Стандарти швидкої медичної допомоги

МІГРЕНЬ

Мігрень - захворювання, обумовлене спадково детермінованою дисфункцією вазомоторной регуляції, що виявляється переважно у вигляді періодично повторюваних нападів головного болю, нерідко в одній половині голови.

Діагностика

Мігренозний напад проявляється головним болем пульсуючого характеру, зазвичай односторонньої, частіше в області чола і скроні, нерідко супроводжується нудотою, блюванням, світло-і звукобоязнью, дратівливістю і нездужанням. У межприступном періоді самопочуття не страждає. Захворювання починається в препубертатном, пубертатному або юнацькому віці. Нерідко є вказівки на сімейно-спадковий характер захворювання.

При класичній мігрені за 10-15 хв до початку головного болю виникає аура у вигляді миготливої ​​скотоми, спотворення предметів або затуманення зору. Слідом за продромальний періодом слід одностороння наростаюча пульсуючий головний біль.

При простій мігрені характерна пульсуючий біль виникає без продромальних зорових розладів.

При асоційованої мігрені головний біль поєднується з минущими неврологічними порушеннями (офтальмоплегией, геміплегією, афазію), які зазвичай передують головного болю, але можуть виникнути вслід за нею.

При мігренозного статусу напади мігрені можуть слідувати один за одним без перерви протягом кількох днів.

Диференціальний діагноз проводять з органічними ураженнями головного мозку особливо при асоційованих формах мігрені (офтальмоплегічна, гемиплегическая) і субарахноїдальним крововиливом.

Невідкладна допомога:

- Обзидан (пропранолол) 1 табл. (40 мг),

- Діазепам 2 мл внутрішньом'язово,

- Баралгін 5 мл внутрішньовенно (внутрішньом'язово).

Тактика

Хворі з мігренозний статусом, виявленим вперше, госпіталізірутся в неврологічний стаціонар.

Гострий больовий синдром при вертеброгенной РОЗЛАДАХ

Біль у спині надзвичайно поширений симптом. Серед уражень хребта, що супроводжуються неврологічними розладами, найбільш часто зустрічаються дегенеративно-дистрофічні процеси: остеохондроз і спондилоартроз. Діагностика гострих і хронічних болів у спині і шиї повинна починатися з виключення можливого зв'язку люмбалгий, торакалгий і цервікалгій із захворюванням органів грудної та черевної порожнини.

Найбільш частою причиною болю в спині і шиї при вертеброгенних розладах є компресійні синдроми та рефлекторні м'язово-тонічні порушення.

Поперекові синдроми.

Люмбаго - раптово з'являється різка пекуча, часто прострілює біль, хворий застигає в незручному положенні, руху в поястнічно-крижовому відділі хребта різко обмежені, поперековий лордоз сплощений, нерідко зі сколіозом.

Люмбоішалгія - болі відчуваються у попереку, в сідниці, в задненаружной відділах ноги, вони посилюються при зміні положення тіла, при ходьбі, кашлі, чханні, тривалому перебуванні в положенні стоячи або сидячи. Позитивні симптоми натягу, спостерігається оніміння у вищевказаних областях.

Радикуліт - гострий початок, біль поширюється по зоні ураженого корінця. При поразці на рівні верхніх поснічних хребців спостерігається високий сколіоз, згладженість лордозу, висока напруга м'язів спини аж до лопаток, болі віддають в пахову область і по внутрішній поверхні стегна. При поразці на рівні L3-L4 біль іррадіює по передній поверхні стегна, випадає або знижується колінний рефлекс, позитивний симптом Вассермана і Мацкевича. При поразці на рівні L4-L5 біль проектується в сідничний область, по задній поверхні стегна і зовнішньої поверхні гомілки, дорзальной поверхні стопи і I або II пальця стопи, випадає або знижується підошовний рефлекс, позитивний симптом натягу Ласега. При поразці на рівні L5-S1 біль іррадіює по задній поверхні гомілки, на підошовну поверхню стопи і в IV-V пальці стопи, знижується або випадає ахилові рефлекс, позитивний симптом натягу Ласега. У зазначених областях спостерігаються парестезії.

Шийні синдроми.

Біль, що виникає в шийному відділі хребта, відчувається в області шиї і потиличної частини голови, може віддавати в плече, передпліччя, пальці кисті; викликається або посилюється рухами або певними положеннями шиї, супроводжується болем при натисканні і обмеженням рухливості шиї. Болі носять ниючий постійний характер, іноді можуть мати форму прострілів, часто супроводжуються напругою паравертебральних м'язів. Дуже часто провокуючим моментом у виникненні гострого больового синдрому є травма, навіть незначна, на яку хворий нерідко не звертає уваги.

Грудні синдроми.

У зв'язку з тим, що грудний відділ хребта (на відміну від поперекового і шийного) малорухомий, грижі грудних дисків з компресією корінців і спинного мозку трапляються рідко.

Диференціальний діагноз

Слід проводити від захворювань органів грудної та черевної порожнини, в клінічній картині яких присутні відображені болю в хребті; від пухлинних, інфекційних та метаболічних захворювань хребта.

Невідкладна допомога:

- Аналгетики: анальгін (метамізол натрію) 50% розчин 2-4 мл внутрішньом'язово або внутрішньовенно, баралгін 5 мл внутрішньом'язово або внутрішньовенно, реопирин 5 мл внутрішньом'язово, трамал (трамадол) 2 мл внутрішньом'язово або внутрішньовенно, реланіум (діазепам) 2 мл внутрішньом'язово.

Тактика

Екстреної госпіталізації підлягають хворі, у яких гострий больовий синдром супроводжується наявністю вогнищевих уражень спинного мозку, що розвилися в результаті порушення спинального кровообігу або здавлення спинного мозку (парапарез, тетрапарез). В інших випадках хворі залишаються вдома під наглядом невролога.

ГОЛОВНИЙ БІЛЬ І Дислокаційні СИНДРОМ ПРИ ОБ'ЄМНИХ ВНУТРІШНЬОЧЕРЕПНІ ПРОЦЕСАХ

Термін "Головний біль" включає всі типи болю і дискомфорту, локалізовані в області голови, але в побуті він найчастіше за все використовується для позначення неприємних відчуттів в області зведення черепа. Головний біль - одна з найбільш часто зустрічаються хворобливих станів у людини. Вона може бути сигналом серйозного захворювання або ж відбивати тільки стан напруги чи втоми. Завдяки своїй двоїсту природу - доброякісної або потенційно злоякісної - головний біль вимагає до себе уваги лікаря.

Основні клінічні різновиди головного болю

Мігрень - див стандарт "Мігрень"

Класторная головний біль, звана також пароксизмальної нічної цефалгією, гистаминовой головним болем і синдромом Хортона, зустрічається у чоловіків в 4 рази частіше, ніж у жінок. Проявляється періодичними короткочасними (від 15 хв до 2 год) пароксизмами надзвичайно сильною односторонньої головного болю, що виникає без продромальних явищ через 2-3 години після засипання і локалізується переважно в області очниці. Біль носить інтенсивний стійкий характер і супроводжується сльозотечею, закладеністю носа, з подальшою ринорея, іноді припливом крові до обличчя і набряком щоки. Має тенденцію повторюватися кожну ніч протягом кількох тижнів або місяців з подальшим світлим проміжком протягом ряду років.

Клінічна картина болю настільки характерна, що її опис не має діагностичного значення, хоча іноді виникає необхідність диференціації від аневризми сонної артерії, пухлини мозку, синуситу.

Невідкладна допомога

Класторние головні болі дуже погано піддаються лікуванню. Іноді вдається обірвати напад прийомом ерготаміну 1 мг (1 табл.) Або пропранололу (40-80 мг) або індометацину (25-50 мг).

При неефективності:

- Преднізолон 30мг внутрішньом'язово;

- Верапаміл 80 мг, інші антогоністи кальцію;

- Закопування в ніс лідокаїну 1 мл 4% розчину.

Психогенної головним болем називають групу синдромів, у тому числі головний біль психічної напруги, головний біль м'язового напруження і головний біль при тривожних станах і депресії. Це тупі, що тиснуть, що стискають голову у вигляді "обруча"

або "каски" болі, що посилюються при емоційній напрузі, заворушеннях, перевтомі. У багатьох таких хворих є депресія, астенічний або невротичний стан.

У якості екстреної допомоги можуть бути використані:

- Анальгін (метамізол натрію) 50% розчин 2-4 внутрішньом'язово або внутрішньовенно;

- Діазепам 2 мл внутрішньом'язово або внутрішньовенно;

- Баралгін 5 мл внутрішньом'язово або внутрішньовенно.

Головний біль при атреріальной гіпертензії - див стандарт "Гіпертонічний криз"; "Гостра гіпертонічна енцефалопатія".

Головний біль при субарахноїдальному крововиливі - див стандарт "Інсульти".

Головний біль при менінгіті - див стандарт "Менінгіт".

Головний біль при травмі черепа - див стандарт "Черепно-мозкова травма".

Головний біль при скроневій артеріїті - захворювання виникає переважно у чоловіків старше 50 років і характеризується постійною тупий ниючий односторонньої головним болем в області скроні, що підсилюється при кашлі, напрузі, русі щелепами. При огляді відзначаються розширення і посилена пульсація скроневої артерії, яка болюча при пальпації. Виявляється субфебрильна температура.

Терапія - саліцилати, нестероїдні протизапальні засоби, гормональні препарати.

Невідкладна допомога:

- Анальгін (метамізол натрію) 50% розчин 2-4 мл внутрішньом'язово або внутрішньовенно;

- Преднізолон 30 мг або дексаметазон 4 мг внутрішньом'язово;

- Аспірин (ацетилсаліцилова кислота) 0,5 мл перорально.

Головний біль при об'ємних внутрішньочерепних утвореннях - пухлинах мозку, внутрішньочерепних посттравматичних і судинних гематомах, абсцесах мозку. Збільшення обсягу мозку за рахунок розвитку патологічного процесу і набряку тягне за собою порушення циркуляції спинномозкової рідини і венозного відтоку з порожнини черепа, поступове виснаження компенсаторних можливостей, перерозподіл спинномозкової рідини в резервних просторах. У залежності від локалізації патологічного процесу піддаються здавлення різні ділянки ликворопроводящих системи мозку, відтік спинномозкової рідини з порожнини черепа порушується. Через різкі ликвородинамических порушень при триваючому наростанні внутрішньочерепного тиску створюються умови для різних форм змішання окремих відділів мозку по відношенню до розмежовує порожнину черепа утворенням твердої мозкової оболонки (мозжечковому намету і великому серповидно відростку), а також у велике зати-молочно отвір. Кінцевим результатом таких зсувів є вклинення (утиску) стовбура мозку.

Розрізняють два основних найчастіше виникають рівня вклинення - в вирізку мозочкового намету ("верхнє вклинение" - призводить до здавлення, обмеження переднього відділу стовбура мозку) і у великий потиличний отвір ("нижня вклинення") - призводить до здавлення довгастого мозку ззаду і з боків ).

I. Можливі три варіанти транстенторіального вклинення (впровадження мозкової тканини в вирізку намету мозочка). Перші два спостерігаються при первинному ураженні великих півкуль, третій - зі зміщенням структур задньої черепної ямки вгору.

А. Латеральний синдром вклинення

Одностороннє розширення зіниці - перша ознака зміщення гачка скроневої частки під дією об'ємного утворення в середній черепній ямці. На протилежній стороні (контрлатерально) часто розвивається геміплегія, викликана здавленням ніжки мозку. Наростання внутрішньочерепного тиску супроводжується розвитком сопору, повного паралічу окорухового нерва, іноді - іпсилатеральний гемиплегии і двостороннього синдрому Бабинського. Розвивається центральна нейрогенна гіпервентиляція. Часто спостерігається децеребрационная поза (руки витягнуті уздовж тулуба і ротировался всередину). Подальше збільшення внутрішньочерепного тиску супроводжується наростанням стовбурової симптоматики: розширюються обидва зіниці, втрачаються окулоцефалічних і вестибулярний рефлекси, з'являється атаксіческое дихання.

Б. Центральний синдром вклинення

Тиск у цьому випадку спрямовано центрально (на діенцефальних область). Перші ознаки - сонливість, зміна поведінки. Відзначаються часті глибокі зітхання, позіхання, іноді - дихання Чейн-Стокса. Зіниці звужені, не реагують на світло, можливі плаваючі рухи очей. Виявляються двостороннє пожвавлення сухожильних рефлексів, рефлекс Бабінського, підвищення тонусу кінцівок. При прогресуванні процесу - декортікаціонная поза. Залучення верхніх відділів стовбура мозку проявляється двостороннім розширенням зіниць, порушенням окулоцефалического і вестібулоокулярного рефлексів. Декортікаціонная поза змінюється децеребрационной. Подальший розвиток симптоматики призводить до втрати всіх стовбурових функцій, атаксіческому диханню, наступають апное і смерть.

В. Об'ємні освіти задньої черепної ямки можуть не тільки здавлювати стовбур мозку, але й зміщати мозкові структури вгору. Здавлення середнього мозку проявляється парезом погляду вгору, а залучення мосту - поразкою відвідного нерва, плаваючими рухами очних яблук. Замість анизокории спостерігаються фіксовані (не реагують на світло), середніх розмірів зіниці.

II. Об'ємні освіти задньої черепної ямки момгут виззивать і вклинення у великий потиличний отвір («нижній вклинення»), яке характеризується двостороннім розширенням зіниць, тетраплегією, артеріальною гіпертензією, тахікардією, аритмічним диханням, гіпертермією, які незабаром змінюються атонією, арефлексія, гіпотермії, апное.

Невідкладна допомога

При прогресуючому тенторіальном вклинении слід негайно ввести манітол 15% - 200 мл. в / венно крапельно, лікар спеціалізованої неврологічної бригади може вкрай обережно виконати люмбальную пункцію і ввести в спинномозковій канал 7-20 мл. 0,9% розчину хлориду натрію. У випадку, якщо це клінічно виправдано, проводять інтубацію і починають гіпервентиляцію.

Підтримка життя при розвитку "нижнього" вклинения досягається ШВЛ і постійної корекцією гемодинамічних показників. Відновлення функцій мозку може бути досягнуто в рідкісних випадках і тільки в результаті екстрених хірургічних втручань.

Тактика

Екстрена госпіталізація в багатопрофільний стаціонар, має нейрохірургічне та реанімаційне відділення.

Невідкладні АЛЕРГІЧНІ СТАНУ

АНАФІЛАКТИЧНИЙ ШОК

Анафілактичний шок - гостро розвивається, загрожує життю процес, що виникає, як різко виражений прояв анафілаксії і характеризується важкими порушеннями діяльності центральної нервової системи, кровообігу, дихання і обміну речовин. Анафілактичний шок проявляється в у вигляді клінічних варіантів: типового, гемодинамічного, асфиксического, церебрального і абдомінального.

Діагностика

Шок проявляється почуттям страху, занепокоєнням, запамороченням, шумом у вухах, відчуттям жару, браком повітря, стисненням за грудиною, нудотою, блювотою. Можлива поява кропив'янки, набряку м'яких тканин. Гостра судинна недостатність проявляється липким холодним потом, різкою блідістю видимих ​​слизових оболонок і шкіри, ниткоподібним пульсом, різким падінням артеріального тиску. Пригнічується свідомість, порушується дихання. Подальше погіршення клінічної картини характерне для розвивається коми, зумовленої гіпоксією головного мозку.

Невідкладна допомога:

- Забезпечити прохідність дихальних шляхів;

- Надати ніг піднесене положення;

- Інгаляція 100% кисню (не більше 30 хв);

- Забезпечити доступ до вені;

- При появі ознак набряку гортані 0,3 мл 0,1% розчину адреналіну (епінефрину) в 10-20 мл 0,9% розчину хлориду натрію внутрішньовенно; преднізолон 1-5 мг / кг в / венно або в / м'язово. У випадку наростання ОДН негайно інтубувати пацієнта. При неможливості інтубації трахеї - виконати коникотомию, трахеостомию або пунктировать трахею 6 голками з широким просвітом;

- При зниженні АД: адреналін (адреналін) 0,04 - 0,11 мкг / кг / хв. При отсутсвии інфузомата - 0,5 мл 0,1% розчину адреналіну (епінефрину) в 20 мл 0,9% розчину хлориду натрію і вводити по 0,5 - 1 мл кожні 30 - 60 хвилин. Одночасно з введенням адреналіну (епінефрину) слід почати інфузію плазмозамінників 100 - 200 мл / хв протягом 10 хвилин.

- Для купірування бронхоспазму стійкого до дії адреналіну (епінефрину) - еуфілін (амінофілін) 20 мл 2,4% в / венно повільно, преднізолон 1,5 - 3 мг / кг.

Кропив'янка, ангіоневротичний набряк

Діагностика

Кропив'янка: локальні висипання на шкірі у вигляді пухирів і еритеми. В результаті їх злиття можуть з'являтися великі вогнища ураження, супроводжуються характерним сверблячкою. Алергічний висип найчастіше з'являється на тулубі, кінцівках, іноді на долонях і підошвах ніг.

Часто супроводжується ангіоневротичним набряком, який характеризується висипаннями, подібними кропивниці, але більш великими ділянками набряку, захоплюючого як шкіру, так і підшкірні структури. Набухання підшкірної клітковини і сполучної тканини частіше відбувається на тильній стороні кистей рук чи ступнів, слизових оболонках мови, носоглотки, гортані, а також статевих органів і шлунково-кишкового тракту. При залученні в процес області гортані може розвинутися жізнеугрожающіх асфіксія. За її появу відзначається занепокоєння хворого, одутлість обличчя та шиї, наростаюча осиплість голосу, кашель, утруднене дихання стридорозне, ціаноз обличчя.

Невідкладна допомога:

- Припинити введення алергену;

- Ввести антигістамінні препарати.

При більш важких реакціях з приєднанням ангіоневротичного набряку можуть знадобитися глюкокортікоїдниє гормони - преднізолон 30-60 внутрішньовенно.

При поширенні набряку на гортань і глотку додатково ввести:

- Адреналін (адреналін) 0,3 мл підшкірно або внутрішньовенно повільно в розведенні 1:500;

- Антигістамінні препарати внутрішньовенно;

- Забезпечити прохідність дихальних шляхів.

Бути готовим до інтубації трахеї або коникотомии з подачею кисню.

При ангіоневротичний набряк глотки або гортані показана термінова госпіталізація хворого.

БРОНХОАСТМАТІЧЕСКІЙ СТАТУС

Бронхоастматіческій статус - один з найбільш важких варіантів перебігу бронхіальної астми, виявляється гострою обструкцією бронхіального дерева в результаті бронхиолоспазма, гиперергического запалення і набряку слизової оболонки, гіперсекреції залозистого апарату. В основі формування статусу лежить глибока блокада -адренорецепторів гладкої мускулатури бронхів.

Діагностика

Напад задухи з утрудненим видихом, наростаюча задишка в спокої, акроціаноз, підвищена пітливість, жорстке дихання із сухими розсіяними хрипами і подальшим формуванням ділянок "німого" легкого, тахікардія, високий артеріальний тиск, участь у диханні допоміжної мускулатури, гіпоксична і гіперкапніческой кома. При медикаментозної терапії виявляється резистентність до симпатоміметиків і іншим бронхолитикам.

Невідкладна допомога:

1. Припинення введення симпатоміметиків;

2. Обов'язкове призначення глюкокортикоїдів 250 - 350 мг преднізолону в / венно безперервно або через кожні 2 години. За перші 6 годин вводити до 1000 мг. Якщо статус зберігається, продовжувати введення преднізолону по 250 мг кожні 3 - 4 години до 3500 мг протягом 1-2 діб до купирующей ефекту.

3. Інфузійна терапія - спрямована на заповнення дефіциту ОЦК, усунення гемоконцентрації і дегідратації за гіпертонічним типом;

- Пункція або катетеризація периферичної або центральної вени.

- Внутрішньовенне введення 5-10% розчину глюкози, реополіглюкіну (декстрану) - 1000 мл за 1 год надання допомоги.

Кількість реополіглюкіну (декстрану) (або інших низькомолекулярних декстранов) має становити 30% від загального обсягу інфузіруемих розчинів.

Примітка

Інфузійні розчини, що містять солі натрію, використовувати не можна через вихідної гіпернатріємії та гіпертонічної дегідратації.

Натрію гідрокарбонат у вигляді 4-5% розчину застосовувати тільки при коматозному стані з розрахунку 2-3 мл / кг маси тіла.

- Гепарин - 5 000-10000 ОД внутрішньовенно крапельно з одним із плазмозамінних розчинів; можливі низькомолекулярні гепарини (фраксипарин (надропарин кальцію), клексан (еноксапарин натрію) та ін.)

При проведенні медикаментозної терапії протипоказані:

- Седативні та антигістамінні засоби (пригнічують кашльовий рефлекс, посилюють бронхолегочную обструкцію);

- Холінолітики (сушать слизову оболонку, згущують мокротиння);

- Муколітичні засоби для розрідження мокроти;

- Антибіотики, сульфаніламіди, новокаїн (прокаїн) (володіють високою сенсибилизирующей активністю);

- Препарати кальцію (поглиблюють гіпокаліємію);

- Діуретики (збільшують вихідну дегідратацію і гемоконцентрації).

При коматозному стані:

- Термінова інтубація трахеї при неадекватності спонтанного дихання;

- Штучна вентиляція легенів;

- При необхідності - серцево-легенева реанімація;

- Медикаментозна терапія (див. вище).

НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ ПРИ ЦУКРОВОМУ ДІАБЕТІ

Цукровий діабет - це синдром хронічної гіперглікемії, розвиток якого визначається генетичними і екзогенними факторами.

Виділяють два основних патогенетичних типу цукрового діабету.

Цукровий діабет I типу - "інсулінозалежний" (10-20% хворих). Хвороба виникає в дитячому або юнацькому віці, розвиток хвороби швидке, схильність до кетоацидозу, необхідна інсулінотерапія.

Цукровий діабет 11 типу - "інсулінонезалежний", виникає у людей середнього чи старшого віку (старше 40 років), часті сімейні форми хвороби, початок хвороби повільне, схильність до кетоацидозу відсутня, компенсація досягається дієтою або дієтою і препаратами.

Невідкладні стани при цукровому діабеті виникають при розвитку діабетичної кетонемической коми, діабетичної некетонемической гиперосмолярная коми і гіпоглікемічних станах.

ДІАБЕТИЧНА кетонемической КОМА

Діагностика

Кардинальними ознаками діабетичної кетонемической коми є несвідоме стан, дегідратація, гостра недостатність кровообігу гіповолемічного типу, гіперглікемія, кетоацидоз, глюкозурія і кетонурія. Вміст цукру в крові звичайно більше 16 ммоль / л. На стадії прекоми спостерігається поліурія, на стадії коми - олігоурія, висока питома щільність сечі, глюкозурія, кетонурія При важкому діабетичному ураженні нирок глюкозурія і кетонурія можуть бути відсутні.

Характерні глікемія, синусова тахікардія, фібриляція передсердь, шлуночкова екстрасистолія; артеріальна гіпотензія (артеріальний тиск може бути нормальним); на ЕКГ можуть бути ознаки гіпокаліємії, необхідно спостереження за ЕКГ у динаміці для виключення гострого інфаркту міокарда.

Для визначення глюкозурії на догоспітальному етапі використовується індикаторний папір "Глюкотест", "Кліністікс", "Біофан", для виявлення Кетонурія - набір для експрес-визначення ацетону.

Диференціальна діагностика проводиться:

- З отруєннями наркотиками,

- З отруєннями саліцилатами,

- З органічними ураженнями головного мозку, а також

- Гиперосмолярная діабетичної комою (див. нижче).

Невідкладна допомога:

Основні принципи: регідратація, усунення дефіциту інсуліну, кетоацидозу, водно-електролітних розладів, пускових факторів коми (запальні захворювання).

На догоспітальному етапі встановлення діагнозу діабетичної коми кетонемической вимагає термінового початку регідратації, введення першої дози інсуліну і негайної доставки хворого в реанімаційне відділення стаціонару при проведенні симптоматичної терапії на шляху прямування.

1. Регідратація при помірно вираженої дегідратації починається з введення 0,9% розчину натрію хлориду внутрішньовенно зі швидкістю 0,5-1 л / ч. При різко вираженої дегідратації вводять 0,45% розчин натрію хлориду з тією ж швидкістю.

2. Інсулінотерапію проводять тільки 100% розчинними інсулінами: Актрапід МС, Актрапід НМ, свинячий інсулін. Початкова доза інсуліну для дорослих 16-20 ОД внутрішньом'язово або внутрішньовенно, далі - 6-10 ОД / год під контролем за динамікою рівня глікемії.

3. На догоспітальному етапі не слід вводити хворому калію хлорид та натрію гідрокарбонат, так як це вимагає попереднього визначення вихідного рівня калію, рН і осмолярності крові.

4. Хворого доставляють у реанімаційне відділення стаціонару, минувши приймальне відділення, на шляху прямування проводять симптоматичну терапію.

Основні небезпеки і ускладнення:

- Набряк головного мозку при надмірно швидкому темпі регідратації і неадекватною корекції гіпокаліємії;

- Важка гіповолемічний недостатність кровообігу, колапс, що вимагають внутрішньовенного введення норадреналіну, реополіглюкіну;

- При тяжкому ураження нирок - уремія, анурія на тлі регідратації (гемодіаліз).

ДІАБЕТИЧНА некетонемической Гіперосмолярна КОМА

Діагностика

Діабетична некетонемической гіперосмолярна кома ускладнює перебіг цукрового діабету II типу (у хворих старше 40 років).

Провокують розвиток діабетичної некетонемической гиперосмолярная коми гарячкові захворювання, хірургічні втручання, гострий інфаркт міокарда, травми, надлишкове введення глюкози, глюкокортикоїдів, діуретиків.

Розвивається кома поступово. Характерні неврологічні розлади: судоми, епілептоідние напади, ністагм, паралічі.

Виражена задишка спостерігається у всіх хворих з діабетичною некетонемической гиперосмолярная комою. Не характерними є дихання Куссмауля і запах ацетону з рота.

Відзначаються синусова тахікардія, артеріальна гіпотензія. У частини хворих спостерігаються локальні набряки за рахунок тромбозів вен. Характерна виражена гіперглікемія, низький діурез аж до анурії, виражена глюкозурія без Кетонурія.

Диференціальна діагностика

Диференціювання з діабетичною кетонемической комою грунтується на відсутності при діабетичної некетонемической гінеросмолярной комі ознак кетоацидозу на тлі вираженої дегідратації, високої гіперглікемії.

Невідкладна допомога:

- Регідратація проводиться шляхом внутрішньовенного вливання 0,45% розчину натрію хлориду зі швидкістю 1 л / год підлогу контролем динаміки вираженості дегідратації, величини артеріального тиску, центрального венозного тиску;

- Інсулінотерапія: початкова доза - 20 ОД інсуліну короткої дії внутрішньовенно або внутрішньом'язово для дорослих;

- Хворого доставляють в реанімаційне відділення стаціонару, минувши приймальне відділення, на шляху прямування проводять симптоматичну терапію.

Основні небезпеки і ускладнення:

- Набряк головного мозку при високому темпі регідратацні; при цьому необхідні зниження темпу введення рідини, внутрішньовенне введення гідрокортизону (до 400 мг);

- Гіповолемічний колапс і шок вимагають внутрішньовенного вливання норадреналіну, збільшення швидкості введення рідини.

Гіпоглікемічних станів

Діагностика

У більшості випадків гіпоглікемічні стани виникають у хворих на цукровий діабет при інсулінотерапії або терапії цукрознижувальними препаратами другого покоління (глібенкламід-манинил). Безпосередньою причиною гіпоглікемічних станів при цукровому діабеті зазвичай є порушення режиму прийому їжі, передозування цукрознижуючих препаратів, надмірних фізичних навантаженнях і порушенні функції нирок.

На стадії провісників зазвичай спостерігаються суб'єктивні відчуття раптово виникають слабкості, відчуття голоду, тривоги, головного болю, пітливості, рідше - відчуття оніміння кінчика язика, губ. Якщо на цій стадії гіпоглікемічну стан не купований прийомом углеводсодержащих продуктів, то розвиваються збудження, дезорієнтація, потім оглушення, судоми, сопор.

На стадії розгорнутого гіпоглікемічного стану у хворого реєструється порушення свідомості або його втрата, виражені пітливість, тахікардія, іноді - підвищення артеріального тиску, підвищення м'язового тонусу, судоми клонічного, тонічного характеру. Тургор тканин нормальний.

Симптоми гіпоглікемічного стану з'являються при вмісті глюкози крові в межах 2,78-3,33 ммоль / л і нижче.

Диференціальна діагностика

Диференціювання від діабетичної коми некетонемической грунтується на відсутності при гипогликемическом стані гіперглікемії, кетоацидозу, дегідратації. Диференціювання гіпоглікемічного стану і гострого порушення мозкового кровообігу, а також епілептичного нападу грунтується на швидкому позитивному ефекті внутрішньовенного введення глюкози при гипогликемическом стані.

Невідкладна допомога:

- Внутрішньовенне введення 40-50 мл 20-40% розчину глюкози, при відсутності ефекту введення слід повторити;

- Після відновлення свідомості хворого слід нагодувати.

Основні небезпеки і ускладнення:

- Важка тривало некупірованная гіпоглікемія прогресує у кому: судоми і потовиділення припиняються, розвивається арефлексія, прогресуюча артеріальна гіпотензія, набряк головного мозку; досягнення нормоглікемії і навіть гіперглікемії на цій стадії гіпоглікемічного стану не призводить до успіху;

- У хворих на ішемічну хворобу серця і головного мозку гіпоглікемічну стан може провокувати гостре порушення коронарного або мозкового кровообігу; хворим цієї категорії необхідна запис ЕКГ і госпіталізація.

НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ ПРИ ГОСТРИХ ІНФЕКЦІЙНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ

Невідкладні стани при гострих інфекційних захворюваннях пов'язані з розвитком чи загрозою розвитку інфекційно-токсичного шоку, гіповолемічного шоку, гострої дихальної недостатності, поліорганної недостатності і загостренням перебігу супутніх захворювань.

На догоспітальному етапі у наданні екстреної медичної допомоги частіше потребують хворі з менігококковой інфекцією, гострою кишковою інфекцією, важкими та ускладненими формами грипу, дифтерію, малярією, ботулізм, правець.

При гострих інфекційних захворюваннях нозологічну і синдромальную діагностику слід проводити одночасно.

Нозологический діагноз ставиться на основі характерного симптомокомплексу і епіданамнезу. Синдромальний діагноз відображає в динаміці функції життєзабезпечення, в першу чергу, серцево-судинної і дихальної діяльності з урахуванням гіпертермії, стану свідомості і судомного синдрому.

Інфекційно-токсичний шок

Причинами розвитку інфекційно-токсичного шоку можуть служити, в першу чергу, менінгококова, грибкова і кишкова інфекції, а також інші гострі інфекції при несприятливому перебігу захворювань.

Діагностика

У своєму розвитку інфекційно-токсичний шок послідовно проходить 3 стадії - компенсації (шок 1 ступеня), субкомпенсації (шок II ступеня), декомпенсації (шок III ступеня).

Стадія компенсації характеризується гіпертермією, психомоторним збудженням, задишкою, тахікардією при збереженні АТ на нормальному для даного пацієнта рівні, гіперемією шкіри.

При субкомпенсированном шоці гіпертермія трансформується в невисокий субфебрилітет або навіть знижується до нормальних і субнормальних цифр, психічне збудження і рухове занепокоєння змінюється адинамією і загальмованістю, зберігаються задишка і тахікардія, ЛД не зазнає суттєвих змін або знижується незначно. Гіперемія змінюється блідістю шкірного покриву.

Для декомпенсованого шоку характерні гіпотермія, адинамія, загальмованість, несвідомий стан; на тлі тахікардії відзначається падіння артеріального тиску до критичного рівня, ціаноз на фоні задишки та судом.

Диференціальний діагноз

Проводиться між генералізованої менінгококової інфекцією, грип, кишковою інфекцією, гіпертоксіческой дифтерію.

Генералізована менінгококова інфекція (менінгококцемія, менінгококовий сепсис) характеризується ригідністю потиличних м'язів та іншими оболонкових симптомами, а також специфічними шкірними висипаннями - менінгококової екзантеми, що носить геморагічний храктер.

Геморагічний синдром при грипі проявляється петехіальними висипаннями, що не досягають тієї ступеня вираженості, яка характерна для менінгіту. Якщо ви не впевнені в диференціюванні діагнозом вибору є гострий менінгіт.

Гіповолемічний шок при гострих кишкових інфекціях зазвичай розвивається на фоні діареї ще до розвитку гіповолемічного шоку і характеризується специфічним епіданамнезу.

Інфекційно-токсичний шок при токсичній формі дифтерії відзначається набряком шийної клітковини в поєднанні з характерною дифтерійної плівкою у вигляді нальотів в ротоглотці.

Невідкладна допомога

У дорослих компенсування інфекційно-токсичний шок інфузійної терапії не вимагає і при доставці в стаціонар лікування обмежується застосуванням жарознижувальних засобів: анальгін (метамізол натрію) 50% розчин - 2 мл і димедрол (дифенгидрамин) 1% розчин - 2 мл внутрішньом'язово, при порушенні і судомах - седуксен (діазепам) 0,5% розчин - 2-4 мл внугрімишечно (внутрішньовенно) і магнію сульфат 25% розчин - 10 (15) мл внутрішньом'язово.

При субкомпенсированном шоку внутрівенно крапельно вводять 400 мл поліглюкіну (реополіглюкіну) і глюкокортікоїдниє гормони (преднізолон 90-120 мл або равнодействующие дози інших препаратів - дексаметазон, метилпреднізолон і т. д.).

При декомпенсованому шоку поліглюкін (декстран) вводять струминно з наступним переходом на краплинну інфузію, а при відсутності ефекту стабілізації гемонадінамікі - 5 мл (200 мг) допаміну на 200 мл 5% розчину глюкози внутрішньовенно.

Збудження і судоми купіруються внутрішньовенним введенням 0,5% розчину седуксену (діазепаму) у дозі 2-4 мл або 10-20 мл 20% розчину натрію оксибутирату (натрію оксибата).

Основні небезпеки і ускладнення

Нераспознавание інфекційно-токсичного шоку в результаті помилкової трактування зниження температури тіла до субнормальних і нормальних цифр і припинення психомоторного збудження, як показників поліпшення стану хворого. Помилковий діагноз грипу у хворого на менінгіт і ангіни у хворого на дифтерію. Помилкова констатація судомного синдрому, не пов'язаного з інфекційно-токсичним шоком і відмова від проведення інфузійної терапії на догоспітальному етапі при доставці хворого в стаціонар під прикриттям тільки протисудомної терапії.

Гіповолемічний шок

Причиною розвитку гіповолемічного шоку служить профузная діарея і неприборкана блювота, що призводять до втрати тканинної рідини, порушення перфузії тканин, гіпоксії, метаболічного ацидозу.

Діагностика

При гиповолемическом шоці виділяються 4 ступеня зневоднення.

Перша ступінь зневоднення - гіповолемічний шок 1 ступеня - характеризується спрагою, сухістю в роті, нудотою, одно-, дворазової блювотою, ціанозом губ, частотою стільця 3-10 раз на добу, гіпертермією або субфебрилітетом. Це відповідає втраті рідини в кількості 1-3% до маси тіла.

Друга ступінь зневоднення - гіповолемічний шок II ступеня - характеризується спрагою, сухістю слизових оболонок рота та шкірних покривів, акроцианозом, судомами в литкових м'язах, зменшенням обсягу сечовиділення, гіпотензією, тахікардією, зниженням тургору шкіри, 3-10-кратної блювотою, частотою випорожнень до 10 -20 разів на добу. Температура тіла нормальна. Це відповідає втраті рідини в кількості 4-6% до маси тіла.

Третя ступінь зневоднення - гіповолемічний шок III ступеня - характеризується ціанозом, сухістю шкірних покривів і слизової оболонки, вираженим зниженням тургору тканин, афонией, оліго-або анурією, тахікардією, гіпотензією, задишкою. Температура тіла нормальна. Це відповідає втраті рідини в кількості 7-10% до маси тіла.

Четверта ступінь зневоднення характеризується гіпотермією, анурією, тотальним ціанозом, тонічними судомами, а також припиненням блювоти і відсутністю стільця.

Диференціальний діагноз

Враховуючи поліетіологічность кишкової інфекції, на догоспітальному етапі слід встановити діагноз гострої кишкової інфекції, при виявленій зв'язку з вживанням недоброякісних харчових продуктів - харчової токсикоінфекції, при конкретної епідеміологічної ситуації - холери. Слід виключити гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини та хірургічні ускладнення гострих кишкових інфекцій, а також гострий інфаркт міокарда.

При ідентифікації судомного синдрому, особливо у дітей, а також при III-IV ступеня гіповолемічного шоку слід мати на увазі попередні прояви зневоднення (ексикозу).

Облік медико-соціальної характеристики хворого дозволяє диференціювати гіповолемічний шок при гострої кишкової інфекції (харчової токсикоінфекції) на тлі алкогольно-абстинентного синдрому або алкогольного делірію, що виключає регідратацію, але з урахуванням загрози виникнення та прогресування набряку мозку вимагає додаткових медикаментозних заходів (див. нижче) .

Невідкладна допомога

Невідкладна медична допомога при гиповолемическом шоці полягає в регідратації, відповідної розрахунковому зневоднення.

Хворим з першим ступенем і другим ступенем, якщо немає блювоти, зневоднення можна обмежитися оральної регідратації; при більш важких ступенях, в збереженій свідомості і здатності приймати рідину всередину доцільно почати ентеральне регідратацію, перейшовши потім до інфузійної.

При оральної регідратації використовують повільне питво невеликими ковтками 1 л теплої (38 ... 40 ° С) води з 20 г глюкози, 3,5 г натрію хлориду, 2,5 г натрію бікарбонату, 1,5 калію хлориду. Глюкоза може бути замінена харчовим цукром, натрію хлорид - харчовою сіллю, натрію бікарбонат - питною содою. Для пероральної регідратації можна використовувати інфузійні розчини полііонних з додаванням 40% глюкози з ампул.

Ентеральної регідратації передує промивання шлунку 2% розчином питної соди. Промивання шлунка, безумовно, показане при харчової токсикоінфекції та достовірному виключення інфаркту міокарда і гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини.

