Алтайський державний медичний університет
Кафедра госпітальної та поліклінічної терапії.
Основне захворювання: ІХС: стенокардія напруги II ФК, НК I ст.;
Супутні захворювання: гіпертонічна хвороба III стадії, ризик 4 (дуже високий). Хронічний гастрит. Хронічний калькульозний холецистит
Скарги
На головний біль, запаморочення, шум у вухах, слабкість, відчуття серцебиття, болі за грудиною, задишку, особливо проявляються при підвищеному артеріальному тиску.
Деталізація основних скарг:
Ø Головний біль ниючого характеру в ділянці потилиці, з'являється при підвищенні артеріального тиску.
Ø Запаморочення і слабкість за словами хворої присутні постійно, посилюються при підвищенні артеріального тиску.
Ø Шум у вухах - постійний, посилюється при підвищенні артеріального тиску.
Ø Серцебиття, відчуття здавлення за грудиною виникають після невеликого фізичного навантаження (підйом на 1-2 поверх), проходять після відпочинку.
Ø Болі за грудиною стискаючого характеру, иррадиируют в лівий сосок, ключицю, лопатку, виникають після психоемоційного напруження, невеликого фізичного навантаження (підйом на 1-2 поверх), знімаються Верапамілом. Так само з'являються в нічний час, порушуючи сон, купіруються Верапамілом.
Ø Задишка змішаного характеру, що з'являється після невеликого фізичного навантаження (підйом на 1 поверх), що проходить після відпочинку
Додаткові скарги:
Скарги на відрижку повітрям, печію, періодично з'являється вранці, усувають прийомом їжі.
Висновок:
На підставі скарг на відчуття серцебиття, болі за грудиною, який стискає характеру з іррадіацією в лівий сосок, ключицю і лопатку, що виникають після невеликого фізичного навантаження (підйом на 1-2 поверх) і в нічний час, знімаються Верапамілом можна припустити, що в патологічний процес залучена серцево-судинна система.
Зважаючи скарг хворої на головний біль, запаморочення, порушення сну, підвищену пітливість можна припустити про залучення в патологічний процес нервово-ендокринної системи.
І з огляду скарг на печію і відрижку, що виникають частіше вранці можна припустити можна припустити про залучення в патологічний процес травної системи.
Артеріальний тиск підвищується з 1989 року (до 140/70). В даний час підвищується до значень 200/110 мм рт ст.
Висновок: Виходячи з анамнезу захворювання можна зробити висновок, що захворювання носить хронічний характер. Початок пов'язане зі стресом. Захворювання так само носить прогресуючий характер, так як стан хворої з часом погіршується, частіше виникають болі в області серця, посилилася головний біль, запаморочення, має місце більш значне підвищення артеріального тиску, посилення задишки. В даний час настало погіршення, що вимагає зміни тактики лікування та подальшого обстеження.
Ø У 1951 р. - розтин молочної залози з приводу гнійного маститу
Ø У 1998 р. - операція на очах з приводу глаукоми, проведена в Новосибірську
Гемотрансфузії заперечує. Туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні захворювання заперечує у себе та у родичів. Алергологічний анамнез: реакція на пеніцилін і новокаїн. Спадковість обтяжена: батько і бабуся хворої померли від інфаркту міокарда. Шкідливих звичок немає.
Шкіра, периферичного лімфовузли і слизові оболонки:
Шкірні покриви бліді, сухі. Ділянок гіперпігментації, расчесов, висипань, геморагій, судинних зірочок немає. Еластичність і тургор рівномірно знижені, оволосіння за жіночим типом. Нігті нормальної форми. Слизова рота блідо-рожева, патологічних змін не виявлено.
Підшкірно жирова клітковина надлишково розвинена.
Периферичні лімфовузли не збільшені. Молочні залози не збільшені, пальпаторно ніяких утворень не визначається.
Опорно-руховий апарат:
Загальний розвиток м'язової системи нормальне, тонус збережений. Болючості при обмацуванні м'язів немає, атрофії і ущільнений не виявлено.
Деформацій кісток і болючості при пальпації і поколачивания немає. Потовщень і нерівностей окістя немає. Викривлень позвонічніка немає.
Органи дихання:
Частота дихальних рухів 20 дихальних рухів у хвилину, ритмічне. Тип дихання грудний. Патологічних типів дихання (Чейн-Стокса, Куссмауля, Біота) не спостерігається. Носове дихання не утруднене, змін форми носа немає. Деформації гортані, відхилення її від ходу серединної лінії не спостерігається, пальпація безболісна, голос звичайний: захриплості, афонії немає. Форма грудної клітки нормостеніческая, обидві половини симетричні, в акті дихання беруть участь однаково. Міжреберні проміжки не розширені, щільне прилягання лопаток, ключиці симетричні.
При пальпації грудної клітини болючість не виявлена. Резистентність не змінена, голосове тремтіння рівномірне.
При порівняльній перкусії відмічається ясний легеневий звук над обома легенями по всіх 9 парним точкам вислуховування.
При топографічної перкусії:
висота стояння верхівок легень справа 4 см, ліве 4 см
ширина полів Креніга справа 5 см, зліва 5 см
Аускультативно:
Дихання везикулярне, хрипів немає. Шум тертя плеври і плеври-перикардіальний шум відсутні.
Серцево-судинна система:
При огляді і пальпації по ходу перефирического судин патологічних відхилень і болю не виявлено.
При огляді області серця серцевого горба і патологічних пульсацій не виявлено. Верхівковий поштовх не пальпується. Серцевого поштовху немає.
Поперчнік 12 см, довжині 15 см. Конфігурація серця аортальна. Ширина судинного пучка в II міжребер'ї 6 см
Аускультативно:
Ритм правильний, тони серця глухі в 4 основних і 3 додаткові точках (Боткіна, Науніна, Льовиній), патологічних шумів немає, роздвоєнь і розщеплень тонів немає. ЧСС 80 уд / хв
Дослідження судин:
При огляді пульсації судин шиї не виявлено. При огляді і пальпації сонних і променевих артерій видимих змін не спостерігається, судини еластичні, звивистість немає, безболісні, варикозних розширень немає. Ущільнень по ходу вен немає.
Симптом Квінке негативний. Пульс на променевих артеріях обох рук однаковий: ритм правильний, задовільного наповнення і напруги. Частота пульсу 80 уд / хв. Дефіциту пульсу немає. АТ = 150/70 мм рт ст
При аускультації аорти і сонних артерій патологічних шумів не спостерігається.
Травна система:
При огляді ротової порожнини: висипань немає. Слизова блідо рожева, блискуча, виразок немає. Мова вологий, рожевий, без нальоту. Акт ковтання не порушений. Проходження їжі по стравоходу не утруднене.
