Реферат на тему:
«Системне запалення як результат первинних порушень обміну ліпопротеїнів, розвитку гіперхолестеринемії і гіпертрігліцерідемш»
Системне запалення як результат первинних порушень обміну ліпопротеїнів, розвитку гіперхолестеринемії і гіпертригліцеридемії
Роль дисфункції ендотелію, викликаної порушенням обміну ЛП, у розвитку запалення в стінці судини чітко проявилася в умовах застосування статинів. Показано, що введення симво-статина мутантним мишам з генетичним дефіцитом АПОЄ, що містяться на атерогенной дієті, сприяло збереженню продукції N0 стінкою судини, значно послаблювало вираженість лейкоцитарно-ендотеліального взаємодії і зменшувало розмір зони некрозу міокарда в умовах ішемії і репер-фузії [238]. Застосування симвастатину у пацієнтів з ГХЕ і стабільним перебігом ІХС також призводило до пригнічення запалення, що проявлялося зменшенням експресії моноцитами молекул адгезії СВПЬ. Початково вона була підвищена на 92%, а після лікування симвастатином (20-40 мг на добу) протягом 8-10 тижнів зменшилася на 33% у прямій кореляції з зменшенням вмісту холестерину в плазмі. Проте ці дані не з'явилися підтвердженням наявності у симвастатину прямого протівовоспаліЕТ-1 спочатку описали як продукт метаболізму виключно ендотеліоцитів, а потім показали, що він вивільняється також макрофагами і ГМК, рясно представленими в стінці судин, уражених атеросклерозом. Стимулятором для вивільнення ЕТ-1 є як пряму дію окислених ЛПНЩ, різних цитокінів і факторів росту, так і усунення пригнічуючої дії N0 [140].
Пошкодження стінки судини, зокрема при проведенні ангіопластики, супроводжується підвищенням інтенсивності прозапальних змін, характерних для атерогенезу. Хоча запалення є невід'ємним компонентом процесу загоєння тканин після механічного пошкодження, надлишковий його характер викликає утворення неоінтими і розвиток стенозу. Вирішальну роль у репаративних процесах в стінці судини після механічного пошкодження грають макрофаги; безпосередньо після втручання відзначають швидку активацію моноцитів з посиленням експресії адгезивного комплексу СВ11Ь/СО18 паралельно зі збільшенням експресії ендотеліоцитами 1Сам-1 і появою у крові їх розчиненої форми. Виразність цих змін через 48 годин після ангіопластики тісно корелює з виникаючим у віддалені терміни зменшенням просвіту судини на ангіограму [124]. Застосування чи-посомального клодронату, який пригнічує ріст макрофагів в культурі, супроводжувалося значним пригніченням освіти неоінтими у кроликів і пацюків з ГХЕ після баллонногоповрежденія сонної артерії, хоча і не впливало на ендотеліоцити і ГМК. Цей ефект поєднується зі зменшенням кількості моноцитів, вираженості макро-фагальной інфільтрації, проліферації ГМК, освіти ІЛ-1р, продукції та активності ММР у пошкоджених артеріях [53]. Аналогічний ефект відзначали і після застосування протизапального цитокіну ІЛ-10 [75].
Активація і адгезія лейкоцитів до ендотелію з подальшою їх пенетрацією в стінку і накопиченням у субендотеліі є найважливішими етапами запальної реакції. Аналогічні зміни є початковою стадією і атеросклеротичного ушкодження стінки судини, що патогенетично об'єднує ці два процеси. Під впливом запальних цитокінів типу ІЛ-1, ІЛ-4, ФНП-а, 1РМ-у, ЛПС і окислених ЛПНЩ на ендотелії відбувається зростання експресії молекул адгезії для моноцитів - Усама-1 і 1Сам-1, що є показником активації ендотелію та наявності локального запального процесу [157]. У культурі ендотеліоцитів аорти людини, стимульованої ІЛ-1 протягом 6 год, експресія Усама-1 збільшилася в 8,2 рази, Е-селектину - в 14,7 рази, адгезія моноцитів до ендотеліальних моношар зросла на 48% [163].
Одним з найважливіших факторів, що запускає при запаленні трансендотеліальную міграцію моноцитів, є підвищення продуктивності лікарських нейтрофілів на клітини ендотелію. У результаті цього стимулюється продукція і вивільнення ендоте-ліоцітамі МСР-1 і підвищується хемотаксичних активність моноцитів, що сприяє їх рекрутування в стінку посудини. Так, супернатант середовища з нестимульований ендотеліоцитами лише незначно (на 20%) підвищував хемотаксичних активність моноцитів, а середовища, в якій знаходилася поєднував-ва культура ендотеліоцитів і нейтрофілів, характеризувався різкою стимуляцією продукції МСР-1 і істотно посилював хемотаксис моноцитів. Продукція і вивільнення МСР-1 ендотеліоцитами при взаємодії з нейтрофілами виражені приблизно в такій же мірі, як і після активації ФНП-а [263].
Однак, на відміну від типового гострого запального процесу, атеросклеротичнеураження стінки судини починається з селективної адгезії і трансендотеліальной міграції моноцитів. Це визначається гіперекспрессіей на ендотелії молекул адгезії Усама-1, які взаємодіють з лігандом інтеіном УЬА-4 (дуже пізній антиген), які експресуються виключно моноцитами, але не нейтрофілами. Експресія на ндотеліі Усама-1 і адгезія моноцитів індукується цитокінами типу ІЛ-1 і ФНП-а та здійснюється за допомогою активації фактора ОТ-кВ. Однак для повної індукції гена Усама-1 необхідно участь і інших факторів транскрипції типу 1РИ-у, які діють синергічно з фактором Nр-кВ в активації генів типу 1КО5 і Усама-1, індукованих цитокінами.
З іншого боку, стимуляція клітин ендотелію прозапальних цитокінів призводить до вторинної активації нейтрофілів з посиленою продукцією СМІТТЯ і пошкодженням ендотеліоцитів. Нейтрофіли вивільняють велику кількість СМІТТЯ як у поєднаної культурі з активованими ендотеліоцитами, так і під дією їх супернатанту, що свідчить про гуморальному механізмі передачі сигналу. Ця реакція пригнічується антитілами до гранулоцитарно-макрофагальної колонієстимулюючого фактору (СМСР) і блокаторами рецепторів РАР відповідно на 50 і 70%. На цій підставі було зроблено висновок, що активовані ендотеліоцити регулюють функцію нейтрофілів більшою мірою шляхом вивільнення СМСР і РАР. Останній залишається пов'язаним з клітинами ендотелію; він розпізнається нейтрофілами, що входять в контакт з ними, і ініціює взаємодію СО11Ь/СО18-молекул адгезії нейтрофілів з 1Сам-1 ендотеліоцитів з наступною адгезією і міграцією нейтрофілів в стінку посудини [263]. Крім цього, РАР активує макрофаги з посиленою продукцією СМІТТЯ і розвитком оксидантного стресу.
Запальні медіатори не завжди секретуються в середу і можуть залишатися фіксованими на поверхні активованих клітин. Однак у будь-якому випадку вони мають єдиний механізм дії - за допомогою зв'язування зі специфічними білковими рецепторами на поверхні клітин-мішеней [263]. Зокрема, експресувати ендотеліоцитами РАР залишається асоційованим з мембраною ендотеліоцитів і розпізнається лейкоцитами, які входять в контакт з ендотелієм. У результаті лейкоцити посилено експресують молекули адгезії - інтегрини СО11ИСВ18, які взаємодіють з лігандом 1Сам-1 на ендотеліоцити, що призводить до адгезії і трансміграції лейкоцитів. Паралельно активовані клітини ендотелію продукують аденозин, який має протизапальну потенціалом і пригнічує активацію нейтрофілів, їх адгезію до ендотелію і вивільнення СОР.
