Стабільна стенокардія Гіпертонічна хвороба III стадії

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

АГМУ
Кафедра факультетської терапії.
Зав. кафедрою: професор Трубників Г.В.
Викладач: асистент
Куратор
Кураціонний лист
Хворий:
Діагноз: ішемічна хвороба серця: Стабільна стенокардія, Ф. КII. Гіпертонічна хвороба III стадії (ГПМК, ІХС, гіпертрофія лівого шлуночка), дуже висока градація ризику, ХСН II ст.
Барнаул - 2009

Паспортні дані
П.І.Б.:
ВІК: 59лет.
ПОЛ: жіноча.
РІК НАРОДЖЕННЯ: 1 жовтня 1944.
Сімейний стан: заміжня, дочка.
МІСЦЕ ПРОЖИВАННЯ: -------------.
ЧАС ВСТУПУ В КЛІНІКУ: 9.04.04.
ЧАС Курація ХВОРОГО: 13.04.04.
МІСЦЕ РОБОТИ: пенсіонер.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ: ІХС: стабільна стенокардія, Ф.К / /. Гіпертонічна хвороба / / / стадія (ГПМК, ІХС, гіпертрофія лівого шлуночка), дуже висока градація ризику. ХСН / / стадія.
Скарги при надходженні
Основні:
На задишку. Виникає під час нападів ангінозного болю і при незначному фізичному навантаженні, змішаного характеру. Проходить після відпочинку.
Болі в області серця. Болі стискає, давить характеру, иррадиирующие в ліве плече, руку і лопатку, що виникають при ходьбі через 150-200 метрів або підйомі на другий поверх, а так само при стресових ситуаціях. Проходять через 3-5хв після прийому 1 таблетки нітрогліцерину.
Відчуття серцебиття. Воно або передує нападу або виникає разом з ним. Провокується фізичним навантаженням або стессовой ситуацією.
Посилення потовиділення. Виникає під час нападу.
Жар. . Виникає під час нападу.
Слабкість, занепокоєння. . Виникають під час нападу.
Підвищення артеріального тиску до 180-190/80-100мм рт ст.
Швидка стомлюваність.
Додаткові: Система органів дихання: носове дихання не утруднене, вільне; виділяється з носа не зазначає. Скарги на задишку, що з'являється під час нападу.
Система органів кровообігу: пред'являє скарги на періодичне підвищення артеріального тиску до 180-190/80-100 мм рт ст.
Система органів травлення: апетит не змінений, смак не перекручені, неприємного запаху з рота немає. Стілець регулярний, оформлений, 1-2 рази на добу, не змінений.
Система органів сечовиділення: сечовипускання не порушено, приблизно 5-6 разів на добу. Болю і різей під час акту сечовипускання не зазначає.
Статева система: болів внизу живота немає, виділень немає.
Ендокринна система: На випадання волосся, ламкість нігтів скарг не пред'являє. Менопауза настала у віці 50 років.
Нервова система: скарги на порушення сну (сон з 22:00-5:00), часто прокидається по ночах. Головні болі ниючого характеру, часто з'являються на тлі підвищеного артеріального тиску.
Система опорно-рухових органів: Болей в кістках і суглобах не зазначає. Тугоподвижности суглобів немає.
Висновок: На підставі скарг хворої на задишку, болі за грудиною і в області серця стискає, давить характеру, иррадиирующие в ліве плече, руку і лопатку, що виникають при ходьбі через 500 м або при підйомі на другий поверх, посилення потовиділення, жар, занепокоєння, слабкість, а так само підйом тиску до 180-190/80-100 мм рт ст можна зробити висновок про те, що в патологічний процес втягнута серцево-судинна система.

Anamnesis morbi
Вважає себе хворою з 10 жовтня 1999 року, коли після сварки з родичами, з'явилися інтенсивні болі за грудиною стискаючого, стискаючого характеру, иррадиирующие в ліве плече, руку і лопатку, що супроводжуються посиленням потовиділення, відчуттям жару, слабкістю і занепокоєнням. Була викликана швидка допомога, хвора була доставлена ​​в терапевтичне відділення Залізничній лікарні з діагнозом: ІХС: Стенокардія, вперше виникла, Гіпертонічна хвороба / / / стадії. На початку листопада 1999 року була виписана з лікарні в задовільному стані. Хвора кожні півроку в плановому порядку госпіталізується для проведення обстеження та корекції лікування.
Болі, що виникають в області серця купірувався прийняттям нітрогліцерину. Під час загострення захворювання хвора лікувалася амбулаторно. При загостренні захворювання, що проявляється болями за грудиною стискаючого, стискаючого характеру, иррадиирующими в ліве плече, руку і лопатку, що супроводжуються посиленням потовиділення, відчуттям жару, слабкістю і занепокоєнням, унаслідок фізичного навантаження і при емоційній напрузі, хвора приймала: нітрогліцерин 1 таб.под мову, після чого ставало краще. Так само хвора з профілактичною метою приймала аспірин 0,125 мг х 1 раз на день. 9.04.04 хвора була госпіталізована в плановому порядку.
Висновок: Виходячи з анамнезу захворювання можна зробити висновок, що захворювання носить хронічний характер. Початок пов'язане зі стресом. Захворювання не носить прогресуючий характер, так як стан хворої з часом не погіршується і не посилюється симптоматика. В даний час хвора госпіталізована в плановому порядку.

