Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Ревматологія
Зав. кафедрою д. м. н.
Доповідь
на тему:
"Синдроми болю в попереку"
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к. м. н., Доцент
Пенза 2008
План
Введення
1. Дані анамнезу та огляду хворого
2. Об'єктивне дослідження
3. Уточнення діагнозу при поперекових синдромах
4. Сакроілеіт
Література
Всі зростаючі витрати на лікування цього синдрому спонукають до переорієнтації підходів до його лікування, замінюючи, де це можливо, стаціонарне лікування амбулаторним. У той час як гострі попереково-крижовий болю, що носять самолімітірующій характер, як правило, лікуються амбулаторно, синдром поперекової дископатії із супутньою сідничної радикулопатією традиційно лікується в стаціонарі протягом 2-3 тижнів за допомогою тракції і постільного режиму. Зважаючи на сучасну тенденцію до консервативної ("золотий стандарт") терапії, включаючи амбулаторне лікування болю в попереку з сідничної радикулопатією (або без неї), виникає питання про роль лікаря ОНП в ранній діагностиці даного синдрому та його початковому лікуванні, що дозволяє скоротити термін подальшої непрацездатності хворого.
Причини люмбосакральной болю не менш різноманітні, ніж багато анатомічні структури поперекового відділу хребта самі по собі і їх складні взаємини. Більш того, біль іншого походження (за межами хребта) може іноді проявлятися як поперековий біль. Мова йде про біль при вісцеральних захворюваннях, включаючи захворювання нирок, підшлункової залози і жовчного міхура, виразку дванадцятипалої кишки, дивертикуліт товстої кишки і ендометріоз. Анамнестичні вказівки на супутні системні симптоми і відсутність терапевтичного ефекту при початковому дотриманні постільного режиму в поєднанні з аномаліями, виявленими при дослідженні черевної порожнини, тазу або прямої кишки, цілком достатні для зміни плану обстеження хворого та проведення відповідної екстраспінальной діагностики.
Болі в ногах і попереку судинного генезу зазвичай посилюються при фізичному навантаженні. Хоча аневризма черевної аорти зазвичай протікає безсимптомно, вона може іноді проявлятися наполегливими болями внизу живота, в паховій області і в попереку. Якщо аневризма аорти перевищує 4,5 см, то її можна пропальпувати в мезогастріі; діагноз підтверджується при ультразвуковому дослідженні. Болі в попереку в такому разі ймовірно пов'язані із зростанням аневризми або її ретроперитонеальном локалізацією. Просочування крові з аневризми може бути передвісником її катастрофічного розриву.
Болі в попереку, сідничної області або в литкового м'яза при ходьбі можуть бути проявом захворювання периферичних судин, яке часто не відрізняються від стенозу поперекового відділу спинномозкового каналу. В обох випадках біль посилюється при фізичній активності і слабшає в стані спокою. Для диференціальної діагностики мають значення явні ознаки судинного поразки в першому випадку і наявність неврологічної аномалії - в останньому. Однак для остаточного діагнозу може знадобитися артеріографія або мієлографія.
Ураження ЦНС (як в поперековій області, так і вище неї) також можуть виявлятися поперековими болями і радикулярними симптомами в нижніх кінцівках. Парасагітальний пухлини мозку і поразка спинномозкових корінців у грудному відділі (наприклад, нейрофіброма) можуть симулювати поперекові корінцеві синдроми. Болі в таких випадках зазвичай посилюються ночами, коли є опора для спини, і зменшуються, як тільки хворий приймає вертикальне положення. Часто такі хворі сплять, сидячи в кріслі, а на початку захворювання у них виявляються рефлекси Бабінського, які зникають після короткочасного відпочинку. Синдроми ущемлення дистальних нервів ноги спочатку також можуть виявлятися люмбосакральнимі болями. Характерним прикладом може служити утиск большеберцового нерва в плюснево каналі за медіальної щиколотки.
Огляд хворого повинен включати оцінку стану черевної порожнини і нижніх кінцівок. Обов'язково проводиться ретельна пальпація органів черевної порожнини, а також аускультація черевної аорти та ниркових артерій; визначається пульсація периферичних артерій на ногах, відзначається колір шкірних покривів, як і шкірна температура.
При порушеннях пози або наявності явних і досить серйозних неврологічних симптомів (таких як зміна глибоких сухожильних рефлексів, м'язова слабкість, атрофія, труднощі або неможливість підняти випрямлену ногу), а також при симптомах ураження провідникової системи спинного мозку або дисфункції сфінктерів діагноз спинномозкової неврологічної патології не викликає сумнівів. Клінічний діагноз специфічного нервово-м'язового захворювання, що проявляється поперековими болями, скудоті неврологічної симптоматики часто буває набагато важчим. У подібних випадках важливе значення мають ретельно зібраний анамнез, виключення неврологічної патології та досвід лікаря, як в провокації, так і в знятті болю за допомогою відповідних прийомів. У цьому відношенні рутинна рентгенографія забезпечує отримання даних, які можуть бути як діагностично інформативними, так і (іноді) дезінформують в тому, що стосується причинного фактора захворювання. Так, "нормальна" рентгенограма цілком може бути отримана при грижового випинання міжхребцевого диска; в той же час рентгенологічні ознаки дегенеративної дископатії можуть маскувати наявність клінічно гострого сакроілеїту.
Через різноманіття синдромів, що супроводжуються болями в попереку, лікар повинен спочатку спробувати встановити походження болю - нейрогенне або скелетно-м'язова. Хоча ймовірність хірургічного втручання при неврологічному ураженні набагато вище, ніж при скелетно-м'язовому, в обох випадках операція показана менш ніж у 1% хворих. На щастя, у переважній більшості випадків люмбосакральние синдроми піддаються рутинному симптоматичному лікуванню, що включає постільний режим, місцеве застосування тепла і пероральне призначення анальгетиків. Кожному хворому, звертався в ОНП лише одноразово, забезпечується можливість отримання консультації у фахівця і подальшого спостереження у випадку затяжного перебігу синдрому.