Огляд живота: Живіт правильної форми, симетричний, в акті дихання бере участь, пульсації в епігастральній кутку немає. Видима перистальтика кишечника і шлунка не відзначається. Вибухне в правому підребер'ї немає.
Пальпаторно: температура і вологість шкіри живота однакова на симетричних ділянках. Відзначається легке напруження черевного преса. Розходження прямих м'язів живота, грижових воріт немає. Болючості не виявлено. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
У ПЖК патологічних утворень не виявлено.
Глибока методична пальпація по Образцову-Стражеско: сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді гладкого малодвіжного циліндра, товщина приб. 2 см., безболісна. Сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці, помірно болюча, відзначається бурчання при пальпації. Низхідна ободова кишка пальпується в лівому бічному відділі живота у вигляді тяжа приб. 3 см в діаметрі, помірно болюча. Висхідна ободова кишка пальпується у правому бічному відділі живота у формі рухомого безболісного циліндра. Поперечноободочная кишка пальпується у вигляді поперечнорасположенний циліндра, помірного хворобливого і напруженого. Вільно переміщається вгору і вниз. Шлунок пальпується в епігастральній ділянці, поверхня гладка, велика кривизна визначається на 2,5 см вище пупка. Селезінка не збільшена.
При огляді області печінки вибухне і утворень не виявлено. При глибокій пальпації печінки нижній край печінки не виходить з-під краю реберної дуги, рівний, закруглений, безболісний. Перкуторно розміри печінки по Курлову: 9 / 8 / 7 см.
Селезінка не пальпується, безболісна.
Стілець зі слів хворої регулярний, 1 раз на добу.
Сечовидільна система:
Оглядом поперекової області набряків і припухлості не виявлено. При глибокій пальпації стоячи і лежачи нирки не пальпуються. Симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Хворобливість по ходу сечоводів немає. Пальпаторно сечовий міхур безболісний. Сечовипускання безболісне, регулярне, 3-5 разів на день.
Нейроендокринні система:
Рухи скоордіровани, свідомість ясна, поведінка адекватне, настрій хороший, на питання відповідає адекватно. Орієнтується в просторі та часі. Слух і нюх в нормі. Зір знижений (глаукома з 1998). Тремору рук немає. Очні симптоми: екзофтальм немає, миготіння рідкісне, блиск очей помірний, западання очних яблук немає. Зіничний рефлекс у нормі.
Вторинні статеві ознаки за жіночим типом.
Висновок: Аналізуючи дані, отриманий при проведенні об'єктивного обстеження, можна зробити висновок, що в патологічний процес втягнута серцево-судинна система, тому що відзначається деяке розширення меж щодо тупості серця вліво на 1,5 см. При аускультації тони серця глухі. Все це говорить про гіпертрофії лівого шлуночка і аортальної конфігурації серця.
Враховуючи скарги хворої на головний біль, запаморочення, шум у вухах, зниження зору, частіше пов'язані з підвищенням артеріального тиску, можна сказати, що в патологічний процес втягнута центральна нервова система.
У зв'язку зі скаргами на задишку змішаного характеру і сухий кашель по ночах можна говорити про залучення в патологічний процес дихальної системи.
На перше місце виходять основні скарги хворий: болі за грудиною стискаючого характеру, задишка, головний біль. Вони говорять про те, що головною ураженої системою є серцево-судинна. Це підтверджується анамнезом захворювання і анамнезом життя хворої. З анамнезу захворювання ясно, що захворювання має початок в 1989 році, коли на тлі перенесеного психоемоційного перенапруження хвора вперше стала відзначати вище описані симптоми. Захворювання носить прогресуючий характер, тому що стан хворої стабільно погіршується, не дивлячись на терапію: Енап, Верапаміл. На даний момент можна відзначити чергове погіршення стану, що стало причиною госпіталізації хворий. З анамнезу життя виявлено безліч факторів, що привертають до розвитку серцево-судинної патології: спадковий фактор (батько і бабуся по батьківській лінії страждали ІХС, померли від інфаркту міокарда), постійні стреси та психоемоційні перевантаження, вік хворого - 74 роки, наявність в анамнезі хвороб серця і підвищення артеріального тиску з 1989.
Проводячи об'єктивне обстеження з систем, виявлені відхилення від норми з боку серцево-судинної системи: зміщення меж відносної і абсолютної тупості серця вліво, приглушені тони серця, задишка. Це говорить про слабкість серцевого м'яза лівого шлуночка. Т.ч. можна припустити про лівошлуночкової недостатності, що проявляється застоєм крові в малому колі кровообігу, що, отже, призводить до порушення процесу оксигенації крові в легенях, і відповідно до гіпоксії організму, в т.ч. головного мозку. Що визначає головний біль і запаморочення. Про зниження скоротливості міокарда свідчать приглушені тони серця, це супроводжується зниженням серцевого викиду і збільшенням залишкового об'єму, що викликає перевантаження міокарда і розвиток дилатації та гіпертрофії лівих відділів серця, що об'єктивно доводиться зміщенням меж серця вліво.
На підставі цих видимих змін системі кровообігу, враховуючи анамнез життя і хвороби хворий, можна припустити, що це ішемічна хвороба серця.
На підставі скарг хворої (болі в області серця знімаються прийомом нітрогліцерину!) Можна припустити, що у неї стенокардія. Оскільки це захворювання носить прогресуючий характер, що ясно з анамнезу захворювання - це стенокардія напруги. Напади стенокардії виникають при швидкій ходьбі, при підйомі на 2 ий поверх, тому можна припустити, що це II функціональний клас стенокардії напруги. Наявність задишки після невеликого фізичного навантаження (підйом на 1-2 поверх), ходьбі на 200-300 м, наявність ознак гіпоксії органів великого кола кровообігу, помірне обмеження працездатності (швидка стомлюваність) говорять про недостатність кровообігу I ступеня.
На підставі скарг на печію і періодично виникає задишку, а так само хронічний гастрит в анамнезі життя, припускаємо про те, що дана патологія має місце у хворої і в даний час.
Виходячи з перерахованого вище можна поставити наступний попередній діагноз: ІХС: стенокардія напруги, II функціональний клас, порушення кровообігу I ступеня, гіпертонічна хвороба III стадії, ступінь ризику 4. Хронічний гастрит.
План додаткових методів обстеження хворої:
1. Лабораторні дослідження:
Ø ОАК
Ø Біохімічний аналіз крові
Ø ОАМ
2. Рентгенографія органів грудної клітки.
3. Функціональні дослідження органів:
Ø ЕКГ - оцінка стану коронарного кровообігу, виявлення ішемії серця;
Ø ЕХОдопплерокардіографія - з визначенням обсягу порожнин серця, ударного та хвилинного об'ємів;
Ø Велоергометрія - свідчення: неясний больовий синдрому, визначення толерантності хворий до фізичного навантаження (визначення функціонального класу);
Ø УЗД внутрішніх органів;
4. Консультація вузьких фахівців: окуліста і невропатолога.