Anamnesis vitae
Народилася 1 жовтня 1944 року в місті Барнаул. Росла і розвивалася нормально, у фізичному і розумовому розвитку від однолітків не відставала. Після закінчення 9-го класу поступила і закінчила Барнаульський Медичний Коледж, після чого працювала перев'язочній медсестрою в ЖДБ протягом 35 років. Місце проживання та місце роботи не міняла.
Гемотрансфузій, переломів не було.
Алергологічний анамнез: не обтяжений.
Епідеміологічний анамнез: контактів з інфекційними хворими не було, укусів комах, гризунів не піддавалася.
Туберкульоз, венеричні захворювання, хвороба Боткіна - заперечує.
Шкідливі звички: не курить, алкогольні напої вживає рідко (1 раз на 3-6 місяців).
Перенесені захворювання: У дитинстві хворіла на простудні захворювання, вітряною віспою.
У 1972 році поставлений діагноз: Гіпертонічна хвороба I ст.
У 1998 році - ГПМК (мікроінсульт, з підйомом АТ до 220/110)
Генеалогічне древо:
Пробанд: ______________ народилася в ______року.


I 1 лютого
I
2 Січень
II


2 Січень
III

I 1 - Батько пробанда - помер насильницькою смертю.
I 2 - Мати пробанда - страждала ІХС.
II 1 - пробанд, страждає ІХС.
III 1,2 - діти пробанда; ніякими захворювання не страждають.
Висновок: З анамнезу життя слід, що спадковість хворий обтяжена. А так само є предрасполагающий фактор: Гіпертонічна хвороба.
Status praesens communis
Загальний стан хворої задовільний. Свідомість ясна, контактна. Зовнішній вигляд відповідає віку. Постава правильна. Нормостеніческій тип статури. Помірного харчування (зріст 164 см, вага 75 кг).
Шкірні покриви бліді, чисті, сухі, без видимих ​​висипань. Температура у пахвовій западині +36,8. Видимі слизові блідо - рожеві. Нігтьові пластинки повністю покривають нігтьові ложа, ламкості нігтів немає. Підшкірно-жировий шар розвинений помірно, товщина шкірної складки 2см. Видимих ​​набряків немає. Пальпуються поодинокі підщелепні і пахвові лімфатичні вузли величиною в горошину, м'якої консистенції, рухливі, безболісні, не спаяні з оточуючими тканинами. М'язи на симетричних ділянках тіла розвинені однаково, правильно, еластичні, пружні. Зниження м'язової сили не відзначено. Деформацій скелета немає.
Органи дихання
Тип дихання грудний. Дихання через рот і ніс вільне. Форма грудної клітки правильна, обидві половини рівномірно беруть участь в акті дихання. Дихання ритмічне, ЧДД - 18 за хвилину. Пальпація: грудна клітка нееластична, безболісна. Голосове тремтіння не змінено, однакове з обох сторін. Міжреберні проміжки не розширені, щільне прилягання лопаток, ключиці симетричні.
При порівняльній перкусії: ясний легеневий звук, по 9 точках перкусії легень.
При топографічної перкусії:
Ширина полів Креніга з обох сторін 5 см Висота стояння верхівок легень: справа-4см, ліворуч-4см. Рухливість легеневих країв: за середньо-ключично лініях: праворуч - 5 см, ліворуч - 5 см.
.
Нижні межі легень
Лінії
Праворуч
Зліва
Парастернальних
5 м / р
-
Среднеключичной
6 м / р
-
Передня пахвова
7 м / р
7 м / р
Середня пахвова
8 м / р
8 м / р
Задня пахвова
9 м / р
9 м / р
МПРБФПЮОБС
10 м / р
10 м / р
Паравертебрально
11 м / р
11 м / р
Остистий відросток T XII
Рухливість легеневого краю
Среднеключичной
5 см
-
Середня пахвова
6 см
6 см
МПРБФПЮОБС
5 см
5 см
Аускультативно: дихання везикулярне, хрипів нет.Шума тертя плеври і плевроперікардіальние шум відсутні
Серцево-судинна система
В області серця серцевого горба і видимої патологічної пульсації не виявлено, верхівковий поштовх візуально не визначається. При пальпації верхівковий поштовх локалізується в V міжребер'ї по среднеключичнойлінії, розлитої, низький, сильний, резистентний.
1. Кордон відносної тупості серця:
права - IV міжребер'ї по правому краю грудини.
верхня - III м / ребер по лівій парастернальних лінії.
ліва - V міжребер'ї по лівій среднеключичнойлінії.
2. Кордон абсолютної тупості серця:
права - IV м / р вздовж лівого краю грудини;
верхня - на IV ребрі по лівій парастернальних лінії;