Для інфузійної регідратації використовуються полііонних розчини з додаванням 20-40 мл 40% розчину глюкози в обсязі відшкодування розрахункової втрати рідини зі швидкістю 100-120 мл / хв. На крапельне введення переходять після нормалізації пульсу і стабілізації артеріального тиску на робочих цифрах.

Пресорні аміни, серцево-судинні засоби і антибіотики протипоказані.

Регідратація при гиповолемическом шоці, що ускладнили харчову токсико-інфекцію на тлі алкогольно-абстинентного синдрому, алкогольного делірію і судом, проводиться в тому ж обсязі, але обов'язково доповнюється внутрішньовенним введенням 4-6 мл 0,5% розчину седуксену (діазепаму) або 20-30 мл 20% розчину натрію оксибутирату (натрію оксибата) і 4-6 мл 1% розчину лазиксу (фуросеміду) у вену.

Основні небезпеки і ускладнення

- Нераспознавание дегідраційні синдрому,

- Помилкова трактування судом при гиповолемическом шоці IV ступеня зневоднення і алкогольно-абстинентному синдромі.

Гостра дихальна недостатність

Гостра дихальна недостатність ускладнює перебіг багатьох інфекційних захворювань за рахунок порушення легеневої вентиляції при ларингоспазме (правець, сказ) і гострого запалення гортані (дифтерійний, вірусний крупи), паралічі дихальних м'язів (ботулізм, дифтерія), обтуруючого трахеобронхиальном і альвеолярному запальному отекн (грип, гострі респіраторні захворювання, кір).

Гостра дихальна недостатність при правці

Діагностика

В анамнезі - зв'язок захворювання з внесенням до рану промислової або грунтової бруду при інкубаційному періоді від 1 до 30 днів (частіше 1-2 тижнів). Вхідними воротами у новонароджених зазвичай служить пупкова ранка при дефектах її обробки.

Характерні симптоми: тризм жувальної і тонічний спазм мімічної мускулатури ("сардонічна посмішка") з поширенням тонічної напруги на м'язові групи кінцівок і тулуба і проявом опистотонуса.

На тлі тонічного скорочення м'язів при незначних зовнішніх подразненнях (світло, дотик, шарудіння) виникають напади клонічних судом. При залученні в судомний процес дихальної мускулатури - міжреберних м'язів і діафрагми - може настати асфіксія і смерть.

Диференціальна діагностика

Повинна проводитися від судомних станів і захворювань, що супроводжуються судомної і мімічної маніфестацією, (отруєннями нейролептиками, стрихніном, сказ).

Невідкладна допомога:

Основний захід - забезпечення безпечної доставки в стаціонар силами реанімаційно-анестезіологічної бригади, здатної за показаннями перевести хворого на ШВЛ при транспортуванні.

Перед транспортуванням - екстрене введення 100000 МО протиправцевої сироватки внутрішньом'язово (у важких випадках - 150000 МО у вену) і паралельно в іншу ділянку тіла 0,5-1 мл противостолбнячного анатоксину.

При частих судомах з розладами дихання - нейролептичних суміш у дозах для дорослих: аминазина (хлорпромазину) 2,5% розчин - 2 мл; промедолу (тримеперидина) 2% розчин - 2 мл; димедролу (дифенгідраміну) 1% розчин 2 мл. При поширенні судом на дихальні м'язи і загрозі асфіксії вводять релаксанти короткої дії (1-2 мл 2% розчину дитилина (суксаметонія йодиду)) і негайно переводять хворого на ШВЛ. При зупинці дихання і серця в дорозі проводять комплекс серцево-легеневої реанімації.

Дітям вводять всі перераховані препарати відповідно до віковими дозами.

Гостра дихальна недостатність при ботулізмі

Діагностика

В анамнезі - групове захворювання, в осіб вживали в їжу один і той самий продукт (частіше копченості, банкові консерви, в'ялену рибу, соки домашнього приготування, мариновані гриби). Інкубаційний період триває від декількох годин до 15 діб.

Захворювання починається нудотою, блювотою, діареєю, яка швидко змінюється паралітичним запором; протягом доби від початку захворювання з'являється офтальмоплегічний синдром (двосторонній мідріаз, млява фотореакція, спонтанний вертикальний та горизонтальний ністагм, птоз, суб'єктивно - диплопія). Паралельно розвиваються парези і паралічі м'язів гортані, глотки, м'якого піднебіння, в результаті чого з'являється дисфагія. Температура тіла звичайно нормальна. У процес парезів та паралічів утягуються дихальні м'язи, що викликає розвиток дихальної недостатності з раптовим переходом у асфіксію на тлі порівняно неважкого перебігу хвороби. Хворий з гострою дихальною недостатністю переляканий, метушливий, шукає зручну позу для включення дихальної мускулатури, особа гиперемировано, шкіра волога. Неодмінними компонентами ОДН служать тахіпное (понад 36 в 1 хв) і тахікардія.

Диференціальний діагноз

У ранні терміни (до появи офтальмоплегічний і дисфагічна синдрому) ботулізм необхідно диференціювати від харчової токсикоінфекції, а пізніше - від гострого порушення мозкового кровообігу, гострих екзогенних отруєнь (атропін та подібні препарати).

Невідкладна допомога (незалежно від термінів хвороби)

Промивання шлунка через зонд спочатку кип'яченою водою з відбором проб на дослідження, потім 2% розчином натрію гідрокарбонату з подальшим введенням через зонд перед його видаленням 30 г сірчанокислої магнезії в двох склянках води в якості сольового проносного. Внутрішньовенна крапельна інфузія кристаллоидного розчину з одночасним введенням 4-8 мл 1% розчину лазиксу (фуросеміду). При гострої дихальної недостатності масочная штучна вентиляція легень, при зупинці дихання - інтубація трахеї і штучна вентиляція легенів. При неможливості інтубації - трахеостомія.

Основні небезпеки і ускладнення

- Нераспознавание ботулізму в ранні терміни після зараження в період нерізко виражених явищ офтальмоплегии і дисфагії і пізня детоксикаційна терапія.

- Механічна аспіраційна асфіксія з виникненням аспіраційної гнійної пневмонії і ателектазів. Раптова зупинка серця.

Гостра дихальна недостатність при дифтерії

Діагностика

Для дифтерії характерно специфічне запалення у вигляді фібринозних, погано знімаються, залишають осаднения слід плівок на зіві. Плівки тонуть у склянці з водою ("водяна проба"), при розтиранні ложечкою на блюдце не кришаться, зберігають шкірястий вигляд ("проба з розтиранням"), розвивається набряк шиї, гіпертермія (див. вище стандарт "Інфекційно-токсичний шок").

Причини розвитку ОДН при дифтерії - дифтерійний круп на тлі токсичної дифтерії та інфекційно-токсичного шоку і дифтерійний полиорадикулоневрит (6 - 8-й тиждень захворювання у хворих не отримали противодифтерийную сироватку).

Ознаки дифтерійного крупа:

I стадія - гавкаючий кашель, осиплість голосу;

I I стадія - шумне "пиляє" дихання, афонія, включення допоміжної мускулатури, інспіраторна задишка;

Ш стадія - асфіксія, порушення на той кому, блідість, тахікардія, випадіння пульсової хвилі під час вдиху, декомпенсований інфекційно-токсичний шок.

Ознаки дифтерійного полирадикулоневрита:

- Парез і параліч м'якого піднебіння;

- Поперхіваніе і дисфагія;

- Пошук фіксації плечової мускулатури для забезпечення дихання, зупинка дихальних рухів.

Диференціальний діагноз

Проводиться від ангіни, гострих респіраторних захворювань, грипу, опіків глотки припікальними рідинами.

Невідкладна допомога:

- Екстрена доставка в стаціонар для специфічного лікування протидифтерійної сироваткою. На догоспітальному етапі - патогенетична терапія гіпертермії та інфекційно-токсичного шоку (див. вище);

- При асфиксическом (III) фазі крупа - інтубація трахеї;

- При локалізованому крупі - продовжена назофарингеального інтубація, при дифтерії гортані і трахеї - трахеостомія з видаленням плівок електровідсмоктувачів;

- При ОДН, що ускладнили полиорадикулоневрит, - ШВЛ тугий маскою або за допомогою інтубації трахеї.

Основні небезпеки і ускладнення

- Помилкова діагностика ангіни, недооцінка розвитку гострої дихальної недостатності (афонії, поперхіванія, парезу та паралічу м'якого піднебіння, клінічної картини поліорадікулоневріта),

- Лікування хворих на дому,

- Відмова від терапії інфекційно-токсичного шоку на догоспітальному етапі,

- Пізнє введення протидифтерійної сироватки (ПДС),

- Анафілактичні реакції на введення ПДС поза стаціонаром.

НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ ПРИ Ускладнення грипу

Діагностика

У період епідемії діагноз грипу ставиться з урахуванням епідобстановки.

Диференціальний діагноз

Проводиться від гострого менінгіту та менінгоенцефаліту, гострої пневмонії, туберкульозу легенів, загострення хронічних захворювань серця, нирок, ендокринних захворювань, порушень нормального перебігу вагітності.

Невідкладна допомога:

- Внутрішньом'язове введення 5 мл протигрипозного глобуліну;

- При колапсі - преднізолон 90-120 мг (2 мг / кг маси тіла) внутрішньовенно (внутрішньом'язово);

При гіпертермії:

• внутрішньом'язово розчин анальгіну (метамізолу натрію) 50% - 2 мл, розчин димедролу (дифенгідраміну) 1% - 2 мл (дітям у вікових дозах);

• при набряку мозку і легень - лазикс (фуросемід) 40-60 мг,

• оксигенотерапія,

• транспортування в інфекційний стаціонар.

ГОСТРА ПЕЧІНКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ

Діагностика

ОПН розвивається на фоні вірусного гепатиту і не залежить від ступеня вираженості жовтяниці. Симптомами ОПН служать посилення головного болю, слабкість, запаморочення, нудота і повторне блювання, психомоторне збудження, з дезорієнтацією, що переходить в сопор і кому.

Диференціальний діагноз

Гострі психічні розлади, у тому числі інтоксикаційну етіології.

Невідкладна допомога:

- Для зняття психомоторного збудження внутрішньом'язово розчин дроперидола 0,25% - 2-4 мл або внутрішньовенно розчин седуксену (діазепаму) 0,5% - 2 мл;

• при збереженні збудження - введення повторити;

• госпіталізація в інфекційне відділення.

Ускладнення і небезпеки:

- Нераспознавание основного захворювання і доставка хворого в психіатричний стаціонар.

ГОСТРА ПНЕВМОНІЯ

Гостра пневмонія - інфекційне захворювання, що викликається різними асоціаціями грампозитивної і грамнегативної мікрофлори, вірусною інфекцією. В даний час основний збудник - стафілокок.

Діагностика

При круппозной пневмонії уражається сегмент або група сегментів з одного або двох сторін. Гострий початок, різкий озноб, сильний головний біль, фебрильна температура тіла, біль у боці, легке покашлювання, яке посилюється при глибокому диханні, виражена задишка, відставання ураженої половини грудної клітки в диханні; перкуторно - тимпанічний звук над ураженою ділянкою легені; аускультативно - дихання везикулярне ослаблене.

У наступні 2 - З дня - інтенсивний кашель з трудноотделяемой в'язкої слизисто-гнійною мокротою, іноді іржавого кольору або з кровохарканням. При перкусії над ураженою ділянкою притуплення, вислуховується "шум тертя" плеври, який змінюється крепитирующими і вологими дріднопузирчасті хрипами, ослаблене дихання стає бронхіальним, жорстким.

При вогнищева пневмонії мова йде про поразку ацинусів або окремих часточок з одного або двох сторін без поразки цілком всього сегмента. Характерно менш гострий початок, клінічна картина більш згладжена, відсутність кровохаркання.

Ускладнення крупозної пневмонії

• інфекційно-токсичний шок;

• гостра артеріальна гіпотензія, що виявляється посиленням головного болю, запамороченням, різко посилюється при зміні положення тіла, при спробі сісти або встати виникають важкі непритомність, пов'язані з ортостатическим колапсом;

• деліріозний синдром розвивається на висоті інтоксикації; проявляється неспокоєм, почуттям тривоги, руховим збудженням, підвищеною балакучістю, галюцинаціями.

Невідкладна допомога

Основні принципи лікування крупозної пневмонії:

- Своєчасне виявлення ускладнень раннього періоду (артеріальна гіпотензія, деліріозний синдром, інфекційно-токсичний шок);

• негайне їх усунення,

• госпіталізація хворого у відділення інтенсивної терапії та реанімації.

Інтенсивна терапія артеріальної гіпотензії:

• надання хворому положення з опущеним головним і піднятим ножним кінцем нош;

• термінова пункція або катетеризація центральної чи периферичної вени;

• внутрішньовенно струминно плазмозаміщуючі розчини: поліглюкін (декстран), реополіглюкін (декстран), гемодез (полівідон), 5% розчин глюкози - загальний обсяг не менше 1000-1500 мл;

• глюкокортікоїдниє гормони, у перерахунку на преднізолон - 60-90 мг внутрішньовенно струйно;

• вазопресори: допамін 5 мл на 200 мл одного з плазмозамінних розчинів до досягнення рівня АТ не менше 90 мм рт. ст.,

• киснева терапія: безперервна подача через маску наркозного апарата або інгалятора киснево-повітряної суміші з вмістом кисню не більше 30-40%;

• антиоксиданти: унітіол (димеркапрол) - 5% розчин 1 мл/10 кг маси тіла внутрішньовенно, аскорбінова кислота - 5% розчин 0,3 мл/10 кг маси тіла внутрішньовенно, токоферол - 20-40 мг / кг маси тіла внутрішньом'язово;

• гепарин 5-10 тис. ОД внутрішньовенно крапельно або струйно.

Лікування делириозного синдрому:

- Надійна фіксація пацієнта;

• термінова пункція або катетеризація периферичної піни;

• внутрішньовенно седуксен, реланіум (діазепам); повторне введення не раніше ніж через 15 хв до седатации;

• при недостатньому ефекті від запровадження седуксену, реланиума (діазепаму) - натрію оксибутират (натрію оксибата) 20% розчин - 80-100 мг / кг маси тіла (40-50 мл) внутрішньовенно повільно;

Інтенсивна терапія інфекційно-токсичного шоку (див. відповідний стандарт)

Лікування дрібновогнищевої пневмонії здійснюється в стаціонарі (амбулаторно).

ГОСТРІ ОТРУЄННЯ

Отруєння (інтоксикації, гострі передозування) - патологічні стани, викликані дією токсичних речовин екзогенного походження при будь-яких шляхах їх надходження в організм. Тяжкість стану при отруєнні обумовлена ​​дозою отрути, шляхом його надходження, часом експозиції, преморбідним фоном хворого ускладненнями (гіпоксія, кровотеча, судомний синдром, гостра серцево-судинна недостатність та ін.)

Лікарю догоспітального етапу необхідно:

- Дотримуватися "токсикологічну настороженість", (умови навколишнього середовища, в яких відбулося отруєння, наявність сторонніх запахів можуть становити небезпеку для бригади швидкої допомоги);

- З'ясувати обставини, які супроводжували отруєння (коли, чому, як, скільки, з якою метою) у самого хворого, якщо він перебуває у свідомості або навколишніх осіб;

- Зібрати речові докази (упаковки з-під ліків, порошки, шприци), біосередовищ (блювотні маси, сечу, кров, промивні води) для хіміко-токсикологічного або судово-хімічного обстеження;

- Зареєструвати основні симптоми (синдроми), які були у хворого до надання медичної допомоги, в тому числі медіаторні синдроми, які є результатом посилення або пригнічення симпатичної і парасимпатичної систем (див. додаток).

ЗАГАЛЬНИЙ АЛГОРИТМ НАДАННЯ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ ПРИ ГОСТРОМУ ОТРУЄННІ

1. Забезпечити нормалізацію дихання (прохідність верхніх дихальних шляхів) і гемодинаміку (провести базову серцево-легеневу і мозкову реанімацію).

2. Провести антидотную терапію.

3. Припинити подальше надходження отрути в організм.

3.1. При інгаляційних отруєннях - видалити потерпілого із зараженої атмосфери.

3.2. При пероральному отруєнні - промити шлунок, ввести ентеросорбенти («Белосорб»), дати проносні, поставити очисну клізму. При промиванні шлунку або змиванні отрут з шкіри використовувати воду температурою не вище 18 ^о С, реакцію нейтралізації отрути в шлунку не проводити! Наявність крові при промиванні шлунка не є протипоказанням для промивання.

3.3. При нашкірній аплікації - обмити уражену ділянку шкіри розчином антидоту або водою.

4. Почати проведення інфузійної і симптоматичної терапії.

5.Транспортіровать хворого в стаціонар. Даний алгоритм надання допомоги на догоспітальному етапі застосуємо до всіх типів гострих отруєнь.

ОТРУЄННЯ ПРЕПАРАТАМИ ПРИГНІЧКВАЛЬНОЇ (депримуючі) ДІЇ

До них відносяться:

- Холінолітики - циклодол (трігексіфеніділ), атропін;

- Антигістамінні - димедрол (дифенгидрамин), дипразин, піпольфен (прометазин);

- Нейролептики - аміназин, пропазин (промазин), тизерцин (левомепромазин), азалептин (клозапін);

- Барбітурати - фенобарбітал, барбітал;

- Транквілізатори - діазепам (реланіум), радедорм;

- Опіати - морфін, метілфентаніл, героїн, метадон;

- Протиепілептичні - тегретол (карбамазепін), дифенін (фенітоїн), вальпроат: пригнічують свідомість і дихання, знижують артеріальний тиск.

Отруєння холінолітиками, антигістамінними засобами та нейролептиками

Діагностика

При легкого та середнього ступеня тяжкості виникає антихолінергічний синдром (інтоксикаційний психоз, тахікардія, гіпотензія, мідріаз). При важкому ступені кома, гіпотензія, тахікардія, мідріаз, гіперемія обличчя, сухість кажна покривів і слизових оболонок.

Нейролептики викликають розвиток ортостатичний колапс, стійку тривалу гіпотензію, через нечутливості термінального відділу судинного русла до вазопресорів, екстрапірамідний синдром (судоми м'язів грудей, шиї, верхнього плечового пояса, протрузию мови, витрішкуватість), нейролептичний синдром (гіпертермія, ригідність м'язів).

Госпіталізація хворого в горизонтальному положенні. Холінолітики викликають розвиток ретроградної амнезії. Отруєння антигістамінними препаратами супроводжуються ризиком розвитку судом.

Невідкладна допомога:

Антидотная терапія антіхолінестеразнимі засобами в послідовності:

- Препарати короткої дії, з швидко наступаючим ефектом: галантаміну гідробромід (або нивалин) 0,5% розчин - 4-8 мл внутрішньовенно;

- Препарати тривалої дії: аминостигмин 0,1% розчин 1-2 мл внутрішньом'язово;

- При відсутності антагоністів протисудомні засоби: реланіум, седуксен (діазепам), 20 мг на 20 мл 40% розчину глюкози внутрішньовенно або натрію оксибутират (натрію оксибат) 2 г на 20 мл 40% розчину глюкози внутрішньовенно, повільно;

- Виконати пункт 3 загального алгоритму: шлунок промивати в горизонтальному положенні хворого; у коматозних хворих промивання шлунка проводити тільки після інтубації трахеї.

Інфузійна терапія:

- Внутрішньовенне крапельне введення 400 мл реополіглюкіну (декстрану) і 5 мл 5% розчину аскорбінової кислоти;

- При вираженій артеріальній гіпотензії (отруєння нейролептиками): норадреналін (норепінефрин) 4-8 мг в 400 мл 5-10% розчину глюкози внутрішньовенно, краплинно + допамін 200 мг в 400 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно, краплинно, до стабілізації артеріального тиску на мінімально можливому рівні;

- При екстрапірамідних порушеннях (отруєння нейролептиками): циклодол, паркопан (трігексіфеніділ) від 1 до 4 мг перорально або рибоксин (інозин) до 50 мл 5% розчину внутрішньовенно, повільно; реланіум (діазепам) 20 мг па 20 мл 40% розчину глюкози внутрішньовенно .

Отруєння опіатами

Діагностика

Характерні: пригнічення свідомості, до глибокої коми, розвиток апное, міозу, тенденції до брадикардії, сліди від ін'єкцій на ліктьових згинах.

Невідкладна терапія:

- Виконати пункт 1 загального алгоритму;

- Фармакологічні антидоти: налоксон (нарканті) по 2-4 мл внутрішньовенно, до відновлення спонтанного дихання; у разі необхідності введення повторювати до появи мідріазу.

Почати інфузійну терапію:

- 400 мл 5-10% розчину глюкози внутрішньовенно крапельно;

- Реополіглюкін (декстран) 400 мл внутрішньовенно крапельно.

- Натрію гідрокарбонат - 300 мл 4% розчину внутрішньовенно крапельно;

- Інгаляція кисню;

- При відсутності ефекту від введення налоксону - проводити ШВЛ у режимі гіпервентиляції.

Отруєння транквілізаторами (група бензодіазепінів)

Діагностика

Характерні: сонливість, атаксія, пригнічення свідомості до коми 1, міоз (при отруєнні ноксироном - мідріаз) і помірна гіпотензія.

Транквілізатори бензодіазепінового ряду викликають глибоке пригнічення свідомості тільки в "мікстних" отруєннях, тобто в поєднанні з барбітуратами, нейролептиками і іншими седативно-гіпнотичними засобами.

Невідкладна допомога:

- Виконати пункти 1-4 загального алгоритму;

- При гіпотензії: реополіглюкін 400 мл внутрішньовенно крапельно.

Отруєння барбітуратами

Діагностика

Визначається міоз, гіперсалівація, "сальність" шкірного покриву, гіпотензія, глибоке пригнічення свідомості, аж до розвитку коми. Барбітурати викликають швидке розлад трофіки тканин, утворення пролежнів, розвиток синдрому позиційного здавлення, пневмонії.

Невідкладна допомога:

• виконати пункт 1 загального алгоритму;

• фармакологічні антидоти (див. примітка);

• виконати пункт 3 загального алгоритму. Почати інфузійну терапію;

• натрію гідрокарбонат 4% розчину 300 мл внутрішньовенно крапельно;

• глюкоза 5-10% розчину 400 мл внутрішньовенно крапельно;

• інгаляція кисню.

ОТРУЄННЯ Препарат стимулює ДІЇ

До них відносяться антидепресанти, психостимулятори, ЗАГАЛЬНИЙТОНІЗУЮЧІ засоби (настоянки, в тому числі, спиртові женьшеню, елеутерококу).

Визначаються: делірій, гіпертензія, тахікардія, мідріаз, судоми, порушення ритму серця, ішемія та інфаркт міокарда. Надають пригнічення свідомості, гемодинаміки та дихання після фази збудження і гіпертензії.

Отруєння протікають з адренергічними (див. додаток) синдромом.

Отруєння антидепресантами - амітриптиліном, медіпраміном, іміпраміном, доксепина, трансамін, мапротиліном, номіфензін та ін

Діагноста

При короткому часу дії (до 4-6 год) визначається гіпертензія, делірій, сухість шкірного покриву і слизових оболонок, розширення комплексу QRS на ЕКГ (хінідіноподобное дію трициклічних антидепресантів), судомний синдром.

При тривалій дії (більше 24 год) - гіпотензія, затримка сечі, кома. Завжди - мідріаз, сухість шкірного покриву, розширення комплексу QRS на ЕКГ. Антидепресанти - серотоніну-блокатори (флуоксетин-прозак, флувоксамін, пароксетин) самостійно або в поєднанні з анальгетиками можуть викликати "злоякісну" гіпертермію.

Невідкладна допомога: виконати пункт 1 загального алгоритму.

При гіпертензії та порушенні:

- Препарати короткої дії з швидко наступаючим ефектом: галантаміну гідробромід (або нивалин) 0,5% розчину - 4-8 мл, внутрішньовенно;

- Препарати тривалої дії: аминостигмин 0,1% розчину - 1-2 мл внутрішньом'язово;

• при відсутності антагоністів протисудомні засоби: реланіум, седуксен (діазепам) 20 мг на 20 мл 40% розчину глюкози внутрішньовенно; або натрію оксибутират (натрію оксибат) 2 р на - 20 мл 40% розчину глюкози внутрішньовенно повільно);

• виконати пункт 3 загального алгоритму.

Почати інфузійну терапію:

- Натрію гідрокарбонат 4% розчину 300 мл (400 мл) внутрішньовенно крапельно - він - антидот хінідінонодобного дії антидепресантів;

- При його відсутності - трисоль (дисоль, хлосоль) але 500 мл внутрішньовенно, крапельно.

При вираженій артеріальній гіпотензії:

- Реополіглюкін (декстран) 400 мл внутрішньовенно крапельно;

Примітка

Критерій, за яким судять про достатність введення натрію гідрокарбонату, є комплекс QRS (при збільшенні рН крові він повинен скорочуватися до 0,1 сек).

Уасшіреніе комплексу QRS до 0,12 сек і більше - провісник розвитку судомного синдрому та порушень ритму серця - вводити аминостигмин небажано.

При резистентної до лікування гіпотензії стабілізацію гемодинаміки проводити допаміном: 200 мг в 400 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно крапельно, до стабілізації артеріального тиску на мінімально можливому рівні. Ефективна гемосорбція.

Отруєння психостимуляторами - амфетаміни (екстазі, Єва, Адам, МНТП), ефедрин, ефедрон, кокаїн, фенциклидин, а також еуфілін (амінофілін).

Діагностика

Для отруєння характерні: тривожний погляд, рухове і психічне збудження, мідріаз, гіпергідроз, блідість шкірного покриву, тахікардія, болі в серці (кокаїн), гіпертензія, гіпертермія, судомний синдром.

Отруєння психостимуляторами можуть викликати фібриляцію шлуночків, субарахноїдальний крововилив, злоякісну гіпертермію до 41 ^о С.

Застосування надвисоких доз "синтетичних" амфетамінів (екстазі) викликає розвиток особливого стану, коду хворий перебуває у свідомості, але не в змозі рухатися і говорити.

Невідкладна допомога:

- Виконати пункт 1 загального алгоритму;

- При порушенні: реланіум (діазепам) по 2-4 мл внутрішньовенно, до усунення порушення.

- При вираженій гіпертензії: нітрогліцерин (по 1-2 табл. Під язик при горизонтальному положенні хворого) або коринфар (ніфедипін) (по 10-20 мг під язик при горизонтальному положенні хворого).

-адреноблокатори (обзидан (пропранолол), тразікор (окспренолол), клофелін (клонідин), холіноміметіки (аминостигмин), гангліоблокатори (пентамін (азаметония бромід)) і натрію оксибутирату (натрію оксибата) - не застосовувати!

ОТРУЄННЯ Клофелін

Діагностика

Для отруєння характерні: розвиток симпатолитического синдрому (пригнічення центральної нервової системи до коми I, брадикардія, гіпотензія, гіпотонія м'язів; тенденція до міоз, сухість у роті, відсутність сухості шкірного покриву).

Невідкладна допомога:

- Виконати пункт 1 загального алгоритму;

- Церукал (метоклопрамід) перорально 1 - 2 табл. (10-20 мг), при відсутності свідомості внутрішньовенно крапельно 100 мг на 400 мл 5% розчину глюкози;

- При брадикардії: атропін по 1 мг внутрішньовенно на 20 мл 40% розчину глюкози;

- При артеріальній гіпотензії: преднізолон по 30-60 мг внутрішньовенно до стабілізації артеріального тиску. Інфузійна терапія:

- Реополіглюкін (декстран) 400 мл внутрішньовенно крапельно;

- 0,9% розчин натрію хлориду 400 мл внутрішньовенно крапельно;

- Аскорбінова кислота 5% (10) мл, внутрішньовенно струйно.

Виконати пункт 3 загального алгоритму.

Примітка

Церукал (метоклопрамід), атропін, преднізолон можна вводити в одному шприці на 20 мл 40% розчину глюкози.

Можливий ортостатичний колапс - госпіталізація хворого в горизонтальному положенні.

ОТРУЄННЯ протитуберкульозних препаратів (ізоніазидом, фтивазидом, тубазидом)

Діагностика

Характерні: генералізований судомний синдром, розвиток оглушення, аж до коми, метаболічний ацидоз. Всякий судомний синдром, резистентний до лікування бензодіазепінами, повинен насторожувати на отруєння ізоніазидом.

Невідкладна допомога:

- Виконати пункт 1 загального алгоритму;

- При судомному синдромі: піридоксин внутрішньовенно на ізотонічному розчині до купірування судомного синдрому.

Виконати пункт 3 загального алгоритму.

Почати інфузійну терапію:

- Натрію гідрокарбонат 4% розчин 300 мл внутрішньовенно крапельно;

- Глюкоза 5-10% розчин 400 мл внутрішньовенно крапельно. При артеріальній гіпотензії: реополіглюкін (декстран) 400 мл внутрішньовенно крапельно.

ОТРУЄННЯ "чемерицеву ВОДОЮ", або алкалоїди вератрин

Діагностика

Характерні: мідріаз, брадикардія, гіпотензія, гіпергідроз, гіперсалівація, неприборкана блювота, порушення свідомості при тривалому часу дії. При отруєнні яскраво виражені ортостатичні явища.

Невідкладна допомога:

- Виконати пункт 1 загального алгоритму;

- При брадикардії: атропін по 1 мг внутрішньовенно, до нормалізації ЧСС;

- При артеріальній гіпотензії: преднізолон по 30-90 мг внутрішньовенно;

- Виконати пункт 3 загального алгоритму.

Почати інфузійну терапію: реополіглюкін (декстран) 400 мл внутрішньовенно крапельно.

Транспортування хворого в горизонтальному положенні.

Укуси змій

(Гадюки звичайної)

Діагностика

Характерні: біль, наростаючий набряк, гіперемія, "ранка" з ділянкою некрозу або без нього в місці укусу. Слабкість, сонливість, головний біль, судоми, анафілактичні реакції при резорбтивній дії (або сенсибілізації хворого).

Розрізів (припікань) ранки не проводити, вміст не відсмоктувати, новокаїном і адреналіном не обколювати!

Невідкладна допомога:

- Виконати пункт 1 загального алгоритму;

- Димедрол (дифенгидрамин) 0,1% розчин 1 мл в вену (піпольфен (прометазин), супрастин (хлоропірамін)),

- Преднізолон але 30-90 мг внутрішньом'язово;

- Іммобілізація укушенной кінцівки;

- Шинування найближчого до укусу суглоба, холод на місце укусу:

- Запровадити специфічну моно-, поливалентную сироватку в дозі 500-1000 ОД по Безредке.

Почати інфузійну терапію: глюкоза 5% розчин 400 мл внутрішньовенно.

При артеріальній гіпотензії: реополіглюкіі (декстран) 400 мл внутрішньовенно крапельно.

ОТРУЄННЯ ОТРУТАМИ Припікати ДІЇ

(Кислотами, лугами, окислювачами, сулемою і ін)

Діагностика

Характерні: ротоглотки, гортані, стравоходу, шлунка, кровотеча, больовий синдром, опіки шкіри, бронхоспазм, порушення дихання, ковтання, гіперсалівація, блювота, діарея, пригнічення свідомості, метаболічний ацидоз, гемоліз.

Невідкладна допомога:

- Виконати пункт 1 загального алгоритму;

- При больовому синдромі: фентаніл 0,1 мг (буторфанол 2 мг, промедол (тримеперидин) 30 мг) внутрішньовенно повільно або дрібно;

- Противоотечная терапія: преднізолон по 30-90 мг внутрішньовенно; лазикс (фуросемід) 20 мг внутрішньовенно (тільки після інфузійної терапії).

- Протиспастичних, антигістамінні та бронходілатірующего засоби: атропін 0,1% розчин 1-2 мл внутрішньовенно, димедрол (дифенгидрамин) 1% розчин 1 мл внутрішньовенно, кальцію глюконат 10% розчин 10 мл внутрішньовенно, еуфілін (амінофілін) 2,4% розчин 10 мл внутрішньовенно.

Почати інфузійну терапію:

- Натрію гідрокарбонат 4% розчин 300 (400) мл внутрішньовенно крапельно (при отруєнні кислотами);

- Трисоль (дисоль, ацесоль) 250 мл внутрішньовенно крапельно;

- Ізотонічний розчин 400 мл внутрішньовенно крапельно.

Виконати пункт 3 загального алгоритму. Промивання шлунка: ТІЛЬКИ ЧЕРЕЗ ЗОНД!

Примітка

Шлунок промивати холодною водою до нейтральних промивних вод.

Опіковий шок

Опіковий шок - гостре гиповолемическом стан, що виникає в результаті плазмовтрати при великих опіках шкіри.

Діагностика

У дорослих пацієнтів можливий розвиток опікового шоку при площі поверхневих опіків (виключаючи опік 1 ступеня) 25% поверхні тіла або якщо площа глибоких опіків (3 "б" -4 ступені) перевищує 10%.

У людей похилого віку і дітей шок виникає при меншій площі поразок. Опіковий шок проявляється гострою серцево-судинною недостатністю, порушенням периферичного кровообігу, оліго-, анурією. макрогемоглобінуріей, ацидозом і гіперкаліємії. Зазначена симптоматика розвивається поступово, тому для постановки діагнозу на догоспітальному етапі слід орієнтуватися, перш за все, на площу і глибину опіків.

Невідкладна допомога

Невідкладні заходи при опіковому шоці включають в себе замісну інфузійну терапію і адекватну оксигенотерапію. Під час транспортування проводиться внутрішньовенна інфузія кристалоїдних препаратів (лактасол, Рінгер-лактат) зі швидкістю 2 л / год у дорослих і 500 мл / год у дітей. При відсутності лактаксола можуть вводитися будь-які кристалоїдні розчини, 5% глюкоза (2 л / год), а також низькомолекулярні декстрани (реополіглюкін) 400-800 мл.

Оксигенотерапія проводиться через маску інгалятора 100% киснем.

Пацієнт з ознаками опікового шоку або з підозрою на нього має бути негайно госпіталізований в реанімаційне відділення опікового центру або багатопрофільної лікарні.

Медикаментозна терапія проводиться тільки внутрішньовенно і включає в себе:

- Знеболюючі засоби (аналгін (метамізол натрію), торадол (кеторолак), трамал (трамадол));

- Кортикостероїдні гормони (30-60 мг преднізолону);

- Седативні засоби (седуксен, реланіум (діазепам));

- Антигістамінні препарати (дипразин (прометазин), димедрол (дифенгидрамин)).

Перегрівання

Перегрівання - значне підвищення температури тіла під впливом зовнішніх теплових факторів, що призводить до розширення судин, гіпервентиляції внаслідок тахіпное, посиленого потовиділення. У результаті формується дегідратація за гіпертонічним типом зі зниженням ОЦК за рахунок плазмового обсягу, падіння продуктивності серця, периферичного судинного тонусу і рівня артеріального тиску, церебральна гіпоксія з судомами.

Діагностика

В анамнезі - тривалий вплив високих температур на організм потерпілого. Сильні головні болі, порушення, втрата контакту з хворим, нудота, блювота, судоми, втрата свідомості різного ступеня - аж до коматозного стану. Температура тіла до 40 ^о С і вище; шкірні покриви - спочатку вологі, а в подальшому сухі, гиперемовані. Дихання часте, поверхневе. Тони серця глухі, пульс різко прискорений, рівень артеріального тиску знижений.

Невідкладна допомога

Основні принципи:

- Зняття впливу високих температур на організм потерпілого;

- Усунення гіпертермії фізичними засобами та медикаментозним придушенням теплопродукції, відшкодування зниженого ОЦК та підвищення периферичного судинного тонусу: помістити потерпілого в прохолодне приміщення, напоїти холодною водою (при наявності свідомості);

- Обернути тіло хворого простирадлом, змоченим холодною водою;

- При рівні АТ нижче критичного: пункція або катетеризація периферичної вени;

- Поліонние розчини (дисоль, трисоль, хлосоль, ацесоль, лактасол і т. д.), глюкоза 5-10% розчин, реополіглюкін (декстран) - струминно внутрішньовенно до рівня артеріального тиску вище 90 мм рт. ст., надалі - крапельне введення;

- Анальгін (метамізол натрій) 50% розчин - 2 мл внутрішньовенно;

- Пірабутол 5% розчин - 5 внутрішньовенно;

- Дроперидол 0,25% розчин або аміназин (хлорпромазин) 2,5% розчин від 0,5 мл внутрішньовенно повільно;

- Глюкокортікоїдниє гормони (преднізолон, метилпреднізолон, гідрокортизон і ін) у перерахунку на преднізолон 60-90 мг внутрішньовенно;

За відсутності ефекту від інфузійної терапії (АТ нижче 70 мм рт. Ст.) - Внутрішньовенно крапельно вазопресори (мезатон (фенілефрин) тощо) повторне введення глюкокортикоїдних гормонів.

При судомах: седуксен, реланіум (діазепам) - 0,2 мг / кг маси тіла, натрію оксибутират (натрію оксибат) 20% розчин - 60-80 мг / кг маси тіла, гексенал (гексобарбитал), тіопентал натрію 1-2% розчин - 100-200 мг внутрішньовенно; при агональному стані і клінічної смерті: базова серцево-легенева реанімація.

Транспортування проводиться при граничній ступеня перегрівання, неефективності проведеної терапії.

ПЕРЕОХОЛОДЖЕННЯ

Стан хворого, клінічна картина і необхідний обсяг невідкладної допомоги залежать від стадії (ступеня) переохолодження.

1 стадія - адінаміческая

Постраждалий загальмований. Мова утруднена, скандирована. Скутість рухів, м'язова тремтіння. Зберігається обмежена здатність до самостійного переміщення.

Невідкладна допомога

Запобігти подальше охолодження - зняти мокрий одяг, захистити від вітру, внести в тепле приміщення чи автомашину. Почати пасивне зовнішнє зігрівання - одягти в суху теплу одяг, загорнути в звичайне ковдру або використовувати спеціальне ковдру для пасивного зігрівання, має металізований відображає шар (так зване "космічне" ковдра).

Ввести внутрішньовенно 20 мл 40% розчину глюкози разом з 3-5 мл 5% розчину аскорбінової кислоти.

При можливості - гарячий солодкий чай, каву. При подальшому транспортуванні, в польових умовах іноді можливе використання міцних алкогольних напоїв, наприклад, до 100 мл горілки. Однак, у зв'язку з тим, що алкоголь стимулює тепловіддачу, використовувати алкогольні напої можливо тільки в тих випадках, коли подальше охолодження виключено. В іншому випадку, використання алкоголю призведе до поглиблення гіпотермії.

