Мета заняття: вивчення етіології,
патогенезу, клініки ранніх
токсикозів вагітних, методи діагностики і лікування, профілактика.
Студент повинен знати: часто зустрічаються форми
токсикозів (слинотеча, блювота вагітних), а також рідкісні форми токсикозів (хорея вагітних, остеомаляція, дерматози, гостра жовта дистрофія печінки), етіологію і
патогенез блювоти вагітних, класифікацію за клінічній картині, методи діагностики, принципи лікування, показання для переривання вагітності.
Студент повинен вміти: на підставі скарг,
анамнезу, клінічної картини, додаткових методів дослідження поставити діагноз і визначити ступінь тяжкості токсикозу, скласти план лікування.
Зміст заняття токсикоз (гестоз) називають
стану вагітних жінок, що виникають у зв'язку з розвитком усього плодового яйця або окремих його елементів, що характеризуються множинністю симптомів, з яких найбільш постійними і вираженими є порушення
функції центральної нервової системи, судинні розлади та порушення обміну речовин. При видаленні плодового яйця або його елементів захворювання, як правило, припиняється. Ці стани вагітних класифікують за строком виникнення. Розрізняють ранні
токсикози і пізні гестози. Вони відрізняються за своїм клінічним перебігом. Ранній токсикоз зазвичай спостерігають у I триместрі, і він проходить на початку II триместру вагітності.
Гестози виникають в другому або третьому триместрах вагітності.
ПАТОГЕНЕЗ Існувало безліч теорій, що намагаються пояснить механізм розвитку раннього токсикозу: рефлекторна, неврогенная, гормональна, алергічна, імунна, кортико-вісцеральна. У
патогенезі раннього токсикозу провідну роль займає порушення функціонального стану центральної нервової системи. У ранні
терміни вагітності симптоми раннього
токсикозу (
неврозу) проявляються розладом функції шлунково-кишкового тракту. Харчові
рефлекси пов'язані з вегетативними центрами діенцефальной області. Вступники сюди з периферії аферентні
сигнали можуть носити збочений
характер (або з-за змін в рецепторах матки, або в провідних шляхах), можливі зміни і в самих центрах діенцефальной області, що може змінити характер
відповідних еферентних імпульсів. При порушеною чутливості системи швидко настає зміна рефлекторних реакцій, порушення харчових функцій: втрата апетиту, нудота, слинотеча (салівація), блювота. Величезну роль у виникненні раннього токсикозу грають нейроендокринні та обмінні порушення, у зв'язку з цим при прогресуванні захворювання, поступово розвиваються зміни водно-сольового,
вуглеводного і жирового, а потім і білкового
метаболізму на тлі наростаючого виснаження і зниження маси тіла. Порушення гормонального стану може викликати
патологічні рефлекторні реакції. При блювоті вагітних відзначають тимчасове збіг початку блювоти з піком вмісту хоріонічного
гонадотропіну, нерідко відзначається зниження кортикостероидной функції надниркових залоз.
КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ Виділяють часто зустрічаються (блювота вагітних, слинотеча) і рідкісні форми раннього токсикозу (дерматози вагітних, тетанія, остеомаляція, гостра жовта атрофія печінки,
бронхіальна астма вагітних).