Гемоглобін 140 р. / л
Еритроцити 4,5 x10 ¹ ² / л
Кольоровий показник 0,94
ШОЕ 7 мм / год
Тромбоцити 270х10 / л
Лейкоцити 4,4 х10 / л
Ретикулоцити 0,9%
Висновок: в загальному аналізі крові патологічних відхилень не спостерігається
· Аналіз крові на цукор: 4,5 ммоль / л
Висновок: патологічних відхилень не виявлено
· Загальний клінічний аналіз сечі:
Кількість: 90 мл
Щільність: 1007 мг / л
Колір: солом'яний-жовтий
Прозорість: повна
Реакція: кисла
Білок: негативно
Лейкоцити: 2-3 кл. в полі зору
Еритроцити: 0 кл. в полі зору
Епітеліальні клітини: 2-4 кл. в полі зору
Слиз: -
Солі: оксалати
Висновок: У загальному аналізі сечі знижена щільність, що може бути пов'язано з прийомом діуретиків, інших патологічних відхилень не виявлено
· Біохімічний аналіз крові:
Білірубін загальний: 13,4 мкмоль / л (N до 20,5 мкмоль / л)
Β-ліпоротеіди: 7,2
Натрій сироватки: 137 ммоль / л
Калій сироватки: 4,0 ммоль / л
Сечовина: 5,3 ммоль / л
До - 3,7
Na - 136
Тимолова проба: 2,5 Од
Формоловая проба: отр
АлАТ: 0,19 мкмоль / л
АсАТ: 0,19 мкмоль / л
Висновок: У біохімічному аналізі крові патологічних відхилень не виявлено.
· ЕКГ:
Опис: синусова ритм, ЧСС 60 в ', R1> R2> R3 - левограмма, депресія сегмента ST на 1-2 мм в I, II, AVL, V-V, вищий і ширший Т.
Висновок: Ритм нормальний, нормокардія, ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, ішемія передньобокових відділів міокарда, трофічні порушення в міокарді.
· Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини:
Висновки: Відзначаються зміни в стінці жовчного міхура, конкременти в його просвіті, дифузні зміни підшлункової залози. Множинні конкременти в обох нирках.
· Рентгенограма органів грудної клітки:
Висновок: із сторони органів дихання патологічних змін не виявлено, визначається гіпертрофія лівих відділів серця - серце аортальної конфігурації.
Диференціальний діагноз
Провідним симптомом при стенокардії є болі різного характеру з іррадіацією, відчуття тяжкості, дискомфорту, тому слід диференціювати з:
1. З вегетативним кардіоневрози: У таких хворих часто є інші вегетативні порушення, іноді досить виражені. Близько половини хворих скаржаться на болі в перикардіальній зоні. У них часто виникає неадекватна лабільність, драматичне перебільшення своїх відчуттів. Біль посилюється після психоемоційного та фізичного перенапруження, але не проходить у спокої, після прийому нітрогліцерину.
2. Захворювання переферической нервової системи (ураження шийного та грудного відділів хребта з вторинним радикулітом): Іноді викликає різкий біль у грудній клітці, яка провокується рухами шиї або спини, зміною положення тіла. Болі поширюються по задній поверхні руки з залученням великого і вказівного пальця.
3. Ревматизм: Скарги на перебої в роботі серця, задишку, постійну пітливість. Вік слабости молодий - 7-15 років. Часті ГРЗ в анамнезі, виникає після перенесеної ГРЗ через 2-3 тижні. Після якого різко підвищується температура тіла. Так само діагностичними ознаками ревматизму вважаються симетрична поразка великих суглобів, що не характерно для стенокардії. Лабораторні дані: нейтрофілія, фібріногенемія. Зміни в иммунограмме.
4. Дистрофія, запалення, ураження лівого плечового суглоба або додаткове шийне ребро, а так же синдром передній сходовому м'язи (остеохондроз шийного відділу): Біль посилюється при русі в лівому плечовому суглобі, виникають парастезии з по лівій руці. Ці симптоми поєднуються з ураженням (здавленням артерій і вен).
5. Запалення реберних хрящів: Хвороблива припухлість в області хрящів ребер, в місці прикріплення 3-4 ребра зліва. Припухлість не поширюється на зчленування ребер з хрящем. Біль іррадіює по ходу ребра, іноді в шию, плече, посилюється при навантаженні. Визначається при безпосередній пальпації. На R-грамі виявляється плямистість неправильної форми, кальцифікації хряща.
Лікування
Нормалізація способу життя, усунення фізичних та емоційних перевантажень, дотримання дієти. Виключити перевантаження, що викликають задишку, тахікардію.
Дієта. Стіл № 10. Харчування 5 разів на добу. До складу страв включати продукти багаті на калій (картопля, капуста, шипшина, вівсяна крупа), магній (крупи), кальцієм (молоко, сир, творог), м'ясо повинно бути добре проварені. Добова кількість рідини обмежується до 1000-1200 мл. Зменшити прийом в їжу продуктів, що містять велику кількість холестерину. Періодично, 1-2 рази на тиждень призначається одна з розвантажувальних дієт (без солі, калієва). Виключити вироби із здобного тіста, копченості, консерви, жирну і солону їжу.
Медикаментозна терапія:
· Нітрати пролонгованої дії (тринитролонг, Моночінкве): Ця група препаратів застосовується у хворих при важкій стенокардії, ангінозний статус, гіпертензії в легеневому колі кровообігу. Дані препарати для досягнення тривалого вазоділятаторного дії метаболізуються в організмі до утворення груп NO.
Rp.: Tab. Monocinque 0,02 № 20
DS. По одній таблетці 1 раз на день
· Β1-адреноблакатори (Атенолол, Метопролол): послаблюючи вплив симпатичної імпульсації на β-адренорецептори серця, зменшують силу та частоту серцевих скорочень, серцевий викид і споживання кисню міокардом, артеріальний тиск поступово знижується. Ці речовини мають мембраностабілізуючу дію.
Rp.: Tab. Atenololi 0,05
Dtd № 20
S. по 1 таблетці 2 рази на день
Поєднання нітратів і β-адреноблокаторів може нейтралізувати їх дію на ЧСС. Негативна дія β-блокаторів: посилення обструкції (не можна застосовувати у хворих з легеневою патологією), впливають на скоротність міокарда. Переважно застосовувати β1-селективні блокатори (кардіоселективні).
· Антагоністи кальцію: Верапаміл, Адалат, кардезім. Знижують надходження кальцію в гладком'язові клітини стінки судини, таким чином знижують тонус коронарних артерій і периферичних судин.
