Системний червоний вовчак воскуліти і склероз

· Мала пульс-терапія - по 250-500 мг 3 дні
· Більш високі дози - по 2000 мг
Побічні ефекти пульс-терапії:
Часті
- Гіперемія обличчя
- Транзиторне підвищення артеріального тиску
- Транзиторне підвищення цукру
- Міалгія
- Артралгія
Рідкісні
- Раптова смерть - аритмії на тлі електролітних порушень - заборонене одночасне призначення фуросеміду
- Некупіруемой гикавка
- Анафілактичні реакції
- Дисемінація інфекції
- Неврологічні розлади
2. Імунодепресанти
Показання до застосування імунодепресантів:
· Нефропатія, особливо прогресуючий нефрит
· Висока імунологічна активність хвороби
· Неефективність раніше проведеної терапії
· Оборотність патологічних змін
Протипоказання до призначення імунодепресантів:
Відносні
- Далеко зайшла стадія хвороби
- Виражені порушення функції нирок і печінки
- Виражена гемоцітопенія (має периферичний характер)
- Наявність локалізованого вогнища хронічної інфекції
- Відсутність можливості ретельного регулярного контролю за хворим
Абсолютні
- Період вагітності
- Наявність активної супутньої інфекції
Препарати та дози:
Азатіоприн таблетки по 50 мг 1.5-2 мг / кг / добу всередину

Циклофосфан 200 мг через день або 400 мг 2 рази на тиждень або 800-100 мг 1 раз на тиждень в / в струйно або краплинно

Поєднана пульс-терапія
3 дні 1000 мг метилпреднізолону, у другій день в іншій крапельниці 1000 мг циклофосфану, потім 3 дні ГКС перорально.
3. НПЗЗ - суглобової або м'язовий синдром
4. Аминохинолинового препарати - іммуносупрессірующее дію
Гідроксіхлоропвін (делагіл 250 мг, плаквеніл 200 мг) 1 таблетка після вечері, особливо при шкірних ураженнях, використовується при можливому і ймовірне діагнозі
5. Гепарин-КУРАНТІЛОВАЯ СХЕМА
При ураженні нирок, нейролюпусе. За 5 000 ОД гепарину 4 рази на день п / к в живіт під контролем АЧТЧ (перед кожним введенням гепарину). Доза зменшується на протязі 20 днів до повного скасування. Дозволяється подовжувати час згортання крові до 15-20 хв. Курантил (дипіридамол) паралельно в таблетках у дозі 150-300 мг / добу, 6-8 тижнів. Схема повторюється 2-4 рази на рік.
III. Симптоматична терапія
Протипоказано:
* Фізіотерапевтичне лікування
* Санаторно-курортне лікування
Методи екстракорпоральної детоксикації
Варіанти:
§ гемосорбція
§ плазмосорбція
§ іммуносорбція
§ кріоплазмаферез
Показання:
Ø дисеміновані шкірні висипання
Ø полівалентна алергія
Ø необхідність зниження доз ГКС при розвитку ускладнень
Ø резистентність до передувала терапії
Ø висока активність процесу
ПЕРСПЕКТИВИ ЛІКУВАННЯ
v Антіідіопатіческіе моноклональні АТ
v Анти CD4 + + АТ (анти-Т-хелпери)
v Рекомбінантний ІФ альфа і гамма щодня протягом 3 тижнів, потім 2 рази на тиждень 2 місяці, особливу показання - приєднання вірусної або бактеріальної інфекції
v Внутрішньовенні імуноглобуліни
v FK 506 (такролімус)
Вивчають методи
ü Антітуморнекротіческій фактор
ü Анти ICAM (моноклональні АТ до внутрішньоклітинним молекулам I)
ü Антагоністи рецепторів цитокінів
ü Використання стовбурової клітини
Системні васкуліти
СВ:
* Первинні
* Вторинні
· До власне СВ відносять захворювання, при яких первинно уражається судинна стінка. Орган-мішень - ендотелій судин
· Перший опис в 1863 році вузликового поліартерііта дали Kussmaul end Maier
· СВ залишаються «білою плямою» сучасної медицини, більшість синдромів описані в 20 столітті
· Проблема гіпо-та гіпердіагностики (діагностуємо те, що знаємо)
· СВ в більшості - це важкі захворювання. Від 30 до 40% пацієнтів гинуть в перші 5 років
Зони кровообігу
· Посудини котла - аорта та її великі гілки до голови, шиї, конечночтям, мають у стінці еластичну мембрану
· Зона опору-вісцеральні артерії - судини, що визначають тиск, не мають свого кровотоку (vasa vasorum) і не здатні розтягуватися, не мають еласт.мембрани
· Зона мікроциркуляції - капіляри, артеріоли, венули
· Посудини ємності - збірні вени

