Симптоматична гіпертонія

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Цей файл узятий з колекції Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru


У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних

рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.


Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Симптоматична гіпертонія

Артеріальні гіпертонії, що виникають в результаті різних патологічних процесів як симптом інших захворювань, називаються вторинними, або симптоматичними. При цьому артеріальна гіпертонія, будучи наслідком основного захворювання, що часто визначає тяжкість його перебігу. В даний час налічується більше 50 захворювань, що протікають із синдромом артеріальної гіпертонії.

Існує ряд класифікацій симптоматичних гіпертонії. Виділяють такі групи симптоматичних гіпертонії.

1. Гіпертонії, викликані ураженням ЦНС. Сюди відноситься невелика кількість станів, викликаних черепно-мозковою травмою, гіпоталамічес-ким синдромом, діенцефальним гіпертензійним синдромом Пейджа, ураженням лімбічної системи, вегето-судинну дистонію за гіпертонічним типом, пухлинами, енцефалітами.

2. Гіпертонії, обумовлені ураженням нирок: аутоімунні захворювання, дифузний гломерулонефрит, амілоїдоз, діабетичний гломеру.т 'склероз, нефропатія вагітних, пієлонефрит, аномалії розвитку нирок

Найбільш часто артеріальна гіпертонія зустрічається при гострому і xpoi зації дифузному гломерулонефриті, при пієлонефриті, амілоїдозі почім ^ діабетичному гломерулосклерозі. Різні вроджені аномалії нирок тому числі і полікістоз, можуть призводити до підвищення артеріального тиск '^ ня. Сечокам'яна хвороба, пухлини нирок, туберкульоз нирок також можуть супроводжуватися підвищенням артеріального тиску. До нирковим гіпертонія відносять і гіпертензію, що спостерігається при нефропатії вагітних, при аутоімунних захворюваннях.

3. Гіпертонії, викликані поразкою магістральних судин: вазоре-нальні (одно-, двосторонні), коарктація аорти, атеросклероз аорти, пан артеріїт аорти та її гілок (синдром Такаясу), порушення кровообігу в сонних і хребетних артеріях.

Однією з основних причин симптоматичної ниркової гіпертонії в молодому віці є стенозирующее поразка головних ниркових артерій - так звані реноваскулярнійгіпертонії. В основі такої гіпертонії лежать або вроджені атрезії, або гіпоплазії ниркових артерій, їх аневризми або придбані поразки: атеросклероз, кальциноз, тромбози, здавлення гематомами або пухлиною. Особливою формою ураження ниркових артерій є фібромускулярная гіперплазія артерій зі звуженням їх просвіту. При цьому найбільш характерна гіперплазія м'язової оболонки зі стено-вадив головних ниркових артерій.

4. Артеріальні гіпертензії, зумовлені порушеннями гемодінамі-ки: недостатність аортальних клапанів, повна а - в-блокада, артеріо-венозна аневризма, еритремія і т. д. До цієї ж групи відносять артеріальні гіпертонії при коарктації аорти, атеросклерозі, панартериит аорти (синдром Такаясу) , при недостатності аортальних клапанів і т. д.

5. Артеріальні гіпертензії, розвинені при ендокринних захворюваннях, включають гіпертензію при пухлинах мозкового шару надниркових залоз (феохромоцитома), пухлинах або гіперплазії кори надниркових залоз (первинний гіперальдостеронізм або синдром Кона і синдром Кушинга), при ураженнях гіпофіза або гіпоталамуса (хвороба Іценко - Кушинга, акромегалія). Сюди ж відносять систолічну гіпертензію при тиреотоксикозі. Спірним і до кінця невирішеним є виділення гіпертонії, пов'язаної з клімаксом. Більшість авторів вважають підвищення артеріального тиску при клімаксі не пов'язаним з порушенням функції яєчників і відносять його до гіпертонічної хвороби, що виникає у жінок в клімактеричному періоді.

6. Артеріальні гіпертензії, викликані отруєнням солями важких металів, тривалим прийомом лікарських засобів (протизаплідні препарати, глюкокортикоїди, мінералокортикоїди).

