всі болючі прояви досить швидко наростають.

Друга стадія - період розгорнутих проявів захворювання, причому на першому плані стоять психічні зміни у вигляді своєрідного огрубіння особистості з недостатнім почуттям такту, з порушенням соціальних зв'язків. Хворі втрачають здатність оцінювати в достатній мірі ситуацію і регулювати свою поведінку. У деяких з них відзначається расторможенность примітивних потягів (ненажерливість, сексуальні ексцеси). Хворі стають схильні до навіювань, легко підпадають під чужий вплив. Нерідко вони вступають у випадкові статеві зв'язки, починають пити, здійснюють безцільні покупки, не рахуючись з матеріальним становищем сім'ї.

Поступово у хворих виявляються порушення пам'яті, неможливість здійснювати рахункові операції, виражені розлади мислення, критики.

На тлі зазвичай благодушного настрої нерідко формуються маревні ідеї безглуздого змісту: хворі вважають себе володарями незліченної кількості грошей, скарбів (маніакальна, експансивна форми ПП).

Таким чином, у другому періоді прогресивного паралічу виявляється провідний симптом цього захворювання - слабоумство, що характеризує всі форми прогресивного паралічу. Причому слабоумство носить тотальний характер.

Третя - вихідна (марантіческая) стадія. Наступає в різні терміни, в середньому через 2-5 років після початку захворювання. Тотальний розпад психічної діяльності, повна безпорадність, глибокий фізичний маразм - провісники смерті хворих.

Судово-психіатрична оцінка

При підозрі на наявність прогресивного паралічу у підслідного чи засудженого судово-психіатричне експертний висновок може бути дано тільки після спостереження в стаціонарі та обов'язкового повного проведення курсу лікування. Діагноз нелікованого прогресивного паралічу навіть на початковій його стадії у підслідного тягне неосудність, так як при зовні впорядкованому поводженні можуть бути значні психічні зміни з порушенням критики.

17. Інволюційні психічні розлади

17.1 Поняття інволюційних психічних розладів

Передстаречому і старечий вік характеризуються як фізичними, так і психічними змінами, зумовленими, в основному, порушеннями кровопостачання головного мозку.

Зміни психічного функціонування у зв'язку з віком може виявлятися вибірково і в різні вікові періоди. Порівняно рано слабшає здатність уяви - його яскравість і образність, погіршується рухливість психічних процесів, можливість швидкого перемикання уваги.

Пізніше порушується засвоєння нових знань. Важче відтворюються потрібні в даний момент відомості, які згадуються пізніше.

Притаманне даної особистості якість інтелектуальних процесів зберігається досить довго, але рішення тих чи інших завдань потребує більше часу, у зв'язку з уповільненням темпу протікання психічних процесів.

Для порушень емоційної сфери характерна нестійкість настрою, тривожність. Відзначається схильність до застрявання на неприємних переживаннях, тривожно-депресивна забарвлення настрою.

Психічні розлади у осіб похилого та старечого віку (з 50-60 років) можуть виявлятися у формі т.зв. прикордонних психічних розладів, що включають неврозоподібні порушення, афективні розлади, зміни особистості, а також у вигляді виражених психічних розладів - грубих порушень пам'яті, недоумства, маячних ідей і т. д.

Серед людей старше 65 років психічні порушення різного ступеня становлять 30-35%, з них психози з вираженими розладами - 3-5%.

17.2 Неврозоподібні порушення

Виявляються емоційно-нестійким настроєм, дратівливістю, тривогою, порушенням сну, неприємними відчуттями в різних частинах тіла.

Відбувається як би загострення окремих, властивих хворому раніше рис характеру (ощадливість переходить в скнарість, наполегливість - в упертість)

Інтелектуальні процеси втрачають яскравість, асоціації стають бідними, знижується якість і рівень узагальнень. Осмислення нового вимагає більшого часу і відбувається з великою напругою. Нова інформація засвоюється з великими труднощами. Порушується пам'ять, особливо на поточні події. Знижується критика хворих до своїм психічним станом і змін, що відбуваються.

Провідні прояви порушень психіки:

1) послаблення пам'яті - від легких розладів до розвитку амнестичного (корсаковского) синдрому;

2) погіршення інтелектуальних здібностей - до вираженого недоумства;

3) порушення емоцій - легкодухість, апатія, сльозливість і т. д.

17.3 Виражені психічні порушення

Важкі психічні розлади в літньому і старечому віці пов'язані з дегенеративними та атрофічними порушеннями головного мозку.

Хвороба Альцгеймера

У США більше половини осіб, вмираючих з діагнозом деменція, гинуть від цього захворювання. Хвороба розвивається поступово. Середній вік хворих - 55-60 років. Жінки хворіють частіше, ніж чоловіки (більше, ніж у три рази).

Причина захворювання неясна, хоча останнім часом встановлена ​​аномалія 21-ї хромосоми у цих хворих.

Основні та типові прояви - прогресуюча амнезія і тотальне недоумство.

У початковому періоді захворювання, на тлі швидко наростаючих погіршень пам'яті, відзначаються сльозливо-дратівливі депресії. Незабаром до цих порушень приєднується дезориентировка в просторі.

Особливістю хвороби Альцгеймера є те, що хворі тривалий час можуть зберігати загальне формальне критичне ставлення до свого стану.

Надалі прогресує тотальне недоумство, поведінка хворих стає безглуздим, вони втрачають побутові навички, розбудовується мова, можуть спостерігатися припадки, порушення свідомості.

Досить часто виникають маячні ідеї переслідування, шкоди, отруєння, а також зорові галюцинації, які посилюються у вечірній і нічний час, на тлі психомоторного збудження.

Тривалість захворювання складає від кількох місяців до 10 років. Прогноз - несприятливий.

Хвороба Піка

Захворювання зазвичай виникає у віці 50-60 років. Причини неясні.

У клінічних проявах на перший план виступають прогресуючі розлади особистості, у вигляді байдужості, байдужості, апатії. Хворі нічого не роблять з власної ініціативи (аспонтанность), для виконання яких-небудь дій їм необхідний спонукає стимул з боку.

У деяких випадках розвивається Псевдопаралітична стан, на тлі благодушно-ейфорійного настрою з елементами расторможенности потягів.

Відзначаються грубі розлади пам'яті, порушення мислення (тотальне недоумство), критичне ставлення до свого стану відсутня.

Для хвороби Піка типові так звані стоячі симптоми - багаторазові повторення одних і тих же мовних зворотів.

У міру розвитку захворювання приєднуються неврологічні розлади.

Старече недоумство

Провідним проявом є тотальне недоумство, на тлі порушень пам'яті та інтелекту.

Захворювання протікає поступово, з розвитком емоційного збідніння з дратівливістю і буркотливістю, різким зниженням кола інтересів, настороженістю, упертістю, поряд з довірливістю і сугестивністю.

Відзначаються порушення пам'яті, перш за все на поточні події, а в наступному - на більш ранні події життя хворого. Утворилися прогалини заповнюються псевдоремінісценціями і конфабуляциями.

Формуються маревні ідеї пограбування, зубожіння, розорення.

У поведінці хворих відзначаються пасивність та інертність. Втрачається критика і здатність адекватного розуміння навколишнього.

Часто відбувається розгальмовування інстинктів у вигляді підвищення апетиту і гіперсексуальності. Сексуальна расторможенность проявляється в ідеях ревнощів, спробах соверщенно розпусних дій відносно малолітніх.

17.4 Судово-психіатричне значення інволюційних психічних розладів

Незважаючи на значне зниження частоти злочинів у похилому і старечому віці, особи з грубими психічними розладами здатні здійснювати суспільно небезпечні дії.

У тих випадках, коли ці особи здійснюють кримінально карані діяння, або при виникненні сумнівів в розумності їх дій, що відносяться до цивільних справах, проводять СПЕ.

Хворі з вираженими психічними розладами (психотичні стани та стану недоумства) визнаються неосудними та недієздатними.

18. Психічні розлади внаслідок вживання алкоголю та наркотичних речовин

18.1 Поняття, поширеність і класифікація наркоманій

Наркоманія - це хронічне прогредиентное екзогенно-органічне захворювання, яке характеризується наявністю фізичної і (або) психічної залежності від психоактивних речовин, визнаних наркотичними, формуванням характерних змін особистості, що досягають у крайньому варіанті ступеня деградації, сомато-неврологічними ускладненнями та соціальними наслідками.

Згідно з оцінкою Організації Об'єднаних Націй, в кінці 90-х рр.. у світі налічувалося близько 180 млн чоловік, що складає 4,2% від числа осіб у віці 15 років і старше, які вживали наркотики, в тому числі канабіс (144 млн.), стимулятори амфетамінового ряду (29 млн), кокаїн (14 млн .) та опіати (13,5 млн, включаючи 9 млн. пристрастилися до героїну).

За даними правоохоронних органів та органів охорони здоров'я, на початок 1999 р. загальна кількість громадян Росії, які вживають наркотики, перевищує 2 млн. чоловік. Правові основи державної політики нашої країни в сфері обігу наркотичних засобів, психотропних речовин і в області протидії їх незаконному обігу встановлені Федеральним законом від 8 січня 1998 р. № 3-ФЗ "Про наркотичні засоби і психотропні речовини" (зі змінами від 25 липня 2002 р ).

Наркотичні речовини різні по своєму хімічному складу і дії на організм людини. Особливості дії на психіку дозволяють умовно виділити їх основні групи:

1) діючі седативно (від лат. Седації - заспокоєння);

2) діють збуджуюче;

3) створюють фантастичні переживання, які переносять сп'янілого зі світу реальності у світ спотворених сприйнять і оцінок.

В даний час в медицині прийнятим є термін "токсикоманія", але в слідчо-судовій практиці (і в законі), а також у судовій психіатрії - "наркоманія". Аналогічними за змістом є "пристрасть до лікарських речовин", "зловживання одурманюючими речовинами".

Згідно з останнім визначенням ВООЗ, під токсикоманією мається на увазі стан періодичної або хронічної інтоксикації натуральною або синтетичною речовиною, небезпечне для індивіда або суспільства, що характеризується нестримним потягом до даної речовини, тенденцією підвищувати дозу цієї речовини, і також психічної, а іноді і фізичною залежністю від цієї речовини.

Полинаркомании називається одночасне зловживання з явищами залежності двома або більше наркотиками.

Політоксікоманіей називається одночасне зловживання з явищами залежності двома або більше психоактивними речовинами, які не є наркотичними.

При наявність зловживання з явищами залежності двома і більше наркотиками в поєднанні з декількома психоактивними речовинами, говорять про полінаркотоксікоманіі.

Відповідно до визначення Міжнародної класифікації хвороб останнього 10-го перегляду (МКБ - 10) гостра інтоксикація психоактивними речовинами - це виникає у зв'язку з їх застосуванням скороминущий стан, що супроводжується розладом свідомості, когнітивних функцій, сприйняття, емоцій, поведінки або інших психофізіологічних функцій і реакцій .

Більшість психоактивних речовин входять до Переліку наркотичних засобів, психотропних речовин та їх прекурсорів, що підлягають контролю в Російській Федерації (затверджений Постановою Уряду РФ від 30 червня 1998 р. № 681).

Провокує роль вживання спиртних напоїв, наркотиків та інших психоактивних речовин при скоєнні протиправних дій загальновизнана. Одурманення алкоголем, різними психоактивними засобами, так само як і хронічне зловживання ними, призводить до порушення соціальної адаптації, до певних психічних порушень і в значній мірі сприяє зростанню правопорушень та їх тяжкості. Згідно з даними ГНЦ соціальної і судової психіатрії ім. В. П. Сербського за останні 10 років, частка осіб, які вчинили протиправні дії в стані алкогольного сп'яніння, коливається від 22 до 34% серед загального числа осіб, які зазнають судово-психіатричному огляду.

18.2 Порушення психічних функцій внаслідок прийому алкоголю

18.2.1 Гостра алкогольна інтоксикація

Етиловий спирт (алкоголь) є найпоширенішим речовиною, що володіє наркотичною властивістю.

Гостра алкогольна інтоксикація

Основною властивістю алкоголю є дія його як наркотичної отрути на психіку. При простому алкогольному сп'янінні розрізняють три фази (ступеня) цього впливу:

1) порушення;

2) гноблення вищих відділів ЦНС;

3) сон і наркотичний параліч центральних функцій.

Першочергове вплив на поведінку сп'янілого надають індивідуальні властивості особистості, звички, особливості виховання та навколишнього середовища.

