Сепсис новонароджених
Сепсис-генералізоване інфекційне захворювання, обумовлене безперервним або періодичним надходженням мікроорганізмів у кров, що протікає на тлі первинного або придбаного імунодефіциту.
Фактори, що сприяють розвитку сепсису
· Незрілість ряду органів і система (в першу чергу ЦНС).
· Слабкість імунобіологічних та ферментативних реакцій.
· Підвищеною судинної проникністю.
· Схильністю до генералізації патологічних процесів.
· Гострі і хронічні інфекційні, гнійно-запальні захворювання у матері.
· Пошкодження шкіри новонародженого під час акушерських операцій і такі маніпуляції, як інтубація, катетеризація підключичних та пупкових вен та ін
· Тривалий безводний період.
· Внутрішньоутробна гіпоксія
Збудники:
- Найчастіше збудниками сепсису є стафілококи і стрептококи (вони не викликають імунітету і володіють вираженими сенсибілізуючими властивостями)
- Кишкова паличка, рідше - пневмококи,
- Менінгококи,
- Паличка Пфейффера (інфлюенци)
- Синьогнійна паличка,
- Сальмонели,
- Плісняві гриби.
Внутрішньоутробно: в антенатальному періоді - гематогенним шляхом, у зв'язку з чим більшу небезпеку для плоду представляють інфекційні та гнійні захворювання матері під час вагітності.
У інтранатальному періоді - при ковтанні або аспірації інфікованих навколоплідних вод і секрету родових шляхів матері.
Джерела зараження після народження:
Þ хвора мати,
Þ персонал, що обслуговує дитини в пологовому залі і в палаті новонароджених,
Þ забруднені предмети догляду,
Þ їжа дитини і вдихуваний їм повітря.
Вхідні ворота інфекції:
Ø будь-яка ранова поверхня на шкірі і слизових оболонках порожнини рота, носа, зіву, статевих органів у дівчаток
Ø неушкоджені слизові оболонки дихальних шляхів, кон'юнктиви і шлунково-кишкового тракту
Ø пупковий канатик і пупкова ранка. Місце впровадження інфекції носить характер гнійного запалення: гнійний омфаліт, довго не отпадающая кров'яна скориночка в центрі пупка, піодермія, гнійний кон'юнктивіт, флегмона, остеомієліт та ін
Ø Криптогенні сепсис (вхідні ворота не встановлені)
Клінічна картина захворювання
Типи лікування
- Септицемії
- Септикопіємії.
Септицемія (спостерігається в основному у недоношених і ослаблених доношених дітей).
Ø Характеризується: виражені явленіямя інтоксикації організму без видимих локальних гнійно-запальних вогнищ.
Септикопіємії
Ø спостерігається утворення піеміческіх вогнищ (абсцеси, флегмони, деструктивні пневмонії, гнійний менінгіт, остеомієліт та ін.)
Перебіг сепсису (залежно від тривалості перебігу процесу)
· Блискавичне - 3-7 днів (септичний шок, майже завжди летальний результат);
· Гостре - 4-8 тиж.;
· Затяжне - більше 2 міс. (Як правило, при вроджених імунодефіцитах).
Септицемія (характеризується різкою інтоксикацією організму).
Процес іноді починається гостро.
- У дитини раптово підвищується температура тіла,
- Різко погіршується загальний стан, загострюються риси обличчя,
- Шкіра стає блідою різко,
- З'являються ціаноз носогубного трикутника,
- Тахікардія, глухі тони серця,
- «Токсичне» дихання,
- Артеріальний тиск знижується.
- Різко змінюється тургор тканин.