Патогенез. Патогенез симптоматичних артеріальних гипертоний складний і різноманітний. Не торкаючись патогенезу всіх тих захворювань, які супроводжуються підвищенням артеріального тиску, відзначимо, що за патогенетичним механізмам всі ниркові форми артеріальної гіпертонії можна розділити на дві великі групи: ренінзалежною і об'емзавісімие. Це пов'язано з наявністю двох основних механізмів регуляції артеріального тиску нирками: сосудосуживающего забезпечуваного системою ренін-ангіотензин і об'ємного, що реалізується через зміну екскреції натрію і води.

У молодому віці найбільш часто зустрічається вазоренальна гіпертензія зія. Постстенотіческое падіння тиску в нирковій артерії у зв'язку з її сте-нозірованіем призводить до недостатнього розтягуванню приводить артеріоли ниркового тільця (мальпигия клубочок). Розташовані в медіальному шарі приводить артеріоли гранулярні клітини юкстагломерулярного апарату, що є своєрідним волюмо-рецепторним апаратом, реагують на зниження гемодинаміки нирки і підвищують синтез реніну. Останній при взаємодії з ангіотензіногеном утворює неактивна речовина - ангіотензин I, яке під дією спеціального конвертує ензиму крові переходить в активний вазопресори - ангіотензин II.

Діючи як вазоконстриктор безпосередньо на периферичний русло, ангіотензин II збільшує периферичний опір судин, викликаючи тим самим підвищення артеріального тиску. Під впливом ангіотензину II підвищується секреція альдостерону корою наднирників з наступною затримкою натрію і води зі збільшенням обсягу циркулюючої крові. У стінці судин відзначається «набухання» і вторинне збільшення периферичного опору. У свою чергу розвинулася внаслідок зазначених факторів артеріальна гіпертензія викликає значні вторинні нефроангіоскле-ротіческіе зміни, знову приводить в дію ренопрессорние механізми, утворюючи тим самим порочне коло. Найбільш часто ренінзалежною форма реноваскулярнійгіпертонії виникає при звуженні однієї ниркової артерії і наявності інтактної другий нирки. У хворих при ураженні обох нирок найчастіше відзначається об'емзавісімая гіпертензія. Однак у цих хворих можлива трансформація, коли при використанні діуретиків зменшується концентрація натрію, блокуючого юкстагломерулярного апарат, і, отже, підвищується секреція реніну.

Поряд з гіперфункцією юкстагломерулярного апарату нирок відзначається загибель основного ниркового апарату - нефронів і зниження ниркової секреції фізіологічних депресорних речовин, імовірно відносяться до групи простагландинів, зокрема простагландинів А. Припускають, що саме співвідношення реніну і простагландинів визначають доброякісне або прогресуючий перебіг вазоренальної гіпертонії.

Механізм розвитку артеріальної гіпертонії у хворих з феохромоцитом-| мій обумовлений гіперплазією мозкового шару надниркових залоз і вираженої гіперсекрецією адреналіну, підвищенням тонусу симпатоадреналової системи.

При синдромі і хворобі Іценко-Кушинга в основі гіпертензійного синдрому лежить підвищена секреція 11-оксикортикостероїдів, пов'язана з гіперплазією кори надниркових залоз або гормонально-активними її пухлинами.

Важливим механізмом у патогенезі клімактеричний гіпертонії є випадання в період менопаузи депрессорной функції фолікулярного гормону. Однак, безсумнівно, припинення вироблення естрогенів веде до порушення вищої нервової діяльності, невротизації, що надає клімактеричний гіпертонії риси гіпертонічної хвороби.

Для систолічної гіпертонії при тиреотоксикозі основним патогенетичним чинником є ​​підвищення хвилинного об'єму серця та маси циркулюючої крові.

