Сексуально-трансмісивні розлади Вірус папіломи людини

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Московська медична академія ім. І.М. Сєченова

Кафедра акушерства та гінекології.




Виконала студентка 6 курсу

Лікувального факультету

49 групи Процик Л.В.


Москва, 2000


Віруси папіломи людини.

Історія питання. Папіломовірусні інфекції були описані ще лікарями Др.Греціі під назвою «кондиломи». Називали їх також статевими бородавками. В кінці 60 рр.. 19 століття Melnick (1952г.), А. Д. Тимофіївському (1961р.) за допомогою електронно-мікроскопічної техніки було виявлено постійна присутність вірусоподібних тілець у папіллломах. Barrett (1954) встановив факт передачі генітальних кондилом при гетеросексуальних статевих зносинах, Dunn і Ogilvie (1968р.) виділили вірусні частинки з генітальних бородавок. Koss, Durfee (1956г.) ввели в клінічну практику термін "койлоцітотіческая атипія", для якої характерні великі клітини з відносно невеликим гіперхромними ядром, оточеним прозорою чіткої зоною світлої цитоплазми. Автори вперше відзначили зв'язок між койлоцітотіческой атипией (баллонікрованіем клітин), дисплазією і раком шийки матки.


Властивості ВПЛ.

Віруси папілом відносяться до сімейства паповавирусов (Papovaviridae), групі Papillomavirus (HPV) і являють собою групу вірусів, що вражають велику рогату худобу, птахів і людини, які здатні інфікувати базальні клітини шкіри і плоского епітелію. Бородавки зустрічаються у тварин багатьох видів, проте епідеміологічне значення цього феномену невідоме.

Діаметр вірусних частинок 55 нм. Вірус не має зовнішньої оболонки. Капсид вірусу складається з 72 капсомеров. Генетичний матеріал вірусу представлений кільцевої дволанцюжкової молекулою ДНК довжиною близько 8000 пар основ, що відповідає масі близько 5 млн. Д. Одна з ниток ДНК містить 9 відкритих рамок зчитування, які потенційно кодують до 10 протеїнів, і регуляторний ділянку геному. Інша нитка ДНК Некодуюча.


ВПЛ не розмножується в культурі клітин, не може бути отриманий у вигляді маси вірусних частинок - віріонів.

ВПЛ розташовується не тільки в ядрі, але і в цитоплазмі клітин.

Виявляється за допомогою електронної мікроскопії в тканинах (див. додаток), а також молекулярно - гібридізаційного методами.

В епітеліальних тканинах утворюються базофільні включення (тільця Ліпшютца), видимі у світловому мікроскопі. Ці включення є агрегатами вірусних частинок.

Існує іншого типів ПВЧ, 30 з них аногенітальні.

Інкубаційний період коливається від 1 до 12 (20) міс. (В середньому 3 міс.).

Вірусна ДНК здатна персистувати в клітці в епісомальной або інтегрованої формах (відсутня продукція вірусних частинок). У тканинах епітеліальних дисплазій шийки матки виявляються епісомальние форми ДНК ВПЛ. У більшості випадків РШМ і в клітинних лініях, отриманих з РШМ і містять ВПЛ, вірусні послідовності визначаються в інтегрованій формі. Припускають, що інтеграція являє собою активаційний механізм прогресії неоплазії від дисплазії важкого ступеня до раку; вона спочатку носить поліклональних характер. Сайт переважної інтеграції вірусної ДНК не визначений, нерідко він розташовується поблизу клітинних онкогенів.


Поширеність.

Кондиломи статевих органів, спричинені вірусом папіломи людини (ВПЛ), є одним з найпоширеніших у світі захворювань, що передаються статевим шляхом. Статевий шлях передачі доведений. Б.А. Теохаров (1968 р.) виявив у 69% пар гострокінцеві кондиломи.

Є дані про те, що кількість людей, інфікованих ВПЛ, за останнє десятиліття у світі збільшилося більш ніж у 10 разів. Максимальна захворюваність, обумовлена ​​ВПЧ, спостерігається у віці від 18 до 28 років (слід враховувати додатково трансформації ракового характеру в старших вікових групах). Для поширення ПВ - інфекції значення мають лібералізація статевих зв'язків і висока контагіозність (для будь-якого типу ВПЛ). Але основну небезпеку становлять не косметичні дефекти, а здатність ВПЛ ініціювати злоякісні процеси нижніх відділів статевих шляхів жінки. Перші дослідження, присвячені епідеміології РШМ, з'явилися ще у ХХ столітті. Rigoni-Stern в 1842 р. опублікував дані, засновані на вивченні регістру смертей в г.Вероне з 1760 по 1830 р. Він зауважив, що РШМ значно частіше був причиною смерті заміжніх жінок і вдів і не зустрічався у дів і черниць. Ця обставина дозволила вченому висловити гіпотезу про інфекційне походження РШМ.

Доведено, що при раку шийки матки більш ніж в 90% випадків виявляють найбільш онкогенні типи ВПЛ (типи 16 і 18). 46 - 67% хворих передають ВПЛ сексуальному партнерові, у гомосексуалістів передача інфекції відзначається в 5 - 10 разів частіше, ніж у гетеросексуалів.

При масовому дослідженні ВПЛ виявлявся у 40-50% молодих жінок, але в більшості випадків вірус спонтанно зникає, лише у 5-15% викликає хронічну інфекцію шийки матки, рідше - вульви і піхви. Найбільш типові прояви папіломавірусної інфекції (ПВІ) - гострокінцеві кондиломи (ОК) аногенітальний області, частота яких, за даними Міністерства охорони здоров'я РФ, в 1994 р. склала 20,3 на 100 000 населення, що в порівнянні з аналогічними даними 1993 р. збільшилося на 25 %.


Механізм зараження.

Потрапляючи в організм, ВПЛ не завжди приводить до розвитку захворювання. Це відбувається лише за наявності певних чинників, до яких відносяться висока сексуальна активність (ранній початок статевого життя, велика кількість партнерів, часті статеві контакти); наявність партнерів, що мали контакти з жінкою, що хворіє на рак шийки матки або аногенітальними кондиломами; інші захворювання, що передаються статевим шляхом; молодий вік; куріння; алкоголь; вагітність; ендометріоз; авітаміноз і ін Вважають, що розвиток вірусної інфекції відбувається на фоні змін в імунній системі організму, що обумовлює необхідність імунокорекції при ВПЛ-інфекції.

Зараження вірусом відбувається при прямому контакті. Потрапивши на шкіру або слизові, ВПЛ викликає разрасрастанія клітин епітелію нижнього глибокого шару у вигляді бородавок, іноді великих кондилом. Розростання заразні, легко передаються від людини людині, зазвичай не викликають метастазів (тобто перенесення у віддалені органи і тканини), часто вони спонтанно зникають, як це спостерігається при юнацьких бородавках. Сам вірус у глибоких шарах не розмножується, його інтенсивне розмноження відбувається в поверхневих шарах - в лускатих клітинах (що не мають схильності до поділу).

Клінічні ознаки і діагностика.

Бородавки - хронічне доброякісно протікає захворювання. Розрізняють бородавки звичайні (різко відмежовані щільні епідермальні вузликові утворення з шорсткою поверхнею), плоскі (гладкі, сплощені, що злегка піднімаються над рівнем шкіри, епідермальні папули або вузликові або ниткоподібні вирости на слизовій оболонці рота), підошовні (звичайні, але покриті товстим шаром ороговілих клітин ), гострокінцеві кондиломи (блідо-червоні, м'які, часточковий розростання сосочків і покривного епітелію, що розвиваються в аногенітальний області).

У жінок інфікується і покривається генітальні бородавки область передодня піхви, стінки піхви, шийка матки, зовнішній отвір уретри. У чоловіків - голівка статевого члена, крайня плоть, мошонка, анальна область. У пологах папіломатоз передається новонародженій дитині, викликаючи у нього папіломатоз гортані.

Різні типи ПВЧ викликають відрізняються один від одного захворювання (див. додаток). Ризик злоякісного переродження пов'язаний з декількома типами ВПЛ: 16 (50-70%), 18 (10-20%), 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68. Вірусами низького ризику онкогенного захворювання є 5 типів ВПЛ - 6, 11, 42-44. Відзначено, що 16 тип найбільш часто зустрічається в тканини високо диференційованого плоскоклітинного раку шийки матки, а 18 тип - у тканини з плоскоклітинним пухлинами низького ступеня диференціювання і залозистого раку-аденокарциноми. Онкогенні віруси завжди персистують, неонкогенні - рідко. Число копій на клітину при ураженні онкогенним ВПЛ 111,5, а при ураженні неонкогенні ВПЛ - 3,8.

Клінічні прояви ПВІ геніталій дуже варіабельні. Можливість їх спонтанної регресії і рецидивування ускладнює діагностику. Тривалий час вони були малозрозумілі для клініцистів. В даний час умовно виділяють екзофітні і ендофітний форми кондилом, які можуть поєднуватися між собою або бути одиничним проявом інфекції і, як правило, бувають обумовлені різними серотипами ВПЛ.

Екзофітні форми ПВІ прийнято називати загостреними або папілярними кондиломами (6-11); вони вважаються найбільш специфічним проявом ВПЛ-інфекції і відомі з давніх пір. Але навіть в даний час не всі лікарі здатні своєчасно діагностувати цю інфекцію.

Гострі кондиломи представляють собою фіброепітеліальними освіти на поверхні шкіри і слизових, з тонкою ніжкою, рідше - широкою основою у вигляді одиночного вузлика або у формі множинних виростів, що нагадують цвітну капусту, малину або півнячі гребені; блідо-рожеві, тілесного, білуватого кольору; безболісні; розміри варіабельні; при мацерації поверхня їх ставати яскраво-червоної і легко кровоточить при травмуванні. Гострі кондиломи зазвичай бувають множинними, що послужило приводом для визначенням їх терміном «конділоматоз». Їхня поверхня покрита багатошаровим плоским епітелієм (МПЕ), нерідко з зроговінням. У підлягає сполучної тканини можуть виникнути явища запалення, розлади мікроциркуляції і набряки, що сприяє приєднанню вторинної інфекції. Діагностика великих гострокінцевих кондилом, як правило, утруднень не викликає. Гострі кондиломи невеликих розмірів на вульві, піхву і шийці матки нерідко можна побачити тільки за допомогою кольпоскопа.

Дослідження останніх десятиліть свідчать про те, що 85% пацієнток з типовими загостреними кондиломами вульви і промежини мають додаткові вогнища папіллоінфекціі в піхві або шийці матки і майже у кожної четвертої з них виявляють асоційовані з нею захворювання - цервікальні внутрішньоепітеліальний неоплазії (ЦВС) - різного ступеня. Найбільш вразливою для ВПЛ є зона трансформації (ЗТ), або місце стику багатошарового і циліндричного епітелію на шийці матки. Внутрішньоуретральний розташування супроводжується хронічним рецидивуючим уретрит. Хворі скаржаться на неприємні відчуття при сечовипусканні. На склепіннях піхви в основному у вагітних гострокінцеві кондиломи досягають великих розмірів, закриваючи вхід у піхву, уретру, займаючи область промежини, задній прохід і статеві органи. На шийці матки вони утворюють великі бляшки світло-жовтого або білуватого кольору, розташовані на инфильтрированное підставі.

Прояви ПВІ можуть бути представлені також гістологічними різновидами ендофітних кондилом (плоских, инвертирующих і атипових) на шийці матки, які ще носять назву субклінічних форм, і картиною конділоматозного вагініту і цервицита. Ендофітні форми ВПЛ-інфекції геніталій прийнято називати плоскими кондиломами (ПК).

Плоскі кондиломи розташовуються в товщі епітелію і побачити їх на шийці матки неозброєним оком буває дуже трудно.Ето можливо тільки у разі їх поєднання з ОК або при вираженому зроговінні. Тому незамінними в діагностиці ПВІ стають кольпоскопічні і цитоморфологічної методи обстеження.

На відміну від плоских кондилом, конділоматозний вагініт та цервіцит не мають чітких меж і можуть бути представлені у вигляді найдрібніших шіповідних підвищення на поверхні епітелію або бути видимими тільки кольпоскопічно за допомогою спеціального приладу при використанні певних судинно-епітеліальних тестів.

Більшість вчених в даний час вважають, що обов'язково при виявленні гострих кондилом аногенітальний області жінку слід направити на кольпоскопічні і цитологічний скринінг шийки матки. При виявленні відповідних ознак ПВІ слід виробляти прицільну біопсію з вишкрібанням слизової цервікального каналу (для діагностики типового папілярного будови кондилом).

Ознаками ПВЧ-інфекції при розширеній кольпоскопії на шийці матки можуть бути наявність ЗТ (нормальної і атипові), ацетобелих ділянок, шіповідних виростів епітелію, мозаїки, пунктаціі, німих йоднегативні ділянок, атипових судин (картина схожа з інтраепітеліальної карциномою). Тому жінки з подібними змінами шийки матки і піхви також входять у групу ризику по ВПЛ.

З поверхні змінених тканин слід обов'язково брати мазок для цитологічного дослідження (за Папаніколау), більше того, навіть при нормальному Пап-мазку при великих аномальних утвореннях на шийці матки слід проводити біопсію.

Характерними ознаками кондилом є наявність койлоцітов і діскератоцітов при цитологічному дослідженні і специфічна гістологічна картина в залежності від ступеня тяжкості процесу (наявність гіперкератозу, паракератозу, вираженого акантозу з удлиннения епідермальних відростків, папіломатозу, вакуолизации клітин мальпигиевом шару).

Численними роботами встановлено, що в 99% випадків наявність ДНК ВПЛ супроводжується наявністю в шийці матки клітинної дисплазії.

Перебіг захворювання тривалий, нерідко ускладнюється приєднанням вторинної інфекції, що супроводжується появою рясних білій із неприємним запахом, свербежу або больових відчуттів.

Лабораторна діагностика.

Застосовують виключно днк - методи.

1. Неампліфікаціонние методи. (Тільки в науково - дослідних лабораторіях) До-блот, Сауз-блот гібридизація, гібридизація in situ на фільтрі і в тканинах.

2. Ампліфікаціонние методи. ПЛР (95%), лігазну ланцюгова реакція ЛЦР.

3. Сигнальні ампліфікаціонние методи. Система гібридної пастки. Це кращі методи, тому що абсолютно специфічні. Сутність: РНК-ДНК гібридизація в розчині з «хвостової» імунологічної реакцією зі специфічними ат до гібриду.


Диференціальна діагностика.

  1. Внутрішньовидова - визначення серотипу ВПЛ.

  2. Папульозний сифилид (при вторинному сифілісі) - анамнез, клініка, р-ція Вассермана.

  3. РШМ - гістологічне дослідження біоптату.


Принципи лікування

Повного лікування від ВПЛ-інфекції в даний час досягти неможливо, метою терапії є видалення кондилом, а не елімінація збудника. Ефективність лікування 50-94%, рецидив у 25% випадків протягом 3 місяців після лікування.

Хворих ОК і ПК слід попереджати про те, що вони є заразними для статевих партнерів і на період лікування ним повинен бути рекомендований бар'єрний метод контрацепції. Необхідно також обов'язкове обстеження і при виявленні інфекції лікування всіх партнерів, з яким пацієнтки контактували за останні 6 міс.

Лікування кондилом проводиться відповідно до локалізації, характером процесу (наявність або відсутність ЦВН) та обліком супутніх захворювань (інші інфекції, порушення мікробіоценозу піхви).

  1. Цитотоксичні препарати (подофиллин, подофіллотоксін, 5% фторураціловая мазь).

  2. Деструктивні методи (кріодеструкція, лазеротерапія, діатермокоагуляція, електрохірургічне лікування).

  3. Імунологічні методи (а, в, y - інтерферони)

  4. Комбіновані методи.

  5. Корекція мікробіоценозу піхви (лактобактерин, бифидобактерин).

Всі види локального лікування спрямовані на видалення кондилом і атипових зміненого епітелію в залежності від їх локалізації. Використовуються різні види хімічних коагулянтів, цитостатичних препаратів і фізіохірургічних методів (кріо-, електро-, лазертерапія, хірургічне висічення). Для лікування шийки матки кращі останні.

Однак висока частота рецидивування диктує необхідність пошуку засобів терапії, що впливають на збудника і на макроорганізм. Є дані про добрі результати застосування різних методів системної неспецифічної противірусної терапії.

Широко використовуються в останні роки інтерферони (ІФ) та їх індуктори. ІФ є ендогенними цитокінами, які володіють противірусними, антипроліферативну та імуномодулюючими властивостями. Використовують місцевий, внутріочаговое і системне введення ІФ. Найбільш перспективною вважається комбінована терапія, яка поєднує місцеве та системне лікування. Локальне видалення вогнищ ПВІ доцільно проводити не раніше ніж через 2 - 3 тижні після початку системної противірусної терапії, оскільки клінічний досвід свідчить про можливість повного зникнення кондилом або їх значного зменшення у кількості та розмірах тільки на тлі правильно підібраною системної терапії.

Використовують:

• Подофіллін (ПД) - смола, отримана з рослин, і що надає цитотоксичну дію. Зазвичай застосовуються 10 - 25% розчин в амбулаторних умовах 1 - 2 рази на тиждень протягом максимум 5 тижнів.

• подофіллотоксін (ПДТО) - найбільш активна речовина в складі ПД. Є діючою речовиною препарату конділін (0, 5% розчин ПДТО в 96% спирті). Застосовують також 20% мазь.

• Ферезол представляє собою суміш фенолу (60%) і трикрезолу (40%). Обробку кондилом виробляють з перервою в 1 тиждень.

- Солкодерм - суміш органічних та неорганічних кислот. Препарат наносять на патологічний ділянку за допомогою спеціального аплікатора (капіляра) після обробки спиртом або ефіром. Перерва між сеансами 1 - 2 тижні.

• трихлоруксусная кислота в концентрації 80 - 90% є слабким деструктивним хімічним препаратом, який викликає утворення локального коагуляційного некрозу. Рекомендується при слабовираженной процесі і вагітності.

• Місцеве введення ІФ виробляють у вигляді аплікацій (людський ІФ), свічок або внутріконділомно - 3 рази на тиждень по 5 млн МО на протязі е 3 тижнів. Аплікації можна робити до і після лазертерапіі.

Серед фізіохірургічних методів в останні роки перевагу віддають лазертерапіі, яка дозволяє руйнувати практично будь-які утворення локально і щадяще під контролем кольпоскопа, її доцільно проводити на 5 - 7-й день циклу. Метод характеризується меншим числом рецидивів і менш вираженим рубцюванням, однак у ряді робіт доведений високий ризик зараження ВПЛ лікаря, що виробляє лазервапорізаціі, через дим, що виникає при випаровуванні тканин. Рекомендується працювати в масці і використовувати вакуумну евакуацію диму.

Кожен з перерахованих методів локального лікування має переваги і недоліки, тому тільки лікар здатний правильно підібрати спосіб лікування індивідуально для кожної хворої.

Системне лікування ПВІ

Специфічних анти-ВПЛ-препаратів для системної терапії не існує. Є поодинокі дані літератури про те, що ацикловір та інші протигерпетичні засоби можуть застосовуватися для лікування ВПЛ-інфекції, проте більшість досліджень не підтверджують їх ефективність. Вакцин проти ВПЛ для широкої практики немає. Звичайно проводять неспецифічну противірусну терапію (вітаміни В6, С, Е), призначають десенсибілізуючі засоби, транквілізатори, ІФ та його індуктори, озонотерапію, адаптогени (настоянка елеутерококу, китайського лимонника), синтетичні імуномодулятори (декаріс, пентоксил, метилурацил, лікопід) і ін Лікопід посилює цитотоксичні властивості макрофагів (можлива моноіммунотерапія).

Лікування вагітних та дітей.

Під час вагітності видимі кондиломи часто рецидивують, мають тенденцію до розростання і стають пухкими. Лікування вагітних бажано проводити на ранніх термінах вагітності (тільки фізичні деструктивні методи - кріотерапію, СО2-лазер). Цитотоксичні препарати протипоказані. Так само лікують і дітей.

ВПЛ 6 і 11 можуть викликати ларенгіальний папіломатоз у дітей. Шлях передачі інфекції: трансплацентарний, контактний - при проходженні по родовому каналу, постнатальний. Описано випадки ларінгеального папіломатозу у дітей, народжених за допомогою кесаревого розтину.

Таким чином, до діагностики та лікування захворювань, обумовлених ПВЧ, слід підходити комплексно, спільно з лікуванням супутніх станів (дефіцит лактобацил, надлишок умовно-патогенної мікрофлори, обсемененность дріжджоподібними грибами, інфікованість мікроорганізмами, що передаються статевим шляхом (хламідіями, мікоплазмами, вірусом простого герпесу 2 -го типу). Обов'язковими є обстеження і лікування обох партнерів, цитологічний і кольпоскопічний скринінг та використання бар'єрних методів контрацепції як мінімум протягом 6 місяців після закінчення терапії.


Прогноз.

Ті жінки, у яких тривалий час персистують ВПЛ в шийці матки, у порівнянні з тими, у яких немає цього вірусу, знаходяться під 65-кратним ризиком розвитку раку шийки матки. Ризик ще вище (130-кратний) у жінок старше 30 років, якщо вони інфіковані типами ВПЛ високого онкогенного ризику (16, 18). Повідомляється про значно гірший прогноз у випадках, позитивних на ВПЛ типу 18 (низько-диференціювання, швидка течія).

При клінічно встановленому раку шийки матки ВПЛ сучасними методами дослідження виявляється у всіх випадках. Малігнізація плоских кондилом без атипії відбувається в 5% випадків протягом 60 міс.

Рекомендується щорічний гістологічний скринінг.

Фактори ризику, що збільшують частоту онко-захворювань: стероїдні статеві гормони, кількість пологів більше 3, тривале застосування оральних контрацептивів (більше 10 років), паління. Одного тільки інфікування вірусом папіломи недостатньо для індукції пухлинного росту, і вказують на роль кофакторів в ВПЛ-залежному канцерогенезі. Таким чином, іфекція вірусом папіломи є необхідним, але не вирішальним фактором розвитку злоякісного процесу, в процеси імморталізаціі і трансформації залучені клітинні фактори, які беруть участь у регуляції клітинного циклу і диференціювання клітин


Профілактика.

Раннє виявлення та лікування хворих та їх статевих партнерів.


Використані матеріали.

  1. М.А. Башмакова, А.М. Савічева. ВПЛ та їх роль в утворенні пухлин. М.: Медична книга; Н. Новгород: Изд. НГМА, 1999. - 16с.: Илл.

  2. О. В. Сахарова, М. І. Нечушкін. Роль ВПЛ у патогенезі РШМ, 1999. - Http://www.rosoncoweb.ru

3. С.І. Роговська, В.М. Прилепська Кондиломи геніталій, зумовлені папіломавірусною інфекцією, 1999. - Http: / / www.neuro.net

4. В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович. Неоперативна гінекологія: Керівництво для лікарів. - М.: МІА, 1999.-592с., Илл ..

5. Н.З. Яговдік та ін Венеричні хвороби: довідник. Мінськ, «Беларуская навука», 1998р. - 341с.

6.Н.Д. Ющук, Ю. Я. Венгеров. Заразні хвороби людини: Довідник. - М.: Медицина, 1997. - 256с.

7. Ю.К. Скрипкін та ін Шкірні та венеричні хвороби. М.: Медицина, 1997. - 464с., Илл.


Додаток.

  1. Віріони папіломавірусу.


2. Види ураження, викликаних ВПЛ.

3. ПВЧ.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
45кб. | скачати


Схожі роботи:
Вірус імунодефіциту людини
Розлади нервової системи людини Види розладів Причини
Клініко психопатологічні особливості хворих на посттравматичні стресові розлади і розлади адаптації
Папіломи
Вірус імунодефіциту
Вірус СНІДу
Троянський вірус
Летючий вірус
Вірус Епштейна-Барр
© Усі права захищені
написати до нас