Rp: Verapamili 0, 04
Dtd № 50 in tabulettis
S. по 1 таблетці 4 рази на день
· Антиаритмічні препарати: Серцеві глікозиди (Дигоксин, Строфантин): під впливом терапевтичних доз глікозидів спостерігається: а) збільшення сили і швидкості скорочення міокарда (кардіотонічну або позитивну інотропну дію) і, як наслідок, збільшення ударного і хвилинного об'ємів серця; ці ефекти пов'язані в основному з прямим впливом на міокард, б) уражень ритму серця і подовження діастоли, що створює найбільш економний режим роботи серця; уповільнення ритму в значній мірі обумовлено підвищенням тонусу центру блукаючих нервів, яке є реакцією на порушення рефлексогенних судинних зон в результаті систолічного дії серцевих глікозидів ; в) зменшення швидкості проведення збудження в міокарді, атріовентрикулярному вузлі і волокнах Пуркіньє
Rp: Tab. Digoxini 0, 00025
Dtd № 50
S. по 0, 5 таблетки 2 рази на день
Препарати калію (Панангін): препарат містить калію аспаргінат і магнію аспаргінат. Аспаргінат є переносником іонів калію та магнію, і сприяє їх проникненню у внутрішньоклітинний простір. Надходячи у клітини, аспарагінат включається в процеси метаболізму. Калій є основним внутрішньоклітинним іоном, має важливе значення в підтримці ізотонічності клітин, бере участь в процесах передачі збудження по міокарду.
Rp: Sol. Panangini 10 ml
Dtd № 5
S. для внутрішньовенного введення, попередньо розчинивши в 250 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, 1 раз на добу
· Рибоксин: Надає позитивний вплив на обмінні процеси в міокарді, покращує коронарний кровотік.
Rp: Riboxini 0, 2
Dtd № 50 in tabulettis
S. по 1 таблетці 3 рази на день
Клінічний діагноз
На підставі проведених додаткових лабораторних та інструментальних методів дослідження попередній діагноз підтверджується:
На ЕКГ: Ритм нормальний, нормокардія, ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, ішемія передньобокових відділів міокарда, трофічні порушення в міокарді. Ці результати підтверджують попередній діагноз: ІХС, стенокардія.
На рентгенограмі: з боку органів дихання патологічних змін не виявлено, визначається гіпертрофія лівих відділів серця: серце аортальної конфігурації, що говорить про розвиток вищевказаного ускладнення захворювання у хворої.
Щоденне маніторірованіе артеріального тиску виявило його підвищення, максимально до 170/90 мм рт ст. Це підтверджує попередній діагноз: гіпертонічна хвороба. Оскільки у хворої є ускладнення і фактори ризику: обтяжена спадковість, ГЛШ, ожиріння, ангіопатія, то хворий можна поставити III стадію хвороби, ризик 4.
При УЗД обстеженні органів черевної порожнини зазначаються зміни в стінці жовчного міхура, конкременти в його просвіті, дифузні зміни підшлункової залози. На підставі цього висновку, а так само скарг хворої на періодично виникаючі печію і відрижку, можна поставити діагноз хронічний калькульозний холецистит.
Т.ч. грунтуючись на вищепереліченому, можна поставити наступний клінічний діагноз:
ІХС: стенокардія напруги II ФК, гіпертонічна хвороба III стадії, ризик 4 (дуже високий), НК I ст. Хронічний гастрит. Хронічний калькульозний холецистит.
Заключний діагноз
Заключний діагноз повністю відповідає клінічному діагнозу і звучить так: ІХС: стенокардія напруги II ФК, НК I ст.;
Супутні захворювання: гіпертонічна хвороба III стадії, ризик 4 (дуже високий). Хронічний гастрит. Хронічний калькульозний холецистит.
Прогноз
Прогноз життя відносно сприятливий, тому що хвора була виписана з терапевтичного відділення в задовільному стані, з позитивною динамікою. Прогноз захворювання несприятливий, тому що процес носить прогресуючий характер. Але при регулярному лікуванні, дотриманні режиму харчування, праці і відпочинку можливо захворювання не буде так прогресувати.
Прогноз для працездатності - несприятливий так як хвора не може виконувати в повному обсязі важкі фізичні навантаження, а також протипоказані психоемоційні перевантаження.
Використана література
1. Трубників Г.В. «Методичні основи пізнання терапії», Барнаул, 1997
2. Нікітін Ю.П. «Все по догляду за хворим», Москва, 1999
3. Окороков А.Н. «Лікування хвороб внутрішніх органів», Вітебськ, 1997
4. Мінкін Р.Б., Павлов Ю.Д. «Електрокардіографія та фонокардіографія». М. «Медицина», 1984 р.
5. Алмазов В.А., Чірейкін Л.В. «Труднощі і помилки діагностики захворювань серцево-судинної системи» Ленінград, «Медицина», 1985 р.
6. Машковский М.Д. Лікарські засоби, частина 1 і 2. Москва, «Медицина», 1999 р.
7. Чазов Е І, «Хвороби органів кровообігу», Медицина, 1998
8. Мартинов А.І., Мухін М.О., Моісеєв В.С. «Внутрішні хвороби» у двох томах. Москва, ГЕОТАР-МЕД, 2001 р.
Кафедра госпітальної та поліклінічної терапії.
Історія хвороби
Клінічний діагноз:Основне захворювання: ІХС: стенокардія напруги II ФК, НК I ст.;
Супутні захворювання: гіпертонічна хвороба III стадії, ризик 4 (дуже високий). Хронічний гастрит. Хронічний калькульозний холецистит
Барнаул-2009
Скарги
На головний біль, запаморочення, шум у вухах, слабкість, відчуття серцебиття, болі за грудиною, задишку, особливо проявляються при підвищеному артеріальному тиску.
Деталізація основних скарг:
Ø Головний біль ниючого характеру в ділянці потилиці, з'являється при підвищенні артеріального тиску.
Ø Запаморочення і слабкість за словами хворої присутні постійно, посилюються при підвищенні артеріального тиску.
Ø Шум у вухах - постійний, посилюється при підвищенні артеріального тиску.
Ø Серцебиття, відчуття здавлення за грудиною виникають після невеликого фізичного навантаження (підйом на 1-2 поверх), проходять після відпочинку.
Ø Болі за грудиною стискаючого характеру, иррадиируют в лівий сосок, ключицю, лопатку, виникають після психоемоційного напруження, невеликого фізичного навантаження (підйом на 1-2 поверх), знімаються Верапамілом. Так само з'являються в нічний час, порушуючи сон, купіруються Верапамілом.
Ø Задишка змішаного характеру, що з'являється після невеликого фізичного навантаження (підйом на 1 поверх), що проходить після відпочинку
Додаткові скарги:
Скарги на відрижку повітрям, печію, періодично з'являється вранці, усувають прийомом їжі.