В основі гемодинамічних гипертоний лежить, як правило, збільшення ударного обсягу серця. При синдромі Такаясу, крім часто відзначається звуження ниркових артерій внаслідок ураження їх запальним процесом, артеріальна гіпертонія може бути обумовлена ​​блокадою депресорних зон аорти. При коарктації аорти в грудному відділі підвищення артеріального тиску пов'язане з переповненням судин верхньої половини тулуба, підвищенням ударного і хвилинного об'єму крові. При коарктації аорти в черевному її відділі механізм розвитку гіпертензії пов'язаний із зменшенням ниркового кровотоку.

Гіпертензія при синдромі Пейджа пов'язана з подразненням симпатичних і парасимпатичних центрів у діенцефальних відділах мозку. Генез гіпертензії при пухлинах мозку та деяких органічних його поразках пов'язаний з подразненням підкіркових областей, що регулюють судинний тонус.

Підвищення артеріального тиску при артеріальній гіпертензії різного генезу сприяє розвитку змін судин, серця, мозку, нирок, порушуючи їх функціональний стан, що, безперечно, обтяжує перебіг основного захворювання. Нерідко перебіг та ускладнення, зумовлені артеріальною гіпертензією, є провідними в клінічній картині хворого і визначають прогноз.

Лікування. Терапія хворих з різними формами артеріальної гіпер зниження активності сімпатоадреналовоі системи, нормалізацію водно-електролітного обміну та стан ренін-ангіотензинової системи. Проведення зазначених заході сприятиме відновленню порушень центральної і периферичної гемодинаміки, нормалізації артеріального тиску.

При симптоматичних гіпертонія найбільш ефективним є етіологічне, в тому числі й оперативне, лікування. Таке лікування можливо при пухлинах і гіперплазії наднирників, при коарктації аорти, при ураженні головних ниркових артерій і односторонніх ураженнях нирок, що протікають з високим артеріальним тиском. Однак у більшості випадків артеріальної гіпертонії етіологічне лікування неможливе, і на перший план виступають питання лікарської гіпотензивної терапії.

До основних груп лікарських засобів, що застосовуються при лікуванні артеріальної гіпертонії, відносяться:

1. Нейротропні і психотропні лікарські засоби, які характеризуються седативну, транквілізуючі та антидепресивну дію.

2. Стимулятори центральних а-адренорецепторів.

3. Симпатолітіки.

4. Гангліоблокатори.

5. Периферичні вазодилататори з різними механізмами дії (а-адреноблокатори; блокатори повільних кальцієвих каналів - верапа-мил, фенігідін, форедон; блокатор конвертованого ферменту реніну - кап-ТОПР).

6. Бета-адреноблокатори.

7. Діуретичні лікарські засоби.

При проведенні індивідуальної фармакотерапії необхідно враховувати величину і характер підвищення систолічного і діастолічного артеріального тиску, частоту серцевого ритму, стан центральної гемодинаміки, функції нирок, конституцію хворого, характер і тривалість проведеної лікарської терапії і, звичайно, супутні захворювання.

На ранніх стадіях артеріальної гіпертонії активний відпочинок, збалансоване харчування, седативна терапія в більшості випадків призводять до нормалізації артеріального тиску. Надалі потрібні періодичний лікарський контроль і регулярне проведення хворим оздоровчих заходів.

У тих випадках, коли поряд з психоемоційним перенапруженням ЦНС відбувається зміна регуляції судинного тонусу і на інших рівнях, необхідне застосування гіпотензивних лікарських засобів, на першому етапі у вигляді монотерапії.