Инактиваторам РАР - РАР-ацілгідролаза (РАР-АН), продукуються моноцитами, макрофагами, тромбоцитами і еритроцитами, має протизапальну і антиатеросклеротическим дією. Показано, що після трансфекції гена людського РАР-АН з допомогою аденовірусу мишам з відсутністю АПОЄ і ГХЕ та збільшення її концентрації в плазмі в 3,5 рази вміст аутоантитіл до модифікованих ЛПНЩ зменшилася в 2,4 рази; при цьому вміст у плазмі загального ХС не змінилося. Через 2 тижні після видалення в цих умовах ендотелію сонної артерії накопичення в її стінці окислених ЛПНЩ було зменшено на 82% в порівнянні з контрольними тваринами, макрофагів - на 70%, ГМК - на 84%; загальна площа неоінтими була зменшена на 77% [219 ].
Для атеросклеротичної бляшки, як на найбільш ранніх етапах розвитку, так і етапі «нестабільності», характерна наявність Т-лімфоцитів. Їх активація супроводжується вивільненням 1РМ-у і наступною зміною функціональних властивостей ендотеліоцитів, включаючи експресію антигена МНС II типу. 1РМ-у здатний індукувати клітинну експресію Усама-1 тільки в поєднанні з високою базальної активністю ИР-кВ, що характерно для ГМК, але не ендотеліоцитів. Тому ізольовано 1РК-у не викликає гіперекспрессіі молекул Усама-1 на ендотеліоцити, але він необхідний для її здійснення при дії інших цитокінів, таких як ІЛ-1 і ФНП-а, і експресія Х ^ АМ-! в артеріях пересадженого серця у мишей з генетичним відсутністю 1РМ-у різко ослаблена. Ці дані свідчать про патогенетичну ролі активованих ТИ-лімфоцитів, які локалізуються в атеросклеротичної бляшки і є головним продуцентом 1РК-у.
Значимість Т-лімфоцитів і виділяється ними 1РК-у в розвитку запальної відповіді в умовах ГХЕ показана також при утриманні на атерогенной дієті мишей з генетичним відсутністю 1РМ-у. Якщо у нормальних мишей в цих умовах відзначали значне посилення адгезії і трансміграції лейкоцитів, розвиток локального оксидантного стресу і вираженого запального відповіді, то у тварин без 1РМ-у ці реакції були відсутні. Активність запального відповіді у цих мишей значно зростала після відновлення продукцііТак як активує дією на Nр-кВ, крім цитокінів, володіють інші продукти атерогенезу (мінімально окислені ЛПНЩ і асьок), цілком можливим є синергічність їх дії з дією 1РМ-у. Це означає, що при ГХЕ або ЦД, тобто в умовах, коли відбувається перманентна мінімальна активація ОТ-кВ, клітини ендотелію стають значно більш чутливими до дії 1Р1Ч-у, яке реалізується в експресії Усама-1 [40].
Початковий етап локального запалення і пусковий механізм атеросклерозу - моноцитарно-ендотеліальні взаємодія - супроводжується підвищенням активності клітин обох типів, експресією ними ІЛ-1 і ФНП-а і стимуляцією продукції ОМСР. ОМСР є активатором широкого спектру функціональної активності моноцитів і нейтрофілів, включаючи регуляцію експресії молекул адгезії, продукцію цитокінів і хемокінів, а також вивільнення СОР. Подібний ефект не відзначається при взаємодії клітин ендотелію з нейтрофілами [263]. Хемокіни або хемотаксичні цитокіни - білки з низькою молекулярною вагою, відповідальні за рекрутування і активацію лейкоцитів. Найважливіший з них - МСР-1 - секретується переважно ендотеліоцитами і макрофагами і в меншій мірі - ГМК. У ряді досліджень показано, що МСР-1 може також продукуватися при тривалій стимуляції тромбоцитів, але це, ймовірно, виникає в результаті посиленої секреції тромбоцитами КАТЧТЕ8 та експресії на поверхні Р-селектину, за допомогою яких вони здійснюють вторинну активацію моноцитів [45].
МСР-1 міститься у високій концентрації в атеросклеротичної бляшці і грає вирішальну роль в рекрутуванні моноцитів в стінку артерії, їх активації з посиленням продукції СМІТТЯ, ММРз і в розвитку пошкоджень. Після проведення коронарної ангіопластики значно більш частий розвиток рес-тенозов відзначали у пацієнтів з достовірно підвищеним рівнем МСР-1, на відміну від рівня інших хемокінів - зокрема КА1ЧТЕ5 та ІЛ-8. При цьому протягом всіх 6 міс. спостереження вміст у плазмі МСР-1 тісно корелювало з інтенсивністю оксидантного стресу, пов'язаного з посиленою продукцією СМІТТЯ моноцітаміК хемокінів відносять також ІЛ-8, який впливає на нейтрофіли і Т-клітини, є хемоаттрактантов і мітогеном для ГМК. Хемокіни володіють гепарінсвязиващім сайтом і завдяки цьому взаємодіють з протеогликанами на поверхні клітин та позаклітинного матриксу. Це сприяє їх локального накопичення і забезпечує початкове рекрутування і подальшу міграцію лейкоцитів. Рецептори до хемокінів розташовані на поверхні клітин-мішеней і пов'язані з О-білком.
Сувора диференціація залучення окремих класів лейкоцитів у запальний відповідь при дії прозапальних медіаторів ФНП-а або ІЛ-1 визначається існуванням селективних шляхів експресії різних молекул адгезії на ендотелії. Клітини ураженої атеросклерозом стінки артерії (ендотеліоцити, ГМК, макрофаги) експресують різні молекули адгезії, з яких Усама-1 медіірует зв'язування ендотеліоцитів з мононуклеарними клітинами (моноцитами і лімфоцитами) шляхом взаємодії з експресуються ними лігандом - антигеном-1 дуже пізньої активації (УЬА-4 ). Неселективні ендотеліальні молекули адгезії 1Сам-] зв'язуються з антигеном-1 лімфоцитарною функції (ЬРА-1), представленим на всіх лейкоцитах.
Так як експресія Усама-1 опосередковується активацією фактора МР-кВ під дією вільних радикалів кисню, то потужні антиоксиданти, такі як пробукол і а-токоферол, пригнічують її більш ніж на 40% у поєднанні з пропорційним зниженням адгезивні клітин ендотелію до моноцитами, а застосування р-Карото пригнічує експресію Усама-] на 30%, Е-селектнна - на 38% і адгезію моноцитів - на 25% [163]. У той же час, пробукол не впливає на експресію ендотелій-цітамі неселективних молекул адгезії 1Сам-1. Аналогічну дію - пригнічення експресії Усама-1 при відсутності впливу на експресію 1Сам-1 і Е-селектину - характерно для віра-паміла, який також має антиоксидантні властивості [300].
Зв'язок між оксидантним стресом і розвитком запального процесу опосередковується ефектом 8-ізопростанов, які утворюються при вільнорадикальне окиснення арахідонової кислоти, що входить до складу мембранних фосфоліпідів. 8-ізоп-Ростана розглядаються як специфічний і кількісний маркер оксидантного стресу і є вазоактивними медіато ТГхемоаттрактантамі для нейтрофілів. Вони мають також генними властивостями і здатністю активувати тромбо-МІТ призводять до підвищення коагуляційного потенціалу кро розвитку судинних констрікторних реакцій в результаті Визволення тромбоцитами тромбоксану А (ТхАД 8-ізопроси також сприяють експресії р 2-інтегринів нейтрофілами, зумовлюючи їх адгезію до стінки судини і участь у розвитку р'еперфузіонного синдрому, але при цьому вони не активують моноцити і лімфоцити [54].