У разі подальшого транспортування (сільська місцевість) - використовувати активне зовнішнє зігрівання (див. нижче).

Виключити фізичну активність потерпілого - перенесення на ношах.

2-я стадія - ступорозная

Потерпілий різко загальмований, дезорієнтований, часто - не контактний. Блідість шкірних покривів, мармуровий малюнок. Виражена ригідність мускулатури - характерна поза "скорчившись людини". Самостійні руху неможливі. Брадикардія, гіпотензія. Дихання рідке, поверхневе.

Невідкладна допомога

Запобігти подальше охолодження - зняти мокрий одяг, захистити від вітру, внести в тепле приміщення чи автомашину.

Почати пасивне зовнішнє зігрівання - одягти в сухий, теплий одяг, загорнути в звичайне ковдру або використовувати спеціальне ковдру для пасивного зігрівання, має металізований відображає шар (так зване "космічне" ковдра).

Почати активне зовнішнє зігрівання; використовувати зігрівальні пакети, грілки, пляшки з гарячою водою і т.п., розмістивши їх в проекції великих судин.

Ефективно активне зігрівання за допомогою інфузії підігрітих до 40 ... 42 ^о С розчинів 5% глюкози, ізотонічного розчину і реополіглюкіну.

При відсутності підігрітих розчинів - холодні розчини не вливати!

Якщо потерпілий у стані ковтати - рясне гаряче питво:

солодкий чай, каву. Алкогольні напої заборонені.

У разі тривалого транспортування в стаціонар (сільська місцевість) - активне зігрівання має бути розпочато на проміжному етан - найближчий медпункт, житловий будинок, ферма і т.п. Якщо під час майбутньої далекої транспортування не представляється можливим надійно захистити постраждалого від подальшого або повторного охолодження, активне зігрівання має проводитися на проміжному етапі до підйому температури в прямій кишці до 34 ... 35 ^о С.

Найбільш швидко і ефективно зовнішнє зігрівання досягається при приміщенні потерпілого і ванну з гарячою водою.

Слід пам'ятати, що активне зігрівання може супроводжуватися розвитком гострої серцево-судинної недостатності. Для стабілізації гемодинаміки - інфузія розчину 200 мг дофаміну в 400 мл 5% розчину глюкози, ізотонічного розчину або реополіглюкіну.

У період транспортування і зігрівання необхідний ретельний контроль гемодинаміки.

3-я стадія - судомна або коматозний

Свідомість відсутня. Реакція зіниць на світло різко ослаблена або втрачена. Тризм жувальної мускулатури. Тонічні судоми. Виражена брадикардія - визначення ЧСС проводити не менше 30 с! Гіпотонія, частіше - АТ не визначається. Дихання рідке, поверхневе, можливі патологічні ритми дихання типу Чейн-Стокса.

Невідкладна допомога

Запобігти подальше охолодження - зняти одяг, захистити від вітру, внести в тепле приміщення чи автомашину. Почати пасивне зовнішнє зігрівання - загорнути в звичайне ковдру або використовувати ковдру для пасивного зігрівання, має металізований відображає шар (так зване "космічне" ковдра).

Почати активне зовнішнє зігрівання: використовувати зігрівальні пакети, грілки, пляшки з гарячою водою і т.п., розмістивши їх в проекції великих судин.

Виконати інтубацію трахеї. Почати ШВЛ 100% киснем. Виконання інтубації трахеї може бути технічно складно в зв'язку з тонічним судорожним скороченням мускулатури. Для полегшення - попереднє введення седуксену (діазепам) 0,3 мг / кг маси тіла або оксибутират натрію (натрію оксибат) в дозі 100 мг / кг. У крайньому випадку можливе введення м'язових релаксантів короткої дії (дитилін (суксаметонія хлорид), лістенон (суксаметонія йодид) і т. п.) у зменшеній дозі 0,5 мг / кг.

Почати активне внутрішнє зігрівання за допомогою інфузії підігрітих до 40 ... 42 ^о С розчинів глюкози, изотоническою розчину і декстрану (реополіглюкіну). Холодні розчини не вливати!

Можливе використання активного зігрівання шляхом промивання шлунка (лаваж) водою з температурою 40 ... 42 ° С або приміщення постраждалого у ванну з гарячою водою.

Пам'ятати!

Підвищення температури тіла призводить до відновлення активності ферментних реакцій і підвищення метаболічних потреб. При від початку глибокої гіпотермії відновлення кровотоку і, відповідно, метаболічну забезпечення тканин відбувається повільніше, ніж відновлення температури. Швидке зігрівання, без урахування адекватності відновлення кровотоку в тканинах, може призвести до розвитку незворотних ушкоджень і загибелі пацієнта.

У зв'язку з зтим, при глибокій гіпотермії початкова температура води в зігріває ванні повинна бути вище температури тіла не більше, ніж на 10 .. 15 ° С і підвищуватися не швидше, ніж на 5 ... 10 ° С за годину до температури води 40 ... 42 ° С.

Доцільність проведення активного зігрівання на догоспітальному етапі й кожному конкретному випадку, перш за все сходячи з термінів транспортування в стаціонар і наявних можливостей.

При зупинці кровообігу, викликаної глибокої гіпотермії, негайно почати серцево-легеневу реанімацію (див. стандарт "Раптова смерть"). На тлі проведених реанімаційних дій, транспортувати потерпілого в стаціонар. Збільшити інтервали між введенням лікарських препаратів.

ВІДМОРОЖЕННЯ

Відмороження є результатом місцевого впливу холоду. Провідним фактором у патогенезі є судинні зміни. Тривалий судинний спазм з порушеннями мікроциркуляції і тромбоутворенням, що призводить до трофічних розладів.

У перебігу відмороження виділяють два періоди - прихований і реактивний.

Прихований період - період гіпотермії. Глибину поразки встановити не можна. Запідозрити відмороження можна але наявності локального побіління шкіри і відсутності больової чутливості.

Невідкладна допомога:

- Припинити подальше охолодження;

- Усунути тісне взуття, одяг і т. п., що здавлюють кінцівку і порушують кровообіг;

- Провести масаж ураженої ділянки; забороняється розтирання снігом!

- Накласти суху зігріваючу асептичну пов'язку;

- Дати всередину аспірин (ацетилсаліцилова кислота) 325 мг і (або) ввести внутрішньовенно 5 000 ОД гепарину (при відсутності загальноприйнятих протипоказань).

У разі майбутньої транспортування в стаціонар (сільська місцевість) виконати на проміжному етапі:

- Активне зовнішнє зігрівання водою з температурою 40 ... 42 ^о С;

- Інфузію теплого розчину реополіглюкіну разом з 100 мг трентала;

- Відновлення кровотоку супроводжується вираженим больовим синдромом, що вимагає введення аналгетиків, аж до наркотичних і, іноді, зниження швидкості зігрівання шляхом використання води з більш низькою температурою.

Реактивний період - наступає через кілька годин після зігрівання. Характерні ознаки - біль, набряк, гіпертермія з ціанотичним відтінком, появу бульбашок.

Допомога на догоспітальному етапі включає накладення асептичної пов'язки і симптоматичну терапію.

Госпіталізація у відділення загальної хірургії або термічних уражень.

Ураження електрострумом

Вражаюча дія струму в найбільшою мірою залежить від сили струму, що проходить через тіло потерпілого, шляхи його поширення, тривалості впливу та стану організму.

Необхідно мати на увазі:

- Чим вище напруга струму і в електромережі, тим вище сила струму проходить через тіло потерпілого і вище його шкідливу дію;

- Зниження електричного опору в місці входження електроструму, наприклад, за рахунок вологи (вода, піт) або більш щільного контакту з токонесущим предметом, здатне в кілька разів збільшити силу проходить струму при одному і тому самому напрузі в мережі і, відповідно, збільшити шкідливу дію ;

- Шлях розповсюдження струму через тіло потерпілого отримав назву "петля струму"; найбільш небезпечні петлі, що проходять через серце (наприклад, ліва рука - права рука) або головний мозок (голова - рука).

Невідкладна допомога:

- ЕКГ, моніторний контроль ритму;

- За наявності значимої екстрасистолії - введення лідокаїну внутрішньовенно, болюсно, в дозі від 1 до 1,5 мг / кг + підтримуюча доза: внутрішньом'язово, від 3 до 5 мг / кг (див. розділ "Невідкладна допомога при аритміях"!).

- Оксигенотерапія:

- Катетеризація периферичної вени;

- Протиаритмічна терапія (див. розділ "Інфаркт міокарда, спеціальні заходи профілактики фібриляції шлуночків"):

- Пірацетам - внутрішньовенно, 10 мл 5% розчину;

- Введення антиоксидантів / антигіпоксантів: вітамін "Е" (токоферол) - внутрішньом'язово, 2 мл; рибоксин (інозин) - внутрішньовенно, 10-20 мл або солкосерил (актовегін) - внутрішньовенно, 2-4 мл;

- За показаннями - протисудомна терапія: введення внутрішньом'язово 10 мл 25% розчину сульфату магнію та / або внутрішньовенно седуксен (діазепам) 10 мг.

- При зниженні систолічного артеріального тиску нижче 80 мм рт. ст .- інфузія розчину 200 мг дофаміну (допаміну) в 400 мл 5-10% глюкози або реополіглюкіну (декстрану) зі швидкістю, достатньою для підтримки систолічного артеріального тиску на рівні 80 ... 100 мм рт. ст.

Направлення до стаціонару для спостереження в приймальному відділенні чи госпіталізації у терапевтичне відділення у зв'язку з можливістю розвитку відстрочених ускладнень.

Утоплення

В основі утоплення лежить аспірація рідини у верхні дихальні шляхи і легені. По виду й причин утоплення розрізняють: справжнє (первинне, "мокре"), Асфиксическое ("сухе"), "синкопальний" і вторинне утоплення. При істинному утопленні в легені потерпілого надходить велика кількість води (не менше 10-12 мл / кг маси тіла). Розрізняють істинне утоплення у прісній і морській воді зі своїми патофизиологическими особливостями. Проте вже через кілька хвилин після надходження води в легені відбувається вирівнювання градієнта колоїдно-осмотичного тиску в альвеолах і судинах малого кола кровообігу і характер патологічних змін в організмі (незалежно від типу води) зводиться до набряку легенів, дихального і метаболічного ацидозу, гіперкаліємії, гіповолемії і крайньому ступені гіпоксії.

Асфиксическое утоплення характеризується стійким ларингоспазмом внаслідок попадання невеликих кількостей води і верхні дихальні шляхи. "Ложнореспіраторние" вдихи при спазмированной голосової щілини значно знижують внутрішньоальвеолярні і внутрішньогрудний тиск, що призводить до виходу рідини і білка із судинного русла в альвеоли з утворенням стійкої пухнастою піни, примусового дихальні шляхи.

При "синкопальний утопленні" смерть потерпілого настає від первинної рефлекторної зупинки серця і дихання при різкому периферичному судинному спазмі внаслідок влучення навіть невеликих кількостей води у верхні дихальні шляхи.

Вторинне утоплення виникає під час транспортування та на госпітальному етапі після виведення потерпілого зі стану клінічної смерті. Характеризується різким погіршенням стану і у зв'язку з повторним набряком легень внаслідок зростаючої серцево-судинної недостатності і приєдналася важкої пневмонії.

Діагностика

В анамнезі - занурення у воду. У початковому періоді істинного утоплення витягнуті з води порушені або загальмовані. Неадекватна реакція на обстановку: постраждалі намагаються встати, піти, відмовляються від медичної допомоги. Шкірні покриви і видимі слизові ціанотичні, дихання шумне з нападами кашлю. Гіпертензія і тахікардія швидко змінюються гіпотонією і брадикардією. Часто блювота проковтнутої водою і шлунковим вмістом.

У агональному періоді істинного утоплення свідомість втрачено, але ще збережені серцеві скорочення. Шкірні покриви різко ціано-тічниє, холодні. З рота і носа піниста рідина рожевого кольору;

підшкірні вени шиї і передпліч розширені і набряклі. Тризм жувальної мускулатури; зіничні і рогівкові рефлекси мляві.

У період клінічної смерті при справжньому утопленні-дихання і серцева діяльність відсутні; зіниці розширені і на світло не реагують. Для асфиксического і "синкопальні" утоплення характерні раннє настання агонального стану або клінічної смерті.

Диференціальна діагностика

Утоплення слід диференціювати від "кріо"-шоку, переохолодження і смерті у воді.

Невідкладна допомога

Основні принципи: усунення наслідків психічної травми, переохолодження та киснева в початковому періоді утоплення; базова серцево-легенева реанімація при агональному стані і клінічної смерті: усунення гіповолемії, профілактика і терапія набряку легенів, головного мозку.

Усунення наслідків психічної травми та переохолодження:

• пункція або катетеризація периферичної або центральної вени;

• седуксен, реланіум (діазепам) 0,2 мг / кг маси тіла внутрішньовенно.

За відсутності ефекту:

• натрію оксибутират (натрію оксибат) 60-80 мг / кг (20-40 мл) маси тіла внутрішньовенно повільно;

• активне зігрівання потерпілого.

Киснева:

- 100% кисень через маску наркозного апарата або кисневого інгалятора;

- Через 15-20 хв від початку киснетерапії - антиоксиданти;

- Унітіол (димеркапрол) 5% розчин - 1 мл / кг маси тіла внутрішньовенно, аскорбінова кислота 5% розчин - 0,3 мл/10 кг маси тіла в одному шприці з унітіолом (димеркапрол), альфа-токоферол - 20-40 мг / кг маси тіла внутрішньом'язово;

- При клінічних ознаках гострої дихальної недостатності - допоміжна або штучна вентиляція легенів 100% киснем за допомогою мішка Амбу або ДП-10.

Інфузійна терапія спрямована на усунення гемоконцентрації, дефіциту ОЦК та метаболічного ацидозу:

• реополіглюкін (декстран) (переважно), поліглюкін (декстран), 5-10% розчин глюкози - 800-1000 мл внутрішньовенно;

• натрію гідрокарбонат 4-5% розчин - 400-600 мл внутрішньовенно.

Заходи по боротьбі з набряком легенів і головного мозку:

- Преднізолон але 30 мг / кг маси тіла внутрішньовенно або метилпреднізолон, гідрокортизон, дексазон у відповідних дозах;

- Натрію оксибутират (натрію оксибат) - 80 -100 мг / кг (60-70 мл) маси тіла;

-Антигістамінні препарати (піпольфен (прометазин), супрастин (хлоропірамін), димедрол (дифенгидрамин)) - 1-2 мл внутрішньовенно;

- М-холітолітікі (атропін, метацин (метоцінія йодид)) - 0,1% розчин - 0,5-1 мл внутрішньовенно.

Базова серцево-легенева реанімація при агональному стані і клінічної смерті.

Особливості при утопленні:

- Не слід намагатися видалити воду з дихальних шляхів;

- Якомога раніше - переклад на штучну вентиляцію легень;

- ШВЛ тільки чистим киснем під прикриттям антиоксидантів (унітіол (димеркапрол), аскорбінова кислота, альфа-токоферол, солкосерил);

- До ендотрахеальної інтубації слід приступати тільки після виведення потерпілого з крайнього ступеня гіпоксії найпростішими методами ШВЛ ("рот-ко-роті", мішком Амбу, ДП-10 і т. д.);

- Транспортування в стаціонар.

Госпіталізуються всі постраждалі через можливого розвитку "вторинного" утоплення.

Странгуляціонная Асфіксія

Странгуляціонная асфіксія - один з різновидів гострого порушення прохідності дихальних шляхів, що виникає при прямому здавленні трахеї, судин і нервових стовбурів шиї. Характеризується швидко наступаючими розладами газообміну за типом гіпоксемії та гіперкапнії, короткочасним спазмом мозкових судин, а потім їх стійким розширенням з глибокими порушеннями мозкового кровообігу, дифузними крововиливами в речовину мозку і розвитком гипоксемической енцефалопатії.

Діагностика

Наявність на шиї странгуляционной борозни. Відсутність свідомості, різке дихальне збудження, напругу всієї поперечно-смугастої мускулатури. Іноді майже безперервні судоми. Шкірний покрив ціанотічен, петехіальні крововиливи в склери і кон'юнктиви. Дихання прискорене, аритмічне. Артеріальний тиск підвищений, тахікардія. На ЕКГ постгипоксическим зміни міокарда, розлади ритму, порушення атріовентрикулярної та внутрішньошлуночкової провідності.

Невідкладна допомога

Основні принципи:

- Звільнення шиї потерпілого від сдавливающей петлі;

- Термінова дихальна або, при необхідності. базова серцево-легенева реанімація (за відсутності ознак біологічної смерті);

- Штучна вентиляція легень 100% киснем:

- Антиоксидантна, протисудомна і антикоагулянтна терапія. При збереженої задовільною серцевої діяльності (рівень артеріального тиску нижче критичного) при судомах:

- Натрію оксибутират (натрію оксибат) 20% розчин 10 мл + 1% розчин тіопентал натрію (або гексенал (гексобарбитал)) 10 мл в одному шприці струйно, седуксен, реланіум (діазепам) - 0,2 мг / кг маси тіла внутрішньовенно, натрію оксібутрат (натрію оксибат) 20% розчин - 80 - 100 мг / кг маси тіла внутрішньовенно;

- Термінова ендотрахеальний інтубація на спонтанному диханні без міорелаксантів або з міорелаксантами (для реанімаційно-хірургічних бригад швидкої допомоги);

- Штучна вентиляція легень (або допоміжна вентиляція 100% киснем;

- Пункція або катетеризація периферичної або центральної вени;

- Реополіглюкін (декстран) або поліглюкін (декстран)-глюкоза 5 - 10% розчин 400 мл внутрішньовенно;

- Антиоксиданти внутрішньовенно: - унітіол (димеркапрол) 5% розчин - 1 мл / кг маси тіла, аскорбінова кислота 5% розчин - 0,3 мл / кг маси тіла, солкосерил - 2-4 мл внутрішньовенно, альфа-токоферол (вітамін Е) - 20-40 мг / кг маси тіла внутрішньом'язово; гепарин 5 000 ОД внутрішньовенно, преднізолон 60-90 мг внутрішньовенно.

При зупинці кровообігу:

- Рівень артеріального тиску нижче критичного чи не визначається, базова серцево-легенева реанімація.

Після поновлення серцевої діяльності:

- Продовжувати ШВЛ 100% киснем;

- Натрію гідрокарбонат 4-5% розчин - 400-600 мл внутрішньовенно струйно;

- Реополіглюкін (декстран);

- Поліглюкін (декстран);

-5-10% Розчин глюкози внутрішньовенно крапельно (обсяг інфузії визначається тривалістю транспортування в стаціонар);

- Діазепам - 0,2 мг / кг (2-4 мл) маси тіла;

- Натрію оксибутират (натрію оксибат) 20% розчин 80-100 мг / кг (40-60 мл) маси тіла.

При появі судом:

- Натрію оксибутират (натрію оксибат) у поєднанні з барбітуратами (див. вище);

- Антиоксиданти внутрішньовенно і внутрішньом'язово (див. вище);

- Преднізолон (метилпреднізолон) - 60-90 мг внутрішньовенно;

- Гепарин - 5 000-10000 ОД в одному з плазмозамінних розчинів;

- Транспортування в стаціонар з триваючою ШВЛ та інфузійної терапією.

Синдром тривалого здавлення

Синдром тривалого здавлення (СДС) формується внаслідок надходження в кровоносне русло продуктів розпаду тканинних елементів при їх тривалому роздавлюванні. У результаті розвивається гіперкоагуляція, плазмова гіперкаліємія, плазмопотеря і згущення крові, міоглобінурія, гостра ниркова недостатність, синдром гострого ушкодження легенів і, як кінцевий результат, синдром поліорганної недостатності. СДС супроводжується вираженим больовим синдромом.

Діагностика

Тривале здавлення м'яких тканин, психомоторне збудження, сильні болі в пошкоджених частинах тіла, нестабільність гемодинаміки.

Місцево: порушення чутливості (анестезія, гіпостезія і т. д.), набряк тканин, шкіра блискуча і бліда із синюшним відтінком, бульбашки з серозно-геморагічним вмістом, м'язи щільні (дерев'янисті).

Диференціальна діагностика

СДС слід діфференціровагь від гострої артеріальної і венозної непрохідності, переломів кісток кінцівок.

Невідкладна допомога

Основні принципи: знеболювання, іммобілізація кінцівки інфузіоннаяя терапія. боротьба з гіперкоагуляцією.

Знеболювання:

• наркотичні і ненаркотичні анальгетики - можливо в поєднанні з антигістамінними препаратами внутрішньом'язово або внутрішньовенно; наркотичні анальгетики протипоказані при підозрі на травму голови і органів черевної порожнини;

• аналгезія закисом азоту (співвідношення з киснем 2:1 через маску наркозного апарата);

• іммобілізація травмованих кінцівок транспортними шинами (ЦІТО, Крамера) у фізіологічному положенні, по можливості перед іммобілізацією провести бинтування еластичним бинтом від периферії до центру; після іммобілізації охолодити кінцівку з допомогою міхурів з льодом.

Інфузійна терапія:

- Пункція або катетеризація периферичних або центральних вен;

- Внутрішньовенне введення реополіглюкіну (декстрану), 5 - 10% розчину глюкози;

- Обсяг і швидкість інфузії повинні бути такими, щоб забезпечити підтримку рівня артеріального тиску не нижче 90 ... 100 мм рт. ст.;

- Натрію гідрокарбонат 4 - 5% розчин - 400 - 600 внутрішньовенно.

Боротьба з гіперкоагуляцією:

- Гепарин 5 000 -10 000 ОД внутрішньовенно крапельно з одним із плазмозамінних розчинів;

- Дезагреганти та реокорректори (трентал (пентоксифілін) - 50-300 мг (1 - 6 мл), компламін (ксантинолу нікотинат) - 15% розчин 2 мл, курантіл (дипіридамол) - 2 -4 мл, папаверин - 2% розчин 2 мл , аспірин (ацетилсаліцилова кислота) - 0,5 - 1 г);

- Транспортування в стаціонар з триваючою інфузійної терапією.

Невідкладні ПСИХІАТРИЧНІ СТАНУ

Лікарю швидкої допомоги (не психіатра), викликаного до хворого з психічними порушеннями, слід враховувати, що форми спілкування з такими пацієнтами часто різко відрізняються від форм спілкування з хворими соматичними захворюваннями. Перш за все, необхідний індивідуальний підхід, заснований на характері психопатологічних симптомів на момент огляду. Доцільно отримати попередню інформацію про мотиви виклику швидкої допомоги та стан хворого від родичів або осіб, які спостерігали поведінку пацієнта. Ці відомості, як правило, є достатніми для формування попередньої гіпотези про діагноз і тактику.

При встановленні контакту з пацієнтом, треба дотримуватися довірливо-соболезнующего тону. Ніколи не треба заперечувати ті чи інші висловлювання пацієнта, доводити абсурдність його ідей і уявлень, але, в той же час, не висловлювати згоди з хворим або давати йому привід зробити подібний висновок. Не слід вдаватися до обману, приписувати собі не відповідають дійсності роль чи функції. Краще всього відразу сповістити хворого, що перед ним лікар, завдання якого обмежуються виключно встановленням стану здоров'я пацієнта і при необхідності наданням медичної допомоги.

Загальні принципи НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ ПРИ ГОСТРИХ ПСИХІЧНИХ РОЗЛАДАХ

До обстеження хворого з гострим психічним розладом у родичів або осіб, які спостерігали поведінку пацієнта і чули його висловлювання, з'ясовується привід виклику лікаря швидкої допомоги.

При встановленні контакту з пацієнтом і благополучній навколишнього обстановці проводиться об'єктивне обстеження. При цьому лікар повинен дотримуватися такі основні положення:

- Бути спокійним, обережним, швидко оцінити обстановку, вести себе при виконанні виклику безстрашно і впевнено:

- Уникати і своїх діях всього того, що почне провокувати подальше неспокій і порушення хворого;

• точно документувати всі отримані дані в карті виклику. На підставі суб'єктивних даних і даних об'єктивного обстеження формулюється попередній діагноз на синдромально рівні. Наприклад: "Гострий галюцинаторно-параноїдний синдром".

ПОРЯДОК НАДАННЯ ДОПОМОГИ ПАЦІЄНТАМ

З ГОСТРИМИ ПСИХІЧНИМИ РОЗЛАДАМИ

1. Забезпечення безпечного для пацієнта та оточуючих доступу до надання медикаментозної допомоги.

2. Проведення специфічної терапії, спрямованої на купірова-ня психомоторного збудження.

3. Вирішення питання госпіталізації.

У містах, де є спеціалізовані психіатричні бригади лікар швидкої допомоги, діагностувавши при виклику гострі порушення психіки, зобов'язаний викликати собі на допомогу психіатричну бригаду. У населених пунктах, де відсутня психіатрична служба швидкої допомоги, госпіталізація психічних хворих здійснюється відповідно до інструкцій місцевих органів охорони здоров'я.

Перед транспортуванням в стаціонар родичі хворого в присутності лікаря проводять огляд одягу, в якій поїде хворий. Одягається хворий, не виходячи з кімнати, в якій знаходиться лікар. По дорозі до машини хворого підтримують рукою в області нижньої третини передпліччя. Супровід хворого родичами бажано у всіх випадках, за винятком тих, коли сам хворий негативно відноситься до їхньої присутності.

У салоні машини лікар чи фельдшер знаходиться поруч із хворим. У вечірній і нічний час в салоні включається освітлення. Хворий повинен лежати на ношах. Бесіда з хворим в дорозі відволікає його від хворобливих переживань.

У приймальному відділенні хворого передають медичному персоналу лікарні. Усі цінності, гроші і документи описуються в акті. У супровідному талоні необхідно обов'язково вказувати всі обставини, пов'язані з викликом лікаря, відомі анамнестичні дані, особливості поведінки хворого на місці виклику і при транспортуванні. Дані напрями часто є для лікаря стаціонару єдиним джерелом інформації про хворого і тому повинні бути максимально повними.

Показаннями для госпіталізації є антигромадську поведінку психічно хворих і психотичні стани, що ведуть до антигромадських дій і аутоагресіі:

- Галюцинаторні і маревні синдроми;

- Синдроми потьмарення свідомості;

- Важкі дистрофічні, депресивні, маніакальні та іпоходріческіе синдроми;

- Важка декомпенсація у хворих з психопатією;

- Алкогольні делірії та інші психози, що загрожують здоров'ю і життю хворого.

Хворі з психічними порушеннями на тлі важких соматичних захворювань підлягають госпіталізації в психосоматичні відділення.

ПОРУШЕННЯ ПРИ ПСИХІЧНИХ РОЗЛАДАХ

Порушення є одним із проявів хвороби, в якому проявляються специфічні особливості для кожного захворювання. Яскраво виражене, афективно забарвлене збудження, властиве гостро протікає розладів, прогностично більш сприятливо і краще піддається купированию.

Лікар повинен пам'ятати, що станом збудження часто розвиваються на тлі гострої черепно-мозкової травми, гострих порушень мозкового кровообігу, прекоматозний станів, отруєнь, інфаркту міокарда, інфекційних хвороб. Недооцінка соматичного стану може привести до неправильних лікувальним і тактичним діям.

Галлюцинаторно-маячний збудження

Галюцинації (розлад сприйняття) мають широкий діапазон. Хворі чують голоси - множинні або одиничні, різні за змістом: загрозливі, наказуючі, схвалюють, що коментують їх поведінку. Джерело голосів може знаходитися на відстані або в безпосередній близькості, він може бути всередині голови або тіла (псевдогаллюцинации). У ряді випадків голоси беззвучні і сприймаються, як чужі думки.

Співвідношення розладів сприйняття і маревних переживань може бути різним. Іноді статус хворого вичерпується тільки розладами сприйняття або, навпаки, маячними ідеями, як правило, всі ці порушення супроводжуються або загальним збудженням, або моторної скутістю.

Переконувати хворого в помилковості його переживань не слід. Краще спробувати встановити співчутливо-індиферентний контакт.

Галлюцинаторно-маячний збудження спостерігається при шизофренії, органічних захворюваннях головного мозку, інволюційному психозі, алкогольному галлюцинозе.

Невідкладна допомога

Найбільш ефективним є застосування психотропних препаратів. Базисними засобами є нейролептики переважно седативної дії: розчин аміназину (хлорпромазину) 2,5% - 1-3 мл внутрішньом'язово з додаванням новокаїну або розчин тизерцина (левомепромазина) 2,5% - 1-3 мл під контролем артеріального тиску, при необхідності попередньо ввести в м'яз 2 мл кордіаміну (нікетамід).

При сильному збудженні, схильності до агресії, злості препарати можна вводити внутрішньовенно (повільно) з розведенням 10 мл 40% розчину глюкози. Ефективно введення розчину галоперидолу 0,5% - 0,5 - 1 мл внутрішньом'язово.

Госпіталізація в психіатричний стаціонар. У випадках, коли до прибуття швидкої допомоги хворий завдав собі істотні пошкодження, необхідна госпіталізація в хірургічний або токсикологічний стаціонар з подальшою організацією індивідуального поста.

Депресивний збудження (ажитація)

Найчастіше спостерігається в рамках депресивної фази маніакально-депресивного психозу.

Клінічні прояви

- Виражене почуття туги і відчаю, що супроводжується відчуттям особливої ​​болю, тяжкості в серце (за грудиною);

- Хворі кидаються, стогнуть, заламують руки, лягають, знову встають;

- Мовна продукція може бути дуже мізерною або багатою, вона орієнтована на себе, на свої переживання; висловлюються ідеї винності, безвиході, втрати сенсу життя;

- Поряд з тугою з'являються почуття тривоги і страху;

- Існує небезпека суицидной спроби.

Менш виразні картини при явищах глибокого гальмування або навіть ступору, часом з періодами раптово наступаючого збудження. Однак і в ступорі залишається скорботна міміка, згаслий погляд, зігнута поза.

Невідкладна допомога

Полягає у внутрішньовенному або внутрішньом'язовому введенні 2-4 мл 0,5% розчину седуксену (діазепаму) і (або) 1-2 мл 0,5% розчину галоперидолу внутрішньом'язово. Необхідна екстрена госпіталізація в психіатричний стаціонар.

Маніакальне збудження

Виникає при ендогенних психозах (маніакально-депресивний психоз, шизофренія), органічних захворюваннях ЦНС, а також деяких інтоксикаціях.

Клінічні прояви

Настрій підвищено, мова прискорена, виражена відволікання, увага постійно переключається з одного предмета на інший; рухове збудження, яке доходить до "рухової бурі". Виявляється підвищене почуття власної гідності, некритична переоцінка своєї особистості. В окремих випадках висловлюються маячні ідеї світового і космічного значення. Періодично може спостерігатися стан гніву, що виникає при протидіях тим чи іншим прагненням хворого.

Невідкладна допомога

Внутрішньовенне або внутрішньом'язове введення розчину аміназину (хлорпромазину) 2,5% - 2-4 мл (при внутрішньовенному введенні розбавляти 1-2 мл в 20 мл 40% розчині глюкози). Внутрішньом'язове введення розчину галоперидолу 0,5% - 0,5-1 мл або розчин тизерцина (левомепромазина) 2,5% - 2 мл внутрішньом'язово.

Госпіталізація в психіатричний стаціонар.

Дисфорические збудження

Виникає зазвичай у хворих з органічною патологією головного мозку і у олігофренів.

Клінічні прояви

Розлад настрою з характером гнівливого невдоволення, головним чином, оточуючим. Все дратує, викликає гнів, при настрої переходить у лють. Можуть відбуватися агресивні дії, іноді дуже жорстокі. Агресія, як правило, спрямована на тих, хто слабкий і беззахисний. Такий стан звичайно триває годинами або триває кілька днів.

Невідкладна допомога

У легких випадках внутрішньом'язове введення 2-4 мл 0,5% розчину седуксену (діазепаму). При схильності до агресії і руйнівним діям: розчин аміназину (хлорпромазину) або левомепромазина (тизерцина) 2,5% - 2-4 мл внутрішньом'язово.

У важких випадках - госпіталізація в психіатричний стаціонар.

Кататонічний збудження

Спостерігається при шизофренії, органічних захворюваннях головного мозку, затяжних симптоматичних психозах.

Клінічні прояви

Імпульсивна порушення виникає зазвичай у спокійного, часто навіть ступорозного хворого. Раптово і зовні не умотивовано з-вершается напад на оточуючих або виробляються руйнівні дії з наступним поверненням в початковий стан. "Німе" (безмовне) збудження.

При пролонгованим перебігу порушення відбуваються різнорідні руху, мають химерний характер. Хворі згинаються, підстрибують, катаються по підлозі, застигають у безглуздих позах. Іноді при цьому щось бурмочуть, викрикують слова, обривки фраз. У цьому стані можуть здійснювати невмотивовану агресію або руйнівні дії.

Невідкладна допомога

Розчин аміназину 2,5% - 2 - 4 мл внутрішньом'язово або 1-2 мл внутрішньовенно з розчином глюкози - 20 мл. У тих же дозах - розчин тизерцина (левомепромазина).

Добре купірується порушення при введенні внутрішньовенного розчину галоперидолу 0,5% - 0,5-1 мл з розчином глюкози 40% - 20 мл.

Госпіталізація в психіатричний стаціонар.

Психопатичний збудження

Існує два основних варіанти: істеричний і експлозівний.

Клінічні прояви

Хворі з істерією поводяться демонстративно, театрально-чудернацьки: заламують руки, падають на підлогу, стогнуть, звертаються до оточуючих за допомогою в гротесковій манері чи сваряться. Вони можуть робити напад із спробою вдарити, подряпати, розкидають предмети, інколи завдають собі поверхневі не небезпечні поранення, рвуть одяг. Такий стан може тривати годинами. Труднощі в діагностиці виникають при імітації епілептичного нападу. Диференціювати треба на основі відсутності при істеричному припадку правильної послідовності тонічної і клонической фаз, відсутність апное з ціанозом і зберігається реакції зіниць на світло.

При експлозівной варіанті характерні афектні бурхливі вибухи, що виникають за неіснуючими приводів. Хворі кричать, дряпають себе, рвуть одяг, завдають поверхневі поранення гострими предметами, ламають меблі, б'ють посуд. Можуть бути агресивними по відношенню до оточуючих. На висоті порушення можливе звуження свідомості, іноді до істеричних сутінкових станів з напливом яскравих галюцинацій, що заміщають реальну обстановку.

Невідкладна допомога

Розчин діазепаму 0,5% розчин - 2-4 мл внутрішньом'язово або внутрішньовенно. Якщо не вдалося припинити порушення введенням реланиума (дізепама), то вводиться внутрішньом'язово розчин аміназину (хлорпромазину) 2,5% - 2-4 мл. Видалення осіб, що оточують хворого.

Госпіталізація в психіатричний стаціонар тільки в особливо важких випадках.

Тривожно-іпохондричний збудження (зі страхом смерті). Спостерігається у тривожно-недовірливих особистостей.

Клінічні прояви

Зазвичай домінує побоювання або навіть страх померти від "розриву" або "зупинки" серця. Хворі метушаться, безперервно мацають пульс, прислухаються до себе або застигають у будь-якій позі. Благають врятувати їх, вимагають негайної госпіталізації. На обличчі вираз страху, дихання і пульс прискорені, ніяких об'єктивних ознак порушення роботи внутрішніх органів не визначається.

Невідкладна допомога

Введення розчину діазепаму 0,5% - 2-4 мл внутрішньом'язового або внутрішньовенно. Перорально феназепам 0,5-1 мг (1-2 таблетки). Рекомендувати звернутися в психоневрологічний диспансер. Госпіталізація не показана.

Нічне метушливе занепокоєння

Спостерігається при вираженому атеросклерозі мозкових судин та атрофічних процесах в головному мозку, головним чином при психічних розладах у старості.

Клінічні прояви

При напливі тривожних думок і побоювань хворі не сплять ночами, бродять по квартирі, риються в своїх речах, пов'язують їх, намагаються розпалити вогонь, відкривають крани і т. д. Хворі не утримуються в квартирі, куди-то збираються, прагнуть вийти на вулицю роздягненими .

Невідкладна допомога

Внутрішньом'язове введення діазепаму 0,5% - 2 - 4 мл. Рекомендувати пероральний прийом транквілізаторів з переважаючим снодійним ефектом: тазепам (оксазепам) 1 - 2 таблетки по 5 мг, рогипнол (флунітрозепам) 1 таблетка по 1 мг, радедорм (нітразепам) - 1-2 таблетки по 5 мг.

У невідкладної госпіталізації хворий не потребує.

Порушення при гіпоглікемії

Гіпоглікемічна стан може бути однією з причин психомоторного збудження. Спостерігається у осіб, які страждають на цукровий діабет.

Клінічні прояви

Дезорієнтація в навколишньому, іноді галюцинації з поступовим переходом у коматозний стан. Раптовість виникнення, нерідко відсутність анамнестичних даних утрудняє діагностику.

Невідкладна допомога:

- Розчин глюкози 40% - 20 - 60 мл внутрішньовенно;

- Госпіталізація з виведення зі стану гіпоглікемії не показана.

Синдроми потьмарення свідомості

Затьмарення свідомості виникає на тлі важкої інфекції, інтоксикації, органічних уражень головного мозку (травми черепа, пухлини мозку).

Факт потьмарення свідомості встановлюється на підставі цих чотирьох ознак:

- Дезориентировка в місці, часу і навколишньому;

- Відчуженість від навколишнього світу, що виявляється в неповному його охопленні, в нечіткому сприйнятті реального світу, в фрагментарності, або в повній неможливості його сприйняття;

- Незв'язність мислення, слабкість суджень;

- Амнезія на період потьмарення свідомості.

Аментівний синдром

Характеризується розгубленістю і сплутаністю свідомості, розладами синтезу і психічної діяльності.

Клінічні прояви:

- Рухове збудження в ліжку;

- Безглузді рухи руками, ногами, головою, які перериваються епізодами загальмованості до субступорозного (рідше ступорозного) рівня;

- Настрій нестійкий, з переважанням негативних ефектів тривоги і страху;

- Грубо порушена орієнтування;

- Хворі переживають окремі слухові галюцинації, ілюзії, помилкові впізнавання і уривчасті образні маячні ідеї відносини, особливого значення й переслідування.

Дня хворих у стані аменцію найбільш характерні доступність зовнішнім враженням, можливість сприйняття окремих предметів, подробиць даної ситуації і в той же час нездатність зв'язати їх воєдино у свідомості, дати цілісну оцінку навколишнього. Нездатні осмислити події, що відбуваються, хворі відчувають болісне відчуття власної психічної безпорадності, неможливості розібратися в навколишньому.