Незважаючи на повсякденну завантаженість роботою, лікар ОНП все ж таки повинен приділити належну увагу і даної категорії хворих. При цьому слід врахувати наявні анамнестичні вказівки, вік хворого і обставини, при яких вперше виникли болі в попереку, що дозволить раціонально спланувати обстеження хворого. Так, у літньої жінки, яка має поряд з поперековими болями інтенсивну біль в середній частині грудної клітини при відсутності вказівок на травму, передбачається наявність остеопоротичних компресійного перелому хребця (ів) до тих пір, поки не буде встановлено інший причинний фактор. Виникнення попереково-крижових болів з білатеральної іррадіацією в нижні кінцівки при раптовому порушенні функції сечового міхура імовірно вказує на грижеобразованіе в межпозвоночном диску по середній лінії з можливим парапарезом. У кожному з цих випадків навіть рутинне дослідження грудного й поперекового відділів хребта і нижніх кінцівок повинно бути індивідуалізованим.
Пальпація паравертебральних м'язів і остистих відростків хребців з визначенням їхньої екскурсії відносно один одного дозволяє з достатньою точністю встановити локалізацію нерухомих сегментів хребта. Локалізована болючість при пальпації великого сідничного горба, великого вертлюга стегнової кістки або вирізки сідничної кістки може вказувати на локалізовану аномалію, наприклад на бурсит в області великого сідничного бугра чи великого вертіла або на ентезіт, тобто запалення в області прикріплення м'язових сухожиль до кісток (наприклад, в місці прикріплення відвідних і разгибающих м'язів стегна).
Проксимальнее здавлення спинномозкових корінців L5 і S1 передбачається на підставі виникнення дистальної болю при пальпації над малогомілковим нервом у головки малогомілкової кістки (L5) і над великогомілковим нервом (S1) у плюснево каналі. Перкуторная хворобливість, поступово що виявляється по ходу хребетного стовпа, змушує запідозрити кісткову аномалію, таку як компресійний перелом хребця, його метастатичне ураження або який-небудь інфекційний процес в хребці або межпозвоночном диску. Перкуторная хворобливість в області реберно-хребетного кута неминуче пов'язана з ретроперитонеальном (найчастіше ниркової) патологією.
Нахил тулуба при ходьбі в протилежну по відношенню до опорної ноги бік, що компенсує хода Тренделенбурга припускають, перш за все, наявність аномалії в тазостегновому суглобі. При огляді можуть виявлятися підтверджують ознаки початкової втрати внутрішньої ротації стегна разом з позитивним симптомом Патріка і медіальної болем у паху, яка іноді іррадіює в коліно. При первинному захворюванні кульшового суглоба спроба ходіння викликає надмірне напруження як у крижово-клубової зчленуванні на боці ураження, так і у великому рожні стегна. Кожен з названих ознак (окремо або у поєднанні) може спочатку представлятися основною патологією, поки не виявиться втрата рухливості кульшового суглоба як провокуючий чинник інших симптомів. Трохантерний (вертельний) бурсит сам по собі може імітувати поперекову радикулопатію з дистальної іррадіацією болю по сіднично-великогомілкової нервового пучка до латеральної поверхні коліна.
Нездатність хворого ходити на шкарпетках або п'ятах через слабкість згиначів підошви або дорсальних Флексор стопи відповідно припускає радикулопатію L5 в першому випадку і поразка корінця S1 - в останньому. Аналогічно цьому труднощі при присіданні з наступним вставанням говорять про слабкість чотириголового м'яза стегна, що пов'язано з ураженням корінця L4. Мануальне тестування м'язів (найбільш нехтуємо частина клінічного обстеження) також може бути досить інформативним. Слабкість згиначів стегна припускає поразка L3, чотириголового м'яза - поразка L4, дорсіфлексора стопи і розгиначів великого пальця - поразка L5, а литкового м'яза - радикулопатію S1. Глибокі сухожильні рефлекси тестуються на обох сторонах з подальшим порівнянням даних. Відсутність або ослаблення колінного рефлексу передбачає радикулопатію L4, рефлексу з двоголового м'яза стегна - поразка L5, а асиметрія ахіллового рефлексу - компресійний синдром корінця S1.
Тестування з підняттям випрямленою ноги (ПВН) може виявитися як діагностично інформативним, так і дезінформатівним, що залежить від віку хворого та наявності або відсутності супутніх ознак, що визначаються при підніманні перехрещених і випрямлених ніг (ППВН). Цей тест буває позитивним, коли піднімання контралатеральной кінцівки (ноги) викликає біль по ходу сідничного нерва в ураженій кінцівці. Явно позитивний тест з підняттям випрямленої ноги у більш молодих пацієнтів частіше пов'язаний з пролапсом міжхребцевого диска, ніж у хворих більш старшого віку, особливо якщо він поєднується з позитивним ППВН. Аналогічно цьому в більш молодих осіб прогресуюча нездатність розігнути ногу в коліні на стороні поразки з натягом сідничного нерва в підколінній ямці говорить на користь пролабування міжхребцевого диска. Там, де це наголошується в поєднанні з хворобливим симптомом "бринькання" (спостережуваного наприклад, нерівномірне сідничного нерва нижче коліна), це майже завжди патогномонично наявності грижового випинання диска з тиском на відповідний спинномозковий корінець. Додаткові підтверджуючі тести включають визначення загострення болю при дорсальном згинанні стопи або при нахилі голови (флексія), виконанні прийому з підняттям випрямленою ноги, що допомагає щадити сідничний нерв. У хворих старшого віку позитивний тест ПВН або ППВН менш специфічний щодо клінічної діагностики, але він також дозволяє припустити присутність радикулярного компонента поразки.