Висновок:
На підставі скарг на відчуття серцебиття, болі за грудиною, який стискає характеру з іррадіацією в лівий сосок, ключицю і лопатку, що виникають після невеликого фізичного навантаження (підйом на 1-2 поверх) і в нічний час, знімаються Верапамілом можна припустити, що в патологічний процес залучена серцево-судинна система.
Зважаючи скарг хворої на головний біль, запаморочення, порушення сну, підвищену пітливість можна припустити про залучення в патологічний процес нервово-ендокринної системи.
І з огляду скарг на печію і відрижку, що виникають частіше вранці можна припустити можна припустити про залучення в патологічний процес травної системи.
Anamnesis morbi
Хворий вважає себе з 1989 року, коли на тлі стресу, сильного психоемоційного напруження у зв'язку зі смертю чоловіка стала відзначати болі в області серця приходить характеру, підвищення артеріального тиску, і на цьому тлі головні болі і запаморочення. З тих самих пір відзначає погіршення зору. Звернулася до лікаря і була спрямована на стаціонарне лікування, ніж лікувалася - не пам'ятає, але була виписана з поліпшенням. Тоді ж був поставлений діагноз: ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги, II функціональний клас. До цих пір подібних скарг не було, підвищення АТ не відзначала. З тих пір постійно приймає лікування: Кардофен, Нітрогліцерин (під час нападів). Нині бере Енап, Верапаміл під час нападів. Протягом останніх 10-12 років стан залишався відносно стабільним, з повільною прогресією симптомів. Спостерігалась у терапевта на диспансерному обліку, стаціонарне лікування до теперішнього моменту не отримувала. У листопаді - грудні 2008 року стан стало погіршуватися: посилилися головні болі, запаморочення, почастішали болю в серці, палять, Коля з іррадіадіаціей в лівий сосок, ключицю і лопатку. Найчастіше болі виникають ночами, що порушує сон, знімається Верапамілом. Звернулася до поліклініки і була направлена в стаціонар для обстеження та призначення адекватної терапії. Задишка з'явилася в 1989 році і з тих пір повільно прогресує, в даний час з'являється при невеликому фізичному навантаженні (підйом на 1-2 поверх), проходить в спокої, іноді з'являється під час нападу болю.Артеріальний тиск підвищується з 1989 року (до 140/70). В даний час підвищується до значень 200/110 мм рт ст.
Висновок: Виходячи з анамнезу захворювання можна зробити висновок, що захворювання носить хронічний характер. Початок пов'язане зі стресом. Захворювання так само носить прогресуючий характер, так як стан хворої з часом погіршується, частіше виникають болі в області серця, посилилася головний біль, запаморочення, має місце більш значне підвищення артеріального тиску, посилення задишки. В даний час настало погіршення, що вимагає зміни тактики лікування та подальшого обстеження.
Anamnesis vitae
Народилася 25 квітня 1929 року в м. Чита. Росла і розвивалася нормально, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставала. Соціально-побутові умови були задовільні. Після школи закінчила курси бухгалтерів, працювала заст. начальника рахункового відділу (робота пов'язана з сильним психоемоційним перенапруженням і стресами). В даний час проживає в місті Барнаулі в упорядкованій квартирі, соціально-побутові умови задовільні. Була одружена, чоловік помер в 1989 році. Хвора на пенсії. Перенесені захворювання: у дитинстві дифтерія, кір, тонзиліт (2-3 рази на рік). Хронічний обструктивний бронхіт з 1982 року. Хронічний гастрит з 1965 р. Травм не було. Перенесені операції:Ø У 1951 р. - розтин молочної залози з приводу гнійного маститу
Ø У 1998 р. - операція на очах з приводу глаукоми, проведена в Новосибірську
Гемотрансфузії заперечує. Туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні захворювання заперечує у себе та у родичів. Алергологічний анамнез: реакція на пеніцилін і новокаїн. Спадковість обтяжена: батько і бабуся хворої померли від інфаркту міокарда. Шкідливих звичок немає.
Status praesens communis
Загальний стан хворої задовільний, свідомість ясна. Положення хворої в ліжку вільне, активне. Вираз обличчя спокійний, поведінка адекватне, емоції стримані. Постава правильна, статура правильне. Хвора підвищеного харчування. Конституція гиперстеническая.Шкіра, периферичного лімфовузли і слизові оболонки:
Шкірні покриви бліді, сухі. Ділянок гіперпігментації, расчесов, висипань, геморагій, судинних зірочок немає. Еластичність і тургор рівномірно знижені, оволосіння за жіночим типом. Нігті нормальної форми. Слизова рота блідо-рожева, патологічних змін не виявлено.
Підшкірно жирова клітковина надлишково розвинена.
Периферичні лімфовузли не збільшені. Молочні залози не збільшені, пальпаторно ніяких утворень не визначається.
Опорно-руховий апарат:
Загальний розвиток м'язової системи нормальне, тонус збережений. Болючості при обмацуванні м'язів немає, атрофії і ущільнений не виявлено.
Деформацій кісток і болючості при пальпації і поколачивания немає. Потовщень і нерівностей окістя немає. Викривлень позвонічніка немає.
Органи дихання:
Частота дихальних рухів 20 дихальних рухів у хвилину, ритмічне. Тип дихання грудний. Патологічних типів дихання (Чейн-Стокса, Куссмауля, Біота) не спостерігається. Носове дихання не утруднене, змін форми носа немає. Деформації гортані, відхилення її від ходу серединної лінії не спостерігається, пальпація безболісна, голос звичайний: захриплості, афонії немає. Форма грудної клітки нормостеніческая, обидві половини симетричні, в акті дихання беруть участь однаково. Міжреберні проміжки не розширені, щільне прилягання лопаток, ключиці симетричні.
При пальпації грудної клітини болючість не виявлена. Резистентність не змінена, голосове тремтіння рівномірне.
При порівняльній перкусії відмічається ясний легеневий звук над обома легенями по всіх 9 парним точкам вислуховування.
При топографічної перкусії:
висота стояння верхівок легень справа 4 см, ліве 4 см
ширина полів Креніга справа 5 см, зліва 5 см
Аускультативно:
Дихання везикулярне, хрипів немає. Шум тертя плеври і плеври-перикардіальний шум відсутні.
Серцево-судинна система:
При огляді і пальпації по ходу перефирического судин патологічних відхилень і болю не виявлено.
При огляді області серця серцевого горба і патологічних пульсацій не виявлено. Верхівковий поштовх не пальпується. Серцевого поштовху немає.
