Московський Державний Медико-Стоматологічний
Університет
Кафедра терапії
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
ХХХХХХХХХХ
Клінічний діагноз
Основне захворювання - ІХС, прогресуюча стенокардія, постінфарктний кардіосклероз, блокада лівої ніжки пучка Гіса
Ускладнення - хронічна аневризма передньої стінки лівого шлуночка, НК I
Супутні захворювання - гіпертонічна хвороба III, атеросклероз аорти, ожиріння II, аспіринова бронхіальна астма
Куратор - студентка 4 курсу
22 групи лікувального факультету
Загальні відомості
Прізвище, ім'я, по батькові
Вік 68 років
Місце роботи пенсіонер
Діагноз клінічний
Основний - ІХС, прогресуюча стенокардія, постінфарктний кардіосклероз, блокада лівої ніжки пучка Гіса
Ускладнення - хронічна аневризма передньої стінки лівого шлуночка, НК I
Супутні захворювання - гіпертонічна хвороба III, атеросклероз аорти, ожиріння II, аспіринова бронхіальна астма
Скарги хворого
Хворий скаржиться на стискаючі і колючі болі за грудиною, що з'явилися після фізичного навантаження, иррадиирущие в ліву руку і лопатку, болю тривали 30 хвилин і не купірувався прийомом 5 таблеток нітрогліцерину. Також хворий скаржиться на відчуття перебоїв в серці при фізичному навантаженні
Анамнез даного захворювання
Вважає себе хворим з вересня 2000 року, коли вперше відчув стискаючі болі за грудиною після емоційного переживання. Болі самостійно не проходили. За СМП був доставлений до районної лікарні, де був поставлений діагноз інфаркт міокарда перегородочной області. Після проведеного лікування рекомендації та медикаментозне лікування не дотримувався. Після інфаркту хворого періодично після інтенсивного фізичного навантаження стали турбувати болі за грудиною, без іррадіації, що проходили через 1-2 хвилину після прийому 1 таблетки нітрогліцерину під язик. 17 вересня 2001 хворий був госпіталізований у відділення кардіології ОКБ з діагнозом ІХС, прогресуюча стенокардія, Пікс (інфаркт міокарда 2000), екстрасистолія II класу, НК II Б. У відділенні отримував лікування - нітросорбід, еналаприл, фуросемід, нозепам, атенолол, гепарин. На ЕКГ виявлена блокада лівої ніжки пучка Гіса. Максимальне ПЕКЛО 140/95 мм рт ст Був виписаний з рекомендаціями - фізичні навантаження під контролем пульсу (пульс не більше 100 уд / хв), обмеження жирної їжі, солі і призначено подальше лікування - еналаприл, гіпотіазид, нітросорбід перед фізичним навантаженням Після лікування стан хворого покращився - частота виникнення болів зменшилася. Але хворий, не дивлячись на наявні напади стенокардії, рекомендоване лікування і рекомендації не дотримувався, крім нітрогліцерину при виникненні хворій. Стан хворого не змінювалося до 13 серпня 2002 року, коли хворий був госпіталізований в те ж відділення ОКЛ, з діагнозом ІХС, гострий повторний великовогнищевий перегородочной-верхівковий інфаркт міокарда, Пікс (інфаркт міокарда 2000), аневризма лівого шлуночка, НК II Б. Напад інфаркту виник після інтенсивного фізичного навантаження (вантажив мішки) Після лікування також були дані рекомендації і призначено лікування, але хворий знову їх дотримувався. Після виписки з відділення кардіології хворого також турбували стенокардитических болю при фізичному навантаженні, при цьому поріг навантаження зменшився в порівнянні з попередніми і збільшилася доза прийому нітрогліцерину до 2 таблеток.
З листопада 2003 року частота виникнення та сила нападів збільшилася. 28 грудня 2003 після інтенсивного фізичного навантаження з'явився холодний проливний піт, а потім найсильніша стискаюча і колючий біль за грудиною, иррадиирущие в ліве плече і лопатку. Біль не минув після прийому 5 таблеток нітрогліцерину і тривала до 20 хвилин. Самостійно було виміряно артеріальний тиск, за словами хворого воно становило САД 240 мм рт ст Була викликана СМП. Після в / в введення гепарину та знеболювання стан хворого трохи покращилося (АТ знизилося до 160 мм рт ст) і він був доставлений в приймальне відділення ОКЛ, де йому був поставлений діагноз гострий коронарний синдром. Хворого перевели в палату інтенсивної терапії кардіологічного відділення та призначено лікування - гепарин, гіпотіазид, еналаприл, сіднофарм. Після стабілізації стану та зникнення болю хворий був переведений в загальну палату
Анамнез життя
Короткі біографічні дані - народився 4 дитиною в сім'ї, ріс і розвивався відповідно до віку, в 1955 році пішов в армію, відслужив 2 роки в стройбаті
Сімейний анамнез - одружений, має 4 дітей - 2 сини і 2 дочки, діти здорові
Трудовий анамнез - закінчив 2 класу загальної школи, почав працювати з 12 років у колгоспі трактористом, до пенсії (до 1996 року) працював шофером в автобазі
Побутовий анамнез - соціально-побутові умови задовільні, в даний час проживає з дружиною в приватному будинку
Харчування - регулярне, 3 рази на день, повноцінне
Шкідливі звички - не має
Перенесені захворювання - переніс апендектомія (1973 р) і операцію з приводу пахової грижі (1969 р) без ускладнень, у 1965 році було поставлено діагноз поліпоз, проведено хірургічне лікування Туберкульоз, гепатит, гострі інфекції заперечує
Алергологічний анамнез - є алергійна реакція на прийом аспірину у вигляді нападу задухи і сльозотечі, діагноз аспіринова бронхіальна астма був поставлений в 25 років
Спадковість - мати страждала бронхіальної астми (померла від отруєння оцтовою кислотою), батько загинув на фронті
Загальний огляд
Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне, зріст 160 см, вага 103 кг
Шкірні покриви - блідо-рожевого кольору, помірно вологі, тургор шкіри знижений, патологічні зміни не виявлені
Видимі слизові оболонки - видимі слизові ротової порожнини, глотки, кон'юнктиви блідо-рожевого кольору, слизові губ ціанотичний, склери білого кольору, помірно вологі, патологічні зміни і вираженість судинного малюнка не виявлено
Придатки шкіри - волосся м'які, сухі, не ламкі, не стоншена, вогнищевого або генералізованого випадіння волосся не відзначається. Нігті правильної форми, блідо-рожевого кольору, поздовжня або поперечна смугастість відсутня, ламкості нігтів не спостерігається, блискуча, гладка поверхня, уплощения і угнутості немає
Підшкірно-жирова клітковина - розвиток надмірне, товщина шкірної складки на животі (біля пупка) - 5 см, на спині (під кутом лопатки) - 4 см. Найбільше відкладення жиру спостерігається в області живота і стегон. Зовнішніх набряків і пастозність немає
Лімфатичні вузли - привушні, підборіддя, підщелепні, шийні, надключичні, підключичні, пахвові, пахові, підколінні групи лімфатичних вузлів не пальпуються
М'язова система - ступінь розвитку задовільна, тонус збережений, сила симетричних м'язів однакова. Болючості при обмацуванні не виявлено
Кісткова система - кістки правильної форми, деформацій немає, хворобливості кісток при обмацуванні і поколачивания не спостерігається. Кінцеві фаланги пальців рук і ніг без патологічних змін
Суглоби - конфігурація не змінена. Припухлості і видимих деформацій немає. Шкіра над суглобами не гіперемована. Температура над суглобами однакова з оточуючими тканинами. Активні і пасивні рухи в суглобах збережені в повному обсязі, безболісні, спостерігається хрускіт при рухах
Форма грудної клітки - правильна, симетрична
Тип грудної клітини - гіперстенічна. Переднезадний розміри грудної клітини знаходяться в правильному співвідношенні з бічними, над-і підключичні ямки помірно виражені, міжреберні проміжки вузькі, епігастральній кут прямий, лопатки і ключиці не виступають. Викривлення хребта не виявлено. Окружність грудної клітини 109 см, на вдиху - 111 см, на видиху - 106 см. Екскурсія грудної клітини 5 см
Дихання - грудний тип дихання, дихальні рухи симетричні, допоміжна мускулатура в диханні участі не бере. Число подихів 18 за хвилину. Дихання через ніс вільне, поверхневе, ритмічне
Пальпація грудної клітки
При пальпації хворобливих ділянок не виявлено. Грудна клітка еластична. Голосове тремтіння на симетричних ділянках однакове
Перкусія легень
Порівняльна перкусія - над симетричними ділянками вислуховується ясний легеневий звук
Топографічна перкусія
Верхня межа легень праворуч зліва
Висота стояння верхівок спереду 4 см 4 см
Висота стояння верхівок ззаду 7 шийний хребець
Ширина полів Креніга 6 см 6 см
Нижня межа легень
За окологрудінной лінії VI ребро ----
За серединно-ключичній лінії VI ребро ----
По передній пахвовій лінії VII ребро VII ребро
По середній пахвовій лінії VIII ребро VIII ребро
По задній пахвовій лінії IX ребро IX ребро
За лопатки лінії X ребро X ребро
За околопозвоночной лінії XI ребро XI ребро
Дихальна екскурсія нижнього краю легень
По середній пахвовій лінії вдих 6 см 6 см
видих 4 см 4 см
Аускультація
На симетричних ділянках грудної клітини вислуховується ослаблене везикулярне дихання, побічні дихальні шуми не виявлено, бронхофонія над симетричними ділянками грудної клітини однакова з обох сторін
Пальпація - верхівковий поштовх локалізований на 2 см назовні від серединно-ключичній лінії на рівні V міжребер'я, розлитої, шириною 2 см, не посилений, низький
Перкусія
Межі відносної тупості серця
Права - на 1 см назовні від окологрудінной лінії
Ліва - на 2 см назовні від серединно-ключичній лінії
Верхня - на рівні III ребра по серединно-ключичній лінії
Ширина судинного пучка в II міжребер'ї складає 6 см
Аускультація - ритм синусовий, тони приглушені, I тон на верхівці ослаблений, роздвоєння тонів немає, є акцент II тону на аорті
Дослідження судин - пульс на променевій артерії 65 уд / хв, АТ 130/90 мм рт ст
Пальпація живота - при поверхневій пальпації живіт не напружений, безболісний, глибока пальпація утруднена через надмірне підшкірно-жирового шару
Перкусія живота - над усією поверхнею живота вислуховується тимпанічний звук, вільна рідина в черевній порожнині не визначається
Перкусія
Межі печінки
Верхня - на рівні V ребра по серединно-грудиною лінії
Нижня - не виходить за край реберної дуги
Ліва межа печінки - досередини від лівої окологрудінной лінії
Розміри печінки по Курлову
За серединно-ключичній лінії - 11 см
По передній серединній - 8 см
По лівій реберної дузі - 9 см
Пальпація - нирки і сечовий міхур не пальпуються
Перкусія - симптом Пастернацького негативний з обох сторін
Попередній діагноз
Основний - ІХС, прогресуюча стенокардія, Пікс (2000, 2002), блокада лівої ніжки пучка Гіса
Ускладнення - хронічна аневризма передньої стінки лівого шлуночка, НК I
Супутні захворювання - гіпертонічна хвороба III, атеросклероз аорти, ожиріння II, аспіринова астма, легкий перебіг, стадія ремісії
План обстеження
1) Загальний аналіз крові
2) Біохімічний аналіз крові (загальний білок, білірубін, глюкоза, АСТ, АЛТ, КФК-МВ, тропонін T, загальний холестерин, ліпопротеїни, С-реактивний білок)
3) Коагулограма крові (ПТІ, АЧТЧ, загальний фібриноген, фібриноген B, етаноловий тест)