Так як атеросклероз - це запальний процес, то оптимізація продукції в моноцитах одного з провідних прозапальних факторів ІЛ-1Р може відігравати захисну роль [170]. Відомо, що активація моноцитів, зростання їх здатності вивільняти СМІТТЯ і ІЛ-1 (3 медііруются в основному внутрішньоклітинним ферментом 5-ЛОГ, що бере участь у продукції лейкотрієнів - найважливіших прозапальних медіаторів. Тому застосування прямих блокаторів 5-ЛОГ, до числа яких належить і а- токоферол, може призводити до паралельного пригнічення продукції як лейкотрієну В 4 (ЛТВ 4), так і ІЛ-1р. Це властивість а-токоферолу було використано в одному з великих клінічних досліджень, в якому показано, що його застосування протягом 17 міс у дозі 400-800 МО на добу призводить до зменшення частоти повторних ІМ на 77% у поєднанні зі зменшенням здатності моноцитів, стимульованих ЛПС, вивільняти ЛТВ 4 і ІЛ-1р. З використанням радіаційної мітки було прямо підтверджено, що а-токоферол зв'язується з 5-ЛОГ і інактивує її, внаслідок чого зменшуються продукція і вивільнення з моноцитів як ЛТВ 4, так і ІЛ-1Р [59].
Одним з ключових прозапальних цитокінів та регуляторів імунної відповіді є ФНП-а. Він продукується клітинами багатьох типів: активованими моноцитами / макрофагами, Т-і В-лімфоцитами, огрядними клітинами, ГМК. ФНП-а опосередковує свою дію через рецептори двох типів - ФНП / К, і ФНП / К 2. Активація ФНП / К 2 призводить до експресії ядерного фактора транскрипції МР-кВ, тоді як при активації ФНП / К, додатково експресується і Раз-зв'язаний білок, який ініціює апоптоз. При септичному шоці попередження утворення або дії ФНП-а за допомогою блокади відповідних рецепторів захищає від летального ефекту ЛПС. Про-атерогенное дію ФНП-а пов'язано з тим, що він через КР-кВ
ТГхемоаттрактантамі для нейтрофілів. Вони мають також РАМИ генними властивостями і здатністю активувати тромбо-МІТ призводять до підвищення коагуляційного потенціалу кро-ци розвитку судинних констрікторних реакцій в результаті Визволення тромбоцитами тромбоксану А ^ (ТхАД 8-ізопрос-ан и також сприяють експресії р 2-інтегринів нейтрофіл-лами, обумовлюючи їх адгезію до стінки судини і участь у розвитку реперфузійного синдрому, але при цьому вони не активують моноцити і лімфоцити [54].
Так як атеросклероз - це запальний процес, то оптимізація продукції в моноцитах одного з провідних прозапальних факторів ІЛ-1Р може відігравати захисну роль [170]. Відомо, що активація моноцитів, зростання їх здатності вивільняти СМІТТЯ і ІЛ-1 (3 медііруются в основному внутрішньоклітинним ферментом 5-ЛОГ, що бере участь у продукції лейкотрієнів - найважливіших прозапальних медіаторів. Тому застосування прямих блокаторів 5-ЛОГ, до числа яких належить і а- токоферол, може призводити до паралельного пригнічення продукції як лейкотрієну В 4 (ЛТВ 4), так і ІЛ-1р. Це властивість а-токоферолу було використано в одному з великих клінічних досліджень, в якому показано, що його застосування протягом 17 міс у дозі 400-800 МО на добу призводить до зменшення частоти повторних ІМ на 77% у поєднанні зі зменшенням здатності моноцитів, стимульованих ЛПС, вивільняти ЛТВ 4 і ІЛ-1р. З використанням радіаційної мітки було прямо підтверджено, що а-токоферол зв'язується з 5-ЛОГ і інактивує її, внаслідок чого зменшуються продукція і вивільнення з моноцитів як ЛТВ 4, так і ІЛ-1Р [59].
Одним з ключових прозапальних цитокінів та регуляторів імунної відповіді є ФНП-а. Він продукується клітинами багатьох типів: активованими моноцитами / макрофагами, Т-і В-лімфоцитами, огрядними клітинами, ГМК. ФНП-а опосередковує свою дію через рецептори двох типів - ФНП / К, і ФНП / К 2. Активація ФНП / К 2 призводить до експресії ядерного фактора транскрипції МР-кВ, тоді як при активації ФНП / К, додатково експресується і Раз-зв'язаний білок, який ініціює апоптоз. При септичному шоці попередження утворення або дії ФНП-а за допомогою блокади відповідних рецепторів захищає від летального ефекту ЛПС. Про-атерогенное дію ФНП-а пов'язано з тим, що він через КР-кВ
ФНП-а в крові навіть в гострій стадії запалення недостатня для того, щоб здійснювати ендокринну функцію. Навпаки, ІЛ-6 є основним медіатором запалення і основним регулятором залучення печінки в гостру фазу.
В ендотелії атеросклеротично уражених артерій інтенсивно експресуються і грають ключову роль у міграції запальних клітин ауЬЗ-інтегрінових рецептори. Вони експресуються також макрофагами і медііруют їх адгезію до клітин ендотелію, що експресують відповідні ліганди-молекули адгезії ресам [211]. У зв'язку з цим блокада рецепторів а при проведенні балонної ангіопластики стегнових артерій у кроликів з аліментарним атеросклерозом на 50% послаблювала інфільтрацію макрофагів і експресію 1Сам-1 і Усама-1 у поєднанні зі значним зменшенням площі неоінтими (на 30%) та вираженості рестенозу. До числа блокаторів ауЬЗ-рецепторів відноситься абсіксімаб (рео-про), який значно зменшує ризик розвитку кардіальних подій після проведення ангіопластики.
Взаємодія ендотеліоцитів із запальними клітинами в умовах цитокінів активації здійснюється за участю ряду паралельних контурів, найважливішим з яких є система СО40 ~ СО40Ь. СО40 - білок клітинної мембрани, належить до сімейства ФНП-а і експресується різними клітинами, включаючи моноцити і В-лімфоцити. Його ліганд СО40Ь також належить до сімейства цитокіну ФНП-а та інтенсивно експресується Т-лімфоцитами. Взаємодія СВ40 і СО40Ь забезпечує розвиток імунних і запальних реакцій і бере участь у передачі сигналу між В-і Т-лімфоцитами. Наявність СО40 і СО40Ь встановлено в ендотеліоцити, ГМК і макрофагах, і цей шлях визначає розвиток запального процесу та атеросклеротичного ураження стінки судини.
Показано, що ендотеліоцити і ГМК під дією окислених ЛПНЩ гіперекспрессіруют мРНК і білок СО40 і СО40Е, тоді як статини послаблюють цей ефект, що визначає їх протизапальну дію. Показано, що застосування статинів у хворих з ІХС супроводжується достовірним і вираженим зменшенням (в середньому на 55%) вмісту в плазмі СО40Ь [240].
При утриманні на атерогенной дієті у мишей з генетичним дефіцитом рецепторів ЛПНЩ протягом 12 тижнів паралЗначімость системи СО40-СВ40Ь в патогенезі запалення і рівня в плазмі § СО40Ь як маркера його інтенсивності підтверджена в дослідженнях 70 пацієнтів, яким виконували коронарну ангіопластику. Рестеноз відзначали у 26% пацієнтів, у яких у вихідному стані рівень § СВ40Ь був вище в 2,5 рази. Його значення чітко корелювало з інтенсивністю вивільнення молекул адгезії (81САМ-1, § Усама-1, Е-селектину) і МСР-1 після втручання. Це означає, що високий вихідний рівень активності запальних клітин визначає інтенсивність відповіді на пошкодження стінки судини.