Поперчнік 12 см, довжині 15 см. Конфігурація серця аортальна. Ширина судинного пучка в II міжребер'ї 6 см
Аускультативно:
Ритм правильний, тони серця глухі в 4 основних і 3 додаткові точках (Боткіна, Науніна, Льовиній), патологічних шумів немає, роздвоєнь і розщеплень тонів немає. ЧСС 80 уд / хв
Дослідження судин:
При огляді пульсації судин шиї не виявлено. При огляді і пальпації сонних і променевих артерій видимих змін не спостерігається, судини еластичні, звивистість немає, безболісні, варикозних розширень немає. Ущільнень по ходу вен немає.
Симптом Квінке негативний. Пульс на променевих артеріях обох рук однаковий: ритм правильний, задовільного наповнення і напруги. Частота пульсу 80 уд / хв. Дефіциту пульсу немає. АТ = 150/70 мм рт ст
При аускультації аорти і сонних артерій патологічних шумів не спостерігається.
Травна система:
При огляді ротової порожнини: висипань немає. Слизова блідо рожева, блискуча, виразок немає. Мова вологий, рожевий, без нальоту. Акт ковтання не порушений. Проходження їжі по стравоходу не утруднене.
Огляд живота: Живіт правильної форми, симетричний, в акті дихання бере участь, пульсації в епігастральній кутку немає. Видима перистальтика кишечника і шлунка не відзначається. Вибухне в правому підребер'ї немає.
Пальпаторно: температура і вологість шкіри живота однакова на симетричних ділянках. Відзначається легке напруження черевного преса. Розходження прямих м'язів живота, грижових воріт немає. Болючості не виявлено. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
У ПЖК патологічних утворень не виявлено.
Глибока методична пальпація по Образцову-Стражеско: сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді гладкого малодвіжного циліндра, товщина приб. 2 см., безболісна. Сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці, помірно болюча, відзначається бурчання при пальпації. Низхідна ободова кишка пальпується в лівому бічному відділі живота у вигляді тяжа приб. 3 см в діаметрі, помірно болюча. Висхідна ободова кишка пальпується у правому бічному відділі живота у формі рухомого безболісного циліндра. Поперечноободочная кишка пальпується у вигляді поперечнорасположенний циліндра, помірного хворобливого і напруженого. Вільно переміщається вгору і вниз. Шлунок пальпується в епігастральній ділянці, поверхня гладка, велика кривизна визначається на 2,5 см вище пупка. Селезінка не збільшена.
При огляді області печінки вибухне і утворень не виявлено. При глибокій пальпації печінки нижній край печінки не виходить з-під краю реберної дуги, рівний, закруглений, безболісний. Перкуторно розміри печінки по Курлову: 9 / 8 / 7 см.
Селезінка не пальпується, безболісна.
Стілець зі слів хворої регулярний, 1 раз на добу.
Сечовидільна система:
Оглядом поперекової області набряків і припухлості не виявлено. При глибокій пальпації стоячи і лежачи нирки не пальпуються. Симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Хворобливість по ходу сечоводів немає. Пальпаторно сечовий міхур безболісний. Сечовипускання безболісне, регулярне, 3-5 разів на день.
Нейроендокринні система:
Рухи скоордіровани, свідомість ясна, поведінка адекватне, настрій хороший, на питання відповідає адекватно. Орієнтується в просторі та часі. Слух і нюх в нормі. Зір знижений (глаукома з 1998). Тремору рук немає. Очні симптоми: екзофтальм немає, миготіння рідкісне, блиск очей помірний, западання очних яблук немає. Зіничний рефлекс у нормі.
Вторинні статеві ознаки за жіночим типом.
Висновок: Аналізуючи дані, отриманий при проведенні об'єктивного обстеження, можна зробити висновок, що в патологічний процес втягнута серцево-судинна система, тому що відзначається деяке розширення меж щодо тупості серця вліво на 1,5 см. При аускультації тони серця глухі. Все це говорить про гіпертрофії лівого шлуночка і аортальної конфігурації серця.
Попередній діагноз
Виходячи зі скарг хворої на серцебиття, болі за грудиною стискаючого характеру, купіруеммие прийомом нітрогліцерину, шум у вухах, головні болі, підвищений артеріальний тиск, задишку змішаного характеру, що виникає після незначної фізичного навантаження (підйом на 1 поверх), що проходить після відпочинку, припускаємо, що в патологічний процес втягнута серцево-судинна система.Враховуючи скарги хворої на головний біль, запаморочення, шум у вухах, зниження зору, частіше пов'язані з підвищенням артеріального тиску, можна сказати, що в патологічний процес втягнута центральна нервова система.
У зв'язку зі скаргами на задишку змішаного характеру і сухий кашель по ночах можна говорити про залучення в патологічний процес дихальної системи.
На перше місце виходять основні скарги хворий: болі за грудиною стискаючого характеру, задишка, головний біль. Вони говорять про те, що головною ураженої системою є серцево-судинна. Це підтверджується анамнезом захворювання і анамнезом життя хворої. З анамнезу захворювання ясно, що захворювання має початок в 1989 році, коли на тлі перенесеного психоемоційного перенапруження хвора вперше стала відзначати вище описані симптоми. Захворювання носить прогресуючий характер, тому що стан хворої стабільно погіршується, не дивлячись на терапію: Енап, Верапаміл. На даний момент можна відзначити чергове погіршення стану, що стало причиною госпіталізації хворий. З анамнезу життя виявлено безліч факторів, що привертають до розвитку серцево-судинної патології: спадковий фактор (батько і бабуся по батьківській лінії страждали ІХС, померли від інфаркту міокарда), постійні стреси та психоемоційні перевантаження, вік хворого - 74 роки, наявність в анамнезі хвороб серця і підвищення артеріального тиску з 1989.
Проводячи об'єктивне обстеження з систем, виявлені відхилення від норми з боку серцево-судинної системи: зміщення меж відносної і абсолютної тупості серця вліво, приглушені тони серця, задишка. Це говорить про слабкість серцевого м'яза лівого шлуночка. Т.ч. можна припустити про лівошлуночкової недостатності, що проявляється застоєм крові в малому колі кровообігу, що, отже, призводить до порушення процесу оксигенації крові в легенях, і відповідно до гіпоксії організму, в т.ч. головного мозку. Що визначає головний біль і запаморочення. Про зниження скоротливості міокарда свідчать приглушені тони серця, це супроводжується зниженням серцевого викиду і збільшенням залишкового об'єму, що викликає перевантаження міокарда і розвиток дилатації та гіпертрофії лівих відділів серця, що об'єктивно доводиться зміщенням меж серця вліво.
На підставі цих видимих змін системі кровообігу, враховуючи анамнез життя і хвороби хворий, можна припустити, що це ішемічна хвороба серця.
