РЕВМАТИЗМ
Ревматизм - хронічне інфекційно-алергічне захворювання; найчастіше починається в дитячому та юнацькому віці. У дітей у віці до 1 року ревматизм спостерігається виключно рідко, частіше зустрічається у дітей дошкільного віку, особливо у віці 10-15 років. Серед школярів захворюваність на ревматизм становить від 1 до 3%.
Етіологія. Розвиток хвороби пов'язують зі стрептококом. Зазвичай ревматизму передує ангіна, гострі респіраторні захворювання. У хворих на ревматизм нерідко виявляється хронічний тонзиліт, карієс зубів.
Патогенез. Для ревматизму характерно системне ураження сполучної тканини, переважно серця і судин. У розвитку захворювання велике значення має стан мікроорганізму. Збудник викликає захворювання тільки у разі підвищеної чутливості до нього. Є ряд даних, що свідчать про алергічної природі ревматизму. Так, клінічні симптоми ревматизму розвиваються звичайно через 7-15 днів після перенесеної стрептококової ангіни. Шкірні висипки, артрити, підвищення судинної проникності, схильність до рецидивів також характеризує ревматизм як захворювання алергічної природи.
Класифікація ревматизму. У використовуваної класифікації ревматизму (А. І. Нестеров, 1964) за основу приймається фаза хвороби. Розрізняють дві фази: активну і неактивну; при цьому виділяють три ступені активності процесу.
КЛАСИФІКАЦІЯ РЕВМАТИЗМ
Фаза | Клініко-анатомічна характеристика уражень | Характер перебігу | Функціональна характеристика кровообігу | |
серця | інших систем і органів | |||
Активна (I, II, III ступеня активності) | А) Ревмокардит первинний .* Б) Ревмокардит поворотний. В) Ревматизм без явних серцевих змін. | Поліартрит, серозит, хорея, енцефаліт, церебральний васкуліт, нервово-психічні розлади, васкуліт, гломерулонефрит, гепатит, пневмонія, іридоцикліт, тиреоїдит, ураження шкіри. | Гострий, підгострий, затяжний-мляве, безперервно рецидивуючий, латентне. | Н о - немає недостатності кровообігу; Н 1 - недостатність кровообігу I ступеня; Н 2 - II ступеня; Н 3 - III ступеня. |
Неактивна | А) Кардіосклероз ревматичний Б) Порок серця | Наслідки і залишкові явища перенесених внесердечних поразок |
По можливості уточнити провідну локалізацію ураження (міокардит, ендокардит, перикардит, панкардит), вказати кількість нападів, а також зазначити, чи є клапанний порок (який).
Клінічна картина. Клінічні прояви ревматизму у дітей відрізняються надзвичайно великою різноманітністю. Початок хвороби може бути гострим, підгострим або латентним (непомітним). При гострому початку хвороби підвищується температура тіла, з'являються загальна слабість, млявість, діти старшого віку відзначають біль у ділянці серця, деякі з них - болі в області суглобів. При підгострому і особливо латентному перебігу клінічна картина починається захворювання протікає з нерізко вираженими симптомами і нерідко захворювання залишається непоміченим.
Одним з основних проявів ревматизму є ознаки ураження серцево-судинної системи. На першому місці за частотою ураження варто міокард (міокардит), потім ендокарт (ендокардит) і рідше страждає перикард (перикардит). Динаміка серцевих уражень у дітей буває різною. У деяких випадках ураження міо-або ендокарта в подальшому зазнає зворотного розвитку, зникають клінічні симптоми: шуми, розширення меж серця. В інших випадках сформувалося поразка клапана надовго стабілізується або дуже повільно прогресує. У частини дітей може швидко прогресувати, викликаючи розлади кровообігу. Найчастіше важке ураження серця спостерігається при повторних рецидивах, супроводжуючись схудненням дитини, фізичної слабкістю, анемією. З віком схильність до рецидиву зменшується.
Ревматизм є однією з основних причин формування вад серця у дітей. Процес захоплює перш за все лівий передсердно-шлуночковий (двостулковий) клапан, найбільш часто розвивається його недостатність. При подальшому прогресуванні захворювання можливий розвиток важких комбінованих вад.
В процес можуть втягуватися перикард. Стан дитини різко погіршується, посилюється задишка, ціаноз, болі в області серця, дитина прагне зайняти вимушене сидяче або положення напівсидячи.
До внесердечние формам ревматизму відноситься ураження суглобів - ревматичний поліартрит. Захворювання супроводжується різкою хворобливістю в суглобах, припухлістю, почервонінням шкіри над ними; уражаються великі та дрібні суглоби кінцівок.
Мала хорея - одна з форм прояву ревматизму у дітей, розвивається у зв'язку з ураженням нервової системи (ревматичний енцефаліт). Мала хорея зустрічається у дітей шкільного віку, у дівчаток в 2-3 рази частіше, ніж у хлопчиків.