КЛАСИФІКАЦІЯ
Морфологічна класифікація У

Розмір посудини	Васкуліт
Великі	Аортоартеріїт Такаясу Темпоральний артеріїт Хортона
Середні	Вузликовий поліартеріїт Хвороба Кавасакі
Дрібні	Мікроскопічний поліангіїт Гранулематоз Вегенера З-м Черджа-Стросс Геморагічний васкуліт

! NB При будь-якому васкуліті уражаються судини різного калібру
Клінічна класифікація У
  (Fauci, 1991)
Системний некротизуючий У
* Вузликовий поліартеріїт
* З-м Черджа-Стросс
* Мікроскопічний поліангіїт
* Гранулематоз Вегенера
Гигантоклеточний У
* Темпоральні артеріїт Хортона
* Аортоартеріїт Такаясу
Гіперергіческіе У
* Викликані екзогенними причинами
Вторинні У
Екзогенні АГ
- Мікробні
-Бактерії
-Віруси
-Найпростіші
- Немікробної
-Гетерологічние білки
-ЛС
-Хімічні речовини (у тому числі харчові добавки)
-Пухлинні АГ (?)
Аутологічних АГ (ендо)
- Ig G
-РФ
-Кріоглобуліни
- Антинуклеарних АТ
- Др
ЕТІОЛОГІЯ СВ
Ø Доведена роль вірусу гепатиту В у виникненні класичного вузликового поліартерііта і неспецифічного аортоартериита
??? Віруси гепатиту С, Епштейна-Барр, імунодефіциту людини, парвовірус
Ø Лікарські та харчові алергени (с-м Черджа-Стросс, геморагічний васкуліт)
Ø Б чинники:
· Переохолодження
· Інсоляція
· Хімічні речовини
Ø Генетична схильність
ПАТОГЕНЕЗ
1) Імунні механізми розвитку васкулітів
§ алергічний ангіїт
§ антітелоопосредованние васкуліти
§ ANCA (Антинейтрофільні цитоплазматичні АТ)-асоційовані - гранулематоз Вегенера, мікроскопічний поліангіїт, с-м Черджа-Стросс
§ Імунокомплексні В - вузликовий поліартеріїт, геморагічний васкуліт
§ В, асоційовані з Т-клеточноопосредованной гіперчутливістю
2) Порушення калікреїн-кінінової системи
3) Порушення системи ейкозаноїдів: простагландини, простацикліни, тромбоксан
4) Порушення коагуляційного гомеостазу та тромбоцитарно-судинного взаємодії
ДІАГНОСТИКА
Методи дослідження при васкулітах
Лабораторні
1. Загальні (скринінг)
q ОАК (в нормі при б.Такаясу, запальні зміни при інших СВ)
q ОАМ
q ВАК (СРБ, сечовина, креатинін, печінкові ферменти)
q Маркери гепатиту В і С
q Аналіз калу на приховану кров
2. Дослідження, спрямовані на з'ясування типу В
q Посіви крові
q Дослідження цереброспінальної рідини
q РФ, АФЛ-АТ, ANA, ANCA, С3, С4, СН50, кріоглобулінів, АТ до інфекційних агентів, КФК, протеінограмма
Інструментальні
ü Рентгенографія органів грудної клітки
ü Ехо-КГ
ü УЗД-доплерографія судин
ü Рентгенографія або КТ придаткових пазух носа
ü Електроміографія
ü Дослідження рного провідності
ü КТ ГМ - малоінформативна
ü ЯМР ГМ - краще, чутливий, але неспецифічний тест, може бути в нормі. Виявляє порушення кровотоку у великих судинах, потовщення менингеальной оболонки або інфаркти головного мозку
ü Ангіографія
ü Біопсія (шкіра, м'язи, нирки, легені, скронева артерія, стегновий нерв)
Стани, які можуть імітувати C У
ЛЗ
- Кокаїн
- Амфетамін
- Антибіотики
- Похідні ерготаміну
Інфекції
-СНІД
-Інфекційний ендокардит
-Сифіліс
Злоякісні пухлини
-Лімфоми
-Лейкемія
Міксома серця
Холестероловий емболи
АФЛС (антифосфоліпідний синдром)
Схема діагностики У
1. Припустити наявність васкуліту
2. Виключити подібні по клінічній картині захворювання
3. визначити поширеність і ступінь ураження
4. Підтвердити діагноз даними інструментальної та лабораторної діагностики

Клінічні ознаки, які дозволяють запідозрити діагноз «В»