Гіперрефлексія та ознаки розгинання пальців стопи припускають наявність мієлопатії з локалізацією ураження вище рівня Т12-L1, де закінчується спинний мозок (медулярний конус). Болями внизу спини і порушеннями в провідній системі можуть проявлятися метастатичні ураження, грижеобразованіе в торакальних міжхребцевих дисках і (в окремих випадках) остеопоротичні компресійні переломи хребців на кордоні між грудним і поперековим відділами хребта. Раптові тазові розлади із супутньою симетричною і багаторівневої арефлексією і слабкістю нижніх кінцівок можуть бути пов'язані з грижеобразованіем в поперековому диску по середній лінії при ураженні відділів спинного мозку дистальнее кінського хвоста і нижче медуллярного конуса. У подібній ситуації при швидкому прогресуванні парапарез може знадобитися невідкладна декомпресійна хірургічна корекція.
Сенсорні розлади при наявності радикулярних синдромів можуть допомогти у встановленні рівня корінцевого поразки. Міотомние м'язові болі і дерматомная дизестезія можуть супроводжуватися іррадіацією болю по ходу склеротома. Поразка корінців S1 і L5 може виявлятися відповідно м'язової болем у литкового м'яза, що імітує тромбофлебіт, і м'язовим болем по передній поверхні гомілки, що симулює її забій. Парестезія великого пальця стопи передбачає поразка корінця L5, а парестезія мізинця стопи - радикулопатію S1. Ураження суглобів в області крижово-клубових зчленувань або у міжхребцевих суглобах поперекового відділу може також розпізнаватися по відображеної болю у відповідності з топографією даного склеротома. Біль при аномалії крижово-клубового зчленування зазвичай іррадіює в пахову область, передньолатеральну поверхню стегна і нижній квадрант живота, що часто симулює гострий апендицит або перекрут оваріальної кісти. Хоча симптоми болю і дизестезії неможливо об'єктивізувати таким же чином, як фізичні ознаки, вдумливий лікар усе ж може реплікувати або послабити ці симптоми за допомогою відповідних прийомів, заснованих на хорошому знанні анатомії.
Друга стадія - стадія нестабільності - супроводжується ознаками порушення рухливості сегментів хребта, що краще за все підтверджується рентгенологічним виявленням псевдоспонділолістеза, який виник внаслідок далеко зайшов дегенеративного захворювання дисків із збереженням стабілізуючої функції в межсуставного взаєминах. Ця стадія дегенеративних змін може бути розпізнана клінічно щодо обмеження гнучкості хребта, розвитку реактивного сколіозу, зменшення поперекового лордозу і (в окремих випадках) по наявності неврологічних аномалій, включаючи порушення глибоких сухожильних рефлексів, зменшення м'язової сили і обмеження можливості підняття випрямленою ноги. Консервативна терапія на цій стадії також часто буває успішною при використанні тих чи інших фіксуючих корсетів. У разі переважання радикулярної симптоматики сприятливий вплив робить періодична тракція поперекового відділу хребта.
Остання стадія - стабілізація - клінічно супроводжується різким обмеженням згинальних рухів в поперековому відділі. Тугоподвижность в цьому відділі хребта може стати головною скаргою хворого, відтіснивши на другий план біль, особливо після тривалих періодів іммобілізації. Тривале стояння або ходьба може спровокувати появу локалізованої радикулярної болю, парестезії з онімінням або поколюванням, а також моторних симптомів, таких як м'язова слабкість або нестійкість, з підтверджуючими ознаками (або без них) моторних порушень. Характерним рентгенологічним ознакою на цій стадії є збільшення зчленовуються поверхонь міжхребцевих суглобів, хребетних дужок і самих хребців у зв'язку з утворенням остеофітів, яке прогресує до зрощення окремих хребців. При КТ або мієлографії може виявлятися центральний або латеральний стеноз спинномозкового каналу в поперековому відділі зі зменшенням переднезаднего діаметра каналу при пошкодженні твердої мозкової оболонки (у першому випадку) або компресії спинномозкового корінця в інтрапедікулярном невральної каналі (в останньому випадку). У хворих із стенозом спинномозкового каналу на поперековому рівні часто спостерігаються важка седалищная радикулопатія при збереженні здатності піднімати випрямлену ногу, різні форми м'язової слабкості в нижньої кінцівки, нерідко прямо пов'язані з фізичною активністю, а також ряд "проксимальних симптомів", таких як оніміння дистальної частини стопи , що розповсюджується проксимально при русі.
Консервативна терапія, рекомендована на більш ранніх стадіях дегенерації, зазвичай, у міру ефективна і на цій стадії, забезпечуючи симптоматичне зняття болю у пацієнтів зі стенозом. При переважанні радикулярної симптоматики періодично проводиться сильна тазова тракція часто має лише паліативний ефект. При прогресуванні неврологічної симптоматики, при сильних болях і безуспішності консервативної терапії показана хірургічна декомпресія.
Як і при ураженні міжхребцевих суглобів, тут клінічно виділяються три стадії дегенеративних змін. У стадію дисфункції, хоча біль і супутні порушення функції суглоба можуть бути різко вираженими, рентгенограми часто бувають нормальними. При другій стадії - стадії нестабільності - знімки тазових кісток при почерговому утриманні однієї ноги на вазі можуть виявити нестабільність в лонном зчленуванні, що перевищує 3 мм. Нестабільність зазвичай більш виражена на стороні поразки. Будь-який з трьох суглобових компонентів тазу (задня частина парних крижово-клубових суглобів і передня частина лонного зчленування) може бути болючим або ж виявляє рентгенологічні ознаки прогресуючих дегенеративних змін.