Блювота вагітних (emesis gravidarum) виникає приблизно у 50-60% вагітних, але в лікуванні потребують не більше 8-10% з них. Чим раніше виникає блювота вагітних, тим важче вона протікає. Залежно від вираженості блювоти розрізняють три ступені тяжкості: легка, середня і важка. При легкому ступені (I ступінь) блювоти вагітних загальний стан хворої залишається задовільним. Блювота спостерігається 5 разів на добу частіше після їжі, іноді натщесерце. Це знижує апетит і пригнічує настрій вагітної
жінки. Хвора втрачає в масі не більше 3 кг,
температура тіла залишається в межах норми. Вологість шкірних покривів і слизових оболонок залишається нормальною, частота пульсу не перевищує 80 уд / хв. Артеріальний тиск не змінюється. Клінічні аналізи сечі і крові без
патологічних змін. II ступінь - блювота середнього ступеня тяжкості. Загальний стан жінки помітно порушується: блювота спостерігається від 6 до 10 разів на добу і вже не пов'язана з
прийомом їжі, втрата маси тіла від 2 до 3 кг за 1,5-2 тижні. Можлива субфебрильна температура. Вологість шкірних покривів і слизових оболонок залишається нормальною. Тахікардія до 90-100 уд / хв. Артеріальний тиск може бути незначно знижений. Ацетонурія у 20-50% хворих. III ступінь - важка (надмірна) блювота вагітних. Загальний стан жінки різко погіршується. Блювота буває до 20-25 разів на добу, іноді при будь-якому русі хворий. Порушений сон, адинамія. Втрата маси тіла до 8-10 кг. Шкірні покриви і слизові оболонки стають сухими, язик обкладений. Підвищується температура тіла (37,2-37,5?). Тахікардія до 110-120 уд / хв, артеріальний тиск знижується. Вагітні не утримують ні їжу, ні воду, що призводить до зневоднення організму і
метаболічних порушень. Порушуються всі види обміну речовин. Добовий діурез знижений, ацетонурія, нерідко білок і циліндри в сечі. Іноді підвищується вміст
гемоглобіну в крові, пов'язане з зневодненням організму. В аналізах крові гіпо-і диспротеїнемія, гіпербілірубінемія, підвищення креатиніну. Зрушення кислотно-лужної рівноваги в бік ацидозу. При дослідженні
електролітів знаходять зниження калію, натрію і кальцію.
СХЕМА ДЛЯ ВСТАНОВЛЕННЯ СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ Блювота вагітних | Симптоматика | Ступінь | тяжкості блювоти | вагітних |
| Легка | Середня | Важка |
| Апетит | Помірно знижений | Значно знижено | Відсутній |
| Нудота | Помірна | Значна | Постійна, болісна |
| Салівація | Помірна | Виражена | Густа в'язка |
| Частота блювоти (на добу) | 3-5 разів | 6-10 разів | 11-15 раз і частіше (до безперервної) |
| Частота пульсу | 80-90 | 90-100 | Понад 100 |
| Систолічний АТ | 120-110 мм рт.ст. | 110-100 мм рт.ст. | Менше 100 мм рт.ст. |
| Утримання їжі | В основному утримують | Частково утримують | Чи не утримують |
| Зниження маси тіла | 1-3 кг (до 5% від початкової маси) | 3-5 кг (1 кг на тиждень., 6-10% від початкової маси) | Більше 5 кг (2-3 кг на тиждень., Більше 10% початкової маси) |
| Запаморочення | Рідко | У 30-40% хворих (виражено помірно) | У 50-60% хворих (виражено значно) |
| Субфебрилітет | - | Спостерігають рідко | У 35-80% хворих |
| Желтушность склер і шкіри | - | У 5-7% хворих | У 20-30% хворих |
| Гипербилирубинемия | - | 21-40 мкмоль / л | 21-60 мкмоль / л |
| Сухість шкіри | - + | + + | + + + |
| Стілець | | Один раз на 2-3 дні | Затримка стільця |
| Діурез | 900-800 мл | 800-700 мл | Менш 700мл |
| Ацетонурія | - | Періодично у 20-50% | У 70-100% |
Прояви раннього токсикозу вагітних необхідно диференціювати з рядом захворювань, при яких також відзначається блювота (харчова токсикоінфекція,
гастрит,
панкреатит, жовчнокам'яна хвороба,
рак шлунка, нейроінфекція та ін.)