Вираз обличчя у хворих тривожно-здивоване, вид розгублений, мова безладна, що містить епізоди минулого і сьогодення без видимої логічного зв'язку.

Дезорієнтація хворих в навколишньому своєрідна. Найчастіше хворий, не будучи в змозі розібратися в навколишньому, висловлює низку поверхневих припущень з цього приводу, звертається за допомогою до оточуючих і, незважаючи на їх роз'яснення, так і не зупиняється ні на одному з них.

Найчастіше аменция затягується, продовжуючись від декількох тижнів до 2-3 міс (іноді і більше). Вихід поступовий з оголенням астенії. При виході з цього стану - повна амнезія. Найчастіше Аментівний синдром спостерігається при інфекційних і соматогенних психозах, але зустрічається також при інтоксикаційних, органічних і судинних психозах.

Невідкладна допомога

При порушенні показано введення розчину седуксену, реланиума, валіуму (діазепаму) 0,5% - 2-4 мл внутрішньом'язово або внутрішньовенно на 40% розчині глюкози 20 мл.

Госпіталізація в психосоматичний відділення.

Деліриозний синдром

Делірій - синдром помрачненного свідомості, що характеризується дезориентировкой в часі і місці при збереженні орієнтування у власній особистості, напливом яскравих (переважно зорових) галюцинацій, часто супроводжуються почуттям страху і збудження.

У дебюті синдрому хворі переживають стрімкі, нерідко барвисті ("кольорові сни") гіпнотичні галюцинації, грандіозні битви, вибухи атомної бомби, страшні катастрофи, руйнування. При відкриванні очей всі ці бачення зникають, але свідомість хворого захоплюють рясні, надзвичайно образні й живі парейдоліческіе ілюзії: у візерунках килима (на підлозі) з'являються і повзуть комахи, які на очах у хворого поступово збільшуються до великих розмірів, але, досягнувши кінця килима, кудись зникають; в гілках дерев хворі бачать мінливі обличчя людей, в шумі листя - чують шепотную мова і т. д. Тут характерні комплексні галюцинації, складно переплітаються у свідомості хворого з елементами реальної ситуації: з далекого кута кімнати прямо на хворого повзуть одна за одною дві зелені змії і він уже відчуває їхній запах: відкривши ковдру на ліжку, на простирадлі - бачить копошаться зграю щурів навколо кривавого м'яса, відчуває їхній запах.

У стані делірію хворий зазвичай виявляється в центрі подій, що складають його галлюцинаторную дезориентировку. Хворий завжди тікає, рятується, іноді нападає, захищається від галюцинаторних образів і від цілком реальних людей, оцінюючи їх наказ по бредовому і відчуваючи по відношенню до них страх.

Інтенсивність галюцинаторних, маревних і афективних розладів і глибина потьмарення свідомості при делірії коливаються в ступені вираженості. Зазвичай у ранковий і денний час вся ця симптоматика слабшає, навіть редукується аж до нестійкого прояснення свідомості. Хворі заспокоюються, свідомо сприймають питання, доступні контакту. Проте до вечора симптоматика знову посилюється, досягає максимуму вночі.

Крім цього типового делірію, виділяються два інших його клінічних варіанти - професійний делірій і важкий його варіант.

При гострому маренні, як надзвичайно важкій формі делірію, свідомість потьмарено найглибше. Рухове порушення обмежується вже межами ліжка і набуває характеру одноманітних, погано координованих примітивних рухів (у вигляді "оббирання", спроб зняти щось з шкіри, хапальних та інших рухів). Виявляється хореотіческая мовна сплутаність (так званий "муссітірующій делірій"). Соматичний стан стає загрозливим для життя.

Делірій найчастіше зустрічається при інфекційних, токсичних психозах, а також при судинних, травматичних і органічних захворюваннях ЦНС. Частіше він триває 3-5 днів, іноді затягіваясься і до 10 діб.

Невідкладна допомога

Розчин сибазону (діазепаму, реланиума, седуксену) 0,5% - 2-4 мл внутрішньовенно. Розчин галоперидолу 0,5% 1-2 мл на 10-15 мл 40% розчину глюкози внутрішньовенно або внутрішньом'язово в 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

Госпіталізація в психіатричну лікарню.

При професійному делірії і гострому маренні - госпіталізація на носилках у реанімаційне відділення. На шляху прямування - оксигенотерапія.

Патологічне сп'яніння

Спостерігається рідко, головним чином, за наявності додаткових несприятливих чинників, що послаблюють нервову систему (вимушена безсоння, перевтома, інтеркурентні соматичні та інфекційні захворювання). Частіше розвивається в осіб, які не страждають алкоголізмом після вживання невеликої кількості алкоголю.

Клінічні прояви

Розвивається гостро. Характеризується звуженням свідомості. Хворий діє у відповідності зі своїми хворобливими переживаннями, не реагує на звернену до нього мову, вимовляє уривчасті фрази.

Часом відчуває сильний страх, прагне уникнути "переслідувачів" або обороняється від них, здійснюючи при цьому руйнівні і агресивні дії. Такі стани тривають від декількох хвилин до декількох годин і припиняються також раптово, закінчуючись сном.

Ознаки, властиві звичайному сп'яніння, відсутні.

Невідкладна допомога:

- Розчин левомепромазина (тизерцина) 2,5% - 2 мл або розчин седуксену (діазепам) 0,5% - 4 мл;

- Госпіталізація в психіатричну лікарню.

Гострий алкогольний галюциноз

Клінічні прояви

Виявляється напливом слухових вербальних галюцинацій. Хворий чує голоси двох чи багатьох людей, які обговорюють його поведінку, дорікають у несприятливих вчинках, змовляються його вбити, дають різні поради, насміхаються. Хворий жваво реагує на те, що чує, вступає з голосами в суперечку. Гострий слуховий галюциноз триває від кількох годин до 2-3 тижнів, зазвичай супроводжується тривогою і розгубленістю.

Свідомість не потьмарено - орієнтування в часі і місці повністю зберігається.

Невідкладна допомога:

- Розчин галоперидолу 0,5% - 0,5-1 мл внутрішньом'язово;

- Розчин реланиума (седуксену, діазепаму) 0,5% 2-4 мл внутрішньом'язово;

- Госпіталізація в психіатричну лікарню.

Алкогольний параноид (марення переслідування)

Розвивається гостро в стані абстиненції (або в кінці запою). Характеризується страхом, відчуттям ворожості навколишнього, передчуттям загибелі, руховим збудженням. Хворі всюди бачать своїх "переслідувачів", чують погрози на свою адресу, бачать у руках "ворогів" конкретні знаряддя вбивства (ножі, пістолети і т. д.). Поведінка визначається маренням. Удома вони замикаються, шукають порятунку у догляді в невідомі місця, ховаються або звертаються за захистом до міліції.

Невідкладна допомога

Аналогічна надається при гострих алкогольних галюцинаціях. Госпіталізація в психіатричну лікарню.

Епілептичний статус

Це стан, при якому епілептичні припадки слід один за одним безпосередньо або через дуже короткі проміжки часу. Між нападами свідомість не повертається, що становить загрозу для життя хворого.

Клінічні прояви

Хворі перебувають у коматозному стані з частими і постійними судомами. В анамнезі - відомості про наявних раніше епілептичних нападах. Можливий летальний випадок внаслідок набряку головного мозку чи гострої дихальної недостатності.

Невідкладна допомога

Основними завданнями догоспітального етапу є: попередження травматизації голови і тулуба, відновлення прохідності дихальних шляхів, протисудомна терапія. Для цього хворому необхідно:

- Надати положення, що виключає травматизацію голови і тулуба (укласти на горизонтальну поверхню, повернути голову набік, забезпечити прохідність дихальних шляхів);

- У проміжках між нападами судом слід витягти знімні зубні протези, якщо такі є. Аспірувати слиз з порожнини рота і глотки;

- У випадках порушення самостійного дихання проводиться інтубація трахеї.

Протисудомна терапія

Седуксен, реланіум (діазепам) 2 мл 0,5% розчину на 20 мл 40% глюкози внутрішньовенно або внутрішньом'язово, лазикс 20-40 мг на 5-10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно або внутрішньом'язово. При відсутності ефекту - внутрішньовенно тіопентал натрію або гексенал (гексобарбитал) з розрахунку 10 мг на 1 кг маси тіла хворого (60-80 мл 1% розчину). Можна використовувати 10-20 мл 20% розчину натрію оксибутирату (натрію оксибата). У резистентних випадках вдаються до ингаляционному наркозу закисом азоту і кисню в пропорції 2:1; лазикс (фуросемід) 20-40 мг внутрішньовенно або внутрішньом'язово.

Хворий госпіталізується на носилках у реанімаційне відділення.

Побічні ефекти і ускладнення псіхомармакотерапіі

Колапс виникає, головним чином, при користуванні аліфатіескімі похідними фенотіазину (аміназин, тизерцин, пропазин). Характеризується різким зниженням артеріального тиску і розладом периферичного кровообігу. Відрізняється від шоку відсутністю ознак серцевої недостатності (застою у легенях немає, шийні вени спавшиеся).

Клінічні прояви

Шкірні покриви бліді, холодний піт, адинамія, зниження температури кінцівок. Пульс частий, малого наповнення, АТ різко знижений (може не визначатися).

Невідкладна допомога

Необхідно укласти хворого горизонтально на спину, підняти ноги. Якщо цього недостатньо, то внутрішньовенно ввести 60-150 мг преднізолону на 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Якщо артеріальний тиск не нормалізується, то крапельно ввести реополіглюкін (декстран) - 400 мл; при неефективності - до розчину реополіглюкіну (декстрану) додати допамін 5 мл (200 мг). Отриманий розчин вводити зі швидкістю 60 кап / хв. При неефективності - швидкість введення збільшити до 120 кап / хв.

Госпіталізація в спеціалізоване відділення (блок інтенсивної терапії з урахуванням основного захворювання).

Пароксизмальної екстрапірамідний синдром

Проявляється на початкових етапах нейролепсіі і характеризується виникненням рухових спастичних розладів у таких основних варіантах:

- Локальні: окулогірні кризи; оральний синдром - Куленкампффа-Тарнова; тортіколізс; торсійний спазм; тонічне скорочення інших груп;

- Генералізовані: кризи моторного збудження; вегетативно-екстрапірамідні кризи.

Тривалість пароксизмів 15-30 хв, рідше - кілька годин. Вони проявляються руховим збудженням з тривожно-боязкою забарвленням афекту і звуженням свідомості. Відзначається рухова вираженість вегетативних розладів: профузний піт, гіперсалівація, сльозотеча, коливання артеріального тиску, гіпертермія.

Гострий екстрапірамідний синдром

Виникає на початку лікування нейролептиками і при отруєнні ними, виявляється в швидкому наростанні м'язового тонусу і скутості, появі гіперкінезів, тремору, непосидючості, вегетативних розладах (гіперлівація, сальність шкіри), порушень зору, розладах акомодації. Ця симптоматика супроводжується афективними порушеннями у вигляді страху, тривоги, нетерплячості.

Виявляються: настирливість, запальність, імпульсивність вчинків зі схильністю до агресивних дій.

Невідкладна допомога:

- Циклодол 4-6 мг всередину;

- Розчин седуксену (діазепам) 0,5% - 2-4 мл внутрішньовенно;

- Розчин димедролу (дифенгидрамин) 1% - 2 мл внутрішньом'язово;

- Розчин кофеїну 2% - 2 мл внутрішньовенно на 20 мл 40% розчину глюкози;

- Розчин магнію сульфату 25% - 5-10 мл внутрішньом'язово. Перераховані препарати вводять послідовно з невеликими (10-15 хв) інтервалами до зникнення діскінетіческом реакції.

Токсичні реакції екзогенного типу

Гострий інтоксикаційний психоз (психофармакологічних делірій) виникає при:

- Прийомі холінолітиків, нейролептиків, антидепресантів в ізольованому вигляді, частіше в дозах, що перевищують добові терапевтичні;

- Комбінації холінолітиків і нейролептиків один з одним частіше в дозах, які перевищують разові терапевтичні;

- При поєднанні перерахованих вище препаратів;

- Органічної недостатності ЦНС, в літньому або старечому віці;

- Супутніх інфекціях та інтоксикаціях.

Розгортанню делірію передує короткочасна стадія (1-2 дні) наростання екстрапірамідних і вегетативних порушень: тремору, акатизії, скутості рухів, сухості слизових оболонок, пітливість, коливань АТ, тахікардії. На тлі цих розладів з'являються деліріозні епізоди при засипанні чи пробудженні. У міру ускладнення стану, до вечора з'являються сплутаність свідомості, психомоторне збудження, зорові і слухові галюцинації.

Невідкладна допомога

Повна відміна терапії психотропними засобами. Лікування "лікарського" делірію не відрізняється від терапевтичної тактики при делірію іншої етіології за винятком застосування препаратів-антагоністів (див. розділ "Загальні отруєння").

НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГІЇ

Носові кровотечі

Діагностика

Наявність кровотечі з носового отвору. При закиданні голови назад - відкашлювання згустків і свіжої крові, стікання крові по бічній або задній стінці ротоглотки по м'якому неба. Блювота темною кров'ю і згустками, блідість шкірних покривів. Утруднення чи вимикання носового дихання через одну або обидві половини носа. При отсмарківаніі - виділення згустків з домішкою свіжої крові.

Найбільш часта причина - гіпертонічна хвороба, травма носа, приносових пазух, ГРВІ, інфекційні захворювання, хвороби крові, пухлини носа і приносових пазух.

Невідкладна допомога:

1. надати хворому вертикальне положення;

2. висякати вміст з обох половин носа;

3. закапати в кожну половину носа по 5-6 крапель нафтизину, санорина або галазолина, через 3-4 хв після закапування крапель - закапати 3% розчин перекису водню (10 - 15 крапель);

4. холод на область носа (міхур з льодом, вологе холодний рушник та ін.);

5. заспокоюючи хворого, зобов'язати його дихати за схемою: вдих носом - видих ротом;

6. при триваючому кровотечі з передніх відділів порожнини носа - ввести в ніс ватяну кульку або невеликий тампон і притиснути крило носа до носової перегородки з одного або обох сторін на 4-10 хв;

7. запропонувати хворому откашлять вміст порожнини рота. Переконатися у відсутності кровотечі або його продовження;

8. при зупиненому кровотечі послабити тиск на крила носа, тампони не витягувати, накласти пращевидную пов'язку. Рекомендувати звернутися до ЛОР-лікаря для вилучення тампонів і до лікаря-терапевта у випадках гіпертонічної хвороби та інших загальних захворюваннях;

9. при триваючому кровотечі після повторного отсмарківанія виконати місцеву анестезію відповідної половини носа 10% розчином лідокаїну з балончика і здійснити, згідно прийнятої технології, передню тампонаду носа, накласти пращевидную пов'язку; носові тампони бажано змочити 3% розчином перекису водню або 5% розчином амінокапронової кислоти, антибиотиковой маззю, олією; накласти пращевидную пов'язку;

10. спостерігати 5-8 хв;

11. повторити пункт 7;

12. у разі продовження кровотечі через тампони або ротоглотку, транспортувати хворого в черговий ЛОР-кабінет (стаціонар) по можливості в положенні сидячи чи з піднятим головним кінцем нош;

13. при масивних носових кровотечах, викликають падіння артеріального тиску, показана відповідна терапія (див. стандарт "Крововтрата") з одночасною транспортуванням хворого в ЛОР-стаціонар.

КРОВОТЕЧІ з глотки

Діагностика

Рясне виділення крові з порожнини рота, кровохаркання, іноді - одночасно виділення крові з носа; кашель з кров'ю при аспірації. Положення хворого часто вимушене - сидячи з нахилом голови і тулуба вперед.

Зустрічається при пораненнях глотки холодним або вогнепальною зброєю, гострими сторонніми тілами, при запальних процесах, що супроводжуються нагноєнням і некрозом тканин (абсцедирующий паратонзиллит, парафарингит), що розпадаються злоякісних пухлинах, юнацьких ангіофіброма та ін

Диференціальна діагностика

Схожа картина може бути при кровотечі з варикозно-розширених вен шийного відділу стравоходу і легеневою кровотечею.

Невідкладна допомога:

- Визначити точну локалізацію кровотечі при орофарінгоскопіі;

- Надати хворому вертикальне, напівсидячи або з піднятим головним кінцем, нахиленою вперед і на сторону кровотечі головою;

- Провести одне-дворазове обприскування порожнини рота і глотки 10% розчином лідокаїну;

- При значній кровотечі з носоглотки, піднебінної мигдалини, тонзіллярной ніші, задньої, бокової стінки ротоглогкі, на довгому затиску вводиться відповідних розмірів щільний марлі-вий тампон-кулька, притискається до ділянки, що кровоточать; при цьому друга (ліва) рука лікаря фіксує голову і шию пацієнта відповідно локалізації кровотечі; бажано тампон просочити 3% розчином перекису водню або 5% розчином амінокапронової кислоти;

- При кровотечах зазначених локалізацій - додатково холод на область шиї та судинно-нервового пучка. Періодичне прідавліваніе загальної сонної артерії до хребта;

- Введення внутрішньовенно кровоспинних коштів: кальцію хлориду 10% розчину - 10 мл, вікасолу 1 мл, амінокапронової кислоти 5% розчину - 100 мл;

- За багатого кровотечі з нижніх відділів глотки, загрозливому для життя, термінова інтубація (або трахеотомія) з тугою тампонадою просвіту рото-гортаноглотки великими довгими марлевими тампонами, змоченими перекисом водню, амінокапронової кислотою, фурациліном і т. д. з негайною транспортуванням в ЛОР-відділення та проведенням в процесі транспортування, при можливості, симптоматичної інфузійної терапії;

- Всі пацієнти з кровотечею з глотки підлягають транспортуванню в ЛОР-відділення.

КРОВОТЕЧІ З ВУХА

Є наслідками травми слухового проходу, барабанної перетинки або медіальної стінки барабанної порожнини. Кров'янисті виділення можуть бути при розриві барабанної перетинки, при гострих отитах, при зовнішніх і середніх отитах грипозної етіології. Подібні кровотечі супроводжуються больовим синдромом, зниженням слуху, запамороченням, розладом рівноваги. Кровотечі з вуха, нерідко супроводжують травми черепа особливо тім'яно-потиличної та скроневих областей, є ознакою перелому основи черепа з залученням скроневої кістки. Такі кровотечі супроводжуються різким зниженням слуху, вестибулярними розладами - запаморочення, нудота, блювота і нерідко - парез лицьового нерва, лікворея.

Невідкладна допомога:

- Тампонада слухового проходу сухий стерильною марлевою турундой або грудочкою вати;

- При болях, нудоті, блювоті і розладі рівноваги - анальгін 50% розчин - 2 мл внутрішньом'язово, атропін 0,1% розчин - 1 мл підшкірно (дорослому);

- Транспортування в ЛОР-відділення, а при травмах голови - у нейрохірургічне відділення.

Переломами кісток носа і навколоносових пазух

Діагностика

Визначається асиметрія особи у вигляді деформації зовнішнього носа, западіння лицьових стінок пазух, пошкодження шкірних покривів, біль при пальпації (іноді разом з цим - хрускіт, крепітація кісткових уламків і повітря в підшкірних тканинах), набряк, гематома століття і зазвичай кровотеча з носа. У залежності від глибини пошкодження переломи можуть бути ізольованими, або поєднуватися з травмою голови та симптомами струсу головного мозку.

Невідкладна допомога:

- Знеболювання (промедол (тримеперидин) 1% розчин - 1 мл або морфін 1% розчин - 1 мл анальгін (метамізол натрію) 50% розчин - 20 мл);

- Зупинка носової кровотечі шляхом тампонади (без попереднього отсмарківанія);

- При наявності рани зовнішнього носа (особи) - промивання її антисептичним розчином (перекис водню, фурацилін), обробка шкіри навколо рани етанолом, "укладання на місце" полуоторванних м'яких частин зовнішнього носа (особи); відірвані, відкушений, обрізані частини носа, губи і т. д. покласти у стерильний пакет і доставити разом з хворим;

- Термінове транспортування в ЛОР-відділення;

- У випадках перелому кісток черепа, травмах головного мозку - транспортувати в нейрохірургічне відділення.

Сторонні тіла в дихальних шляхах

Сторонні тіла носа

Діагностика

Кровотечі притаманні дітям раннього віку, при цьому утруднене дихання, найчастіше однією половиною носа.

Невідкладна допомога:

- Закопування судинозвужувальних крапель в ніс (санорин, галазолін, нафтизин, ефедрин по 5 крапель);

- Сильне сякання цієї половини носа, не можна рекомендувати втягування повітря в себе через ніс;!

- У випадках локалізації плоского чужорідного тіла в передніх відділах носа, добре видимого навіть без лобового рефлектора, захоплення його затиском або пінцетом і витяг; при инородном тілі, що має бобовидную або кулясту форму, захоплювати його пінцетом або закруткою категорично протипоказано!

- При невидаленою инородном тілі - транспортування в ЛОР-відділення.

Сторонні тіла ротоглотки

Діагностика

Скарги хворого на відчуття стороннього тіла в глотці, що посилюється при ковтанні їжі, кровохаркання. При фарингоскопии можуть бути видимі встромився в слизову оболонку м'якого неба, дужок, мигдалини різні предмети (риб'ячі кістки, цвяхи, дріт та ін.)

Невідкладна допомога:

- При вираженому глоточном рефлексі зробити одне-, дворазове зрошення 10% лідокаїном (спрей);

- При добрій видимості захопити чужорідне тіло затиском (анатомічним пінцетом) і витягти;

- Дати полоскання - перекис водню (фурацилін);

- При невидимому инородном тілі глотки (ротоглотки, гортаноглотки) - транспортування в ЛОР-відділення.

Сторонні тіла гортані, трахеї, бронхів

Діагностика

Вказівка ​​батьків або самого пацієнта на поперхивание і кашель (при прийомі їжі, під час гри), посиніння, зупинку дихання, періодичний кашель або подкашливание при зміні положення тулуба, шумне дихання. Найчастіше у дітей - це кавунові й інші насіння, монети та ін.

Невідкладна допомога

Залежить від конкретної клінічної ситуації:

- При блискавичному стенозі, що триває від декількох секунд до декількох хвилин, та не дихання в дитини підняти його за ноги, струснути, поплескати по спині, толчкообразно здавлювати грудну клітку;

- При відсутності дихання та релаксації ввести палець в рот, намацати вхід в гортань, грушоподібні синуси і спробувати витягнути або змістити чужорідне тіло, після чого (якщо необхідно) повторити попередні заходи;

- Якщо констатована щільна обтурація чужорідним тілом входу в гортань, намацати по середній лінії шиї дугу перстневидного хряща і негайно вище нього - ямку (зона конічної зв'язки) і вузьким скальпелем (складаний ніж і ін) швидко розрізати впоперек всі тканини, до появи повітря, тобто виконати коникотомию;

- Розвести місце розрізу для зяяння отвори будь-якими предметами (гачки, затиск, катетер, носове зуркало і т. п.) і поставити трахеотомічну або подібну їй трубку, зафіксувавши її;

- При відсутності самостійного дихання здійснити штучну вентиляцію легенів ротом через трубку або дихальним мішком;

- При відсутності скальпеля - проколоти вищевказану зону конічної зв'язки кількома товстими голками;

- Транспортувати хворого в найближчий стаціонар (хірургічний, ЛОР, стоматологічний), продовжуючи при необхідності ШВЛ, відсмоктування секрету (кров, слиз) з місця розрізу дихальної трубки;

- Крім перерахованих заходів при блискавичному стенозі і відсутності дихання можна використовувати прийом Хаймліха: толчкообразние тиску на епігастральній ділянці в положенні хворого на спині;

- При гострому стенозі дихальних шляхів, обумовленому вдиханням чужорідного тіла, що супроводжується гучним диханням, а також з явищами гіпоксії (I - III ст.) Показана подача кисню;

- Заспокоєння пацієнта; седативна терапія: внутрішньовенне введення суміші (доза з віку 14 років) промедол (тримеперидин) 1% розчин - 1 мл; димедрол (дифенгидрамин) 1% розчин - 1 мл; атропін 0,1% розчин - 1 мл; аміназин (хлорпромазин) 2,4% розчин - 1 мл;

- Негайна транспортування в ЛОР-відділення (або ендоскопічне відділення, в залежності від прийнятого в конкретній місцевості порядку надання допомоги хворим з чужорідними тілами дихальних шляхів);

- У процесі транспортування (тільки в супроводі лікаря) бути готовим до виконання заходів, зазначених вище у зв'язку з можливим зміщенням чужорідного тіла в гортані і повним закриттям її просвіту через обмеження між голосовими складками.

Сторонні тіла стравоходу

Діагностика

Факт проковтування чужорідного тіла, поява хворобливості і відчуття чужорідного тіла в області шиї на рівні гортані і надгрудінной ямці, гіперсалівація, утруднення та болючість при ковтанні, блювота, можливо з прожилками крові, можливо почуття утруднення дихання при великих сторонніх тілах, що стоять на вході в стравохід .

Невідкладна допомога:

- Введення літичної суміші: атропін, димедрол (дифенгидрамин), анальгін (метамізол натрію) 50% розчин - 2 мл внутрішньом'язово;

- Виключити прийом рідини і їжі;

- Негайна транспортування в ЛОР-відділення (або ендоскопічний центр).

ГОСТРИЙ ПАРАТОНЗІЛІТ

Діагностика

Характеризується вираженим больовим синдромом при ковтанні (у 85% випадків з одного боку), підвищенням температури тіла, саливацией, вираженим загальним нездужанням, іноді ознобом. Розвитку цього захворювання найчастіше передує ангіна. Об'єктивно - страдницький вираз обличчя, напіввідкритий рот з виділяється слиною, нерідко (з 3 - 4 дні хвороби) - утруднене відкривання рота через тризму м'язів жувальної мускулатури, припухлість, болючість при пальпації. При обстеженні визначаються набряклість бічної стінки глотки і при нахилі голови в хвору сторону і наперед виражена болючість.

При фарингоскопии гіперемія і набряк слизової оболонки дужок, м'якого піднебіння, піднебінної завіски, зсув піднебінної мигдалини в просвіт зіва.

Диференціальна діагностика

Диференціювати від дифтерії глотки, з сифилитическим поразкою, туберкульозом ..

Невідкладна допомога:

- Знеболювання - анальгін (метамізол натрію) 50% розчин - 2 мл внутрішньом'язово;

- Транспортування хворого в ЛОР-відділення.

СТЕНОЗ ГОРТАНІ

Діагностика

Незалежно від етіології, стенози гортані за течією діляться на блискавичні, гострі, хронічні та стійкі (рубцеві). Надання невідкладної допомоги потребують блискавичні стенози, обумовлені, як правило, великими чужорідними тілами, і гострі стенози. Блискавичні стенози розвиваються протягом декількох хвилин. Про допомогу при них сказано раніше (див. розділ "Сторонні тіла дихальних шляхів"). Гострі стенози гортані розвиваються поступово - протягом годин і днів і при ненаданні допомоги проходять чотири стадії: компенсації, субкомпенсації, декомпенсації, асфіксії. Найчастіше зустрічаються стенози інфекційної етіології у дітей на тлі ГРВІ, кору та інших інфекційних захворювань (стенозуючі ларинготрахеїти) і пухлинні стенози гортані, глотки у дорослих.

Невідкладна допомога у випадках запальних інфекційних стенозів у дітей:

- Вдихання кисню;

- Одночасно виконання заходів, званих "медикаментозної трахеотомії".

Для цього в залежності від стадії стенозу вводиться:

- При I стадії стенозу - гідрокортизон 50 мг внутрішньом'язово;

- При II стадії стенозу - преднізолон 30 мг внутрішньовенно або гідрокортизон 100 мг внутрішньом'язово;

- При III стадії стенозу - преднізолон 30 мг внутрішньовенно і гідрокортизон 100 мг внутрішньом'язово одночасно.

Зрошення (змазування) слизової оболонки носа, порожнини рота - глотки з пульверизатора або ватним тампоном, судинозвужувальними препаратами - нафтизином, адреналіном.

При розвитку асфіксії - негайна інтубація (йди будь-який вид горлосеченія - коникотомия, крикотомия, трахеотомія та ін.)

Невідкладна допомога при пухлинних стенозах у дорослих:

- Вдихання кисню;

- Внутрішньовенне введення промедолу (тримеперидина) 1% розчин 1 мл; димедролу (дифенгідраміну) 1% розчин 1 мл; атропіну 0,1% розчин 1 мл;

- Інгаляція протинабрякової рідини;

- Преднізолон внутрішньовенно 30 ОД;

- Негайна транспортування в ЛОР-відділення;

- Бути готовим до інтубації, трахеотомії.

Заглотковий абсцес

Діагностика

Зустрічається у дітей частіше на першому, рідше на другому-третьому році життя. Зазвичай патології передує ГРВІ, важкий стан дитини, обумовлено інтоксикацією. Для захворювання характерні висока температура тіла, блідість шкірних покривів, відмова від їжі, поперхіваніе, закрита гугнявість, слинотеча. При поширенні гнійника нижче кореня мови з'являється стенотическое утруднене дихання.

Невідкладна допомога:

- У випадках стенотичного дихання через випинання задньої стінки ротоглотки - відсмоктування шприцем гнійного вмісту; негайна транспортування в ЛОР-відділення (у положенні лежачи);

- Симптоматична терапія (кисень, судинозвужувальні препарати).

ВНУТРІШНЬОЧЕРЕПНІ УСКЛАДНЕННЯ ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ ЛОР-ОРГАНІВ

Отогенні менінгіти, абсцеси мозку

Розвиваються у пацієнтів, що мають в анамнезі гострий або хронічний гнійний отит або відповідні клінічні появи з боку вуха.

Невідкладна допомога

Потрібна негайна транспортування в ЛОР-відділення. Під час транспортування може знадобитися симптоматична терапія через набряку мозку (лазикс 40 мг внутрішньом'язово, преднізолон внутрішньовенно 60 мг), зупинки дихання.

Риногенних менінгіти та абсцеси мозку

Розвиваються у пацієнтів, що мають гострі, але частіше хронічні гнійно-поліпозні сінуіти - гайморити, фронтити, етмоїдити з відповідної місцевої симптоматикою.

Невідкладна допомога

Негайне транспортування в ЛОР-відділення. Під час транспортування може знадобитися симптоматична терапія через набряку мозку (див. вище), зупинки дихання.

НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ В ОФТАЛЬМОЛОГІЇ

ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

Абсцес і флегмона. Гострі дакриоаденит і дакриоцистит

Діагностика

Ці захворювання проявляються у розвитку гіперемії і набряку шкіри та підшкірних структур в зоні запалення з тенденцією до гнійного розплавлення уражених тканин.

Невідкладна допомога:

- Внутрішньом'язово - бензилпеніциліну натрієва сіль (250 000 - 500 000 ОД), або гентаміцину сульфат (0,4 мг / кг) чи інші антибіотики; всередину сульфадимезин чи інші сульфаніламіди по 1 г. Термінова госпіталізація хворого в очній стаціонар.

Гострий кон'юнктивіт. Кератокон'юнктивіт

Діагностика

Захворювання може мати бактеріальну, вірусну або алергічну природу. Виявляється сльозотечею і блефароспазмом, наявністю слизового або гнійного відокремлюваного, гіперемією вік і кон'юнктиви, часом набряком і крововиливами в товщу останньої. Можуть з'являтися інфільтрати в поверхневих шарах рогівки.

Невідкладна допомога

Хворому призначають часті (через 2 год) інстиляції 20-30% розчину натрію сульфацила і рекомендують терміново звернутися до окуліста.

Гострий гнійний кератит. Виразка рогівки

Діагностика

Скарги на болі, світлобоязнь і сльозотеча, різке зниження ценральной гостроти зору, що виникають із-за втрати прозорості рогівки. Захворювання частіше розвивається, як ускладнення роговичной рани внаслідок інфікування, і виявляється інфільтратом верхніх шарів рогівки, а у разі гнійного лізису її тканини - і виразкою. Кератит може обтяжуватися приєднується иридоциклитом.

Невідкладна допомога

При виражених болях - інстиляції 0,25-0,5% розчину дикаина, призначення анальгетиків всередину (анальгін (метамізол натрію) по 0,5 г), або внутрішньом'язово (50% розчин анальгіну (метамізолу натрію) по 1 мл). Видалення відокремлюваного з кон'юнктивальної порожнини промиванням її розчином фурациліну 1:5000. Хворий потребує термінової госпіталізації в очній стаціонар. Як при кон'юнктивітах, так і при кератитах не слід вдаватися до "пов'язочний" лікуванню.

Гострий епісклерит. Склерит

Діагностика

Різко виражений біль в оці і світлобоязнь. Судинна запальна реакція на очному яблуці, на відміну від кон'юнктивальної (спадної по вираженості від лімба донизу) і перикорнеальной (наростаючою в напрямку до лімбу), має вогнищевий характер і проявляється в припухлості склери з червонуватим або фіолетовим віночком забарвлення.

Невідкладна допомога

Загальне застосування анальгетиків (анальгін (метамізол натрію) 0,5 г всередину або 50% розчин 1 мл внутрішньом'язово). Призначення глюкокортикоїдних препаратів внутрішньом'язово: преднізолон 30 мг або дексаметазон 5 мг; місцево - інстиляції цих же препаратів - 0,3% і 0,1% відповідно). Направлення на консультацію до офтальмолога.

Гострий іридоцикліт

Діагностика

Скарги на болі в оці та зниження гостроти зору. Об'єктивно - поява на очному яблуці судинної реакції, що виражається в гіперемії зони, прилеглої до рогівці, - перикорнеальной ін'єкції. Рогівка часом стає каламутною в задніх її відділах через відкладення епітелію і його помутніння. Волога передньої камери стає каламутною, на її дні нерідко з'являється осад - гипопион. На ендотелії рогівки часом з'являються так звані клітинні відкладення - преципітати.

Райдужка стає брудно-каламутною, зіниця звужується, в його зоні і особливо але краю з'являються фібрин-ексудативні відкладення, незабаром перетворюються в рубцеві зрощення - синехії.

Невідкладна допомога

Внутрішньовенно 40% розчин глюкози по 20 мл; лазикс (фуросемід) - 1-2 мл, місцеві інстиляції 30% розчину натрію сульфацила і 0,25% розчину левоміцетину, 0,1% розчину дексаметазону - 4-6 разів на день, 0, 1% розчинів атропіну і метазона (фенілефрину) - 1-2 рази на день. Хворого слід направити в очній стаціонар. У стаціонарі - антибактеріальна терапія.

Гострий приступ глаукоми

Діагностика

На очному яблуці видно розширені вени - "застійна" ін'єкція; рогівка шорстка, її передня поверхня "поколов", строма - мутнувата (через набряк рогівки). Передня камера дрібна, але волога її прозора. Зіниця розширена, часто приймає форму вертикального овалу. Рефлекс з дна ока - тьмяний. Внутрішньоочний тиск різко підвищується - пальпаторно очей визначається "щільним як камінь". Швидко знижуються зорові функції.

Невідкладна допомога

Всередину призначають 1-2 таблетки диакарба (ацетазоламід) по 0,25 г, внутрішньовенно - 2-4 мл лазиксу (фуросеміду). У кон'юнктивальну порожнину - інстиляції щогодини 1% розчину пілокарпіну. Хворий підлягає терміновій госпіталізації в очній стаціонар.

Стани, пов'язані з різким порушенням зорових функцій

Різке порушення зорових функцій у вигляді випадінь полів зору або падіння центральної гостроти зору часто обумовлені внутрішньоочних крововиливів - у склоподібне тіло або в оболонки ока, порушеннями кровотоку в судинах сітківки чи зорового нерва, гострими центральними хоріоретиніту, відшаруванням сітківки, невритом або набряком зорового нерва.

Діагностика

Для встановлення причини, що викликала порушення зорових функцій, потрібне сучасне офтальмоскопіческой, а іноді і ендоскопічних дослідження та проведення низки клініко-функціональних досліджень - поля зору, ангіографії та ін Всі вони можуть бути ефективно використані тільки в стаціонарі, тому хворий повинен бути терміново госпіталізований.

Невідкладна допомога

У випадках відносної ясності діагнозу перед госпіталізацією можливе застосування: при тромбозах, емболіях судин сітківки чи зорового нерпа - судинорозширювальних препаратів (нітрогліцерину 0,0005 г під язик або 10 мл 2,4% розчину еуфіліну внутрішньовенно).

ПОШКОДЖЕННЯ ОРГАНУ ЗОРУ

Поранення повік і кон'юнктиви

Діагностика

Оглядом встановлюють локалізацію і ступінь ушкодження. При наявності зяючої рани, що проходить через вільний край століття, або при пораненні зони слізної залози, слізних канальців або мішка - хворого слід направити в очній травматологічний пункт або в очній стаціонар для хірургічної обробки.

Невідкладна допомога

У коньюнктівальний порожнину закопуються антибіотичні розчини: 20-30% сульфацилу натрію і 0,25% левоміцетину (хлорамфеніколу); накладається пов'язка.

Непрободние поранення очного яблука

Діагностика

Оцінка поранення на догоспітальному етапі проводиться візуально.

Невідкладна допомога

При больовому симптомі - інстиляція 0,25% розчину дикаина. Бажано видалити поверхнево розташовані сторонні тіла з кон'юнктиви та рогівки. Після закапування 20% розчину сульфацилу натрію накласти пов'язку і направити в очній травматологічний пункт.

Проривні поранення очного яблука

Діагностика

Достовірними ознаками прободного поранення ока є:

- Склеєна або зяюча рана рогівки або склери, що проходить через всю її товщу;

- Наявність на поверхні ока випали внутрішніх оболонок, або вмісту очі;

- Наявність стороннього тіла всередині ока. При виявленні цих ознак хворий повинен бути терміново госпіталізований в очній стаціонар.

Прободное поранення ока відносять до важких пошкоджень організму, тому госпіталізація хворого виправдана навіть при підозрі на таке пошкодження, засноване на обліку непрямих, не достовірних ознаках поранення.

До останніх відносять:

- Крововилив у передню камеру;

- Деформація і змішання зіниці:

- Порушення цілості райдужної оболонки;

- Помутніння кришталика;

- Крововилив у склоподібну камеру;

- Зниження внутрішньоочного тиску.