Термінальна стадія - стадія іммобілізації - супроводжується анатомічним і функціональним анкилозирование зазначених суглобів. Як це не парадоксально, освіта остеофітів та розвиток фиброзирующих процесів в суглобах (аж до їх фіброзного анкилозирование) проявляються не стільки болями, скільки тугоподвижностью, особливо вранці.
Початкове лікування полягає в призначенні ліжкового режиму, застосуванні (поверхнево) тепла і пероральних нестероїдних протизапальних препаратів. При постільному режимі (принаймні, протягом 24 годин) рекомендується положення поперекового згинання; хворий може також лежати на боці, на животі з подушкою, підкладеною під живіт, і (або) на спині із зігнутими стегнами і колінами, що спираються на подушечку . Краще застосовувати вологого тепла (а не сухого), так як воно краще переноситься хворими. У цьому відношенні хороші гідроколляторние пакети, заповнені силіконом і охолоджені після першого застосування; їх слід віддати перевагу електрогрілка, застосування яких загрожує опіками. У всякому разі, тепло ніколи не слід поміщати під хворе місце, а тільки над ним. Перорально призначаються медикаменти включають м'язові релаксанти, сильні знеболюючі засоби та нестероїдні протизапальні препарати. М'язові релаксанти в якості основного лікарського засобу не рекомендуються; їх анальгетические ефекти мінімальні, і вони роблять головним чином центральну дію. У перші 24-48 годин можуть виявитися необхідними пероральні наркотичні анальгетики, що залежить від конкретних обставин. Нестероїдні протизапальні препарати краще призначати на тривалий час, враховуючи їх протизапальний і аналгезіруюшіе ефекти. Їх дози (спочатку високі) поступово зменшують до достатньої підтримуючої дози з урахуванням їх водозатримуючих ефекту та дратівної дії на шлунок. Випускається цілий ряд таких препаратів, у тому числі фенамати (меклофенамат), похідні індолу (індометацин, суліндак), похідні фенілалконовой кислоти (ібупрофен, напроксен, напроксен-натрій) і оксікани (піроксикам). Якщо препарати якої-небудь однієї групи виявляються неефективними, то слід спробувати застосувати препарат іншої групи. Введення в уражені суглоби суміші швидкодіючого і довго чинного стероїдів (по 1 мл кожного) з додаванням 1 мл лідокаїну в гостру фазу захворювання може негайно зняти біль і усунути супутній реактивний сколіоз. Згодом доцільно проведення додаткових лікувальних заходів: діатермія, зниження маси тіла, спеціальні вправи для розвитку гнучкості хребта і зміцнення черевного преса у поєднанні з носінням корсета.
До доцільності амбулаторного спостереження слід поставитися досить критично. Справа не в якості поліклінічного обстеження і не в компетентності обследующий; клінічні прояви даного захворювання змінюються швидко (часто драматично) і далеко не завжди своєчасно діагностуються в амбулаторних умовах. У цьому відношенні можна покластися лише на електроміографічне дослідження і функціональні нейрофізіологічні тести, а також на дані інструментальних методів, що включають рентгенографію, сканування кісток тазу, мієлографія, КТ та ЯМР.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Ревматологія
Зав. кафедрою д. м. н.
Доповідь
на тему:
"Синдроми болю в попереку"
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к. м. н., Доцент
Пенза 2008
План
Введення
1. Дані анамнезу та огляду хворого
2. Об'єктивне дослідження
3. Уточнення діагнозу при поперекових синдромах
4. Сакроілеіт
Література
Введення
Економічні втрати, пов'язані з болями в попереку, важко переоцінити. Біль в попереку як причина невиходу на роботу займає друге місце після простудних захворювань і є першою причиною обмеження працездатності.Всі зростаючі витрати на лікування цього синдрому спонукають до переорієнтації підходів до його лікування, замінюючи, де це можливо, стаціонарне лікування амбулаторним. У той час як гострі попереково-крижовий болю, що носять самолімітірующій характер, як правило, лікуються амбулаторно, синдром поперекової дископатії із супутньою сідничної радикулопатією традиційно лікується в стаціонарі протягом 2-3 тижнів за допомогою тракції і постільного режиму. Зважаючи на сучасну тенденцію до консервативної ("золотий стандарт") терапії, включаючи амбулаторне лікування болю в попереку з сідничної радикулопатією (або без неї), виникає питання про роль лікаря ОНП в ранній діагностиці даного синдрому та його початковому лікуванні, що дозволяє скоротити термін подальшої непрацездатності хворого.
1. Дані анамнезу та огляду хворого
Лікар завжди повинен вміти зіставити анамнестичні дані з результатами огляду хворого, які можуть бути більш ніж незначними. Обстеження передбачає виключення ряду патологічних станів, здатних проявлятися первинними поперековими болями.Причини люмбосакральной болю не менш різноманітні, ніж багато анатомічні структури поперекового відділу хребта самі по собі і їх складні взаємини. Більш того, біль іншого походження (за межами хребта) може іноді проявлятися як поперековий біль. Мова йде про біль при вісцеральних захворюваннях, включаючи захворювання нирок, підшлункової залози і жовчного міхура, виразку дванадцятипалої кишки, дивертикуліт товстої кишки і ендометріоз. Анамнестичні вказівки на супутні системні симптоми і відсутність терапевтичного ефекту при початковому дотриманні постільного режиму в поєднанні з аномаліями, виявленими при дослідженні черевної порожнини, тазу або прямої кишки, цілком достатні для зміни плану обстеження хворого та проведення відповідної екстраспінальной діагностики.