Порушення водно-мінерального обміну веде до різкого падіння маси тіла. Іноді застосування антибактеріальної та стимулюючої терапії призводить спочатку до поліпшення стану дитини, яке виражається в припиненні зменшення маси тіла і підвищення апетиту. Діти починають додавати в масі, стають активнішими. Найчастіше поліпшення короткочасно. Хвороба прогресує, наростає сенсибілізація організму. Сіро-бліда в початку захворювання шкіра стає воскоподібний, жовтуватою, а пізніше навіть жовтяничній. Наростають ознаки ураження нервової системи: різка млявість і адинамія в ряді випадків змінюються занепокоєнням, можуть спостерігатися судоми. Температура тіла зазвичай не досягає високих цифр, частіше буває субфебрильною, іноді нормальною. Порушується водно-мінеральний обмін: невелика пастозність тканин змінюється у ряду дітей загальним набряком. У ряді випадків розвивається склерема. У розпал хвороби нерідко з'являється токсико-алергічний висип. У важких випадках розвивається геморагічний синдром. У цій фазі з'являються нові інфекційні осередки: отит, пневмонія, які значно збільшують перебіг захворювання. Якщо не вдається ліквідувати септичний процес, настає остання фаза хвороби, що характеризується різким виснаженням, прогресуючим недокрів'ям, набряками і закінчується смертю дитини. У результаті інтоксикації страждає центральна і вегетативна нервова система. Часто спостерігаються порушення, різка млявість, адинамія, гіпотонія м'язів і сопорозно стан, порушення терморегуляції, ритму дихання, повторні напади асфіксії. Навіть за відсутності метастазів у легенях нерідкі явища інтерстиціальної пневмонії, що протікає з дуже невеликою кількістю клінічних симптомів і має затяжний перебіг.
Часто на перше місце виступають симптоми гострого розлади харчування і травлення: відмова від грудей, часта блювота, пронос. Печінка іноді досягає великих розмірів. Може спостерігатися жовтяничність шкірних покривів і склер. У крові - підвищений вміст прямого і непрямого білірубіну. Селезінка прощупується не завжди, зазвичай її збільшення наголошується в термінальному періоді хвороби. Часто виявляються зміни в аналізах сечі: білок, еритроцити, лейкоцити, гіалінові і зернисті циліндри (токсичне подразнення нирок або цистит). Спостерігається поява висипок, що носять поліморфний характер: токсична еритема, петехії, кореподобная і гранулярная висипу типу кропив'янки, пемфігус, імпетиго та ін У хворих сепсисом недоношених дітей може розвинутися склерема (ущільнення шкіри та підшкірної клітковини), яка захоплює гомілки, стегна, сідниці і навіть обличчя. Слизова оболонка рота зазвичай буває сухою і яскравою. Лімфатичні вузли збільшені рідко, і спостерігається це тільки поблизу вхідних воріт інфекції, але іноді збільшення регіонарних лімфатичних вузлів і підвищення температури тіла бувають майже єдиними симптомами сепсису.
Картина периферичної крові (висловлює загальну септичну реакцію організму):
- Зазвичай гіпохромна анемія, ступінь якої перебуває в зв'язку з тривалістю захворювання;
- Помірний лейкоцитоз (12,0 - 18,0 • 109 / л), але можливі лейкопенія і нейтрофільоз зі зрушенням вліво.
- Зрідка зустрічається лейкемоїдна реакція, еозинофіли здебільшого відсутні або їх вміст різко знижене, еозинофілія рідкісна.
- Часто спостерігається моноцитоз (до 15-20%). Кількість тромбоцитів у периферичній крові звичайно знижене.
- У кістковому мозку виявляється значна активація гранулопоеза з гіперплазією гранулоцитів із зсувом їх формули вліво.
- ШОЕ не може служити показником для оцінки тяжкості септичного процесу у новонароджених, так як вона буває не тільки підвищеною, а й нормальної
- Порушується система гіпофіз - кора надниркових залоз: початкова фаза сепсису протікає зі збільшенням рівня 17-кетостероїдів, у важких випадках кількість їх різко знижується.
- Рано порушується обмін вітаміну С, особливо знижується його вміст у наднирниках.
- Знижується також рівень вітамінів А, групи В і зміст вугільної ангідрази - ферменту, що регулює окислювальні процеси.
Септикопіємії (характеризується утворенням метастатичних гнійних вогнищ)
- Висока температура тіла ремітируючого або інтермітуючого характеру
- Метастази з'являються в ранні терміни захворювання. Появі нових піеміческіх вогнищ у дитини, як правило, передує підвищення температури тіла
- Частіше спостерігаються гнійний отит, абсцедуюча пневмонія, флегмона, артрити, перикардит.
