Справи серцеві

- На жаль, по структурі захворюваності і смертності Росія не відрізняється від інших країн, і у нас серцево-судинні патології займають перше місце. Для прикладу: у Радянському Союзі від захворювань системи кровообігу в рік вмирали 1300 тис. осіб. Зараз в Росії від них помирають 1200 тис. осіб, хоча населення в країні стало набагато менше (через розпад Радянського Союзу).
- Пробачте, але серцево-судинні захворювання прийнято вважати хворобами багатих, промислово розвинених країн. Сьогоднішня Росія не цілком вписується в цю когорту.
- На жаль, ситуація набагато складніше. Ми часто жартуємо: «Росія-це Нижня Вольта, що освоює космос». Минулі роки забезпечили країні, якої вже не стало, не тільки перемоги в космосі, але і структуру захворюваності, аналогічну розвиненій державі. Структура ця за останній час не змінилася: артеріальна гіпертонія та інсульт мозковий (одне з найбільш грізних її ускладнень), ішемічна хвороба серця і гострий інфаркт міокарда (як її прояв).
Зараз менше людей страждають на ревматичний порок серця. (Певне, змінюється характер самого ревматичного процесу.) Решта серцево-судинні захворювання (ССЗ) теж вносять свою лепту у страшні цифри смертності, але не настільки величезну, як гіпертонія та інсульт.
- Як багато росіян стають через них інвалідами?
- Цифри інвалідизації ще жахливіше. Хоча точно назвати їх досить складно. Ми можемо з упевненістю говорити тільки про інвалідів I і II груп. Багато важко хворі люди, інваліди III групи, продовжують працювати через складну фінансову ситуацію.

- Статистика, безумовно, є показовою. Але для читача, мабуть, цікавіше отримати відповідь, як уникнути ССЗ. Давайте почнемо, як це прийнято у лікарів, з факторів ризику. Тим більше, що це поняття було вперше введено саме для ішемічної хвороби серця (ІХС).
- Абсолютно вірно. У маленькому містечку Фремінгеме (США) провели поголовне обстеження мешканців (тоді якраз з'явилися комп'ютери, що значно полегшило завдання) і, проаналізувавши дані, фахівці встановили: є певні фактори ризику для розвитку ІХС.
Перший фактор-«Бути чоловіком». І це не помилка формальної логіки машини. У чоловіків ця хвороба трапляється частіше, ніж у жінок (причому, від неї не піти навіть при зміні статі). Другий-«Бути чоловіком старше 65 років». А якщо відволіктися від статевої ознаки, то на провідне місце виходить спадковість, генетична схильність.
- Вплив обтяженої спадковості очевидно: у сім'ях гіпертоніків, померлих від інсультів та інфарктів міокарда, діти та онуки, досягнувши подібного віку (або трохи раніше), часто повторюють долю батьків. Але, з іншого боку, ніколи в минулі покоління захворюваність і смертність від ССЗ не були такими високими. Переселяючись в високорозвинені країни, велика кількість мігрантів з країн, що розвиваються починає страждати від ІХС, хоча ніхто в їхньому роду не мав подібних проблем. У країнах, слабо долучених до технічного прогресу, генетичні чинники чомусь не призводять до масового ураження системи кровообігу, втім, як і в минулі століття в державах, які досягли нині високого рівня життя населення. Адже тільки на початку ХХ ст. сер Джон Макніл доповідав англійською лікарям про дуже поодинокі недугу-атеросклерозі! Чи можна генетичними факторами пояснити таку масовість захворюваності?
- Генетичний фактор-один з цілого сонму. Колосальний вплив на розвиток захворювань серця і судин мають фактори зовнішнього середовища, спосіб життя (у тому числі фізичні навантаження та харчування). Дуже важливий компонент-то, що у нас на столі. Для ішемічної хвороби жирна і висококалорійна їжа небезпечна.
- Виходить, що один із профілактичних заходів-раціональне харчування?
- Рецепти профілактики ішемії (як і багатьох інших хвороб) давно стали правилами здорового способу життя. І правильне харчування займає в них дуже важливе місце. Повинен сказати, що, на жаль, в нашому меню левову частку займають жирні сорти м'яса і тваринні жири. Я не пропоную повністю виключити ці продукти. Ми живемо в світі багато в чому традиційному. І жири в дієті людини необхідні, але розподілити їх бажано наступним чином: 1/3- рослинні (рослинні олії з низьким вмістом холестерину), 1/3- жири, які містяться в рибних продуктах, 1/3- м'ясні продукти (краще пісні).