У хворих з I-II стадією гіпертонічної хвороби або артеріальної гіпертензії при значному підвищенні систолічного тиску (до 190 мм рт. Ст.) Та помірному підвищенні діастолічного тиску (до 105 мм рт. Ст.), При нормальному чи підвищеному числі серцевих скорочень без порушення скоротливості міокарда, базовою терапією можуть бути (З-адреноблокатори, резерпін або центральні а-адреностимулятори (клофелін або допегит). Бета-адреноблокатори доцільно призначати хворим з клінічними симптомами підвищення тонусу сімпатоадреналовоі системи. При адекватної реакції і добру переносимість одноразової дози призначають не менше 120 мг анаприліну на добу (можна інший р-адреноблокатор в адекватній дозі). Враховуючи, що гіпотензивний ефект р-адреноблокаторів розвивається поступово протягом 5-7 днів, в перші дні лікування рекомендується приєднати діуретичні лікарські засоби (ціклометіазід 0,5-1 мг, гіпотіазид 10-25 мг, оксодолін 25-50 мг). Можна також почати гіпотензивну терапію із застосування препаратів раувольфії (резерпін до 0,75 мг на добу або раунатин до 12 мг на добу). У більшій дозі їх призначати не рекомендується, тому що вони частіше викликають побічні ефекти, особливо у осіб, схильних до брадикардії і депресії.

Потенціюють дію препаратів раувольфії периферичні вазоділа-татори (апрессін, дигідроерготамін) і діуретики, які можна приєднати через 3-4 дні після прийому резерпіну, якщо гіпотензивний ефект останнього буде недостатнім.

Швидкий гіпотензивний ефект розвивається при застосуванні в цієї групи хворих центральних а-адреностимуляторів-клофеліну 0,075-0,15 мг або допегита 250-500 мг 3 рази на день. Однак він не стабільний і вже на 3-4-і тижні відзначається вислизання ефекту, що вимагає приєднання діуретичних лікарських засобів. Скасування клофеліну повинна проводитися обережно, тому що нерідко спостерігається синдром відміни.

У хворих з аналогічними показниками артеріального тиску (систолічний до 190 мм рт. Ст. Та діастолічний до 105 мм рт. Ст.) На тлі рідкісного пульсу вибір препаратів представляє деякі особливості. Найбільш доцільно застосовувати діуретики як монотерапію, так і в поєднанні їх з Форі-доном або ніфедипіном. При недостатньому клінічному ефекті можливе призначення а-адреноблокаторів (празозин) або апрессина в поєднанні з діуретичними препаратами.

У хворих з гіпертонічною хворобою або артеріальною гіпертензією, що виявляється високими і стабільними цифрами як систолічного, так і діастолічного артеріального тиску (систолічний вище 190 мм рт. Ст., А діастолічний вище 115 мм рт. Ст.), Вибір лікарських препаратів багато в чому залежить від частоти серцевих скорочень та характеру і тривалості раніше проведеної терапії, супутніх захворювань. З огляду на складний характер розвитку артеріальної гіпертонії, в більшості випадків необхідно проводити комбіновану терапію, що включає лікарські засоби, що впливають на різні ланки її патогенезу.

У хворих з тахі-або нормокардіей без клінічних проявів серцевої недостатності можна застосувати р-адреноблокатори в поєднанні з Діу-Ретика і при необхідності вазодилататорами типу апрессина або дигідро-ерготаміну. При відсутності достатнього гіпотензивного ефекту протягом 10-12 днів доцільно хворому призначити октадін (ісмелін, изобарин) як у монотерапії, так і в поєднанні з діуретичними препаратами. Хороший ефект у цієї групи хворих може дати поєднання р-адреноблокатори-тора з ot-адреноблокатором (празозин) або застосування її, р-блокатора (альбом-тол 300-600 мг на добу) в поєднанні з діуретиками.

При брадикардії, високому артеріальному значення артеріального тиску показано призначення а-адреноблокатора (празозин в дозі до 10 - 15 мг на добу) або периферичних вазодилататорів (апрессін або міноксі-дил), або блокаторів кальцієвих каналів (форідон, ніфедипін) у поєднанні з діуретиками , а за необхідності з клофеліном. При недостатньому гіпо-тензівном ефекті приєднують конкурентний блокатор альдостерону веро-шпірон або блокатор конвертує ферменту реніну (каптоприл, капотен, тензіомін) до 150 мг на добу. У хворих з гіпертонічною хворобою або артеріальною гіпертензією з невеликим підвищенням систолічного і значним підвищенням діастолічного тиску (систолічний не більше 155 мм рт. Ст., Діастолічний вище 110 мм рт. Ст.), З нормо-і тахікардією лікування доцільно відразу починати з поєднаної терапії , що включає р-адреноблокатори, вазодилататори та діуретики, а при необхідності і з застосування лікарських препаратів, що впливають на ренін-альдостерон (верошпирон, каптоприл). Нерідко, особливо в пізніх стадіях, гіпертонічна хвороба або артеріальна гіпертензія протікає з поєднанням различ них синдромів, наявність яких вимагає внесення певної корекції в фармакотерапію.