Болі в ногах і попереку судинного генезу зазвичай посилюються при фізичному навантаженні. Хоча аневризма черевної аорти зазвичай протікає безсимптомно, вона може іноді проявлятися наполегливими болями внизу живота, в паховій області і в попереку. Якщо аневризма аорти перевищує 4,5 см, то її можна пропальпувати в мезогастріі; діагноз підтверджується при ультразвуковому дослідженні. Болі в попереку в такому разі ймовірно пов'язані із зростанням аневризми або її ретроперитонеальном локалізацією. Просочування крові з аневризми може бути передвісником її катастрофічного розриву.
Болі в попереку, сідничної області або в литкового м'яза при ходьбі можуть бути проявом захворювання периферичних судин, яке часто не відрізняються від стенозу поперекового відділу спинномозкового каналу. В обох випадках біль посилюється при фізичній активності і слабшає в стані спокою. Для диференціальної діагностики мають значення явні ознаки судинного поразки в першому випадку і наявність неврологічної аномалії - в останньому. Однак для остаточного діагнозу може знадобитися артеріографія або мієлографія.
Ураження ЦНС (як в поперековій області, так і вище неї) також можуть виявлятися поперековими болями і радикулярними симптомами в нижніх кінцівках. Парасагітальний пухлини мозку і поразка спинномозкових корінців у грудному відділі (наприклад, нейрофіброма) можуть симулювати поперекові корінцеві синдроми. Болі в таких випадках зазвичай посилюються ночами, коли є опора для спини, і зменшуються, як тільки хворий приймає вертикальне положення. Часто такі хворі сплять, сидячи в кріслі, а на початку захворювання у них виявляються рефлекси Бабінського, які зникають після короткочасного відпочинку. Синдроми ущемлення дистальних нервів ноги спочатку також можуть виявлятися люмбосакральнимі болями. Характерним прикладом може служити утиск большеберцового нерва в плюснево каналі за медіальної щиколотки.
Огляд хворого повинен включати оцінку стану черевної порожнини і нижніх кінцівок. Обов'язково проводиться ретельна пальпація органів черевної порожнини, а також аускультація черевної аорти та ниркових артерій; визначається пульсація периферичних артерій на ногах, відзначається колір шкірних покривів, як і шкірна температура.
При порушеннях пози або наявності явних і досить серйозних неврологічних симптомів (таких як зміна глибоких сухожильних рефлексів, м'язова слабкість, атрофія, труднощі або неможливість підняти випрямлену ногу), а також при симптомах ураження провідникової системи спинного мозку або дисфункції сфінктерів діагноз спинномозкової неврологічної патології не викликає сумнівів. Клінічний діагноз специфічного нервово-м'язового захворювання, що проявляється поперековими болями, скудоті неврологічної симптоматики часто буває набагато важчим. У подібних випадках важливе значення мають ретельно зібраний анамнез, виключення неврологічної патології та досвід лікаря, як в провокації, так і в знятті болю за допомогою відповідних прийомів. У цьому відношенні рутинна рентгенографія забезпечує отримання даних, які можуть бути як діагностично інформативними, так і (іноді) дезінформують в тому, що стосується причинного фактора захворювання. Так, "нормальна" рентгенограма цілком може бути отримана при грижового випинання міжхребцевого диска; в той же час рентгенологічні ознаки дегенеративної дископатії можуть маскувати наявність клінічно гострого сакроілеїту.
Через різноманіття синдромів, що супроводжуються болями в попереку, лікар повинен спочатку спробувати встановити походження болю - нейрогенне або скелетно-м'язова. Хоча ймовірність хірургічного втручання при неврологічному ураженні набагато вище, ніж при скелетно-м'язовому, в обох випадках операція показана менш ніж у 1% хворих. На щастя, у переважній більшості випадків люмбосакральние синдроми піддаються рутинному симптоматичному лікуванню, що включає постільний режим, місцеве застосування тепла і пероральне призначення анальгетиків. Кожному хворому, звертався в ОНП лише одноразово, забезпечується можливість отримання консультації у фахівця і подальшого спостереження у випадку затяжного перебігу синдрому.
Незважаючи на повсякденну завантаженість роботою, лікар ОНП все ж таки повинен приділити належну увагу і даної категорії хворих. При цьому слід врахувати наявні анамнестичні вказівки, вік хворого і обставини, при яких вперше виникли болі в попереку, що дозволить раціонально спланувати обстеження хворого. Так, у літньої жінки, яка має поряд з поперековими болями інтенсивну біль в середній частині грудної клітини при відсутності вказівок на травму, передбачається наявність остеопоротичних компресійного перелому хребця (ів) до тих пір, поки не буде встановлено інший причинний фактор. Виникнення попереково-крижових болів з білатеральної іррадіацією в нижні кінцівки при раптовому порушенні функції сечового міхура імовірно вказує на грижеобразованіе в межпозвоночном диску по середній лінії з можливим парапарезом. У кожному з цих випадків навіть рутинне дослідження грудного й поперекового відділів хребта і нижніх кінцівок повинно бути індивідуалізованим.