4) Рентгенограма легень
5) УЗД нирок
6) Дослідження очного дна
7) ЕКГ
8) ЕхоКГ
Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження
Загальний аналіз крові 8.01.04
Hb 148 г / л
Еритроцити 5 млн / л
Лейкоцити 3,4 тис / л
Паличкоядерні 6%
Сегментоядерние 51%
Еозинофіли 0%
Моноцити 8%
Лімфоцити 34%
ШОЕ 6 мм / год
Біохімія крові 30.12.03
Загальний білок 70 г / л
Білірубін загальний 4,2 мкмоль / л
Глюкоза 6,2 ммоль / л
Фібриноген 2,9 г / л
Фібриноген B - негативно
Етаноловий тест - негативно
КФК-МВ 8,3
ЕхоКГ 25.09.01
Атеросклероз аорти, рубцеві зміни в перегородочной-верхівкової області лівого шлуночка, дилатація лівого шлуночка
Рентгенограма легень 29.12.03
Малюнок посилений, коріння не структурні, серце аортальної конфігурації, збільшена в поперечному розмірі, купол діафрагми чіткий
Клінічний діагноз
Основний - ІХС, прогресуюча стенокардія, Пікс (2000, 2002), блокада лівої ніжки пучка Гіса, НК I
Ускладнення - хронічна аневризма передньої стінки лівого шлуночка
Супутні захворювання - гіпертонічна хвороба III, атеросклероз аорти, ожиріння II, аспіринова астма, легкий перебіг, стадія ремісії
Обгрунтування діагнозу
Скарги хворого на приступообразні болі за грудиною стискаючого і стискає характеру з іррадіацією в ліве плече і руку, що провокують фізичним навантаженням і стресовими чинниками і купирующиеся прийомом нітрогліцерину дозволяють думати про ІХС, стенокардії напруги. Крім того, у хворого є 5 чинників ризику розвитку ІХС - вік 68 років, приналежність до чоловічої статі, гіподинамія, артеріальна гіпертензія, надлишкова маса тіла та харчування з надмірною калорійністю та високим вмістом жирів, що підтверджує цей діагноз. Почастішання частоти, посилення тяжкості нападів ангінозних болів, зниження порогу фізичного навантаження, підвищення добової дози нітрогліцерину і що з'явилися за останній місяць відчуття перебоїв у роботі серця можна віднести до симптомів прогресування стенокардії.
Вказівка в анамнезі на перенесені інфаркти міокарда (у 2000 і 2002), наявність даних ЕКГ та ЕхоКГ про рубцевих змінах та гіпокінезії передній перегородочной області лівого шлуночка дозволяє обгрунтувати постінфарктний кардіосклероз. Наявність на трьох ЕКГ, зроблених під час даної госпіталізації, комплексу QS і підйом сегмента ST вище ізолінії без будь-якої динаміки та клініки інфаркту міокарда, дозволяє поставити діагноз хронічної аневризми передньої стінки лівого шлуночка. Зниження фракції викиду до 46% у ЕхоКГ і присутність симптомів недостатності по великому колу (цианотичность губ) дозволяє поставити хворому НК I Блокаду лівої ніжки пучка Гіса на ЕКГ від 6.01.04 можна віднести до форми ІХС, так як така ж блокада з'являлася на ЕКГ від 17.09.01 Наявність підвищеного артеріального тиску до цифр 140/80 мм рт ст, даних анамнезу, даних фізикального обстеження (АТ при огляді 140/80 мм рт ст, розширення лівих меж серця, акцент II тону на аорті) дозволяє подумати про наявність у хворого артеріальної гіпертензії. Симптоматична гіпертензія виключається, оскільки у хворого немає даних за симптоматичну гіпертензію - аналізи сечі в нормі (виняток ренальної гіпертензії), відсутні дані за феохромоцитому, або синдром Іценко-Кушинга, синдром Кона. Отже, можна поставити діагноз гіпертонічна хвороба. III стадія гіпертонічної хвороби ставиться на основі перенесеного в анамнезі інфаркту міокарда. Враховуючи наявність у хворого в анамнезі 2 інфаркту міокарда, хворий знаходиться в групі дуже високого ризику по серцево-судинних ускладнень. Атеросклероз аорти ставиться на підставі даних ЕхоКГ. Ожиріння II ступеня ставиться на підставі об'єктивного огляду. Наявність у хворого вказівок на напади бронхоспазму при прийомі аспірину, перенесений поліпоз дозволяє поставити діагноз аспіринова бронхіальна астма. Легкий перебіг ставиться на основі рідкості нападів астми (рідше 1 раз на рік)
Диференціальний діагноз
Діагноз поставлений на підставі наступних синдромів
- Больовий синдром, що має стенокардитических характер, приступообразні болі за грудиною стискаючого і стискає характеру з іррадіацією в ліве плече і руку, що провокують фізичним навантаженням і стресовими чинниками і купирующиеся прийомом нітрогліцерину
- Гіпертензіонний синдром
- Синдром порушення ритму
На підставі цього можна виділити наступний диференціальний ряд захворювань, що характеризуються гострим больовим синдромом, загрудинної локалізації
- Інфаркт міокарда
- Гостра ТЕЛА
- Расслаивающая аневризма аорти
З інфарктом міокарда клінічну картину хворого пов'язує факт виникнення важкого ангінозного нападу після фізичного навантаження (загрудинний локалізація болю, біль тривалістю більше 15 хвилин, інтенсивна, що стискає і колючий, иррадиирущие в лопатку і ліву руку і не купирующиеся прийомом нітрогліцерину) Але у хворого відсутній синдром пошкодження міокарда, він не підтверджується ні по ЕКГ (немає нових комплексів QS і змін сегмента ST), ні за біохімічними показниками (КФК-МВ в нормі). Що дозволяє виключити діагноз інфаркт міокарда Для гострої ТЕЛА також характерний виражений больовий синдром (локалізація болю можлива за грудиною), на ЕКГ при стенокардитических варіанті можливі ознаки ішемії міокарда. Але у хворого немає інших типових симптомів клініки тромбоемболії - синдром дихальної недостатності (задишка), бронхоспастичний синдром (кашель), синдром гострої правошлуночкової недостатності (набухання шийних вен, тахікардія, підвищення ЦВТ, пульсація в епігастрії і над легеневою артерією), змін на ЕКГ ( зміщення ЕОС вправо, зміщення перехідної зони вправо, зміна зубців Р) У хворого також відсутні чинники ризику розвитку ТЕЛА - варикозне розширення вен, тривалий постільний режим, поліцитемія, системні захворювання сполучної тканини, цукровий діабет, що дозволяє виключити діагноз гострої ТЕЛА Гостра ТЕЛА найбільш часто розвивається при атеросклерозі, гіпертонічній хворобі, специфічному запаленні аорти (сифілітичний мезоаортіт). Для гострої розшаровує аневризми аорти характерний больовий синдром, але він носить ще більш виражений характер, ніж при інфаркті міокарда. Біль іррадіює в шию або по хребту. На рентгенографії грудної клітини - розширення тіні аорти, дуже рідко двоконтурна тінь аорти, чого не спостерігається у хворого На підставі проведеної диференціальної діагностики встановлений клінічний діагноз підтверджується
Щоденник
12.01.04
Скарг не пред'являє. Об'єктивний огляд - зріст 160 см, вага 103 кг, t ° 36,4 ° С Стан задовільний, шкірні покриви блідо-рожеві У легенях ослаблене везикулярне дихання. Тони серця ритмічні, приглушені, є акцент II тону на верхівці, I тон на верхівці приглушений, АТ 140/90 мм рт ст, пульс 68 уд / хв Живіт м'який, безболісний, нижній край печінки по реберної дузі рівний, гладкий, безболісний. Стілець регулярний, сечовипускання безболісне. Призначення - стіл № 10, режим палатний, сіднофарм 2 мг / 3 р, гіпотіазид 12,5 мг / добу, енап 10 мг / 2 р, атенолол 50 мг / 2 р, тиклид 250 мг / 2 р
13.01.04
Скарг не пред'являє. Стан задовільний,, t ° 36,7 ° С, шкірні покриви блідо-рожеві У легенях ослаблене везикулярне дихання. Тони серця ритмічні, приглушені, є акцент II тону на верхівці, I тон на верхівці приглушений, АТ 130/85 мм рт ст, пульс 72 уд / хв Живіт м'який, безболісний, нижній край печінки по реберної дузі рівний, гладкий, безболісний. Стілець регулярний, сечовипускання безболісне По іншим системам без негативної динаміки
Призначення - ЕКГ
14.01.04
Скарг не пред'являє. Стан задовільний, t ° 36,7 ° С, шкірні покриви блідо-рожеві У легенях ослаблене везикулярне дихання. Тони серця ритмічні, приглушені, є акцент II тону на верхівці, I тон на верхівці приглушений, АТ 135/85 мм рт ст, пульс 70 уд / хв Живіт м'який, безболісний, нижній край печінки по реберної дузі рівний, гладкий, безболісний. Стілець регулярний, сечовипускання безболісне По іншим системам без негативної динаміки
Лікування
1) Режим постільний
2) Стіл № 10, обмеження солі та рідини
3) ізокет - 5-15 мкг / хв, потім кожні 5-10 хвилин дозу збільшують на 10 мкг / хв, не допускаючи зниження артеріального тиску менше 100 мм рт ст Інфузія нітропрепаратів проводиться 1-2 діб. При неефективності знеболювання застосовують Нейролептаналгезия (1 мл 0,005% фентанілу + 1 мл 0,25% дроперидола в / в під контролем АТ)
4) Гепарин 15000 ОД в / в струйно з подальшою безперервною інфузією препарату з розрахунку 1000 Од / год протягом 2 діб з переходом на підшкірне введення 10000 Од / добу (3 доби)
5) тиклид 250 мг х 2 рази на добу
6) Атенолол 5 мг в / в 2 рази через 5 хвилин, потім 100 мг на добу всередину
7) сіднофарма (корватон) 2 мг х 3 рази на день
8) Гипотиазид 12,5 мг на добу
9) Еналаприл 10 мг 2 рази на добу
Епікриз
Хворий поступив у кардіологічне відділення ОКЛ 30 грудня 2003 зі скаргами на стискаючі і колючі болі за грудиною, що з'явилися після фізичного навантаження, иррадиирущие в лопатку і ліву руку. Болі тривали 30 хвилин і не купірувався прийомом 5 таблеток нітрогліцерину. На підставі скарг, даних анамнезу (перенесені 2 інфаркту міокарда), даних об'єктивного огляду (надлишкова маса, розширення лівої межі серця), даних лабораторних, рентгенівських і інших спеціальних досліджень (наявність на ЕКГ ознак рубцевих змін в передній стінці лівого шлуночка і хронічної аневризми, аортальна конфігурація серця) був виставлений діагноз - ІХС, прогресуюча стенокардія, Пікс (2000, 2002), блокада лівої ніжки пучка Гіса Ускладнення - хронічна аневризма передньої стінки лівого шлуночка, НК I Було проведено обстеження - загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові, ЕКГ, рентгенографія легенів. Призначено лікування - гепарин, сіднофарм, гіпотіазид, енап. Призначене лікування мало клінічний ефект - зникнення ангінозних болів Прогноз несприятливий Хворий виписаний 16 січня з рекомендаціями
1) Спостереження дільничного терапевта, виконання ЕКГ в динаміці (раз на 3 місяці)
2) Профілактична госпіталізація в терапевтичний стаціонар для оцінки перебігу захворювання (1 раз на рік)
3) Лікування в місцевих кардіологічних санаторіях
4) Рекомендації щодо способу життя
- Дозовані фізичні навантаження
- Зниження надлишкової маси тіла
- Зменшення споживання алкоголю
- Зменшення вживання кухонної солі до 5-7 г на добу
5) Дієта - збільшення кількості овочів і фруктів, продуктів, багатих калієм, магнієм і кальцієм, обмеження тваринних жирів
6) Продовження лікування
- Сіднофарма 2 мг х 3 рази на день
- Гипотиазид 12,5 мг на добу
- Енап 10 мг х 2 рази на день
Університет
Кафедра терапії
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
ХХХХХХХХХХ
Клінічний діагноз
Основне захворювання - ІХС, прогресуюча стенокардія, постінфарктний кардіосклероз, блокада лівої ніжки пучка Гіса
Ускладнення - хронічна аневризма передньої стінки лівого шлуночка, НК I