В останні роки експресія СО40Ь виявлена не тільки на СО4 + Т-клітинах, а й на активованих тромбоцитах, що зумовлює їх взаємодію з клітинами судини через експресуються ними СО40. Показано, що блокування СО40 на ендотеліоцити попереджає розвиток запальної відповіді, усуває трансендотеліальную міграцію клітин, продукцію молекул адгезії і хемоаттрактантов, активацію ММР §. Ці дані пояснюють, чому використання аспірину не попереджає повністю розвиток посиленої відповіді тромбоцитів після ангіопластики [45].
Складність процесів, що обумовлюють селективну активацію окремих класів лейкоцитів, їх агрегацію, трансендотеліальную міграцію та участь у розвитку локального та системного запального процесів схематично зображено на рис. 2.9. Однак і ця схема не дає повного уявлення про механізми взаємодії клітин крові і стінки посудини, і постійно вона доповнюється новими чинниками.
Істотну роль у пошкодженні стінки судини при запаленні відіграють активовані нейтрофіли, які під Дейв процесі адгезії нейтрофілів до ендотелію та їх взаємодії з ендотеліоцитами утворюються вазоактивні ейкозаноїди ЛТВ 4, які збільшують проникність судин і сприяють трансендотеліальной міграції лейкоцитів. Моноклональні антитіла до ЗІ 18 компоненту '2 інтегринів нейтрофілів блокують їх адгезію до ендотелію, в результаті чого значно послаблюється синтез ЛТ при реперфузії і зменшується вираженість реперфузійного пошкодження міокарда Поразка вінцевих судин та міокарда при запаленні і осклерозе в значній мірі опосередковано активацією локальної РАС, асоційованої переважно з моноцитами. В непошкодженій стінці аорти та вінцевих артерій фарбування на А II практично відсутня, тоді як при клінічно вираженому атеросклерозі його відзначають дискретно в областях, які збігаються з наявністю колоній макрофагів. Встановлено, що моноцити здатні синтезувати ангиотензиноген і містять АПФ, активність якого різко зростає в умовах дозрівання моноцитів і перетворення їх у макрофаги.
Крім цього, у ряді досліджень встановлено, що самі ЛПНЩ можуть транспортувати АПФ і забезпечувати його участь у розвитку уражень як запального, так і атеросклеротичного характеру. Пов'язано це з тим, що АПФ має спорідненості з ЛПНЩ і до апоВ, і комплекс АПФ-ЛПНЩ виявляють у плазмі осіб з ГХЕ, в місцях атеросклеротичних уражень, де він локалізується як в макрофагах, так і позаклітинної, зокрема - в стенозірованних клапанах аорти . Тому застосування ліпідосніжающей терапії затримує прогресування стенозуючого поразки клапанів аорти [220].
А II відноситься до числа найважливіших факторів, що стимулюють утворення СМІТТЯ клітинами ендотелію за допомогою активації мембранної КАОРН-оксидази і ксантин-оксидази [206]. У стінці посудини А II індукує продукцію СМІТТЯ практично всіма типами клітин, включаючи фібробласти адвентиції, ГМК і ендотелій-ціти. У результаті продукція СМІТТЯ збільшується в 2,2 рази, що призводить до дисфункції ендотелію, підвищенню в 2 рази його адгезивності до моноцитами і розвитку гіпертензії. Аналогічний ефект виникає при активації АТ ^ К. [112]. У ряді робіт показано, що провоспалительное, вазоконстрикторів, гіпертензивний і трофічна дія А II практично повністю блокується супероксиддисмутазою (СОД) і антиоксидантами, що свідчить про провідну роль СОР в його розвитку. Паралельно відзначають значне ослаблення оксидантного стресу, нормалізацію адгезивності ендотелію, антиатерогенних ефект.
А II є одним з найбільш потужних ендогенних активаторів лейкоцитів, особливо моноцитів. Вони володіють АТ ^-К. і активуються А II з підвищенням адгезивності до ендотелію, вивільненням цитокінів ІЛ-1, ФНП-а, трансформуючого фактору росту (ТОР-(3), а при диференціації в макрофаги гіперекспрессіруют компоненти РАС [112]. Мигрируя в стінку посудини, ці клітини, активовані А II, вивільняють цитокіни, вільні радикали та інші токсичні медіатори, обумовлюючи розвиток локального ураження. У тварин з гіпертензія зіей в органах-мішенях, особливо в нирках, спостерігають інфільтрацію моноцитів / макрофагів.
Як активність АПФ, так і щільність АТ,-К в стінці судини значно зростають у кроликів в умовах ГХЕ, викликаної змістом на атерогенной дієті. Проте паралельно активується і альтернативний шлях утворення А II з участю сери-нової протеази хімази, і в атеросклеротичної бляшці хима-зозавісімая продукція А II зростає пропорційно вмісту ЛПНГТ в плазмі. Хімази - фермент, що міститься в запальних клітинах, перш за все в тучних клітинах і в макрофагах. Значне зростання її активності, що поєднується з посиленим утворенням А II і збільшеним відкладенням ли-пидов, зазначено в аорті хом'яків, що утримуються на атерогенной дієті, а пероральне застосування блокатора хімази, не впливаючи на рівень холестерину в сироватці, значно зменшувало активність А II в стінці аорти і відкладення в неї ліпідів [276]. Тому в умовах запалення і атерогенного ураження стінки судини застосування блокаторів АТ,-К. істотно перевищує ефективність інгібіторів АПФ.
А II бере участь у розвитку запального компонента атеросклеротичного процесу також за допомогою більш ніж двократної активації НР-кВ в ГМК з експресією генів, які регулюють продукцію цитокінів, хемокінів і молекул адгезії. Зокрема, продукція МСР-1 в цих умовах збільшується в 2,5 рази [203]. Пригнічення впливу А II у хворих з ІХС при застосуванні блокатора АТ,-К.ірбесартана протягом 12 тижнів призводило до зменшення початково підвищеного вмісту в крові прозапальних медіаторів та ендотеліальних молекул адгезії: 8УСАМ-1 - на 36%, ФНП-а - на 54 %, СМІТТЯ - на 52%.
У генезі судинного ураження чинники гострої фази запалення далеко не завжди відіграють лише негативну роль. Так, у осіб з гігантоклітинним артеріїту, наявністю гострої фази запальної відповіді та ішемічними явищами рівень циркулюючого ІЛ-6 був приблизно в 2 рази нижче, ніж в осіб без ішемії, тоді як зміст інших цитокінів достовірно не відрізнялося. Гигантоклеточний або грануломатозний васкуліт
Характер і механізми впливу факторів системного запалення, як на ліпідний, так і судинний компоненти атероге-неза схематично представлені на рис. 2.10.
У патогенезі атеросклерозу істотна роль належить активації не тільки прозапальних, але і протизапальних механізмів. Паралельно зі значним зростанням вмісту в атеросклеротичної бляшці ФНП-а, ІЛ-1 та ІЛ-6, які ініціюють проліферацію, загибель клітин і судинне ремоделювання, у крові зростає концентрація їх розчинених рецепторів і антагоністів. Антагоністичну дію змиваються рецепторів по відношенню до фіксованих пояснюється тим, що вони конкурують за загальний ліганд. Крім цього, існує і чистий антагоніст ІЛ-1, його білок-аналог, але не має специфічної активності. Він продукується мононуклеарними клітинами при активації ендотоксинів, прозапальними медіаторами, УРП і конкурує з ІЛ-1 за зв'язування із загальним рецептором, не викликаючи у відповідь реакції.