У випадках, коли протягом артеріальної гіпертонії поєднується з синдромом стенокардії, доцільно починати терапію з застосування лікарських засобів, що мають достовірно вираженим як гіпотензивний, так і антиангінальну ефектом. До таких лікарських засобів в першу чергу відносяться р-адреноблокатори та блокатори повільних кальцієвих каналів, які слід призначати в поєднанні з нітратами.

При поєднанні артеріальної гіпертонії з порушенням функції нирок рекомендується включити в гіпотензивну терапію вазодилататори і поєднувати його проведення з призначенням лікарських засобів, що поліпшують процеси мікроциркуляції (трентал, теонікол та ін.)

При розвитку серцевої недостатності на тлі гіпертонічної хвороби або артеріальної гіпертензії рекомендується відмінити гіпотензивні засоби, які мають кардіодепресивний ефектом, в першу чергу Р-адреноблокатори, і приєднати серцеві глікозиди і діуретики.

При виборі гіпотензивних засобів перевага віддається периферичним вазодилататором в поєднанні з діуретиками, при недостатньому ефекті приєднують клофелін.

Певні труднощі виникають при підборі гіпотензивних засобів хворим, у яких зазначаються істотні коливання артеріального тиску протягом доби. Як правило, це хворі з вираженими вегетативними розладами та функціональними порушеннями центральної нервової системи. У хворих, у яких найбільш високі цифри артеріального тиску і погане самопочуття відзначаються вранці, необхідно виключити в якості можливої ​​причини гіпертензії різні форми депресії. У цих осіб, як правило, відзначається погана переносимість резерпіну, клофеліну, а іноді і р-адреноблокато-рів. Для цієї групи хворих препаратами вибору є блокатори повільних кальцієвих каналів і інші вазодилататори в поєднанні з діуретиками на тлі прийому антидепресантів. У тих випадках, коли артеріальний тиск збільшується до другої половини дня і з'являються симптоми фізичного і психічного перевтоми, що супроводжуються скаргами на дратівливість, тривожність, доцільно до описаної вище гіпотензивної терапії приєднати транквілізатори (фенозепам).

При швидко прогресуючою (злоякісної) гіпертонічної хвороби лікування повинно включати лікарські препарати, що діють на кілька ланок регуляції судинного тонусу. Найбільш ефективними є кілька комбінацій: октадина в поєднанні з діуретиками і блокато-рами кальцієвих каналів або р-адреноблокаторами і діуретиками, великі дози клофеліну у поєднанні з діуретиками та вазодилататорами. За свідченнями приєднують спіронолактон (верошпірон) або каптоприл, доза яких коливається в залежності від вираженості ознак гіперальдостеронізму.

При лікуванні хворих похилого віку, які страждають на артеріальну гіпертонію, необхідно враховувати реакцію на вводяться лікарські препарати, а також особливості метаболізму і їх виведення, зумовлені фізіологічними особливостями старечого віку. Гіпотензивну терапію треба проводити обережно, застосовуючи помірні дози гіпотензивних засобів, виключаючи препарати, що володіють вираженим центральним сімпатоліті-ного і кардіодепресивний дією.

Найбільш часто в цій групі хворих застосовують такі лікарські засоби, як блокатори кальцієвих каналів, діуретики, раунатин. Плануючи клінічний ефект, необхідно суворо дотримуватися вікових нормативів рівня артеріального тиску.