Супутні захворювання - гіпертонічна хвороба III, атеросклероз аорти, ожиріння II, аспіринова бронхіальна астма
Куратор - студентка 4 курсу
22 групи лікувального факультету
Загальні відомості
Прізвище, ім'я, по батькові
Вік 68 років
Місце роботи пенсіонер
Діагноз клінічний
Основний - ІХС, прогресуюча стенокардія, постінфарктний кардіосклероз, блокада лівої ніжки пучка Гіса
Ускладнення - хронічна аневризма передньої стінки лівого шлуночка, НК I
Супутні захворювання - гіпертонічна хвороба III, атеросклероз аорти, ожиріння II, аспіринова бронхіальна астма
Скарги хворого
Хворий скаржиться на стискаючі і колючі болі за грудиною, що з'явилися після фізичного навантаження, иррадиирущие в ліву руку і лопатку, болю тривали 30 хвилин і не купірувався прийомом 5 таблеток нітрогліцерину. Також хворий скаржиться на відчуття перебоїв в серці при фізичному навантаженні
Анамнез даного захворювання
Вважає себе хворим з вересня 2000 року, коли вперше відчув стискаючі болі за грудиною після емоційного переживання. Болі самостійно не проходили. За СМП був доставлений до районної лікарні, де був поставлений діагноз інфаркт міокарда перегородочной області. Після проведеного лікування рекомендації та медикаментозне лікування не дотримувався. Після інфаркту хворого періодично після інтенсивного фізичного навантаження стали турбувати болі за грудиною, без іррадіації, що проходили через 1-2 хвилину після прийому 1 таблетки нітрогліцерину під язик. 17 вересня 2001 хворий був госпіталізований у відділення кардіології ОКБ з діагнозом ІХС, прогресуюча стенокардія, Пікс (інфаркт міокарда 2000), екстрасистолія II класу, НК II Б. У відділенні отримував лікування - нітросорбід, еналаприл, фуросемід, нозепам, атенолол, гепарин. На ЕКГ виявлена блокада лівої ніжки пучка Гіса. Максимальне ПЕКЛО 140/95 мм рт ст Був виписаний з рекомендаціями - фізичні навантаження під контролем пульсу (пульс не більше 100 уд / хв), обмеження жирної їжі, солі і призначено подальше лікування - еналаприл, гіпотіазид, нітросорбід перед фізичним навантаженням Після лікування стан хворого покращився - частота виникнення болів зменшилася. Але хворий, не дивлячись на наявні напади стенокардії, рекомендоване лікування і рекомендації не дотримувався, крім нітрогліцерину при виникненні хворій. Стан хворого не змінювалося до 13 серпня 2002 року, коли хворий був госпіталізований в те ж відділення ОКЛ, з діагнозом ІХС, гострий повторний великовогнищевий перегородочной-верхівковий інфаркт міокарда, Пікс (інфаркт міокарда 2000), аневризма лівого шлуночка, НК II Б. Напад інфаркту виник після інтенсивного фізичного навантаження (вантажив мішки) Після лікування також були дані рекомендації і призначено лікування, але хворий знову їх дотримувався. Після виписки з відділення кардіології хворого також турбували стенокардитических болю при фізичному навантаженні, при цьому поріг навантаження зменшився в порівнянні з попередніми і збільшилася доза прийому нітрогліцерину до 2 таблеток.
З листопада 2003 року частота виникнення та сила нападів збільшилася. 28 грудня 2003 після інтенсивного фізичного навантаження з'явився холодний проливний піт, а потім найсильніша стискаюча і колючий біль за грудиною, иррадиирущие в ліве плече і лопатку. Біль не минув після прийому 5 таблеток нітрогліцерину і тривала до 20 хвилин. Самостійно було виміряно артеріальний тиск, за словами хворого воно становило САД 240 мм рт ст Була викликана СМП. Після в / в введення гепарину та знеболювання стан хворого трохи покращилося (АТ знизилося до 160 мм рт ст) і він був доставлений в приймальне відділення ОКЛ, де йому був поставлений діагноз гострий коронарний синдром. Хворого перевели в палату інтенсивної терапії кардіологічного відділення та призначено лікування - гепарин, гіпотіазид, еналаприл, сіднофарм. Після стабілізації стану та зникнення болю хворий був переведений в загальну палату
Анамнез життя
Короткі біографічні дані - народився 4 дитиною в сім'ї, ріс і розвивався відповідно до віку, в 1955 році пішов в армію, відслужив 2 роки в стройбаті
Сімейний анамнез - одружений, має 4 дітей - 2 сини і 2 дочки, діти здорові
Трудовий анамнез - закінчив 2 класу загальної школи, почав працювати з 12 років у колгоспі трактористом, до пенсії (до 1996 року) працював шофером в автобазі
Побутовий анамнез - соціально-побутові умови задовільні, в даний час проживає з дружиною в приватному будинку
Харчування - регулярне, 3 рази на день, повноцінне
Шкідливі звички - не має
Перенесені захворювання - переніс апендектомія (1973 р) і операцію з приводу пахової грижі (1969 р) без ускладнень, у 1965 році було поставлено діагноз поліпоз, проведено хірургічне лікування Туберкульоз, гепатит, гострі інфекції заперечує
Алергологічний анамнез - є алергійна реакція на прийом аспірину у вигляді нападу задухи і сльозотечі, діагноз аспіринова бронхіальна астма був поставлений в 25 років
Спадковість - мати страждала бронхіальної астми (померла від отруєння оцтовою кислотою), батько загинув на фронті
Загальний огляд
Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне, зріст 160 см, вага 103 кг
Шкірні покриви - блідо-рожевого кольору, помірно вологі, тургор шкіри знижений, патологічні зміни не виявлені
Видимі слизові оболонки - видимі слизові ротової порожнини, глотки, кон'юнктиви блідо-рожевого кольору, слизові губ ціанотичний, склери білого кольору, помірно вологі, патологічні зміни і вираженість судинного малюнка не виявлено