Невідкладна допомога

Інстиляція 20-30% сульфацилу натрію, накладення асептичної пов'язки на обидва ока; ввести протиправцеву сироватку, всередину призначити анальгетики (дози - див вище).

Контузії очного яблука

Діагностика

Контузійним пошкодження часто супроводжуються зниженням зорових функцій з-за втрати прозорості оптичних середовищ, зсувів і помутнінь кришталика, змін з боку внутрішніх оболонок ока. Їх виявлення вимагає не тільки фокальної або біомікроскопічного дослідження, але і офтальмоскопії, ехоскопії та інших сучасних методик, тому хворих з контузійним ушкодженнями очей необхідно з невідкладної допомоги проконсультувати у окуліста.

Невідкладна допомога

Напрямок в очній травматологічний пункт.

Опіки органу зору

Діагностика

Опіки очей виникають від впливу променевих, термічних і хімічних чинників і чаші вражають повіки, кон'юнктиву і рогівку. Опіки століття не відрізняються за клініці від опіків інших ділянок шкіри. Кон'юнктива при променевих, термічних і кислотних впливах стає ішемічної та непрозорою, а при лужних впливах - різко набряклою. При опіках рогівки спостерігається загибель її переднього епітелію і помутніння шарів строми. Опіки рогівки, як правило, ускладнюються розвиваються токсичним иридоциклитом. Опікові зміни в кришталику ведуть до розвитку ускладненої катаракти. Опіки сітківки - це по суті справи, осередки її фотокоагуляції.

Невідкладна допомога

Всередину анальгін (метамізол натрію) по 0,5-1 г, або ввести його внутрішньом'язово по 1 мл 50% розчину, місцево закапати по 0,25% розчин дикаина. Кон'юнктивальну порожнину рясно промити розчином фурациліну 1:5000, або іншим антисептичним розчином. Накласти пов'язку, хворого направити в очній травматологічний пункт, лібов стаціонар.

ПЕРЕЛІК НЕОБХІДНИХ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ

- Адреналін (адреналін) - амп. 0,1% - 1 мл

- Аміназин (хлорпромазин) - амп. 2,5% - 1 мл

- Аміодарон - амп. 5% - 3 мл

- Анальгін (метамізол натрію) - амп. 50% - 2 мл

- Анаприлін (пропранолол) - табл. 0,01 і 0,04 г

- Аскорбінова кислота - амп. 5% - 1 мл

- Атропін - амп. 0,1% - 1 мл

- Баралгін - амп. 5 мл

- Белосорб - порошок

- Верапаміл - амп. 0,25% - 2 мл

- Гемодез (полівідон) - фл. 250 і 400 мл

- Гепарин - фл. 5 мл

- Гідрокортизон - фл. 125 мг. в 5 мл

- Глюкоза 40% розчин в амп. по 10 і 20 мл.

- Глюкоза 5% розчин у флаконах по 400 мл.

- Дексазон - амп. 1 мл - 4 мг

- Діазепам - амп. 0,5% - 2 мл

- Дибазол (бендазол) - амп. 1% - 2 мл

- Дигоксин - амп. 0,025% - 1 мл

- Димедрол (дифенгидрамин) - амп. 1% - 1 мл

- Дипразин (прометазин) - табл. 0,025 р., амп. 2,5% - 1 мл

- Дитилін (суксаметонія хлорид)-амп. 1% - 2 мл

- Добутамін - фл. 250мг/20 мл

- Допамін - фл., Амп. 200 мг/5мл

- Дроперидол-амп. 0,25% - 2 мл

- Закис азоту - балони

- Калію хлорид - амп. 4% - 50 мл

- Кальцію хлорид - амп. 10% - 5 мл

- Кальцію глюконат - амп. 10% - 10 мл

- Каптоприл-табл. 25 мг

- Кислота аденозинтрифосфорная - амп. 1% - 1 мл

- Кислота ацетилсаліцилова - табл. 0,5 г

- Клонідин (клофелін) - амп. 0,01% - 1 мл

- Корглікон - амп. 0,06% - 1 мл

- Лідокаїн - амп. 2% і 10% в 1 мл

- Магнію сульфат - амп. 20% 5 і 10 мл

- Магнію сульфат - у навішуванні - порошки по 10 г.

- Мезатон (фенілефрин) - амп. 1% - 1 мл

- Морфін - амп. 1% - 1 мл

- Налоксон - амп. 1% - 1 мл

- Натрію гідрокарбонат - в навішуванні

- Натрію гідрокарбонат 4% розчин (амп. по 20 мл)

- Натрію оксибутират (натрію оксибат)-амп. 20% - 10 мл

- Натрію сульфат - порошок по 5 г

- Натрію тіосульфат - амп. 30% - 5 і 10 мл

- Натрію хлорид - амп. 0,9% 10 і 20 мл

- Нітрогліцерин - табл. по 0,5 мг., амп. 1% - 5 мл

- Ніфедипін - табл. по 10 мг

- Новокаїн (прокаїн) - амп. 2 і 5 мл 0,5% розчину

- Новокаїнамід (прокаїнамід) - амп. 10% - 10 мл

- Но-шпа (дротаверин) - амп. 2% -2 мл

- Панангін - амп. 10 мл

- Папаверину гідрохлорид амп. -2% - 2 мл

- Перекис водню - фл. 50 мл. 3% р-ра

- Піпольфен (прометазин) - амп. 2,5% - 1 мл

- Платифіліну гідротартрат-амп. 0,2% - 1 мл

- Поліглюкін (декстран) - фл. 400 мл

- Полііонних розчини (дисоль, трисоль, хлосоль, лактасоль, ацесоль)

- Преднізолон-амп. 25 мг в 1 мл

- Промедрол (тримеперидин) - амп. 1% - 1 мл

- Реополіглюкін (декстран) - фл. 400 мл

- Свинячий інсулін - фл. 5 і 10 мл - 40 80 ОД / мл

- Стрептокіназа - фл. 150000 ОД., Амп. по 250000 і 500000 ОД

- Строфантин - амп. 0, 05% - 1 мл

- Супрастин (хлоропірамін) - амп. 2% - 1 мл

- Трамал (трамадол)-амп. 2 мл

- Унітіол - амп. 5% - 5 мл

- Фентаніл - амп. 0,005% - 2 мл

- Фуросемід - амп. по 2 мл

- Хлордіазепоксид амп. по 100 мг)

- Етанол 95% - 50 мл

- Еуфілін (амінофілін) - амп. 2,4% - 10 мл)

Перелік необхідного обладнання І ОБЛАДНАННЯ

- Апарат для ШВЛ ручний

- Апарат для ШВЛ автоматичний

- Повітропроводи

- Очні піпетки

- Дефібрилятор

- Дозатори для введення лікарських препаратів

- Місткості (міхури) для льоду

- Палять кровоспинний

- Затискач кровоспинний типу Кохера

- Зонд шлунковий

- Інгалятор кисневий

- Індикаторні смужки: дестростікс, глюкостікс, Глюкотест біо-фан, кліністікс

- Інтубаційні трубки

- Кардіомонітор

- Катетери для вен

- Катетери для санації порожнини рота і трахеобронхіального дерева

- Конікотом

- Корнцанг

- Ларингоскоп з набором клинків

- Сечовивідний катетер

- Набір для інтубації трахеї

- Набір для катетеризації периферичних і центральних вен

- Набір для експрес-аналізу ацетону

- Набір трахеостомічною

- Наркозний апарат

- Ножиці

- Відсмоктувач

- Пінцет

- Портативні маски для ШВЛ

- Почкообразний тазик

- Прилад "Глюкометр"

- Прилад "Трілан", "Трінгал"

- Роторозширювач

- Системи пластикові одноразові для внутрішньовенних переливань

- Стерильний акушерський комплект

- Стерильний білизна

- Стерильні рукавички

- Шини Дитерихса

- Шини Крамера

- Шини надувні

- Шприци 10 і 20 мл

- Електрокардіограф

- Електрокардіостимулятор ендокардіальний, черезшкірний або черезстравохідної

- Язикодержателем

Всі лікарські засоби під час серцево-легеневої реанімації необхідно вводити внутрішньовенно швидко.

За відсутності доступу до вені адреналін (адреналін), атропін, лідокаїн (збільшивши рекомендовану дозу в 1,5-3 рази) вводити в трахею (через інтубаційну трубку або щитовидної-перстнеподібний мембрану) в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

Внутрішньосерцевих ін'єкції (тонкою голкою, при суворому дотриманні техніки) допустимі тільки у виняткових випадках, при неможливості використовувати інші шляхи введення лікарських засобів.

Натрію гідрокарбонат по 1 ммоль / кг (3 мл 4% розчину на 1 кг маси тіла), потім по 0,5 ммоль / кг кожні 5-10 хв застосовувати при тривалій серцево-легеневої реанімації при гіперкаліємії, ацидозі, передозуванні трициклічних антидепресантів, гипоксическом лактоацидозу (обов'язкове адекватнаяч ШВЛ).

При асистолії або агональному ритмі після інтубації трахеї і введення лікарських засобів, якщо причина не може бути усунена, вирішити питання про припинення реанімаційних заходів з урахуванням часу, що пройшов від початку зупинки кровообігу (30 хв).

Невідкладної кардіологічної СТАНУ

Тахіаритмії

Діагностика

Виражена тахікардія, тахіаритмія.

Диференціальна діагностика - по ЕКГ. Розрізняють непароксізмальние і пароксизмальні тахікардії; тахікардії з нормальною тривалістю комплексу QRS і тахікардії з широким комплексом

Невідкладна допомога

Екстрене відновлення синусового ритму або корекція частоти скорочення шлуночків показані тільки при тахиарітміях, ускладнених гострим порушенням кровообігу, загрозу припинення кровообігу або повторних пароксизмах з уже відомим медикаментозним способом придушення. В інших випадках - забезпечити інтенсивне спостереження і планове лікування.

1. При припиненні кровообігу - СЛР за стандартом "Раптова смерть".

2. Шок або набряк легенів, викликані тахіаритмій, є життєвими показаннями до електроімпульсної терапії (ЕІТ), для чого:

- Провести премедикацію (оксигенотерапія; фентаніл 0,05 мг, або промедол (тримеперидин) 10 мг, або анальгін (метамізол натрію) 2 г внутрішньовенно);

- Медикаментозний сон (діазепам 5 мг внутрішньовенно і по 2 мг кожні 1-2 хв до засипання);

- Контроль серцевого ритму;

- ЕІТ (при тріпотіння передсердь, надшлуночкової тахікардії починати з 50 Дж; при мерехтінні передсердь, мономорфной шлуночкової тахікардії - з 100 Дж; при поліморфної шлуночкової тахікардії - з 200 Дж);

- Використовувати добре змочені прокладки або гель;

- У момент нанесення розряду з силою притиснути електроди до грудної стінки;

• наносити розряд в момент видиху, дотримуючись правил техніки безпеки;

- При відсутності ефекту повторити ЕІТ, подвоївши енергію розряду;

- При відсутності ефекту повторити ЕІТ розрядом максимальної енергії;

- При відсутності ефекту ввести антиаритмічний препарат, показаний при даній аритмії (див. нижче), і повторити ЕІТ розрядом максимальної енергії.

3. При клінічно значимому порушенні кровообігу (артеріальна гіпотензія, ангінозний біль, наростаюча серцева недостатність або неврологічна симптоматика), повторних пароксизмах аритмії з уже відомим засобом пригнічення - проводити невідкладну медикаментозну терапію. При відсутності ефекту, погіршенні стану (а в таких випадках і як альтернатива медикаментозному лікуванню) - ЕІТ (п. 2).

3.1. При пароксизмі надшлуночкової тахікардії:

- Масаж каротидного синуса (або інші вагусні прийоми);

- Немає ефекту - АТФ 10 мг внутрішньовенно бодюсом;

- Немає ефекту, через 2 хв - АТФ 20 мг внутрішньовенно болюсом;

- Немає ефекту, через 2 хв - верапаміл 2,5-5 мг внутрішньовенно;

- Немає ефекту, через 15 хв - верапаміл 5-10 мг внутрішньовенно;

• немає ефекту, через 20 хв - новокаїнамід (прокаїнамід) 1000 мг (до 17 мг / кг) внутрішньовенно зі швидкістю 50-100 мг / хв (при тенденції до артеріальної гіпотензії - в одному шприці з 0,1-0,3 мл 1% розчину мезатону (фенілефрину);

- Може виявитися ефективним поєднання АТФ або верапамілу з вагусних прийомами.

.

3.2. При пароксизмі мерехтіння передсердь для відновлення синусового ритму:

- Новокаїнамід (прокаїнамід) (п. 3.1.), Або дігоксин (строфантин) 0,25 мг з 10 мл панангина внутрішньовенно повільно, або спочатку дигоксин з панангін (калію і магнію аспарагінату).

Для зниження частоти скорочення шлуночків:

- Дигоксин (строфантин) 0,25 мг внутрішньовенно повільно, або верапаміл 10 мг внутрішньовенно повільно або 40-80 мг всередину, або обзидан (пропранолол) 5 мг. в / венно;

3.3. При пароксизмі тріпотіння передсердь:

- ЕІТ (п. 2);

- При неможливості ЕІТ - зниження частоти скорочення шлуночків за допомогою дигоксину або верапамілу (п. 3.2);

- Для відновлення синусового ритму ефективно введення новокаїнаміду (прокаїнаміду) (п. 3.1); при цьому слід враховувати небезпеку різкого збільшення частоти скорочення шлуночків.

3.4. При пароксизмі мерехтіння передсердь на фоні синдрому WPW:

- Внутрішньовенно новокаїнамід (прокаїнамід) 1000 мг (до 17 мг / кг) зі швидкістю 50-100 мг / хв, або аймалін 50 мг, або аміодарон 300 мг (до 5 мг / кг) внутрішньовенно повільно, або ЕІТ;

- Серцеві глікозиди, блокатори -адренорецепторів, антагоністи кальцію групи верапамілу протипоказані!

3.5. При пароксизмі антидромное реципрокной АВ-тахікардії:

- Внутрішньовенно повільно новокаїнамід (прокаїнамід) (п. 3.4), або аймалін 50 мг, або аміодарон 300 мг.

3.6. При тахіаритмії на тлі синдрому слабкості синусового вузла для зниження частоти скорочення шлуночків - внутрішньовенно повільно 0,25 мг дигоксину (строфантину).

3.7. При пароксизмі шлуночкової тахікардії:

- Лідокаїн 80-120 мг (1-1,5 мг / кг) і кожні 5 хв по 40-60 мг (0,5-0,75 мг / кг) внутрішньовенно повільно до ефекту або загальної дози 3 мг / кг;

- Немає ефекту - ЕІТ (п. 2) або новокаїнамід (прокаїнамід) (п. 3.4);

- Немає ефекту - ЕІТ (п. 2) або магнію сульфат 2 г внутрішньовенно повільно;

- Немає ефекту - ЕІТ (п. 2) або орнід (бретілія тозілат) 5 мг / кг внутрішньовенно (протягом 10 хв);

- Немає ефекту - ЕІТ (п. 2) або через 10 хв орнід (бретілія тозілат) 10 мг / кг внутрішньовенно (протягом 10 хв).

3.8. При двобічної веретеноподібної тахікардії:

- Повільне внутрішньовенне введення 2 г магнію сульфату (при необхідності повторно через 10 хв) або ЕІТ.

3.9. При пароксизмі тахікардії неясного генезу з широкими комплексами QRS (якщо немає показань до ЕІТ) - лідокаїн (п. 3.7), немає ефекту - АТФ (п. 3.1), немає ефекту - ЕІТ (п. 2) або новокаїнамід (прокаїнамід) (п . 3.4), немає ефекту - ЕІТ (п. 2).

4. При гострому порушенні серцевого ритму, крім повторних пароксизмів з відновленим синусовим ритмом, показана екстрена госпіталізація.

Основні небезпеки і ускладнення:

- Припинення кровообігу (фібриляція шлуночків, асистолія);

- Синдром МАС;

- Гостра серцева недостатність (набряк легенів, шок);

- Артеріальна гіпотензія;

- Порушення дихання на введення наркотичних анальгетиків або діазепаму;

- Опіки шкіри при проведенні ЕІТ;

- Тромбоемболія після проведення ЕІТ.

Примітки.

Невідкладне лікування аритмій проводити тільки за вказаними показниками. По можливості впливати на причину і підтримують аритмію фактори.

ЕІТ при частоті скорочення шлуночків менше 150 в 1 хв не показана.

При вираженій тахікардії і відсутності показань до термінового відновлення серцевого ритму доцільно знизити частоту скорочення шлуночків.

Перед введенням антиаритмічних засобів слід застосовувати препарати калію і магнію.

Прискорений (60-100 в 1 хв) ідіовентрікулярний або АВ-ритм, як правило, є замещающими та застосування антиаритмічних засобів не показано.

Надання невідкладної допомоги при повторних, звичних пароксизмах тахіаритмії проводити з урахуванням досвіду лікування попередніх пароксизмів та факторів, які можуть змінити реакцію хворого на введення антиаритмічних засобів. У випадках, коли звичний пароксизм аритмії зберігається, але стан хворого стабільний, госпіталізація може бути відстрочена за умови забезпечення активної спостереження.

Брадиаритмії

Діагностика

Виражена брадикардія -49 і менш ударів в 1 хв.

Диференціальна діагностика - по ЕКГ.

Розрізняють синусову брадикардію, СА - і АВ - блокади. При імплантованому ЕКС ефективність стимуляції оцінюють у спокої, зміні положення тіла і навантаженні.

Невідкладна допомога

Інтенсивна терапія необхідна при синдромі МАС, шоку, набряку легенів, артеріальної гіпотензії, ангінозного болю, наростанні ектопічної шлуночкової активності.

1. При синдромі МАС або асистолії - проводити СЛР за стандартом "Раптова смерть".

2. При брадикардії, що викликала серцеву недостатність, артеріальну гіпотензію, неврологічну симптоматику, ангінозний біль або зі зменшенням частоти скорочення шлуночків або збільшенням ектопічної шлуночкової активності:

-Укласти хворого з піднятими під кутом 20 ° нижніми кінцівками;

• атропін через 3-5 хв по 1 мг внутрішньовенно (до ліквідації брадиаритмии або загальної дози 0,04 мг / кг);

• негайна черезшкірна або черезстравохідна ЕКС;

- Оксигенотерапія;

- При відсутності ефекту або можливості ЕКС - повільне внутрішньовенне введення 240-480 мг еуфіліну (аминофиллина);

- При відсутності ефекту - внутрішньовенне крапельне введення (у 250 мл 5% розчину глюкози) 100 мг дофаміну (допаміну), або 1 мг адреналіну (епінефрину), поступово збільшуючи швидкість до оптимальної частоти скорочення шлуночків.

3. Контролювати ЕКГ при рецидивуванні брадиаритмии.

4. Госпіталізувати після стабілізації стану.

Ускладнення:

- Асистолія шлуночків;

- Фібриляція шлуночків;

- Набряк легенів;

- Ускладнення ЕКС: перфорація правого шлуночка.

СТЕНОКАРДИЯ.

Діагностика

Приступообразная, що стискає або давить біль за грудиною на висоті навантаження (при спонтанній стенокардії - у спокої), що триває 5-10 хв (при спонтанній стенокардії - більше 20 хв), що проходить при припиненні навантаження або після прийому нітрогліцерину. Біль іррадіює в ліве (іноді й у праве) плече, передпліччя, кисть, лопатку, в шию, нижню щелепу, надчревную область. При атиповому перебігу можливі інша локалізація або іррадіація болю (від нижньої щелепи до надчеревній ділянці), еквіваленти болю (важкозрозумілі відчуття, нестача повітря), збільшення тривалості нападу. Зміни на ЕКГ можуть бути відсутні. Оцінка нападів стенокардії через призму нестабільної стенокардії з урахуванням класів тяжкості.

Диференціальна діагностика. У більшості випадків - з гострим інфарктом міокарда, кардиалгиями.

Невідкладна допомога

1. При ангінозний нападі:

- Посадити хворого з опущеними ногами;

- Таблетки нітрогліцерину або аерозоль по 0,4-0,5 мг під язик тричі через кожні 3 хв;

- Корекція артеріального тиску і серцевого ритму.

2. При збереженні нападі стенокардії:

• оксигенотерапія;

• адекватне знеболення наявними засобами;

• реєстрація ЕКГ

- При стенокардії напруги - анаприлін (пропранолол) 40 мг під язик (5-10 мг внутрішньовенно), при варіантної стенокардії - ніфедипін 10 мг під язик або в краплях всередину;

• гепарин 10 000 ОД внутрішньовенно (при відсутності протипоказань);

• 0,125 г ацетилсаліцилової кислоти всередину, попередньо розжувавши.

3. Залежно від вираженості болю, віку, стану:

- Фентаніл (0,05-0,1 мг), або промедол (тримеперидин) (10-20 мг), або буторфанол (1-2 мг), або анальгін (метамізол натрію) (2,5 г) з 2,5 -5 мг дроперидола повільно внутрішньовенно.

4. При шлуночкових екстрасистолах III-V градацій:

- Лідокаїн внутрішньовенно повільно 1-1,5 мг / кг, потім кожні 5 хв по 0,5-0,75 мг / кг до ефекту або сумарної дози 3 мг / кг. Для продовження ефекту - лідокаїн до 5 мг / кг внутрішньом'язово.

5. При нестабільній стенокардії чи підозрі на інфаркт міокарда - госпіталізувати хворого.

Основні небезпеки і ускладнення:

- Гострий інфаркт міокарда;

- Гострі порушення серцевого ритму або провідності;

- Артеріальна гіпотензія (і тому числі лікарська);

- Гостра серцева недостатність;

- Порушення дихання під час введення наркотичних анальгетиків.

ГОСТРИЙ ІНФАРКТ МІОКАРДА

Діагностика

Характерні загрудинний біль з іррадіацією в ліве плече, передпліччя, лопатку, шию, нижню щелепу, надчревную область; порушення серцевого ритму і провідності; реакції на прийом нітрогліцерину немає. Можу бути варіанти початку захворювання: астматичний (серцева астма, набряк легенів); арітміческій (непритомність, раптова смерть, синдром МАС); цереброваскулярний (гостра неврологічна симптоматика); абдомінальний (біль у надчеревній ділянці, нудота, блювота); малосімптомним (невизначені відчуття в грудній клітці).

Диференціальна діагностика

У більшості випадків: тривалий напад стенокардії, кардіалгії, ТЕЛА, гострі захворювання органів черевної порожнини (панкреатит, холецистит та ін), расслаивающая аневризма аорти.

Невідкладна допомога:

Показані:

1. нітрогліцерин таблетки або аерозоль по 0,4-0,5 мг сублінгвально, повторно.

2. Для знеболення (залежно від віку, стану):

- Нейролептаналгезия: фентаніл 0,05-0,1 мг, або морфін до 10 мг, або промедол (тримеперидин) 10-20 мг, або буторфанол 1-2 мг з 2,5-5 мг дроперидола внутрішньовенно повільно;

- При недостатній аналгезії - внутрішньовенно дробове введення морфіну, а на тлі підвищеного артеріального тиску - 0,1 мг клонідину.

3. Для відновлення коронарного кровотоку:

- Якомога раніше (у перші 6, а при рецидивуючій болю до 12 год від початку захворювання) - стрептокіназа 1500000 МО внутрішньовенно крапельно протягом 30 хв після струминного введення 90 мг преднізолону;

- Якщо не вводили стрептокиназу - гепарин 5 000 ОД внутрішньовенно струйно, потім внутрішньовенно крапельно (1 000 ОД / год):

- Ацетилсаліцилова кислота 0,25 г (розжувати).

4. При ускладненнях - див. відповідний стандарт.

5. Госпіталізувати негайно.

Основні небезпеки і ускладнення:

- Гострі порушення серцевого ритму і провідності аж до фібриляція шлуночків;

- Рецидив ангінозного болю;

- Артеріальна гіпотензія (у тому числі медикаментозна);

- Гостра серцева недостатність (набряк легенів, шок);

- Артеріальна гіпотензія, алергічні, аритмічний, геморагічні ускладнення при введенні стрептокінази;

- Порушення дихання під час введення наркотичних анальгетиків;

- Розрив міокарда, тампонада серця.

Примітки.

Для надання невідкладної допомоги (у перші години захворювання або при ускладненнях) показана катетеризація периферичної вени.

Буторфанол слід призначати лише за відсутності можливості використання традиційних наркотичних анальгетиків.

КАРДИОГЕННОГО НАБРЯК ЛЕГЕНЬ

Діагностика

Характерні: задуха, інспіраторна задишка, що посилюються в положенні лежачи, що змушує хворих сідати; тахікардія, акроціаноз, гіпергідратація тканин, сухі свистячі, потім вологі хрипи в легенях, рясна піниста мокротиння, зміни ЕКГ (гіпертрофія йди перевантаження лівого передсердя і шлуночка, блокада лівої ніжки пучка Гіса та ін.) В анамнезі - інфаркт міокарда, гіпертонічна хвороба, хронічна серцева недостатність.

Диференціальна діагностика

У більшості випадків кардіогенний набряк легенів слід диференціювати з ТЕЛА, бронхіальною астмою.

Невідкладна допомога

1. Спільні заходи:

- Оксигенотерапія (з піногасниками);

- При частоті скорочення шлуночків більше 150 ударів в 1 хв - ЕІТ, а менше 50 ударів в 1 хв - ЕКС;

- За багатого утворенні піни - 2 мл 96% розчину етанолу вводять в трахею.

2. При нормальному артеріальному тиску:

- Виконати п. 1;

- Посадити хворого з опущеними ногами;

- Нітрогліцерин таблетки (краще аерозоль) за 0,4-0.5 мг під язик повторно плі одноразово під язик і внутрішньовенно (до 10 мг в 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду крапельно, збільшувати швидкість введення з 25 мкг / хв до ефекту під контролем артеріального тиску ;

- Фуросемід (лазикс) 40-80 мг внутрішньовенно;

-Морфін по 3 мг внутрішньовенно дрібно до ефекту або загальної дози 10 мг, діазепам до 10 мг.

3. При артеріальній гіпертензії:

- Виконати п. 1;

- Посадити з опущеними нижніми кінцівками;

- Нітрогліцерин таблетки (краще аерозоль) 0,4-0,5 мг під язик;

- Фуросемід (лазикс) 40-80 мг внутрішньовенно;

- Нітрогліцерин внутрішньовенно (п. 2), або клонідин 0,1 мг внутрішньовенно струйно;

- Внутрішньовенно морфін до 10 мг (п. 2).

4. При помірній гіпотензії (систолічний тиск 75 - 90 мм рт. Ст.):

- Виконати п. 1;

- Вкласти, піднявши узголів'я;

- Допамін (допмін) 250 мг в 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, збільшувати швидкість вливання з 5 мкг / (кг  хв) до стабілізації артеріального тиску на мінімально можливому рівні;

- Фуросемід (лазикс) 40 мг внутрішньовенно.

5. При вираженій артеріальній гіпотензії:

- Виконати п. 1;

- Вкласти, піднявши узголів'я;

- Дофамін (допамін) 200 мг в 400 мл 5% розчину глюкози внутрішньовенно крапельно, збільшувати швидкість вливання з 5 мкг / (кг  хв) до стабілізації артеріального тиску на мінімально можливому рівні;

- Якщо підвищення артеріального тиску супроводжується посиленням набряку легенів, - додатково нітрогліцерин внутрішньовенно краплинно (п. 2),

- Фуросемід (лазикс) 40 мг внутрішньовенно після стабілізації артеріального тиску.

6. Госпіталізувати після стабілізації стану.

Основні небезпеки і ускладнення:

- Блискавична форма набряку легень;

- Обструкція дихальних шляхів піною;

- Депресія дихання;

- Тахіаритмія;

- Асистолія;

- Ангінозний біль;

- Неможливість стабілізувати АТ;

- Наростання набряку легень при підвищенні артеріального тиску.

Примітка

Під мінімально можливим рівнем артеріального тиску слід розуміти систолічний тиск близько 90 мм рт. ст. в поєднанні з клінічними ознаками поліпшення перфузії органів і тканин.

Кортикостероїдні гормони показані - ефективність допаміну при цьому вище.

Ефективно створення позитивного тиску наприкінці видиху.

Для профілактики рецидиву набряку легень при хронічній серцевій недостатності корисні інгібітори АПФ.

Кардіогенний шок - це поєднання гострої судинної і гострої лівошлуночкової серцевої недостатності.

Діагностика

Виражене зниження артеріального тиску в поєднанні з ознаками порушення кровопостачання органів і тканин: систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм рт. ст., пульсовий - нижче 20 мм рт. ст., симптоми погіршення периферичного кровообігу - блідо-цианотичная волога шкіра, що спали периферичні вени, зниження температури шкіри кистей і стоп; зменшення швидкості кровотоку (час зникнення білої плями після натискання на нігтьове ложе або долоню - більше 2 с); зниження діурезу (нижче 20 мл / год), порушення свідомості (від легкого загальмованості до коми).

Диференціальна діагностика. Слід диференціювати кардіогенний шок від розриву міокарда (вимагає хірургічного лікування), ТЕЛА, гіповолемії, напруженого пневмотораксу, артеріальної гіпотензії без шоку.

Невідкладна допомога

Невідкладну допомогу здійснювати за етапами, при неефективності попереднього - швидко переходити до наступного.

1. При відсутності вираженого застою в легенях: укласти з піднятими під кутом 20 ° нижніми кінцівками (при застої в легенях - див. стандарт "Набряк легенів");

- Оксигенотерапія;

- При ангінозного болю - повноцінне знеболювання;

- Корекція частоти скорочення шлуночків (при пароксизмальній тахіаритмії з частотою скорочення шлуночків більше 150 в 1 хв - ЕІТ, при гострій брадикардії з частотою скорочення шлуночків менше 50 за 1 хв - ЕКС);

- Гепарин 10 000 ОД внутрішньовенно струминно.

2. При відсутності вираженого застою в легенях і ознак високого ЦВД:

- 200 мл 0,9% розчину натрію хлориду (або декстран) внутрішньовенно крапельно за 10 хв під контролем артеріального тиску, частоти дихання, частоти серцевих скорочень, аускультативной картини легень і серця (при підвищенні артеріального тиску і відсутності ознак трансфузійної гіперволемії - повторити введення рідини за тими ж критеріями).

3. Дофамін (допамін) 200 мг в 400 мл реополіглюкіну (декстран) або 5% розчину глюкози внутрішньовенно крапельно, збільшувати швидкість вливання з 5 мкг / (кг  хв) до досягнення мінімально можливого забезпечує перфузію рівня артеріального тиску;

- Немає ефекту - додатково норадреналін гідротартрат (норепінефрин) 2-4 мг в 400 мл 5% розчину глюкози внутрішньовенно крапельно, підвищувати швидкість інфузії з 4 мкг / хв до досягнення мінімально можливого забезпечує перфузію рівня артеріального тиску.

4. Госпіталізувати після можливої ​​стабілізації стану.

Основні небезпеки і ускладнення:

- Неможливість стабілізувати артеріальний тиск;

- Набряк легенів при підвищенні артеріального тиску або внутрішньовенному введенні рідини;

- Тахікардія, тахіаритмія, фібриляція шлуночків;

- Асистолія;

- Рецидив ангінозного болю;

- Гостра ниркова недостатність.

Примітка

Під мінімально можливим рівнем артеріального тиску слід розуміти систолічний тиск 90 мм рт. ст.і вище в поєднанні з клінічними ознаками поліпшення перфузії органів і тканин.

Кортикостероїдні гормони при істинному кардіогенному шоці не показані. Призначення кортикостероїдних гормонів доречно при гіповолемії або артеріальної гіпотензії, що виникла внаслідок передозування периферичних вазодилататорів (нітрогліцерину та ін.)

Гіпертензивний криз

Діагностика

Гостре підвищення артеріального тиску з неврологічною симптоматикою: головний біль, "мушки" або завіса перед очима, парестезії, нудота, блювання, слабкість у кінцівках, минущі геміпарези, афазія, диплопія.

Диференціальна діагностика

В першу чергу слід враховувати тяжкість, форму і ускладнення кризу, виділяти кризи, пов'язані з раптовою відміною гіпотензивних засобів (клонідину, ніфедипіну,  - адреноблокаторів та ін), диференціювати гіпертензивні кризи від порушення мозкового кровообігу, діенцефальних кризів, кризів при феохромоцитомі, при тиреотоксикозі. За типами гемодинаміки гіпертензивні кризи в 92% всіх випадків протікають по гіперкінетичному (підвищення МО), у 8% в гіпо-гіперкінетичному (підвищення ПС і МО) варіанту. Але і при гіпо-гіперкінетичному варіанті виникнення кризового стану зобов'язана приросту МО, а не ПС, яке від початку (до кризу) вже підвищено.

Невідкладна допомога

1. Нейровегетативная форма кризу.

- Ніфедипін по 10 мг під язик всередину кожні 30 хв., Або клофелін (клонідин) 0,15 мг всередину, потім по 0,075 мг через 1 год до ефекту, або поєднання цих препаратів

при відсутності ефекту:

- Клофелін (клонідин) 0,1 мг внутрішньовенно повільно, або пентамін (азаметония бромід) до 50 мг внутрішньовенно крапельно або струйно дрібно, або натрію нітропрусид 30 мг в 300 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно крапельно, поступово підвищуючи швидкість введення від 0,1 мкг / (кг  хв) до досягнення необхідного артеріального тиску;

- При недостатньому ефекті - фуросемід 40 мг внутрішньовенно.

- При зберігається емоційному напруженні додатково діазепам 5-10мг всередину, внутрішньом'язово або внутрішньовенно, або дроперидол 2,5-5 мг внутрішньовенно повільно.

- При збереженні тахікардії - анаприлін (пропранолол) 20-40 мг під язик або всередину.

2. Водно-сольова форма кризу.

- Фуросемід 40-80 мг всередину одноразово і ніфедипін по 10 мг під язик кожні 30 хв до ефекту або фуросемід 20 мг всередину одноразово і каптоприл 6,25 мг під язик або всередину, а потім але 25 мг кожні 30-60 хв до ефекту.

При недостатньому ефекті:

- Фуросемід 20-40 мг внутрішньовенно;

При вираженій неврологічній симптоматиці може бути ефективно внутрішньовенне введення 240 мг еуфіліну (аминофиллина).

3. При судомної формі кризу:

- Діазепам 10-20 мг внутрішньовенно повільно до усунення судом, додатково можна призначити магнію сульфат 2,5 г внутрішньовенно дуже повільно;

- Фуросемід 40-80 мг внутрішньовенно повільно.

4. При кризах, пов'язаних з раптовою відміною гіпотензивних засобів:

- Швидкодіючі лікарські форми відповідного гіпотензивного препарату (клонідин 0,1 мг внутрішньовенно, або анаприлін (пропранолол) 20-40 мг під язик, або ніфедипін по 10 мг під язик).

5. Гіпертензивний криз, ускладнений набряком легень:

- Нітрогліцерин таблетки (краще аерозоль) 0,4-0,5 мг під язик і відразу 10 мг в 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно крапельно, збільшуючи швидкість з 25 мкг / хв до одержання ефекту;

- Фуросемід 40-80 мг внутрішньовенно повільно;

- Оксигенотерапія.

6. Гіпертензивний криз, ускладнений геморагічним інсультом або субарахноїдальним крововиливом:

• при різко вираженій артеріальній гіпертензії артеріальний тиск знижувати до рівня, що перевищує звичний, при посиленні неврологічної симптоматики - зменшити швидкість введення.

7. Гіпертензивний криз, ускладнений ангінозній болем:

- Нітрогліцерин таблетки (краще аерозоль) 0,4-0,5 мг під язик і відразу 10 мг внутрішньовенно крапельно (п. 5);

- Обов'язково знеболювання - див. "Стенокардія";

- При недостатньому ефекті - анаприлін (пропранолол) 20-40 мг під язик.

8. При ускладненому перебігу - моніторувати життєво важливі функції (кардіомонітор, пульсоксиметр).

9. Госпіталізувати після можливої ​​стабілізації стану.

Основні небезпеки і ускладнення

Легких гіпертензивних кризів не буває. Кожен гіпертензивний криз може закінчитися будь-яким з перерахованих ускладнень і навіть смертю:

- Порушення мозкового кровообігу (геморагічний чи ішемічний інсульт);

- Набряк легенів (серцева астма);

• напад стенокардії;

• інфаркт міокарда;

• аритмії

Примітка

До гострої артеріальної гіпертензії, що безпосередньо загрожує життю, відносяться:

• судомна форма гіпертензивного кризу;

• криз із загрозою розвитку інфаркту міокарда і стійким больовим синдромом (поточний розрив міокарда);

- Криз, ускладнений набряком легенів;

- Криз, ускладнений геморагічним інсультом;

- Криз при феохромоцитомі.

При гострій артеріальній гіпертензії, безпосередньо загрожує життю, артеріальний тиск знижувати протягом 20 - 30 хв до звичного або кілька більш високого рівня, використовувати внутрішньовенний краплинний шлях введення препаратів, гіпотензивним ефектом яких легко керувати (нітрогліцерин),.

При артеріальній гіпертензії без безпосередньої загрози для життя артеріальний тиск знижувати поступово (за 1-2 год) до звичного рівня.

Надавати невідкладну допомогу при повторних гіпертензивних кризах слід з урахуванням наявного досвіду лікування попередніх.

При погіршенні перебігу артеріальної гіпертензії, що не доходить до кризу, артеріальний тиск знижувати протягом декількох годин, призначати основні гіпотензивні засоби всередину.

При призначенні каптоприлу лікування починати з пробної дози 6,25 мг.

При вираженому діурезі призначати препарати калію всередину або внутрішньовенно.

При кризі, обумовленому феохромоцитомою, підняти головний кінець ліжка на 45 ^о; показані блокатори α - адренорецепторів. Як допоміжний препарат - дроперидол 2,5 -5 мг внутрішньовенно. Блокатори -адренорецепторів застосовувати тільки після введення блокаторів -адренорецепторів.

Гостра гіпертонічна енцефалопатія

Гостра гіпертонічна енцефалопатія - це синдром, що виникає внаслідок швидкого різкого підйому артеріального тиску у пацієнтів з артеріальною гіпертензією різного генезу. При цьому можуть виникати дрібні множинні осередки геморагій і ішемій і набряк головного мозку.