Класифікація та характеристика (в залежності від вхідних воріт):
Пупковий сепсис
Зустрічається найчастіше. Серед збудників в останні роки найбільше значення мають стафілококи. Вхідними воротами інфекції служить пупкова ранка. Інфікування може відбутися в період обробки пуповини і від початку демаркації кукси пуповини до повної епітелізації пупкової ранки (частіше від 2-3 до 10-12 днів, а при обробці залишку пуповини металевої дужкою - до 5-6 днів). Первинний септичний вогнище буває рідко одиночним в пупкової ямці, частіше вогнища зустрічаються в різних поєднаннях: в пупкових артеріях і ямці або в пупковій вені і артеріях. Артеріїт часто носить характер гнійного тромбартеріїту. У пупкової вені запальний процес виникає рідше і носить здебільшого характер продуктивно-гнійного тромбофлебіту. Пупковий сепсис може протікати як у вигляді септицемії, так і у вигляді септикопіємії. Метастази при пупковому сепсисі: гнійний перитоніт, гнійний менінгіт, остеомієліт та артрити, флегмони різних областей, плеврит і абсцеси легень.
Отогенний
Найбільш частими його збудниками є стрептококи, стафілококи і диплококи. Отити можуть бути як первинним осередком септичного процесу, так і розвинутися в результаті метастазування. Симптоми розвивається отиту: занепокоєння дитини, відмова від грудей, підвищення температури тіла, невелика ригідність потиличних м'язів, сіпання м'язів обличчя, хворобливість при натисненні на козелки. Частіше бувають гнійні ураження середнього вуха. При антриту в результаті залучення в процес лицьового нерва на ураженій стороні згладжується носогубная складка.
Шкірна форма
Джерелами можуть служити ранова поверхня, захворювання шкіри (флегмона та ін.)
Кишкова форма
У цьому випадку первинний осередок інфекції знаходиться у кишківнику. Відзначаються важкі спалахи стафілококової інфекції в дитячих відділеннях пологових будинків, переважно у недоношених дітей, за типом важкого виразково-некротичного коліту (або ентерколіта). Захворювання протікає досить гостро і нагадує іноді токсичну диспепсію. У дітей спостерігаються зригування, блювота, частий стілець, виражені явища токсикозу, різка блідість, різке зниження маси тіла, зневоднення. Температура тіла субфебрильна, рідше висока, але може бути і нормальною.
Класифікація та характеристика (в залежності від збудника)
Сепсис, викликаний грамнегативної флорою
Збудники - клебсиелла, синьогнійна паличка, і т. п. Клінічне своєрідність захворювання обумовлено токсичністю збудників. Часто спостерігається блискавичний перебіг. Переважає септикопіємії, часто уражаються кістки та суглоби, оболонки мозку. Грізними ускладненнями є виразково-некротичний ентероколіт і ДВС-синдром. Гнійні вогнища характеризуються наполегливим і тривалим перебігом. Летальність близько 60%.
Грибковий сепсис (генералізований кандидоз)
Морфологічними особливостями є образо-вання гранульом у внутрішніх органах, часте ураження шлунково-кишкового тракту, оболонок мозку, суглобів. Зараження, як правило, відбувається від матері (кандидоз статевих органів). Вхідними воротами можуть служити шкіра і слизові оболонки. Токсикоз виражений помірно, відзначаються порушення мікроциркуляції, субфебрилітет або навіть фебрильна лихоманка. Перебіг захворювання тяжкий.
Діагноз
- Підвищена температура тіла
- Велике зниження початкової маси тіла
- Акроціаноз або ціаноз носогубного трикутника
- ЦНС: пригнічення, збудження, судоми.
- Органи дихання: тахіпное, апное, втягнення поступливих місць грудної клітки.
- Серцево-судинна система: тахі-/брадікардія, гіпо-/гіпертензія, глухість серцевих тонів, ниткоподібний пульс.
- Шкіра: блідість, сірий / жовтяничний відтінок, висип, набряклість, склерема, мармуровість, ціаноз, некроз, симптом «білої плями», великі дерматити (типу пемфигусе), геморагічний висип та ін
- ШКТ: відмова від смоктання, парез кишечника, діарея, патологічна втрата маси, гепатоспленомегалія, метіорізм.
- Сечовидільна система: оліго-/анурія.
- Система гемостазу: кровоточивість, тромбози.