Придатки шкіри - волосся м'які, сухі, не ламкі, не стоншена, вогнищевого або генералізованого випадіння волосся не відзначається. Нігті правильної форми, блідо-рожевого кольору, поздовжня або поперечна смугастість відсутня, ламкості нігтів не спостерігається, блискуча, гладка поверхня, уплощения і угнутості немає
Підшкірно-жирова клітковина - розвиток надмірне, товщина шкірної складки на животі (біля пупка) - 5 см, на спині (під кутом лопатки) - 4 см. Найбільше відкладення жиру спостерігається в області живота і стегон. Зовнішніх набряків і пастозність немає
Лімфатичні вузли - привушні, підборіддя, підщелепні, шийні, надключичні, підключичні, пахвові, пахові, підколінні групи лімфатичних вузлів не пальпуються
М'язова система - ступінь розвитку задовільна, тонус збережений, сила симетричних м'язів однакова. Болючості при обмацуванні не виявлено
Кісткова система - кістки правильної форми, деформацій немає, хворобливості кісток при обмацуванні і поколачивания не спостерігається. Кінцеві фаланги пальців рук і ніг без патологічних змін
Суглоби - конфігурація не змінена. Припухлості і видимих деформацій немає. Шкіра над суглобами не гіперемована. Температура над суглобами однакова з оточуючими тканинами. Активні і пасивні рухи в суглобах збережені в повному обсязі, безболісні, спостерігається хрускіт при рухах
Система органів дихання
Огляд грудної кліткиФорма грудної клітки - правильна, симетрична
Тип грудної клітини - гіперстенічна. Переднезадний розміри грудної клітини знаходяться в правильному співвідношенні з бічними, над-і підключичні ямки помірно виражені, міжреберні проміжки вузькі, епігастральній кут прямий, лопатки і ключиці не виступають. Викривлення хребта не виявлено. Окружність грудної клітини 109 см, на вдиху - 111 см, на видиху - 106 см. Екскурсія грудної клітини 5 см
Дихання - грудний тип дихання, дихальні рухи симетричні, допоміжна мускулатура в диханні участі не бере. Число подихів 18 за хвилину. Дихання через ніс вільне, поверхневе, ритмічне
Пальпація грудної клітки
При пальпації хворобливих ділянок не виявлено. Грудна клітка еластична. Голосове тремтіння на симетричних ділянках однакове
Перкусія легень
Порівняльна перкусія - над симетричними ділянками вислуховується ясний легеневий звук
Топографічна перкусія
Верхня межа легень праворуч зліва
Висота стояння верхівок спереду 4 см 4 см
Висота стояння верхівок ззаду 7 шийний хребець
Ширина полів Креніга 6 см 6 см
Нижня межа легень
За окологрудінной лінії VI ребро ----
За серединно-ключичній лінії VI ребро ----
По передній пахвовій лінії VII ребро VII ребро
По середній пахвовій лінії VIII ребро VIII ребро
По задній пахвовій лінії IX ребро IX ребро
За лопатки лінії X ребро X ребро
За околопозвоночной лінії XI ребро XI ребро
Дихальна екскурсія нижнього краю легень
По середній пахвовій лінії вдих 6 см 6 см
видих 4 см 4 см
Аускультація
На симетричних ділянках грудної клітини вислуховується ослаблене везикулярне дихання, побічні дихальні шуми не виявлено, бронхофонія над симетричними ділянками грудної клітини однакова з обох сторін
Система органів кровообігу
Огляд області серця - область серця без видимих змін, серцевий горб відсутній, верхівковий поштовх візуально не визначається, надчеревна пульсація відсутняПальпація - верхівковий поштовх локалізований на 2 см назовні від серединно-ключичній лінії на рівні V міжребер'я, розлитої, шириною 2 см, не посилений, низький
Перкусія
Межі відносної тупості серця
Права - на 1 см назовні від окологрудінной лінії
Ліва - на 2 см назовні від серединно-ключичній лінії
Верхня - на рівні III ребра по серединно-ключичній лінії
Ширина судинного пучка в II міжребер'ї складає 6 см
Аускультація - ритм синусовий, тони приглушені, I тон на верхівці ослаблений, роздвоєння тонів немає, є акцент II тону на аорті
Дослідження судин - пульс на променевій артерії 65 уд / хв, АТ 130/90 мм рт ст
Система органів травлення
Огляд живота - живіт різко збільшений в об'ємі за рахунок підшкірно-жирової клітковини, видимої пульсації в епігастрії немає, є рубець в проекції червоподібного відросткаПальпація живота - при поверхневій пальпації живіт не напружений, безболісний, глибока пальпація утруднена через надмірне підшкірно-жирового шару
Перкусія живота - над усією поверхнею живота вислуховується тимпанічний звук, вільна рідина в черевній порожнині не визначається
Печінка і жовчний міхур
Пальпація - нижній край печінки не виходить за край реберної дуги, край округлий, еластичний, рівний, безболіснийПеркусія
Межі печінки
Верхня - на рівні V ребра по серединно-грудиною лінії
Нижня - не виходить за край реберної дуги
Ліва межа печінки - досередини від лівої окологрудінной лінії
Розміри печінки по Курлову
За серединно-ключичній лінії - 11 см
По передній серединній - 8 см
По лівій реберної дузі - 9 см
Система органів сечовиділення
Поліурії, олігурії, дизуричні розладів немаєПальпація - нирки і сечовий міхур не пальпуються
Перкусія - симптом Пастернацького негативний з обох сторін
Попередній діагноз
Основний - ІХС, прогресуюча стенокардія, Пікс (2000, 2002), блокада лівої ніжки пучка Гіса
Ускладнення - хронічна аневризма передньої стінки лівого шлуночка, НК I
Супутні захворювання - гіпертонічна хвороба III, атеросклероз аорти, ожиріння II, аспіринова астма, легкий перебіг, стадія ремісії