Захворювання розвивається поступово. У дитини з'являється рухове занепокоєння, він не може сидіти спокійно, рухи стають незграбними. Змінюється його поведінка, з'являється плаксивість, дратівливість, помітно змінюється почерк. Потім виникають характерні мимовільні рухи окремих м'язових груп і частин тіла. Дитина не може самостійно їсти, весь час робить безладні рухи, розкидаючи кінцівки, не може ходити, сидіти. Мова стає невиразною. У сні руху слабшають. Характерним симптомом хореї є гіпотонія м'язів. Приблизно в 50% випадків при хореї спостерігається ураження серця. Тривалість захворювання - від 2 до 3 міс, нерідко хвороба рецидивує і приймає затяжний перебіг.
Ревматичний плеврит може розвинутися у дитини при загостренні захворювання і розглядається як своєрідний алергічний синдром. У плевральній порожнині з'являється випіт (під впливом лікування випіт протягом 5-7 днів розсмоктується).
У гостру фазу ревматизму як наслідок системного ураження судин може розвинутися нефрит ревматичної етоілогіі. Також можливо і ураження печінки.
Ревматизм у дітей часто супроводжується різними шкірними висипаннями (аннулярная еритема або висипання типу кропивниці). В окремих випадках при тяжкому перебігу ревматизму в області суглобів виявляються щільні утворення - ревматичні гранульоми (ревматичні вузлики) величиною від просяного зерна до горошини.
Активне протягом ревматичного процесу у дітей може поєднуватися з ознаками недостатності кровообігу: задишка, ціаноз шкірних покривів, розширенням меж серця, глухістю тонів, ритмом галопу, екстрасистолією, блювотою, збільшенням печінки, підвищенням, а потім збільшенням артеріального тиску. Активність ревматичного процесу визначається вираженістю клінічних симптомів, їх динамікою.
Неактивна фаза ревматизму у дітей проявляється по-різному. У частини дітей вона протікає як би безсимптомно. Але іноді у них з'являються непостійна субфебрильна температура тіла, втомлюваність, больові відчуття в області серця, задишка.
Вихід ревматизму у дітей завжди серйозний, але в останні роки він став більш сприятливим. Рідко у дітей формуються клапанні вади. У більшості вдається попередити повторні атаки ревматизму.
Діагноз. Грунтується на характерних анамнестичних даних (попередні захворювання стрептококової етіології - стрептококова ангіна та ін.) Діагноз ревматизму стає більш достовірним при виявленні у хворих змін серця, ураження суглобів, хореї, ревматичних гранульом і кільцеподібної висипки. Враховуються також і громаді прояви захворювання: підвищення температури тіла, швидка стомлюваність, блідість шкірних покривів.
Лікування. У гострій фазі хвороби лікування необхідно проводити в стаціонарі. Дитина в період ревматичної атаки з самого початку хвороби потребує строгого постільного режиму (2-4нед), пізніше його замінюють напівліжковим (3-4нед.), Лише потім переводять на палатний і загальний режим (1-2нед.). Слід терпляче проводити виховну роботу, організовуючи для дітей спокійні ігри, заняття. Раціонально побудоване харчування з достатнім вмістом вітамінів - необхідна умова ефективності лікування. У гострому періоді слід обмежити кількість солі до 5-6г і рідини в межах 1л. Корисними є продукти, що містять солі калію
(Сир, картопля, яблука, капуста, чорнослив і ін), фрукти, овочі. Необхідно стежити за повітряним режимом. У лікуванні обов'язково використовують спеціально розроблений комплекс лікувальної фізкультури з певними вправами.
Медикаментозна терапія спрямована на десенсибілізацію (усунення алергічного стану) організму хворого на ревматизм. Протягом перших 10-14 днів перебування дитини в стаціонарі йому призначать антибіотики. Широко використовують вітамінотерапію (аскорбінова кислота, вітаміну групи В), у випадках затяжного лікування - анаболічні стероїди, застосовують препарати хінолінового ряду, які надають антиалергічну та протизапальну дію. При явищах недостатності кровообігу в комплексному лікуванні провідне місце займають серцеві глікозоіди. У період одужання проводять стимулюючу терапію - загальне ультрафіолетове опромінення, переливання крові і плазми.
Після виписки дитина вступає під постійне диспансерне спостереження ревматолога дитячої поліклініки та отримує антиревматичну лікування. Дитина перебуває на обліку в ревматолога протягом 5 років.
Профілактика. Планомірне проведення профілактики ревматизму попереджає захворювання серцево-судинної системи. Необхідні заходи, спрямовані насамперед на поліпшення матеріально-побутових умов, організацію відповідного режиму в школах, раціонального харчування. Важливим елементом профілактики ревматизму є турбота про підвищення стійкості дитячого організму шляхом гартування, систематичних занять спортом і гімнастикою. Необхідно запобігати стрептококову інфекцію порожнини рота і носоглотки, лікувати хронічні тонзиліти. Ці заходи складають так звану первинну профілактику. Вторинна профілактика - попередження рецидивів і прогресування ревматичного процесу. Вирішення цієї задачі забезпечує диспансеризація хворих.