· Мультисистемні поразка
· Лихоманка неясного генезу або не підлягають іншому поясненню конституціональні симптоми: посилене випадання волосся, втрата маси тіла, зміни шкіри і нігтів
· Симптоми ішемії, особливо у пацієнтів молодого віку
· Множинні мононеврити
· Підозріле ураження шкіри (пальпована пурпура, сітчасте ливедо, некротичні зміни шкіри, екхімози і висипання по типу кропивниці, але не зникають протягом 24 годин)

Ангіографічні ознаки У

o Нерівномірний зниження кровотоку і ділянки звуження просвіту судини
o С-м «чоток» - мікроаневризм

Гістологічні ознаки У

· Інфільтрація судинної стінки нейтрофілами, мононуклеарами і / або гігантськими клітинами
· Фібриноїдний некроз
· Лейкоцітоклазія (виявлення «ядерної пилу» внаслідок руйнування лейкоцитів)
NB! Периваскулярная інфільтрація - неспецифічний ознака і не відноситься до діагностичних критеріїв
Для визначення діагнозу СВ необхідна біопсія або ангіографія
ЛІКУВАННЯ
Принципи лікування:
1. Виявлення і, при можливості, видалення АГ
2. Попередження відкладення ЦВК в судинну стінку (плазмоферез)
3. Придушення запалення, викликаного ЦВК
4. Моделювання імунного запалення
Основні етапи лікування:
1) Індукція ремісії - короткий курс агресивної терапії (ЦФ, ГКС, плазмаферез, ВВНГ)
2) Підтримання ремісії
- Тривала (не менше 0.5-2 років) підтримуюча терапія иммуносупрессанта в дозах, достатніх для досягнення клінічної та лабораторної ремісії
- Регульований контроль ефективності лікування та профілактика ускладнень терапії
3) Лікування в період загострень
4) Досягнення стійкої ремісії
- Визначення ступеня ураження органів і систем та відповідна корекція
- Проведення реабілітаційних заходів
Режим
Уникати переохолоджень, інсоляций, контакту з алергенами, фізичних і нервово-психічних навантажень
Дієта
Гіпоантігенная
Медикаментозна терапія
Неспецифічна імуносупресія
* ГКС - практично при всіх формах
* Цитостатичні препарати
- Алкілуючі агенти - циклофосфамід
- Пуринові аналоги - азатіоприн
- Антагоністи фолієвої кислоти - метотрексат
- Циклоспорин А
* В / в Ig (ВВІГ)
* Плазмоферез (вузликовий поліартеріїт, асоційований з вірусним гепатитом В; есенціальний кріоглобулінемічний В, гранулематоз Вегенера)
* Комбінована терапія (ГКС + ЦФ, включаючи пульс-терапію при системний некротизуючий В)
Селективна імунотерапія - моноклональні АТ до мембранним антигенів мононуклеарних клітин і ендотеліоцитів
Противірусні препарати - за наявності маркерів реплікації цих вірусів - препарати ІФ в поєднанні з глюкокортикостероїдами та / або плазмоферез
Дезагреганти
- Аспірин
- Дипіридамол
- Тиклопідин
- Пентоксифілін
Гепарин - для корекції порушень мікроциркуляції
Простациклін - аналог простагландину I2 - іпопростат
Вазопростан - альпростаділ, простагландин Е
Периферичні вазодилататори:
- Дапсон
- Колхіцин (пригнічує хемотаксис і рухливість нейтрофілів)
Місцеве лікування (при виразковому ураженні шкіри) - гіпербарична оксигенація, лазеротерапія
Хірургічні методи - при облітерації судин
Класифікаційні критерії аортоартериита Такаяси
1. Початок хвороби у віці раніше 40 років
2. Переміжна кульгавість в кінцівках
3. Зниження пульсу на променевих артеріях
4. Різниця АТ більш 10 мм рт.ст. між руками
5. Шум над підключичними артеріями або аортою
6. Зміни артеріограмми: оклюзія або звуження аорти або основних гілок
Необхідно 3 з 6 критеріїв
Систолічний шум вислуховуємо:
- 2-е міжребер'ї праворуч від грудини
- Кут нижньої щелепи
- Над головкою плеча
- Над черевної аортою
Класифікаційні критерії Гигантоклеточний (темпоральний) аортоартериита Хортон
1. Початок хвороби у віці понад 50 років
2. «Нова» головний біль - ішемічний характер, посилюється при розмові, жуванні, ковтанні
3. Зміни темпоральної артерії (напруга або зниження пульсації)
4. Прискорення ШОЕ більше 50 мм / год
5. Зміни при біопсії артерії: мононуклеарних клітинний інфільтрат, гранульоматозне запалення, зазвичай з багатоядерними гігантськими клітинами