План обстеження
1) Загальний аналіз крові
2) Біохімічний аналіз крові (загальний білок, білірубін, глюкоза, АСТ, АЛТ, КФК-МВ, тропонін T, загальний холестерин, ліпопротеїни, С-реактивний білок)
3) Коагулограма крові (ПТІ, АЧТЧ, загальний фібриноген, фібриноген B, етаноловий тест)
4) Рентгенограма легень
5) УЗД нирок
6) Дослідження очного дна
7) ЕКГ
8) ЕхоКГ
Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження
Загальний аналіз крові 8.01.04
Hb 148 г / л
Еритроцити 5 млн / л
Лейкоцити 3,4 тис / л
Паличкоядерні 6%
Сегментоядерние 51%
Еозинофіли 0%
Моноцити 8%
Лімфоцити 34%
ШОЕ 6 мм / год
Біохімія крові 30.12.03
Загальний білок 70 г / л
Білірубін загальний 4,2 мкмоль / л
Глюкоза 6,2 ммоль / л
Фібриноген 2,9 г / л
Фібриноген B - негативно
Етаноловий тест - негативно
КФК-МВ 8,3
ЕхоКГ 25.09.01
Атеросклероз аорти, рубцеві зміни в перегородочной-верхівкової області лівого шлуночка, дилатація лівого шлуночка
Рентгенограма легень 29.12.03
Малюнок посилений, коріння не структурні, серце аортальної конфігурації, збільшена в поперечному розмірі, купол діафрагми чіткий
Клінічний діагноз
Основний - ІХС, прогресуюча стенокардія, Пікс (2000, 2002), блокада лівої ніжки пучка Гіса, НК I
Ускладнення - хронічна аневризма передньої стінки лівого шлуночка
Супутні захворювання - гіпертонічна хвороба III, атеросклероз аорти, ожиріння II, аспіринова астма, легкий перебіг, стадія ремісії
Обгрунтування діагнозу
Скарги хворого на приступообразні болі за грудиною стискаючого і стискає характеру з іррадіацією в ліве плече і руку, що провокують фізичним навантаженням і стресовими чинниками і купирующиеся прийомом нітрогліцерину дозволяють думати про ІХС, стенокардії напруги. Крім того, у хворого є 5 чинників ризику розвитку ІХС - вік 68 років, приналежність до чоловічої статі, гіподинамія, артеріальна гіпертензія, надлишкова маса тіла та харчування з надмірною калорійністю та високим вмістом жирів, що підтверджує цей діагноз. Почастішання частоти, посилення тяжкості нападів ангінозних болів, зниження порогу фізичного навантаження, підвищення добової дози нітрогліцерину і що з'явилися за останній місяць відчуття перебоїв у роботі серця можна віднести до симптомів прогресування стенокардії.
Вказівка в анамнезі на перенесені інфаркти міокарда (у 2000 і 2002), наявність даних ЕКГ та ЕхоКГ про рубцевих змінах та гіпокінезії передній перегородочной області лівого шлуночка дозволяє обгрунтувати постінфарктний кардіосклероз. Наявність на трьох ЕКГ, зроблених під час даної госпіталізації, комплексу QS і підйом сегмента ST вище ізолінії без будь-якої динаміки та клініки інфаркту міокарда, дозволяє поставити діагноз хронічної аневризми передньої стінки лівого шлуночка. Зниження фракції викиду до 46% у ЕхоКГ і присутність симптомів недостатності по великому колу (цианотичность губ) дозволяє поставити хворому НК I Блокаду лівої ніжки пучка Гіса на ЕКГ від 6.01.04 можна віднести до форми ІХС, так як така ж блокада з'являлася на ЕКГ від 17.09.01 Наявність підвищеного артеріального тиску до цифр 140/80 мм рт ст, даних анамнезу, даних фізикального обстеження (АТ при огляді 140/80 мм рт ст, розширення лівих меж серця, акцент II тону на аорті) дозволяє подумати про наявність у хворого артеріальної гіпертензії. Симптоматична гіпертензія виключається, оскільки у хворого немає даних за симптоматичну гіпертензію - аналізи сечі в нормі (виняток ренальної гіпертензії), відсутні дані за феохромоцитому, або синдром Іценко-Кушинга, синдром Кона. Отже, можна поставити діагноз гіпертонічна хвороба. III стадія гіпертонічної хвороби ставиться на основі перенесеного в анамнезі інфаркту міокарда. Враховуючи наявність у хворого в анамнезі 2 інфаркту міокарда, хворий знаходиться в групі дуже високого ризику по серцево-судинних ускладнень. Атеросклероз аорти ставиться на підставі даних ЕхоКГ. Ожиріння II ступеня ставиться на підставі об'єктивного огляду. Наявність у хворого вказівок на напади бронхоспазму при прийомі аспірину, перенесений поліпоз дозволяє поставити діагноз аспіринова бронхіальна астма. Легкий перебіг ставиться на основі рідкості нападів астми (рідше 1 раз на рік)
Диференціальний діагноз
Діагноз поставлений на підставі наступних синдромів
- Больовий синдром, що має стенокардитических характер, приступообразні болі за грудиною стискаючого і стискає характеру з іррадіацією в ліве плече і руку, що провокують фізичним навантаженням і стресовими чинниками і купирующиеся прийомом нітрогліцерину
- Гіпертензіонний синдром
- Синдром порушення ритму
На підставі цього можна виділити наступний диференціальний ряд захворювань, що характеризуються гострим больовим синдромом, загрудинної локалізації
- Інфаркт міокарда
- Гостра ТЕЛА
- Расслаивающая аневризма аорти