- Ця профілактична рекомендація для всіх, незалежно від віку?
- Ви знаєте, все залежить від того, яка ситуація зі здоров'ям у сім'ї. Якщо у дідуся був інфаркт або інсульт, якщо у батька-хворе серце, то синові я б рекомендував дієту зі зниженим вмістом калорій і жиру вже в 30 років. Але повірте, раціональне, збалансоване харчування буде корисно всім, завжди і від усіх захворювань.
- Юрій Микитович, люди здавна наділили серце такими нефізіологічно функціями, як душевні переживання. «Серце болить за близьких», «любов у серці» ... Чи має це під собою якусь об'єктивну підгрунтя?
- Ще кажуть: «Душа-у п'ятах». А якщо серйозно, то, можливо, і є, незважаючи на те, що за емоції «відповідає» все ж лімбічна система мозку. Справа в тому, що серце має дуже багату регуляцію-це і саморегуляція, і «зовнішня» регуляція, здійснювана вегетативної і центральної нервової системами, тобто серце в прямому і переносному сенсі переживає все, що хвилює людину. Тому стресовий фактор відіграє не останню роль у розвитку захворювань ССЗ.
Якщо криву смертності накласти на криву соціальної напруженості в суспільстві, вони дуже тісно співпадуть за формою і будуть рознесені лише за часом (перша відстає від другої на півроку-рік).
Статистичні дані свідчать: значне зниження зафіксовано у стабільний період 1986-1988 рр.., А найвища смертність від ССЗ була в Росії в 1995-1998 рр..
- Як кардіологи оцінюють нинішню ситуацію?
- За два останні роки намітилася деяка стабілізація, про зменшення смертності від цих недуг говорити поки рано. Без усяких реверансів у бік тематики вашого журналу можу сказати, це і справді «екологічний фактор» у широкому розумінні. Адже соціальна напруженість, на мій погляд, це теж навколишнє середовище людини, від якої нікуди не дітися.
Можливо, екологічні чинники (у вузькому розумінні) нечасто впливають безпосередньо, зате їх опосередкований вплив безперечно. Так, багато генетичні аномалії не беруться нізвідки, це результат дій на організм батька екологічних чинників (радіаційне, хімічне забруднення тощо). Додам, що на кардіологічні захворювання сильно впливає стан імунної системи. А її послаблюють і будь-які негативні екологічні впливи.

