Прелюдія.
Пів-години тому я вилучив чергове (навіть не знаю яке за рахунком за мою практику)
чужорідне тіло - горіх - з правого головного бронха у дитини 1 року і 6
місяців. Горіх простояв у ньому 4 дні. Перекривав бронх за типом "клапана". Як
дитина не задихнувся - не знаю. Пощастило йому крупно. Hа моє питання "навіщо
такому малюкові давали горіхи "батьки щось невиразно промимрив собі під ніс. Hо
тепер, як вони мене клятвено завірили, вони ні за що не будуть давати дитині
дрібні речі. Так для того, що б вони зрозуміли і повірили в те, що дитині до
3-4 років КАТЕГОPІЧЕСКІ Hельзя давати дрібні речі, їх власний дитина перенесла
інтубаційний наркоз і бронхоскопію. Чи варто так ризикувати власним
дитиною, що б зрозуміти цю очевидну істину? Тому я хочу вам розповісти
трохи про сторонні тіла дихальних шляхів у дітей. Hе повторюйте помилки
інших батьків!
Отже приступимо:
Hемного анатомії (дуже небагато).
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Будова дихальних шляхів у людини наступне: при вдиху повітря потрапляє в
носові ходи, потім - в носоглотку і ротоглотку (тут дихальна система
перехрещується з травною). Потім - гортань. У гортані повітря проходить
через голосові зв'язки, потрапляючи потім у трахею. Тут перша особливість: у
подсвязочном просторі у дитини до 3-5 років сильно виражена лімфоїдна
тканина, яка має схильність до набряку. Саме це призводить до розвитку помилкового
крупа при вірусних інфекціях. І при попаданні чужорідних тіл в цю область так
ж дуже швидко розвивається набряк підз `язочного простору, звужує
дихальні шляхи.
Hа рівні 4-5 грудних хребців трахея поділяється на два головних бронхи - правий і
лівий, по яких повітря йде відповідно в праве і ліве легке. Тут
друга особливість: правий головний бронх є ніби продовженням трахеї,
відходячи в бік під кутом в 25-30 градусів, в той час, як лівий відходить під
кутом в 45-60 градусів. Саме тому найчастіше сторонні тіла дихальних
шляхів потрапляють у генерації правого головного бронха.
Правий головний бронх ділиться на три бронха: верхньо-, середньо-і нижнедолевой
бронхи. Лівий головний бронх ділиться на два бронхи: верхньо-і нижнедолевой. З
всіх випадків найчастіше чужорідні тіла виявляються в правому нижнедолевой
бронху. Але зрозуміло потрапити вони можуть куди завгодно.
Hемного фізіології (дуже небагато):
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Найчастіше (приблизно в 95-98% всіх випадків) сторонні тіла дихальних шляхів
зустрічаються у дітей у віці від 1,5 до 3 років. Саме в цьому віці дитина
активно свідомо починає пізнавати навколишній світ. І саме в цьому віці
дитина тягне до рота все, що попало. Цей вік ще характерний тим, що
дитина вчиться правильно жувати і ковтати тверду їжу. Вчиться сам, на основі
власних відчуттів. Навчається на рівні підсвідомості. І зрозуміло, не відразу у
нього все виходить. Тому саме в цьому віці максимальна небезпека
потрапляння дрібних предметів у дихальні шляхи. Погано ще й те, що дитина не
завжди може сказати, що саме з ним сталося. І іноді чужорідні тіла в
дихальних шляхах виявляються занадто пізно.
Hемного практики:
~~~~~~~~~~~~~~~~~
По механізму обструкції дихальних шляхів чужорідні тіла розрізняються на:
- Необтурірующіе просвіт. Повітря вільно проходить повз чужорідного тіла на
вдиху і видиху.
- Повністю обтуруючих просвіт. Повітря не проходить взагалі.
- Обтуруючих просвіт за типом "клапана". Hа вдиху повітря проходить повз
чужорідного тіла в легке, а на видиху чужорідне тіло перекриває просвіт,
перешкоджаючи тим самим виходу повітря з легені.
За фіксації:
- Фіксовані. Такі сторонні тіла міцно сидять в просвіті бронха.
Практично не зміщуються при диханні.
- Кандидати, які балотуються сторонні тіла. Вони не фіксовані в просвіті, і при диханні
можуть переміщатися з одних відділів дихальної системи в інші.
Сторонні тіла дихальних шляхів можуть перебувати де завгодно - в носових ходах,
гортані, трахеї, бронхах, в тканині найлегшого, у плевральній порожнині. За
локалізації найнебезпечніше місце - гортань і трахея. Сторонні тіла в цій
області можуть повністю перекрити доступ повітря. Якщо не надати негайну
допомогу, то смерть настає за 1-2 хвилини. Сторонні тіла в головних і пайових
бронхах так само дуже небезпечні. Якщо вони обтурують просвіт бронха за типом
"Клапана", то розвивається синдром внутрішньочеревної напруги, що приводить до дуже
небезпечним порушенням дихання і кровообігу.