2. Об'єктивне дослідження
Проводиться ретельний огляд хребта та тазу з метою виявлення викривлення хребта, неправильне розташування тазових кісток або їх диспропорційного співвідношення з хребтом; їх виявлення припускає проведення необхідних заходів по іммобілізації або стабілізації хворобливого сегмента хребта за допомогою шинування. Крім того, слід поспостерігати за ходою хворого, зазначивши при цьому порушення симетричного хребетно-тазового "ритму содружественного руху". Асиметрична хода припускає наявність болю або м'язової слабкості, що змушує хворого якось пристосовуватися. Ефект шинування найкраще проявляється при сповільненому ритмі руху і може різко збільшитися при виконанні прийомів з розтягуванням і згинанням хребта. Так, розгинання хребта в поперековому відділі призводить до звуження невральних отворів і збільшення навантаження на міжхребцеві суглоби на стороні поразки. Відповідно різко посилюється радикулярная біль, що супроводжується дистальної ішіалгія, погіршується і локальна дисфункція міжхребцевих суглобів. Аналогічно цьому розгинання і латеральна флексія в протилежну сторону зменшують навантаження на уражені суглоби і відкривають нормальні отвори, зменшуючи біль. Ці прийоми (згинання) при їх послідовному виконанні дозволяють виявити ділянки болючого обмеження рухливості в хребетно-тазовому відділі; сусідні сегменти хребта можуть візуалізуватися як єдино рухливий ділянку за щадних рухах хворого. Наявність гострої люмбальної радикулопатії у поєднанні з "прив'язаним до колу" спинномозковим корінцем (або з корінцевим синдромом відповідної локалізації) обумовлює певну послідовність дрібних рухів на ураженій стороні, які спрямовані на "розвантаження" даного корінця. Ця послідовність включає ряд рухів: толчкообразное рух хребта в латеральному напрямку; толчкообразное рух тазу догори і вперед; різку флексію стегна і коліна для ослаблення напруги і тиску на запалену нервовий корінець.Пальпація паравертебральних м'язів і остистих відростків хребців з визначенням їхньої екскурсії відносно один одного дозволяє з достатньою точністю встановити локалізацію нерухомих сегментів хребта. Локалізована болючість при пальпації великого сідничного горба, великого вертлюга стегнової кістки або вирізки сідничної кістки може вказувати на локалізовану аномалію, наприклад на бурсит в області великого сідничного бугра чи великого вертіла або на ентезіт, тобто запалення в області прикріплення м'язових сухожиль до кісток (наприклад, в місці прикріплення відвідних і разгибающих м'язів стегна).
Проксимальнее здавлення спинномозкових корінців L5 і S1 передбачається на підставі виникнення дистальної болю при пальпації над малогомілковим нервом у головки малогомілкової кістки (L5) і над великогомілковим нервом (S1) у плюснево каналі. Перкуторная хворобливість, поступово що виявляється по ходу хребетного стовпа, змушує запідозрити кісткову аномалію, таку як компресійний перелом хребця, його метастатичне ураження або який-небудь інфекційний процес в хребці або межпозвоночном диску. Перкуторная хворобливість в області реберно-хребетного кута неминуче пов'язана з ретроперитонеальном (найчастіше ниркової) патологією.
Нахил тулуба при ходьбі в протилежну по відношенню до опорної ноги бік, що компенсує хода Тренделенбурга припускають, перш за все, наявність аномалії в тазостегновому суглобі. При огляді можуть виявлятися підтверджують ознаки початкової втрати внутрішньої ротації стегна разом з позитивним симптомом Патріка і медіальної болем у паху, яка іноді іррадіює в коліно. При первинному захворюванні кульшового суглоба спроба ходіння викликає надмірне напруження як у крижово-клубової зчленуванні на боці ураження, так і у великому рожні стегна. Кожен з названих ознак (окремо або у поєднанні) може спочатку представлятися основною патологією, поки не виявиться втрата рухливості кульшового суглоба як провокуючий чинник інших симптомів. Трохантерний (вертельний) бурсит сам по собі може імітувати поперекову радикулопатію з дистальної іррадіацією болю по сіднично-великогомілкової нервового пучка до латеральної поверхні коліна.
Нездатність хворого ходити на шкарпетках або п'ятах через слабкість згиначів підошви або дорсальних Флексор стопи відповідно припускає радикулопатію L5 в першому випадку і поразка корінця S1 - в останньому. Аналогічно цьому труднощі при присіданні з наступним вставанням говорять про слабкість чотириголового м'яза стегна, що пов'язано з ураженням корінця L4. Мануальне тестування м'язів (найбільш нехтуємо частина клінічного обстеження) також може бути досить інформативним. Слабкість згиначів стегна припускає поразка L3, чотириголового м'яза - поразка L4, дорсіфлексора стопи і розгиначів великого пальця - поразка L5, а литкового м'яза - радикулопатію S1. Глибокі сухожильні рефлекси тестуються на обох сторонах з подальшим порівнянням даних. Відсутність або ослаблення колінного рефлексу передбачає радикулопатію L4, рефлексу з двоголового м'яза стегна - поразка L5, а асиметрія ахіллового рефлексу - компресійний синдром корінця S1.
Тестування з підняттям випрямленою ноги (ПВН) може виявитися як діагностично інформативним, так і дезінформатівним, що залежить від віку хворого та наявності або відсутності супутніх ознак, що визначаються при підніманні перехрещених і випрямлених ніг (ППВН). Цей тест буває позитивним, коли піднімання контралатеральной кінцівки (ноги) викликає біль по ходу сідничного нерва в ураженій кінцівці. Явно позитивний тест з підняттям випрямленої ноги у більш молодих пацієнтів частіше пов'язаний з пролапсом міжхребцевого диска, ніж у хворих більш старшого віку, особливо якщо він поєднується з позитивним ППВН. Аналогічно цьому в більш молодих осіб прогресуюча нездатність розігнути ногу в коліні на стороні поразки з натягом сідничного нерва в підколінній ямці говорить на користь пролабування міжхребцевого диска. Там, де це наголошується в поєднанні з хворобливим симптомом "бринькання" (спостережуваного наприклад, нерівномірне сідничного нерва нижче коліна), це майже завжди патогномонично наявності грижового випинання диска з тиском на відповідний спинномозковий корінець. Додаткові підтверджуючі тести включають визначення загострення болю при дорсальном згинанні стопи або при нахилі голови (флексія), виконанні прийому з підняттям випрямленою ноги, що допомагає щадити сідничний нерв. У хворих старшого віку позитивний тест ПВН або ППВН менш специфічний щодо клінічної діагностики, але він також дозволяє припустити присутність радикулярного компонента поразки.