Бактеріологічний посів крові
Лабораторні ознаки-Запальні зміни в лікворі
- Гіпоксія, гіперкапнія, ацидоз
- Зміна кривої сатурації кисню і ЦВД
- Гипербилирубинемия
- Гіпертрансфераземія
- Гіперглікемія, гіпоглікемія
- Гіперазотемія
- Подовження / вкорочення часу згортання крові та інші лабораторні ознаки ДВЗ-синдрому
Лабораторні показники
- Лейкоцитоз> 15х109 / л
- Лейкопенія <5х109 / л
- Нейтрофільоз> 6х109 / л
- Нейтропенія <1,5 х109 / л
- Юні форми нейтрофілів> 1,5 х109 / л
- Токсична зернистість нейтрофілів
- Нейтрофільний індекс> 0,2
- Рівень СР-білка> 6 мг / л
- Рівень прокальцитоніну> 2 нг / мл
- Рівень інтерлейкіну-8> 100 пг / мл
Лікування
- Термінова госпіталізація в спеціалізовані відділення патології новонароджених, при необхідності хірургічного втручання - в хірургічні відділення (палати) для новонароджених.
- Вигодовування материнським молоком (груди матері або зціджене грудне молоко через зонд, із соски).
Терапія сепсису новонароджених передбачає поєднання основного - етіотропного лікування з патогенетичною корекцією метаболічних, імунних та органних порушень.
- Схеми антибактеріальної терапії при високому ризику розвитку неонатального сепсису
- Стартова терапія Цефалоспорини 3-го покоління + аміноглікозиди; карбапенем (монотерапія)
Терапія резерву
- (Або після уточнення збудника) Цефалоспорини 4-го покоління (цефепім) + резервний аміноглікозид (амікацин); ванкоміцин (монотерапія); захищені пеніциліни + аміноглікозиди
- Антибіотики глибокого резерву Іміпінем / циластатин; лінезолід (при MRS-інфекції)
- Терапія за життєвими показаннями - фторхінолони (ципрофлоксацин)
При проведенні антибактеріальної терапії необхідно здійснювати бактеріологічний моніторинг і при зміні провідного збудника своєчасно замінювати антибіотик з урахуванням резистентності мікроорганізмів
Застосування імунокоригуючих засобів при сепсисі новонароджених
Імунозамісних терапія:
- Імуноглобуліни для внутрішньовенного введення (зарубіжні чи вітчизняні);
- Інтерферон людський лейкоцитарний.
- Рекомбінантні інтерферони (Виферон).
Корекція дисбактеріозу (протигрибкові препарати, еубіотики та пребіотики); гемодинамічних і метаболічних розладів, корекція гіпо-чи гіперкоагуляції, лікування супутніх захворювань (перинатального ураження ЦНС, транзиторного гіпотиреозу і т.п.).
Забезпечення лікувально-охоронного режиму з знеболенням інвазивних маніпуляцій, і організація раціонального вигодовування дитини (пріоритет грудного вигодовування (з форотіфікаторамі для глубоконедоношенних дітей), при необхідності - часткове або повне парентеральне харчування). У періоді стихання клінічних проявів сепсису починається обережне використання лікувального масажу, сухий імерсії, вправ у воді.
Щеплення дітям, які перенесли сепсис, дозволяється проводити не раніше ніж через 6-12 міс. після повного одужання за висновком консиліуму лікарів.
Профілактика
o Профілактика інтра-та постнатального інфікування
o Своєчасне виявлення захворювань
o Проведення заходів з антенатальної охорони плоду, тому що при ряді ускладнень вагітності знижується резистентність плоду до різних екзогенних впливів, а такі захворювання матері, як грип, ангіна, пієліт, гнійничкові захворювання та інші, можуть бути джерелом інфікування плоду та дитини.
o Найсуворіше дотримання асептики і антисептики при догляді за новонародженим, особливо в період його перебування в пологовому будинку. Дотримання персоналом пологових будинків санітарно-гігієнічних вимог.
o Осіб навіть з незначними гнійними процесами не слід допускати до догляду за новонародженим.
o Дітей, народжених від матерів з явищами післяпологового сепсису або різними місцевими гнійними процесами, необхідно перешкодити в окреме приміщення, і вони не повинні контактувати ні з іншими дітьми, ні зі своїми матерями.
o Не можна прикладати до грудей дітей при захворюванні матері гнійним маститом.