- А які чинники ризику характерні для іншого «кити» кардіології-артеріальної гіпертонії?
- Якщо у бабусі була гіпертонія, мама скаржиться на високий тиск, то навіть жінка-гіпотонік (з низьким артеріальним тиском) має 99%-ний ризик захворіти ГБ, а це значить, потрібно регулярно вимірювати тиск (особливо під час вагітності).
Дуже корисно стежити за харчуванням-дотримуватися дієти з низьким вмістом кухонної солі, обмеженням рідини і т. д. Тому що для гіпертонії пріоритет факторів ризику дещо іншою. У першу чергу, це спадковість і надлишкова маса тіла, потім-алкоголь (на ІХС він впливає значно менше, що, втім, не привід для частого його вживання; лікарі не виписують при ішемії спиртне і, якщо говорять про «75 грамах», то це означає тільки небажаність перевищення зазначеної дози). Наступні фактори ризику-паління (при ішемії коштує набагато вище) і гіподинамія (малорухливий спосіб життя).
Шлях, по якому рухається російська кардіологія, пройшли багато розвинених країн, і хоча у них в структурі захворюваності ССЗ займають перше місце, кількість летальних випадків їм вдалося істотно знизити. Західні колеги з середини 1970-х рр.. почали широко популяризувати здоровий спосіб життя і проводити національні програми по боротьбі з ГБ. Потрібно відзначити, що боротися з нею набагато легше, ніж з іншими захворюваннями системи кровообігу-її легко і дешево діагностувати, і є хороший набір сучасних ефективно діючих препаратів для зниження тиску. А результат вельми вражає: нормалізація артеріального тиску призводить до зниження смертності від інсультів до 40% і загальної серцево-судинної смертності до 30%.
На жаль, ми безуспішно домагалися утвердження подібної державної програми протягом багатьох років. Лише в цьому році Уряд видав відповідну постанову. Але хочу підкреслити, що боротьба з гіпертонією починається не в кабінеті лікаря (вона там завершується), а тоді, коли людина зрозуміє, що бути здоровим-це і вигідно, і престижно.
Наведу один приклад. Молоде покоління вже, напевно, не пам'ятає фільм «Чудова сімка» і Юла Брінер в ролі одного з героїв. Він був не тільки популярною кінозіркою тих років, але й рекламним обличчям «Marlboro». Коли актор помирав від раку легенів, то написав звернення до американців, що минув по всіх великих радіостанцій і телеканалам країни. Заклик вмираючої людини покінчити з курінням став початком колосальної антинікотинової кампанії.

- Гіпертонічна хвороба-істотний чинник ризику не тільки для ІХС, а й для інсульту?
- Серед хвороб системи кровообігу другий за поширеністю причиною смерті вважаються інсульт та інші цереброваскулярні хвороби (захворювання центральної нервової системи, пов'язані з порушенням кровообігу головного мозку), на які припадає понад 4,6 млн випадків смерті на земній кулі (1/3- в промислово розвинених країнах). Як і при ІХС, в більшості випадків переважає тут атеросклероз. Найважливіші фактори ризику розвитку інсульту ті ж, що і у ІХС або ГБ: підвищений артеріальний тиск; збільшений вміст холестерину в крові (гіперхолестеринемія), яка призводить до утворення атеросклеротичних бляшок на стінках судин; куріння; недостатня фізична активність; ожиріння; тривале чи сильне нервово -психічне перенапруження (стрес); деякі захворювання серця; цукровий діабет; спадкова схильність; зловживання алкоголем.
Більшість цих факторів усувається здоровим способом життя. Тому ще раз підкреслю-за даними ВООЗ, за впливом на захворюваність і смертність роль медичних установ не перевищує 10%. Все інше-це екологія, спосіб життя, стан суспільства, вплив засобів масової інформації та інш. Не лікарня впроваджує здоровий спосіб життя, хоча, безперечно, без лікарів у цьому питанні не обійтися.
- Не дарма мудреці Сходу говорили: «Про здоров'я повинні думати здорові, хворі думають про лікування».
- Ми теж думаємо про лікування хворих. Останні роки для кардіологів були плідними, хоча про серйозне прорив говорити ще не ризикну. Тим не менше те, що ми робимо сьогодні, ще років 10 тому здавалося фантастикою. З'явилися дуже цікаві амбулаторні методи діагностики ІХС. Наприклад, на пояс пацієнта вішається маленька коробочка, схожа на плейєрами, яка реєструє протягом доби всі, що відбувається з серцем. Людина веде свій звичайний спосіб життя, а кардіограма фіксує роботу серця. Потім записи аналізує комп'ютер, зіставляючи суб'єктивні відчуття пацієнта з об'єктивними даними приладу. Якщо ІХС проявляється в 40-50-річному віці, сучасна технологія має на увазі наступне: пацієнтові робиться коронарографія. При вираженому звуженні судин лікар не буде лікувати пігулками, це не терапевтичне захворювання, - він просто збільшить діаметр коронарної судини (вводиться спеціальний катетер з «розширювачем»). Операція ця ендохірургіческая, коли «розріз» замінюється «проколом», безкровна. Але медицина-це наука, а не магія, тут чудес не буває-через 5-7 років пацієнт повернеться до нас з новими звуженнями, тоді робиться ангіопластика і зміцнюються стінки судини. Після наступних 5-7 років ставиться питання про аортокоронарне шунтування (сусідні ділянки судини з'єднуються «напряму», в обхід пошкодженої). В даний час медики переглянули своє ставлення до операцій на відкритому серці 40-50-літніх. Фахівці все більше і більше пропонують їх 60-65-річним, а то й 70-річним (тому що навіть прекрасно виконане хірургічне втручання має термін-10-12 років). Американці у свій час робили їх 50-річним, по 200-250 тис. на рік. А коли через 10-12 років почалися рецидиви, і потрібні були повторні операції, ризики багаторазово зростали, а третій раз таку операцію проводити не можна. Тому сучасна технологія передбачає максимальне використання ендоваскулярних (внутрішньосудинних) методів і тільки потім, при необхідності, шунтування.