ліва - V м / р на 1-1,5 см досередини від лівої среднеключичнойлінії.
Ширина судинного пучка в II м / р. - 5-5,5 см (розширено вправо).
Аускультативно: Тони серця приглушені, ритм правильний Патологічних шумів у точках аускультації серця не виявлено. ЧСС - 80 уд / хвилину, АТ - 140/90 мм рт ст.
Пульс на променевій артерії нормального напруження і наповнення, ПП - 80 уд / хвилину.
Дослідження судин:
При огляді пульсації судин шиї не виявлено. При огляді і пальпації сонних і променевих артерій видимих ​​змін не спостерігається, судини еластичні, звивистість немає, безболісні, варикозних розширень немає. Ущільнень по ходу вен немає.
Симптом Квінке негативний. Пульс на променевих артеріях обох рук однаковий: ритм правильний, задовільного наповнення і напруги. Частота пульсу 80 уд / хв. Дефіциту пульсу немає. АТ = 140/90 мм рт ст
При аускультації аорти і сонних артерій патологічних шумів не спостерігається.
Органи травлення:
При огляді ротової порожнини: червона облямівка губ звичайного кольору, висипів немає. Слизова блідо рожева, блискуча, виразок немає. Десни тверді рожевого кольору, без запальних явищ, не кровоточать. Мова вологий, рожевий, без нальоту, видно відбитки зубів по краю язика, мигдалики не збільшені, піднебінні дужки без змін. Акт ковтання не порушений. Проходження їжі по стравоходу не утруднене.
Зубна формула:
до до до про про про до про до до до до до до до до
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
о до до до до до до до до до до про про до про
о-відсутність зуба
к-корінь
Огляд живота: Живіт правильної форми, симетричний, в акті дихання не бере участь, пульсації в епігастральній кутку немає. Видима перистальтика кишечника і шлунка не відзначається. Вибухне в правому підребер'ї немає.
Пальпаторно: температура і вологість шкіри живота однакова на симетричних ділянках. Відзначається легке напруження черевного преса. Розходження прямих м'язів живота, грижових воріт немає. Болючості не виявлено. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
У ПЖК патологічних утворень не виявлено.
Глибока методична пальпація по Образцову-Стражеско: сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді гладкого малодвіжного циліндра, товщина приб. 2 см., не болюча. Сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці, помірно болюча, відзначається бурчання при пальпації. Низхідна ободова кишка пальпується в лівому бічному відділі живота у вигляді тяжа приб. 3 см в діаметрі, помірно болюча. Висхідна ободова кишка пальпується у правому бічному відділі живота у формі рухомого безболісного циліндра. Поперечноободочная кишка пальпується у вигляді поперечнорасположенний циліндра, помірного хворобливого і напруженого. Вільно переміщається вгору і вниз. Шлунок пальпується в епігастральній ділянці, поверхня гладка, велика кривизна визначається на 2,5 см вище пупка. Селезінка не збільшена.
При огляді області печінки вибухне і утворень не виявлено. При глибокій пальпації печінки нижній край печінки не виходить з-під краю реберної дуги, рівний, закруглений, безболісний. Симптом гойдалок негативний.
Перкуторно розміри печінки по Курлову: 9 / 8 / 7 см.
Селезінка не пальпується, безболісна. При огляді в її проекції вибухне не виявлено. При перкусії селезінки по Курлову:
передня пахвова лінія 6 см
X ребро 7 см
Жовчний міхур і pancreas не пальпуються.
Стілець зі слів хворої регулярний, 1 раз на добу, оформлений у вигляді циліндра, коричневого кольору.
Аускультативно: шум перистальтики кишечника.
Сечостатева система
Нирки не пальпуються, видимих ​​набряків в поперековій області немає. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовий міхур перкуторно і пальпаторно над лоном не визначається. Дизурії немає.
Нейроендокринні система:
Рухи коордіровани, свідомість ясна, поведінка адекватне, настрій хороший, на питання відповідає адекватно. Орієнтується в просторі та часі. Слух і нюх в нормі. Тремору рук немає. Очні симптоми: екзофтальм немає, миготіння рідкісне, блиск очей помірний, западання очних яблук немає. Зіничний рефлекс у нормі.