З інфарктом міокарда клінічну картину хворого пов'язує факт виникнення важкого ангінозного нападу після фізичного навантаження (загрудинний локалізація болю, біль тривалістю більше 15 хвилин, інтенсивна, що стискає і колючий, иррадиирущие в лопатку і ліву руку і не купирующиеся прийомом нітрогліцерину) Але у хворого відсутній синдром пошкодження міокарда, він не підтверджується ні по ЕКГ (немає нових комплексів QS і змін сегмента ST), ні за біохімічними показниками (КФК-МВ в нормі). Що дозволяє виключити діагноз інфаркт міокарда Для гострої ТЕЛА також характерний виражений больовий синдром (локалізація болю можлива за грудиною), на ЕКГ при стенокардитических варіанті можливі ознаки ішемії міокарда. Але у хворого немає інших типових симптомів клініки тромбоемболії - синдром дихальної недостатності (задишка), бронхоспастичний синдром (кашель), синдром гострої правошлуночкової недостатності (набухання шийних вен, тахікардія, підвищення ЦВТ, пульсація в епігастрії і над легеневою артерією), змін на ЕКГ ( зміщення ЕОС вправо, зміщення перехідної зони вправо, зміна зубців Р) У хворого також відсутні чинники ризику розвитку ТЕЛА - варикозне розширення вен, тривалий постільний режим, поліцитемія, системні захворювання сполучної тканини, цукровий діабет, що дозволяє виключити діагноз гострої ТЕЛА Гостра ТЕЛА найбільш часто розвивається при атеросклерозі, гіпертонічній хворобі, специфічному запаленні аорти (сифілітичний мезоаортіт). Для гострої розшаровує аневризми аорти характерний больовий синдром, але він носить ще більш виражений характер, ніж при інфаркті міокарда. Біль іррадіює в шию або по хребту. На рентгенографії грудної клітини - розширення тіні аорти, дуже рідко двоконтурна тінь аорти, чого не спостерігається у хворого На підставі проведеної диференціальної діагностики встановлений клінічний діагноз підтверджується
Щоденник
12.01.04
Скарг не пред'являє. Об'єктивний огляд - зріст 160 см, вага 103 кг, t ° 36,4 ° С Стан задовільний, шкірні покриви блідо-рожеві У легенях ослаблене везикулярне дихання. Тони серця ритмічні, приглушені, є акцент II тону на верхівці, I тон на верхівці приглушений, АТ 140/90 мм рт ст, пульс 68 уд / хв Живіт м'який, безболісний, нижній край печінки по реберної дузі рівний, гладкий, безболісний. Стілець регулярний, сечовипускання безболісне. Призначення - стіл № 10, режим палатний, сіднофарм 2 мг / 3 р, гіпотіазид 12,5 мг / добу, енап 10 мг / 2 р, атенолол 50 мг / 2 р, тиклид 250 мг / 2 р
13.01.04
Скарг не пред'являє. Стан задовільний,, t ° 36,7 ° С, шкірні покриви блідо-рожеві У легенях ослаблене везикулярне дихання. Тони серця ритмічні, приглушені, є акцент II тону на верхівці, I тон на верхівці приглушений, АТ 130/85 мм рт ст, пульс 72 уд / хв Живіт м'який, безболісний, нижній край печінки по реберної дузі рівний, гладкий, безболісний. Стілець регулярний, сечовипускання безболісне По іншим системам без негативної динаміки
Призначення - ЕКГ
14.01.04
Скарг не пред'являє. Стан задовільний, t ° 36,7 ° С, шкірні покриви блідо-рожеві У легенях ослаблене везикулярне дихання. Тони серця ритмічні, приглушені, є акцент II тону на верхівці, I тон на верхівці приглушений, АТ 135/85 мм рт ст, пульс 70 уд / хв Живіт м'який, безболісний, нижній край печінки по реберної дузі рівний, гладкий, безболісний. Стілець регулярний, сечовипускання безболісне По іншим системам без негативної динаміки
Лікування
1) Режим постільний
2) Стіл № 10, обмеження солі та рідини
3) ізокет - 5-15 мкг / хв, потім кожні 5-10 хвилин дозу збільшують на 10 мкг / хв, не допускаючи зниження артеріального тиску менше 100 мм рт ст Інфузія нітропрепаратів проводиться 1-2 діб. При неефективності знеболювання застосовують Нейролептаналгезия (1 мл 0,005% фентанілу + 1 мл 0,25% дроперидола в / в під контролем АТ)
4) Гепарин 15000 ОД в / в струйно з подальшою безперервною інфузією препарату з розрахунку 1000 Од / год протягом 2 діб з переходом на підшкірне введення 10000 Од / добу (3 доби)
5) тиклид 250 мг х 2 рази на добу
6) Атенолол 5 мг в / в 2 рази через 5 хвилин, потім 100 мг на добу всередину
7) сіднофарма (корватон) 2 мг х 3 рази на день
8) Гипотиазид 12,5 мг на добу
9) Еналаприл 10 мг 2 рази на добу
Епікриз
Хворий поступив у кардіологічне відділення ОКЛ 30 грудня 2003 зі скаргами на стискаючі і колючі болі за грудиною, що з'явилися після фізичного навантаження, иррадиирущие в лопатку і ліву руку. Болі тривали 30 хвилин і не купірувався прийомом 5 таблеток нітрогліцерину. На підставі скарг, даних анамнезу (перенесені 2 інфаркту міокарда), даних об'єктивного огляду (надлишкова маса, розширення лівої межі серця), даних лабораторних, рентгенівських і інших спеціальних досліджень (наявність на ЕКГ ознак рубцевих змін в передній стінці лівого шлуночка і хронічної аневризми, аортальна конфігурація серця) був виставлений діагноз - ІХС, прогресуюча стенокардія, Пікс (2000, 2002), блокада лівої ніжки пучка Гіса Ускладнення - хронічна аневризма передньої стінки лівого шлуночка, НК I Було проведено обстеження - загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові, ЕКГ, рентгенографія легенів. Призначено лікування - гепарин, сіднофарм, гіпотіазид, енап. Призначене лікування мало клінічний ефект - зникнення ангінозних болів Прогноз несприятливий Хворий виписаний 16 січня з рекомендаціями
1) Спостереження дільничного терапевта, виконання ЕКГ в динаміці (раз на 3 місяці)
2) Профілактична госпіталізація в терапевтичний стаціонар для оцінки перебігу захворювання (1 раз на рік)
3) Лікування в місцевих кардіологічних санаторіях
4) Рекомендації щодо способу життя
- Дозовані фізичні навантаження
- Зниження надлишкової маси тіла
- Зменшення споживання алкоголю
- Зменшення вживання кухонної солі до 5-7 г на добу
5) Дієта - збільшення кількості овочів і фруктів, продуктів, багатих калієм, магнієм і кальцієм, обмеження тваринних жирів
6) Продовження лікування
- Сіднофарма 2 мг х 3 рази на день
- Гипотиазид 12,5 мг на добу
- Енап 10 мг х 2 рази на день