Діагностика

Клінічна картина характеризується перш за все вираженої общемозговой симптоматикою - швидко наростаюча головний біль стискаючого або розпирала характеру, нудота, блювота, запаморочення переважно несистемного характеру; погіршення зору, "мелькання мушок", завіса перед очима. До них приєднуються психомоторне збудження, оглушення, сонливість, дезорієнтація в місці і часі. При вкрай високих цифрах артеріального тиску може спостерігатися втрата свідомості, загальні судомні напади, нерізкі оболонкові симптоми. Грубо виражені вегетосудинні порушення: гіперемія або блідість обличчя, гіпергідроз, біль у ділянці серця, серцебиття, сухість у роті. Осередкові мікросимптомами частіше відсутні. АТ значно перевищує звичні для пацієнта цифри і нерідко досягає рівня 260...300/150...180ммрт.ст.

Диференціальний діагноз

Слід проводити від геморагічного інсульту (при наявності осередкової симптоматики) і субарахноїдального крововиливу (особливо за наявності менінгіальні симптомокомплексу).

Невідкладна допомога:

1. Знизити АТ до рівня 150/100 мм рт. ст. Для цього використовувати:

- Клонідин (клофелін) 0,01% розчин - 1 мл в 10 мл 0,9% розчину натрію хлориду внутрішньовенно або 1-2 таблетки сублінгвально (при необхідності введення препарату можна повторити).

2. Для зменшення вираженості набряку мозку і зниження внутрішньочерепного тиску:

- Дексаметазон 12-16 мг (або 90-120 мг преднізолону) в 10 мл 0,9% розчину хлориду натрію внутрішньовенно;

- Лазикс (фуросемід) 20-40 мг на 10 мл 0,9% розчину натрію хлориду внутрішньовенно;

3. Для купірування судомних припадків і психомоторного збудження:

- Діазепам (реланіум, седуксен, сибазон) 2-4 мл + 10 мл 0,9% розчину натрію хлориду внутрішньовенно повільно або внутрішньом'язово або рогипнол (флунітразепам) 1-2 мл внутрішньом'язово;

- При неефективності - натрію оксибутират (натрію оксибат) 20% з розрахунку 50-70 мг / кг маси тіла на 5-10% глюкози внутрішньовенно повільно.

4. У разі повторної блювоти - церукал, реглан (метоклопрамід) 2,0 мл внутрішньовенно на 0,9% розчині натрію хлориду внутрішньовенно або внутрішньом'язово; вітамін В ₆ (піридоксин) 5% розчин - 2 мл внутрішньовенно.

Небезпеки і ускладнення:

- Обструкція верхніх дихальних шляхів блювотними масами;

• аспірація блювотних мас.

Тромбоемболія легеневої артерії

Діагностика

Типові раптова задишка, що зберігається при незначному навантаженні, артеріальна гіпотензія, тахікардія, біль у грудній клітці, акцент II тону над легеневою артерією, кашель. При важкій масивної ТЕЛА - блискавичної формі - раптове припинення кровообігу (електромеханічна дисоціація), різкий ціаноз або блідість шкіри верхньої половини тіла, задишка, шок, набряклі шийні вени. Враховувати наявність факторів ризику тромбоемболії: літній вік, тривала іммобілізація, хірургічне втручання, порок серця, серцева недостатність, миготлива аритмія, онкологічні захворювання, флеботромбоз чи тромбофлебіт.

Диференціальна діагностика

Диференціювати з інфарктом міокарда, гострою серцевою недостатністю (серцева астма, набряк легенів, кардіогенний шок), бронхіальною астмою, пневмонією, спонтанним пневмотораксом.

Невідкладна допомога

1. При припиненні кровообігу - СЛР (див. стандарт "Раптова смерть").

2. При вираженій артеріальній гіпотензії:

- Оксигенотерапія;

- Катетеризація центральної чи периферичної вени;

- Декстран (реополіглюкін) 400 мл внутрішньовенно крапельно;

- Гепарин 10000 ОД внутрішньовенно струйно;

- Після внутрішньовенного струминного введення 30 мг преднізолону - стрептокіназа 250 000 МО внутрішньовенно крапельно за 30 хв, потім 1 250 000 МО крапельно зі швидкістю 100 000 МО / ч.

Якщо тромболітична терапія не проводилася - гепарин внутрішньовенно крапельно (1 000 ОД / год);

- Ацетилсаліцилова кислота 0,25 г всередину.

3. При відносно стабільному стані і артеріальному тиску:

- Оксигенотерапія;

- Катетеризація периферичної вени;

- Гепарин 10 000 ОД внутрішньовенно струйно;

- Ацетилсаліцилова кислота 0,125 г всередину;

- При бронхоспазмі - еуфілін (амінофілін) 240 мг внутрішньовенно.

4. Моніторувати життєво важливі функції (кардіомонітор, пульсоксиметр).

5. Госпіталізація хворого.

Основні небезпеки і ускладнення:

- Електромеханічна дисоціація;

- Неможливість стабілізувати артеріальний тиск;

• наростаюча дихальна недостатність;

• артеріальна гіпотензія,

• геморагічні ускладнення після введення стрептокінази, алергічні реакції аж до анафілактичного шоку.

НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ В ХІРУРГІЇ

ПЕРЕЛОМИ І ВИВИХИ

Для постановки діагнозу перелому необхідно враховувати:

1. Обставини травми (Травмогенез).

2. Абсолютні (прямі) ознаки переломів:

- Кісткова деформація;

- Кісткова крепітація;

- Патологічна рухливість;

- Вкорочення кінцівки.

3. Відносні (непрямі) ознаки переломів:

- Біль (збіг локалізованої болю і локалізованої хворобливості при пальпації);

- Наявність припухлості (гематоми);

• порушення (відсутність) функції кінцівки.

Наявність навіть одного абсолютного ознаки дасть підставу ставити діагноз перелому.

ПОШКОДЖЕННЯ ВЕРХНІХ КІНЦІВОК

Перелом голівки плечової кістки

Травмогенез

Падіння з опорою на витягнуту руку, на лікоть, на область плечового суглоба.

Діагностика

Локалізована біль, крововилив, набряк, болючість прибімануального пальпації плеча. Можна відчути крепитацию уламків. Діагноз встановлюють з урахуванням механізму травми, віку хворих, характерних ознак. Диференціювати слід від вивихів плеча, ударів плечового суглоба.

Невідкладна допомога

- Знеболювання - 2 мл 50% розчину анальгіну (метамізолу натрію) внутрішньом'язово, 100 мг орувеля (кетопрофену) внутрішньом'язово, внутрішньовенно або 1 мл 2% промедолу (тримеперидин) підшкірно;

- Застосування косиночную пов'язки або пов'язки Дезо, шини Крамера;

- Транспортування в травматологічне відділення.

Перелом діафізу плеча

Травмогенез

Падіння з опорою на лікоть, різке викручування плеча, прямий удар по плечу.

Діагностика

Збіг локалізованої болю і локалізованої хворобливості дає уявлення про рівень перелому. Може визначатися кісткова деформація, крепітація, патологічна рухливість, можливо вкорочення кінцівки. Хворий не може самостійно "відірвати" долоню від горизонтальної площини (не досліджувати кінцівку на вазі!).

Встановлюючи діагноз, необхідно перевірити пульсацію на променевій артерії і функцію кисті (можливо пошкодження нервових стовбурів і магістральних артерій).

Невідкладна допомога

- Знеболювання (див. "Перелом голівки плечової ксоті");

- Іммобілізація перелому транспортними шинами (ЦІТО, Крамера). Шину накладають від здорової лопатки до основи пальців. Перед шинированием руку згинають під прямим кутом в ліктьовому суглобі.

• транспортування в травматологічне відділення.

Вивих плеча

Травмогенез

Спостерігається при падінні на витягнуту руку і відведену кзади руку.

Діагностика

Рука знаходиться в положенні відведення убік. Спроба приведення руки до грудей викликає різкий біль. Наявність пружинящего відчуття при спробах приведення кінцівки.

Увага: не перетворіть при різкому русі плеча вивих в перелом-вивих.

Пошкоджене плече видовжене в порівнянні зі здоровим. На місці головки плеча визначається западіння, головка може пальпувати у пахвовій западині або (рідше) спереду під ростральний відростком. Вивих плеча необхідно диференціювати від перелому шийки плеча, при якому немає подовження плеча, рука приведена до тулуба і відведення викликає різкий біль, немає пружинящего опору під час приведення плеча. При огляді потерпілого необхідно перевірити пульсацію на променевій артерії і функцію тильного розгинання кисті (можливе ушкодження подкрильцовой артерії, нервового плечового сплетіння).

Диференціальний діагноз - від переломів плеча.

Невідкладна допомога

- Знеболювання (див. "Перелом голівки плечової кістки");

- Не потрібно намагатися насильно опустити руку;

- Косиночную пов'язка, обов'язково в пахвову область підкласти валик, який підв'язується за здорове надпліччя;

- Вправлення вивиху проводиться тільки фахівцем травматологом;

- Госпіталізація до травматологічного відділення.

Перелом ключиці

Травмогенез

Падіння на витягнуту руку (або при навантаженні на витягнуту руку), плечовий суглоб. У рідкісних випадках відбувається пошкодження плечового сплетення.

Діагностика

Деформація ключиці, патологічна рухливість, припухлість, крепітація уламків. Центральний уламок вистоїть декілька наперед і догори, периферичний - опускається донизу. Припухлість, болючість, гематома. Перелому ключиці без зміщення також відповідають такі клінічні ознаки, як крепітація, припухлість, болючість, втрата функції.

Невідкладна допомога:

- Знеболювання (див. "Перелом плеча");

- Іммобілізація кінцівки (пов'язка Дезо, кільця Фельбе);

- Транспортування в травматологічне відділення сидячи.

Закриті пошкодження ліктьового суглоба

Діагностика

З усіх кісток, складових ліктьовий суглоб, за клінічними ознаками можна діагностувати з достатньою достовірністю тільки перелом ліктьового відростка. Переломи інших кісток (виростків плеча, головки променевої кістки, вінцевого відростка) діагностують приблизно.

Основні клінічні дані; гематома, набряк, крепітація уламків, біль при русі і пальпації. Різке обмеження функції, іноді її блокада.

Невідкладна допомога:

- Знеболювання (див. "Перелом плеча");

- Іммобілізація шиною Крамера чи косиночную пов'язкою;

- Холод на область перелому;

- Транспортування в травматологічне відділення.

Переломи кісток передпліччя

Травмогенез

Найчастіше наступають внаслідок прямого удару по передпліччя, при автомобільних аваріях.

Діагностика

При переломах обох кісток передпліччя відзначаються деформація передпліччя, патологічна рухливість, біль, крепітація уламків. При переломі однієї кістки деформація виражена менше, пальпаторно можна визначити місце найбільшої хворобливості, можливий зсув уламків. Завжди відзначається біль в області перелому, що підсилюється при навантаженні по осі.

Невідкладна допомога:

- Знеболювання;

- Іммобілізація шинами Крамера, косиночную пов'язкою від нижньої третини плеча до основи пальців кисті: руку згинають у ліктьовому суглобі під прямим кутом;

- Транспортування до травматологічного відділення,

Перелом променевої кістки в типовому місці

Травмогенез

Падіння з упором на кисть руки, прямі удари і т. д.

Діагностика

Сильний біль у місці перелому, при змішанні уламків, штикообразная деформація суглоба, набряк, гематома (може бути відсутнім). Рухи в суглобі різко обмежені і болючі. Часто зустрічається поєднання з переломом шилоподібного відростка ліктьової кістки.

Невідкладна допомога:

- Знеболювання - 2 мл 50% розчину анальгіну (метамізолу натрію);

- Іммобілізація шиною, накладеної від основи пальців до верхньої третини передпліччя;

- Транспортування в травматологічний пункт.

ПОШКОДЖЕННЯ НИЖНІХ КІНЦІВОК

Вивих стегна

Травмогенез

Чаші зустрічаються при автомобільних травмах, коли травмуючі сили діють по осі зігнутою в колінному суглобі ноги при фіксованому тулубі: при падінні з висоти.

Діагностика

Розрізняють задні вивихи (більше 90% випадків), надлонном і запірательние. При задньому вивиху нога зігнута в тазостегновому і колінному суглобах, наведена і ротирована всередину. При надлонном - випрямлена, трохи відведена і ротирована назовні, а головка прощупується під пупартовой зв'язкою. При запирательное вивиху - нога зігнута в тазостегновому суглобі, відведена і ротирована назовні.

Оскільки вивих стегна дуже часто поєднується з переломами кульшової западини, коли дуже важко диференціювати вивих від перелому, на догоспітальному етапі доцільно формулювати діагноз: перелом, вивих в області кульшового суглоба.

Диференціальний діагноз - від переломів стегна.

На відміну від переломів тазободренного суглоба деформації при вивихах стегна носять фіксований характер. При спробі змінити положення відчувається пружинисте опір. Є сплощення контурів кульшового суглоба на боці пошкодження.

Невідкладна допомога:

- Знеболювання (див. "Перелом плеча");

- Іммобілізація - хворого укладають на носилки на спину, під колінні суглоби підкладають валики з підручного м'якого матеріалу, при цьому не змінюючи того становища, в якому фіксована кінцівку;

- Транспортування в травматологічне відділення.

Переломи стегна

Травмогенез

Прямі удари під час авто - і мототравмах, "бамперні" переломи у пішоходів, падіння з висоти, при обвалах і різних нещасних випадках. Потрібно оцінювати величину діяла сили (маса), напрямок впливу, область прикладання сили.

Виділяють епіфізарних, метафізарних і діафізарні переломи.

Діагностика

Шишковидний (переломи шийки стегна). Частіше спостерігаються у осіб старше 60 років. Найбільш характерно положення крайньої зовнішньої ротації стопи на стороні поразки, "симптом прилип п'яти". Локалізована біль в ділянці кульшового суглоба.

Метафізарних. Часто бувають вбиті. Локалізована біль і локалізована хворобливість, посилення болю в ділянці перелому при навантаженні кінцівки по осі. Можна відзначити вкорочення кінцівки.

Діафізарні. Найбільш часто зустрічаються. Характерні великі зміщення відламків. Локалізована біль і болючість в області перелому. Значна припухлість - гематома. Виражені всі прямі і непрямі ознаки переломів, симптом "прилип п'яти".

Можливий розвиток шоку.

Невідкладна допомога:

- Знеболювання (див. "Перелом плеча");

- Іммобілізація (шинами Дитерихса, Крамера, з фіксацією 3 суглобів кінцівки, надувними шинами, підручними засобами (нога до ноги, між кінцівками може бути дошка з м'яким матеріалом на рівні колінних суглобів і кісточок);

- При наявності шоку - протишокова терапія, знеболювання із застосуванням наркотичних анальгетиків;

- Транспортування в травматологічне відділення.

Закриті пошкодження колінного суглоба

Травмогенез

Найчастіше зустрічаються при падіннях на колінні суглоби, під час транспортних пригод і при падіннях з висоти.

Діагностика

Біль, набряк, обмеження рухів, симптом балотування надколінка. Відчуття клацання під час травми вказує на розрив хрестоподібної зв'язки; порушення її цілісності підтверджує патологічна рухливість суглоба в передньо-задньому напрямку. Для ушкодження меніска характерний раптово наступаючий блок рухів. При вивихах у колінному суглобі нерідко пошкоджується меніск і суглобова капсула; при задніх дислокаціях можливі пошкодження підколінних судин, малогомілкового нерва.

При переломі надколінка нерідко відбувається розрив бічного сухожильного розтягування, завдяки чому верхній уламок надколінка зміщується догори. Колінний суглоб збільшений в об'ємі, відмічається біль в передньому відділі суглоба, там же нерідко визначаються садна і гематома. Пальпаторно можна виявити дефект між відламками надколінка.

Невідкладна допомога:

- Знеболювання (див. "Перелом плеча");

- Хворого укладають на спину, під колінний суглоб поміщають валик;

- Транспортування в травматологічне відділення.

Перелом кісток гомілки

Травмогенез - той самий.

Діагностика

Виникнення болю і припухлості, локалізуються нижче колінного суглоба. Як правило, найчастіше зустрічається 3 - 4 абсолютних ознаки перелому і все відносні ознаки. При переломі виростків великогомілкової кістки виникає вальгусна деформація колінного суглоба, гемартроз, обмеження функції суглоба. Для переломів без зміщення характерні біль в області колінного суглоба, особливо при навантаженні по осі кінцівки, надлишкова бічна рухливість гомілки.

Перелом діафізу великогомілкової кістки

Часто бувають відкритими. Найбільшою нестабільністю відрізняються косі і спіральні переломи обох кісток гомілки.

Невідкладна допомога:

- Знеболювання (див. "Перелом плеча");

- Іммобілізація транспортної шиною;

- При наявності шоку - протишокова терапія;

- Транспортування в травматологічне відділення.

Пошкодження гомілковостопного суглоба

Найчастіше зустрічаються розтягнення зв'язок гомілковостопного суглоба, потім переломи підстави п'ятої плеснової кістки і т. д.

Травмогенез

Побутовий травматизм (раптове підгортання стопи всередину або назовні, падіння з висоти, падіння на стопу важких предметів).

Діагностика

При розтягуванні зв'язок гомілковостопного суглоба швидко розвивається набряк внаслідок крововиливу з внутрішньої чи зовнішньої сторони суглоба, різкі болі при супінації. При пальпації під щиколотками - різка болючість. Якщо одночасне розтяганням відбувається перелом п'ятої плеснової кістки, то визначається різкий біль при пальпації підстави кістки. При переломі обох кісточок з підвивихи стопи суглоб різко збільшений в об'ємі, спроба рухів викликає значну хворобливість. Стопа смішаним назовні, досередини або кзади в залежності від виду підвивиху. Відчувається крепітація уламків. Пальпація зовнішньої і внутрішньої щиколоток виявляє болючість, нерідко визначається дефект між відламками кістки.

Невідкладна допомога:

- Знеболювання (див. "Перелом плеча");

- Іммобілізація шинами Крамера або надувними від колінного суглоба до кінців пальців стопи;

- Транспортування до травматологічного відділення; в травматологічний пункт прямують потерпілі тільки з ізольованим переломом зовнішньої кісточки.

ПОШКОДЖЕННЯ ХРЕБТА

Пошкодження шийних хребців

Травмогенез

Виникають при різкому згинанні або перерозгинання шиї. Спостерігаються при падінні з висоти, у нирців, при автомобільних травмах, при сильному прямому ударі ззаду.

Діагностика

Характерна різка біль в області шиї. При переломах і вивихах шийних хребців може бути пошкоджений спинний мозок. При повному перерві його настає параліч верхніх і нижніх кінцівок з відсутністю рефлексів, усіх видів чутливості, гостра затримка сечі. При частковому пошкодженні спинного мозку постраждалий може відчувати оніміння, поколювання і слабкість в одній або обох рук.

Наявність тетрапареза або тетраплегии робить діагноз безперечним. У всіх випадках необхідно провести мінімальне неврологічне обстеження: перевірити силу м'язів верхніх кінцівок, попросивши потерпілого потиснути вам руку, перевірити наявність русі в ногах, тактильну і больову чутливість на кистях і стопах, з'ясувати можливість самостійного сечовипускання. Диференціальний діагноз проводиться з НМГР міозитом шийних м'язів, гострим шийним радикулітом. При цьому травма незначна або відсутня зовсім, відзначається розлита болючість в ділянці м'язів шиї, навантаження на голову зазвичай болюча; в анамнезі - фактор застуди.

Невідкладна допомога:

- Знеболювання (див. "Перелом плеча");

- Обов'язкове фіксування голови і шиї за допомогою зігнутої шини Крамера чи шини «кольє»; хворого не можна переводити в сидяче або напівсидяче стан, намагатися нахилити, або повернути голову;

- Зафіксувавши голову і шию шинированием, обережно перекладають потерпілого на ноші (щит);

- При поєднанні травми і утоплення - див "Утоплення»;

- Транспортування в травматологічне або нейрохірургічне відділення.

Пошкодження грудних і поперекових хребців

Травмогенез

Найчастіше спостерігається при падінні на спину, авто - і мототравмах, при падінні з висоти, при різкому згинанні і розгинанні тулуба.

Діагностика

Збіг локалізованої болю з локалізованої хворобливістю при пальпації по лінії остистих відростків, відображена тут болючість при осьовому навантаженні хребта (м'яке натиснення на голову).

Диференціальний діагноз

Проводять від переломів поперечних відростків поперекових хребців, гострого грудного і поперекового радикуліту, випаданні міжхребцевого диска. При переломах поперечних відростків хребців відзначається біль у паравертебральних точках латеральних на 5-8 см від середньої лінії; натиснення на остистий відросток безболісно.

Невідкладна допомога:

- Іммобілізацію необхідно проводити на щиті на місці події;

- Якщо є рани, то вони підлягають закриттю стерильними пов'язками;

- Якщо має місце гіповолемія, то в першу чергу збільшують венозний повернення до серця шляхом піднесеного положення нижніх кінцівок, потім проводять інфузійну терапію (див. "Крововтрата");

- Знеболювання (див. "Перелом плеча");

- Горизонтальне положення на щиті:

- При важких порушеннях дихання і кровообігу (див. "Раптова смерть");

- Транспортування до травматологічного відділення; при множинної та поєднаної травми, а також при спинальном шоці - в реанімаційне відділення чи шокову палату.

РАНИ

Головними ознаками рани є: біль, зяяння і кровотеча. Загальні ж симптоми, такі як шок, гостра анемія, гостра дихальна недостатність, інфекція і інші характеризують вже ускладнення і не є обов'язковими ознаками кожної рани.

У залежності від принципу, що лежить в основі поділу, існує кілька класифікацій ран. За умовами нанесення і по відношенню до інфекції всі рани ділять на рани навмисні (або операційні) і рани випадкові. Випадкові рани завжди первинно інфіковані, при цьому ступінь інфікованості залежить як від умов, в яких була отримана рана, так і від характеру ранить зброї.

Вторинна інфекція - це та інфекція, яка додатково з'являється в рані при відсутності асептичної пов'язки або повторно заноситься при недотриманні правил асептики і антисептики.

По виду ранить зброї і характеру пошкоджень розрізняють рани різані, колоті, колото-різані, рубані, забиті, рвані, отруєні і вогнепальні.

Невідкладна допомога

Основні принципи:

1. Зупинка кровотечі.

2. Іммобілізація кінцівки або ділянки тіла, де є рана.

3. Обробка шкірних покривів навколо рани на протязі не менше 20 см етанолом або йодонатом. При цьому руху повинні відбуватися від рани до периферії.

4. Якщо рана невеликих розмірів, при колото-різаних ранах, з рівними краями і незначною кровотечею, після накладення на рану подушки індивідуального пакету або серветки накладається пов'язка, що давить.

5. Великі забруднені рани після зупинки кровотечі та обробки шкірних покривів повинні бути багаторазово (3-4 рази) змиті струменем будь-якого наявного в наявності антисептика (фурацилін, фурагін (фуразидин), риванол (етакрідіна лактат), 0,5% розчин діоксидину і т. д .) з імітацією "пульсуючого струменя", для чого можна використовувати подачу розчину з легко стискаються пластикових флаконів. Після промивання рани на її поверхню накладається волого-висихає пов'язка з гіпертонічним розчином або з одним з антисептиків. Рекомендовані також сорбційні пов'язки.

6. При триваючій кровотечі використовуються гемостатична або желатинова губка, просочена антибіотиками широкого спектру дії.

7. Постраждалі з ранами кінцівок доставляються в травматологічні відділення, з ранами в області порожнин - у хірургічні.

Рани голови

Травмогенез

Авто, мототравмах, падіння з висоти, удари важким предметом.

Діагностика

В області волосистої частини голови чаші інших зустрічаються забите-рвані, рідше - карбовані і різані рани.

При пораненнях носа залежно від характеру рани і площі ураження можуть виникати значні носові кровотечі.

При великих пошкодженнях (падіння з висоти, прямі удари в обличчя під час автомобільних катастроф і т. д.) можуть зустрічатися значні відкриті ушкодження обличчя, які супроводжуються рясною кровотечею з порожнин носа і рота. При несвідомому стані постраждалих таке кровотеча може привести до асфіксії.

Невідкладна допомога

1. Усунення асфіксії, якщо вона має місце. У положенні потерпілого на спині його рот широко відкривають Роторозширювач.

2. Для запобігання западання язика, помічник за кінчик язика власником витягує його вперед і фіксує.

3. Під час постійної аспірації з порожнини рота виробляється швидкий, але ретельний огляд мови, ясен і зубів, слизової оболонки щік і губ спочатку однією, а потім і іншої половини рота, для чого щоки по черзі відводяться в латеральні боку зігнутим вказівним пальцем, введеним в бічні відділи порожнини рота. При виявленні ран, тріщин, що кровоточать чи дефектів тканини виробляється туга тампонада.

4. У ротову порожнину вводиться воздуховод, навколо якого при кровотечі з ран мови і неба також можуть бути залишені тампони.

5. Для більш швидкого і надійного гемостазу тампонада може поєднуватися з місцевим застосуванням гемостатичну губки, сухого тромбіну, гемостатичну віскози.

6. Зупинка носових кровотеч виробляється за допомогою передньої тампонади.

7. При передній тампонаді носові кровотечі щільно виконуються (за допомогою пінцета) турундой або вузькою смужкою бинта. Для цих же цілей може бути використана гемостатична марля. Застосування перекису водню при несвідомому стані постраждалого неприпустимо.

8. Госпіталізація в стаціонари, мають нейрохірургічне відділення та відділення щелепно-лицьової хірургії.

9. Див також стандарт "Черепно-мозкова травма".

Рани шиї

Діагностика

Відкриті пошкодження шиї небезпечні імовірним пораненням великих кровоносних судин з виникненням профузної кровотечі, а також пораненням глотки, гортані, трахеї та стравоходу. Іноді швидко наростаюча гематома в області шиї при наявності вузького раневого каналу (колота, колото-різана рана) виконує рятівну роль біологічного тампона, що припиняє витікання крові. Розташування рани в проекції судинного пучка, велика, часто пульсуюча гематома, над якою при аускультації вислуховується систолічний шум "дзиги" - це найбільш достовірні ознаки, що вказують на пошкодження великих судин.

Пошкодження гортані і трахеї виявляється при виділенні з рани повітря, закінченні пінистої крові, при наявності підшкірної емфіземи і кровохаркання. Скупчення крові в дихальних шляхах може призвести до асфіксії. Основними моментами в діагностиці пошкодження стравоходу є труднощі при ковтанні, наявність невеликої кількості крові в роті при відрижці, поява в рані фарбувальних розчинів або їжі, запроваджених через рот.

Невідкладна допомога

1. Зупинка кровотечі. При пораненні сонної артерії ефективно пальцеве притиснення артерії і туга тампонада рани стерильними серветками. Можна скористатися прийомом здавлення сонної артерії за допомогою пелота, накладеного на рану і щільно прибинтувати за допомогою еластичного бинта або джгута Есмарха. Щоб не здавлювати сонну артерію протилежного боку, бинтування варто робити через плече протилежної сторони, приведене до шиї при зігнутою під прямим кутом в ліктьовому суглобі верхньої кінцівки і використовувати для цих же цілей шину Крамера, модельовані за формою голови і шиї.

2. При кровотечі з підключичної артерії найбільш ефективним способом є різке відведення тому одночасно обох плечей до зіткнення лопаток. При цьому русі артерія пережимається між ребром і ключицею. Менш ефективно притиснення підключичної артерії до ребра.

3. Зупинка кровотечі при поверхневих ранах без супутніх ушкоджень великих судин здійснюється шляхом накладення пов'язки, що давить.

4. При пораненнях або закритих пошкодженнях трахеї з асфіксією - після видалення згустків при великих розмірах рани не забувати про можливу інтубації трахеї через рану.

5. Знеболювання - анальгін (метамізол натрію) 2 мл 50% розчину або 1 мл 2% розчину промедолу (тримеперидина) - внутрішньом'язово.

6. При пораненні стравоходу - нічого не давати через рот. Накласти пов'язку на рану.

7. Госпіталізація в хірургічне відділення.

ПОШКОДЖЕННЯ ГРУДЕЙ

Закриті ушкодження грудей

Травмогенез

Основними причинами є:

- Транспортна травма (частіше автодорожня);

- Падіння з висоти - кататравма;

- Удари в груди ногами;

У поняття закрита або тупа травма грудей входять:

- Переломи ребер;

- Пошкодження легені з утворенням напруженого пневмотораксу і гемотораксу;

- Емфізема середостіння;

- Забій серця.

Діагностика

Важка травма грудей часто супроводжується множинними переломами ребер. Велике значення має оцінка характеру Травмогенез і часу, що пройшов з моменту травми.

Провідні симптоми:

- Біль у грудях, що підсилюється при диханні аж до появи симптому "обірваного вдиху", задишка, ціаноз шкіри і слизових, тахікардія;

- Нерівномірне участь (відставання) в диханні однієї з половин грудної клітки;

- Деформація грудної клітки, локалізований біль і болючість, а також можлива патологічна рухливість і кісткова крепітація є ознаками множинних переломів ребер;

- Наявність підшкірної емфіземи в області передбачуваного перелому ребер є ознакою ушкодження легкого; швидке наростання підшкірної емфіземи може говорити про надмірне позитивному тиску в порожнині плеври, що характерно для напруженого пневмотораксу.

Для напруженого пневмотораксу характерно:

- Різке погіршення загального стану;

- Збільшення задишки;

- Наростання ціанозу;

- Наростання тахікардії;

- Підвищення артеріального тиску за рахунок гіперкапнії.

При дослідженні голосового тремтіння - його зниження або відсутність на стороні пошкодження.

При перкусії - поява коробчатого звуку.

При аускультації - відсутність дихальних шумів або швидка динаміка від дихання з грубими шумами, характерними для розриву легені аж до відсутності дихальних шумів.

Набухання яремних вен і можливе зміщення трахеї в здорову сторону також говорить про напружений пневмоторакс зі зміщенням середостіння.

Емфізема середостіння

Зустрічається при важкій закритій травмі грудей, коли при яка виникла ушкодженні легенів і напруженому пневмотораксі є ушкодження медиастенальной плеври і повітря під тиском надходить в середостіння. Може виникнути і при внеплевральном пошкодженні бронхів і трахеї.

Діагностика:

- Наростаюче оглушення (осиплость) голосу;

- Швидке наростання підшкірної емфіземи: поява її на шиї (збільшення обсягу шиї), голові, обличчі;

- Венозний застій (швидко наростаючий ціаноз верхньої половини тіла, набухання яремних вен);

- Швидко наростаюча серцево-судинна недостатність і ОДН, аж до зупинки серця за рахунок екстракоронарной тампонади серця.

Невідкладна допомога

1. Знеболювання:

- Застосування ненаркотичних анальгетиків (50% розчин анальгіну (метамізолу натрію) або седуксен (діазепам) + кетамін (кеталар) з розрахунку: седуксен (діазепам) в дозі 0,15-0,20 мг / кг ваги і кетамін в дозі 2 мг / кг (внутрішньом'язово або внутрішньовенно в інфузійну систему), орувель (кетопрофен) 100 мг внутрішньовенно або внутрішньом'язово);

- При множинних переломах ребер - одностороння (на стороні більшого пошкодження) паравертебральная блокада робиться з 2-х точок на рівні 2-3 і 7-8 межреберий. Відступивши від відповідного остистого відростка латерально убік ушкодження на відстань 1 см, голка для внутрішньом'язових введень вводиться перпендикулярно до площини спини аж до упору в поперечний відросток. Злегка відійшовши від останнього, вводиться 0,5% розчину новокаїну (прокаїну) - по 40 мл в кожну точку.

2. Транспортування в напівсидячому положенні.

3. Грудну клітину не бинтувати!

4. При великих (більше 2-х ребер) закінчать переломах - "западіння" грудної клітки повинна бути виконано м'яким ватно-марлевим пеллотом, фіксованим до шкіри кількома Лейкопластирна смугами.

5. При напруженому пневмотораксі - плевральна пункція в другому або третьому міжребер'ї по среднеключичной лінії на стороні пошкодження (голка вводиться по верхньому краю нижчого ребра).

6. При наростаючою емфіземі середостіння - екстрена передня медіастинотомія - розріз завдовжки 4-5 см над рукояткою грудини, клітковина середостіння розкривається введенням вказівного пальця за грудину на глибину 3-4 см з подальшим дренуванням.

Відкриті ушкодження грудей

Діагностика

Грунтується на оцінці загального стану хворого (зовнішній вигляд, забарвлення шкірного покриву і слизових оболонок, характер дихання, частота пульсу, показники АТ), даних дослідження грудної клітки і її органів (огляд, пальпація, перкусія, аускультація) і оцінкою місцевих феноменів в області рани . Важкість стану поранених залежить від розгерметизації плевральної порожнини, що призводить до порушення дихального акту, гемотораксу, пневмотораксу, можливості поранення серця і середостіння. Виникає при цьому виражений больовий синдром ускладнює можливість виникнення шоку і важких, часом смертельно небезпечних, ускладнень.

У постраждалих з непроникающими ранами грудей немає кашлю, кровохаркання, пінистого кров'янистого відокремлюваного, відсутня присмоктування повітря під час вдиху, шкірні покриви сухі, не виражений ціаноз губ, немає вираженої тахікардії.

На відміну від постраждалих з непроникающими пораненнями грудей, загальний стан поранених з проникаючими пошкодженнями значно погіршується. Їх турбують виражені болі в грудях, що посилюються при диханні, задишка, відчуття стиснення в грудях. Шкірні покриви бліді з ціанотичним відтінком, покриті потім, дистальні відділи кінцівок мармурової забарвлення, ціаноз губ, особи, кінчиків пальців. При дослідженні пульсу відзначається більш-менш виражена тахікардія, можливо прогресуюче падіння АТ.

При огляді грудної клітини відзначається величина рани, її локалізація, рівень, можлива проекція над органами грудної клітини. Звертається увага на асиметрію грудної клітки, можливість відставання однієї з її половин під час дихання. При огляді можна відзначити присмоктування повітря в рану на вдиху, пінливу з бульбашками повітря кров, що поступає з рани, а при пораненні бронха - кровохаркання.

Пальпація дає можливість визначити характер припухлості. Ніжна, дотикальна пальпація дає виразне відчуття крепітації, що виникає при підшкірній емфіземі, дозволяє визначити поширеність її кордонів. Голосове тремтіння ослаблене при гемо-і пневмоторакс. Посилено у випадках зменшення пневматизації тканини легені. При аускультації грудної клітини з'ясовують, чи дихає легке або не зробили цього раніше з дихання повністю або частково, уточнюється характер дихання (ослаблене, жорстке або везикулярне), вислуховуються можливі хрипи.

Невідкладна допомога

1. Знеболювання.

2. При відкритих проникаючих пошкодженнях - оклюзійна пов'язка. Поліетилен, клейонка, прогумована тканина і т. д. укладається безпосередньо на шкіру таким чином, щоб рана була в центрі, а краї герметика виходили за її межі не менше ніж на 5 см. Фіксацію першого шару пов'язки краще проводити смугами лейкопластиру, накладеними спочатку хрест -навхрест, а потім у вигляді черепиці. За пораненим потрібне постійне спостереження, так як завжди є ризик можливої ​​появи клапанного або напруженого пневмотораксу, (відкритий, клапанний, внутрішній).

3. Якщо стан хворого різко погіршується (розпирання грудях, збільшення задишки, ціанозу і т. д.), то необхідно зняти оклюзійну пов'язку і перевести пневмоторакс у відкритий.

4. Транспортування в напівсидячому положенні.

5. Інгаляція кисню.

6. Госпіталізація до травматологічного, хірургічне або торакального відділення стаціонарів.

Рани серця

Підозра на поранення серця виникає при наявності рани на грудній стінці в проекції серця і вкрай швидкого розвитку критичного стану. При пораненнях серця може переважати клінічна картина гострої масивної крововтрати, або тампонади серця.

Клінічні особливості крововтрати:

- Виражена блідість;

- Аускультативно серцеві тони чіткі, тахікардія;

- Аускультативні ознаки гемотораксу.

Невідкладна допомога:

- Строковий венозний доступ; переважно катетеризація однієї або двох периферичних вен, або центральної вени;

- Негайний початок інфузійної терапії (див. стандарт "Гостра крововтрата");

- Накладення пов'язки на рану;

- Перекладання на носилки і транспортування в машині швидкої допомоги тільки після початку інфузійної терапії безпосередньо на місці події; виняток - абсолютна неможливість надання допомоги на місці пригоди (загроза для персоналу, кліматичні умови тощо); транспортування носилок по сходах будинків - головою вперед;

- Негайна транспортування в стаціонар з його оприлюдненням.

Тампонада серця

Виникає при пораненнях переважно колючими предметами, без широкого розтину перикарда, а також при пораненнях шлуночків, що призводить до швидкого скупчення крові в порожнині перикарда.

Клінічні особливості:

- Виражена блідість, часто в поєднанні з ціанозом обличчя і шиї;

- Набухання вен шиї;

- При аускультації серцеві тони дуже глухі, слабкі або не вислуховуються;

- Можлива брадикардія, аритмія або спостерігається симптоматика одностороннього гемо-, пневмотораксу.

Невідкладна допомога:

• строковий венозний доступ; переважно - катетеризація однієї або двох периферичних вен, або центральної вени;

• колоїдні, кристалоїдні розчини в / венно (див. о. крововтрата)

• інфузія розчину дофаміну (допаміну) (200 мг в 400 мл 0,85% розчину натрію хлориду);

• швидкість інфузії, кратність введення адреностимуляторів - по клінічному ефекту; достатній клінічний ефект - поява пульсу в ліктьовому згині, систолічний АТ - 60-70 мм рт. ст. (Підвищення артеріального тиску вище 80 мм рт. Ст .- неприпустимо);

• негайний початок транспортування в стаціонар; подальші лікувальні заходи тільки по ходу транспортування; оповіщення стаціонару;

• при неефективності - пункція і дренування перикарда широкої голкою або катетером, при масивному надходженні крові - реінфузія.

ПОШКОДЖЕННЯ ЖИВОТА

Відкриті пошкодження живота

Травмогенез

Поранення холодною зброєю, рідше - вогнепальні рани.

Діагностика

Проникаюче поранення живота не викликає сумнівів при евентрації і закінчення жовчі або кишкового відокремлюваного. Розвиваються симптоми подразнення очеревини; при цьому з появою значної кількості газу в черевній порожнині може виявлятися симптом зникнення (при перкусії) печінкової тупості.

При пораненні паренхіматозних органів і судин черевної порожнини провідними в клінічній картині є загальні ознаки внутрішньої кровотечі (блідість шкірних покривів і слизових, артеріальна гіпотензія, холодний піт, поверхневе дихання, тахікардія). При вираженому гемоперитонеум (більше 500 мл) можна спостерігати притуплення в пологих місцях живота.

На догоспітальному етапі будь-яка колото-різана рана живота повинна трактуватися як проникаюча. Рани, локалізовані у верхній третині стегна, в області сідниці, в поперековій області також можуть проникати в черевну порожнину.

При евентрації випали петлі кишечника або інші органи на догоспітальному етапі в черевну порожнину назад не вправляються. У випадках їх рясного забруднення вони можуть бути кілька разів змиті теплим антисептичним розчином і фіксовані за допомогою вологої пов'язки, просоченої антисептиком.

Невідкладна допомога:

- Стерильна пов'язка на рану;

- Протишокова інфузійна терапія;

- Знеболювання 50% розчином анальгіну (метамізолу натрію) - 2 мл у вену (у м'яз), інші ненаркотичні анальгетики;

- Транспортування - лежачи на ношах;

- Госпіталізація в хірургічне відділення.

Закрита травма живота

Травмогенез

Автодорожня травма, удари по животу. Алкогольне сп'яніння маскує симптоматику.

Діагностика

Виділяють дві групи потерпілих:

1-а - з клінічною картиною гострої крововтрати;

2-а - з симптоматикою перитоніту при наростаючих ознаках ендогенної інтоксикації.

Загальні ознаки гострого внутрішньочеревно кровотечі:

- Скарги на загальну слабкість, запаморочення;

- Болі в животі малоінтенсивного;

- Блідість шкірних покривів і слизових оболонок;

- Мармуровість кінцівок свідчить про важку крововтраті;

- Наростає тахікардія, зниження артеріального тиску (контроль індексу Альговера в динаміці).

Місцеві ознаки виявляють при огляді, перкусії та пальпації всієї черевної стінки. Поверхневі садна і гематоми необхідно подумки проектувати на орган черевної порожнини, розташований в цій області, маючи на увазі його можливе пошкодженні.

Місцева симптоматика з боку живота виражена не так яскраво, як при пошкодженні полого органу. Є помірна локалізований біль і болючість, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, напруга м'язів, як правило, не виражено, іноді спостерігається притуплення в пологих відділах живота.

При підозрі на ушкодження печінки або селезінки потерпілий обов'язково повинен бути госпіталізована в стаціонар навіть за відсутності клініки крововтрати, тому що при наростанні подкапсульной гематоми паренхіматозного органу може наступити двоетапний розрив.

При пошкодженнях полого органу (кишка, шлунок, сечовий міхур) в клінічній картині переважають ознаки перитоніту і наростаючої ендогенної інтоксикації:

- Різко виражені болі в животі;

- Тахікардія при стабільній гемодинаміці;

- Суха мова;

- Може бути блювота.

Місцево - відсутність екскурсій черевної стінки при диханні (перехід черевного типу дихання у чоловіків в грудній тип, характерний для жінок). У перші години травми потерпілий локалізує зону найбільшої болю і хворобливості. При пальпації визначається тотальна або часткова ригідність - пасивне напруження м'язів живота, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, локалізована болючість при поколачивании передній, бічних або задньої черевної стінки. При значному скупченні газу в черевній порожнині виявляється симптом відсутності печінкової тупості.

При пошкодженні забрюшинной частини дванадцятипалої кишки може визначатися підшкірна крепітація в правій поперековій області за рахунок підшкірної емфіземи.

Для ушкодження сечового міхура характерно, що на тлі яскравої клініки розлитого перитоніту з виразним симптомом Щоткіна-Блюмберга, з притупленням в пологих частинах живота, хворий не може самостійно помочитися. При катетеризації сечового міхура (при цьому він не пальпується) виділяється незвично велику кількість зміненої сечі (більше 1 л) - симптом Зельдовича.

Невідкладна допомога

Див розділ "Гостра крововтрата"

Місцево - лід на живіт.

Екстрена доставка потерпілого в хірургічний стаціонар.

Рани кінцівок

Травмогенез

Вогнепальні поранення і рани нанесені холодною зброєю (ніж, лезо, сокира і т. д.).

Діагностика

При відкритих пошкодженнях кінцівок рана може бути ускладнена пошкодженням великого магістральної судини, нерва або поєднуватися з пошкодженням суглобів, сухожиль з відкритими переломами кісток.

При пораненнях магістральних судин може наступити рясне зовнішня кровотеча. У тих випадках, коли за рахунок здавлення вузького раневого каналу кровотеча не виражено, на перший план виступають явища гострої непрохідності пошкоджених артеріальних магістралей. Різка ішемія значно посилює і без того виражений при пораненнях больовий синдром, і, крім того, сприяє розвитку інфекції, особливо при великих ранових дефектах, що супроводжуються размозжением та забоєм тканин.

Невідкладна допомога:

- Знеболювання;

- Зупинка кровотечі (пальцеве притиснення, накладення джгута, закрутки, максимальне згинання кінцівки, накладення кровоспинний інструменту на стирчить посудину, піднімання кінцівки при венозній кровотечі, тампонування рани, що давить);

- Палять, накладений на м'яку прокладку проксимальніше рани, не повинен знаходитися на кінцівки більше однієї години; вже через 20-30 хв тиск джгута може бути ослаблена і, якщо пов'язка після цього не почала промокати кров'ю, то він може бути залишено лише провізорному на випадок відновлення кровотечі;

- Іммобілізація кінцівки;

- Госпіталізація в хірургічне відділення.

ГОСТРІ ЗАХВОРЮВАННЯ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ

Гострий апендицит

Діагностика

Клінічна картина різноманітна і залежить від форми захворювання, локалізації червоподібного відростка, статі і віку хворого.

Виділяють неускладнені (катаральний, флегмонозний, гангренозний апендицит) і ускладнені форми (перфоративного апендицит з місцевим або поширеним перитонітом, аппендікулярний інфільтрат, пилефлебит).

Найбільш характерне початок захворювання - виникнення помірної за інтенсивністю біль в епігастральній ділянці, що спускається через 3-4 год в праву клубову область, де вона і локалізується, залишаючись постійною. Болі можуть починатися з усього живота, супроводжуватися нудотою, зрідка одноразової блювотою, з подальшою локалізацією в правій здухвинній ділянці або в області пупка, але можуть початися і залишатися постійно у правій здухвинній ділянці без іррадіації. Загальні ознаки інтоксикації, невиражені на початку захворювання, з розвитком запального процесу в червоподібному відростку і перитоніту стають явними (гіпертермія, почастішання блювоти, тахікардія, сухий язик, мала кількість сечі).

При дослідженні живота найбільш характерно поєднання локального болю і болю в правій здухвинній ділянці, напруження м'язів. Позитивні симптоми: Ровзінга, Сітковського, Воскресенського, Бартомье-Міхельсона, Образцова. Яскравість симптому Щоткіна-Блюмберга може бути різною виразності залежно від близькості розташування червоподібного відростка до парієтальної очеревини. Потрібно пам'ятати про можливу атиповість його локалізації в порожнині малого тазу (ретроцекальном, ретроперитонеальном, у правому подпеченочном просторі).

Диференціальна діагностика

Гострий апендицит слід диференціювати від гострого гастриту і гастроентериту, проривної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, від гострого холециститу та гострого панкреатиту, а також гострої кишкової непрохідності. Диференціальний діагноз повинен проводитися від захворювань жіночої статевої сфери (позаматкова вагітність, апоплексія яєчника, гострий аднексит), від ниркової кольки, гнійного пиелита, паранефрита, гострого мезаденита, черевного тифу і дизентерії, а також від правобічної нижнедолевой плевропневмонії і правостороннього плевриту, інфаркту міокарда.

Невідкладна допомога

- Госпіталізація в хірургічне відділення;

- Введення знеболюючих неприпустимо!

Проривна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки

Розрізняють перфорації хронічних і гострих виразок. По локалізації зустрічаються виразки шлунка (малої кривизни, передньої і задньої стінки, кардіальні, пилорические) і дванадцятипалої кишки (бульбарні, постбульбарной). Прорив може бути типовим - у вільну черевну порожнину або атиповим - прикритим, в сальниковую сумку, в забрюшинную клітковину.

Діагностика

Розрізняють 3 стадії протягом проривної виразки.

Стадія шоку (перші 6 год) характеризується різким болем в епігастральній області, що виникла раптово за типом "удару кинджалом". Можлива блювота. Відзначається блідість шкірних покривів з невеликим ціанозом губ. Холодний піт. Дихання поверхневе. Брадикардія, АТ знижений. Температура тіла нормальна. Живіт в диханні не бере участь, втягнутий, пальпація і перкусія живота супроводжуються різким болем. При пальпації - виражене напруження м'язів (живіт "як дошка"). Симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний. При перкусії може відзначатися зникнення печінкової тупості.

Стадія уявного благополуччя (після 6 год) характеризується зменшенням болю в животі, але наростають симптоми перитоніту і загальної інтоксикації: тахікардія, підвищення температури тіла, сухість мови, наростаюче здуття живота, затримка стільця і газів за рахунок парезу кишечника. Перкуторно - газ і наявність рідини у верхніх відділах і в пологих місцях живота, перистальтика млява. Симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний.

Стадія перитоніту (розвивається через 10-12 год від початку захворювання). Болі в животі посилюються, турбує відчуття здуття, неотхожденіе газів, температура тіла підвищується, наростає тахікардія. Симптоми подразнення очеревини різко позитивні. Перистальтичні шуми або ослаблені, або відсутні.

Прикрита перфоративна виразка

Може починатися також гостро, з "кинджальним болю", ознак колапсу, шоку, з напруження м'язів передньої черевної стінки. Однак у міру "прикриття" виразки краєм правої частки печінки або пасмом великого сальника всі ці ознаки можуть зникати. Частіше спостерігається клініка уповільненого перитоніту. Прорив в сальниковую сумку не супроводжується "шокової" реакцією, болю значно меншої інтенсивності, ніж при класичній картині прориву. Зона найбільшої хворобливості з можливим інфільтратом локалізується в епі-, мезо-, гастральной області. Симптоми подразнення очеревини, як правило, не виражені. При прориві в заочеревинного простору швидко виявляються місцеві і загальні ознаки гнійного запалення, в перші години можлива поява локалізованої підшкірної емфіземи в поперековій області справа.

Диференціальна діагностика

Прободная виразку слід диференціювати від гострого апендициту, гострого холециститу, гострого панкреатиту, гострої кишкової непрохідності, від абсцесу черевної порожнини, емболії брижових судин, печінкової коліки, свинцевої кольки, а також від нижнедолевой пневмонії, базального плевриту, інфаркту міокарда, від табетических кризів.

Невідкладна допомога:

- Хворого укласти на щит і носилки з піднятим головним кінцем і зігнутими ногами в колінних і тазостегнових суглобах;

- Холод на живіт;

- Ввести назогастральний зонд для відсмоктування вмісту шлунку;

- При явищах шоку - внутрішньовенне введення поліглюкіну, 0,9% розчину натрію хлориду, 5% розчину глюкози;

- Екстрена госпіталізація в хірургічне відділення.

Гострі желудочио-кишкові кровотечі

Ускладнення багатьох захворювань різної етіології. Найбільш часті їх причини - хронічні і гострі виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, новоутворення, ерозивний геморагічний гастрит, портальна гіпертензія.

Діагностика

Для кровотечі виразкової етіології характерно виявлення больового і диспепсичного синдрому в минулому, загострення болю за кілька днів чи тижнів до геморагії, зникнення їх після появи кровотечі, вживання соди, знеболюючих і спазмолітичних препаратів. У них спостерігається не тільки зникнення болю, але і зменшення хворобливості при обмацуванні живота.

При кровотечах з пухлини характерні: "шлунковий" анамнез, тупий біль і тяжкість в епігастральній ділянці, зниження апетиту, схуднення, порушення сну, слабкість, стомлюваність. При цьому у багатьох визначається болючість в епігастрії, іноді прощупується новоутворення, горбиста печінка, виявляється асцит. Типовим для кровоточивих пухлин високої локалізації (стравохід, шлунок), є блювота кров'ю або кольору кавової гущі, біль за грудиною, дисфагія.

Кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу і шлунку при цирозі печінки характеризуються гострим початком, багатою кривавої блювотою "повним ротом" або "фонтаном".

"Кривавий" стілець (типу "каловое желе") при геморрагиях з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту указує звичайно на масивне, що загрожує життю кровотеча (індекс Альговера наближається до 2). Спостерігаються втрата свідомості та колапс. Баріться рідкий стілець вказує на профузное кровотеча з верхніх відділів травного тракту з важким ступенем крововтрати.

Оформлений стілець чорного кольору буває у хворих з легким та середнім ступенем крововтрати.

Для захворювань клубової і товстої кишки характерно виділення при дефекації малозміненому крові, змішаного з каловими масами. Ректальні геморагії характеризуються виділенням червоної крові.

Гострі шлунково-кишкові кровотечі відносять до геморагій змішаного виду, що мають прихований і явний період. Прихований період починається з надходження крові в просвіт травного тракту, при цьому з'являються: слабкість, запаморочення, шум і дзвін у голові, нудота, пітливість і непритомність. Ректальне дослідження обов'язково у всіх хворих з підозрою на кровотечу, зокрема, у хворих з так званим "постобморочним станом".

Другий, явний, період профузної геморагії починається з кривавої блювоти або мелени. Потім з'являються ознаки гостро розвивається недокрів'я: запаморочення, загальна слабкість, холодний піт, блідість шкірних покривів і слизових оболонок, падіння артеріального тиску, тахікардія.

У діагнозі напрямки обов'язково вказується ступінь тяжкості крововтрати.

Диференціальний діагноз

Слід диференціювати від легеневих кровотеч (при раку легені, бронхоектатичної хвороби, туберкульоз та інших захворюваннях), які відрізняються виділенням пінистої, нерідко червоної крові, супроводжуються кашлем, задишкою, ціанозом.

Невідкладна допомога:

- Суворий носілочний режим; при колапсі - транспортування в положенні Тренделенбурга;

- Міхур з льодом на живіт;

- Забороняється прийом їжі і води;

- Інфузії плазмозамінних препаратів спочатку внутрішньовенно струминно, потім - при АТ більше 80 мм рт. ст. - Крапельно;

• внутрішньовенне введення дицинона 1-2 ампули - 12,5% розчину;

• - Оксигенотерапія;

- При критичній гіповолемії 1 мл 1% розчину мезатону в 800 мл 5% глюкози крапельно на тлі достатнього відновлення ОЦК;

- При кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу ввести зонд Блекмора;

- Екстрена госпіталізація в хірургічне відділення.

Гострий холецистит

Діагностика

В анамнезі: жовчнокам'яна хвороба, схожі напади в минулому, можливо дані попередніх обстежень: УЗД, холецистографія.

Характерна локалізована гострий біль у правому підребер'ї. При холециститі крім локалізованої болю в правому підребер'ї, тут же виявляється болючість при пальпації, можна визначити (у 30% хворих) збільшення жовчного міхура, локалізоване напруження м'язів передньої черевної стінки, симптом Щоткіна-Блюмберга локалізована в цій же області. Крім того, характерні симптоми Ортнера, Кера і Мерфі, можлива іррадіація в праве плече, ключицю (позитивний френікус-симптом), іррадіація в область серця (холецисто-коронарний синдром Боткіна).

При поєднанні гострого холециститу і холангіту різко утяжеляется загальний стан хворого: з'являються жовтяниця, тахікардія, озноби, явища печінково-ниркової недостатності (звернути увагу на кількість випитої рідини і виділеної за добу сечі!). У даному випадку діагноз повинен бути сформульований так: гострий калькульозний холецисто-холангіт, механічна жовтяниця, інтоксикація легкого, середнього або важкого ступеня.

До ускладненим формам гострого холециститу відносяться: околопузирний інфільтрат або абсцес, а також місцевий або розлитої жовчний перитоніт. Під жовчної колькою слід розуміти короткочасний больовий напад у правому підребер'ї, проходить чи самостійно або під впливом спазмолітиків, не супроводжується явищами загальної інтоксикації. На догоспітальному етапі діагноз "некупирующемся жовчна коліка", також як і діагноз "загострення хронічного холециститу", слід визнати помилковим, що сприяє подальшій неправильній тактиці в стаціонарі.

Диференціальна діагностика

Слід диференціювати від гострого апендициту, проривної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, раку печінкового кута товстої кишки.

Невідкладна допомога:

- Застосування спазмолітичних препаратів: нітрогліцерин - 1 табл. під язик, но-шпа (дротаверин) 2% розчин 2 - 4 мл або 2% розчин папаверину 1-2 мл, 2,4% розчин еуфіліну (аминофиллина) 5 мл в 5% розчині глюкози 500 мл внутрішньовенно;

- Внутрішньовенне введення розчину Рінгера-Локка, гемодез (полівідон), реополіглюкіну (декстрану) або інших плазмозамінних розчинів;

- Внутрішньовенне крапельне введення 0,25% розчину новокаїну (прокаїну) (100-150 мл);

- Міхур з льодом на область правого підребер'я;

- Екстрена госпіталізація в хірургічне відділення.

Гострий панкреатит

Під гострим панкреатитом увазі гострий запальний процес підшлункової залози ферментативної природи з розвитком панкреонекрозу, що супроводжується наростаючою ендогенною інтоксикацією.

Основні причини - жовчнокам'яна хвороба, вживання алкоголю, травма. Предрасполагающий фактор - ожиріння.

Виділяють:

1. Набряклу форму гострого панкреатиту.

2. Геморагічний панкреонекроз.

3. Жировий панкреонекроз.

4. Змішану форму панкреонекрозу.

5. Гнійно-некротичний панкреатит.

Діагностика

Початок гострий, раптове з появи різкої інтенсивного болю в епігастральній ділянці. Болі иррадиируют в поперек, можуть носити характер, що оперізує. З'являється блювання, повторна, іноді неприборкана, не приносить полегшення. Характерними є ознаки ранньої інтоксикації організму: виражена тахікардія, швидке зниження діурезу, ціаноз обличчя, губ, блідість (мармуровість) шкірних покривів, липкий піт, явища ейфорії, можливий інтоксикаційний психоз.

З'являється виражений парез кишечника, максимально наближений до початку захворювання. З розвитком ферментативного перитоніту можна визначити симптом Щоткіна-Блюмберга. Напруга м'язів живота, як правило, не виражено. Можуть бути позитивними симптоми Воскресенського, Мейо-Робсона. Інфільтрат, пальпируемое в проекції підшлункової залози, може поширюватися на інші відділи черевної порожнини.

Диференціальний діагноз

Слід диференціювати від проривної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, від гострого холециститу, кишкової непрохідності, тромбозу чи емболії брижових судин, гострого апендициту, від гострого інфаркту міокарда.

Невідкладна допомога:

- Голод;

- Холод на епігастральну область;

- Застосування спазмолітичних засобів: нітрогліцерин під язик - 1 табл., Но-шпа (дротаверин) по 2 мл або 2% розчин папаверину 2-4 мл, платифілін по 1-2 мл внутрішньовенно на 500 мл 0,9% розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози;

- Внутрішньовенне введення 1 мл 0,1% розчину атропіну;

- Антигістамінні препарати (димедрол (дифенгидрамин) 2% розчин 1 мл або піпольфен (прометазин) 2,5% розчин 2 мл внутрішньом'язово);

- Зонд в шлунок видалення шлункового вмісту;

- Екстрена госпіталізація в хірургічне відділення.

Кишкова непрохідність

Діагностика

Перша фаза характерна інтенсивними переймоподібними болями в животі, затримкою стільця і газів. Пульс прискорений. Живіт роздутий, напруга його посилюється під час "сутичок", при аускультації живота чутна різко посилена перистальтика, іноді видима на відстані.

У другій фазі болі в животі стихають, але зростає загальна інтоксикація, тахікардія. Шкірні покриви бліді, можуть бути "мармурової" забарвлення. Язик сухий обкладений нальотом. Може бути виражений синдром Валя (видима асиметрія живота, видима перистальтика, промацування резистентної опуклості, тимпаніт при перкусії над опуклістю). З'являється "шум плескоту".

Третя фаза - розвиток перитоніту. На тлі рівномірного здуття живота при триваючому неотхожденіе газів і стільця, з'являється блювота "калового" характеру, риси обличчя загострюються, язик сухий, різко виражена тахікардія, симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний по всьому животі, зберігається "шум плескоту". При дослідженні реr rесtum - позитивний симптом Обухівської лікарні - баллонообразное розширення ампули прямої кишки і зяяння ануса.

Диференціальна діагностика

Необхідно диференціювати від панкреатиту, проривної виразки шлунка, гострого холециститу, від розлитого перитоніту іншої етіології, від спайкової хвороби органів черевної порожнини.

Невідкладна допомога:

- Введення назогастрального зонда, промивання шлунка;

- Внутрішньовенне введення плазмозамінних розчинів;

- Введення спазмолітичних засобів (но-шпа (дротаверин) 2 мл, галідор (бенціклан) - 2 мл внутрішньом'язово);

- Екстрена госпіталізація в хірургічне відділення.

Защемлена грижа

Серед ущемлених гриж переважають пахові, стегнові, пупкові і післяопераційні. Рідше зустрічаються обмеження гриж білої лінії живота, бічних відділів живота, проміжних, поперекових і внутрішніх гриж. Бувають також первинні і вторинні утиску. За характером обмеження - еластичні, калові, ретроградних, пристінкові, інтерстиціальні. Їх ускладненнями є гостра непрохідність кишечника, некроз, перфорація защемленого органу, флегмона грижового мішка, висхідний тромбоз судин брижі, перитоніт.

Діагностика

Складається з типових місцевих і загальних ознак.

Місцеві ознаки:

- Біль, як правило, в місці раніше існуючої грижі при розвитку її обмеження;

- Наростання больових відчуттів, збільшення грижового випинання, його напруга і неможливість вправляння;

- Відсутність передачі відчуття кашльового поштовху на грижовоговипинання.

Загальні ознаки у вигляді різного ступеня ендогенної інтоксикації залежать від виду обмеження і віку хворого. Наростає тахікардія, мова поступово стає сухим, з'являються позитивні симптоми подразнення очеревини, затримка стільця і ​​газів, нудота і блювота.

Особливий вид внутрішнього обмеження - це защемлена діафрагмальна грижа. Обмеження може відбутися на тлі вже наявних симптомів діафрагмальної грижі або бути його першим проявом. Раптово виникають болі в лівій половині грудей і в животі. Часто

розвиваються явища шоку. Незабаром до болів приєднується блювота (при обмеженні шлунка - блювота з кров'ю). Загальний стан хворого важкий. Спостерігається різка задишка, ціаноз, тахікардія, язик сухий. З плином часу явища інтоксикації і зневоднення наростають, а больовий синдром зменшується.

Диференціальна діагностика

Ущемлену пахову або пахвинно-мошонкову грижу слід диференціювати від пахового лімфаденіту, гострої водянки яєчка, орхоепідідіміта, перекрута яєчка і сім'яного канатика, туберкульозного натечнік.

Ущемлену стегнову грижу диференціюють:

- З лімфаденітом;

- Гострим тромбофлебітом варикозного вузла великий поверхневої вени у місця її впадіння в глибоку;

- Туберкульозним натечнік;

- Метастазами злоякісних пухлин в лімфатичні вузли;

- З аневризмою стегнової артерії.

Ущемлену діафрагмальну грижу необхідно диференціювати від інфаркту міокарда, гострого геморагічного панкреонекрозу, тромбозу мезентеріальних судин, странгуляционной непрохідності кишечника, від гострого завороту шлунка і релаксації діафрагми.

Невідкладна допомога:

- Екстрена госпіталізація в хірургічне відділення, транспортування на ношах;

- Категорично забороняється спроба вправити грижу, застосовувати анальгетики, ванну, тепло;

- Госпіталізація показана також, якщо на момент огляду защемлена грижа вправити.

Хворі з невправімой грижею і больовим синдромом також повинні госпіталізуватися в стаціонар з екстреної допомоги.

ГОСТРА АРТЕРІАЛЬНА НЕПРОХОДИМОСТЬ

МАГІСТРАЛЬНИХ СУДИН КІНЦІВОК

(ЕМБОЛІЇ і тромбоз)

Діагностика

Першим кардинальним суб'єктивним симптомом гострої артеріальної непрохідності є сильна локалізована біль. При емболії вона настає раптово, болю носять постійний характер. Потім у хворих з'являється відчуття анемії в пальцях кінцівки, відчуття "повзання мурашок" неможливість активного руху пальців, а потім і згинання суглобів.

Об'єктивними ознаками гострої артеріальної непрохідності є:

- Відсутність пульсу в артеріях дистальніше місця закупорки;

- Зниження місцевої температури (визначається тильною стороною кисті лікаря);

- Зниження або відсутність всіх видів чутливості;

- Зникнення сухожильних рефлексів;

- Збліднення, а потім мармуровість шкірних покривів;

- Порушення функції кінцівки до виникнення м'язової контрактури.

Диференціальний діагноз

Диференціювати від тромбофлебіту глибоких вен, від органічної патології центральної або нервової периферичної системи, що супроводжується парезами і паралічами кінцівок.

Невідкладна допомога:

- Знеболювання (внутрішньовенне чи внутриартериальное введення 2% розчину промедолу (тримеперидина) у кількості 1 мл);

- Зняття спазму судин (внутрішньовенне чи внутриартериальное введення 2% розчину папаверину або 2 мл но-шпи (дротаверину));

- Профілактика висхідного і низхідного тромбозу;

- Поліпшення постачання тканин киснем.

Внутрішньовенна терапія:

• розчин реополіглюкіну (декстрану) 400 мл (при його відсутності 0,25% або 0,5% розчин новокаїну (прокаїну) або ізотонічний розчин натрію хлориду) з додаванням 1 мл 2% розчину промедолу (тримеперидина),

• 2 мл но-шпи (дротаверину) або 2 мл 2% розчину папаверину,

• 10 мл трентала (пентоксифіліну),

• через систему (не додавати у флакон) вводиться 5 000 ОД гепарину на 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

Для первинної профілактики висхідного і низхідного тромбозу можна ввести під шкіру живота низькомолекулярний гепарин (клексан, фраксипарин, кліварін, Фрагмін ®).

Гострого тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок і таза

Діагностика

При гострому тромбозі глибоких вен гомілки найбільш характерна швидко посилюється біль у литкових м'язах, поява набряку, що локалізується в області кісточок. Ціаноз шкіри та розширення поверхневої венозної мережі бувають виражені в залежності від кількості тромбірованних глибоких вен.

Важливою ознакою гострого тромбозу глибоких вен гомілки є симптом Хоманса - біль в литкових м'язах при тильному згинанні стопи - і підвищення місцевої шкірної температури, а також загальна температурна реакція. При клубово-стегновому тромбозі раптове "незрозуміле" підвищення температури тіла, біль у кінцівки, попереково-крижової і пахові-клубової області, а також набряк і багряно-синюшне забарвлення кінцівки є найбільш патогномонічними симптомами цього захворювання. При переході тромбозу на вени тазу різко зростає больовий синдром, відчуття розпирання кінцівок, можливий плямистий ціаноз шкіри, посилення поверхневого венозного малюнка. Украй важка форма - так звана "блакитна гангрена".

Диференціальний діагноз

Потрібно диференціювати від гострої артеріальної непрохідності, стискання глибоких вен пухлиною з виникненням флеботромбозу, постфлебітичний синдромом і лімфостазом, а також з набряком нижніх кінцівок внаслідок серцевої недостатності.

Невідкладна допомога спрямована на боротьбу з болем, застосування спазмолітиків (но-шпа (дротаверин) 2 мл внутрішньовенно або внутрішньом'язово), фібринолітиків, антикоагулянтів і протизапальних засобів. Фібринолітики - стрептаза, стрептокіназа або кабікіназа. Вихідна доза 250 000-500 000 ОД у 100 мл 0,9% розчину натрію хлорид. Потім протягом наступних 8 год в стаціонарі вводять 750 000-1 500 000 стрептаза, розчинених у 500-1 000 мл того ж розчину зі швидкістю 30-40 крапель за 1 хв. Курс лікування 3 діб, поєднуючи з введенням гепарину до 20 000-30 000 ОД на добу внутрішньовенно або внутрішньом'язово. Замість гепарину або після 1 дня введення звичайного гепарину можна починати лікування низькомолекулярними гепаринами (клексан, Фрагмін ®, кліварін, фраксипарин). Кліварін - 0,25 мл один раз на добу лише підшкірно в область живота чи стегна. Можна використовувати флаксіпарін 0,3 мл також один раз на добу протягом 7 діб. Показано застосування антибіотиків, бісептолу. На кінцівки накладається еластичний бинт. Піднесене положення кінцівки.

Травматичні ШОК

Травматичний шок - це гостро розвивається і загрозливий стан, що настає в результаті важкої травми і характеризується прогресивним порушенням діяльності всіх систем організму.

Діагностика

Грунтується на характер травми (див. стандарти "Переломи і вивихи", "Рани") величиною крововтрати і порушеннях кровообігу і дихання.

Еректильна фаза шоку характеризується психомоторним збудженням хворого, блідістю шкірного покриву, потовиділенням, тахікардією. Артеріальний тиск може бути нормальним.

Торпідная фаза протікає з прогресуючими порушеннями свідомості і кровообігу.

Шок I ступеня

Легка загальмованість. Бліда, холодна шкіра. Позитивний симптом "білої плями". АТ - 90-100 мм рт. ст. ЧСС - до 100 в 1 хв. Прискорене дихання. Величина крововтрати - 15-25% ОЦК (750-1250 мл).

Шок II ступеня

Загальмованість. Шкіра бліда, холодна, мармуровий малюнок. Холодні кінцівки. Зниження діурезу. АТ 70-80 мм рт. ст., ЧСС - до 120 за 1 хв. Величина крововтрати - 25-35% ОЦК (125-1750 мл).

Шок III ступеня

Виражена загальмованість, байдужість до оточення. Холодна, з землистим відтінком шкіра. Загострені риси обличчя. Анурія. АТ - 60 мм рт. ст. і нижче. Діастолічний АТ - не визначається, ЧСС - 130-140 в 1 хв. Величина крововтрати - до 50% ОЦК (2500 мл).

Величину крововтрати визначають також за індексом Альговера (див. стандарт "Крововтрата") або характеру травми.

При закритих переломах крововтрата становить:

- Кісточки - 300 мл;

- Плеча та гомілки - до 500 мл;

- Стегна - до 2 л;

- Кісток тазу - до 3 л.

Невідкладна допомога:

- Тимчасова зупинка кровотечі (див. стандарт "Рани");

- Знеболювання.

1 варіант - внутрішньовенне введення атропіну (0,1% розчин - 0,5 мл), димедролу (дифенгідраміну) (1% розчин - 2 мл), седуксену (діазепаму) (0,5% розчин - 2 мл), потім повільно кетамін в дозі 1-2 мл / кг (при тяжкій черепно-мозковій травмі кетамін не вводити).

2 варіант - внутрішньовенне введення атропіну (0,1% розчин - 0,5 мл), седуксену (діазепаму) (0,5% розчин - 2-3 мл) і трамала (трамадолу) (2-3 мл / кг) або фентанілу (0,005% розчин - 2 мл).

Функцію зниження больового синдрому виконує і транспортна іммобілізація.

- Заповнення крововтрати; при невизначуваному рівні АТ швидкість інфузії повинна становити 200-500 мл з таким розрахунком, щоб протягом 5-7 хв забезпечити визначається рівень АТ, склад і кількість вводяться плазмозамінних розчинів залежить від величини крововтрати та часу майбутньої госпіталізації.

При триваючому внутрішній кровотечі після початку інфузійної терапії - невідкладна транспортування в стаціонар з попередніми повідомленням лікарів приймального та реанімаційного відділень.

Нормалізація дихання:

- При відкритому пневмотораксі - оклюзійна пов'язка;

- При напруженому пневмотораксі - дренування плевральної порожнини;

• при порушенні прохідності дихальних шляхів - відновлення прохідності: потрійний прийом Сафара (без розгинання голови при пошкодженні шийного відділу хребта!), повітроводи, інтубація трахеї, коникотомия, санація ротової порожнини і трахеобронхіального дерева.

Показання до штучної вентиляції легень:

- Апное;

- Гостро розвиваються порушення ритму дихання;

- Гостра декомпенсована дихальна недостатність.

Солу-медрол (метилпреднізолон) до 30 мг / кг маси тіла (інші глюкокортикоїди у відповідних дозах).

При розвитку термінального стану або неможливості забезпечити екстрену інфузійну терапію - допамін в 400 мл 5% розчину глюкози або будь-якого іншого розчину зі швидкістю 8-10 крапель за 1 хв внутрішньовенно.

Примітка

Послідовність заходів може змінюватися в залежності від переважання тих чи інших порушень.

ПОЛОГИ

Процес вигнання плоду і посліду з матки. Терміновими вважають пологи, що відбуваються в терміни 37-42 тижня від першого дня останньої менструації; передчасними - пологи, що настали раніше 37 повних тижнів до 28 тижнів; запізнілими - пологи, що почалися після 42 тижнів від першого дня після менструації.

У пологах виділяють період розкриття шийки матки, визначається появою регулярних скорочень матки (переймів). Тривалість періоду у першо-і повторнородящих становить 12-14 і 6-8 ч.

Другий період пологів - період вигнання - полягає в народженні плода, який під дією потуг здійснює поступальний і обертальний руху: згинання голівки, внутрішній поворот голівки, розгинання (народження) головки, внутрішній поворот і народження тулуба. Тривалість від 10-15 хв до 1 год

Третій період пологів - послідовий - полягає в народженні плаценти і оболонок (посліду), супроводжується кровотечею із судин плацентарної площадки. Тривалість періоду 10-15 хв, не більше 30 хв. Фізіологічна крововтрата в пологах 250-300 мл.

Невідкладна допомога

У першому періоді пологів:

- Встановлюють періодичність та тривалість переймів, вилиття вод (за підтікання вод із статевих шляхів);

• госпіталізують в акушерський стаціонар.

В періоді вигнання:

- Породіллі надають зручну позу - на спині з піднятою верхньою частиною тулуба, зігнутими в колінах і широко розведеними ногами; під тазовий кінець підкладають згорнуту ковдру, валик, піднімаючи його;

- Зовнішні статеві органи породіллі обробляють 0,02% розчином калію перманганату або йодонатом (1% розчин по вільному йоду), або гебитаном (0,5% спиртовий розчин хлоргексидину біглюконат), або спиртовою настоянкою йоду (3-5% розчин);

- Руки лікаря обробляють гебитаном (хлоргексидином), спиртом або йодом;

- Після прорізування голівки (голівка врізується в статеву щілину і не зникає після закінчення потуги) приступають до акушерському посібника: долоню правої руки з розведеними I і II пальцями

укладають на промежину, лівою рукою обережно знімають з головки м'які тканини вульварного кільця;

- Після народження голівки породіллі пропонують тугіше, що сприяє повороту плічок, виведення яких проводять акуратно, уникаючи здавлення голівки плоду.

У третьому послідовно періоді:

- Спостерігають за станом породіллі та об'ємом крововтрати, для обліку якої під тазовий кінець підставляють судно, почкообразний таз і ін;

- Спорожняють сечовий міхур (просять жінку помочитися або випускають сечу катетером);

- Визначають період відділення плаценти від стінки матки за наступним ознакою: натиснення на матку в надлобковій області ребром долоні призводить до втягування пуповини, якщо плацента не відшарувалася від стінки матки. Якщо ж сталася відшарування - пуповина не втягується.

Неприпустимі спроби прискорити відділення посліду зовнішнім масажем матки, підтягуванням за пуповину і ін (ризик вивороту матки).

Переконавшись, що процес відшарування плаценти завершений, допомагають народженню посліду наступним прийомом:

- Матку приводять у серединне положення;

- Дно матки захоплюють рукою так, щоб чотири пальці лягли на її задню поверхню, а I (великий) палець - на передню стінку і виробляють легкий масаж, викликаючи сутичку. Іншою рукою потягують за пуповину.

У ранньому післяпологовому періоді:

- Виробляють туалет зовнішніх статевих органів і їх огляд;

- Необхідний огляд шийки матки в дзеркалах і за наявності розривів - зашивання розривів шийки, піхви, промежини - для цієї мети показана госпіталізація;

- Госпіталізацію в акушерський стаціонар здійснюють на ношах;

- Послід оглядають на його цілісність, розкладаючи на великій гладкої площини (таці) і перевіряючи цілісність кожної часточки: кровоточать вм'ятини свідчать про відрив частини плаценти, що потребує ручного видалення;

- При госпіталізації разом з породіллею в акушерський стаціонар повинен бути обов'язково доставлений послід;

- Якщо послідовий (у ранньому післяпологовому) періоди супроводжуються кровотечею, то всі зусилля направляють на термінову доставку породіллі в стаціонар, діючи згідно з правилами, викладеними в розділі "Кровотеча в післяпологовому періоді".

Первинний туалет новонародженого:

- Дитину приймають по можливості на стерильне білизну (серветки, простирадла), укладають між ніг матері так, щоб не було натягу пуповини;

- Проводять профілактику офтальмобленореі: очі протирають різними стерильними тампончікі, на вивернуту кон'юнктиву верхньої повіки закопують 2-3 краплі 30% розчину сульфацилу натрію. Дівчаткам 2-3 краплі того ж розчину наносять на область вульви;

- Пуповину захоплюють двома затискачами, перший з них накладають на відстані 8-10 см від пупкового кільця, другий - на відстані 15-20 см; замість затискачів можна використовувати лігатури; між затискачами (лігатурами) пуповину перетинають ножицями, попередньо обробивши місце перетину 95% розчином етанолу;

- Новонародженого загортають у стерильний матеріал, тепло загортають і доставляють в пологовий будинок разом з матір'ю.

ТРАВМА СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

Насильницьке порушення цілісності зовнішніх і внутрішніх статевих органів може бути хімічним, механічним, вогнепальною. Воно частіше пов'язане з введенням в піхву сторонніх тіл, пошкодженням гострими і тупими предметами, з родоразрешающіх операціями, абортом, статевим актом.

Діагностика

Кровотеча. Формування гематоми в області зовнішніх статевих органів. Рясна кровотеча при ушкодженні області клітора. Травма від гострих, колючих предметів зазвичай є рвані рани з великою площею пошкодження з великою глибиною, з можливим пошкодженням склепінь піхви, сечового міхура, кишки, внутрішньою кровотечею.

У залежності від тяжкості ушкодження стан може бути від задовільного до колаптоїдного. Характер пошкодження уточнюють при зборі анамнезу.