Характерною ознакою впливу алкоголю на психічні функції є зміна настрою, що виявляється вже в початковій стадії. При першій і другій стадіях сп'яніння настрій звичайно змінюється в бік його підвищення, нерідко до ступеня ейфорії, з опущенням безпричинного веселощів і повного благополуччя. Реальна дійсність і взаємини з оточуючими представляються в своєрідно спотвореному вигляді ("крізь рожеві окуляри").

Сьогодення та майбутнє малюється в райдужному світлі. Всі неприємності і труднощі здаються дріб'язковими, легко переборними, що не заслуговують на серйозну увагу. Приємному чуттєвого фону відповідає відчуття комфорту, здоров'я і бадьорості. Там, де мало місце стан так званого "напруги", останнє слабшає, настає свого роду розслаблення, зменшуються больові відчуття.

Сп'янілі зазвичай стають "надзвичайно добросердими, жартівливими, відчувають приплив теплих почуттів до малознайомих до навіть незнайомим людям, які здаються незвичайно милими, яким вони" розкривають душу ", розповідаючи про події та переживання, нерідко інтимного характеру, приховуваних в звичайний час (" п'яні сповіді ").

Поряд з симпатією раптово може спалахнути і почуття ворожнечі. П'яні перестають вважатися з оточуючими, втрачають почуття такту і сорому, з'являються такі загальновідомі ознаки сп'яніння, як безтурботність, розв'язність, схильність до плоских жартів, хвалькуватість, підвищені самовпевненість і самооцінка. Іноді навіть виникає опущення своєї винятковості, всемогутності.

У ряду осіб настрій виявляється зниженим, зі схильністю до легкодухість, сп'янілі при цьому сльозливо скаржаться на свою долю, на рідних, на "розбите життя". Рідше настрій має чітко депресивну забарвлення з ідеями самозвинувачення, суїцидальними думками і спробами до самогубства (правда, останнього роду спроби можуть носити і демонстративно-істеричний характер). Багато хто в стані сп'яніння стають надокучливими, в'язкими, настирливими підозрілими і образливими.

Іноді весь період отруєння алкоголем протікає ще менш типово: з дисфорией, напругою, злостивістю і агресивністю або ж з астенією, апатичність, млявістю, сонливістю.

Як правило, при простому сп'янінні позитивні і негативні емоційні реакції виявляються не тільки перебільшеними, а й нестійкими, вони швидко трансформуються і змінюють один одного. Від благодушності, розчулення і всепрощення п'яні по самим незначним приводів можуть переходити до озлоблення, ворожим діям, затіваючи скандали та бійки. Разом з тим існують і "змішані стану", де в картину, наприклад, веселого збудження вкраплюються риси вибуховості, гнівливості, слабодухості і т. д.

Значно слабшає здатність відмежовувати бажане від можливого і припустимого. П'яний наполегливо намагається, як вередлива дитина, негайно домогтися задоволення своїх бажань, не рахуючись із запереченнями оточуючих.

Різко посилюються елементарні потяги і інстинкти, зокрема, сексуальні. Сп'янілі часто гіпереротічни.

У поведінці нерідко виявляється придуркуватих, з боку нагадує клоунаду і викликає сміх оточуючих. П'яні "озорничают", "клеять дурня".

Рухова і мовна активність посилюються, міміка стає більш живий і експресивною, сп'янілі рухливі, криклива. Вони не можуть залишатися на одному місці, їх тягне до людей, вони велемовні, шукають співрозмовників.

Мова п'яних часто пофарбована своєрідним гумором, часом досить соковитим, але частіше плоским і грубим.

Вплив алкоголю на інтелектуально-мнестичні функції, на процеси сприйняття і увагу негативні. Послідовність мислення, здатність до концентрування уваги і до запам'ятовування слабшають. Підвищується відволікання, протягом асоціативних процесів змінюється, частішають асоціації за зовнішньою подібністю, співзвуччю і т. п. Критика до своїх дій порушується, виникає переоцінка власних можливостей.

Сп'янілі втрачають здатність охопити всю ситуацію в цілому, неправильно розуміють і тлумачать слова інших, вчинки диктуються випадковими уявленнями і враженнями. Останні не піддаються достатньою внутріпсихічних переробки та надають миттєве вплив на поведінку, реалізуються в рухові акти. Це визначає імпульсивний, іноді недостатньо зрозумілий характер дії п'яних.

Незважаючи на суб'єктивно відчувається приплив сил, можливість виконувати інтелектуальні операції і працездатність після того, що минає короткочасного періоду посилення, загальмовуються.

Глибока інтоксикація супроводжується ще більш неправильною поведінкою, безглуздими вчинками, наростають якісні розлади мислення, грубо порушується хода і координаторні акти. Мова стає все незрозуміліше, переривається вигуками, погрозами, лайкою, безглуздим сміхом чи плачем. П'яний куди-то прагне, біжить, обороняється. Такі стани супроводжуються більш глибоким розладом мислення, суджень, умовиводів. Психічні переживання можуть прийняти фантастичний характер. Іноді в цей період виникає напади люті й агресивні дії (частіше, однак, це характерно для ускладненого і патологічного сп'яніння). Завершується важке сп'яніння глибоким оглушенням, млявістю і сонливістю.

Свідомість при простому сп'янінні, наступив у здорової людини після прийому помірної дози алкоголю, грубо не засмучений. Зберігається орієнтування і внутрішні зв'язки, а також спогади про події. При більш глибокій інтоксикації (друга і третя стадії) свідомість в кількісному відношенні змінюється більш виразно. Порушується орієнтування в часі і місці (при збереженні власної орієнтування). Навколишнє сприймається нечітко. П'яний погано розуміє звернену до нього мову, відповідає невлад, не стільки співрозмовнику, скільки спливаючим у нього думок.

На поведінку сп'янілого в значній мірі впливають індивідуальні властивості особистості, звички, виховання та навколишнє середовище. У стані сп'яніння нерідко відзначається розбещеність, бажання справити враження на оточуючих, здивувати їх, залучити до себе увагу.

При тяжких алкогольної інтоксикація грубо порушується хода і координаторні акти, мова стає все незрозуміліше, переривається вигуками, погрозами, лайкою, безглуздим сміхом чи плачем.

18.2.2 Патологічне сп'яніння

Патологічне сп'яніння є викликаний алкоголем короткочасний гостро протікає психоз, що триває від декількох хвилин до однієї години і більше, але не понад добу.

Патологічне сп'яніння зазвичай виникає раптово, без всяких передвісників. Кількість і якість алкоголю не відіграє суттєвої ролі, більше того, патологічне сп'яніння частіше настає після порівняно невеликих доз (150-250 г). На відміну від простого сп'яніння, при патологічному не буває ейфорії, хитка хода відсутня, мова не змінюється.

Клінічна картина патологічного сп'яніння виражається у важкому потьмарення свідомості по типі сутінкового стану; з втратою орієнтування в навколишньому. На цьому тлі у хворого з'являється афекти страху, гніву, люті.

Часто з'являються ілюзії, зорові і слухові галюцинації. Хворому ввижаються різні звірі, чудовиська, птахи, комахи, плазуни, потвори і т. п. Він чує шепіт, лайка, погрози, йому здається, що за ним стежать, підкрадаються до нього, звинувачують його у важких злочинах, нападають на нього. Своїх друзів хворий приймає за ворогів і починає від них люто захищатися. Іноді на перший план виступають маячні ідеї відносини і переслідування.

У більшості випадків наголошується повна амнезія періоду сп'яніння, і лише у частини хворих зберігаються уривчасті спогади про нього. Майже завжди спостерігається рухове збудження. Поведінка адекватно пережитому афекту. Відзначається схильність до агресивних вчинків. Хворий лається, кричить, вступає в бійку, завдає образи словом і дією, пускає в хід ножі, зброю, робить суспільно небезпечні діяння, які вражають своєю жорстокістю. Нерідко під впливом страхітливих афектів він завдає собі ушкодження, робить спроби до самогубства, виявляючи при цьому велику спритність і здатність долати перешкоди.

Патологічне сп'яніння закінчується тривалим сном. Прокидаючись, хворий не пам'ятає, що з ним сталося в стані сп'яніння.

18.2.3 Хронічний алкоголізм

Хронічний алкоголізм - хворобливе звикання і потяг до алкоголю, при якій внаслідок тривалого зловживання спиртними напоями з'являються психічні та соматичні розлади різної інтенсивності, спочатку оборотні, мають функціональний характер, але поступово переходять у незворотні органічні розлади.

Алкоголізм розвивається поступово, непомітно для оточуючих і самого хворого, зазвичай після періоду побутового пияцтва (прийом алкоголю від випадку до випадку, часто у великих кількостях). Цей період включає, в середньому, від 5 до 10 років.

Протягом алкоголізму виділяють три стадії:

1) стадія психічної залежності.

У цю стадію втрачаються захисні біологічні механізми на передозування алкоголю, паралельно зі зростанням толерантності (переносимості) спиртного. Періодично втрачається контроль за кількістю випитого, може відзначатися амнезія на фінальні події сп'яніння. Формується психічна залежність, що виявляється наявністю патологічного потягу до алкоголю за типом нав'язливих думок, а також можливістю психічного комфорту тільки у сп'янінні. Тривалість цієї стадії в середньому 6-8 років;

2) стадія фізичної залежності.

Знаменується формуванням абстинентного (похмільного) синдрому. Структура останнього визначається поєднанням соматовегетативних і психопатологічних порушень.

На 2 стадії захворювання встановлюється плато толерантності (переносимості алкоголю), яка стає максимальною, повністю втрачається контроль за кількістю випитого. Патологічний потяг до алкоголю починає носити характер надцінних ідей. Спостерігається фрагментарне випадання з пам'яті подій у стані алкогольного сп'яніння. Розвиваються характерні алкогольні зміни особистості, ускладнення з боку внутрішніх органів, нервової системи. На цій стадії захворювання хворі можуть вживати сурогати алкоголю. П'ють з малознайомими людьми, нерідко в зовсім невідповідних для цих цілей місцях (на роботі, вулиці ...). У цей період відбувається становлення певної форми зловживання алкоголем (для так званого північного варіанту алкоголізму, який має місце в Росії, мова йде про псевдозапоі, або про постійну формі з високою толерантністю).

На цій стадії хвороби вже можливе виникнення алкогольних психозів. Тривалість цієї стадії близько 2 років;

3) стадія алкогольної деградації особистості.

Поняття алкогольної деградації особистості включає в себе дві складові: з одного боку, ознаки інтелектуально-мнестического зниження (в крайньому ступені вони можуть досягати рівня недоумства), з іншого - ознаки морально-етичного дефекту.

Фізична залежність посилюється і поглиблюється. Вживання алкоголю носить характер запоїв: 3-4 дні безперервного вживання спиртних напоїв чергуються з 10-15 днями світлого проміжку. Хворий приймає алкоголь, часто у вигляді сурогатів, щоб знову відчути фізичний комфорт і зняти відчуття слабкості, нездужання, розбитості, швидко п'яніє, доходячи до важких станів інтоксикації. Амнезії майже постійні, глибокі й стійкі. Порушується соціальна адаптація хворих (втрата роботи, сім'ї). Особистісні особливості нівелюються, роблячи хворих в цій стадії схожими один на одного, спустошеними, байдужими, всі інтереси яких спрямовані на задоволення своєї потреби в алкоголі. Розвивається деменція, що виявляється у вигляді експлозівной форми (вибуховість, гнівливість, відчайдушність, балакучість), або у вигляді торпидной форми (млявість, байдужість, апатія).

Пізні стадії алкоголізму характеризуються більш виразними труднощами у використанні розумових інтелектуальних можливостей, швидкої истощаемостью, ослабленням уваги, особливо активного, більш елементарними судженнями і умовиводами, поверхневими асоціаціями. Знижується пам'ять, критика.

Утяжеляются і розширюються ускладнення з боку внутрішніх органів і нервової системи. Значно збільшується ризик розвитку алкогольних психозів. Форми зловживання алкоголем на цій стадії: або постійна з низькою толерантністю, або справжні запої.

18.2.4 Алкогольні психози

Дія хронічної алкогольної інтоксикації не обмежується лише описаними змінами особистості, а може обумовлювати виникнення алкогольних психозів, які розрізняються за клінічними ознаками і за тривалістю. Алкогольні психози виникають в 13% випадків у осіб, які зловживали алкоголем протягом 5-7 років.