На підставі скарг хворої (болі в області серця знімаються прийомом нітрогліцерину!) Можна припустити, що у неї стенокардія. Оскільки це захворювання носить прогресуючий характер, що ясно з анамнезу захворювання - це стенокардія напруги. Напади стенокардії виникають при швидкій ходьбі, при підйомі на 2 ий поверх, тому можна припустити, що це II функціональний клас стенокардії напруги. Наявність задишки після невеликого фізичного навантаження (підйом на 1-2 поверх), ходьбі на 200-300 м, наявність ознак гіпоксії органів великого кола кровообігу, помірне обмеження працездатності (швидка стомлюваність) говорять про недостатність кровообігу I ступеня.
На підставі скарг на печію і періодично виникає задишку, а так само хронічний гастрит в анамнезі життя, припускаємо про те, що дана патологія має місце у хворої і в даний час.
Виходячи з перерахованого вище можна поставити наступний попередній діагноз: ІХС: стенокардія напруги, II функціональний клас, порушення кровообігу I ступеня, гіпертонічна хвороба III стадії, ступінь ризику 4. Хронічний гастрит.
План додаткових методів обстеження хворої:
1. Лабораторні дослідження:
Ø ОАК
Ø Біохімічний аналіз крові
Ø ОАМ
2. Рентгенографія органів грудної клітки.
3. Функціональні дослідження органів:
Ø ЕКГ - оцінка стану коронарного кровообігу, виявлення ішемії серця;
Ø ЕХОдопплерокардіографія - з визначенням обсягу порожнин серця, ударного та хвилинного об'ємів;
Ø Велоергометрія - свідчення: неясний больовий синдрому, визначення толерантності хворий до фізичного навантаження (визначення функціонального класу);
Ø УЗД внутрішніх органів;
4. Консультація вузьких фахівців: окуліста і невропатолога.
Результати лабораторних досліджень:
· Загальний аналіз крові:Гемоглобін 140 р. / л
Еритроцити 4,5 x10 ¹ ² / л
Кольоровий показник 0,94
ШОЕ 7 мм / год
Тромбоцити 270х10 / л
Лейкоцити 4,4 х10 / л
Ретикулоцити 0,9%
Висновок: в загальному аналізі крові патологічних відхилень не спостерігається
· Аналіз крові на цукор: 4,5 ммоль / л
Висновок: патологічних відхилень не виявлено
· Загальний клінічний аналіз сечі:
Кількість: 90 мл
Щільність: 1007 мг / л
Колір: солом'яний-жовтий
Прозорість: повна
Реакція: кисла
Білок: негативно
Лейкоцити: 2-3 кл. в полі зору
Еритроцити: 0 кл. в полі зору
Епітеліальні клітини: 2-4 кл. в полі зору
Слиз: -
Солі: оксалати
Висновок: У загальному аналізі сечі знижена щільність, що може бути пов'язано з прийомом діуретиків, інших патологічних відхилень не виявлено
· Біохімічний аналіз крові:
Білірубін загальний: 13,4 мкмоль / л (N до 20,5 мкмоль / л)
Β-ліпоротеіди: 7,2
Натрій сироватки: 137 ммоль / л
Калій сироватки: 4,0 ммоль / л
Сечовина: 5,3 ммоль / л
До - 3,7
Na - 136
Тимолова проба: 2,5 Од
Формоловая проба: отр
АлАТ: 0,19 мкмоль / л
АсАТ: 0,19 мкмоль / л
Висновок: У біохімічному аналізі крові патологічних відхилень не виявлено.
· ЕКГ:
Опис: синусова ритм, ЧСС 60 в ', R1> R2> R3 - левограмма, депресія сегмента ST на 1-2 мм в I, II, AVL, V-V, вищий і ширший Т.
Висновок: Ритм нормальний, нормокардія, ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, ішемія передньобокових відділів міокарда, трофічні порушення в міокарді.
· Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини:
Висновки: Відзначаються зміни в стінці жовчного міхура, конкременти в його просвіті, дифузні зміни підшлункової залози. Множинні конкременти в обох нирках.
· Рентгенограма органів грудної клітки:
Висновок: із сторони органів дихання патологічних змін не виявлено, визначається гіпертрофія лівих відділів серця - серце аортальної конфігурації.
Диференціальний діагноз
Провідним симптомом при стенокардії є болі різного характеру з іррадіацією, відчуття тяжкості, дискомфорту, тому слід диференціювати з:
1. З вегетативним кардіоневрози: У таких хворих часто є інші вегетативні порушення, іноді досить виражені. Близько половини хворих скаржаться на болі в перикардіальній зоні. У них часто виникає неадекватна лабільність, драматичне перебільшення своїх відчуттів. Біль посилюється після психоемоційного та фізичного перенапруження, але не проходить у спокої, після прийому нітрогліцерину.
2. Захворювання переферической нервової системи (ураження шийного та грудного відділів хребта з вторинним радикулітом): Іноді викликає різкий біль у грудній клітці, яка провокується рухами шиї або спини, зміною положення тіла. Болі поширюються по задній поверхні руки з залученням великого і вказівного пальця.
3. Ревматизм: Скарги на перебої в роботі серця, задишку, постійну пітливість. Вік слабости молодий - 7-15 років. Часті ГРЗ в анамнезі, виникає після перенесеної ГРЗ через 2-3 тижні. Після якого різко підвищується температура тіла. Так само діагностичними ознаками ревматизму вважаються симетрична поразка великих суглобів, що не характерно для стенокардії. Лабораторні дані: нейтрофілія, фібріногенемія. Зміни в иммунограмме.
4. Дистрофія, запалення, ураження лівого плечового суглоба або додаткове шийне ребро, а так же синдром передній сходовому м'язи (остеохондроз шийного відділу): Біль посилюється при русі в лівому плечовому суглобі, виникають парастезии з по лівій руці. Ці симптоми поєднуються з ураженням (здавленням артерій і вен).
5. Запалення реберних хрящів: Хвороблива припухлість в області хрящів ребер, в місці прикріплення 3-4 ребра зліва. Припухлість не поширюється на зчленування ребер з хрящем. Біль іррадіює по ходу ребра, іноді в шию, плече, посилюється при навантаженні. Визначається при безпосередній пальпації. На R-грамі виявляється плямистість неправильної форми, кальцифікації хряща.
Лікування
Нормалізація способу життя, усунення фізичних та емоційних перевантажень, дотримання дієти. Виключити перевантаження, що викликають задишку, тахікардію.
Дієта. Стіл № 10. Харчування 5 разів на добу. До складу страв включати продукти багаті на калій (картопля, капуста, шипшина, вівсяна крупа), магній (крупи), кальцієм (молоко, сир, творог), м'ясо повинно бути добре проварені. Добова кількість рідини обмежується до 1000-1200 мл. Зменшити прийом в їжу продуктів, що містять велику кількість холестерину. Періодично, 1-2 рази на тиждень призначається одна з розвантажувальних дієт (без солі, калієва). Виключити вироби із здобного тіста, копченості, консерви, жирну і солону їжу.