Невідкладна допомога:

- За багатого кровотечі з ранових ділянок в області зовнішніх статевих органів накладають пов'язку, що давить;

- При гіповолемії, пов'язаної з кровотечею - інфузійна терапія (див. вище);

- При больовому синдромі - наркотичні і ненаркотичні анальгетики;

- Термінова госпіталізація на носилках в гінекологічне відділення лікарні.

Невідкладні НЕВРОЛОГІЧНІ СТАНУ

ІНСУЛЬТ

Інсульт, або гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК) - це швидко розвивається фокальное або глобальне порушення функції мозку, що триває більше 24 год або призводить до смерті при виключенні іншого генезу захворювання. Розвивається на тлі атеросклерозу мозкових судин, артеріальної гіпертензії, їх поєднання або в результаті розриву аневризм судин головного мозку.

Діагностика

Клінічна картина залежить:

- Від характеру процесу (ішемія або геморагія),

- Локалізації (півкулі, стовбур, мозочок),

- Темпів розвитку процесу (раптова, поступова).

Для інсульту будь-якого генезу характерна наявність вогнищевих симптомів ураження головного мозку (геміпарези або геміплегії, рідше монопарезом і поразки черепних нервів - лицьового, під'язикового, окорухових) і общемозговой симптоматики різного ступеня вираженості (головний біль, запаморочення, нудота, блювання, порушення свідомості).

ГПМК клінічно проявляється субарахноїдальним або внутрішньомозковим крововиливом (геморагічний інсульт), або ішемічним інсультом.

Минуще порушення мозкового кровообігу (ПНМК) - стан, при якому вогнищева симптоматика піддається повному регресу за період до 24 ч. Зазвичай діагноз ставиться ретроспективно.

Субарахноідал'ние крововиливи розвиваються в результаті розриву аневризм і рідше на тлі артеріальної гіпертензії. Характерно раптове виникнення різкого головного болю, слідом за нею - нудоти, блювоти, рухового порушення, тахікардії, пітливості. При масивному субарахноїдальному крововиливі спостерігається, як правило, пригнічення свідомості. Вогнищева симптоматика частіше відсутня.

Геморагічний інсульт - крововилив у речовину головного мозку; характерні різкий головний біль, блювота, швидке (або раптове) пригнічення свідомості, що супроводжуються появою виражених симптомів порушення функції кінцівок або бульбарних порушень. Розвивається зазвичай вдень, під час неспання.

Ішемічний інсульт - захворювання, що приводить до зменшення або припинення кровопостачання певного відділу головного мозку. Характеризується поступовим (протягом годин або хвилин) наростанням вогнищевих симптомів, відповідних ураженому судинному басейну. Загальмозкові симптоми, як правило, менш виражені. Розвивається частіше при нормальному або низький артеріальний тиск, нерідко під час сну.

На догоспітальному етапі не потрібно диференціації характеру інсульту (ішемічний, геморагічний, субарахноїдальний крововилив) і його локалізації.

Диференціальну діагностику слід проводити від черепно-мозкової травми (анамнез, наявність слідів травми на голові) і значно рідше - від менінгоенцефаліту (анамнез, ознаки загальноінфекційного процесу, висип).

Невідкладна допомога:

- Базисна (недиференційована) терапія включає екстрену корекцію життєво важливих функцій - відновлення прохідності верхніх дихальних шляхів, при необхідності - інтубація трахеї, штучна вентиляція легень, нормалізація гемодинаміки та серцевої діяльності, а також раннє застосування нейропротекторів.

- При артеріальному тиску значно вище звичайних величин - зниження його до показників, дещо вищих звичне для даного хворого. Для цього використовувати 0,5-1 мл 0,01% розчину клофеліну (клонідину) в 10 мл 0,9% розчину натрію хлориду внутрішньовенно або внутрішньом'язово або 1-2 таблетки сублінгвально (при необхідності введення препарату можна повторити);

- Для купірування судомних нападів, психомоторного збудження - діазепам (реланіум, седуксен, сибазон) 2-4 мл внутрішньовенно в 10 мл 0,9% розчину натрію хлориду повільно або внутрішньом'язово або рогипнол (флунітразепам) 1-2 мл внутрішньом'язово;

- При неефективності - натрію оксибутират (натрію оксибат) 20% розчин з розрахунку 70 мг / кг маси тіла на 5-10% розчині глюкози внутрішньовенно повільно;

- У разі повторної блювоти - церукал, реглан (метоклопрамід) 2 мл внутрішньовенно на 0,9% розчині натрію хлориду внутрішньовенно або внутрішньом'язово;

- Дроперидол 1-3 мл 0,025% розчину з урахуванням маси тіла хворого;

- При головному болю - 2 мл 50% розчину анальгіну (метамізолу натрію) або 5 мл баралгина внутрішньовенно або внутрішньом'язово;

- Трамал (трамадол) - 2 мл.

Тактика

До хворих працездатного віку в перші години захворювання обов'язковий виклик спеціалізованої неврологічної (нейрореанимационной) бригади. Показана госпіталізація на ношах в неврологічне (нейрососудістие) відділення.

При відмові від госпіталізації - виклик невролога поліклініки і, в разі необхідності, активне відвідування лікарем невідкладної допомоги через 3-4 ч.

Нетранспортабельними хворі в глибокій атонической комі (5-4 бали за шкалою Глазго) з некупіруемие різкими порушеннями дихання; нестабільною гемодинамікою, з швидким, неухильним погіршенням стану.

Небезпеки і ускладнення:

- Обструкція верхніх дихальних шляхів блювотними масами;

- Аспірація блювотних мас;

- Неможливість нормалізувати артеріальний тиск;

- Набряк головного мозку;

- Прорив крові в шлуночки головного мозку.

Примітка

1 .. Аміназин (хлорпромазин) повинен бути виключений з коштів, що призначаються при будь-якій формі інсульту. Цей препарат різко пригнічує функції стовбурових структур мозку і чітко погіршує стан хворих, особливо похилого та старечого віку.

2. Магнію сульфат не застосовується при судомному синдромі і для зниження артеріального тиску.

3. Еуфілін (амінофілін) показаний тільки в перші години легкопротекающего інсульту.

4. Фуросемід (лазикс) та інші дегідратірующіе препарати (манітол, реоглюман, гліцерин) не можна вводити на догоспітальному етапі. Необхідність призначення дегидратирующих коштів може визначатися лише в стаціонарі за результатами визначення осмоляльності плазми і вмісту натрію в сироватці крові.

5. При відсутності спеціалізованої неврологічної бригади показана госпіталізація в неврологічне відділення.

6. До хворих будь-якого віку з першим або повторними ГПМК з незначними дефектами після раніше перенесених епізодів також може бути викликана спеціалізована неврологічна (нейрореанимационной) бригада у першу добу захворювання.

СУДОМНІ СИНДРОМ

Діагностика

Генералізований загальний судомний напад характеризується наявністю тоніко-клонічних судом в кінцівках, що супроводжуються втратою свідомості, піною біля рота, нерідко - прикусом мови, мимовільним сечовипусканням, іноді дефекацією. Наприкінці нападу спостерігається різко виражена аритмія дихання. Можливі тривалі періоди апное. Після закінчення нападу хворий перебуває в глибокій комі, зіниці максимально розширені, без реакції на світло, шкіра цианотичная, нерідко волога.

Парціальні припадки можуть бути простими (без порушення свідомості) і складними (з порушенням свідомості).

Розрізняють прості парціальні припадки з руховою, чутливої, вегетативної та психічної симптоматикою.

Прості парціальні моторні напади проявляються клонічними чи тонічними судомами в певних групах м'язів.

Прості парціальні соматосенсорной напади характеризуються чутливими, зоровими, слуховими, смаковими відчуттями, невизначеними відчуттями з внутрішніх органів.

Парціальні прості напади з порушенням психічних функцій проявляються різною патологією мислення (напади мимовільних думок і уявлень, наплив нав'язливих думок), мови, пам'яті (насильницькі спогади), афективними розладами (невмотивовані напади страху, злості, рідше - сміху і блаженства). Сюди ж відносяться напади у вигляді ілюзій сприйняття, коли видається, що форма або розмір об'єкта порушується, а також галюцинаторні напади, які характеризуються більш складними порушеннями сприйняття: (яскраві зорові сцени, складні мелодії) і напади на кшталт дереалізації або деперсоналізації, коли видиме, чутне , пережите хворим, здається йому раніше видимим, чутним, пережитим, або, навпаки, ситуації та явища багаторазово зустрічаються, пережиті хворим, здаються йому цілком незнайомими.

Парціальні складні напади характеризуються різними клінічними ознаками простих парціальних припадків, що поєднуються з порушенням свідомості. Вони можуть протікати тільки з порушенням свідомості, але частіше зустрічаються парціальні складні напади з різноманітними моторними порушеннями в поєднанні з сутінковими розладами свідомості різної глибини. Це можуть бути напади з найпростішими елементами руху (рухові автоматизми), мовні напади у вигляді проголошення окремих звуків, вигуків, уривків фраз (мовні автоматизми), мімічні напади у вигляді рухів мімічних м'язів, відповідних станам страху, жаху (мімічні автоматизми), напади з амбулаторними автоматизмами різної тривалості (короткочасні - фуги, тривалі - транси). При трансі автоматизми представлені досить складними послідовними діями, які здаються правильними і цілеспрямованими, хоча за своєю суттю вони безглузді і не планувалися хворим. В основі цих автоматизмів лежить прагнення хворого до переміщення (в межах квартири, міста, країни). Після закінчення нападу відзначається амнезія на події, що мали місце під час нападу.

Епілептичний статус - фіксований епілептичний стан внаслідок тривалого епілептичного нападу або серії нападів, що повторюються через короткі інтервали часу. Епілептичний статус і часто повторювані судомні напади є небезпечними для життя станами.

Судомний напад може бути проявом генуинную ("вродженої") і симптоматичної епілепсії - наслідком перенесених захворювань (травма головного мозку, порушення мозкового кровообігу, нейроінфекція, пухлина, туберкульоз, сифіліс, токсоплазмоз, цистицеркоз, синдром Морганьї - Адамса - Стокса, фібриляція шлуночків, еклампсія ) та інтоксикації.

Диференціальна діагностика

На догоспітальному етапі з'ясування причини судомного нападу часто вкрай важко. Велике значення мають анамнез і клінічні дані. Необхідно виявляти особливу настороженість щодо, перш за все, черепно-мозкової травми, гострих порушень мозкового кровообігу, порушень серцевого ритму, еклампсії, правця і екзогенних інтоксикацій.

Невідкладна допомога

1. Після судомного одиночного припадку - діазепам (реланіум, седуксен, сибазон) - 2 мг внутрішньом'язово (як профілактика повторних нападів).

2. При серії судомних нападів:

- Попередження травматизації голови і тулуба;

- Відновлення прохідності дихальних шляхів;

- Купірування судомного синдрому: діазепам (реланіум, седуксен, сибазон) - 2-4 мл на 10 мл 0,9% розчину натрію хлориду внутрішньовенно або внутрішньом'язово, рогипнол (флунітразепам) 1-2 мл внутрішньом'язово;

- При відсутності ефекту - натрію оксибутират (натрію оксибат) 20% розчин з розрахунку 70 мг / кг маси тіла внутрішньовенно на 5-10% розчині глюкози;

- Противоотечная терапія: фуросемід (лазикс) 40 мг на 10-20 мл 40% розчину глюкози або 0,9% розчину натрію хлориду (у хворих на цукровий діабет) внутрішньовенно;

- Купірування головного болю: анальгін (метамізол натрію) 2 мл 50% розчину; баралгін 5 мл; трамал (трамадол) 2 мл внутрішньовенно або внутрішньом'язово.

3. Епілептичний статус

- Попередження травматизації голови і тулуба;

- Відновлення прохідності дихальних шляхів;

- Купірування судомного синдрому: діазепам (реланіум, седуксен, сибазон) - 2-4 мл на 10 мл 0,9% розчину натрію хлориду внутрішньовенно або внутрішньом'язово, рогипнол (флунітразепам) 1-2 мл внутрішньом'язово;

- При відсутності ефекту - натрію оксибутират (натрію оксибат) 20% розчин з розрахунку 70 мг / кг маси тіла внутрішньовенно на 5-10% розчині глюкози;

- При відсутності ефекту - інгаляційний наркоз закисом азоту в суміші з киснем (2:1).

- Противоотечная терапія: фуросемід (лазикс) 40 мг на 10-20 мл 40% розчину глюкози або 0,9% розчину натрію хлориду (у хворих на цукровий діабет) внутрішньовенно;

Купірування головного болю:

- Анальгін (метамізол натрію) - 2 мл 50% розчину

- Баралгін (містить метамізолу натрію 2,5 г, пітофенону гідрохлориду 10 мг та фенпіверинію броміду 100 мкг) - 5 мл;

- Трамал (трамадол) - 2 мл внутрішньовенно або внутрішньом'язово.

За показаннями:

- При підвищенні артеріального тиску значно вище звичних для хворого показників - гіпотензивні препарати (клофелін (клонідин) внутрішньовенно, внутрішньом'язово або таблетки сублінгвально, дибазол (бендазол) внутрішньовенно або внутрішньом'язово);

- При тахікардії понад 100 уд / хв - див "Тахіаритмії";

- При брадикардії менше 60 уд / хв - атропін;

- При гіпертермії понад 38 ^о С - анальгін (метамізол натрію).

Тактика

Хворі з першим в житті судорожним припадком повинні бути госпіталізовані для з'ясування його причини. У разі відмови від госпіталізації при швидкому відновленні свідомості і відсутності общемозговой і осередкової неврологічної симптоматики рекомендується термінове звернення до невролога поліклініки за місцем проживання.

У разі усунення, як судомного синдрому відомої етіології, так і послепріпадочних змін свідомості хворий може бути залишений удома з подальшим спостереженням неврологом поліклініки. Якщо свідомість відновлюється повільно, є загальмозкова і (або) вогнищева симптоматика, то показаний виклик спеціалізованої неврологічної (нейрореанимационной) бригади, а при її відсутності - активне відвідування через 2-5 год

Хворих з купейним епілептичним статусом або серією судомних нападів госпіталізують у багатопрофільний стаціонар, має неврологічне та реанімаційне відділення, а при судомному синдромі, викликаному імовірно черепно-мозковою травмою, - у нейрохірургічне відділення.

Некупіруемой епілептичний статус або серія судомних припадків є показанням до виклику спеціалізованої неврологічної (нейрореанимационной) бригади. У разі відсутності такої - госпіталізація.

При порушенні діяльності серця, що привів до судорожному синдрому, - відповідна терапія або виклик спеціалізованої кардіологічної бригади. При еклампсії, екзогенної інтоксикації - дія з відповідним стандартом.

Основні небезпеки і ускладнення:

-Асфіксія під час нападу;

- Розвиток гострої серцевої недостатності.

Примітка

1. Аміназин (хлорпромазин) не є протисудомну засобом.

2. Магнію сульфат і хлоралгідрат в даний час не застосовуються для купірування судомного синдрому через малу ефективності.

3. Використання гексенала або тіопенталу натрію для купірування епілептичного статусу можливе тільки в умовах спеціалізованої бригади за наявності умов і можливості перевести хворого на ШВЛ в разі необхідності (ларингоскоп, набір ендотрахеальних трубок, апарат для ШВЛ).

4. При гіпокальціємічної судомах вводять кальцію глюконат (10 - 20 мл 10% розчину внутрішньовенно або внутрішньом'язово), кальцію хлорид (10 - 20 мл 10% розчину суворо внутрішньовенно).

5. При гипокалиемических судомах вводять панангін (калію і магнію аспарагінату) - 10 мл внутрішньовенно, калію хлорид (10 мл 10% розчину внутрішньовенно).

НЕПРИТОМНІСТЬ

Діагностика

Непритомність - короткочасна (до 30 с) втрата свідомості, що супроводжується зниженням постурального судинного тонусу. В основі непритомності лежить транзиторна гіпоксія мозку, що виникає внаслідок різних причин ..

Синкопальні стани мають різну прогностичну значущість залежно від їх генезу. Непритомність, пов'язані з патологічними станами серцево-судинної системи, можуть бути провісниками раптової смерті і вимагають обов'язкового виявлення їх причин і адекватного лікування. Необхідно пам'ятати, що непритомність може бути дебютом важкого захворювання (інфаркт міокарда, ТЕЛА і т. д.).

Непритомні (синкопальні) стану умовно можна розділити на 3 типи: нейрогенні, кардіогенний і церебральні.

Нейрогенні непритомність характеризуються короткочасністю протікання (не більше кількох хвилин) з проявами 3-х фаз: предсінкопальной, (хворий відчуває почуття нудоти, потемніння в очах, закладеність у вухах, пітливість, відчуття неминучого падіння), синкопальні (зіниці розширені, пульс слабкого наповнення, АТ знижений, дихання поверхневе, шкірні покриви бліді, вологі), постсінкопальной (на протязі декількох хвилин хворий відчуває загальну слабкість, запаморочення, розбитість, тривогу). Синкопа може протікати атипово, обмежуючись лише липотимии, або супроводжуючись клонічними і тоніко-клонічними судомами при продовженні його понад 3-5 хв.

В основі нейрогенних непритомності лежить порушення нейро-гуморальної регуляції серцево-судинної системи внаслідок дисфункції вегетативної нервової системи.

До нейрогенним відносяться Вазовагальні (вазодепрессорние), ортостатичні, гтповолеміческіе, гіпервентиляційних, синокаротидной (при підвищеній чутливості кааротідного синуса), ситуаційні (при тривалому кашлі, чханні, сечовипусканні, ковтанні, проведенні лікувально-діагностичних заходів) синкопи.

Найбільш частою клінічною формою є вазодепрессорний непритомність, при якому відбувається рефлекторне зниження периферичного судинного тонусу у відповідь на зовнішні або психогенні чинники (страх, хвилювання, вигляд крові, медичних інструментів, пункція вени, висока температура навколишнього середовища, перебування в задушливому приміщенні).

Непритомність, пов'язані із захворюваннями серцево-судинної системи, зазвичай відбуваються раптово, без продромального періоду. У всіх випадках безпосередньою причиною кардіогенних непритомності є недостатність серцевого викиду. Вони діляться на дві основні групи:

- Пов'язані з порушеннями серцевого ритму і провідності;

- Зумовлені зниженням серцевого викиду (стеноз гирла аорти, гіпертрофічна кардіоміопатія, міксома та кулясті тромби в передсердях, інфаркт міокарда, ТЕЛА, расслаивающая аневризма аорти).

До церебральним відносять раптові напади втрати свідомості без гемодінамічекскіх порушень та розладів дихання. Вони виникають без провісників, як правило, у вертикальному положенні хворого, зазвичай не супроводжуючись судомами, протікають до 1 хвилини, рідко довше. В їх основі лежить ізольована церебральна гіпотензія, пов'язана з ортостатическими механізмами, що виникає при оклюзуючих ураженнях магістральних і мозкових артерій. Такі непритомність виникають при дисциркуляторній енцефалопатії у хворих з артеріальною гіпертензією та атеросклерозом, при венозній дисциркуляции.

Диференціальний діагноз непритомності необхідно проводити з епілепсією, гіпоглікемією, нарколепсією, комою різного генезу, захворюваннями вестибулярного апарату, органічною патологією мозку, істерією.

Невідкладна допомога

Хворого необхідно покласти на спину; надавши нижнім кінцівкам високе становище, звільнити від стискує одягу шию і груди.

Якщо хворий не приходить до тями, то необхідно виключити черепно-мозкову травму (якщо мало місце падіння) або інші причини тривалої втрати свідомості, зазначені вище.

Якщо непритомність викликаний кардіальним захворюванням, то невідкладна допомога може бути необхідна для усунення безпосередньої причини непритомності - тахіаритмії, брадикардії, гіпотензії (див. відповідні стандарти).

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВА ТРАВМА

Черепно-мозкова травма (ЧМТ) - це ушкодження покривів черепа (див. стандарт "Рани голови") і тканин черепної коробки: речовини мозку, черепно-мозкових нервів, кровоносних судин, ликворосодержащих ємностей (шлуночків мозку) і ликворопроводящих шляхів.

Класифікація ЧМТ

I. ЧМТ легкого ступеня:

1. Струс головного мозку;

2. Забій головного мозку легкого ступеня;

II. ЧМТ середнього ступеня тяжкості:

1. Забій головного мозку середнього ступеня тяжкості;

2. Здавлення черепа;

3. Перелом кісток основи черепа;

4. Підгострий і хронічний здавлення головного мозку;

III. ЧМТ важкого ступеня:

1. Забій головного мозку тяжкого ступеня;

2. Гостре здавлення головного мозку;

3. Дифузне аксональне пошкодження головного мозку;

Діагностика.

Струс головного мозку - втрата свідомості тривалістю від декількох секунд до 30 хв. Після відновлення свідомості - слабкість, головний біль, нудота, можлива блювота, бурхлива реакція на подразники (світло, звуки); недооцінка стану (можлива відмова від госпіталізації). Ретроградна амнезія.

Забій головного мозку - виникає на тлі струсу і характеризується наявністю общемозговой (див. вище) і осередкової симптоматики.

Виділяють три ступені тяжкості.

Легка ступінь

Втрата свідомості тривалістю від декількох хвилин до 1-2 ч. Можливо відновлення свідомості вже на догоспітальному етапі. Асиметрія рефлексів. Парез мімічної мускулатури. Можливі порушення дихання через западання нижньої щелепи або аспірації блювотних мас.

Середня ступінь

Втрата свідомості тривалістю від десятків хвилин до декількох годин. Надалі - млявість, сонливість, оглушення. Можливо психоемоційне збудження. Порушення зрачкових, корнеальних реакцій, окорухові порушення. Ністагм. Виражені менінгеальні симптоми. Артеріальна гіпертензія, тахікардія або тенденція до брадикардії. Можливі порушення дихання (див. вище) або виражена задишка.

Важка ступінь

Втрата свідомості тривалістю від декількох годин до кількох діб і навіть тижнів. Постраждалий не контактний, можливо відкривання очей на окрик або больові подразники, мають місце окорухових порушення (розходиться косоокість, плаваючі рухи очних яблук, іноді асиметричні, відсутність або асиметрія окуло-цефалічній рефлексу, порушення зрачкових реакцій, розміру і форми зіниць). Характерні зміни тонусу м'язів, положення кінцівок (підвищення тонусу згиначів рук і розгиначів ніг, підвищення тонусу згиначів однієї руки та розгиначів іншої, підвищення тонусу розгиначів і рук і ніг, симетричне зниження м'язового тонусу аж до атонії), асиметрія глибоких рефлексів, патологічні стопного знаки. Виразність менингеальной симптоматики на ранніх етапах не відображає ступінь важкості черепно-мозкової травми. Можливий розвиток судомного синдрому. Порушення дихання характеризуються зміною ритму і глибини дихальних рухів і знаходяться у відповідності з глибиною втрати свідомості. Можливий розвиток гіпер-або гіповентиляції, періодизації дихання або поява періодів апное. Порушення гемодинаміки, як правило, проявляються артеріальною гіпертензією, бради-або тахікардією. При важкому забитті з поразкою стовбурових структур головного мозку, можливий розвиток артеріальної гіпотензії, звичайно в поєднанні з атонической комою і вираженою депресією дихання.

Здавлення головного мозку - розвивається на тлі забитого місця. Частіше за все обумовлено розвитком внутрішньочерепної гематоми, рідше - здавленням мозку відламками кісток черепа або розвиваються набряком головного мозку. Виявляється синдромом внутрішньочерепної гіпертензії. Характерні контрлатеральний геміпарез, гомолатеральний мідріаз, що поєднується з асиметрією очних рефлексів, брадикардія, вогнищеві епілептичні напади. Іноді виявляється світлий проміжок.

Дифузне аксональне пошкодження головного мозку - характеризується розвитком з моменту травми тривалого коматозного стану. Рухові порушення зазвичай мають характер тетрапарезом пирамидно - екстрапірамідного типу. Спостерігаються явища децеребрації і декортикації, можлива зміна м'язового тонусу від дифузної гіпотонії до горметонии. Виявляються грубі стовбурові симптоми - парез погляду вгору, пригнічення окулоцефалического рефлексу, зниження корнеальних рефлексів. Відзначаються яскраві вегетативні розлади - гіпертермія, гіпергідроз, гіперсалівація, часто порушення життєво важливих функцій, наприклад дихальні розлади, які потребують інтенсивної терапії.

Диференціальна діагностика

Проводиться з алкогольним та іншими екзогенними отруєннями, гострим порушенням мозкового кровообігу.

Невідкладна допомога:

I. При струсі головного мозку невідкладна допомога на догоспітальному етапі не потрібно.

При надмірному порушенні:

- Внутрішньовенне введення 2-4 мл 0,5% розчину діазепаму;

- Обов'язкова транспортування в стаціонар (неврологічне відділення).

II. При ударі і здавленні головного мозку:

1. Забезпечити доступ до вені.

2. При розвитку термінального стану:

- Серцево-легенева реанімація (див. стандарт "Раптова смерть").

3. При несвідомому стані:

- Оглянути і механічно очистити порожнину рота;

- Прийом Селліка;

- Провести пряму ларингоскопію - голову не розгинати!;

- Стабілізація шийного відділу хребта - легке витягування руками;

- Інтубувати трахею (без міорелаксантів!) Незалежно від того буде проводитися ШВЛ чи ні; міорелаксанти (дитилін (суксаметонія йодид), лістенон (суксаметонія хлорид)) у дозі 1-2 мг / кг вводяться тільки лікарями реанімаційно-хірургічних бригад.

При неефективності самостійного дихання:

- Штучна вентиляція легенів у режимі помірної гіпервентиляції (12-14 л / хв для хворого з масою тіла 75-80 кг).

4. При психомоторному збудженні, судомах і в якості премедикації:

- Ввести підшкірно 0,1% розчин атропіну - 0,5-1 мл;

- Внутрішньовенно натрію тіопентал 3-5 мг / кг або діазепам 0,5% розчин - 2-4 мл або 20% розчин натрію оксибутирату (натрію оксибата) 15-20 мл, дормікум (мідазолам) 0,1-0,2 мг / кг;

- При транспортуванні контролювати дихальний ритм.

5. При внутрішньочерепному гипертензионном синдромі:

- Внутрішньовенно 1% розчин фуросеміду (лазиксу) 2-4 мл (при декомпенсованій крововтраті - поєднана травма - лазикс не вводити!)

- Глюкокортікоїдниє гормони (див. п. 3);

- Штучна гіпервентиляція легенів.

6. При больовому синдромі:

- Внутрішньом'язово (або внутрішньовенно повільно) 50% розчин анальгіну (метамізолу натрію) 50% 4 мл або 0,5% розчин трамала (трамадолу) - 2-4 мл (200-400 мг) або іншої ненаркотичний анальгетик у відповідних дозах.

Опіати не вводити!

7. При ранах голови і зовнішніх кровотечах з них - туалет рани з обробкою країв антисептиком (див. стандарт "Рани голови").

8. Транспортування в стаціонар, має нейрохірургічну службу. При критичному стані - у реанімаційне відділення.

СПІНАЛЬНА ТРАВМА

Спінальна травма найчастіше виникає при надмірному згинанні і розгинанні хребта в найбільш рухливих місцях, що спостерігається у нирців, при падінні з висоти, на спину, при авто-і мототравмах, сильному прямому ударі ззаду.

Виділяють наступні пошкодження спинного мозку:

1. Струс;

2. Забій;

3. Разможженіе з частковим порушенням анатомічної цілісності чи з перервою спинного мозку;

4. Гематомієлія;

5. Епідуральний, субдуральний і субарахноїдальний крововилив;

6. Травматичний радикуліт.

По локалізації пошкодження хребта та спинного мозку поділяють на травму;

1. Шийного відділу хребта і спинного мозку;

2. Грудного відділу хребта та спинного мозку

3. Поперекового відділу хребта та спинного мозку і кінського хвоста.

Діагностика

Струс спинного мозку - відразу після травми виникає млявий параліч нижче рівня травми, арефлексія, атонія, нерідко з пріапізмом і відсутністю потовиділення, затримкою сечовипускання і дефекації («спинальний шок»), з наступним повним відновленням неврологнческіх функцій в найближчі години або дні.

Забій спинного мозку - на початку з'являються ознаки спинального шоку, потім наростає спінальна рефлекторна активність з виникненням спастичних явищ, спинального автоматизму. При неповних пошкодженнях через якийсь час спостерігається хоча б часткове восстановвленіе чутливості, при повних пошкодженнях чутливість не відновлюється.

Гематомієлія - характеризується симптомами ураження сегментарного апарату (периферичний парез на рівні ураження, випадання больової і температурної чутливості при схоронності відчуття руху і положення кінцівок) і провідникових розладів донизу від гематомієлії (спастичні парези, порушення всіх видів чутливості по проводниковому типу).

Гематорахіх (крововилив в оболонки мозку) характеризується локальними і корінцевими болями (які стріляли, що стягують, оперізують), позитивними менінгеальними симптомами та симптомами натягу, підвищенням температури до 37-38 ^о С, в лікворі - кров.

Епідуральна гематома - болі оперізуючого характеру, парестезії, виражене напруження м'язів спини (міофіксація), різка болючість при пальпації остистих відростків і паравертебралних точок на рівні гематоми, позитивні менінгеальні симптоми. Поступово прогресують сіптоми поперечного ураження спинного мозку, спочатку розвивається половинне поразка поперечника спинного мозку (синдром Броун-Секара) з іпсилатеральний парезом зниженням глибокої чутливості і контрлатеральний зниженням больової і температурної чутливості донизу від рівня ураження, а потім повне поперечне ураження спинного мозку, пара-або тетраплегія, випадання всіх видів чутливості.

При пошкодженні шийного відділу спинного мозку відразу після травми спостерігається тетраплегія, відсутність всіх видів чутливості донизу від рівня пошкодження спинного мозку, випадання сухожжільнивх і періостальних рефлексів на руках і ногах, порушення функцій тазових органів у вигляді стійкої затримкою сечі і калу. Пошкодження шийного відділу спинного мозку супроводжуються паралічем поперечно-смугастої мускулатури грудної клітки і діафрагми, що вимагає термінового переведення хворого на апаратне дихання.

При пошкодженні грудного відділу спинного мозку виникає млява нижня параплегія з випаданням черевних і сухожилкових рефлексів на нижніх кінцівках, провдніковие порушення чутливості і затримка сечі і калу.

При пошкодженні попереково-крижового відділу спинного мозку - розвивається млява нижня параплегія або млявий параліч дистальних відділів ніг, випадають всі види чутливості нижче місця пошкодження, випадають кремастерний, підошовні, ахіллове, іноді і колінні рефлекси. Затримка сечі і калу нерідко змінюється паралітичним станом сечового міхура і прямої кишки з нетриманням їх вмісту

При пошкодженні корінців кінського хвоста спостерігається асиметричний млявий параліч або парез дистальних відділів ніг, розлад чутливості на ногах і в області промежини, виражений больовий синдром, пригнічуються або зникають колінні, ахіллове, підошовні, кремастерний, анальний рефлекси.

Диференціальна діагностика

Спинальну травму слід диференціювати від гострого грудного і попереково-крижового радикуліту.

Невідкладна допомога

Основні принципи: лікування супутніх небезпечних для життя ушкоджень, відновлення вільної прохідності дихальних шляхів, а при гострій дихальній недостатності - штучна вентиляція легенів. Знеболювання, транспортна іммобілізація, підтримання зниженого периферичного судинного тонусу, рання глюкокортикоидная терапія метилпреднізолоном.

Травма хребта без ушкодження спинного мозку

Невідкладна допомога:

- Баралгін - 5 мл внутрішньовенно або внутрішньом'язово;

- Анальгін (метамізол натрію) 2 мл внутрішньовенно;

- Закис азоту з киснем 2:1 через маску наркозного апарату, аутоанальгезія тріленом: 0,4% у газовонаркотіческой суміші через апарат "Трілан" або "Трінгал", "шийний комір" (незалежно від рівня ушкодження хребта),

- Дбайливе вкладання потерпілого на ноші, транспортування в травматологічне або нейрохірургічне відділення.

Травма хребта з пошкодженням спинного мозку

Виключити супутню травму (напружений гемоторакс, пневмоторакс, травму органів, черевної порожнини, внутрішнє і зовнішнє кровотеча). Зупинити зовнішня кровотеча.

При наростаючої дихальної недостатності в результаті напруженого пневмотораксу:

- Термінова пункція і катетеризація плевральної порожнини у другому міжребер'ї по среднеключичнойлінії.

При наростаючою ОДН внаслідок гемотораксу:

- Термінова пункція і катетеризація плевральної порожнини у шостому - сьомому міжребер'ї по задній аксилярній лінії;

- Відновити вільну прохідність верхніх дихальних шляхів (за необхідності) аж до коникотомии і ендотрахеальної інтубації.

При травмі в шийному відділі хребта ендотрахеальну інтубацію проводити вкрай обережно, не закидаючи голову, у даному випадку більш показана коникотомия.

Наявність ОДН після відновлення прохідності дихальних шляхів, число дихальних рухів більш 40-50 в хв або менше 10 на хв є показанням до штучної вентиляції легенів.

При триваючому внутрішній кровотечі і рівні АТ нижче 90 мм рт. ст .- див. стандарт "Крововтрата":

- Полііонних розчини (дисоль, трисоль, хлосоль, ацесоль, розчин Гартмана і т. д.); швидкість і обсяг інфузії повинні бути такими, щоб забезпечити АТ на рівні 90 мм рт. ст.;

- Вазопресори (мезатон (фенілефрин) тощо) - 1 мл в одному з плазмозамінних розчинів;

- Баралгін - 5 мл внутрішньовенно,

- Закис азоту з киснем 2:1 через маску наркозного апарату;

- Аутоанальгезія тріленом 0,4 об. % В газово-наркотичної суміші через апарати "Трілан" або "Трінгал";

- Кеталар (кетамін) - 2 мг / кг маси тіла внутрішньовенно або 4 мг / кг - внутрішньом'язово;

- Діазепам 0,2 мг / кг маси тіла в поєднанні з натрієм оксибутирата 60-80 мг / кг маси тіла внутрішньовенно (при тривалому транспортуванні більше двох годин);

- "Шийний комір" (незалежно від рівня ушкодження хребта);

- Дбайливе вкладання на носилки з допомогою 3-5 чоловік;

- Транспортування в багатопрофільний стаціонар (нейрохірургічне або реанімаційне відділення) при відновленні АТ не нижче 90 мм рт. ст. та адекватної вентиляції легень.

Міастенія. Міастенічні і холинергический криз

Міастенія (Придбане аутоімунне захворювання) характеризується м'язовою слабкістю і вираженим феноменом патологічної м'язової стомлюваності внаслідок недостатності ацетилхолінових рецепторів на моторному кінцевий платівці нерва.

Клінічні форми міастенії:

За характером перебігу:

1. Міастенічні епізоди;

2. Міастенічні стану - непрогресуюче (стаціонарні) форми міастенії;

3. Злоякісна форма міастенії (дуже рано з'являються бульбарні порушення).

За ступенем генералізації:

1. Локальні форми - очна, бульбарна, лицьова, краниальная, тулубна.

2. Генералізовані - без бульбарних і дихальних порушень;

- З бульбарними і дихальними нарушенітямі.

Діагностика

Патологічна м'язова стомлюваність - унікальний і специфічний ознака цього захворювання. Розвиваючись у цьому м'язова слабкість відрізняється від звичайних парезів тим, що при повторенні рухів (особливо в частому ритмі) вона різко зростає і може досягти ступеня повного паралічу. При роботі м'язів у повільному темпі, особливо після сну і відпочинку, сила м'язів порівняно довго зберігається.

У типових випадках першими з'являються окорухові порушення - двоїння предметів, особливо при тривалому читанні, опущення повік. Характерні асиметричність поразки і динамічність симптомів: у ранкові години стан краще, ввечері птоз і двоїння значно наростають. Пізніше приєднуються слабкість і стомлюваність мімічної мускулатури і жувальних м'язів. При поширенні слабкості на м'язи кінцівок більше страждають м'язи проксимальних відділів, спочатку в руках. При генералізованих формах одним з найбільш важких симптомів є слабкість дихальних м'язів.

.

Диференціальний діагноз

Міастенія, що починається в літньому віці, вимагає диференціації від порушень мозкового кровообігу.

Міастенічний кризом називається раптове погіршення стану хворого міастенією, що представляє безпосередню небезпеку для життя, тому що внаслідок слабкості дихальної та бульбарної мускулатури може виникнути недостатність зовнішнього дихання або серйозні бульбарні порушення. Провокуючими моментами є порушення режиму лікування антіхолінестеразнимі препаратами, а також ГРВІ, різні інфекційні захворювання, фізичні та психо-емоційні навантаження, 1-2 день менструального періоду.

Невідкладна допомога:

- При появі перших ознак дихальної недостатності або дисфагії - інтубація трахеї, допоміжна або штучна вентиляція легенів;

- Прозерин (неостигмина метілсульфат) 0,05% розчин - 2-3 мл внутрішньом'язово або внутрішньовенно, якщо немає ефекту, то через 30-40 хв дозу повторюють внутрішньом'язово;

- Преднізолон 90-120 мг внутрішньовенно (1,5-2 мг / кг).

Холінергічні кризи: виникають при надлишкових дозах антихолінестеразних препаратів внаслідок самостійного підвищення хворими рекомендованих лікарем доз.

Міастенічні криз при надмірній терапії може переходити в холінергічний. При цьому розвиваються симптоми надмірного холінергічного дії, виникають ознаки як нікотинової, так і мускаринових інтоксикації: фібрилярні посмикування, міоз, слинотеча, біль у животі, порушення, нерідко порушення дихання, блідість, похолодання, мармуровість шкірних покривів. Відзначається дисоціація в підвищенні потреби антихолінестеразних препаратів і падінні сили м'язів після їх введення.

Невідкладна допомога

Специфічних засобів для виведення з кризи не існує.

- Застосовують атропін 0,1% розчин - 1 мл внутрішньовенно чи підшкірно, при необхідності дозу повторюють.

- При розладах дихання і бронхіальної гіперсекреції - ШВЛ, туалет верхніх дихальних шляхів.

- Тимчасове скасування антихолінестеразних препаратів.

Тактика

Хворі з міастенічні і холинергическими кризами підлягають екстреної госпіталізації в стаціонари, мають реанімаційне і неврологічне відділення.

Ускладнення

- Розвиток гострої дихальної недостатності.

- Неможливість нормалізувати артеріальний тиск.