Необхідно 3 критерію з 5.
Для біопсії необхідно 6 - 9 мм темпоральної артерії, використовується рідко
Ускладнення захворювання - раптово розвинулася сліпота
Хвороба може супроводжуватися ревматичної полимиалгией
Діагностичні критерії Ревматична поліміалгія
(Це діагноз виключення)
1. Початок у віці старше 50 років
2. Болі по крайней мере в 2 з наступних областей: плечового, тазового-поперекової, шиї.
3. Двостороння локалізація болю
4. Переважання зазначеної локалізації болю під час піку хвороби
5. Збільшення ШОЕ більше 35 мм / год
6. Швидкий ефект при призначенні преднізолону в добовій дозі не більше 15 мг
Необхідно наявність всіх ознак
Не вимагає довічного прийому ГКС, в середньому 0.5-1 рік
Класифікаційні критерії ВУЗЛИКОВИЙ ПОЛІАРТЕРІІТА
1. Зниження маси тіла більше 4 кг
2. Livedo reticularis
3. Біль або напруга в яєчках
4. Міалгії, слабкість або напруга в ногах
5. Моно-або полінейропатія - порушення рухового компонента
6. Підвищення діастолічного АТ більш 90 мм рт.ст.
7. Підвищення рівня сечовини або креатиніну
8. Наявність вірусного гепатиту В
9. Зміни при артеріографії - с-м чоток
10. Біопсія: у малих або середніх артеріях: ознаки некротизуючого панартерііта - ішемія -> некроз -> склероз
Необхідно 3 з 10 критеріїв
Можливі «німі» інфаркти міокарда, «німі» виразки шлунково-кишкового тракту, виразки тонкого кишечника
Класифікаційні критерії СИНДРОМУ ЧЕРДЖА-СТРОСС
(Алергічний грануломатозний ангіїт)
1. Бронхіальна астма
2. еозинофілія більше 10%
3. Мононейропатія або полінейропатія
4. Зміни пазух носа
5. Біопсія: екстраваскулярний еозинофілія
Необхідно 4 з 5 критеріїв
Класифікаційні критерії Гранулематоз Вегенера
1. Запалення слизової носа або рота (виразки з кров'яним виділеннями)
2. Зміни при рентгенографії органів грудної клітини: вузли, фіксовані інфільтрати, порожнини
3. Сечовий осад (більше 5 еритроцитів у полі зору або еритроцитарні циліндри)
4. Гранульоматозне запалення при біопсії (у стінці артерії або артеріоли, периваскулярно або екстравазального)
Необхідно 2 з 4 критеріїв
Класифікаційні критерії ГЕМОРАГІЧНОГО Васкуліти Шенлі - Геноха
1. Висипання за типом пурпури
2. Початок хвороби у віці раніше 20 років
3. Кишковий синдром (біль в животі після їжі; або ішемія кишечника зазвичай з виділенням крові з калом)
4. Біопсія: гранулоцити в стінці артеріол або венул
Необхідно 2 з 4 критеріїв
Міжнародні критерії хвороби Бехчета
1. Рецидивуючий виразка порожнини рота (малі та / або великі афти, герпетиформний виразки, рецидивуючі не менше 3 разів протягом 12 місяців)
2. Рецидивуючі виразки геніталій (афтозні чи рубці виразки)
3. Ураження очей (передній або задній увеїт, васкуліт сітківки)
4. Ураження шкіри (вузлувата еритема, псевдофоллікуліт, папулопустулезние висипання)
5. Позитивний тест «патергіі» - поява стерильною пустули після уколу голкою, оцінюють через 24-48 годин
Системний склероз
МКБ Х: група СЗСТ (М34 - системний склероз).
Епідеміологія:
• первинна захворюваність: 0,27-1,2 випадку на 100 000 населення;
• М: Ж = 1: 3-7;
• пік захворюваності - 30-60 років.
ЕТІОЛОГІЯ
Ще не встановлена.
Обговорюється участь наступних факторів:
• генетична схильність:
HLA А9, В8, В35, DR1 DR3, DR5, DR11 та ін; варіюється в різних популяціях;
сімейні випадки ССД та близьких захворювань;
підвищення імунних та інших зрушень у здорових родичів;
• несприятливі екзо-і ендогенні фактори (тригери):
інфекційні (бактеріальні, вірусні та ін);
хімічні (тривалий контакт з бензином, поліхлорвінілом, кремнієвої пилом, прийом деяких ліків (блеомицина), прийом L-триптофан-містять продуктів і добавок);
стреси (в т.ч. аборт, клімакс);
травматизація;
вібрація;
охолодження й ін;
порушення регуляторних (нейроендокринних) функцій.
ПАТОГЕНЕЗ
Зміни з боку імунної системи:
• специфічні аутоантитіла (мають важливе діагностичне значення):
антінуклеазние;
антінуклеолярние;
антіцентромерние (АЦА);
антітопоізомеразние (АТА) або анти-СКЛ 70;
до РМ-Scl полімеразі;