Лікування гіпертонічного кризу I типу, який розвивається на фоні не регулярного застосування гіпотензивних засобів або на тлі монотерапії резерпіном, можна починати з призначення клофеліну до 0,15 мг під язик в поєднанні з седативними мікстурами (настоянка пустирника, валеріани) і транквілізатором (фенозепам до 1 мг). Можливе застосування верапамілу внутрішньо-венно 10 мг струминно. При достатній ефективності артеріальний тиск знижується протягом 20 хв. При розвитку кризу на тлі регулярного застосування гіпотензивних засобів - діуретиків у поєднанні з периферичними вазодилататорами можна починати терапію з внутрішньовенного введення до 8 мл 0,5% розчину дибазолу струминно або до 0,15 мг клофеліну внутрішньовенно повільно або внутрішньом'язово.

Якщо криз розвинувся на фоні регулярного прийому великих доз клофеліну (до 0,45 мг на добу), рекомендується внутрішньом'язове введення пентаміну (до 40 мг), у більш важких випадках його вводять внутрішньовенно крапельно.

При малій ефективності проведеної терапії, вираженою картині підвищення тонусу симпатоадреналової системи внутрішньовенно можна вводити або лабеталол (а-і (З-адреноблокатори), або р-блокатори (внутрішньовенно спочатку вводять 5 мг пропранололу, при гарній переносимості протягом 5-10 хв препарат в зазначеній дозі вводять повторно). При високому артеріальному тиску і наростаючої тяжкості станів гіпертонічний криз купірується внутрішньовенним введенням нитропруссида натрію.

Фармакотерапія гіпертонічних кризів II типу складна, вибір засобів визначається тривалістю та важкістю перебігу гіпертонії, вторинними ураженнями судин, змінами серцевого м'яза. Хворим цієї групи потрібно парентерально вводити гіпотензивні препарати. Призначають внутрішньовенне введення клофеліну, нитропруссида натрію, внутрішньом'язове або внутрішньовенне введення пентаміну або інших гангліоблокаторів. У ряді випадків при порушенні або розвитку судомного синдрому (епілептіформ-ний варіант) ефективним є введення седуксену, дроперидола або аміназину. Потенціюють гіпотензивну дію діуретики.

Враховуючи коротку дію більшості гіпотензивних засобів при їх внутрішньовенному введенні та більш тривалий період виведення при прийомі всередину, рекомендується поєднувати обидва способи так, щоб максимум ефекту від застосування всередину збігався із закінченням дії парентерально вживаних лікарських засобів.

Особливу увагу потрібно приділяти гіпертонічного кризу, розвинутому у відповідь на скасування препарату при тривалому їх курсовому застосуванні (а-і р-адреноблокатори або клофелін). У цьому разі, безперечно, ефективними можуть виявитися тільки гангліоблокатори або нітропрусид натрію, що вводиться внутрішньовенно.

При проведенні гіпотензивної терапії необхідно враховувати, що артеріальний тиск не завжди має знижуватися до норми. У ряді випадків, особливо при тривалому існуванні артеріальної гіпертонії, значне його зниження призводить до погіршення самопочуття, зниження показників регіонарного кровотоку і погіршення функціонального стану основних систем організму.

Лікування артеріальної гіпертонії проводиться довго. Причиною тимчасової відміни гіпотензивного лікарського засобу може бути стабілізація артеріального тиску до бажаного рівня протягом тривалого періоду часу.

При неускладненому перебігу гіпертонічної хвороби та артеріальної гіпертензії хворі довго зберігають працездатність. Первинна профілактика полягає в унеможливленні або обмеження факторів ризику. Вторинна профілактика включає раціональну гіпотензивну терапію в умовах диспансерного спостереження.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
45.2кб. | скачати


Схожі роботи:
Залізодефіцитна анемія II ступеня вторинна симптоматична
ІБ Симптоматична артеріальна гіпертензія ендокринного генезу
Якщо у вас гіпертонія
Реноваскулярна артеріальна гіпертонія діагностика і лікування
Портальна гіпертонія і звітно асцитичної синдром
© Усі права захищені
написати до нас