Сепсис-генералізоване інфекційне захворювання, обумовлене безперервним або періодичним надходженням мікроорганізмів у кров, що протікає на тлі первинного або придбаного імунодефіциту.
Фактори, що сприяють розвитку сепсису
· Незрілість ряду органів і система (в першу чергу ЦНС).
· Слабкість імунобіологічних та ферментативних реакцій.
· Підвищеною судинної проникністю.
· Схильністю до генералізації патологічних процесів.
· Гострі і хронічні інфекційні, гнійно-запальні захворювання у матері.
· Пошкодження шкіри новонародженого під час акушерських операцій і такі маніпуляції, як інтубація, катетеризація підключичних та пупкових вен та ін
· Тривалий безводний період.
· Внутрішньоутробна гіпоксія
Збудники:
- Найчастіше збудниками сепсису є стафілококи і стрептококи (вони не викликають імунітету і володіють вираженими сенсибілізуючими властивостями)
- Кишкова паличка, рідше - пневмококи,
- Менінгококи,
- Паличка Пфейффера (інфлюенци)
- Синьогнійна паличка,
- Сальмонели,
- Плісняві гриби.
Внутрішньоутробно: в антенатальному періоді - гематогенним шляхом, у зв'язку з чим більшу небезпеку для плоду представляють інфекційні та гнійні захворювання матері під час вагітності.
У інтранатальному періоді - при ковтанні або аспірації інфікованих навколоплідних вод і секрету родових шляхів матері.
Джерела зараження після народження:
Þ хвора мати,
Þ персонал, що обслуговує дитини в пологовому залі і в палаті новонароджених,
Þ забруднені предмети догляду,
Þ їжа дитини і вдихуваний їм повітря.
Вхідні ворота інфекції:
Ø будь-яка ранова поверхня на шкірі і слизових оболонках порожнини рота, носа, зіву, статевих органів у дівчаток
Ø неушкоджені слизові оболонки дихальних шляхів, кон'юнктиви і шлунково-кишкового тракту
Ø пупковий канатик і пупкова ранка. Місце впровадження інфекції носить характер гнійного запалення: гнійний омфаліт, довго не отпадающая кров'яна скориночка в центрі пупка, піодермія, гнійний кон'юнктивіт, флегмона, остеомієліт та ін
Ø Криптогенні сепсис (вхідні ворота не встановлені)
Клінічна картина захворювання
Типи лікування
- Септицемії
- Септикопіємії.
Септицемія (спостерігається в основному у недоношених і ослаблених доношених дітей).
Ø Характеризується: виражені явленіямя інтоксикації організму без видимих локальних гнійно-запальних вогнищ.
Септикопіємії
Ø спостерігається утворення піеміческіх вогнищ (абсцеси, флегмони, деструктивні пневмонії, гнійний менінгіт, остеомієліт та ін.)
Перебіг сепсису (залежно від тривалості перебігу процесу)
· Блискавичне - 3-7 днів (септичний шок, майже завжди летальний результат);
· Гостре - 4-8 тиж.;
· Затяжне - більше 2 міс. (Як правило, при вроджених імунодефіцитах).
Септицемія (характеризується різкою інтоксикацією організму).
Процес іноді починається гостро.
- У дитини раптово підвищується температура тіла,
- Різко погіршується загальний стан, загострюються риси обличчя,
- Шкіра стає блідою різко,
- З'являються ціаноз носогубного трикутника,
- Тахікардія, глухі тони серця,
- «Токсичне» дихання,
- Артеріальний тиск знижується.
- Різко змінюється тургор тканин.
Порушення водно-мінерального обміну веде до різкого падіння маси тіла. Іноді застосування антибактеріальної та стимулюючої терапії призводить спочатку до поліпшення стану дитини, яке виражається в припиненні зменшення маси тіла і підвищення апетиту. Діти починають додавати в масі, стають активнішими. Найчастіше поліпшення короткочасно. Хвороба прогресує, наростає сенсибілізація організму. Сіро-бліда в початку захворювання шкіра стає воскоподібний, жовтуватою, а пізніше навіть жовтяничній. Наростають ознаки ураження нервової системи: різка млявість і адинамія в ряді випадків змінюються занепокоєнням, можуть спостерігатися судоми. Температура тіла зазвичай не досягає високих цифр, частіше буває субфебрильною, іноді нормальною. Порушується водно-мінеральний обмін: невелика пастозність тканин змінюється у ряду дітей загальним набряком. У ряді випадків розвивається склерема. У розпал хвороби нерідко з'являється токсико-алергічний висип. У важких випадках розвивається геморагічний синдром. У цій фазі з'являються нові інфекційні осередки: отит, пневмонія, які значно збільшують перебіг захворювання. Якщо не вдається ліквідувати септичний процес, настає остання фаза хвороби, що характеризується різким виснаженням, прогресуючим недокрів'ям, набряками і закінчується смертю дитини. У результаті інтоксикації страждає центральна і вегетативна нервова система. Часто спостерігаються порушення, різка млявість, адинамія, гіпотонія м'язів і сопорозно стан, порушення терморегуляції, ритму дихання, повторні напади асфіксії. Навіть за відсутності метастазів у легенях нерідкі явища інтерстиціальної пневмонії, що протікає з дуже невеликою кількістю клінічних симптомів і має затяжний перебіг.
Часто на перше місце виступають симптоми гострого розлади харчування і травлення: відмова від грудей, часта блювота, пронос. Печінка іноді досягає великих розмірів. Може спостерігатися жовтяничність шкірних покривів і склер. У крові - підвищений вміст прямого і непрямого білірубіну. Селезінка прощупується не завжди, зазвичай її збільшення наголошується в термінальному періоді хвороби. Часто виявляються зміни в аналізах сечі: білок, еритроцити, лейкоцити, гіалінові і зернисті циліндри (токсичне подразнення нирок або цистит). Спостерігається поява висипок, що носять поліморфний характер: токсична еритема, петехії, кореподобная і гранулярная висипу типу кропив'янки, пемфігус, імпетиго та ін У хворих сепсисом недоношених дітей може розвинутися склерема (ущільнення шкіри та підшкірної клітковини), яка захоплює гомілки, стегна, сідниці і навіть обличчя. Слизова оболонка рота зазвичай буває сухою і яскравою. Лімфатичні вузли збільшені рідко, і спостерігається це тільки поблизу вхідних воріт інфекції, але іноді збільшення регіонарних лімфатичних вузлів і підвищення температури тіла бувають майже єдиними симптомами сепсису.
Картина периферичної крові (висловлює загальну септичну реакцію організму):
- Зазвичай гіпохромна анемія, ступінь якої перебуває в зв'язку з тривалістю захворювання;
- Помірний лейкоцитоз (12,0 - 18,0 • 109 / л), але можливі лейкопенія і нейтрофільоз зі зрушенням вліво.
- Зрідка зустрічається лейкемоїдна реакція, еозинофіли здебільшого відсутні або їх вміст різко знижене, еозинофілія рідкісна.
- Часто спостерігається моноцитоз (до 15-20%). Кількість тромбоцитів у периферичній крові звичайно знижене.
- У кістковому мозку виявляється значна активація гранулопоеза з гіперплазією гранулоцитів із зсувом їх формули вліво.
- ШОЕ не може служити показником для оцінки тяжкості септичного процесу у новонароджених, так як вона буває не тільки підвищеною, а й нормальної
- Порушується система гіпофіз - кора надниркових залоз: початкова фаза сепсису протікає зі збільшенням рівня 17-кетостероїдів, у важких випадках кількість їх різко знижується.
- Рано порушується обмін вітаміну С, особливо знижується його вміст у наднирниках.
- Знижується також рівень вітамінів А, групи В і зміст вугільної ангідрази - ферменту, що регулює окислювальні процеси.
Септикопіємії (характеризується утворенням метастатичних гнійних вогнищ)
- Висока температура тіла ремітируючого або інтермітуючого характеру
- Метастази з'являються в ранні терміни захворювання. Появі нових піеміческіх вогнищ у дитини, як правило, передує підвищення температури тіла
- Частіше спостерігаються гнійний отит, абсцедуюча пневмонія, флегмона, артрити, перикардит.
Класифікація та характеристика (в залежності від вхідних воріт):
Пупковий сепсис
Зустрічається найчастіше. Серед збудників в останні роки найбільше значення мають стафілококи. Вхідними воротами інфекції служить пупкова ранка. Інфікування може відбутися в період обробки пуповини і від початку демаркації кукси пуповини до повної епітелізації пупкової ранки (частіше від 2-3 до 10-12 днів, а при обробці залишку пуповини металевої дужкою - до 5-6 днів). Первинний септичний вогнище буває рідко одиночним в пупкової ямці, частіше вогнища зустрічаються в різних поєднаннях: в пупкових артеріях і ямці або в пупковій вені і артеріях. Артеріїт часто носить характер гнійного тромбартеріїту. У пупкової вені запальний процес виникає рідше і носить здебільшого характер продуктивно-гнійного тромбофлебіту. Пупковий сепсис може протікати як у вигляді септицемії, так і у вигляді септикопіємії. Метастази при пупковому сепсисі: гнійний перитоніт, гнійний менінгіт, остеомієліт та артрити, флегмони різних областей, плеврит і абсцеси легень.
Отогенний
Найбільш частими його збудниками є стрептококи, стафілококи і диплококи. Отити можуть бути як первинним осередком септичного процесу, так і розвинутися в результаті метастазування. Симптоми розвивається отиту: занепокоєння дитини, відмова від грудей, підвищення температури тіла, невелика ригідність потиличних м'язів, сіпання м'язів обличчя, хворобливість при натисненні на козелки. Частіше бувають гнійні ураження середнього вуха. При антриту в результаті залучення в процес лицьового нерва на ураженій стороні згладжується носогубная складка.
Шкірна форма
Джерелами можуть служити ранова поверхня, захворювання шкіри (флегмона та ін.)
Кишкова форма
У цьому випадку первинний осередок інфекції знаходиться у кишківнику. Відзначаються важкі спалахи стафілококової інфекції в дитячих відділеннях пологових будинків, переважно у недоношених дітей, за типом важкого виразково-некротичного коліту (або ентерколіта). Захворювання протікає досить гостро і нагадує іноді токсичну диспепсію. У дітей спостерігаються зригування, блювота, частий стілець, виражені явища токсикозу, різка блідість, різке зниження маси тіла, зневоднення. Температура тіла субфебрильна, рідше висока, але може бути і нормальною.
Класифікація та характеристика (в залежності від збудника)
Сепсис, викликаний грамнегативної флорою
Збудники - клебсиелла, синьогнійна паличка, і т. п. Клінічне своєрідність захворювання обумовлено токсичністю збудників. Часто спостерігається блискавичний перебіг. Переважає септикопіємії, часто уражаються кістки та суглоби, оболонки мозку. Грізними ускладненнями є виразково-некротичний ентероколіт і ДВС-синдром. Гнійні вогнища характеризуються наполегливим і тривалим перебігом. Летальність близько 60%.
Грибковий сепсис (генералізований кандидоз)
Морфологічними особливостями є образо-вання гранульом у внутрішніх органах, часте ураження шлунково-кишкового тракту, оболонок мозку, суглобів. Зараження, як правило, відбувається від матері (кандидоз статевих органів). Вхідними воротами можуть служити шкіра і слизові оболонки. Токсикоз виражений помірно, відзначаються порушення мікроциркуляції, субфебрилітет або навіть фебрильна лихоманка. Перебіг захворювання тяжкий.
Діагноз
- Підвищена температура тіла
- Велике зниження початкової маси тіла
- Акроціаноз або ціаноз носогубного трикутника
- ЦНС: пригнічення, збудження, судоми.
- Органи дихання: тахіпное, апное, втягнення поступливих місць грудної клітки.
- Серцево-судинна система: тахі-/брадікардія, гіпо-/гіпертензія, глухість серцевих тонів, ниткоподібний пульс.
- Шкіра: блідість, сірий / жовтяничний відтінок, висип, набряклість, склерема, мармуровість, ціаноз, некроз, симптом «білої плями», великі дерматити (типу пемфигусе), геморагічний висип та ін
- ШКТ: відмова від смоктання, парез кишечника, діарея, патологічна втрата маси, гепатоспленомегалія, метіорізм.
- Сечовидільна система: оліго-/анурія.
- Система гемостазу: кровоточивість, тромбози.
Бактеріологічний посів крові
Лабораторні ознаки-Запальні зміни в лікворі
- Гіпоксія, гіперкапнія, ацидоз
- Зміна кривої сатурації кисню і ЦВД
- Гипербилирубинемия
- Гіпертрансфераземія
- Гіперглікемія, гіпоглікемія
- Гіперазотемія
- Подовження / вкорочення часу згортання крові та інші лабораторні ознаки ДВЗ-синдрому
Лабораторні показники
- Лейкоцитоз> 15х109 / л
- Лейкопенія <5х109 / л
- Нейтрофільоз> 6х109 / л
- Нейтропенія <1,5 х109 / л
- Юні форми нейтрофілів> 1,5 х109 / л
- Токсична зернистість нейтрофілів
- Нейтрофільний індекс> 0,2
- Рівень СР-білка> 6 мг / л
- Рівень прокальцитоніну> 2 нг / мл
- Рівень інтерлейкіну-8> 100 пг / мл
Лікування
- Термінова госпіталізація в спеціалізовані відділення патології новонароджених, при необхідності хірургічного втручання - в хірургічні відділення (палати) для новонароджених.
- Вигодовування материнським молоком (груди матері або зціджене грудне молоко через зонд, із соски).
Терапія сепсису новонароджених передбачає поєднання основного - етіотропного лікування з патогенетичною корекцією метаболічних, імунних та органних порушень.
- Схеми антибактеріальної терапії при високому ризику розвитку неонатального сепсису
- Стартова терапія Цефалоспорини 3-го покоління + аміноглікозиди; карбапенем (монотерапія)
Терапія резерву
- (Або після уточнення збудника) Цефалоспорини 4-го покоління (цефепім) + резервний аміноглікозид (амікацин); ванкоміцин (монотерапія); захищені пеніциліни + аміноглікозиди
- Антибіотики глибокого резерву Іміпінем / циластатин; лінезолід (при MRS-інфекції)
- Терапія за життєвими показаннями - фторхінолони (ципрофлоксацин)
При проведенні антибактеріальної терапії необхідно здійснювати бактеріологічний моніторинг і при зміні провідного збудника своєчасно замінювати антибіотик з урахуванням резистентності мікроорганізмів
Застосування імунокоригуючих засобів при сепсисі новонароджених
Імунозамісних терапія:
- Імуноглобуліни для внутрішньовенного введення (зарубіжні чи вітчизняні);
- Інтерферон людський лейкоцитарний.
- Рекомбінантні інтерферони (Виферон).
Корекція дисбактеріозу (протигрибкові препарати, еубіотики та пребіотики); гемодинамічних і метаболічних розладів, корекція гіпо-чи гіперкоагуляції, лікування супутніх захворювань (перинатального ураження ЦНС, транзиторного гіпотиреозу і т.п.).
Забезпечення лікувально-охоронного режиму з знеболенням інвазивних маніпуляцій, і організація раціонального вигодовування дитини (пріоритет грудного вигодовування (з форотіфікаторамі для глубоконедоношенних дітей), при необхідності - часткове або повне парентеральне харчування). У періоді стихання клінічних проявів сепсису починається обережне використання лікувального масажу, сухий імерсії, вправ у воді.
Щеплення дітям, які перенесли сепсис, дозволяється проводити не раніше ніж через 6-12 міс. після повного одужання за висновком консиліуму лікарів.
Профілактика
o Профілактика інтра-та постнатального інфікування
o Своєчасне виявлення захворювань
o Проведення заходів з антенатальної охорони плоду, тому що при ряді ускладнень вагітності знижується резистентність плоду до різних екзогенних впливів, а такі захворювання матері, як грип, ангіна, пієліт, гнійничкові захворювання та інші, можуть бути джерелом інфікування плоду та дитини.
o Найсуворіше дотримання асептики і антисептики при догляді за новонародженим, особливо в період його перебування в пологовому будинку. Дотримання персоналом пологових будинків санітарно-гігієнічних вимог.
o Осіб навіть з незначними гнійними процесами не слід допускати до догляду за новонародженим.
o Дітей, народжених від матерів з явищами післяпологового сепсису або різними місцевими гнійними процесами, необхідно перешкодити в окреме приміщення, і вони не повинні контактувати ні з іншими дітьми, ні зі своїми матерями.
o Не можна прикладати до грудей дітей при захворюванні матері гнійним маститом.