«Системне запалення як результат первинних порушень обміну ліпопротеїнів, розвитку гіперхолестеринемії і гіпертрігліцерідемш»
Системне запалення як результат первинних порушень обміну ліпопротеїнів, розвитку гіперхолестеринемії і гіпертригліцеридемії
Роль дисфункції ендотелію, викликаної порушенням обміну ЛП, у розвитку запалення в стінці судини чітко проявилася в умовах застосування статинів. Показано, що введення симво-статина мутантним мишам з генетичним дефіцитом АПОЄ, що містяться на атерогенной дієті, сприяло збереженню продукції N0 стінкою судини, значно послаблювало вираженість лейкоцитарно-ендотеліального взаємодії і зменшувало розмір зони некрозу міокарда в умовах ішемії і репер-фузії [238]. Застосування симвастатину у пацієнтів з ГХЕ і стабільним перебігом ІХС також призводило до пригнічення запалення, що проявлялося зменшенням експресії моноцитами молекул адгезії СВПЬ. Початково вона була підвищена на 92%, а після лікування симвастатином (20-40 мг на добу) протягом 8-10 тижнів зменшилася на 33% у прямій кореляції з зменшенням вмісту холестерину в плазмі. Проте ці дані не з'явилися підтвердженням наявності у симвастатину прямого протівовоспаліЕТ-1 спочатку описали як продукт метаболізму виключно ендотеліоцитів, а потім показали, що він вивільняється також макрофагами і ГМК, рясно представленими в стінці судин, уражених атеросклерозом. Стимулятором для вивільнення ЕТ-1 є як пряму дію окислених ЛПНЩ, різних цитокінів і факторів росту, так і усунення пригнічуючої дії N0 [140].
Пошкодження стінки судини, зокрема при проведенні ангіопластики, супроводжується підвищенням інтенсивності прозапальних змін, характерних для атерогенезу. Хоча запалення є невід'ємним компонентом процесу загоєння тканин після механічного пошкодження, надлишковий його характер викликає утворення неоінтими і розвиток стенозу. Вирішальну роль у репаративних процесах в стінці судини після механічного пошкодження грають макрофаги; безпосередньо після втручання відзначають швидку активацію моноцитів з посиленням експресії адгезивного комплексу СВ11Ь/СО18 паралельно зі збільшенням експресії ендотеліоцитами 1Сам-1 і появою у крові їх розчиненої форми. Виразність цих змін через 48 годин після ангіопластики тісно корелює з виникаючим у віддалені терміни зменшенням просвіту судини на ангіограму [124]. Застосування чи-посомального клодронату, який пригнічує ріст макрофагів в культурі, супроводжувалося значним пригніченням освіти неоінтими у кроликів і пацюків з ГХЕ після баллонногоповрежденія сонної артерії, хоча і не впливало на ендотеліоцити і ГМК. Цей ефект поєднується зі зменшенням кількості моноцитів, вираженості макро-фагальной інфільтрації, проліферації ГМК, освіти ІЛ-1р, продукції та активності ММР у пошкоджених артеріях [53]. Аналогічний ефект відзначали і після застосування протизапального цитокіну ІЛ-10 [75].
Активація і адгезія лейкоцитів до ендотелію з подальшою їх пенетрацією в стінку і накопиченням у субендотеліі є найважливішими етапами запальної реакції. Аналогічні зміни є початковою стадією і атеросклеротичного ушкодження стінки судини, що патогенетично об'єднує ці два процеси. Під впливом запальних цитокінів типу ІЛ-1, ІЛ-4, ФНП-а, 1РМ-у, ЛПС і окислених ЛПНЩ на ендотелії відбувається зростання експресії молекул адгезії для моноцитів - Усама-1 і 1Сам-1, що є показником активації ендотелію та наявності локального запального процесу [157]. У культурі ендотеліоцитів аорти людини, стимульованої ІЛ-1 протягом 6 год, експресія Усама-1 збільшилася в 8,2 рази, Е-селектину - в 14,7 рази, адгезія моноцитів до ендотеліальних моношар зросла на 48% [163].
Одним з найважливіших факторів, що запускає при запаленні трансендотеліальную міграцію моноцитів, є підвищення продуктивності лікарських нейтрофілів на клітини ендотелію. У результаті цього стимулюється продукція і вивільнення ендоте-ліоцітамі МСР-1 і підвищується хемотаксичних активність моноцитів, що сприяє їх рекрутування в стінку посудини. Так, супернатант середовища з нестимульований ендотеліоцитами лише незначно (на 20%) підвищував хемотаксичних активність моноцитів, а середовища, в якій знаходилася поєднував-ва культура ендотеліоцитів і нейтрофілів, характеризувався різкою стимуляцією продукції МСР-1 і істотно посилював хемотаксис моноцитів. Продукція і вивільнення МСР-1 ендотеліоцитами при взаємодії з нейтрофілами виражені приблизно в такій же мірі, як і після активації ФНП-а [263].
Однак, на відміну від типового гострого запального процесу, атеросклеротичнеураження стінки судини починається з селективної адгезії і трансендотеліальной міграції моноцитів. Це визначається гіперекспрессіей на ендотелії молекул адгезії Усама-1, які взаємодіють з лігандом інтеіном УЬА-4 (дуже пізній антиген), які експресуються виключно моноцитами, але не нейтрофілами. Експресія на ндотеліі Усама-1 і адгезія моноцитів індукується цитокінами типу ІЛ-1 і ФНП-а та здійснюється за допомогою активації фактора ОТ-кВ. Однак для повної індукції гена Усама-1 необхідно участь і інших факторів транскрипції типу 1РИ-у, які діють синергічно з фактором Nр-кВ в активації генів типу 1КО5 і Усама-1, індукованих цитокінами.
З іншого боку, стимуляція клітин ендотелію прозапальних цитокінів призводить до вторинної активації нейтрофілів з посиленою продукцією СМІТТЯ і пошкодженням ендотеліоцитів. Нейтрофіли вивільняють велику кількість СМІТТЯ як у поєднаної культурі з активованими ендотеліоцитами, так і під дією їх супернатанту, що свідчить про гуморальному механізмі передачі сигналу. Ця реакція пригнічується антитілами до гранулоцитарно-макрофагальної колонієстимулюючого фактору (СМСР) і блокаторами рецепторів РАР відповідно на 50 і 70%. На цій підставі було зроблено висновок, що активовані ендотеліоцити регулюють функцію нейтрофілів більшою мірою шляхом вивільнення СМСР і РАР. Останній залишається пов'язаним з клітинами ендотелію; він розпізнається нейтрофілами, що входять в контакт з ними, і ініціює взаємодію СО11Ь/СО18-молекул адгезії нейтрофілів з 1Сам-1 ендотеліоцитів з наступною адгезією і міграцією нейтрофілів в стінку посудини [263]. Крім цього, РАР активує макрофаги з посиленою продукцією СМІТТЯ і розвитком оксидантного стресу.
Запальні медіатори не завжди секретуються в середу і можуть залишатися фіксованими на поверхні активованих клітин. Однак у будь-якому випадку вони мають єдиний механізм дії - за допомогою зв'язування зі специфічними білковими рецепторами на поверхні клітин-мішеней [263]. Зокрема, експресувати ендотеліоцитами РАР залишається асоційованим з мембраною ендотеліоцитів і розпізнається лейкоцитами, які входять в контакт з ендотелієм. У результаті лейкоцити посилено експресують молекули адгезії - інтегрини СО11ИСВ18, які взаємодіють з лігандом 1Сам-1 на ендотеліоцити, що призводить до адгезії і трансміграції лейкоцитів. Паралельно активовані клітини ендотелію продукують аденозин, який має протизапальну потенціалом і пригнічує активацію нейтрофілів, їх адгезію до ендотелію і вивільнення СОР.