Алкогольний делірій (біла гарячка) представляє собою гостро протікає психоз, що розвиваються головним чином в осіб, що зловживають міцними спиртними напоями. Серед алкогольних психозів зустрічається найчастіше (76-84%). Біла гарячка була описана ще в 1813 р. Суттон, але зв'язок захворювання з алкоголем була встановлена ​​пізніше (П. А. Чаруцкій - 1828 р., Х. Вітт - 1834 р.).

Алкогольний делірій завжди розвивається на обриві алкоголізації, в середньому на 3-4 добу і для його виникнення важливу роль відіграють провокуючі фактори: травми, оперативні втручання, інфекції.

Основними проявами є порушення свідомості у формі делірію, порушення сприйняття у вигляді ілюзій, зорових, слухових і тактильних галюцинацій.

Відзначається повна дезорієнтація в місці і часі при схоронності особистісної орієнтування.

Центральне місце в картині білої гарячки займають своєрідні галюцинації, головним чином, зорові, частіше, зоосодержанія. Галюцинації сприймаються хворими то як реальна дійсність, то як штучні зображення, що нагадують кінематографічні. Бачення зазвичай бувають множинними, виявляють більшу рухливість. Хворі бачать павутину, дріт, нитки, пил, пластівці, струменя газів або води, кульки, монети, іскри, тіні, різних комах, тварин (павуків, мух, клопів, тарганів, щурів, мишей, зайців, кішок, собак, биків, кіз, мавп), нереальних, казкових істот (чортів, смерть, скелети, різного роду виродків, чаклунів, лісовиків або чудовиськ).

Всі об'єкти жваво рухаються, приймаючи химерні форми. Уявні предмети, особи, тварини, комахи і т. д. зникають, з'являються знову, видозмінюються (змія з палаючими очима рухається на хворого і, не доповз до нього, перетворюється на виродка, який корчить пики).

Іноді хворим представляються натовпу народу, битви, рухомі війська, закривавлені голови, відрубані частини тіла, небіжчики. Нерідко їм здається, що їх оточують, на них наставлені сотні револьверних дув, ліс багнетів, в кімнату вриваються незнайомі люди, б'ють їх прикладами, батогами і знову зникають.

У меншій мірі відзначаються слухові і тактильні галюцинації. Хворим здається, що їх мучать паразити, в тіло їх втикають гострі предмети, дріт, їх кроплять водою, обкурюють газами і т. п. Різні галюцинації легко переплітаються між собою, наприклад, хворий не тільки бачить дрібних звірів, комах і т. п. , а й чує, відчуває їх. Він обороняється від галюцинаторних образів, що нападають на нього, ловить їх, б'ється з ними, волає про допомогу.

Хворі надзвичайно неспокійні. Вони не можуть сидіти на одному місці або лежати в ліжку, їх багато разів укладають в ліжко, але вони тут же підхоплюються. Поведінка хворих звичайно адекватно галюцинаторні переживань.

Охоплені найсильнішим руховим неспокоєм, хворі говорять мало. Маячні ідеї при білій гарячці тісно пов'язані з галюцинаціями, про що можна судити по окремих висловленнях хворих.

Перебіг білої гарячки гостре, тривалість - від декількох годин до декількох днів. Вихід з цього стану - через сон, після виходу спостерігається часткова амнезія, тобто частина подій, які мали місце в стані алкогольного делірію, людина може відтворити.

Гострий алкогольний галюциноз може виникати, як на обриві, так і при продовженні алкоголізації, проявляється слуховими галюцинаціями, афектом страху і маренням, свідомість при цьому не порушено.

Хворий чує спочатку шум, дзвін, тріск, шепіт, шерехи, крики, окремі слова і, нарешті, голоси. Голоси зазвичай говорять про хворого в третій особі. Голосів буває багато, вони то тихі, то гучні, що доходять до реву. Всі голоси сприймаються хворим ззовні, говорять разом, переплітаючись, сперечаються між собою, лаються. Вони, як ніби роздаються за стіною.

Голоси належать близьким родичам, знайомим, колегам або стороннім особам. Зміст галюцинацій носить неприємну забарвлення. Голоси загрожують стратою, звинувачують в найтяжчих злочинах, лають, лають: "візьми його", "дурень", "п'яниця", "злодій", "шахрай", "вбивця", "старий розпусник", "забрати його в міліцію" .

Голоси можуть іноді носити глузливий характер. Вони знають всі події життя хворого, висміюють його, роблять цинічні, образливі зауваження з приводу найважливіших етапів його життя. Іноді голоси інформують про його близьких: "діти зарізано", "дружину три дні гвалтують у підвалі", "відрубали їй голову". Поряд з цим хворий чує крики, стогони дружини, дітей, рідних.

Майже завжди є маревні ідеї звинувачення, переслідування. Бред не носить систематизованого характеру. Він випливає з галюцинацій і адекватний ім.

До приміщення в стаціонар хворі, рятуючись від уявних ворогів, запасаються всіляким зброєю, щоб "якомога дорожче продати своє життя", інші, навпаки, не чекаючи нападу, самі перетворюються на агресорів, нападаючи на уявних ворогів. Іноді цілими днями і ночами вони "чатують" біля своїх дверей, озброївшись сокирою, холодною зброєю, в очікуванні "ворогів". Галюцинації можуть бути імперативними, за наказом "голосів" хворі можуть здійснювати правопорушення.

Одужання при алкогольному галлюцинозе іноді настає раптово, після глибокого сну. Ослаблення галюцинацій, аж до повного їх зникнення можливо тільки в результаті тривалого утримання від вживання алкоголю або внаслідок спеціальної терапії.

Алкогольний параноид розвивається тільки в чоловіків, які страждають на алкоголізм. Формуванню психозу передує зниження потенції. Алкогольне марення ревнощів розвивається поступово, через етап надцінних утворень, формується фабула подружньої невірності. Як правило, суперник вибирається з найближчого оточення і за віком значно молодший самого хворого. Хворі починають ревнувати своїх дружин до кожному чоловікові, до своїх родичів, друзям, сусідам, синам. Поступово маревні ідеї ревнощів наростають. Хворі стають збудливими, дратівливими, цинічними. Щоб переконатися в зраді дружини і спіймати її на місці злочину, стежать за нею, придумують найнеймовірніші, безглузді способи перевірки поведінки дружини, нерідко замикають їх на ключ, опечатують двері, перевіряють її білизну до роботи і після роботи.

До маревних ідей ревнощів часто приєднуються ідеї переслідування. Такому хворому починає здаватися, що його дружина зі своїми численними "коханцями" має намір його вбити, отруїти або помістити в лікарню, щоб жити разом з ними і розпоряджатися його майном. Він починає помічати, що "коханці" дружини стежать за ним, виглядають його, багатозначно посміхаються, подають один одному знаки. У зв'язку з цим він приходить в стан такої тривоги і страху, що боїться ночувати вдома, йде до знайомих.

Маревні переживання ревнощів, переслідування, відносини нерідко супроводжуються уривчастими слуховими галюцинаціями у вигляді розмов про зраду дружини, звуків поцілунку, кроків віддаляються "коханців". Сімейне життя з такими хворими вкрай небезпечна. Такого роду розлади нерідко сприяють вчиненню протиправних дій. Приміром, один з підекспертного протягом всієї ночі бив свою дружину алюмінієвим тазом, домагаючись у неї визнання в невірності. На експертизі він холоднокровно говорив, що вона заслужила таку болісну смерть.

Перебіг алкогольного Параноїд зазвичай тривале. При триваючому зловживанні алкоголем хвороба прогресує. У разі утримання від прийому алкоголю на тлі відповідного лікування, вираженість маячних ідей поступово зменшується.

Корсаковський психоз

У своїй дисертації "Про алкогольний параліч" (I887) С. С. Корсаков вперше описав своєрідний психоз у алкоголіків, що характеризується:

1) розладом пам'яті на поточні і недавні події при порівняно добре збереглося пам'яті на давно доконаний події;

2) ретроградною амнезією;

3) схильністю до конфабуляциями і псевдоремінісценціями;

4) наявністю алкогольного поліневриту (запалення нервів, що іннервують мускулатуру кінцівок, в силу чого розвивається м'язова слабкість і порушення координації рухів).

Корсаковський психоз розвивається при важких формах алкоголізму частіше на 2-3 стадії, при наявність грубих ускладнень з боку внутрішніх органів і нервової системи.

Корсаковський психоз має звичайно хронічний перебіг. У легких випадках можливе одужання без помітних дефектів. Протягом року чи меншого періоду всі явища поступово згладжуються, відновлюється пам'ять. У молодому віці шансів на одужання більше, ніж у літньому. Деякі хворі стають недоумкуватими внаслідок органічного ураження головного мозку. Корсаковський психоз, що протікає злоякісно, ​​може закінчуватися через 1-2 роки смертю.

При хронічному алкоголізмі можуть також розвиватися алкогольне недоумство й алкогольна епілепсія.

18.3 Порушення психічних функцій при дії наркотичних речовин різних груп

18.3.1 Порушення психічних функцій при наркоманії

Дія на організм таких наркотиків, як опій, його препаратів (пантопон, омнопон), алкалоїдів і дериватів опію (морфін, кодеїн), снодійних засобів (нембутал, веронал, барбаміл і ін) гашишу, кокаїну та стимуляторів (кофеїн, фенамін, первітин ), що викликають хворобливе звикання і пристрасть до них, має спільні риси з дією алкоголю, особливо в сенсі впливу їх на центральну нервову систему.

Клінічні картини наркоманій, що виникли в результаті систематичного вживання того чи іншого наркотику відрізняються один від одного по тривалості, інтенсивності та деяких деталей хворобливих проявів.

Етапи формування наркоманій:

1) прагнення до ейфорії;

2) формування переваги певного наркотику або іншого психоактивної речовини;

3) регулярність прийому;

4) згасання початкового ефекту наркотику або іншого психоактивної речовини.

Основні клінічні синдроми при нарко-і токсикоманії:

1) синдром зміненої реактивності на наркотик чи інше психоактивну речовину, що включає зміну форми споживання, підвищення переносимості все більших і більших доз, зникнення захисних біологічних механізмів на передозування наркотику або іншого психоактивної речовини;

2) синдром психічної залежності проявляється формуванням патологічного потягу до наркотику або інших психоактивних речовин, досягненням стану психічного комфорту тільки в інтоксикації;

3) синдром фізичної залежності характеризується формуванням абстинентного синдрому (синдрому позбавлення або відібрання), досягненням стану фізичного комфорту тільки в інтоксикації, компульсивним характером потягу (з явищами нездоланності) до наркотику або іншому психоактивному речовини;

4) синдром зміни особистості має загальні тенденції при всіх формах нарко-і токсикоманії, проявляється в наростаючих ознаках деградації особистості та соціальної дезадаптації, а також у специфічних особливостях при кожній формі нарко-і токсикоманії (при зловживанні опіатами виникають зміни особистості, що нагадують емоційно-вольової дефект при шизофренії, при зловживанні барбітуратами - зміни, властиві хворим на епілепсію та ін.)

18.3.2 Дія канабіноїдів (препаратів конопель)

Одне з перших місць серед наркоманії у світі займають наркоманії, що виникають у зв'язку зі зловживанням препаратами з різних видів конопель, такими, як анаша, марихуана, гашиш, банг, КІФ, гуаза, хусус, план, Харасі, хуррус, дагга, гунья, черес , кафур. Різні сорти конопель виростають в країнах Азії, Африки, Південної Америки, широко культивуються у багатьох країнах світу, В рослинах конопель залежно від різновиду й сорту в різних концентраціях містяться ароматичні альдегіди каннабинола. Психотоміметичної ефектом володіють гідроканнабіноли, зокрема Д-6-тетрагідроканнабінол, який, в основному, визначає одурманюючий ефект при споживанні. Найбільша концентрація каннабинола міститься в індійській коноплі (Cannabis indica).

Каннабіноїди - речовини, що володіють аналгезирующий, протисудомну і гіпнотичним ефектом.

Захворюваність гашишной наркоманією в загальній структурі захворюваності на наркоманії в РФ, становить від 20 до 30%. У деяких південних мусульманських країнах, де традиційно спиртне заборонено, гашишизме уражено до 60% чоловіків у віці від 20 до 40 років. Після алкоголізму гашишизм є найбільш поширеним видом наркотизму у світі.