- А для інфаркту міокарда з'явилися нові технології?
- Проводяться унікальні внутрішньосудинні операції, коли в гострій стадії інфаркту міокарда руйнується тромб.
Фактично ми постали перед медико-соціальної дилемою. Привезли пацієнта з інфарктом, медики провели операцію, врятували весь міокард. А що тепер з діагнозом? З точки зору атеросклерозу-він хворий, але з точки зору гемодинаміки (системи показників руху крові) - він здоровий і через два дні буде виписаний.
- Вражає. А консервативні методи лікування?
- Безперечно, ми не заперечуємо медикаментозного лікування, тим більше, що коштів, що виділяються на операції, не вистачає, щоб забезпечити всіх потребуючих (саме тому не може йти мова про справжній прорив). Для країни з населенням 150-170 млн чоловік, на мій погляд, потрібно робити близько 50-70 тис. операцій на рік. Їх же проводиться в Росії не більше 7-8 тис. А в ангіопластиці щорічно мають потребу до 250 тис. пацієнтів, радикально допомогти можемо не більше 15-20 тис.
Тривалий прогноз по виживанню людей при правильному медикаментозному лікуванні не поступається прогнозами для прооперованих. Недолік лише в тому, що у неоперованих пацієнта погіршується якість життя-лікарі ставлять дуже багато обмежень.
- Уточніть: саме у прооперованих пацієнтів абсолютно нормальну якість життя, без численних «не можна»?
- Саме так. Зараз з'явилися нові, дуже цікаві класи препаратів, що знижують тиск і изащіщающіх міокард від ішемії. Але я повинен сказати відверто: не буває ефективно діючих фармакологічних препаратів без побічних ефектів. Не буває навіть чисто теоретично. Якщо немає побічного ефекту, значить, препарат нейтральний, не діє. Тому навіть найпрогресивніші препарати повинні застосовуватися строго за призначенням. Ми вже наперед знаємо, що є можливість певного ризику побічних ефектів, але позитивна дія у багато разів його перекриває. Знову-таки, якщо є можливість лікувати немедикаментозно, це потрібно тільки вітати. Тим більше в цьому плані гіпертонічна хвороба (у порівнянні з ішемічною) сприятлива. При її лікуванні можна тривалий час застосовувати лікарські трави. При ІХС самолікування загрожує серйозними наслідками.