Инактиваторам РАР - РАР-ацілгідролаза (РАР-АН), продукуються моноцитами, макрофагами, тромбоцитами і еритроцитами, має протизапальну і антиатеросклеротическим дією. Показано, що після трансфекції гена людського РАР-АН з допомогою аденовірусу мишам з відсутністю АПОЄ і ГХЕ та збільшення її концентрації в плазмі в 3,5 рази вміст аутоантитіл до модифікованих ЛПНЩ зменшилася в 2,4 рази; при цьому вміст у плазмі загального ХС не змінилося. Через 2 тижні після видалення в цих умовах ендотелію сонної артерії накопичення в її стінці окислених ЛПНЩ було зменшено на 82% в порівнянні з контрольними тваринами, макрофагів - на 70%, ГМК - на 84%; загальна площа неоінтими була зменшена на 77% [219 ].
Для атеросклеротичної бляшки, як на найбільш ранніх етапах розвитку, так і етапі «нестабільності», характерна наявність Т-лімфоцитів. Їх активація супроводжується вивільненням 1РМ-у і наступною зміною функціональних властивостей ендотеліоцитів, включаючи експресію антигена МНС II типу. 1РМ-у здатний індукувати клітинну експресію Усама-1 тільки в поєднанні з високою базальної активністю ИР-кВ, що характерно для ГМК, але не ендотеліоцитів. Тому ізольовано 1РК-у не викликає гіперекспрессіі молекул Усама-1 на ендотеліоцити, але він необхідний для її здійснення при дії інших цитокінів, таких як ІЛ-1 і ФНП-а, і експресія Х ^ АМ-! в артеріях пересадженого серця у мишей з генетичним відсутністю 1РМ-у різко ослаблена. Ці дані свідчать про патогенетичну ролі активованих ТИ-лімфоцитів, які локалізуються в атеросклеротичної бляшки і є головним продуцентом 1РК-у.
Значимість Т-лімфоцитів і виділяється ними 1РК-у в розвитку запальної відповіді в умовах ГХЕ показана також при утриманні на атерогенной дієті мишей з генетичним відсутністю 1РМ-у. Якщо у нормальних мишей в цих умовах відзначали значне посилення адгезії і трансміграції лейкоцитів, розвиток локального оксидантного стресу і вираженого запального відповіді, то у тварин без 1РМ-у ці реакції були відсутні. Активність запального відповіді у цих мишей значно зростала після відновлення продукцііТак як активує дією на Nр-кВ, крім цитокінів, володіють інші продукти атерогенезу (мінімально окислені ЛПНЩ і асьок), цілком можливим є синергічність їх дії з дією 1РМ-у. Це означає, що при ГХЕ або ЦД, тобто в умовах, коли відбувається перманентна мінімальна активація ОТ-кВ, клітини ендотелію стають значно більш чутливими до дії 1Р1Ч-у, яке реалізується в експресії Усама-1 [40].
Початковий етап локального запалення і пусковий механізм атеросклерозу - моноцитарно-ендотеліальні взаємодія - супроводжується підвищенням активності клітин обох типів, експресією ними ІЛ-1 і ФНП-а і стимуляцією продукції ОМСР. ОМСР є активатором широкого спектру функціональної активності моноцитів і нейтрофілів, включаючи регуляцію експресії молекул адгезії, продукцію цитокінів і хемокінів, а також вивільнення СОР. Подібний ефект не відзначається при взаємодії клітин ендотелію з нейтрофілами [263]. Хемокіни або хемотаксичні цитокіни - білки з низькою молекулярною вагою, відповідальні за рекрутування і активацію лейкоцитів. Найважливіший з них - МСР-1 - секретується переважно ендотеліоцитами і макрофагами і в меншій мірі - ГМК. У ряді досліджень показано, що МСР-1 може також продукуватися при тривалій стимуляції тромбоцитів, але це, ймовірно, виникає в результаті посиленої секреції тромбоцитами КАТЧТЕ8 та експресії на поверхні Р-селектину, за допомогою яких вони здійснюють вторинну активацію моноцитів [45].
МСР-1 міститься у високій концентрації в атеросклеротичної бляшці і грає вирішальну роль в рекрутуванні моноцитів в стінку артерії, їх активації з посиленням продукції СМІТТЯ, ММРз і в розвитку пошкоджень. Після проведення коронарної ангіопластики значно більш частий розвиток рес-тенозов відзначали у пацієнтів з достовірно підвищеним рівнем МСР-1, на відміну від рівня інших хемокінів - зокрема КА1ЧТЕ5 та ІЛ-8. При цьому протягом всіх 6 міс. спостереження вміст у плазмі МСР-1 тісно корелювало з інтенсивністю оксидантного стресу, пов'язаного з посиленою продукцією СМІТТЯ моноцітаміК хемокінів відносять також ІЛ-8, який впливає на нейтрофіли і Т-клітини, є хемоаттрактантов і мітогеном для ГМК. Хемокіни володіють гепарінсвязиващім сайтом і завдяки цьому взаємодіють з протеогликанами на поверхні клітин та позаклітинного матриксу. Це сприяє їх локального накопичення і забезпечує початкове рекрутування і подальшу міграцію лейкоцитів. Рецептори до хемокінів розташовані на поверхні клітин-мішеней і пов'язані з О-білком.
Сувора диференціація залучення окремих класів лейкоцитів у запальний відповідь при дії прозапальних медіаторів ФНП-а або ІЛ-1 визначається існуванням селективних шляхів експресії різних молекул адгезії на ендотелії. Клітини ураженої атеросклерозом стінки артерії (ендотеліоцити, ГМК, макрофаги) експресують різні молекули адгезії, з яких Усама-1 медіірует зв'язування ендотеліоцитів з мононуклеарними клітинами (моноцитами і лімфоцитами) шляхом взаємодії з експресуються ними лігандом - антигеном-1 дуже пізньої активації (УЬА-4 ). Неселективні ендотеліальні молекули адгезії 1Сам-] зв'язуються з антигеном-1 лімфоцитарною функції (ЬРА-1), представленим на всіх лейкоцитах.
Так як експресія Усама-1 опосередковується активацією фактора МР-кВ під дією вільних радикалів кисню, то потужні антиоксиданти, такі як пробукол і а-токоферол, пригнічують її більш ніж на 40% у поєднанні з пропорційним зниженням адгезивні клітин ендотелію до моноцитами, а застосування р-Карото пригнічує експресію Усама-] на 30%, Е-селектнна - на 38% і адгезію моноцитів - на 25% [163]. У той же час, пробукол не впливає на експресію ендотелій-цітамі неселективних молекул адгезії 1Сам-1. Аналогічну дію - пригнічення експресії Усама-1 при відсутності впливу на експресію 1Сам-1 і Е-селектину - характерно для віра-паміла, який також має антиоксидантні властивості [300].
Зв'язок між оксидантним стресом і розвитком запального процесу опосередковується ефектом 8-ізопростанов, які утворюються при вільнорадикальне окиснення арахідонової кислоти, що входить до складу мембранних фосфоліпідів. 8-ізоп-Ростана розглядаються як специфічний і кількісний маркер оксидантного стресу і є вазоактивними медіато ТГхемоаттрактантамі для нейтрофілів. Вони мають також генними властивостями і здатністю активувати тромбо-МІТ призводять до підвищення коагуляційного потенціалу кро розвитку судинних констрікторних реакцій в результаті Визволення тромбоцитами тромбоксану А (ТхАД 8-ізопроси також сприяють експресії р 2-інтегринів нейтрофілами, зумовлюючи їх адгезію до стінки судини і участь у розвитку р'еперфузіонного синдрому, але при цьому вони не активують моноцити і лімфоцити [54].