Дія гашишу

Гашиш зазвичай палять як у вигляді чистого смоли (в кальянах, наргіле, Джозі, килими), так і в суміші з тютюном, жують (банг), іноді ковтають в пігулках, заварюють як кава, додають у їжу, приймають у формі рідкого екстракту з прянощами, змішують з вибіленої або дурманом. Подібні форми прийому поширені в арабських і азіатських країнах. У країнах європейської цивілізації гашишное сп'яніння досягається палінням у суміші з тютюном, тобто виникає змішана гашишной-нікотинова інтоксикація.

Дія препаратів коноплі, зокрема гашишу, починається з почуття спраги і голоду, сухості в роті. Поступово по всьому тілу розливається відчуття тепла. З'являються відчуття невагомості, бажання стрибати, танцювати, брати вигадливі пози. Незначні дії оточуючих викликають безглуздий нестримний сміх. Стає неможливо зосередитися. Асоціації виникають легко і швидко змінюють один одного. Вимовляють набір фраз, часто незакінчених. Виникає швидкий потік думок. Все більше звужується контакт з оточуючими, порушується порозуміння з ними. З'являється імпульсивність. Возникаю ілюзії, фантазії, всі звуки набувають особливий резонанс, відчуття, що розмова йде в залі з посиленою акустикою.

Фазність при гашишной інтоксикації

Перша фаза. Не обов'язкове. Через 2-5 хв з'являється почуття страху, тривожної підозрілості. Загострюється сприйняття зовнішніх подразників. Триває 5-1,0 хв.

Друга фаза. З'являється розслаблення, легкість, благодушність. Приєднуються розлади сприйняття, мислення і свідомості. Розлади сприйняття виявляються в порушенні сприйняття простору, квітів, інтенсивності та характеру звуків і шумів, часу, схеми власного тіла. Характер прояву цих розладів індивідуальний.

Мислення у міру настання інтоксикації набуває емоційний зміст, змінюється у своїй якості і темпі. Найчастіше це благодушність, рідко страх. Змінюється оцінка членів групи, у якій відбувається наркотизація. Характерна легкість рішень, безпечність і безвідповідальність у діях. Прискорюється темп мислення.

Зміна свідомості послідовно, з поглибленням інтоксикації відбувається звуження, оглушення, сутінки. На початку свідомість ясна. Потім відбувається звуження свідомості. Проявляється у формі специфічного спілкування в групі вживають наркотик. Кожен відповідає на питання сусіда, вслухається в розмову, подає репліки.

Третя фаза. Характеризується парадоксальністю сприйняття, емоційної сплутаністю, хаотичністю пережитих почуттів. Мислення набуває рис незв'язності, аж до уривками марення. Відзначається оглушення свідомості. Емоційна сплутаність проявляється у формі індукованої мімічної імітації афектів, які суб'єктивно не відчувалося. Наркоман сміється, якщо сміється сусід, не відчуваючи при цьому веселощів, плаче, якщо сусід плаче, не відчуваючи печалі. Артеріальний тиск підвищений, тахікардія. Дискоординация посилена. Рухове пожвавлення змінюється млявістю, мовна продукція нескладна.

Четверта фаза. Спад збудження. Блідість, млявість, слабкість, гіпотензія, гіпорефлексія. Апетит підвищений. Свідомість ясна, хоча відзначається повільність, загальмованість, апатія. Незабаром настає сон тривалістю до 10-12 год, неспокійний, поверхневий, з здригуваннями, бурмотінням. Після пробудження знову багато їсть і п'є. Хворий зазвичай блідий, з сухим блиском очей, в роті і дихальних шляхах сухість, голос хрипкий. Емоційні переживання тільки негативні. Вихід з гашишного абстинентного психозу поступовий, без критичного сну. Залишковими явищами служать астенія, окремі іпохондричні відчуття, обсессивное потяг до наркотику.

Симптоми гашишной інтоксикації:

1) моторне збудження. Суб'єкт відчуває гостре бажання рухатися, ходити, бігати, стрибати, танцювати. У той же час він намагається утриматися від виконання свого бажання;

2) ослаблення контролю за своєю поведінкою. Розум постійно заповнюють ідеї, чужі суб'єкту, на яких він намагається зосередити свою увагу. Раптово який-небудь незначний епізод, в якому немає нічого смішного, викликає у нього неадекватний, нестримний сміх;

3) стан "дурману", одурманеного. Під час цього стану люди часто відкривають свої потаємні думки, які відображаються в несвідомих рухах, висловлюваннях, вчинках, переживаннях, ілюзії та галюцинації;

4) дисоціація ідей. Збігається з появою потреби в розмові і бажанням висловитися. Ці розмови бувають дивними: співрозмовника вражають навіжені заяви суб'єкта, вони наганяють його в подив, на що суб'єкт відповідає новими вибухами нестримного сміху. Суб'єкт каже схвильовано, з жаром, сперечається про дрібниці і буває вражений, коли йому здається, що оточуючі не поділяють того хвилювання, яке відчуває він сам;

5) гіпертрофія свого "Я". Суб'єкт вважає себе вищим людською істотою, дивиться на своїх товаришів з великим презирством, вважає їх набагато нижче себе у всіх відносинах;

6) маревне збудження. Супроводжується втратою правильного, точного уявлення про оточуючих його людей чи речей. Цей стан характеризується незвичайною загостреністю почуттів, гіпертрофією ідей;

7) жах перед шумом. Поєднується з тим, що плутанина думок зростає. Моменти "прояснення" стають все коротшими, і суб'єкт поступово залишається у владі своїх суб'єктивних переживань, звичайно випробовує нав'язливі відчуття цокання годин, тихе дзижчання комах. Найменше посилення шуму стає нестерпним. Суб'єкт впадає в стан апатії;

8) порушення уявлення про час. Час, здається, тече нескінченно повільно, тому що між двома яскравими враженнями піднімається безліч інших, неясних і часто незакінчених. Час вимірюється лише спогадами про враження, тому здається нескінченно довгим;

9) порушення уявлення про простір. Досягає такого ступеня, що відстань між суб'єктом і людиною, яка стоїть поруч з ним, представляється величезним і т. п.;

10) спотворення сприйнять. Відбувається незважаючи на те, що в цій стадії почуття, особливо зір і слух, надзвичайно загострені. Однак сприйняття спотворені: форма і колір предметів здаються зміненими;

11) роздвоєння особистості. Відчувають як особливий стан, коли, з одного боку, відчувають своє дійсне "Я", яке живе нормальним життям, і, в той же час відчувають, що пліч-о-пліч з ними існує хтось фантастичний і непостійний, який збуджує незліченні ідеї;

12) поява підвищеної сугестивності. Будь-яке враження, що діє на його почуття, негайно викликає уявні сприйняття (ілюзії чи галюцинації);

13) поява галюцинацій. Відбувається у деяких суб'єктів. Вони переконані, що їх переслідують дикі звірі чи що їм загрожують вбивством. Це викликає гостре переживання страху;

14) підвищена чутливість до звуків. Досягає такого ступеня, що самий слабкий музичний звук, вібрація струни, і т. п. набувають особливо гостре голосне звучання;

15) загострення емоційних переживань. Виявляється тим, що давно забуті сцени знову постають перед очима в найдрібніших подробицях. Згадують дорогих серцю істот, але якщо суб'єкт відчуває до кого-небудь антипатію, це перетворюється в пекучу ненависть;

16) постійна "онейріческого" екстазу. Є вищою точкою інтоксикації. Туман, що огортає всі предмети існуючі або уявні, поступово густіє. Втомлений мозок вже не здатний стежити за блукаючої пам'яттю й уявою. Особливе вплив на статеву систему полягає в тому, що в критичний момент інтоксикації настає еротичне збудження. Ніяких фізичних змін при цьому не буває. Це явно мозкової феномен.

При передозуванні гашишу виникає вегетативне перезбудження: зіниці різко розширені, на світло не реагують, особа гиперемировано, видима сухість губ і порожнини рота, хрипота голоси, тахікардія, гіпертензія, координація порушена, тремор, гіперрефлексія. Хворий в оглушенні, свідомість змінюється по напрямку сопор-кома, чому відповідає предколлаптоідное стан, що переходить в колапс. Це психотичні стани може тривати кілька годин.

Психічна декомпенсація при передозуванні гашишем виражається гострим психозом з провідним синдромом порушеної свідомості. Хворий збуджений, просторікуватий, мова нескладна, іноді раптово замовкає. Прагне бігти, буває агресивний, безглуздий. Порушення швидко виснаженість. Яскраво галюцинує, переживає переслідування, власну загибель. Афекти змінюються від стану жаху, розгубленості до шалених веселощів. Контакт неповний. Психотическое стан триває від декількох годин до декількох днів. Вихід з цього стану, як правило, через тривалий сон і глибоку астенію протягом 2-3 тижнів.

Розвиток гашишизма

Протягом першого року епізодичного (1-2 рази на тиждень) вживання гашишу не розвивається звикання до наркотику. Ні переваги саме гашишу. Курець із задоволенням вживає алкоголь. Він не шукає гашиш, хоча й не відмовляється, якщо йому пропонують. У перший час підвищуються лібідо і потенція, що може служити причиною епізодичного вживання наркотику. Толерантність зростає від 1 до 3 - 5 сигарет за вечір. Поступово куріння гашишу стає звичним задоволенням, відсутність якого викликає незадоволеність. До появи перших ознак потягу проходить 1-1,5 року. Куріння зазвичай чергується з алкоголізацією. При частішанні наркотизації прийом спиртного поступово зменшується, і перевагу гашишу формується через 6-8 міс.

I стадія. Фізіологічна дія гашишу починає змінюватися. Наркотичне сп'яніння протікає без першої фази страху і тривоги. Знижується гіперемія обличчя, тахікардія, мідріаз, латеральний ністагм, тремор, м'язова розслабленість, почуття тепла й ваги в кінцівках. Куріння стає систематичним, гашишистов активно шукає свій наркотик. Починала змінюватися форма сп'яніння, систематична форма споживання, зростання толерантності визначають синдром зміненої реактивності. Синдром психічної залежності представлений обсессивное потягом до наркотику як до засобу, що дає ейфорію, і занепокоєнням, незадоволеністю в відсутність гашишу. Симптом можливості психічного комфорту в інтоксикації не виражений.

II стадія відрізняється від попередньої появою синдрому фізичної залежності і новою якістю синдромів зміненої реактивності та психічної залежності. Перша і четверта фази зникають. Депресивний ефект наркотику зменшується. У інтоксикації анашіст відчуває дуже короткий початкове психосоматичний розслаблення. Надалі він зібраний, піднесений, смешлів, рухово активний, працездатний. Темп мислення прискорений.

Друга і третя фази сп'яніння як би зливаються в одну. Сп'яніння триває тепер 1-1,5 год, після чого настає зниження тонусу, енергії, працездатності, інтересу до навколишнього. Гашиш стає для наркомана стимулятором його діяльності. Толерантність до наркотику зростає. Спиртне тепер не вживається. Пацієнти переходять на одиночне куріння, беруть тепле пиття перед вживанням наркотика. Синдром психічної залежності досягає повного розвитку. Тепер стимулюючий ефект наркотику представляє єдино можливе оптимальне психічне функціонування, що приносить психічний дискомфорт. Поза інтоксикації гашишистов розслаблений, незібраний, непрацездатний психічно. Незабаром інтоксикація стає і єдиним станом фізичного комфорту, оскільки здатність до фізичного навантаження поза сп'янінням також починає падати. Формується перший симптом фізичної залежності - можливість досягнення стану фізичного комфорту, оптимальної працездатності при наркотичному сп'янінні. Потреба в гашиш як в необхідному засобі підтримки фізичного і психічного благополуччя підтверджується формується компульсивним потягом, хоча воно виражено не так сильно, як при опіатоманіі. Компульсивное потяг не супроводжується вираженими вегетативними реакціями та психічною напруженістю.

Ill стадія. Розвивається через 9-10 років постійної наркотизації. Падає толерантність, наркотик надає лише тонізуючий ефект, поза інтоксикацією наркоман анергічен, форма споживання систематична. Симптоматика психічної залежності пригнічена симптоматикою залежності фізичної. Абстинентний синдром носить затяжний характер, прояви його, особливо психопатологічні та вегетативні, менш виражені, іпохондричні і астенічні прояви виступають на перший план.

Наслідки гашишизма і ускладнення наркотизації в III стадії досягають найбільшого вираження. Результатом гашишизма є прогресуюче зниження енергетичних ресурсів, фізичне і психічне виснаження, наростання млявості, отупіння, втрата соціальних зв'язків, поява затяжних психозів, що призводять до грубої інвалідизації.