- Схоже, в російській кардіології сьогодні склалася наступна ситуація: є сучасні ефективні технології, обладнання, висококласні фахівці, які знають, як знизити захворюваність і смертність. Але не завжди можуть впровадити ці знання в життя. І неважко здогадатися, що причини того суто економічні.
- Необхідно розуміти, що не буває дешевих сучасних технологій. А ще-завжди економічно вигідніше лікувати хворого сучасно і своєчасно, ніж потім витрачати гроші на утримання інваліда, його професійну перепідготовку або на утримання сім'ї, що втратила годувальника. На жаль, медичні технології оплачуються з однієї кишені, а економія від врятованої працездатності надходить в іншій. І цей розрив-не в бюджеті, а в думках політиків і чиновників.
Можу сказати, що за останній час мені довелося багато їздити. Я відвідав кілька обласних і республіканських клінік-і моя оцінка дуже висока. У Волгограді блискуча клініка, чудову лікарню відкривають у Тюмені. Якщо створити ще 5-7 центрів, то принаймні гострота проблеми буде знято. В основному ми залежимо від Фонду дорогих методів діагностики і лікування МОЗ. Ось скільки вони нам грошей виділяють-стільки операцій ми і робимо.
- Вартість надання допомоги при хворобах системи кровообігу стрімко зростає в усьому світі. У розвинених країнах на них припадає вже близько 10% прямих витрат на медико-санітарну допомогу, або 0,5-1% валового національного продукту країни. А в США 2% від валового національного доходу виділяється кардіологам.
- Так, при цьому їх охорона здоров'я отримує 11% національного доходу. Серйозних проблем, як бачите, на рубежі століть перед нами немає. Потрібна, як сьогодні модно стало говорити, «політична воля». Я готовий повторювати і повторюю всім: це ваша хвороба, ваші судини і ваше серце. Мій обов'язок-чесно сказати, що є сучасні ефективні методи лікування, фахівці про них знають і ними володіють. Справа за вами. Ви повинні змусити політиків зробити ці методи доступними.
- Значить, читачеві можна порекомендувати саме вірний засіб-бути відповідальними перед собою на всіх рівнях: від особистого (здоровий спосіб життя), до високої соціально-політичної активності. Юрій Микитович, але кардіологія, треба думати, вирішує не тільки сьогоднішні суто практичні проблеми, а й наукові. Наприклад, за даними фахівців ВООЗ, останнім часом реєструється все зростаючу кількість ІХС у жінок. У зв'язку з чим?
- Тут все ясно. Є гіркий жарт, з якою мені доводиться часто стикатися на практиці: «Як тільки жінка починає займатися чоловічою роботою, вона починає хворіти чоловічими хворобами». Від цього нікуди не дінешся.

- Останнім часом з'являються праці про роль запалень у розвитку атеросклерозу. Так яка ж природа цього захворювання?
- З цим толком ще не розібралися ні в нас, ні за кордоном. Дослідження йдуть. Схоже, все-таки якийсь елемент запалення в стінці судини є.
- Генно-інженерні методи лікування багатьох захворювань вже стукають у двері. Знову ж клонування штучних органів, регенерація регенерується тканин. Які перспективи у цих методів в кардіології?
- Я думаю, для кардіології «вирощування» штучних органів або клонування їх-у всякому разі, найближчим часом-не вирішення питання. Дана область швидше знайде застосування в ендокринології, там, де потрібна замісна терапія-вирощування бета-клітин для діабетиків.
Для нас важливо простимулювати зростання клітин судин і клітин серцевої тканини-кардіоміоцитів. Для цього є так звані стовбурові (за аналогією з деревом) клітини, готові до зростання і здатні розвиватися в будь-якому напрямку, якщо їх спеціально підготувати. Імплантація подібних підготовлених клітин в міокард призводить до того, що починає оновлюватися тканина серця. У якійсь мірі це регенерація, не пряма, як у клітинах печінки, а опосередкована. Ось у цій області буде наступний прорив.
- А коли?
- Думаю, в найближчі п'ять років.

Список використаної літератури:

Журнал "Екологія і життя".