Так як атеросклероз - це запальний процес, то оптимізація продукції в моноцитах одного з провідних прозапальних факторів ІЛ-1Р може відігравати захисну роль [170]. Відомо, що активація моноцитів, зростання їх здатності вивільняти СМІТТЯ і ІЛ-1 (3 медііруются в основному внутрішньоклітинним ферментом 5-ЛОГ, що бере участь у продукції лейкотрієнів - найважливіших прозапальних медіаторів. Тому застосування прямих блокаторів 5-ЛОГ, до числа яких належить і а- токоферол, може призводити до паралельного пригнічення продукції як лейкотрієну В 4 (ЛТВ 4), так і ІЛ-1р. Це властивість а-токоферолу було використано в одному з великих клінічних досліджень, в якому показано, що його застосування протягом 17 міс у дозі 400-800 МО на добу призводить до зменшення частоти повторних ІМ на 77% у поєднанні зі зменшенням здатності моноцитів, стимульованих ЛПС, вивільняти ЛТВ 4 і ІЛ-1р. З використанням радіаційної мітки було прямо підтверджено, що а-токоферол зв'язується з 5-ЛОГ і інактивує її, внаслідок чого зменшуються продукція і вивільнення з моноцитів як ЛТВ 4, так і ІЛ-1Р [59].
Одним з ключових прозапальних цитокінів та регуляторів імунної відповіді є ФНП-а. Він продукується клітинами багатьох типів: активованими моноцитами / макрофагами, Т-і В-лімфоцитами, огрядними клітинами, ГМК. ФНП-а опосередковує свою дію через рецептори двох типів - ФНП / К, і ФНП / К 2. Активація ФНП / К 2 призводить до експресії ядерного фактора транскрипції МР-кВ, тоді як при активації ФНП / К, додатково експресується і Раз-зв'язаний білок, який ініціює апоптоз. При септичному шоці попередження утворення або дії ФНП-а за допомогою блокади відповідних рецепторів захищає від летального ефекту ЛПС. Про-атерогенное дію ФНП-а пов'язано з тим, що він через КР-кВ
ТГхемоаттрактантамі для нейтрофілів. Вони мають також РАМИ генними властивостями і здатністю активувати тромбо-МІТ призводять до підвищення коагуляційного потенціалу кро-ци розвитку судинних констрікторних реакцій в результаті Визволення тромбоцитами тромбоксану А ^ (ТхАД 8-ізопрос-ан и також сприяють експресії р 2-інтегринів нейтрофіл-лами, обумовлюючи їх адгезію до стінки судини і участь у розвитку реперфузійного синдрому, але при цьому вони не активують моноцити і лімфоцити [54].
Так як атеросклероз - це запальний процес, то оптимізація продукції в моноцитах одного з провідних прозапальних факторів ІЛ-1Р може відігравати захисну роль [170]. Відомо, що активація моноцитів, зростання їх здатності вивільняти СМІТТЯ і ІЛ-1 (3 медііруются в основному внутрішньоклітинним ферментом 5-ЛОГ, що бере участь у продукції лейкотрієнів - найважливіших прозапальних медіаторів. Тому застосування прямих блокаторів 5-ЛОГ, до числа яких належить і а- токоферол, може призводити до паралельного пригнічення продукції як лейкотрієну В 4 (ЛТВ 4), так і ІЛ-1р. Це властивість а-токоферолу було використано в одному з великих клінічних досліджень, в якому показано, що його застосування протягом 17 міс у дозі 400-800 МО на добу призводить до зменшення частоти повторних ІМ на 77% у поєднанні зі зменшенням здатності моноцитів, стимульованих ЛПС, вивільняти ЛТВ 4 і ІЛ-1р. З використанням радіаційної мітки було прямо підтверджено, що а-токоферол зв'язується з 5-ЛОГ і інактивує її, внаслідок чого зменшуються продукція і вивільнення з моноцитів як ЛТВ 4, так і ІЛ-1Р [59].
Одним з ключових прозапальних цитокінів та регуляторів імунної відповіді є ФНП-а. Він продукується клітинами багатьох типів: активованими моноцитами / макрофагами, Т-і В-лімфоцитами, огрядними клітинами, ГМК. ФНП-а опосередковує свою дію через рецептори двох типів - ФНП / К, і ФНП / К 2. Активація ФНП / К 2 призводить до експресії ядерного фактора транскрипції МР-кВ, тоді як при активації ФНП / К, додатково експресується і Раз-зв'язаний білок, який ініціює апоптоз. При септичному шоці попередження утворення або дії ФНП-а за допомогою блокади відповідних рецепторів захищає від летального ефекту ЛПС. Про-атерогенное дію ФНП-а пов'язано з тим, що він через КР-кВ
ФНП-а в крові навіть в гострій стадії запалення недостатня для того, щоб здійснювати ендокринну функцію. Навпаки, ІЛ-6 є основним медіатором запалення і основним регулятором залучення печінки в гостру фазу.
В ендотелії атеросклеротично уражених артерій інтенсивно експресуються і грають ключову роль у міграції запальних клітин ауЬЗ-інтегрінових рецептори. Вони експресуються також макрофагами і медііруют їх адгезію до клітин ендотелію, що експресують відповідні ліганди-молекули адгезії ресам [211]. У зв'язку з цим блокада рецепторів а при проведенні балонної ангіопластики стегнових артерій у кроликів з аліментарним атеросклерозом на 50% послаблювала інфільтрацію макрофагів і експресію 1Сам-1 і Усама-1 у поєднанні зі значним зменшенням площі неоінтими (на 30%) та вираженості рестенозу. До числа блокаторів ауЬЗ-рецепторів відноситься абсіксімаб (рео-про), який значно зменшує ризик розвитку кардіальних подій після проведення ангіопластики.
Взаємодія ендотеліоцитів із запальними клітинами в умовах цитокінів активації здійснюється за участю ряду паралельних контурів, найважливішим з яких є система СО40 ~ СО40Ь. СО40 - білок клітинної мембрани, належить до сімейства ФНП-а і експресується різними клітинами, включаючи моноцити і В-лімфоцити. Його ліганд СО40Ь також належить до сімейства цитокіну ФНП-а та інтенсивно експресується Т-лімфоцитами. Взаємодія СВ40 і СО40Ь забезпечує розвиток імунних і запальних реакцій і бере участь у передачі сигналу між В-і Т-лімфоцитами. Наявність СО40 і СО40Ь встановлено в ендотеліоцити, ГМК і макрофагах, і цей шлях визначає розвиток запального процесу та атеросклеротичного ураження стінки судини.
Показано, що ендотеліоцити і ГМК під дією окислених ЛПНЩ гіперекспрессіруют мРНК і білок СО40 і СО40Е, тоді як статини послаблюють цей ефект, що визначає їх протизапальну дію. Показано, що застосування статинів у хворих з ІХС супроводжується достовірним і вираженим зменшенням (в середньому на 55%) вмісту в плазмі СО40Ь [240].
При утриманні на атерогенной дієті у мишей з генетичним дефіцитом рецепторів ЛПНЩ протягом 12 тижнів паралЗначімость системи СО40-СВ40Ь в патогенезі запалення і рівня в плазмі § СО40Ь як маркера його інтенсивності підтверджена в дослідженнях 70 пацієнтів, яким виконували коронарну ангіопластику. Рестеноз відзначали у 26% пацієнтів, у яких у вихідному стані рівень § СВ40Ь був вище в 2,5 рази. Його значення чітко корелювало з інтенсивністю вивільнення молекул адгезії (81САМ-1, § Усама-1, Е-селектину) і МСР-1 після втручання. Це означає, що високий вихідний рівень активності запальних клітин визначає інтенсивність відповіді на пошкодження стінки судини.