Медикаментозна терапія:
· Нітрати пролонгованої дії (тринитролонг, Моночінкве): Ця група препаратів застосовується у хворих при важкій стенокардії, ангінозний статус, гіпертензії в легеневому колі кровообігу. Дані препарати для досягнення тривалого вазоділятаторного дії метаболізуються в організмі до утворення груп NO.
Rp.: Tab. Monocinque 0,02 № 20
DS. По одній таблетці 1 раз на день
· Β1-адреноблакатори (Атенолол, Метопролол): послаблюючи вплив симпатичної імпульсації на β-адренорецептори серця, зменшують силу та частоту серцевих скорочень, серцевий викид і споживання кисню міокардом, артеріальний тиск поступово знижується. Ці речовини мають мембраностабілізуючу дію.
Rp.: Tab. Atenololi 0,05
Dtd № 20
S. по 1 таблетці 2 рази на день
Поєднання нітратів і β-адреноблокаторів може нейтралізувати їх дію на ЧСС. Негативна дія β-блокаторів: посилення обструкції (не можна застосовувати у хворих з легеневою патологією), впливають на скоротність міокарда. Переважно застосовувати β1-селективні блокатори (кардіоселективні).
· Антагоністи кальцію: Верапаміл, Адалат, кардезім. Знижують надходження кальцію в гладком'язові клітини стінки судини, таким чином знижують тонус коронарних артерій і периферичних судин.
Rp: Verapamili 0, 04
Dtd № 50 in tabulettis
S. по 1 таблетці 4 рази на день
· Антиаритмічні препарати: Серцеві глікозиди (Дигоксин, Строфантин): під впливом терапевтичних доз глікозидів спостерігається: а) збільшення сили і швидкості скорочення міокарда (кардіотонічну або позитивну інотропну дію) і, як наслідок, збільшення ударного і хвилинного об'ємів серця; ці ефекти пов'язані в основному з прямим впливом на міокард, б) уражень ритму серця і подовження діастоли, що створює найбільш економний режим роботи серця; уповільнення ритму в значній мірі обумовлено підвищенням тонусу центру блукаючих нервів, яке є реакцією на порушення рефлексогенних судинних зон в результаті систолічного дії серцевих глікозидів ; в) зменшення швидкості проведення збудження в міокарді, атріовентрикулярному вузлі і волокнах Пуркіньє
Rp: Tab. Digoxini 0, 00025
Dtd № 50
S. по 0, 5 таблетки 2 рази на день
Препарати калію (Панангін): препарат містить калію аспаргінат і магнію аспаргінат. Аспаргінат є переносником іонів калію та магнію, і сприяє їх проникненню у внутрішньоклітинний простір. Надходячи у клітини, аспарагінат включається в процеси метаболізму. Калій є основним внутрішньоклітинним іоном, має важливе значення в підтримці ізотонічності клітин, бере участь в процесах передачі збудження по міокарду.
Rp: Sol. Panangini 10 ml
Dtd № 5
S. для внутрішньовенного введення, попередньо розчинивши в 250 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, 1 раз на добу
· Рибоксин: Надає позитивний вплив на обмінні процеси в міокарді, покращує коронарний кровотік.
Rp: Riboxini 0, 2
Dtd № 50 in tabulettis
S. по 1 таблетці 3 рази на день
Клінічний діагноз
На підставі проведених додаткових лабораторних та інструментальних методів дослідження попередній діагноз підтверджується:
На ЕКГ: Ритм нормальний, нормокардія, ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, ішемія передньобокових відділів міокарда, трофічні порушення в міокарді. Ці результати підтверджують попередній діагноз: ІХС, стенокардія.
На рентгенограмі: з боку органів дихання патологічних змін не виявлено, визначається гіпертрофія лівих відділів серця: серце аортальної конфігурації, що говорить про розвиток вищевказаного ускладнення захворювання у хворої.
Щоденне маніторірованіе артеріального тиску виявило його підвищення, максимально до 170/90 мм рт ст. Це підтверджує попередній діагноз: гіпертонічна хвороба. Оскільки у хворої є ускладнення і фактори ризику: обтяжена спадковість, ГЛШ, ожиріння, ангіопатія, то хворий можна поставити III стадію хвороби, ризик 4.
При УЗД обстеженні органів черевної порожнини зазначаються зміни в стінці жовчного міхура, конкременти в його просвіті, дифузні зміни підшлункової залози. На підставі цього висновку, а так само скарг хворої на періодично виникаючі печію і відрижку, можна поставити діагноз хронічний калькульозний холецистит.
Т.ч. грунтуючись на вищепереліченому, можна поставити наступний клінічний діагноз:
ІХС: стенокардія напруги II ФК, гіпертонічна хвороба III стадії, ризик 4 (дуже високий), НК I ст. Хронічний гастрит. Хронічний калькульозний холецистит.
Заключний діагноз
Заключний діагноз повністю відповідає клінічному діагнозу і звучить так: ІХС: стенокардія напруги II ФК, НК I ст.;
Супутні захворювання: гіпертонічна хвороба III стадії, ризик 4 (дуже високий). Хронічний гастрит. Хронічний калькульозний холецистит.
Прогноз
Прогноз життя відносно сприятливий, тому що хвора була виписана з терапевтичного відділення в задовільному стані, з позитивною динамікою. Прогноз захворювання несприятливий, тому що процес носить прогресуючий характер. Але при регулярному лікуванні, дотриманні режиму харчування, праці і відпочинку можливо захворювання не буде так прогресувати.
Прогноз для працездатності - несприятливий так як хвора не може виконувати в повному обсязі важкі фізичні навантаження, а також протипоказані психоемоційні перевантаження.
Використана література
1. Трубників Г.В. «Методичні основи пізнання терапії», Барнаул, 1997
2. Нікітін Ю.П. «Все по догляду за хворим», Москва, 1999
3. Окороков А.Н. «Лікування хвороб внутрішніх органів», Вітебськ, 1997
4. Мінкін Р.Б., Павлов Ю.Д. «Електрокардіографія та фонокардіографія». М. «Медицина», 1984 р.
5. Алмазов В.А., Чірейкін Л.В. «Труднощі і помилки діагностики захворювань серцево-судинної системи» Ленінград, «Медицина», 1985 р.
6. Машковский М.Д. Лікарські засоби, частина 1 і 2. Москва, «Медицина», 1999 р.
7. Чазов Е І, «Хвороби органів кровообігу», Медицина, 1998
8. Мартинов А.І., Мухін М.О., Моісеєв В.С. «Внутрішні хвороби» у двох томах. Москва, ГЕОТАР-МЕД, 2001 р.