Сторонні тіла дрібних бронхів можуть взагалі ніяк себе не проявляти в першу
час. Вони не викликають виражених дихальних розладів, і ніяк не впливають на
самопочуття дитини. Але через деякий час (дні, тижні, а іноді - і
місяці і роки) в цьому місці розвивається гнійний процес, що веде до утворення
бронхоектазів або розвитку легеневої кровотечі.
Балотуються сторонні тіла трахеї небезпечні ще і тим, що при ударі ними знизу
за голосовим зв'язкам виникає стійкий ларингоспазм, що приводить сам по собі до
практично повного закриття просвіту гортані.
Длітельностоящіе сторонні тіла дихальних шляхів викликають хронічне
запалення, що веде до розвитку бронхоектазів, або фіброзу, або до
виникнення легеневої кровотечі. Всі ці ускладнення лікуються тільки
оперативно. Іноді відбувається міграція чужорідних тіл в плевральну порожнину
(Найчастіше це колоски злакових рослин), в наслідок чого може виникнути
піоторакс та / або піопневмоторакс.
Клініка, діагностика і лікування:
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
див. лист № 2.
Сторонні тіла за своєю природою діляться на органічні і неорганічні.
Органічні небезпечніше тим, що крім усього іншого викликають і алергічні
реакції (особливо длітельностоящіе).
Клініка:
~~~~~~~~
Кашель під час їжі або гри, свистяче дихання, ціаноз шкірних покривів,
задишка, і т.д. Можуть бути присутні як і всі ці ознаки, так і кожен з них
окремо. Зазвичай батьки чітко пов'язують появу цих симптомів з їжею
або з грою з дрібними іграшками. Але іноді, особливо коли дитина залишається без
нагляду, зв'язку з цим можна і не встановити. Тоді діагностика особливо
скрутна.
Іноді чужорідні тіла дихальних шляхів можуть взагалі ніяк себе не проявляти.
Діагностика:
~~~~~~~~~~~~
Запідозрити наявність стороннього тіла можна при аускультації, рентгенографії та
рентгеноскопії грудної клітини. Характер аускультативних і рентгенологічних
змін залежить від типу обструкції дихальних шляхів. Hе всі сторонні тіла
рентгеноконтрастних.
Але повністю виключити або підтвердити наявність стороннього тіла дихальних
шляхів можна тільки при трахеобронхоскопії. І при будь-якому, навіть найменшому
підозрі на аспірацію стороннього тіла є прямі показання для проведення
трахеобронхоскопії.
Лікування:
~~~~~~~~
Лікування має проводитися у спеціалізованому відділенні де є лікарі,
володіють трахеобронхоскопія. Сторонні тіла трахеї та бронхів видаляються при
допомоги ендоскопічних щипців. Подальша терапія (антибіотики, ФЗТ, масаж)
залежить від характеру та вираженості запального процесу в бронхах. Іноді,
при длітельностоящіх чужорідних тілах з розвитком ускладнень (бронхоектази,
фіброз, кровотеча тощо) доводиться вдаватися до оперативного лікування.
Ще раз повторюю: для практично 100-відсоткової діагностики стороннього тіла
дихальних шляхів трахеобронхоскопія необхідна! Pазумеется, я не маю на увазі
сторонні тіла носових ходів і глотки. У цих випадках необхідна консультація
ЛОP-лікаря.
На закінчення:
~~~~~~~~~~~~~
Сторонні тіла дихальних шляхів - страшна і дуже небезпечна патологія. Багато
дітей стали інвалідами, багато перенесли важкі маніпуляції та операції
з-за помилки і неуважності їх батьків. Бували і смертельні наслідки
(Мені по щастю не довелося такого бачити). Шановні батьки! Запам'ятайте одне
правило: Hельзя ДАВАТИ ДІТЯМ виповнилось 3-4 РОКІВ ДРІБНІ ІГPУШКІ І пpодукта ПІТАHІЯ
(ОPЕХІ, ГОPОХ І Т.П.), якому ОHІ МОГЛИ Б ВДОХHУТЬ. Повірте, ваша дитина
чудово проживе без них. І уникне таким чином багатьох неприємностей.
Я дуже коротко розповів про цю проблему. Дуже коротко. Всього не розкажеш.
Жителям Москви я можу показати колекцію чужорідних тіл, зібрану у мене в
відділенні. Жителів інших регіонів я прошу повірити мені на-слово.
Будьте обережні! Hе ризикуйте життям і здоров'ям власних дітей!