Перебіг прогредиентное. Темп розвитку подібний з таким при алкоголізмі. Наступ ускладнень відбувається повільніше, ніж при інших формах наркоманії. 1 стадія захворювання настає через 1,5-3 роки від знайомства з наркотиком і триває 2-5 років. II стадія представлена ​​повністю сформованим наркоманических синдромом, в тому числі фізичної залежності. Вона формується через 3-5 років від початку систематичного вживання гашишу. Абстинентний синдром формується через 8-12 міс. систематичного вживання наркотику. III стадія хвороби розвивається через 9-10 років систематичного вживання гашишу. Кінцеві стану хронічного гашишизма проявляються змінами в моральному, вольовий, інтелектуальної та афективної сферах.

Абстинентний синдром при гашишизме розвивається повільно протягом місяців. Перша фаза з'являється через 2-3 роки систематичного паління. Повне формування абстинентного синдрому, всіх його фаз, вимагає 6-8 міс. постійного куріння. Тривалість абстиненції в гашишистов становить від 3-14 днів до 1 місяця. Максимально виражені прояви абстиненції зазвичай на 3-7-му добу. З другого тижня гострота симптоматики починає падати. На перелом у перебігу абстиненції вказують поліпшення сну і поява апетиту. Залишковими явищами абстиненції служать обсессивное потяг до наркотику, астенія і окремі іпохондричні відчуття.

При гашишизме можуть виникати різні за умовами психотичні стани: інтоксикації, абстинентні, як ускладнення перебігу гашишизма. Інтоксикаційний психоз при передозуванні представлений сутінковим або деліріозним свідомістю. При абстинентному гашишной психозі найбільш часто зустрічається деліріозний синдром. Психоз можливий у вигляді сутінків і у формі гострого галюцинаторно-параноидного синдрому. Тривалість абстинентного гашишного психозу зазвичай не перевищує тривалості алкогольного абстинентного, рідко затягуючись довше тижня. Картина схожа з алкогольним психозом. Відмінністю є відсутність гіпергідрозу.

18.3.3 Дія опіоїдів

Цю групу наркоманії викликають наркотики, отримані з різних сортів маку, опію та його препаратів, близько 20 алкалоїдів і дериватів опію (морфін, кодеїн, тебаин, героїн, діонін, пантопон, омнопон, фентаніл та ін), синтетичні препарати з морфіноподібні дією ( фенадон, промедол, деморфан та ін.) Всі ці речовини об'єднує морфіноподібні дію. У структурі захворювань наркоманіями споживання наркотичних речовин цієї групи в РФ, становить від 50 до 60%, причому до 95% з них складає споживання наркотичних речовин з різних сортів маку.

Дія опіатів

Наркотичний ефект можна отримати навіть від терапевтичної дози морфіну (10 мг). Найбільш значущим діагностичною ознакою є звуження зіниці. Шкіра і слизові сухі, бліді. Відзначається гіпотензія, брадикардія, підвищення сухожильних рефлексів. При кодеіновом сп'янінні крім перерахованих вище ознак виявляється психомоторне збудження, швидка мова.

При передозуванні опіатів психотичних симптомів, як правило, не виникає. Сноподобнимі стан переходить у кому. Смерть настає від паралічу дихальних центрів.

Інтоксикація морфіном викликає ряд змінюваних фаз.

1. Перша фаза проявляється через 10-30 з відчуттям почуття тепла в області попереку або живота, що піднімається вгору, супроводжуваного шкірними відчуттями легкого погладжування. Особа червоніє. Зіниці звужуються. З'являється сухість у роті. Голова стає легкою, з'являється почуття "прозріння", людини "розпирає" від радості. Свідомість звужене, пацієнт зосереджений на тілесних відчуттях. Такий стан "приходу" триває протягом декількох хвилин і відчувається тільки новачками.

При введенні кодеїну (3-5 таблеток) перша фаза змазана, проявляється почервонінням, набряком і сверблячкою верхньої частини тіла, обличчя, шиї. Ці прояви зберігаються і в другій фазі і тривають протягом 1,5-2 ч.

2. Друга фаза називається "кайфом", "нірваною", характеризується благодушній знемогою, ледачим задоволенням, тихим спокоєм. Сп'янілий млявий, малорухомий, у руках і ногах відчуття тяжкості і тепла. З'являються грезоподобние фантазії, що змінюють одна одну. Зовнішні подразники сприймаються викривлено. При вживанні кодеїну перша фаза переходить в стан рухового і психічного збудження. Сп'янілий жвавий, смешлів, голосно розмовляє, жестикулює, не сидить на місці, мова швидка. Тривалість фази до 3-4 ч.

3. Третя фаза представляє поверхневий сон протягом 2-3 ч.

4. Четверта фаза - фаза післядії, характеризується поганим самопочуттям, головним болем, безпричинним занепокоєнням, іноді тривогою, журбою. Відзначається нудота, запаморочення, дрібний тремор рук, мови, вік.

Розвиток опиомании

Одноразове застосування наркотика не викликає потягу до нього. Повторюваний прийом (від 3-5 ін'єкцій героїну, 10-15 ін'єкцій морфіну, 30 прийомів кодеїну) сприяє становленню патологічного потягу до наркотику. Наркотизація стає досить регулярною. Абстинентних явищ ще немає, проте виникає почуття незадоволеності. Регулярна наркотизація означає I стадію захворювання.

I стадія. Характеризується синдромом зміненої реактивності до наркотику (систематичний прийом, зникнення свербіння, зростання толерантності в 3-5 разів) і синдромом психічної залежності (обсессивное потяг, прагнення до психічного комфорту). Наркоман спить мало, сон поверхневий, але почуття недосипання немає. Особливо мало сплять кодеіністи. Апетит подавлений. Зменшується кількість сили, з'являється затримка стільця на кілька днів. Відбувається поступове звикання до наркотику. Дози починають зростати. Відсутність наркотику позначається на самопочутті хворого лише через 1-2 діб, в основному у формі психічних розладів (почуття напруженості, психічного дискомфорту, прагнення до введення наркотику). Тривалість I стадії різна: при морфінізм - 2-3 міс, при використанні опію - 3-4 міс, кодеїну - до 6 міс. На цій стадії хворі, як правило, приховують свою наркотизацію.

II стадія. Наркотизація регулярна, утвориться індивідуальний ритм введення. Толерантність до наркотику зростає, збільшуючись в 100-300 разів у порівнянні з терапевтичними дозами. При перерві в наркотизації толерантність знижується. Хворі часто поступають на лікування, щоб зменшити дозу споживаного наркотику.

Фізіологічний ефект наркотику зникає. Нормалізуються стілець і діурез, при застудах з'являється кашель (противокашлевой ефект опіатів відсутня). Відновлюється сон. Проте стабільно зберігається звуження зіниці.

Змінюється поведінка наркомана. Якщо в I стадії хвороби наркоман був бадьорий і рухливий до ін'єкції, але млявий і загальмований після неї, то починаючи з II стадії захворювання він стає млявим і неспроможним до ін'єкції і жвавим після неї.

З'являються ознаки фізичної залежності. Синдром фізичної залежності виражається компульсивним потягом і синдромом абстинента. Абстинентний синдром формується поступово в короткий період часу (1-2 міс регулярного споживання наркотику).

Тривалість II стадії опиомании з часу появи синдрому фізичної залежності становить 5-10 років.

I II стадія. У цій стадії стають виражені наслідки хронічної інтоксикації. Ознаки психічної залежності в умовах безперервної наркотизації пригнічені ознаками залежності фізичної. Форма споживання залишається систематичної, толерантність падає (приблизно на 1 / 3 колишньої дози) і різко змінюється форма інтоксикації. У III стадії дію наркотику на наркомана виключно стимулюючий (тонізуючий). Наркоману потрібна доза, складова 1/8-1/10 постійної дози (достатня доза) для того, щоб досягти стану фізичної комфортності. Поза інтоксикації хворого характеризує відсутність енергійності аж до нездатності пересуватися. Прийнявши достатню дозу, хворий не загальмований і розслаблений, а рухливий і працездатний. Режим прийому наркотику становить 3-4-5 прийомів на добу. Фізична залежність також змінює свою якість. Абстиненція важка, настає протягом першої доби після позбавлення наркотику.

Найбільш часто хворі саме III стадією звертаються до лікаря, оскільки не можуть дістати відповідної кількості наркотику і страждають від повторюваних абстиненції. Хворі самостійно пробують відмовитися від наркотику, намагаючись замінити його великими кількостями етанолу, барбітуратами, транквілізаторами або поступово знижуючи дозу звичного наркотику. Однак, як правило, ці спроби безуспішні, і хворий знову повертається до звичної дозі наркотику. Іноді спостерігається трансформація в іншу форму наркоманії, зокрема, барбітуроманію.

З II стадії захворювання у хворих спостерігається астенічний синдром. Знижується працездатність, зникає інтерес до колишніх занять. Концентрація уваги утруднена, порушується пам'ять, падає продуктивність розумової роботи, особливо творчої, підвищується стомлюваність. Характерні дратівливість, афективні прояви астенічного порядку. Загальний фон настрою депресивний. Афекти не насичені, легко виснаженість. Соматично хворі виснажені, дефіцит маси тіла ~ 10 кг. Усі хворі виглядають старшими за свої роки.

У цій стадії захворювання психосоматичний стан наркомана характеризується навантаженням всіх проявів, типових для II стадії. Відзначається різке передчасне старіння, виснаження імунної системи. Хвороба розвивається прогредиентное, однак ступінь прогредиентности менша, ніж при зловживанні снодійними і гашишем, психостимуляторами. Прогредиентность визначається інтенсивністю зловживання. Злоякісний перебіг властиво емоційно нестійким психопатам, які досягають толерантності до 3-5 г морфіну на добу. У преморбидно здорових, що почали вживати наркотик у зрілому віці, толерантність не перевищує, як правило, 0,2-0,3 г морфіну на добу. При такій формі зловживання наркоман може зберігати протягом десятиліть свої психофізичні можливості і соціальне становище. Але такі випадки рідкісні. Більшість опиоманов починають зловживати наркотиком у молодому віці, коли особистість не сформована ні психічно, ні соціально. Наркотизація перешкоджає розвитку особистості, призводить до асоціальних і антисоціальним вчинкам. При цьому часті випадки передчасної, в тому числі і насильницької, смерті.

Ознаки і фазність абстинентного синдрому при опиомании

Перша фаза:

1) ознаки психічної залежності: потяг до наркотику, стан незадоволеності, напруженості;

2) соматовегетативних реакції: розширення зіниць, позіхання, сльозотеча, нежить з чханням, "гусяча шкіра". Зникає апетит. Спостерігається порушення засипання. Виникає через 8-12 годин після останнього прийому наркотику.

Друга фаза.

Відчуття ознобу. Сменяющееся почуттям жару, напади пітливості й слабості, "гусяча шкіра" постійно. У м'язах спини, потім ніг, шиї та рук з'являється відчуття незручності. М'язи тіла напружені. З'являється біль у межчелюстной суглобах і жувальних м'язах. Виявляються симптоми першої фази. Зіниці широкі. Часте чхання (до 50-100 разів). Інтенсивне позіхання. Сльозотеча. Найбільш виражені через 30-36 годин після останнього прийому наркотику

Третя фаза.

З'являються м'язові болі. М'язи спини, кінцівок, рідше шиї зводить, тягне, крутить. У частини хворих виникають судоми периферичних м'язів (литкових, стопного та ін.) Потреба рухатися висока. На початку руху болю слабшають, потім посилюються. Хворі не можуть знайти собі місця, лягають, встають, знову лягають, крутяться в ліжку. Болі в суглобах відсутні. Хворі напружені, незадоволені, злобні, депресивні, з переживаннями безнадійності і безперспективності. Потяг до наркотику компульсивное. Ознаки перших двох фаз посилюються. Стан розвивається до кінця другої доби позбавлення наркотику

Четверта фаза.

Відрізняється від третьої фази появою нового симптому диспептичних явищ. З'являються болі в животі. Через кілька годин - блювота і пронос. Пронос до 10-15 разів на добу, супроводжується тенезмами. З'являється на третю добу позбавлення наркотику і триває до 5-10 днів.

18.3.4 Дія седативно-снодійних речовин

Седативними є речовини, після прийому яких знижується активність і з'являється відчуття спокою, гіпнотичними (снодійними) - речовини, що викликають дрімотний стан і сон. До цієї групи відносять барбітурати і транквілізатори.