Гіперрефлексія та ознаки розгинання пальців стопи припускають наявність мієлопатії з локалізацією ураження вище рівня Т12-L1, де закінчується спинний мозок (медулярний конус). Болями внизу спини і порушеннями в провідній системі можуть проявлятися метастатичні ураження, грижеобразованіе в торакальних міжхребцевих дисках і (в окремих випадках) остеопоротичні компресійні переломи хребців на кордоні між грудним і поперековим відділами хребта. Раптові тазові розлади із супутньою симетричною і багаторівневої арефлексією і слабкістю нижніх кінцівок можуть бути пов'язані з грижеобразованіем в поперековому диску по середній лінії при ураженні відділів спинного мозку дистальнее кінського хвоста і нижче медуллярного конуса. У подібній ситуації при швидкому прогресуванні парапарез може знадобитися невідкладна декомпресійна хірургічна корекція.
Сенсорні розлади при наявності радикулярних синдромів можуть допомогти у встановленні рівня корінцевого поразки. Міотомние м'язові болі і дерматомная дизестезія можуть супроводжуватися іррадіацією болю по ходу склеротома. Поразка корінців S1 і L5 може виявлятися відповідно м'язової болем у литкового м'яза, що імітує тромбофлебіт, і м'язовим болем по передній поверхні гомілки, що симулює її забій. Парестезія великого пальця стопи передбачає поразка корінця L5, а парестезія мізинця стопи - радикулопатію S1. Ураження суглобів в області крижово-клубових зчленувань або у міжхребцевих суглобах поперекового відділу може також розпізнаватися по відображеної болю у відповідності з топографією даного склеротома. Біль при аномалії крижово-клубового зчленування зазвичай іррадіює в пахову область, передньолатеральну поверхню стегна і нижній квадрант живота, що часто симулює гострий апендицит або перекрут оваріальної кісти. Хоча симптоми болю і дизестезії неможливо об'єктивізувати таким же чином, як фізичні ознаки, вдумливий лікар усе ж може реплікувати або послабити ці симптоми за допомогою відповідних прийомів, заснованих на хорошому знанні анатомії.
3. Уточнення діагнозу при поперекових синдромах
Раціональний підхід до діагностики та лікування поперекових болів грунтується на ясному уявленні про дегенеративних процесах в хребті. Починаючись з змін гідроскопіческіх властивостей пульпозного ядра, ці процеси можуть прогресувати від дегенерації фіброзних кілець одного диска до багаторівневого ураження. Наступні дегенеративні зміни в диску з асоційованим поразкою міжхребцевого суглоба можуть супроводжуватися щодо нечастим пролабування пульпозного ядра диска. Найчастіше прогресуюче ураження задніх поверхонь міжхребцевих суглобів супроводжується звуженням отворів або спинномозкового каналу, що викликає симптоми, пов'язані з латеральним або центральним стенозом. Комбінація ретрогрессівних (дегенеративних) та проліферативних змін в передній частині диска і в задній частині міжхребцевих суглобів виявляється як клінічною симптоматикою, так і рентгенологічними змінами, в основі яких лежить дегенеративний процес у всіх трьох суглобах. У розвитку цього процесу клінічно чітко визначаються три стадії. Стадія дисфункції супроводжується больовими симптомами та обмеженням рухливості, часто без рентгенологічних або клінічних аномалій. Такі хворі зазвичай відповідають на консервативне лікування пероральними анальгетиками, фізіотерапевтичними процедурами, що включають термотерапію, спеціальні вправи і мануальне вплив.Друга стадія - стадія нестабільності - супроводжується ознаками порушення рухливості сегментів хребта, що краще за все підтверджується рентгенологічним виявленням псевдоспонділолістеза, який виник внаслідок далеко зайшов дегенеративного захворювання дисків із збереженням стабілізуючої функції в межсуставного взаєминах. Ця стадія дегенеративних змін може бути розпізнана клінічно щодо обмеження гнучкості хребта, розвитку реактивного сколіозу, зменшення поперекового лордозу і (в окремих випадках) по наявності неврологічних аномалій, включаючи порушення глибоких сухожильних рефлексів, зменшення м'язової сили і обмеження можливості підняття випрямленою ноги. Консервативна терапія на цій стадії також часто буває успішною при використанні тих чи інших фіксуючих корсетів. У разі переважання радикулярної симптоматики сприятливий вплив робить періодична тракція поперекового відділу хребта.
Остання стадія - стабілізація - клінічно супроводжується різким обмеженням згинальних рухів в поперековому відділі. Тугоподвижность в цьому відділі хребта може стати головною скаргою хворого, відтіснивши на другий план біль, особливо після тривалих періодів іммобілізації. Тривале стояння або ходьба може спровокувати появу локалізованої радикулярної болю, парестезії з онімінням або поколюванням, а також моторних симптомів, таких як м'язова слабкість або нестійкість, з підтверджуючими ознаками (або без них) моторних порушень. Характерним рентгенологічним ознакою на цій стадії є збільшення зчленовуються поверхонь міжхребцевих суглобів, хребетних дужок і самих хребців у зв'язку з утворенням остеофітів, яке прогресує до зрощення окремих хребців. При КТ або мієлографії може виявлятися центральний або латеральний стеноз спинномозкового каналу в поперековому відділі зі зменшенням переднезаднего діаметра каналу при пошкодженні твердої мозкової оболонки (у першому випадку) або компресії спинномозкового корінця в інтрапедікулярном невральної каналі (в останньому випадку). У хворих із стенозом спинномозкового каналу на поперековому рівні часто спостерігаються важка седалищная радикулопатія при збереженні здатності піднімати випрямлену ногу, різні форми м'язової слабкості в нижньої кінцівки, нерідко прямо пов'язані з фізичною активністю, а також ряд "проксимальних симптомів", таких як оніміння дистальної частини стопи , що розповсюджується проксимально при русі.