Вторинні статеві ознаки за жіночим типом. Щитовидна залоза помірно збільшена, еластичної консистенції, вузлів немає, безболісна.
Висновок:
Аналізуючи дані, отриманий при проведенні об'єктивного обстеження, можна зробити висновок, що в патологічний процес втягнута серцево-судинна система, тому що відзначається деяке розширення меж щодо тупості серця вліво на 1,5 см. При аускультації тони серця глухі. Все це говорить про гіпертрофії лівого шлуночка і аортальної конфігурації серця.
Попередній діагноз
Виходячи зі скарг хворої на серцебиття, болі за грудиною стискаючого, стискаючого характеру, купіруемие прийомом нітрогліцерину, підвищений артеріальний тиск, задишку змішаного характеру, що виникає після незначної фізичного навантаження (підйом на 1 поверх), що проходить після відпочинку, припускаємо, що в патологічний процес втягнута серцево -судинна система.
З анамнезу захворювання слід, що процес носить хронічний характер (так як початком вважається 10 жовтня 1999 року). А також те, що процес не прогресує, так як симптоматика за цей період не наростала, отже можна припустити що, захворювання носить стабільний характер.
З анамнезу життя випливає те, що спадковість хворий обтяжена ІХС (у матері) Виявлено предрасполагающий фактор: Гіпертонічна хвороба III стадії.
При об'єктивному обстеженні були виявлені ознаки гіпертрофії лівого шлуночка: зміщення меж відносної і абсолютної тупості серця вліво, розташування верхівкового поштовху по середньо-ключичній лінії зліва, приглушення тонів серця. Це підтверджує залучення до процесу серцево-судинної системи.
Виходячи зі скарг хворої на загрудінні болю, купіруемие прийомом нітрогліцерину, можна припустити, що це стенокардія.
Виходячи зі скарг на загрудінні болі, що виникають при проходженні 150-200 метрів або при підйомі на другий поверх можна припустити що це II функціональний клас.
Виходячи зі скарг на підвищення артеріального тиску, даних анамнезу (ГПМК) і даних об'єктивного обстеження можна припустити наявність гіпертонічної хвороби III стадії.
Виходячи зі скарг хворої на задишку, що виникає під час нападів ангінозного болю або при незначному фізичному навантаженні, слабкість, швидку стомлюваність можна припустити наявність у хворої серцевої недостатності. З огляду на ознаки порушення кровообігу в малому колі (задишка) можна припустити наявність II стадії ХСН.
Таким чином, можна поставити гаданий діагноз: ішемічна хвороба серця: стабільна стенокардія, Ф.К.II. Гіпертонічна хвороба III стадія (ГПМК, ІХС, гіпертрофія лівого шлуночка). Дуже висока градація ризику. ХСН II стадія.
Лікування
Лікувальне харчування: обмеження загальної кількості жиру до 80-90 м / добу, особливо тугоплавкі (баранячий, свинячий, яловичий), з включенням в раціон нерафінованих рослинних масел до 1 / 3 від загальної кількості вживаного жиру, які є джерелом жирних поліненасичених кислот, токоферолу , фосфоліпідів. Застосовувати їх в приготуванні їжі, переважно в сирому вигляді. Також включати в раціон вершкове масло до 20 г на день. Зменшити вживання яєць до 3-4 штук на тиждень, включаючи приправи. Обмеження легкозасвоюваних простих вуглеводів: цукор, варення, мед, цукерки, кондитерські вироби до 50 г на день. Включити в раціон сир, кисломолочні продукти, морські продукти (риба, морська капуста, кальмари). М'ясо вживати у відвареному вигляді, бульйон вживати до 1-2 разів на тиждень. Рекомендується вживання ягід, соків сухофруктів (курага, чорнослив, родзинки) як джерела солей калію. Прийом їжі 5-6 разів на день малими порціями з останнім прийомом їжі за 4 години до сну. Рекомендується чергування дієти з розвантажувальними днями. При недостатності ефекту лікувального харчування застосовувати гіполіпідемічні препарати.
Медикаментозне лікування:
Для попередження нападів стенокардії призначається нітросорбід. Цей препарат показаний для профілактики нападів, має тривалість дії до 6-8 годин, має, крім антиангінального, виражений антиішемічний ефект, що триває до 4 годин. Препарат призначений у дозі 30 мг / добу (по 10 мг 3 рази на день).
Rp. Nitrosorbidi - 0,01
DtdN 20 in tabulettis.
S. По 2 таблетки 3 рази на день.
У схемі комбінованої антиангінальної терапії призначається b-адреноблокатор анаприлін 30 мг / добу. Цей препарат показаний при поєднанні ІХС з гіпертонічною хворобою, він має гіпотензивний ефект і знижує потребу міокарда в кисні, що є бажаним ефектом при стенокардії.
З антагоністів кальцію для комбінованої терапії - 2 препарати: коринфар і верапаміл. У них різні точки прикладання дії: коринфар порушує активацію повільних каналів, а верапаміл затримує їх відновлення. Крім того, коринфар має гіпотензивну дію за рахунок артеріолярну вазодилатації, а при помірній серцевої недостатності його застосування супроводжується помітним зменшенням порожнин серця і поліпшенням його насосної функції. Він також нормалізує функціональний стан тромбоцитарної ланки гемостазу.
Верапаміл має антиангінальну дію за рахунок збільшення коронарного кровотоку, в тому числі і колатерального (у зоні ішемії міокарда), зниження потреби міокарда в кисні, сприяє кращому засвоєнню доставляється в міокард кисню. Тобто, цей препарат має власні механізми дії, що доповнюють ефекти інших препаратів у комбінації.
Комбінація верапамілу з адреноблокаторами є небезпечною через потенціювання цими препаратами негативного інотропного ефекту один одного. Але якщо серцева недостатність виражена незначно і за умови постійного спостереження за хворим цю комбінацію можна обережно призначити.
Можна додатково призначити аспаркам для поліпшення переносимості міокардом гіпоксії.
Rp: Asparcami
DtdN 20 in tab
S.: По 1 таблетці 3 рази на день.
З метою профілактики внутрішньосудинних порушень мікроциркуляції, для покращення реологічних властивостей крові, запобігання внутрішньосудинної коагуляції, інгібування активності тромбоцитів, а також для усунення та запобігання спазму коронарних артерій у хворих на ІХС доцільно використовувати антикоагулянти і дезагреганти. З антикоагулянтів для терапії у даного хворого обраний гепарин. Він призначений у мінімальних дозах: по 5.000 ОД підшкірно 1 разу на день. При такій схемі призначення гепарину геморагічних ускладнень практично не спостерігається і частий контроль стану системи згортання крові не потрібен.
Rp.: Solutionis Heparini 5000 ED
Dtd N 5
S.: вводити п / к по 5000 ED 1 раз на день
Дезагрегаціонние терапія проводиться аспірином, призначеним в дозі 0.25 мг 1 раз на день. Курс лікування тривалий (кілька місяців). Аспірин пригнічує агрегаційну здатність тромбоцитів, зменшує в'язкість крові, попереджаючи микротромбообразования.
Rp.: Aspirini 0,5
Dtd N 20 in tabulettis
S.: по 1 / 2 таблетки 1 раз на день після обіду.
Для стабілізації клітинних мембран, профілактики гіпокаліємії та розвитку можливих порушень ритму при інфаркті міокарда - поляризующая суміш:
Solutionis Glucosae 5% - 200 ml
Solutionis Kalii chloridi 4% - 100 ml
Insulini 4 ED
Суміш вводити 1 раз на день в / в крапельно.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
55.3кб. | скачати


Схожі роботи:
Ішемічна хвороба серця стенокардія напруги стабільна III ступеня Гіпертонічна хвороба
Стенокардія напруження I ступеня гіпертонічна хвороба III стадії ризик 4 дуже високий
Гіпертонічна хвороба III стадії 4 ступеня ризику
Ішемічна хвороба серця стенокардія напруги Гіпертонічна хвороба дуже висока група ризику
Гіпертонічна хвороба III стадія III ступінь група дуже високого ризику
ІХС прогресуюча стенокардія гіпертонічна хвороба
Пароксизми фібриляції передсердь Гіпертонічна хвороба II ступеня ризик III
Гіпертонічна хвороба III ст дуже високий ризик Цукровий діабет II типу
Стабільна стенокардія
© Усі права захищені
написати до нас