В останні роки експресія СО40Ь виявлена не тільки на СО4 + Т-клітинах, а й на активованих тромбоцитах, що зумовлює їх взаємодію з клітинами судини через експресуються ними СО40. Показано, що блокування СО40 на ендотеліоцити попереджає розвиток запальної відповіді, усуває трансендотеліальную міграцію клітин, продукцію молекул адгезії і хемоаттрактантов, активацію ММР §. Ці дані пояснюють, чому використання аспірину не попереджає повністю розвиток посиленої відповіді тромбоцитів після ангіопластики [45].
Складність процесів, що обумовлюють селективну активацію окремих класів лейкоцитів, їх агрегацію, трансендотеліальную міграцію та участь у розвитку локального та системного запального процесів схематично зображено на рис. 2.9. Однак і ця схема не дає повного уявлення про механізми взаємодії клітин крові і стінки посудини, і постійно вона доповнюється новими чинниками.
Істотну роль у пошкодженні стінки судини при запаленні відіграють активовані нейтрофіли, які під Дейв процесі адгезії нейтрофілів до ендотелію та їх взаємодії з ендотеліоцитами утворюються вазоактивні ейкозаноїди ЛТВ 4, які збільшують проникність судин і сприяють трансендотеліальной міграції лейкоцитів. Моноклональні антитіла до ЗІ 18 компоненту '2 інтегринів нейтрофілів блокують їх адгезію до ендотелію, в результаті чого значно послаблюється синтез ЛТ при реперфузії і зменшується вираженість реперфузійного пошкодження міокарда Поразка вінцевих судин та міокарда при запаленні і осклерозе в значній мірі опосередковано активацією локальної РАС, асоційованої переважно з моноцитами. В непошкодженій стінці аорти та вінцевих артерій фарбування на А II практично відсутня, тоді як при клінічно вираженому атеросклерозі його відзначають дискретно в областях, які збігаються з наявністю колоній макрофагів. Встановлено, що моноцити здатні синтезувати ангиотензиноген і містять АПФ, активність якого різко зростає в умовах дозрівання моноцитів і перетворення їх у макрофаги.
Крім цього, у ряді досліджень встановлено, що самі ЛПНЩ можуть транспортувати АПФ і забезпечувати його участь у розвитку уражень як запального, так і атеросклеротичного характеру. Пов'язано це з тим, що АПФ має спорідненості з ЛПНЩ і до апоВ, і комплекс АПФ-ЛПНЩ виявляють у плазмі осіб з ГХЕ, в місцях атеросклеротичних уражень, де він локалізується як в макрофагах, так і позаклітинної, зокрема - в стенозірованних клапанах аорти . Тому застосування ліпідосніжающей терапії затримує прогресування стенозуючого поразки клапанів аорти [220].
А II відноситься до числа найважливіших факторів, що стимулюють утворення СМІТТЯ клітинами ендотелію за допомогою активації мембранної КАОРН-оксидази і ксантин-оксидази [206]. У стінці посудини А II індукує продукцію СМІТТЯ практично всіма типами клітин, включаючи фібробласти адвентиції, ГМК і ендотелій-ціти. У результаті продукція СМІТТЯ збільшується в 2,2 рази, що призводить до дисфункції ендотелію, підвищенню в 2 рази його адгезивності до моноцитами і розвитку гіпертензії. Аналогічний ефект виникає при активації АТ ^ К. [112]. У ряді робіт показано, що провоспалительное, вазоконстрикторів, гіпертензивний і трофічна дія А II практично повністю блокується супероксиддисмутазою (СОД) і антиоксидантами, що свідчить про провідну роль СОР в його розвитку. Паралельно відзначають значне ослаблення оксидантного стресу, нормалізацію адгезивності ендотелію, антиатерогенних ефект.
А II є одним з найбільш потужних ендогенних активаторів лейкоцитів, особливо моноцитів. Вони володіють АТ ^-К. і активуються А II з підвищенням адгезивності до ендотелію, вивільненням цитокінів ІЛ-1, ФНП-а, трансформуючого фактору росту (ТОР-(3), а при диференціації в макрофаги гіперекспрессіруют компоненти РАС [112]. Мигрируя в стінку посудини, ці клітини, активовані А II, вивільняють цитокіни, вільні радикали та інші токсичні медіатори, обумовлюючи розвиток локального ураження. У тварин з гіпертензія зіей в органах-мішенях, особливо в нирках, спостерігають інфільтрацію моноцитів / макрофагів.
Як активність АПФ, так і щільність АТ,-К в стінці судини значно зростають у кроликів в умовах ГХЕ, викликаної змістом на атерогенной дієті. Проте паралельно активується і альтернативний шлях утворення А II з участю сери-нової протеази хімази, і в атеросклеротичної бляшці хима-зозавісімая продукція А II зростає пропорційно вмісту ЛПНГТ в плазмі. Хімази - фермент, що міститься в запальних клітинах, перш за все в тучних клітинах і в макрофагах. Значне зростання її активності, що поєднується з посиленим утворенням А II і збільшеним відкладенням ли-пидов, зазначено в аорті хом'яків, що утримуються на атерогенной дієті, а пероральне застосування блокатора хімази, не впливаючи на рівень холестерину в сироватці, значно зменшувало активність А II в стінці аорти і відкладення в неї ліпідів [276]. Тому в умовах запалення і атерогенного ураження стінки судини застосування блокаторів АТ,-К. істотно перевищує ефективність інгібіторів АПФ.
А II бере участь у розвитку запального компонента атеросклеротичного процесу також за допомогою більш ніж двократної активації НР-кВ в ГМК з експресією генів, які регулюють продукцію цитокінів, хемокінів і молекул адгезії. Зокрема, продукція МСР-1 в цих умовах збільшується в 2,5 рази [203]. Пригнічення впливу А II у хворих з ІХС при застосуванні блокатора АТ,-К.ірбесартана протягом 12 тижнів призводило до зменшення початково підвищеного вмісту в крові прозапальних медіаторів та ендотеліальних молекул адгезії: 8УСАМ-1 - на 36%, ФНП-а - на 54 %, СМІТТЯ - на 52%.
У генезі судинного ураження чинники гострої фази запалення далеко не завжди відіграють лише негативну роль. Так, у осіб з гігантоклітинним артеріїту, наявністю гострої фази запальної відповіді та ішемічними явищами рівень циркулюючого ІЛ-6 був приблизно в 2 рази нижче, ніж в осіб без ішемії, тоді як зміст інших цитокінів достовірно не відрізнялося. Гигантоклеточний або грануломатозний васкуліт
Характер і механізми впливу факторів системного запалення, як на ліпідний, так і судинний компоненти атероге-неза схематично представлені на рис. 2.10.
У патогенезі атеросклерозу істотна роль належить активації не тільки прозапальних, але і протизапальних механізмів. Паралельно зі значним зростанням вмісту в атеросклеротичної бляшці ФНП-а, ІЛ-1 та ІЛ-6, які ініціюють проліферацію, загибель клітин і судинне ремоделювання, у крові зростає концентрація їх розчинених рецепторів і антагоністів. Антагоністичну дію змиваються рецепторів по відношенню до фіксованих пояснюється тим, що вони конкурують за загальний ліганд. Крім цього, існує і чистий антагоніст ІЛ-1, його білок-аналог, але не має специфічної активності. Він продукується мононуклеарними клітинами при активації ендотоксинів, прозапальними медіаторами, УРП і конкурує з ІЛ-1 за зв'язування із загальним рецептором, не викликаючи у відповідь реакції.