Барбітурати є однією з найбільш відомих груп наркотичних засобів. Перше похідне барбітурової кислоти - веронал - був синтезований у 1903 р. в лабораторії Фішера в Німеччині. У 1912 р. синтезований люмінал. В даний час існує близько 30 синтезованих препаратів, серед яких виділяють препарати тривалої дії (8-12 год) - фенобарбітал (люмінал), середньої дії (6-8 год) - барбітал (веронал), барбітал-натрій (мединал), амитал- натрій (барбаміл), короткої дії (4-6 год) - етамінал-натрій (нембутал).

Смертельною дозою барбітуратів вважається одномоментний прийом близько 10 терапевтичних разових доз кожного препарату або їх суміші.

Транквілізатори - речовини, що знижують тривогу. Найбільш поширеними є препарати групи бензодіазепінів: седуксен (валіум, сибазон, діазепам), еленіум (лібріум, хлозепам), оксазепам (тазепам, нозепам, серакс), нітразепам (еуноктін, радедорм) та ін (всього близько 20 препаратів, які не відносять до прийнятого в РФ списку наркотичних речовин). Смертельна доза бензодіазепінів становить 1-2 р.

Зловживання снодійними і транквілізаторами розвивається трьома шляхами:

1) прийом медикаментів починається за рекомендацією лікаря, коли на фоні деякої толерантності спостерігається ейфоричний дію препарату (алкоголіки, особи, звично приймають снодійні при затягуванні неспання і ін);

2) епізодичний прийом наркотиків, в тому числі даної групи, для досягнення ейфорії;

3) замісний прийом седативно-снодійних речовин наркоманами в відсутність звичного наркотику.

Наркотичний ефект виникає вже при прийомі 2-3-кратної терапевтичної дози снодійних і 5-10-кратної дози транквілізаторів, за умови встановлення на отримання ейфорії і подоланні виникає на перших етапах сонливості. Характерними рисами сп'яніння є загальмованість, лабільність афекту, наростаюча дискоординация рухів. Зазначені ознаки більш виражені в разі прийому седативно-снодійних препаратів.

Інтоксикація препаратами описуваної групи має схожість з дією опіатів і протікає в три фази.

1 фаза - "прихід" - при вживанні транквілізаторів і барбітуратів перорально виражений слабко, для його посилення підекспертного вводять наркотик внутрішньовенно. Дана фаза короткочасна і займає кілька секунд.

2 фаза - проявляється отвлекаемостью, емоційною лабільністю, схильністю до "нетримання афектів". На початку сп'яніння виникає безпричинні веселощі, відчуття тілесного задоволення, симпатії до оточення. При цьому емоційний фон нестійкий, веселощі легко переходить у гнів, агресію по відношенню до оточуючих.

Сприйняття дійсності спотворюється, подія, що не відноситься до підекспертного, сприймається ним на свій рахунок, як щось образливе або, навпаки, як прояв симпатії, турботи.

Змінюється самосвідомість, знижується самокритика. Хворий уявляє себе значимою, всіма шанованою особистістю, схильний переоцінювати свої можливості. Орієнтування в місці, часі й власній особистості збережена.

Сп'янілі суб'єктивно відчувають прилив сил, енергії, відчувають бажання рухатися, щось робити. При цьому з-за недостатньо координованих рухів якість виконуваних дій надзвичайно низька. Відбувається посилення сексуального потягу, підвищення апетиту. Погіршується пам'ять.

Психічні порушення супроводжуються грубими соматичними й неврологічними змінами: відзначається гіперсалівація, гіперемія склер очей та шкіри обличчя. Потовиділення посилено, піт гарячий. На спинці мови - не знімаються коричневий наліт. Відзначається гіпотермія, брадикардія, гіпотонія. Зіниці розширені, реакція на світло млява, відзначається латеральний ністагм, диплопія, дизартрія, гіпомімія, зниження рефлексів і м'язового тонусу, атаксія.

3 фаза - проявляється важким глибоким сном. Якщо сон виникає вдень, він триває всього 3-4 ч.

Постинтоксикационное стан проявляється млявістю, розбитістю, нездатністю зосередитися, зниженням кмітливості. Збережено соматоневрологические прояви. Відзначається головний біль, нудота, блювота, спрага при відсутності апетиту.

Передозування препаратів супроводжується настанням знерухомлених, оглушенням, глибоким сном, що доходить до коми. Падає артеріальний тиск, пульс частішає, дихання стає поверхневим, частим, уповільненим (дихання Чейна-Стокса). Хворий блідне, падає температура, зникають глибокі рефлекси. Смерть настає при явищах паралічу дихального центру.

Розвитку коми можуть передувати стану оглушення, дезорієнтація, безладне рухове збудження, невмотивована агресія, ейфорія або похмурість.

Психотичні стани у структурі сп'яніння зазвичай відсутні, лише іноді відзначаються короткі епізоди, що нагадують делірій, аменцію і навіть маніакальний стан.

Для барбітурової наркоманії характерні абстинентні психози, що виникають на 3-5 день після відібрання наркотику, частіше у вигляді барбітурової делірію, що відрізняється від алкогольного делірію більш глибоким ступенем потьмарення свідомості, з великими амнезіями по виходу із психозу; меншим руховим збудженням; інтенсивної колірної забарвленістю галюцинацій ; відсутністю нестійкого афекту з елементами смішливості, характерного для алкогольного делірію.

18.3.5 Дія стимулюючих засобів

Стимулюючі речовини відомі з найдавніших часів. Для зняття втоми, придушення голоду, виконання важкої і тривалої роботи жували листя коки (Erytroxylon coca), ефедри, ката, заварювали листя чаю, мате, подрібнені плоди кави, какао, горіхів кола. Значно пізніше, у XIX - XX ст. стимулятори були виділені в чистому вигляді та досліджено їх властивості. У наркології найбільше значення мають наступні стимулятори: кокаїн, амфетамін (фенамін) і його похідні (фенатин, первітин та ін), ефедрин, катин, катінон, кофеїн.

Білий порошок - кокаїну гідрохлорид - вживається шляхом вдихання через ніс або у вигляді водного розчину вводиться внутрішньовенно. Існує форма кокаїну - "крек", не руйнується при нагріванні. "Крек" готують з використанням ефіру, нашатирного спирту і соди, застосовують у вигляді куріння.

Зловживання кофеїном частіше зустрічається у формі вживання чефір - напою, приготовленого шляхом тривалого кип'ятіння великої кількості чаю - 100-150 г в невеликій кількості (200-300 г) води.

У структурі захворюваності на наркоманії в РФ ця група наркоманії становить не більше 1-2%. В інших країнах зловживання стимуляторами охоплює значну частину населення. Наприклад, в країнах Близького Сходу і східної Африки катізмом уражено до 80% чоловіків.

Дія стимуляторів

Ейфорійний ефект досягається при прийомі всередину, внутрішньом'язових і внутрішньовенних ін'єкціях. Для відчуття ейфорії потрібні індивідуальні дози. Сп'яніння при прийомі стимуляторів протікає однотипно і представлено чотирма фазами. Опис фазності при інтоксикації стимуляторами дано на прикладі ефедрину.

Інтоксикація стимуляторами протікає в декілька фаз.

1. Перша фаза розвивається швидко: суб'єкт відчуває осяяння, що оточує зникає, здається далеким, іншим, втрачається здатність зовнішнього сприйняття. На тлі гострого стану блаженства виникають зміни пропріочувствітельності: легкість тіла, відчуття польоту. Оглушення короткочасно.

2. Друга фаза розвивається при прийомі препаратів всередину. Представлена ​​звуженим свідомістю і рясними соматичними відчуттями. Відчуття легкості, здатності до польоту зберігається, і деякі сп'янілі пробують, підстрибуючи, злетіти. З поверхні шкіри, від м'язів, внутрішніх органів сприймаються різноманітні приємні відчуття. У багатьох виникає відчуття що рухаються по тілу хвиль тепла і соматичного блаженства, що виходять з епігастральній ділянці. Зустрічаються відчуття росту волосся на голові і почуття періодичного, як і хвилі, приємного ознобу. Увагу сконцентровано на чуттєвих переживаннях, навколишнє не сприймається. Інтенсивність ейфорії оцінюється як "оргазм всього тіла".

3. Третя фаза характеризується загостренням ясності свідомості та сприйняття навколишнього, при звуженому обсязі сприйняття. Якість сприйняття характерно для симпатотонии: яскраве, насичене, з фіксацією найдрібніших деталей, які купують чіткість і контрастність. Фон настрою підведений, благодушний, з почуттям любові до всього, всім людям. Сп'янілі відчувають приплив сил, потреба в діяльності, зокрема, творчої. Вони починають малювати, складати вірші, грати на музичних інструментах, будувати теорії в різних галузях знань. Виникає некероване бажання спілкуватися. Вони стають метушливими і балакучими. У багатомовності наочна швидкість і поверховість асоціацій, розірваність, персеверации.

Насиченість, яскравість чуттєвого сприйняття дуже високі. Нерідкі синестезії: звукові подразники посилюють світлові, колірні, а зорові - загострюють сприйняття мови, музики; шкірні роздратування посилюють пропріочувствітельние відчуття. Різко зростають лібідо і потенція, а також сексуальні відчування.

4. Четверта фаза - фаза виходу - починається з відновлення об'єму свідомості і його ясності. Ейфорія, благодушність знижуються, іноді змінюючись пригніченістю, дратівливістю, бажанням залишитися одному, у спокої. Поріг сприйняття залишається низьким, але враження не викликають задоволення, здаються надмірними.

Спостерігається гіперестезія всіх органів почуттів, особливо важко переноситься гіперакузія і світлобоязнь, більш виражена при денному, а не вечірньому світлі. Виникають сенестопатии у вигляді нечітких неприємних летючих відчуттів у різних частинах тіла, біль у потилиці, "повзання мурашок", озноб, здригування всім тілом навіть за відсутності зовнішніх подразників. Може настати поверхневий сон. Відзначаються спустошеність млявість, сонливість без переходу в сон.

Наведена загальна картина сп'яніння стимуляторами має свої особливості залежно від вживаного наркотику. Так, при прийомі кокаїну мислення характеризується знищенням затримок і гальмування, а, отже, полегшенням перебігу думок, сам напрямок яких одночасно стає нестійким і визначається цілком навколишнім оточенням.

Якщо сп'яніння відбувається на самоті, то часто справа доходить до зміни строкатих рядів уявлень з калейдоскопічною чергуванням сцен, представляють або відтворення картин минулих років, або фантазування з області майбутнього. Всі труднощі, створювані дійсністю, при цьому зникають зі свідомості, і в своїх повітряних замках кокаїніст робиться багатим, знаменитим і т. д. Відчуття слуху у кокаїніст загострюється, зір робиться більш напруженим, тому й самі уявлення набувають велику яскравість і жвавість. Випробовуване кокаїністом в цій стадії почуття підвищеної фізичної сили, витривалості та впевненості в рухах частиною суто суб'єктивно, частиною відповідає короткочасному дійсному підйому, випробовуване ж їм багатство думок завжди оманливе і насправді зводиться до відтворення старого матеріалу, в якому часто бракує логічної зв'язності.

Тривалість сп'яніння стимуляторами різна в залежності від того, який препарат і яким способом введений. Самим сп'янілі властиво сприйняття прискорення часу, годинник здаються хвилинами. Тривалість сп'яніння амфетаміном становить 2-3 год, катом - 2 год, кокаїном - 1-1,5 год, ефедрином - 4-5 ч.

Після сп'яніння фізична і психічна слабкість, порушення сну, апетиту, лібідо і потенції можуть зберігатися протягом декількох днів.

Розвиток наркоманії

Залежність від прийому стимуляторів виникає дуже швидко: через 2-3 тижні нерегулярного прийому всередину і через 3-5 ін'єкцій внутрішньовенно. Бажання повторити відчуття, пошук наркотику, компанії, де можна дістати наркотик, з'являється вже тоді, коли дози ще не зросли. Толерантність і перекручення дії стимуляторів розвиваються також дуже швидко.

1 стадія представлена ​​синдромом психічної залежності. Потяг інтенсивно, займає свідомість хворого, витісняючи інтерес до колишніх занять. Задоволення, радості, не пов'язані з сп'янінням, втрачають суб'єктивну цінність.

Синдром зміненої реактивності представлений швидко зростаючої толерантністю. Остання зростає за рахунок частішання ін'єкцій наркотику. Дія стимулятора змінюється, коротшає тривалість дії разової дози. Слабшають соматичні ефекти психостимулятору, характерні для четвертої фази сп'яніння: відчуття перебоїв і болю в серці, головний біль, шкірно-м'язова збудливість, озноб, здригування, сенестопатии, затримка сечі. Зникає психофізична слабкість, хворі відчувають себе бадьоро, хоча сон і апетит не відновлюються. Трансформуються також перші три фази сп'яніння. Гострота перших двох фаз не настільки інтенсивна, вони коротшають. Третя фаза представлена ​​більш упорядкованим зовні поведінкою, без надмірної рухової активності. Зберігається потреба в спілкуванні, мовне збудження, схильність до творчості, інтелектуальна радість. Виробляється новий ритм прийому. Уведення наркотику повторюється після закінчення дії чергової дози. Наркотик можуть вводити протягом 2-3 днів вдень і вночі, добова толерантність зростає в 5-6 разів, разова доза поки не змінюється. Період безперервної наркотизації закінчується психофізичним виснаженням. Через 6-10 год настає сон, що триває 1-2 діб., Після якого хворі приходять до тями. Багато їдять, особливо солодке й жирне. Але потяг до наркотику знову штовхає їх до чергового циклу. Відсутність наркотику викликає психічний дискомфорт, незадоволення. Порушена концентрація уваги, продуктивна робота неможлива, всі думки зайняті наркотиком.

При вживанні кокаїну після того, як стан кокаїнового сп'яніння досягає свого найвищого рівня, починається фаза фізичного і психічного розслаблення. Кокаїніст відчуває незвичайну втому і повне безвольність при повній відсутності потреби у сні. Відсутність прагнень веде до повної нерухомості. Замість того щоб піти додому, він всю ніч сидить з тупим виглядом на тому місці, де нюхав кокаїн. Настрій пригнічений, характерні самобичування, важке пригнічення, туга чи повна душевна порожнеча. Після тяжких страждань кокаїніст забувається у важкому сні. Проспавшись, він надзвичайно освіжається і до вечора наступного дня готовий знову вдатися до прийому кокаїну. Тривалість I стадії становить 1-1,5 міс.

II стадія. Добова толерантність досягає високого рівня, складаючись зі зрослої разової та добової толерантності. Дози кокаїну зростають до 3 г на добу., Амфетаміну - до 1 г на добу, первітину - до 0,8 г на добу, прелюдин - до 1,5 г на добу, ефедрину - до 4-6 г на добу. Зростання толерантності проявляється головним чином в подальшому скороченні наслідків разової дози. Ін'єкції частішають і робляться кожні 1,5-4 год Цикл наркотизації представлений 5-7-10 - денним безперервним зловживанням наркотику і 2-3 днями "відходу" і сну. Відбувається зміна характеру сп'яніння. Період ейфорії скорочується з 4 до 2 години, поступово слабшає яскравість переживань. Зникає "приплив", слабшає відчуття "гарячої хвилі", хворі тепер відчувають тільки теплоту в епігастральній ділянці, яка, почавши підніматися, тут же загасає, не доходячи до голови. Приємного ознобу вже не з'являється. Жага багатосторонньої діяльності змінюється будь-якої однотипної діяльністю, наприклад, малюванням, писанням віршів. Темп перебігу психічних процесів довгий час збережений. Моторна гіперактивність зникає.

У четвертій фазі сп'яніння виникає напруженість, іноді з дратівливістю, тривогою. У деяких виражений дисфоричний синдром зі злостивістю, гневливостью, агресією. При термінах зловживання більше року відзначається нестійкість ейфорії, яка легко зникає від зовнішніх впливів (наприклад, при зверненні до хворого).

У II стадії синдром психічної залежності виявляється важко, лише в періоді ремісії. Клінічна картина представлена ​​в основному проявами фізичної залежності. З появою компульсивного потягу відзначаються і початкові ознаки абстинентного синдрому. Потяг до наркотику імперативно, некероване. Хворі напружені, злобні, здатні на злочин, агресію. Поведінка імпульсивно, свідомість звужене пошуками наркотику.

III стадія. Зберігається циклічна форма споживання наркотику. Цикли коротшають, кількість стимуляторів зменшується. Змінюється дію наркотику. У сп'янінні соматичні відчуття слабкі. Психічне й рухове порушення незначно. Підйом настрою непостійний. Наркотик вживається, головним чином, щоб запобігти абстинентний синдром.

У сп'янінні проявляється деградація. Мова в'язка, повільна, з персеверации, позбавленої будь-якої продуктивності. Характерно збиральництво дрібних непотрібних предметів. Сексуальна орієнтація може змінюватися з гетеросексуальної на гомосексуальну, іноді виявляється сексуальна агресія у формі педо-і геронтофілія. Прийом наркотика припиняється через психічної та фізичної неможливості подальшої інтоксикації. Замість ейфорії з'являється розбурханої, полохливість, страхи. Зорових обманів сприйняття не буває. Припливу сил не відбувається, наростає фізична втома, млявість, апатія, стійка безсоння. Без седативних засобів сон, як правило, не наступає.

Через 12-20 год після відібрання наркотику наростають симптоми абстиненції, описані вище. Характерний нестійкий емоційний фон з мінливим багаторазово протягом дня настроєм від підвищеного, гипоманиакальном, до дратівливого, похмурого, гнівливого настрої зі злісним афектом, підозрілістю і невдоволенням навколишніми. Періодично з'являється несвідома тривога, внутрішнє напруження. На 2 - 4-й день посилюється компульсивний потяг, що супроводжується дратівливістю, запальністю, злостивістю, грубістю. Тривалість дисфоричного етапу абстиненції становить від 12 до 24 год, після чого хворий стає апатичним, млявим, скаржиться на понижений настрій. Життя видається хворим втраченої, ніщо не радує, навколишнє здається безглуздим, нецікавим. Відзначається різка фізична слабкість. Тривожність і помисливість зберігається перші 4-5 днів абстиненції. Через 7-10 днів стан хворих поліпшується, але ще протягом 2-3 тижнів зберігаються млявість, знижений фон настрою, дратівливість, неможливість сконцентрувати увагу.

Наслідки й ускладнення хронічної інтоксикації стимуляторами виникають протягом перших місяців зловживання. Особливістю є рання соціальна декомпенсація. Як тільки формуються цикли вживання наркотику, хворий не в змозі відвідувати навчання, роботу, конфліктує з оточуючими. Виникають значні психічні зміни. Падає здатність активної уваги, порушується довільне відтворення, з'являється схильність до резонерству з плоскими судженнями, інтелект знижується, відсутня критика до своєї хвороби, є груба переоцінка своєї особистості.

Протягом 1,5-2 років розвивається спустошення психічної сфери. Мова монотонна, односкладові. Хворі аспонтанность, бездіяльні. Наростає грубість, дратівливість, вибуховість, частішає злісні, агресивні реакції. Афективна патологія представлена ​​депресією від дисфоричний до апатичного. Високий ризик суїцидальних спроб. Характерна швидка втрата морально-етичних уявлень. Хворі неохайні, запущені, брудні, ведуть паразитичний спосіб життя. Егоїстичні. Продають речі з будинку, не дбають про виховання дітей.

Нейротрофічні порушення проявляються в передчасному старінні, сухості і в'ялості шкіри, ламкості нігтів і волосся. У нюхальників-кокаинистов описані виразки і прорив носової перегородки, западіння хрящової частини спинки носа. Будь-які пошкодження гояться довго. Характерним проявом трофічних розладів є пігментні плями на місці гнійників, фурункульозу. У хворих старечий вигляд, невиразне, мертве обличчя. Вони бліді. Кінцівки холодні, синюшні. Є розлади координації. Уражаються черепно-мозкові нерви, що проявляється диплопией, офтальмоплегией, паралічем під'язикового нерва.

Хвороба розвивається високопрогредіентно. Психічна залежність може виникнути після перших ін'єкцій кокаїну і навіть ефедрину. Ще менш ейфорігенний кофеїн здатний викликати фізичну залежність протягом 6-15 днів при щоденному введенні в дозі 600 мг. Циклічна форма зловживання стимуляторів сприяє швидкому розвитку фізичної залежності і формування психоорганічного синдрому. Ремісії короткочасні.

Абстинентний синдром проявляється, перш за все, соматовегетативних ознаками. Характерні головний біль, напади серцебиття та болю в серці, задишка в спокої, відчуття розбитості в м'язах, фібрилярні посмикування і судоми мімічних м'язів мови. Тремор посилюється, руху атаксічни, поривчасті, незграбні, з грубою дискоординацией, надмірної амплітудою. З'являються позіхання, озноб, гіпергідроз. Дермографізм білий. Різко зростає чутливість до подразників, у тому числі шкірним. Хворий здригається, судорожно відсмикує руки при огляді. Виражена тривожність, страх перед навколишнім. Фази виділити важко. Збудження триває 2-3 дні, навіть у разі лікування.

Постабстінентном стан триває до 1-1,5 міс. Після порушення хворі мляві, нединамічним, тоскно, плачуть, переконані в безнадії свого стану. Апетит відсутній. Маса тіла продовжує знижуватися. Характерні лабільність і невпорядкованість, асиметрія вегетативних показників. Сон тривалий, глибокий, іноді денний.

Гостре порушення першої доби абстиненції може перейти в | психоз, частіше в делириозной формі. Затьмарюється свідомість з рясними зоровими, слуховими і тактильними галюцинаціями. Втрачається орієнтування в навколишньому, хворий збуджений, перемовляється з голосами часто імперативного характеру, висловлює уривчасті маячні ідеї переслідування і фізичного впливу, збирає з поверхні тіла видиме йому безліч жуків, гусениць, мишей та інших дрібних оь'ектов.

Захищаючись, рятуючись, хворі стають вкрай агресивними. Вегетативні прояви виражені помірно. Постійний афект страху, що досягає іноді ступеня жаху. Гострота сприйняття висока: хворий бачить найменші деталі предметів, особливості їх забарвлення і т. д. Тривалість абстинентного психозу від 3-4 до 10-15 днів. Спостерігається амнезія на події, що за винятком афективних переживань. При виході з психозу у частини хворих зберігається підозрілість, недовірливість, ідеї відносини, напади тривожності. Резидуальная симптоматика зберігається протягом 3-4 тижнів на тлі астенічної депресії.

18.3.6 Ефедроновая наркоманія

В останні десятиліття у багатьох районах РФ набув поширення прийом з немедичною метою ефедрону, отриманого з ефедрину шляхом спеціальної обробки останньої. Зловживання цим препаратом носить назву ефедроновой наркоманії, оскільки ефедрон віднесений до наркотичних речовин.

За хімічною структурою і дією ефедрон може бути віднесений до групи амфетамінів, а клінічна картина ефедроновой наркоманії близька до наркоманії, зумовленої амфетаміном. Однак є ряд особливостей протягом ефедроновой наркоманії. Ефедрону починають зловживати в підлітковому й молодому віці. Мотивом перший ведення наркотику зазвичай є наслідування, а початок наркоманії та її становлення відбуваються, як правило, в групі. Систематичне застосування ефедрону можна віднести до однієї з найбільш злоякісних наркоманій у зв'язку з тим, що психічна залежність від нього розвивається надзвичайно швидко, після кількох ін'єкцій препарату, а іноді вже після одного введення.

Ефедрин, що є основою кустарно виготовленого ефедрону, знаходить широке застосування в медицині. Це зробило його доступним для придбання. Вводиться ефедрон з наркотичною метою внутрішньовенно від 2 до 80 мл на добу, доза варіює залежно від стадії наркоманії, частоти введення, індивідуальних особливостей організму. Наркотичний ефект розвивається відразу або через 15-20 хв після введення і триває 6-8 год Поступово з підвищенням толерантності цей період скорочується до 2-3 год, що супроводжується скороченням терміну між ін'єкціями, число яких сягає до 10 разів на добу.

Стан наркотичного сп'яніння характеризується суб'єктивно приємно пережитим відчуттям ейфорії, припливу енергії, легкості тіла, ясності думки, підвищенням працездатності. Весь світ сприймається в приємних райдужних тонах, втрачається відчуття часу, свій стан хворі визначають як стан щастя і незвичайної радості.

Зовні сп'янілий стає багатослівним, метушливим, його діяльність носить непродуктивний, нецілеспрямованістю характер, можуть спостерігатися психомоторне збудження, явища деперсоналізації. Вегетативні прояви зводяться до тахікардії, підвищення артеріального тиску, сухості в роті.

Після періоду інтоксикації настає різкий спад самопочуття та настрою з відтінком тужливості, підвищеної дратівливості. Хворі відчувають млявість, байдужість, почуття незадоволеності, розбитості, слабкості. З часом ейфорізуючу ефект ефедрону поступово зменшується, введення препарату лише трохи зменшує слабкість, млявість і дратівливість, що накопичуються від введення до введення.

У період гострої наркотичної інтоксикації у хворих констатуються ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску (оболончатий синдром Брудзинського, болючість супраорбітальних точок, що поєднуються з горизонтальним ністагмом і загальної шкірної гіперестезії), розширення зіниць, горизонтальний мелкоразмашістий ністагм, підвищення м'язового тонусу за екстрапірамідному типу. Останні прояви пов'язані, мабуть, з токсичною дією марганцю, з'єднання якого використовуються для приготування ефедрону кустарним способом.

Абстинентний синдром формується через кілька місяців (звичайно менше року) після початку систематичного зловживання ефедрону. Розвивається на наступну добу після відібрання наркотику і триває від 7 до 14 днів. Абстинентний синдром характеризується розбитістю, млявістю, дратівливістю, загальною слабкістю і сонливістю. Відзначаються афективні порушення у вигляді тужливості, тривожності, депресії з дисфорическим відтінком, апатії. У деяких спостерігаються негативізм, ознобоподобное тремор з руховим неспокоєм, істероформние реакції.

Вегетативні розлади представлені головним болем, сухістю в роті, неприємними відчуттями в очних яблуках, артеріальною гіпертензією, гіпергідрозом, акроцианозом, сальністю шкіри, лабільністю вазомоторов обличчя і шиї. Неврологічні виявляється оболончатий симптом Брудзинського, звуження зіниць і їх млява реакція на світло, дифузна м'язова гіпотонія, гіпомімія особи, зміна сухожильних рефлексів, статична атаксія, інтенційний тремор, порушення координації, дизартрія.

Систематичний прийом ефедрону призводить до втрати апетиту, зменшення маси тіла, стійкою безсонні, зниження працездатності. Поза прийому наркотику спостерігаються виражені астено-депресивні стани, почуття розбитості, нездатності зосередитися, що змушує наркомана вдаватися до введення чергової дози наркотику, який не стільки викликає ейфорію і відчуття фізичного і психічного комфорту, скільки зменшує наявні розлади настрою і фізичного стану. З плином часу змінюється поведінка хворого, розвиваються психічні розлади. Виникає загальна параноїдна налаштованість, підозрілість, нав'язливі страхи. Можуть розвинутися психосенсорні розлади, порушення схеми тіла, дисморфофобії.

Відчуття невпевненості і страху штовхає хворих до спілкування, в якому вони багатослівні, непослідовні, метушливі, непосидючі. Розвиваються психози подібні з амфетаміновими, виникають в результаті систематичної і тривалої інтоксикації на тлі вираженої безсоння і загального виснаження організму. Найбільш поширеними є затяжні маячні психози, що характеризуються маренням переслідування, відносини, ревнощів. Прогноз психозів сприятливий в разі повного припинення вживання наркотику і своєчасно розпочатого лікування.

У цілому ефедроновая наркоманія тече несприятливо. Ремісії короткочасні. Перебіг ускладнює розвиток психоорганічного синдрому. Хворі соціально декомпенсований, соціального відновлення, як правило, не спостерігається.

18.3.7 Дія галюциногенів

Особливе місце серед наркотичних речовин займають психодизлептиком (синоніми: галюциногени, психоделіки, психотомиметиками, деперсоналізатори, псіхотогени), в першу чергу діетиламід лізергінової кислоти (ЛСД), мескалін (пейотль), насіння іпомеї, мускатний горіх, псилоцибін, ерготамін та ін

Відповідно до законодавства РФ ці речовини відносяться до наркотичних речовин і заборонені для застосування. Відповідно заборонені їх виробництво і імпорт.

У той же час відповідно до міжнародного права вони контролюються не як наркотичні речовини, а як психотропні, що знаходяться у списку № 1 Конвенції про психотропні речовини (1971).

Психодизлептиком, як і всі наркотичні речовини, викликають ейфорію, зміна свідомості, розлади сприйняття, мислення, здатні формувати пристрасть, наркоманической залежність. На відміну від дії інших наркотиків, вони викликають ейфорію у меншій мірі, але обумовлюють велику вираженість розладів свідомості, сприйняття і мислення.

Всі психодизлептиком, і це головне, викликають спонтанну, некеровану, часто не пов'язану із зовнішніми подразниками психопатологическую продукцію. Цей наплив, психічний автоматизм, дезорганізує психіку до ступеня психозу. Тому не випадкові такі назви цього класу речовин як "галюциногени", "фантастики", "психотомиметиками". Якщо опіати викликають розлади пізнавальної функції, емоцій, поведінки, стимулятори - розлади сприйняття, в тому числі параноидную налаштованість інтерпретації, снодійні - розлади емоцій і мислення, то психодизлептиком викликають одночасне розлад всіх психічних функцій на всіх рівнях.

Дія психодизлептиком

П'янкий ефект виникає при прийомі кількостей, вимірюваних міліграмами. Для ЛСД це 50-200 мкг., Мескаліну - 200-500 мг, псилоцибіна - 10-50 мг, циклодола - 6-8 мг.

Швидкість появи суб'єктивних і об'єктивних ознак сп'яніння коливається від декількох хвилин (ЛСД) до 15-30 хв (псилоцибін, мескалін, циклодол).

Зміна свідомості при прийомі психодизлептиком представлено найчастіше делириозной формою. У ряді випадків затьмарення сягає глибини сутінків і пробудження сп'янілого неможливо. Можливо онейріческое розлад свідомості і характерні для онейроида симптоми (космічна, релігійна, містична тематика переживань, ступор і т. д.), коли сп'янілий як би знаходиться в залі для глядачів, а не на сцені, спостерігаючи за подіями зі сторони.

Примітно, що в багатьох випадках, особливо після інтоксикації ЛСД, мескаліном і псилоцибін, спогади про перенесений різноманітні, яскраві і рясні. Сприйняття характеризується не тільки перекручуванням і насиченою або ослабленій емоційністю. Виникає внутрішня картина, сприйняття без зовнішнього подразника: ковзаючі образи з закритими очима, музика, голоси всередині з найбільш незвичайною локалізацією.

Часті синестезії, коли звук "бачать", а колір, образ "чують". Сприйняття перекручується, холодне здається гарячим, гладке - колючим. Порушується внутрішня перцепція; надзвичайні відчуття схеми тіла, розмірів, розташування окремих його частин аж до почуття відокремленості від тіла кінцівок, мозку і т. д. Змінюються сприйняття часу, простору, співвідношення навколишніх предметів, їх форма, маса, щільність, текстура.

Втрачається різниця між болючими уявленнями і реальністю. Описано переживання жаху, вітальної туги, безглуздості життя, напади некерованою агресивності, випадки самогубств і вбивств під час сп'яніння і в наступні, кілька діб.

Іноді сп'янілий відчуває сверхсчастье, близькість до Бога, невимовної захоплення. Ейфорія при сп'янінні деякими психодизлептиком (ЛСД) не включає, як правило, соматичний компонент задоволення. Блаженство і захоплення переживаються екстатично, з застигання.

Найбільш глибоке прояв - порушення усвідомлення своєї особистості, яку можна представити як роздвоєння, чужість і навіть втрату. Деперсоналізація приймає іноді химерні форми: відчуття себе особою протилежної статі, неживим предметом, істотою, "Розпорошення планетарних променях". Психічні процеси набувають автоматично, стають некерованими, сноподобнимі. Спонтанно спливає в уявленнях, здавалося, давно забуте; нейтральне постає як значуще, значуще - як байдуже; значення набувають протилежний зміст. Концентрація уваги неможлива.

У частини хворих цієї наркоманією стану інтоксикації | можуть переходити в картину затяжного психозу з галюцинаторно-маячними переживаннями, які вимагають лікування в умовах психіатричного стаціонару. Спостереження за такими хворими підказало можливість рецидивів психічних станів, вже безпосередньо не пов'язаних з прийомом чергових доз наркотику.

З інших патологічних порушень, які виявляються при хронічному вживанні психодизлептиком, описуються особистісні зміни у вигляді підозрілості, схильність до формування ідей відносини, періоди страху, зниженого настрою, що є причиною суїцидальної поведінки. Лікування наркоманії, викликаних психодизлептиком (галюциногенами), при ранньому його початку може призвести до сприятливих результатів.

18.3.8 Дія летючих розчинників

Летючі розчинники (інгалянти) - це речовини, які вдихають з метою отримання токсичного сп'яніння. Діями такого роду займаються, як правило, підлітки. У різноманітних засобах побутової хімії і технічних рідинах діючими речовинами в основному є аліфатичні й ароматичні вуглеводні. Серед них найчастіше токсикоманами використовуються бензол, ксилол, толуол, ацетон і інші кетони, етиловий і аміловий ефіри, метиловий і ізопропіловий спирти, а також галогенізовані і фторовані вуглеводні.

Соматовегетативних ознаки сп'яніння різними ингалянтами багато в чому схожі й починають розвиватися раніше психічних порушень, в першій фазі сп'яніння. Спершу виникає запаморочення, подразнення верхніх дихальних шляхів (лоскотання в носі і горлі, кашель), потім почервоніння особи, склер. Зіниці розширюються, пульс частішає, може спостерігатися спонтанний ністагм, мова стає дизартричной, змащеній, з пропуском складів і слів, хода хитка, порушується координація рухів.

Друга фаза розвитку сп'яніння починається з ейфорії. Для вдихання парів бензину використовують тканину, просочену цією речовиною. Ейфорія не супроводжується посиленням рухової активності. Поступово розвивається легке оглушення, що вдихає відключається від усього що відбувається. Починається наплив зорових галюцинацій, відношення до яких двоїсте: почуття страху сполучається з захопленим інтересом.

До зорових галюцинацій можуть приєднатися слухові, завжди пов'язані з тематики із зоровими. Токсикомани можуть як би довільно "замовляти" тематику хворобливих переживань. На початку делірію до переживань зберігається часткова критика, надалі вона повністю втрачається. Тоді галюцинації приймаються за реальність, що вдихає може кинутися бігти або відбивається від уявних переслідувачів. Але так як інгаляція при цьому припиняється, то й потьмарення свідомості швидко слабшає і критика до галюцинацій вертається. Цим, мабуть, пояснюється рідкість суспільно небезпечних дій, скоєних в цих станах. Через 10-30 хв свідомість повністю проясняється, галюцинації припиняються.

При вдиханні парів плямовивідників ейфорія виражена дуже яскраво, сп'янілі не тільки посміхаються, а й голосно регочуть, особливо в компанії. Потім настає візуалізація подань ("про що подумаю, то й побачу"). Існуючий ейфорійний фон визначає зміст уявлень, які відображають раніше бачене, чуте, прочитане. Виникали під час сп'яніння мимовільні уявлення добре зберігаються в пам'яті, про них підлітки із задоволенням розповідають приятелям. Подихавши кілька хвилин, інгаляцію переривають, але ще 5-20 хв можуть тривати візуалізовані подання.

Більш тривалі інгаляції (з перервами протягом декількох годин), призводять до розвитку онейроида. На тлі відчуття, відключене від навколишнього, обездвиженности розгортаються яскраві сценоподобние картини, що нагадують захоплюючий фільм. Відчуття довільності втрачається, бачення вже не виникають за замовленням, а носять характер насильництва.

Слідом за онейроидом настає астенія, млявість, апатія, легка депресія з дисфорическим відтінком.

Сп'яніння парами ацетону схоже з важким сп'янінням від парів плямовивідників: на тлі легкої ейфорії швидко виникають онейрологічні переживання з барвистими грезоподобнимі фантазіями. Слідом за онейроидом може послідувати сопор, а потім і кома.

Сп'яніння парами толуолу і розчинників нітрофарб. Підлітки дихають 1-2 хв з целофанового пакета. Через 10-15 хв розвивається власне сп'яніння.

При перших "пробах" мають місце звуження свідомості, рухове порушення, швидка зміна афекту від захопленого екстазу до нестримної злоби, блідість, тахікардія, сухість у роті. При повторних сп'яніння розвивається приємне благодушне стан ("Ð