Консервативна терапія, рекомендована на більш ранніх стадіях дегенерації, зазвичай, у міру ефективна і на цій стадії, забезпечуючи симптоматичне зняття болю у пацієнтів зі стенозом. При переважанні радикулярної симптоматики періодично проводиться сильна тазова тракція часто має лише паліативний ефект. При прогресуванні неврологічної симптоматики, при сильних болях і безуспішності консервативної терапії показана хірургічна декомпресія.
4. Сакроілеіт
Вікові (старечі) зміни можуть відбуватися і в парних крижово-клубових суглобах. На початкових стадіях цього процесу кореляція між тяжкістю симптомів і рентгенологічними ознаками ураження суглобів може бути дуже слабкою або зовсім відсутня. Біль зазвичай відчувається над самими суглобами з іррадіацією в передньолатеральну або задньому напрямку. Біль зазвичай посилюється вночі і може бути двосторонньою, періодично переходячи з одного боку на іншу. Відчуття дискомфорту посилюється при тривалому стоянні чи сидінні, особливо при тривалих поїздках в машині. Домінуючим симптомом при сакроілеіт є м'язова слабкість або тугоподвижность в суглобі, головним чином вранці.Як і при ураженні міжхребцевих суглобів, тут клінічно виділяються три стадії дегенеративних змін. У стадію дисфункції, хоча біль і супутні порушення функції суглоба можуть бути різко вираженими, рентгенограми часто бувають нормальними. При другій стадії - стадії нестабільності - знімки тазових кісток при почерговому утриманні однієї ноги на вазі можуть виявити нестабільність в лонном зчленуванні, що перевищує 3 мм. Нестабільність зазвичай більш виражена на стороні поразки. Будь-який з трьох суглобових компонентів тазу (задня частина парних крижово-клубових суглобів і передня частина лонного зчленування) може бути болючим або ж виявляє рентгенологічні ознаки прогресуючих дегенеративних змін.
Термінальна стадія - стадія іммобілізації - супроводжується анатомічним і функціональним анкилозирование зазначених суглобів. Як це не парадоксально, освіта остеофітів та розвиток фиброзирующих процесів в суглобах (аж до їх фіброзного анкилозирование) проявляються не стільки болями, скільки тугоподвижностью, особливо вранці.
Початкове лікування полягає в призначенні ліжкового режиму, застосуванні (поверхнево) тепла і пероральних нестероїдних протизапальних препаратів. При постільному режимі (принаймні, протягом 24 годин) рекомендується положення поперекового згинання; хворий може також лежати на боці, на животі з подушкою, підкладеною під живіт, і (або) на спині із зігнутими стегнами і колінами, що спираються на подушечку . Краще застосовувати вологого тепла (а не сухого), так як воно краще переноситься хворими. У цьому відношенні хороші гідроколляторние пакети, заповнені силіконом і охолоджені після першого застосування; їх слід віддати перевагу електрогрілка, застосування яких загрожує опіками. У всякому разі, тепло ніколи не слід поміщати під хворе місце, а тільки над ним. Перорально призначаються медикаменти включають м'язові релаксанти, сильні знеболюючі засоби та нестероїдні протизапальні препарати. М'язові релаксанти в якості основного лікарського засобу не рекомендуються; їх анальгетические ефекти мінімальні, і вони роблять головним чином центральну дію. У перші 24-48 годин можуть виявитися необхідними пероральні наркотичні анальгетики, що залежить від конкретних обставин. Нестероїдні протизапальні препарати краще призначати на тривалий час, враховуючи їх протизапальний і аналгезіруюшіе ефекти. Їх дози (спочатку високі) поступово зменшують до достатньої підтримуючої дози з урахуванням їх водозатримуючих ефекту та дратівної дії на шлунок. Випускається цілий ряд таких препаратів, у тому числі фенамати (меклофенамат), похідні індолу (індометацин, суліндак), похідні фенілалконовой кислоти (ібупрофен, напроксен, напроксен-натрій) і оксікани (піроксикам). Якщо препарати якої-небудь однієї групи виявляються неефективними, то слід спробувати застосувати препарат іншої групи. Введення в уражені суглоби суміші швидкодіючого і довго чинного стероїдів (по 1 мл кожного) з додаванням 1 мл лідокаїну в гостру фазу захворювання може негайно зняти біль і усунути супутній реактивний сколіоз. Згодом доцільно проведення додаткових лікувальних заходів: діатермія, зниження маси тіла, спеціальні вправи для розвитку гнучкості хребта і зміцнення черевного преса у поєднанні з носінням корсета.
До доцільності амбулаторного спостереження слід поставитися досить критично. Справа не в якості поліклінічного обстеження і не в компетентності обследующий; клінічні прояви даного захворювання змінюються швидко (часто драматично) і далеко не завжди своєчасно діагностуються в амбулаторних умовах. У цьому відношенні можна покластися лише на електроміографічне дослідження і функціональні нейрофізіологічні тести, а також на дані інструментальних методів, що включають рентгенографію, сканування кісток тазу, мієлографія, КТ та ЯМР.
Література
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік