Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Реанімації та інтенсивної терапії
Зав. кафедрою д.м.н., _____________
Реферат
на тему:
Перевірив: к.м.н., доцент______________
Пенза
2008
2. Вентиляція з контролю
3. Механічна вентиляція
4. Примусова вентиляція
5. Високочастотна вентиляція
Література
1. Класифікація режимів вентиляції
У вітчизняній літературі прийнято ділити режими ШВЛ на дві великі групи: а) контрольовану і б) допоміжну вентиляцію легенів.
Контрольована ШВЛ - це повна заміна функції легень (забезпечення доставки газової суміші в дихальні шляхи) апаратним диханням (CMV, AssistCMV).
Допоміжна ШВЛ (ВВЛ) - це додаткова апаратна вентиляція легень при збереженні спонтанного дихання.
Таким чином, при контрольованій ШВЛ хворий самостійно не дихає, причому якщо все-таки критичний механізм використовується, то на кожну спробу хворого апарат подає вдих з заданими параметрами (примусовий вдих). При допоміжної ШВЛ поряд з певною кількістю примусових вдихів хворий має можливість дихати самостійно, або ж апарат підтримує самостійне дихання іншим чином (PSV).
У відповідність з іншими класифікаціями, під терміном допоміжна розуміють вентиляцію, коли крива тиску на вдиху піднімається вище базової лінії (створюється позитивний тиск у дихальних шляхах), тобто респіратор працює на хворого і виконує хоча б частину роботи дихання.
Терміни спонтанний або примусовий вдих часто використовуються для опису способу забезпечення вдиху при проведенні допоміжної вентиляції. При спонтанному диханні вдих ініціюється і закінчується пацієнтом. Іноді зміни потоку або тиску обумовлені характеристиками легенів хворого. Наприклад, при вентиляції легень з підтримкою тиском (PSV) перемикання на видих здійснюється тоді, коли інспіраторний потік знижується до певного значення в момент, коли пацієнт збирається закінчити інспіраторную фазу. Вентилятор фіксує це і у відповідності зі своєю програмою припиняє доставку газу хворому. Реально виходить, що саме хворий припиняє вдих. Таким чином, вдих з підтримкою тиском вважається спонтанним.
Примусові вдихи або ініціюються, або закінчуються вентилятором. Наприклад, якщо апарат припиняє інспіраторний потік при доставці певного обсягу (вентиляція, контрольована за об'ємом) або вдих починається після закінчення певного проміжку часу, цей вдих розглядається як примусовий.
Кожен режим вентиляції можна диференціювати по контрольованому параметру і принципом перемикання фаз дихального циклу. Наприклад, режим IMV плюс PS слід описати наступним чином:
- Примусовий вдих ініціюється за часом, обсяг / потік керований, обмежений по потоку, а перемикання з вдиху на видих здійснюється за часом;
- Спонтанний вдих є контрольованим по тиску, що ініціюється по тиску, з переключення з вдиху на видих по потоку.
Даний принцип дозволяє охарактеризувати практично всі на сьогоднішній день використовуються режими вентиляції.
2. Вентиляція з контролю
Вентиляція легень з контролем по тиску (РC) вимагає, щоб оператор встановив максимальне інспіраторне тиск. Основна мета респіратора в цьому випадку - досягти і утримувати заданий тиск протягом певного часу. Початковий потік газу при цьому досить великий, оскільки респіратор намагається досягти заданого тиску. Як тільки мета (заданий тиск) досягається, потік газу знижується (регресний потік). Це відбувається до тих пір, поки не закінчиться інспіраторна фаза.
Інспіраторний потік, що генерується вентилятором, залежить від кількох факторів. Один з них - обраний рівень тиску. Чим він вищий, тим вище градієнт тиску в дихальному контурі і, відповідно, швидкість потоку. Інші фактори включають в себе використовуваний алгоритм генерування потоку та управління тиском, так само як і легенево-торакальний комплайнс і опір дихальних шляхів. Паттерн зміни инспираторного потоку в графічному вигляді являє собою експоненціально убуваючу криву. Цей патерн є результатом зменшення градієнта тиску між верхніми дихальними шляхами і легкими, який виникає одночасно з наповненням легенів і вирівнюванням тиску між дихальним контуром та легеневими структурами. Дихальний обсяг також залежить від кількох факторів, головним чином від механічних характеристик легень (розтяжність і опір).
Потенційними перевагами вентиляції, контрольованої по тиску, в порівнянні зі звичайними об'ємними методами є:
- Більш швидкий потік на вдиху, що гарантує кращу синхронізацію з апаратом і зниження тим самим роботи дихання;
- Раннє максимальне роздування альвеол, що забезпечує кращий газообмін;
- Краще расправление раніше ателектазірованних альвеол;
- Можливість використання в умовах негерметичного контуру;
- Профілактика баротравми при ШВЛ.
Вентиляція легенів, контрольована по тиску, іноді використовується з зворотним ставленням часу вдиху і видиху (PC-IRV). У деяких ситуаціях (СПЛ) використання інвертіруемого відносини вдиху до видиху призводить до поліпшення газообміну, мабуть, за рахунок поліпшення розподілу вентиляції і розправлення коллабірованних альвеол на тлі більш високого середнього тиску
При проведенні вентиляції з контролем за обсягом (VС) потрібно, щоб оператор встановив заданий дихальний об'єм. Звичайно також встановлюється частота дихальних циклів, час вдиху і потік (включаючи форму потоку). При використанні цього режиму тиск у дихальних шляхах залежить в першу чергу від механічних характеристик легень хворого. Обсяг, що подається в легені, зазвичай залишається постійним. Тому таку вентиляцію вигідно використовувати, коли важливо забезпечити стабільний V T та РСО 2. Принциповим недоліком об'ємної вентиляції є можливість розвитку високого пікового альвеолярного тиску і регіонального перерастяжения легенів.
Хоча є досить багато відомостей щодо можливих переваг режиму з контролем по тиску (особливо при важкому паренхиматозном пошкодженні) перед вентиляцією, контрольованої за обсягом, доказів про вплив вибору режиму на результат лікування на сьогоднішній день немає. Більшість хворих можуть рівноцінно вентилюватися з використанням як одного, так і іншого режиму, якщо безперервно моніторування такий показник, як пікове альвеолярне тиск (тиск плато), V E, синхронізація дихання хворого і роботи вентилятора, газовий склад крові і ін
При об'ємної вентиляції також можна використовувати Інвертований співвідношення вдиху до видиху, причому подовження інспіраторной фази можна забезпечувати за рахунок або уповільнення потоку, або установки паузи вдиху. Середній тиск за дихальний цикл при цьому може суттєво різнитися. На середнє і піковий тиск у дихальних шляхах впливає також і форма потоку в інспіраторную фазу (рампообразная, прямокутна та ін.)
Деякі респіратори пропонують можливість проводити вентиляцію з періодичною подачею (1 на 100 примусових вдихів) збільшеного вдиху (sigh volume). Думки про використання такого маневру суперечливі. Періодична подача великої дихального вдиху може призводити до розправленні ателектазів і в той же час до створення небажаного високого пікового альвеолярного тиску.
3. Механічна вентиляція
Контрольована механічна вентиляція легень (Controlled Mechanical Ventilation або Continuous mandatory ventilation - CMV). Під цим терміном розуміють постійну примусову вентиляцію, контрольовану за обсягом (потік / час), з дихальним циклом, що ініціюється за часом. Традиційно, використовуючи абревіатуру СМV, частіше мають на увазі саме об'ємну вентиляцію, хоча постійна примусова вентиляція може проводитися і у варіанті з контролем по тиску (СМV-PC).
Дихання хворого в цій ситуації повністю контролюється вентилятором, тому сам пацієнт не може ініціювати роботу респіратора. У залежності від виробників і типу респіратора цей режим може називатися по-різному - "вентиляція, контрольована за обсягом", "постійна примусова вентиляція легень", "контрольований режим" та ін
Контрольована механічна вентиляція легень не гарантує, що пацієнт не спробує самостійно дихати. Однак вентилятор не буде відповідати на спроби хворого, так як чутливість його відключена. У такій ситуації патерн вентиляції стає ассінхронним: хворий намагається зробити вдихів більше, ніж вентилятор їх забезпечує. Неможливість отримати вдих на вимогу веде до неспокою хворого, затримці вуглекислого газу, збільшення роботи дихання. Тому більшість сучасних респіраторів при проведенні примусової об'ємної вентиляції все ж таки передбачає використання тригерній механізму.
Допоміжна / контрольована механічна вентиляція (AssistCMV). Цей режим характеризується як постійна примусова вентиляція, контрольована за обсягом, тріггеріруемая по тиску (по потоку) або за часом, з перемиканням фаз дихального циклу за часом (обсягу). Мінімально необхідна частота і дихальний об'єм в цьому режимі задаються оператором. Інспіраторна фаза ініціюється хворим, причому на кожну спробу подається заданий дихальний об'єм. При відсутності самостійних спроб хворого апарат подає задану кількість апаратних вдихів ("тріггеріруемих за часом"). Єдина різниця між CMV і AssistCMV в тому, що оператор повинен встановити чутливість тригера легенів.
4. Примусова вентиляція
Примусова вентиляція, що ініціюється пацієнтом (Assisted mandatory ventilation - AMV). Даний режим вентиляції подає заданий дихальний об'єм при кожній дихальної спробі хворого. Цей режим відрізняється від AssistCMV відсутністю обов'язкових (тріггеруемих за часом) апаратних вдихів. Спонтанне дихання в даному режимі також неможливо. AMV застосовується у випадках, коли необхідно протезувати функцію зовнішнього дихання у пацієнтів, що знаходяться у свідомості.
Вентиляція, контрольована по тиску (Pressure control ventilation - PCV). Зазвичай цією абревіатурою позначають режим постійної примусової вентиляції легенів, контрольованої по тиску, з ініціацією вдиху за часом і з перемиканням з вдиху на видих також за часом. Принцип роботи респіратора в цьому режимі описаний на початку розділу. Оператор встановлює бажане тиск. Доставляється дихальний обсяг змінюється відповідно до механічними властивостями легенів. Принциповим механізмом перемикання на видих є час. Якщо легені наповнюються, і потік припиняється до закінчення заданого часу вдиху, утворюється інспіраторна пауза. Режим PCV доступний протягом багатьох років, особливо широке поширення він отримав в неонатології в поєднанні з IMV. У сучасних апаратах, як правило, використовується режим з контролем за тиском, тріггеріруемий за часом, по тиску або по потоку, з тайм-циклічною зміною фаз дихального циклу в рамках синхронізованою переміжній вентиляції легень (SIMV або PC). Крім того, в комбінації з режимом SIMV (PC) може використовуватися підтримка тиском (PS) для спонтанного дихання. PCV, як режим постійної примусової вентиляції (CMV-PC, PC-IRV), використовується при важкому ушкодженні легенів.
Перемежовуються примусова вентиляція легень (Intermittent Mandatory Ventilation - IMV). У цьому режимі вентилятор дає можливість хворому дихати самостійно, але періодично (із заданою частотою) подає примусові вдихи. При відсутності дихальних спроб хворого режим IMV ідентичний CMV. Частота примусових і спонтанних вдихів повинна бути підібрана таким чином, щоб у сумі зі спонтанними вдихами забезпечити нормальну вентиляцію. Спочатку цей режим призначався для відлучення хворого від респіратора.
Комбінація спонтанних і примусових вдихів забезпечує кращий загальний патерн вентиляції, у багатьох випадках відпадає необхідність у релаксації і седації. Примусові вдихи є контрольованими за об'ємом або по тиску, тріггеріруемие за часом, а також з перемиканням вдиху на видих за часом (обсягу). Спонтанні вдихи, як правило, є контрольованими по тиску, тріггеріруемимі по тиску або потоку, з перемиканням циклу щодо тиску.
Перевагами даного режиму перед СМV є поліпшення наповнення правого шлуночка (за рахунок зниження кількості примусових вдихів, при яких внутриплевральное тиск стає позитивним), можливість контролю робочого Расо 2 пацієнтом з ХОЗЛ, найкраща вентиляція базальних сегментів легень і нормалізація V / Q відносини при спонтанних вдихах.
До недоліків цього режиму можна віднести відсутність синхронізації дихання хворого і примусової вентиляції респіратором, що може привести до розбіжностей фаз дихального циклу хворого та апарату і створенню високого тиску в контурі. Використання обмеження максимального тиску і примусової вентиляції з контролем за тиском допомагає уникнути високого альвеолярного тиску і перерозтягнення легень. Використання IMV може бути пов'язано з великою роботою хворого щодо забезпечення самостійного дихання. Апарат повинен створювати інспіраторний потік не нижче 90 л / хв для того, щоб задовольнити потребу хворого в піковому інспіраторной потоці.
Синхронізована перемежовуються примусова вентиляція (Sinchronized intermittent mandatory ventilation - SIMV). Є, мабуть, одним із самих популярних режимів і являє собою модифікацію IMV. Кількість примусових вдихів також виставляється оператором, при цьому вони можуть ініціюватися хворим у межах так званого тригерній вікна. Іншими словами, примусові вдихи подаються не в строго певний час, а можливий дрейф за часом у межах тригерній вікна з метою синхронізації з самостійним диханням хворого. На апаратах розмір тригерній вікна залежить від тривалості інспіраторной фази або всього дихального циклу (SV -900, SV-300, Bird-8400). Примусові вдихи зазвичай тріггеріруются по потоку або щодо тиску. Якщо самостійне дихання хворого з якої-небудь причини припиняється, вентилятор забезпечує вентиляцію, тріггеріруемую за часом.
Також як і при IMV, примусові вдихи можуть бути контрольованими або за обсягом, або щодо тиску. Крім того, фаза самостійного дихання може забезпечуватися в режимі підтримки тиском (PSV).
Даний режим вентиляції може використовуватися практично при будь-якій формі дихальної недостатності, а також при переведенні хворих на самостійне дихання. Перед постійної примусовою вентиляцією SIMV може мати такими перевагами:
- Комфорт хворого, зменшення дози або відміна седативних препаратів і міорелаксантів;
- Запобігання атрофії дихальної мускулатури;
- Збереження тонусу діафрагми при важкому ушкодженні легенів сприяє підтримці вентиляційно-перфузійних відносин;
- Можливість поступового зниження респіраторної підтримки.
До недоліків цього режиму можна віднести збільшення ризику затримки СО 2, збільшення роботи дихання і ін
Вентиляція підтримкою тиском (Pressure support ventilation - PSV). Цей режим вентиляції є формою вентиляції з контролем за тиском. Ініціація вдиху при PSV відбувається по тиску або по потоку, перемикання фаз дихального циклу здійснюється за потоком.
Хворий повинен ініціювати або запускати кожен вдих шляхом зниження тиску або потоку в дихальному контурі на величину, яка більше встановленого рівня чутливості тригера. Хворий з нестабільним респіраторним драйвом не може бути розглянуто кандидатом для режиму PSV. Деякі, хоча й не всі, вентилятори використовують спеціальні запобіжні "backup" режими, щоб гарантувати мінімально безпечну вентиляцію при розвитку апное в режимі PSV або при використанні інших режимів зі спонтанним диханням.
У режимі з підтримкою по тиску оператор вибирає тиск вище кінцево-експіраторного. Протягом вдиху вентилятор генерує і підтримує заданий тиск. Інспіраторний потік, що подається вентилятором, залежить від величини заданого тиску, від алгоритму його підтримки в конкретному апараті, легенево-торакального комплайнса і опору дихальних шляхів, а також инспираторного зусилля хворого. Характерний інспіраторний патерн потоку являє собою убуваючу експоненційну форму кривої і є прямим результатом зменшення градієнта тиску в дихальному контурі.
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Реанімації та інтенсивної терапії
Зав. кафедрою д.м.н., _____________
Реферат
на тему:
Режими вентиляції ШВЛ
Виконала: студентка V курсу ________Перевірив: к.м.н., доцент______________
Пенза
2008
План
1. Класифікація режимів вентиляції2. Вентиляція з контролю
3. Механічна вентиляція
4. Примусова вентиляція
5. Високочастотна вентиляція
Література
1. Класифікація режимів вентиляції
У вітчизняній літературі прийнято ділити режими ШВЛ на дві великі групи: а) контрольовану і б) допоміжну вентиляцію легенів.
Контрольована ШВЛ - це повна заміна функції легень (забезпечення доставки газової суміші в дихальні шляхи) апаратним диханням (CMV, AssistCMV).
Допоміжна ШВЛ (ВВЛ) - це додаткова апаратна вентиляція легень при збереженні спонтанного дихання.
Таким чином, при контрольованій ШВЛ хворий самостійно не дихає, причому якщо все-таки критичний механізм використовується, то на кожну спробу хворого апарат подає вдих з заданими параметрами (примусовий вдих). При допоміжної ШВЛ поряд з певною кількістю примусових вдихів хворий має можливість дихати самостійно, або ж апарат підтримує самостійне дихання іншим чином (PSV).
У відповідність з іншими класифікаціями, під терміном допоміжна розуміють вентиляцію, коли крива тиску на вдиху піднімається вище базової лінії (створюється позитивний тиск у дихальних шляхах), тобто респіратор працює на хворого і виконує хоча б частину роботи дихання.
Терміни спонтанний або примусовий вдих часто використовуються для опису способу забезпечення вдиху при проведенні допоміжної вентиляції. При спонтанному диханні вдих ініціюється і закінчується пацієнтом. Іноді зміни потоку або тиску обумовлені характеристиками легенів хворого. Наприклад, при вентиляції легень з підтримкою тиском (PSV) перемикання на видих здійснюється тоді, коли інспіраторний потік знижується до певного значення в момент, коли пацієнт збирається закінчити інспіраторную фазу. Вентилятор фіксує це і у відповідності зі своєю програмою припиняє доставку газу хворому. Реально виходить, що саме хворий припиняє вдих. Таким чином, вдих з підтримкою тиском вважається спонтанним.
Примусові вдихи або ініціюються, або закінчуються вентилятором. Наприклад, якщо апарат припиняє інспіраторний потік при доставці певного обсягу (вентиляція, контрольована за об'ємом) або вдих починається після закінчення певного проміжку часу, цей вдих розглядається як примусовий.
Кожен режим вентиляції можна диференціювати по контрольованому параметру і принципом перемикання фаз дихального циклу. Наприклад, режим IMV плюс PS слід описати наступним чином:
- Примусовий вдих ініціюється за часом, обсяг / потік керований, обмежений по потоку, а перемикання з вдиху на видих здійснюється за часом;
- Спонтанний вдих є контрольованим по тиску, що ініціюється по тиску, з переключення з вдиху на видих по потоку.
Даний принцип дозволяє охарактеризувати практично всі на сьогоднішній день використовуються режими вентиляції.
2. Вентиляція з контролю
Вентиляція легень з контролем по тиску (РC) вимагає, щоб оператор встановив максимальне інспіраторне тиск. Основна мета респіратора в цьому випадку - досягти і утримувати заданий тиск протягом певного часу. Початковий потік газу при цьому досить великий, оскільки респіратор намагається досягти заданого тиску. Як тільки мета (заданий тиск) досягається, потік газу знижується (регресний потік). Це відбувається до тих пір, поки не закінчиться інспіраторна фаза.
Інспіраторний потік, що генерується вентилятором, залежить від кількох факторів. Один з них - обраний рівень тиску. Чим він вищий, тим вище градієнт тиску в дихальному контурі і, відповідно, швидкість потоку. Інші фактори включають в себе використовуваний алгоритм генерування потоку та управління тиском, так само як і легенево-торакальний комплайнс і опір дихальних шляхів. Паттерн зміни инспираторного потоку в графічному вигляді являє собою експоненціально убуваючу криву. Цей патерн є результатом зменшення градієнта тиску між верхніми дихальними шляхами і легкими, який виникає одночасно з наповненням легенів і вирівнюванням тиску між дихальним контуром та легеневими структурами. Дихальний обсяг також залежить від кількох факторів, головним чином від механічних характеристик легень (розтяжність і опір).
Потенційними перевагами вентиляції, контрольованої по тиску, в порівнянні зі звичайними об'ємними методами є:
- Більш швидкий потік на вдиху, що гарантує кращу синхронізацію з апаратом і зниження тим самим роботи дихання;
- Раннє максимальне роздування альвеол, що забезпечує кращий газообмін;
- Краще расправление раніше ателектазірованних альвеол;
- Можливість використання в умовах негерметичного контуру;
- Профілактика баротравми при ШВЛ.
Вентиляція легенів, контрольована по тиску, іноді використовується з зворотним ставленням часу вдиху і видиху (PC-IRV). У деяких ситуаціях (СПЛ) використання інвертіруемого відносини вдиху до видиху призводить до поліпшення газообміну, мабуть, за рахунок поліпшення розподілу вентиляції і розправлення коллабірованних альвеол на тлі більш високого середнього тиску
При проведенні вентиляції з контролем за обсягом (VС) потрібно, щоб оператор встановив заданий дихальний об'єм. Звичайно також встановлюється частота дихальних циклів, час вдиху і потік (включаючи форму потоку). При використанні цього режиму тиск у дихальних шляхах залежить в першу чергу від механічних характеристик легень хворого. Обсяг, що подається в легені, зазвичай залишається постійним. Тому таку вентиляцію вигідно використовувати, коли важливо забезпечити стабільний V T та РСО 2. Принциповим недоліком об'ємної вентиляції є можливість розвитку високого пікового альвеолярного тиску і регіонального перерастяжения легенів.
Хоча є досить багато відомостей щодо можливих переваг режиму з контролем по тиску (особливо при важкому паренхиматозном пошкодженні) перед вентиляцією, контрольованої за обсягом, доказів про вплив вибору режиму на результат лікування на сьогоднішній день немає. Більшість хворих можуть рівноцінно вентилюватися з використанням як одного, так і іншого режиму, якщо безперервно моніторування такий показник, як пікове альвеолярне тиск (тиск плато), V E, синхронізація дихання хворого і роботи вентилятора, газовий склад крові і ін
При об'ємної вентиляції також можна використовувати Інвертований співвідношення вдиху до видиху, причому подовження інспіраторной фази можна забезпечувати за рахунок або уповільнення потоку, або установки паузи вдиху. Середній тиск за дихальний цикл при цьому може суттєво різнитися. На середнє і піковий тиск у дихальних шляхах впливає також і форма потоку в інспіраторную фазу (рампообразная, прямокутна та ін.)
Деякі респіратори пропонують можливість проводити вентиляцію з періодичною подачею (1 на 100 примусових вдихів) збільшеного вдиху (sigh volume). Думки про використання такого маневру суперечливі. Періодична подача великої дихального вдиху може призводити до розправленні ателектазів і в той же час до створення небажаного високого пікового альвеолярного тиску.
3. Механічна вентиляція
Контрольована механічна вентиляція легень (Controlled Mechanical Ventilation або Continuous mandatory ventilation - CMV). Під цим терміном розуміють постійну примусову вентиляцію, контрольовану за обсягом (потік / час), з дихальним циклом, що ініціюється за часом. Традиційно, використовуючи абревіатуру СМV, частіше мають на увазі саме об'ємну вентиляцію, хоча постійна примусова вентиляція може проводитися і у варіанті з контролем по тиску (СМV-PC).
Дихання хворого в цій ситуації повністю контролюється вентилятором, тому сам пацієнт не може ініціювати роботу респіратора. У залежності від виробників і типу респіратора цей режим може називатися по-різному - "вентиляція, контрольована за обсягом", "постійна примусова вентиляція легень", "контрольований режим" та ін
Контрольована механічна вентиляція легень не гарантує, що пацієнт не спробує самостійно дихати. Однак вентилятор не буде відповідати на спроби хворого, так як чутливість його відключена. У такій ситуації патерн вентиляції стає ассінхронним: хворий намагається зробити вдихів більше, ніж вентилятор їх забезпечує. Неможливість отримати вдих на вимогу веде до неспокою хворого, затримці вуглекислого газу, збільшення роботи дихання. Тому більшість сучасних респіраторів при проведенні примусової об'ємної вентиляції все ж таки передбачає використання тригерній механізму.
Допоміжна / контрольована механічна вентиляція (AssistCMV). Цей режим характеризується як постійна примусова вентиляція, контрольована за обсягом, тріггеріруемая по тиску (по потоку) або за часом, з перемиканням фаз дихального циклу за часом (обсягу). Мінімально необхідна частота і дихальний об'єм в цьому режимі задаються оператором. Інспіраторна фаза ініціюється хворим, причому на кожну спробу подається заданий дихальний об'єм. При відсутності самостійних спроб хворого апарат подає задану кількість апаратних вдихів ("тріггеріруемих за часом"). Єдина різниця між CMV і AssistCMV в тому, що оператор повинен встановити чутливість тригера легенів.
4. Примусова вентиляція
Примусова вентиляція, що ініціюється пацієнтом (Assisted mandatory ventilation - AMV). Даний режим вентиляції подає заданий дихальний об'єм при кожній дихальної спробі хворого. Цей режим відрізняється від AssistCMV відсутністю обов'язкових (тріггеруемих за часом) апаратних вдихів. Спонтанне дихання в даному режимі також неможливо. AMV застосовується у випадках, коли необхідно протезувати функцію зовнішнього дихання у пацієнтів, що знаходяться у свідомості.
Вентиляція, контрольована по тиску (Pressure control ventilation - PCV). Зазвичай цією абревіатурою позначають режим постійної примусової вентиляції легенів, контрольованої по тиску, з ініціацією вдиху за часом і з перемиканням з вдиху на видих також за часом. Принцип роботи респіратора в цьому режимі описаний на початку розділу. Оператор встановлює бажане тиск. Доставляється дихальний обсяг змінюється відповідно до механічними властивостями легенів. Принциповим механізмом перемикання на видих є час. Якщо легені наповнюються, і потік припиняється до закінчення заданого часу вдиху, утворюється інспіраторна пауза. Режим PCV доступний протягом багатьох років, особливо широке поширення він отримав в неонатології в поєднанні з IMV. У сучасних апаратах, як правило, використовується режим з контролем за тиском, тріггеріруемий за часом, по тиску або по потоку, з тайм-циклічною зміною фаз дихального циклу в рамках синхронізованою переміжній вентиляції легень (SIMV або PC). Крім того, в комбінації з режимом SIMV (PC) може використовуватися підтримка тиском (PS) для спонтанного дихання. PCV, як режим постійної примусової вентиляції (CMV-PC, PC-IRV), використовується при важкому ушкодженні легенів.
Перемежовуються примусова вентиляція легень (Intermittent Mandatory Ventilation - IMV). У цьому режимі вентилятор дає можливість хворому дихати самостійно, але періодично (із заданою частотою) подає примусові вдихи. При відсутності дихальних спроб хворого режим IMV ідентичний CMV. Частота примусових і спонтанних вдихів повинна бути підібрана таким чином, щоб у сумі зі спонтанними вдихами забезпечити нормальну вентиляцію. Спочатку цей режим призначався для відлучення хворого від респіратора.
Комбінація спонтанних і примусових вдихів забезпечує кращий загальний патерн вентиляції, у багатьох випадках відпадає необхідність у релаксації і седації. Примусові вдихи є контрольованими за об'ємом або по тиску, тріггеріруемие за часом, а також з перемиканням вдиху на видих за часом (обсягу). Спонтанні вдихи, як правило, є контрольованими по тиску, тріггеріруемимі по тиску або потоку, з перемиканням циклу щодо тиску.
Перевагами даного режиму перед СМV є поліпшення наповнення правого шлуночка (за рахунок зниження кількості примусових вдихів, при яких внутриплевральное тиск стає позитивним), можливість контролю робочого Расо 2 пацієнтом з ХОЗЛ, найкраща вентиляція базальних сегментів легень і нормалізація V / Q відносини при спонтанних вдихах.
До недоліків цього режиму можна віднести відсутність синхронізації дихання хворого і примусової вентиляції респіратором, що може привести до розбіжностей фаз дихального циклу хворого та апарату і створенню високого тиску в контурі. Використання обмеження максимального тиску і примусової вентиляції з контролем за тиском допомагає уникнути високого альвеолярного тиску і перерозтягнення легень. Використання IMV може бути пов'язано з великою роботою хворого щодо забезпечення самостійного дихання. Апарат повинен створювати інспіраторний потік не нижче 90 л / хв для того, щоб задовольнити потребу хворого в піковому інспіраторной потоці.
Синхронізована перемежовуються примусова вентиляція (Sinchronized intermittent mandatory ventilation - SIMV). Є, мабуть, одним із самих популярних режимів і являє собою модифікацію IMV. Кількість примусових вдихів також виставляється оператором, при цьому вони можуть ініціюватися хворим у межах так званого тригерній вікна. Іншими словами, примусові вдихи подаються не в строго певний час, а можливий дрейф за часом у межах тригерній вікна з метою синхронізації з самостійним диханням хворого. На апаратах розмір тригерній вікна залежить від тривалості інспіраторной фази або всього дихального циклу (SV -900, SV-300, Bird-8400). Примусові вдихи зазвичай тріггеріруются по потоку або щодо тиску. Якщо самостійне дихання хворого з якої-небудь причини припиняється, вентилятор забезпечує вентиляцію, тріггеріруемую за часом.
Також як і при IMV, примусові вдихи можуть бути контрольованими або за обсягом, або щодо тиску. Крім того, фаза самостійного дихання може забезпечуватися в режимі підтримки тиском (PSV).
Даний режим вентиляції може використовуватися практично при будь-якій формі дихальної недостатності, а також при переведенні хворих на самостійне дихання. Перед постійної примусовою вентиляцією SIMV може мати такими перевагами:
- Комфорт хворого, зменшення дози або відміна седативних препаратів і міорелаксантів;
- Запобігання атрофії дихальної мускулатури;
- Збереження тонусу діафрагми при важкому ушкодженні легенів сприяє підтримці вентиляційно-перфузійних відносин;
- Можливість поступового зниження респіраторної підтримки.
До недоліків цього режиму можна віднести збільшення ризику затримки СО 2, збільшення роботи дихання і ін
Вентиляція підтримкою тиском (Pressure support ventilation - PSV). Цей режим вентиляції є формою вентиляції з контролем за тиском. Ініціація вдиху при PSV відбувається по тиску або по потоку, перемикання фаз дихального циклу здійснюється за потоком.
Хворий повинен ініціювати або запускати кожен вдих шляхом зниження тиску або потоку в дихальному контурі на величину, яка більше встановленого рівня чутливості тригера. Хворий з нестабільним респіраторним драйвом не може бути розглянуто кандидатом для режиму PSV. Деякі, хоча й не всі, вентилятори використовують спеціальні запобіжні "backup" режими, щоб гарантувати мінімально безпечну вентиляцію при розвитку апное в режимі PSV або при використанні інших режимів зі спонтанним диханням.
У режимі з підтримкою по тиску оператор вибирає тиск вище кінцево-експіраторного. Протягом вдиху вентилятор генерує і підтримує заданий тиск. Інспіраторний потік, що подається вентилятором, залежить від величини заданого тиску, від алгоритму його підтримки в конкретному апараті, легенево-торакального комплайнса і опору дихальних шляхів, а також инспираторного зусилля хворого. Характерний інспіраторний патерн потоку являє собою убуваючу експоненційну форму кривої і є прямим результатом зменшення градієнта тиску в дихальному контурі.
Як тільки легені наповнюються, тиск у дихальних шляхах підвищується, і градієнт тиску між відкритими дихальними шляхами і легкими зменшується. У цей же час інспіраторний потік також йде на спад. У більшості вентиляторів при зменшенні инспираторного потоку до 25% від вихідного підтримка тиском закінчується (потік газу припиняється, відбувається перемикання на видих). Хоча саме потік є головним показником при перемиканні на видих в режимі PSV, у багатьох респіраторах є запасні механізми для перемикання на видих, такі як час і тиск або обидва одночасно. Наприклад, при наявності великої витоку газу з дихального контуру перемикання по потоку може бути можливим, якщо потік теряемого газу перевищує 25% від початкової, що подається вентилятором. У сучасних респіраторах вдих в режимі підтримки тиском звичайно обмежений певним часовим інтервалом, в основному тривалістю інспіраторной фази, і становить 1-5 с. Крім того, якщо по ряду причин під час вдиху в режимі PSV створюється надмірний тиск у дихальному контурі, більшість сучасних вентиляторів припиняють вдих, коли фактичний тиск перевищує ліміт на 3 см вод. ст.
Режим PSV застосовується при різних формах ОДН, у пацієнтів, які можуть ініціювати дихальні цикли, але не можуть забезпечити необхідної хвилинної вентиляції; при відлученні від апарату, особливо при подовженні цього періоду. Використання PSV знижує роботу дихання, спрямовану на подолання опору дихального контуру і ендотрахеальної (трахеостомічною трубки).
Постійне позитивний тиск у дихальних шляхах (Continuous Positive Airway Pressure - CPAP). Цей режим спонтанної вентиляції, який є керованим і обмеженим по тиску, тріггеріруемим по тиску або по потоку. Це означає, що спонтанні вдихи мають обмеження по тиску, яке залишається приблизно однаковим (рівень ПДКВ) протягом вдиху і видиху. Спроба хворого викликає поява або збільшення потоку газу, для того щоб підтримати встановлений рівень тиску під час вдиху (як би запобігає виникненню розрядження в контурі внаслідок дихальної спроби хворого). Під час видиху за допомогою клапана видиху підтримується тиск в контурі на заданому рівні. Ніяких механічних вдихів з позитивним тиском не подається. Оператор встановлює чутливість критичної системи та рівень СРАР. Цей рівень може відповідати показнику атмосферного тиску або перевищувати його, піднімаючи тим самим базисну лінію.
СРАР часто плутають з РЕЕР (ПДКВ). СРАР - це режим вентиляції, а РЕЕР - підтримка кінцевого експіраторного тиску вище атмосферного при роботі в різних режимах, таких як СМV і SIMV.
Цей режим широко використовується при відлученні хворого від респіратора, при кардіогенному набряку легенів, післяопераційні ателектази і т.д.
Вентиляція з скидаються тиском (APRV airway divssure-release ventilation). Абревіатуру APRV запропонував JBDowns в 1987 р . Цей режим іноді представляється у вигляді двох рівнів СРАР вентиляції, що дозволяє хворому самостійно дихати на двох рівнях тиску. Кожен з них, як правило, ініціюється і змінюється за часом, в деяких респіраторах зміна рівнів тиску (фаз дихального циклу) може ініціюватися хворим. Високий рівень СРАР зазвичай довші, ніж низький, що по суті становить зворотне відношення вдиху до видиху, тобто APRV дуже близький до режиму РС-IRV. Коли хворий не дихає самостійно, ці режими практично ідентичні. При самостійному диханні знижується потреба в седації, є можливість «дозувати» допомогу апарату за рахунок зміни градієнта тиску і тривалості кожного з рівнів СРАР. Це дозволяє використовувати даний режим як для забезпечення контрольованої вентиляції легенів, так і при відлученні від ШВЛ.
Є й дещо інша трактування режиму АРRV, згідно з якою самостійне дихання при даному режимі можливе на верхньому рівні тиску (неможливо на рівні тиску скидання).
Режим, який забезпечує два рівні СРАР, називають також BiPAP (bilevel airway divssure). Така абревіатура використана на апаратах «Puritan Bennett 840", «SV 300».
Даний режим може бути використаний для вентиляції пацієнтів з критичними станами різного генезу як з інтактними легкими, так і з ОПЛ різного ступеня тяжкості. Дослідження, спрямовані на вивчення місця і ролі цього режиму в лікуванні різних форм дихальної недостатності, тривають.
Вентиляція з двома фазами позитивного тиску в дихальних шляхах (Biphasic positive airway divssure - BIPAP). В даний час під цією абревіатурою на різних вентиляторах можуть матися на увазі різні режими. BIPAP був спеціально розроблений, щоб забезпечити допоміжну вентиляцію з використанням назальной або ороназальной лицьової маски у пацієнтів з синдромом сонного апное. Респіратор має спеціальний клапан, щоб підтримувати рівень инспираторного і експіраторного тиску, який задається оператором. Вдих ініціюється хворим (тріггерірованіе по потоку). Експіраторний потік визначається, коли інспіраторний потік зменшується нижче встановленого виробником рівня (перемикання фаз дихального циклу по потоку) або коли інспіраторна фаза триває більше лімітного часу, звичайно 3 з (перемикання за часом).
Вентилятори з режимами, схожими на BIPAP, зараз випускаються багатьма виробниками. Всі вони ідентичні тим, що цей режим контролюється компресорної повітродувкою і забезпечує вентиляцію з підтримкою тиском через маску. Ці вентилятори призначені функціонувати з урахуванням витоку повітря, тому вони не мають справжнього клапана видиху.
Примусова хвилинна вентиляція (Mandatory Minute Ventilation - MMV) - це режим вентиляції з контролем за об'ємом або по тиску. В даний час в основному використовується для припинення вентиляційної підтримки. Він гарантує мінімальний рівень вентиляції при спонтанному диханні хворого. Оператор, як правило, встановлює параметри режиму таким чином, щоб гарантована вентиляція була трохи менше спонтанної вентиляції хворого. Якщо виміряна вентиляція хворого нижче гарантованого рівня, вентилятор додає примусовий вдих, щоб захистити хворого від зниження вентиляції нижче встановленого рівня. Режим ММV представлений в апаратах Drager Evita, Bear 5, Bear 1000, Engstrom Erica.
Головним недоліком цього режиму є те, що вентилятор оцінює тільки хвилинний об'єм дихання. Не враховується можливість того, що дихальний обсяг може знижуватися, а частота дихання зростати до рівня, що викликає втому хворого. У той же час МОД залишиться вище заданого рівня. Наприклад, V T 1 л і частота 100 разів за хвилину еквівалентна вентиляції з дихальним об'ємом 250,0 мл і частотою 40 разів за хвилину. Якщо порівняти альвеолярну вентиляцію в представлених випадках, вважаючи, що об'єм мертвого простору становить 150 мл, то в першому прикладі альвеолярна вентиляція складе 8,5 л / хв, по-другому - 4,0 л / хв. Щоб запобігти зменшення дихального об'єму і збільшення частоти дихання на цьому режимі, необхідно грамотно виставити параметри тривоги.
Режими механічної вентиляції з подвійним контролем. У режимах з подвійним контролем була зроблена спроба реалізувати можливість керування одним режимом як по тиску, так і за обсягом. Обидва параметра не можуть контролюватися одночасно, тобто керуючий параметр просто чергується. Можна умовно виділити режими, в яких подвійний контроль здійснюється в межах одного дихального циклу, і режими, у яких контрольовані параметри міняються від циклу до циклу. У першому варіанті, вимірювання об'єму (або іншої змінної) може використовуватися для перемикання з вентиляції з контролем за тиском на контрольовану за обсягом (причому це відбувається в середині дихального циклу - VAPS). У другому, як правило, просто вимірюється обсяг, щоб змінити необхідний рівень тиску (у наступному дихальному циклі) для режиму з контролем по тиску (PCV, PSV).
Підтримка тиском із забезпеченням заданого обсягу (Volume-assured divssure support - VAPS). Цей режим дозволяє вентилятору забезпечувати роботу в режимі вентиляції з підтримкою тиском або ж переключатися в межах одного циклу з вентиляції з підтримкою тиском (відповідно, контрольованої по тиску) на вентиляцію, контрольовану за обсягом. Таким чином, два типи вентиляції можуть бути реалізовані в межах одного дихального циклу: перший - вентиляція, контрольована по тиску, тріггеріруемая хворим або за часом, обмежена по тиску, з перемиканням фаз дихального циклу за потоком. Другий - вентиляція, контрольована за обсягом, ініційована хворим або за часом, обмежена по потоку, з перемиканням фаз дихального циклу за обсягом. Цей режим є в апаратах Bird 8400ST (VAPS) і Bear 1000 (divssure augmentation - PA).
Даний режим вентиляції може бути реалізований як у вигляді примусової вентиляції, так і спонтанної вентиляції з підтримкою тиском. Концептуально його розробляли, щоб в одному режимі вентиляції використовувати патерн потоку вентиляції, контрольованого по тиску (регресний потік), з можливістю гарантованої доставки певного обсягу, як це відбувається при об'ємній вентиляції. Спочатку, режим VAPS розглядали в якості заміни традиційної примусової вентиляції (CMV-VC).
Як вже згадувалося, вдих може бути ініційований за часом або зусиллям хворого. При ініціації вдиху апарат намагається швидко досягти рівня тиску підтримки, при цьому початкова швидкість инспираторного потоку буде залежати від рівня тиску підтримки і конструктивних особливостей апарата. Далі швидкість потоку буде регулюватися так само, як і в режимі PSV. При досягненні заданого тиску підтримки та / або потоку, виставленого оператором (максимальний інспіраторний потік), респіратор порівнює фактичний дихальний об'єм з заданим. Якщо отриманий обсяг більше заданого, вентилятор продовжує і закінчує інспіраторную фазу практично в режимі вентиляції з підтримкою тиском (PSV). Відповідно, перемикання на видих буде відбуватися до досягнення певного потоку. Дихальний обсяг багато в чому залежатиме від зусилля хворого та імпедансу дихальної системи. Наприклад, при зміні зусилля хворого тривалість і об'єм вдиху можуть зростати (цикл D). Якщо ж доставлений об'єм при вентиляції з підтримкою тиском менше заданого, вентилятор перемикається в режим з контролем за обсягом і доставляє відсутню різницю до заданого обсягу, причому це робиться за допомогою потоку, заданого оператором (цикли В і С). Природно, що в такій ситуації можуть збільшуватися інспіраторне час і пікове інспіраторне тиск. Звичайно в сучасних респіраторах час вдиху обмежена 3 с, а з метою запобігання надлишкового тиску в дихальному контурі виставляють обмеження максимального тиску.
Вентиляція легень з регульованим тиском і з контролем за обсягом (Pressure-Regulated Volume Control Ventilation - PRVCV). При установці параметрів даного режиму оператор виставляє певний V T, максимальний тиск, інспіраторне час, ставлення вдиху до видиху і частоту. Вентилятор фактично функціонує в режимі PCV і при цьому безперервно вимірює доставляється дихальний об'єм. При необхідності респіратор прогресивно збільшує тиск, поки дихальний об'єм не буде відповідати бажаної величиною або ж поки не буде досягнуто максимальний тиск (тобто поки не буде реалізований будь-який з варіантів). Якщо цільовою дихальний об'єм перевищено, рівень робочого тиску знижується. Цей режим вентиляції призначений для пацієнтів, у яких самостійне дихання практично відсутня. Застосування PRVC показано хворим з астмою, хронічним обструктивним бронхітом, при недостатності сил для дихання, небезпеки високого тиску в дихальних шляхах, при вентиляції з контролем за тиском і необхідності управління обсягом для поліпшення вентиляції. В даний час цей режим реалізований в апаратах SV 300, PURITAN-BENNET 840.
Підтримка об'ємом - (Volume Support VS). Режим вентиляції з підтримкою обсягом є режим PSV з цільовим дихальним обсягом. Оператор встановлює рівень тиску підтримки і бажаний дихальний об'єм. Інспіраторне тиск прогресивно зростає, поки не досягне цільового обсягу або максимально можливого тиску підтримки. Різниця між VS і PRVCV в тому, що при VS пацієнт дихає самостійно. Вдих тріггеріруется по тиску або по потоку, контроль за інспіраторной фазою здійснюється так само, як і при PSV. Змінюючи рівень підтримує тиску на вдиху відповідно до змін в механічних властивостях легенів / грудної клітини, апарат підтримує попередньо налаштовані значення дихального і хвилинного об'ємів дихання при мінімально можливому рівні тиску. Вдихуваний потік має уповільнюючий характер. Інспіраторне тиск контролюється автоматично між рівнем РЕЕР і до рівня, який на 5 см Н 2 О нижче верхньої межі тиску. У випадку апное апарат автоматично повертається до PRVC.
Показання до застосування VS: при недоліку сил для самостійного дихання, необхідності постійної зміни тиску підтримки на вдиху, при подовженому процесі відлучення від апарату, в післяопераційному періоді при збереженій дихальної функції, при необхідності часткової підтримки дихання.
5. Високочастотна вентиляція
Серйозно відрізняється від традиційної механічної вентиляції легень. При ВЧВ частота дихання у багато разів більше нормальної фізіологічної частоти, а дихальний обсяг набагато менше традиційного дихального об'єму. Виділяють три основні типи ВЧВ.
Високочастотна вентиляція з позитивним тиском (high-frequency positive divssure ventilation - HFPPV) більшою мірою нагадує традиційну ШВЛ. Частота варіює від 60 до 100 в хв (1-1,7 Гц), дихальний обсяг хоча і зменшений, але більше розрахункового мертвого простору. Одна з переваг такого режиму - зменшення пікового і середнього тиску в дихальних шляхах.
Високочастотна інжекційний вентиляція (high-frequency jet ventilation - HFGV) забезпечує частоту приблизно від 100 до 600 циклів у хвилину (1,7-10 Гц), дихальний обсяг часто менше обсягу мертвого простору. Використовується спеціальний інжекційні механізм, який направляє стиснений газ у нижні дихальний шляху із заданою частотою. Цей метод вентиляції незамінний, коли необхідно проведення ШВЛ в умовах негерметичного контуру (операції на гортані і трахеї)
Зазвичай в клінічній практиці при проведенні високочастотної осциляторний вентиляції (high frequency oscillation - HFO) використовується частота від 3000 до 4000 циклів у хвилину (50-66,7 Гц). Дихальний обсяг значно менше розрахункового мертвого простору, механізм, за допомогою якого досягається альвеолярна вентиляція, до кінця не відомий. Цей режим унікальний тим, що як інспіраторна, так і експіраторна фаза є активними.
Неінвазивна вентиляція через лицьову (спеціальну) маску все частіше використовується для підтримки дихання при хронічній дихальній недостатності, а також при деяких гострих ситуаціях. При правильно витриманих показаннях неінвазивні методи можуть усунути потребу в інтубації, допомогти уникнути розвитку назокоміальной інфекції та інших ускладнень з боку дихальних шляхів.
Неінвазивна вентиляція має і ряд важливих обмежень. Її не можна застосувати у порушених або коматозних хворих, у пацієнтів з посиленою секрецією мокротиння, з нестабільною гемодинамікою чи надмірним ожирінням.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х
Режим PSV застосовується при різних формах ОДН, у пацієнтів, які можуть ініціювати дихальні цикли, але не можуть забезпечити необхідної хвилинної вентиляції; при відлученні від апарату, особливо при подовженні цього періоду. Використання PSV знижує роботу дихання, спрямовану на подолання опору дихального контуру і ендотрахеальної (трахеостомічною трубки).
Постійне позитивний тиск у дихальних шляхах (Continuous Positive Airway Pressure - CPAP). Цей режим спонтанної вентиляції, який є керованим і обмеженим по тиску, тріггеріруемим по тиску або по потоку. Це означає, що спонтанні вдихи мають обмеження по тиску, яке залишається приблизно однаковим (рівень ПДКВ) протягом вдиху і видиху. Спроба хворого викликає поява або збільшення потоку газу, для того щоб підтримати встановлений рівень тиску під час вдиху (як би запобігає виникненню розрядження в контурі внаслідок дихальної спроби хворого). Під час видиху за допомогою клапана видиху підтримується тиск в контурі на заданому рівні. Ніяких механічних вдихів з позитивним тиском не подається. Оператор встановлює чутливість критичної системи та рівень СРАР. Цей рівень може відповідати показнику атмосферного тиску або перевищувати його, піднімаючи тим самим базисну лінію.
СРАР часто плутають з РЕЕР (ПДКВ). СРАР - це режим вентиляції, а РЕЕР - підтримка кінцевого експіраторного тиску вище атмосферного при роботі в різних режимах, таких як СМV і SIMV.
Цей режим широко використовується при відлученні хворого від респіратора, при кардіогенному набряку легенів, післяопераційні ателектази і т.д.
Вентиляція з скидаються тиском (APRV airway divssure-release ventilation). Абревіатуру APRV запропонував JBDowns в
Є й дещо інша трактування режиму АРRV, згідно з якою самостійне дихання при даному режимі можливе на верхньому рівні тиску (неможливо на рівні тиску скидання).
Режим, який забезпечує два рівні СРАР, називають також BiPAP (bilevel airway divssure). Така абревіатура використана на апаратах «Puritan Bennett 840", «SV 300».
Даний режим може бути використаний для вентиляції пацієнтів з критичними станами різного генезу як з інтактними легкими, так і з ОПЛ різного ступеня тяжкості. Дослідження, спрямовані на вивчення місця і ролі цього режиму в лікуванні різних форм дихальної недостатності, тривають.
Вентиляція з двома фазами позитивного тиску в дихальних шляхах (Biphasic positive airway divssure - BIPAP). В даний час під цією абревіатурою на різних вентиляторах можуть матися на увазі різні режими. BIPAP був спеціально розроблений, щоб забезпечити допоміжну вентиляцію з використанням назальной або ороназальной лицьової маски у пацієнтів з синдромом сонного апное. Респіратор має спеціальний клапан, щоб підтримувати рівень инспираторного і експіраторного тиску, який задається оператором. Вдих ініціюється хворим (тріггерірованіе по потоку). Експіраторний потік визначається, коли інспіраторний потік зменшується нижче встановленого виробником рівня (перемикання фаз дихального циклу по потоку) або коли інспіраторна фаза триває більше лімітного часу, звичайно 3 з (перемикання за часом).
Вентилятори з режимами, схожими на BIPAP, зараз випускаються багатьма виробниками. Всі вони ідентичні тим, що цей режим контролюється компресорної повітродувкою і забезпечує вентиляцію з підтримкою тиском через маску. Ці вентилятори призначені функціонувати з урахуванням витоку повітря, тому вони не мають справжнього клапана видиху.
Примусова хвилинна вентиляція (Mandatory Minute Ventilation - MMV) - це режим вентиляції з контролем за об'ємом або по тиску. В даний час в основному використовується для припинення вентиляційної підтримки. Він гарантує мінімальний рівень вентиляції при спонтанному диханні хворого. Оператор, як правило, встановлює параметри режиму таким чином, щоб гарантована вентиляція була трохи менше спонтанної вентиляції хворого. Якщо виміряна вентиляція хворого нижче гарантованого рівня, вентилятор додає примусовий вдих, щоб захистити хворого від зниження вентиляції нижче встановленого рівня. Режим ММV представлений в апаратах Drager Evita, Bear 5, Bear 1000, Engstrom Erica.
Головним недоліком цього режиму є те, що вентилятор оцінює тільки хвилинний об'єм дихання. Не враховується можливість того, що дихальний обсяг може знижуватися, а частота дихання зростати до рівня, що викликає втому хворого. У той же час МОД залишиться вище заданого рівня. Наприклад, V T
Режими механічної вентиляції з подвійним контролем. У режимах з подвійним контролем була зроблена спроба реалізувати можливість керування одним режимом як по тиску, так і за обсягом. Обидва параметра не можуть контролюватися одночасно, тобто керуючий параметр просто чергується. Можна умовно виділити режими, в яких подвійний контроль здійснюється в межах одного дихального циклу, і режими, у яких контрольовані параметри міняються від циклу до циклу. У першому варіанті, вимірювання об'єму (або іншої змінної) може використовуватися для перемикання з вентиляції з контролем за тиском на контрольовану за обсягом (причому це відбувається в середині дихального циклу - VAPS). У другому, як правило, просто вимірюється обсяг, щоб змінити необхідний рівень тиску (у наступному дихальному циклі) для режиму з контролем по тиску (PCV, PSV).
Підтримка тиском із забезпеченням заданого обсягу (Volume-assured divssure support - VAPS). Цей режим дозволяє вентилятору забезпечувати роботу в режимі вентиляції з підтримкою тиском або ж переключатися в межах одного циклу з вентиляції з підтримкою тиском (відповідно, контрольованої по тиску) на вентиляцію, контрольовану за обсягом. Таким чином, два типи вентиляції можуть бути реалізовані в межах одного дихального циклу: перший - вентиляція, контрольована по тиску, тріггеріруемая хворим або за часом, обмежена по тиску, з перемиканням фаз дихального циклу за потоком. Другий - вентиляція, контрольована за обсягом, ініційована хворим або за часом, обмежена по потоку, з перемиканням фаз дихального циклу за обсягом. Цей режим є в апаратах Bird 8400ST (VAPS) і Bear 1000 (divssure augmentation - PA).
Даний режим вентиляції може бути реалізований як у вигляді примусової вентиляції, так і спонтанної вентиляції з підтримкою тиском. Концептуально його розробляли, щоб в одному режимі вентиляції використовувати патерн потоку вентиляції, контрольованого по тиску (регресний потік), з можливістю гарантованої доставки певного обсягу, як це відбувається при об'ємній вентиляції. Спочатку, режим VAPS розглядали в якості заміни традиційної примусової вентиляції (CMV-VC).
Як вже згадувалося, вдих може бути ініційований за часом або зусиллям хворого. При ініціації вдиху апарат намагається швидко досягти рівня тиску підтримки, при цьому початкова швидкість инспираторного потоку буде залежати від рівня тиску підтримки і конструктивних особливостей апарата. Далі швидкість потоку буде регулюватися так само, як і в режимі PSV. При досягненні заданого тиску підтримки та / або потоку, виставленого оператором (максимальний інспіраторний потік), респіратор порівнює фактичний дихальний об'єм з заданим. Якщо отриманий обсяг більше заданого, вентилятор продовжує і закінчує інспіраторную фазу практично в режимі вентиляції з підтримкою тиском (PSV). Відповідно, перемикання на видих буде відбуватися до досягнення певного потоку. Дихальний обсяг багато в чому залежатиме від зусилля хворого та імпедансу дихальної системи. Наприклад, при зміні зусилля хворого тривалість і об'єм вдиху можуть зростати (цикл D). Якщо ж доставлений об'єм при вентиляції з підтримкою тиском менше заданого, вентилятор перемикається в режим з контролем за обсягом і доставляє відсутню різницю до заданого обсягу, причому це робиться за допомогою потоку, заданого оператором (цикли В і С). Природно, що в такій ситуації можуть збільшуватися інспіраторне час і пікове інспіраторне тиск. Звичайно в сучасних респіраторах час вдиху обмежена 3 с, а з метою запобігання надлишкового тиску в дихальному контурі виставляють обмеження максимального тиску.
Вентиляція легень з регульованим тиском і з контролем за обсягом (Pressure-Regulated Volume Control Ventilation - PRVCV). При установці параметрів даного режиму оператор виставляє певний V T, максимальний тиск, інспіраторне час, ставлення вдиху до видиху і частоту. Вентилятор фактично функціонує в режимі PCV і при цьому безперервно вимірює доставляється дихальний об'єм. При необхідності респіратор прогресивно збільшує тиск, поки дихальний об'єм не буде відповідати бажаної величиною або ж поки не буде досягнуто максимальний тиск (тобто поки не буде реалізований будь-який з варіантів). Якщо цільовою дихальний об'єм перевищено, рівень робочого тиску знижується. Цей режим вентиляції призначений для пацієнтів, у яких самостійне дихання практично відсутня. Застосування PRVC показано хворим з астмою, хронічним обструктивним бронхітом, при недостатності сил для дихання, небезпеки високого тиску в дихальних шляхах, при вентиляції з контролем за тиском і необхідності управління обсягом для поліпшення вентиляції. В даний час цей режим реалізований в апаратах SV 300, PURITAN-BENNET 840.
Підтримка об'ємом - (Volume Support VS). Режим вентиляції з підтримкою обсягом є режим PSV з цільовим дихальним обсягом. Оператор встановлює рівень тиску підтримки і бажаний дихальний об'єм. Інспіраторне тиск прогресивно зростає, поки не досягне цільового обсягу або максимально можливого тиску підтримки. Різниця між VS і PRVCV в тому, що при VS пацієнт дихає самостійно. Вдих тріггеріруется по тиску або по потоку, контроль за інспіраторной фазою здійснюється так само, як і при PSV. Змінюючи рівень підтримує тиску на вдиху відповідно до змін в механічних властивостях легенів / грудної клітини, апарат підтримує попередньо налаштовані значення дихального і хвилинного об'ємів дихання при мінімально можливому рівні тиску. Вдихуваний потік має уповільнюючий характер. Інспіраторне тиск контролюється автоматично між рівнем РЕЕР і до рівня, який на
Показання до застосування VS: при недоліку сил для самостійного дихання, необхідності постійної зміни тиску підтримки на вдиху, при подовженому процесі відлучення від апарату, в післяопераційному періоді при збереженій дихальної функції, при необхідності часткової підтримки дихання.
5. Високочастотна вентиляція
Серйозно відрізняється від традиційної механічної вентиляції легень. При ВЧВ частота дихання у багато разів більше нормальної фізіологічної частоти, а дихальний обсяг набагато менше традиційного дихального об'єму. Виділяють три основні типи ВЧВ.
Високочастотна вентиляція з позитивним тиском (high-frequency positive divssure ventilation - HFPPV) більшою мірою нагадує традиційну ШВЛ. Частота варіює від 60 до 100 в хв (1-1,7 Гц), дихальний обсяг хоча і зменшений, але більше розрахункового мертвого простору. Одна з переваг такого режиму - зменшення пікового і середнього тиску в дихальних шляхах.
Високочастотна інжекційний вентиляція (high-frequency jet ventilation - HFGV) забезпечує частоту приблизно від 100 до 600 циклів у хвилину (1,7-10 Гц), дихальний обсяг часто менше обсягу мертвого простору. Використовується спеціальний інжекційні механізм, який направляє стиснений газ у нижні дихальний шляху із заданою частотою. Цей метод вентиляції незамінний, коли необхідно проведення ШВЛ в умовах негерметичного контуру (операції на гортані і трахеї)
Зазвичай в клінічній практиці при проведенні високочастотної осциляторний вентиляції (high frequency oscillation - HFO) використовується частота від 3000 до 4000 циклів у хвилину (50-66,7 Гц). Дихальний обсяг значно менше розрахункового мертвого простору, механізм, за допомогою якого досягається альвеолярна вентиляція, до кінця не відомий. Цей режим унікальний тим, що як інспіраторна, так і експіраторна фаза є активними.
Неінвазивна вентиляція через лицьову (спеціальну) маску все частіше використовується для підтримки дихання при хронічній дихальній недостатності, а також при деяких гострих ситуаціях. При правильно витриманих показаннях неінвазивні методи можуть усунути потребу в інтубації, допомогти уникнути розвитку назокоміальной інфекції та інших ускладнень з боку дихальних шляхів.
Неінвазивна вентиляція має і ряд важливих обмежень. Її не можна застосувати у порушених або коматозних хворих, у пацієнтів з посиленою секрецією мокротиння, з нестабільною гемодинамікою чи надмірним ожирінням.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х