ЛІКУВАННЯ Лікування хворих блювотою вагітних повинно бути комплексним і диференційованим з одночасним багатостороннім впливом на різні сторони патогенезу захворювання. Комплексна
терапія блювоти вагітних включає препарати, що впливають на ЦНС, нормалізують ендокринні та обмінні порушення (зокрема, водно-електролітний баланс), антигістамінні засоби,
вітаміни. При лікуванні необхідно дотримуватися
лікувально-охоронний режим. Не можна поміщати в палату двох подібних хворих, так як у одужуючої жінки може виникнути рецидив захворювання під впливом хворий з триваючою блювотою. Для нормалізації функції ЦНС використовують електросон або електроанальгезія. Тривалість дії - 60-90 хвилин. Курс лікування складається з 6-8 сеансів. З метою впливу на ЦНС може бути використана гіпносуггестівная терапія. Хороший ефект дають різні варіанти рефлексотерапії. Для боротьби із зневодненням організму, для детоксикації та відновлення КОС застосовують інфузійну терапію в кількості 2,0-2,5 л на добу. Щодня протягом 5-7 днів вводять розчин Рінгера-Локка (1000-1500 мл), 5,0% розчин глюкози (500-1000 мл) з аскорбіновою кислотою (5,0% розчин 3-5 мл) і
інсуліном (з розрахунку 1 од
інсуліну на 4,0 г сухої речовини глюкози). Для корекції гіпопротеїнемії використовують альбумін (10,0 або 20,0% розчин в кількості 100-150 мл), плазму. При порушенні КОС рекомендують внутрішньовенне введення натрію гідрокарбонату (5,0% розчин) або лактосола та ін В результаті ліквідації обезводнення і втрати солей, а також дефіциту альбумінів стан хворих швидко поліпшується. Для придушення збудливості блювотного центру можна використовувати церукал, торекан, дроперидол та ін Основним правилом медикаментозної терапії при тяжкого та середнього ступеня тяжкості блювоти є парентеральний метод введення протягом 5-7 днів (до досягнення стійкого ефекту). В комплексну терапію блювоти вагітних включають внутрішньом'язові ін'єкції
вітамінів (В1, В6, В12, С) і коферментів (кокарбоксилаза). Використовують дипразин (піпольфен), який надає седативну дію на центральну нервову систему, сприяє зменшенню блювоти. Препарат має пролонгованої
антигистаминной активністю. У комплекс медикаментозної терапії включають і інші антигістамінні препарати - супрастин, діазолін, тавегіл і ін Критеріями достатності інфузійної терапії є зменшення зневоднення і підвищення тургору шкіри, нормалізація величини гематокриту, збільшення діурезу, поліпшення самопочуття. Комплексну терапію продовжують до стійкого припинення блювоти, нормалізації загального стану, поступового наростання маси тіла. Виписка через 5 - 7 днів після припинення блювоти. Неефективність терапії є показанням для переривання вагітності. Показанням для переривання вагітності є: безперервна блювота; наростаюче зневоднення організму; прогресуюче зниження маси тіла; прогресуюча ацетонурія протягом 3-4 днів; виражена тахікардія, порушення функцій нервової системи (адинамія, апатія, марення, ейфорія);
білірубінемія (до 40-80 мкмоль / л), а гіпербілірубінемія 100 мкмоль / л є критичною; желтушное забарвлення склер і шкіри. Основою профілактики ранніх токсикозів є виявлення і усунення психогенних факторів та оздоровлення жінок з хронічними захворюваннями печінки, шлунково-кишкового тракту і т.д. до настання вагітності.
Слинотеча (ptyalismus) може супроводжувати блювоту вагітних, рідше виникає як самостійна форма раннього токсикозу. При вираженому слинотеча за добу вагітна може втрачати 1 л рідини. Рясне слинотеча призводить до зневоднення організму, гіпопротеїнемії, мацерації шкіри обличчя, негативно впливає на психіку,
маса тіла знижується. Лікування вираженого слинотечі повинні проводити в стаціонарі. Призначають полоскання порожнини рота настоєм шавлії, ромашки, кори дуба, розчином ментолу і засоби, що знижують слиновиділення (церукал, дроперидол). При великій втраті рідини призначають внутрішньовенно крапельно розчини Рінгера-Локка, 5,0% глюкози. При значній гіпопротеїнемії показано вливання розчинів альбуміну, плазми. Хороший ефект досягають при проведенні
гіпнозу, голкорефлексотерапії. Для попередження та усунення мацерації слиною шкіри особи використовують змащування її цинковою пастою, пастою Лассара або вазеліном.
Дерматози вагітних - рідкісні форми раннього токсикозу. Це група різних шкірних захворювань, які виникають при вагітності і проходять після її закінчення. Дерматози з'являються у вигляді свербежу, кропив'янки, герпетичних висипань. Найбільш частою формою дерматозу є свербіж вагітних (pruritus gravidarum). Сверблячка може з'являтися в перші місяці і в кінці вагітності, обмежуватися областю зовнішніх статевих органів або поширюється по всьому тілу. Сверблячка нерідко буває болісним, викликає безсоння, дратівливість або придушення настрою. Сверблячка при вагітності необхідно диференціювати з захворюваннями, що супроводжуються сверблячкою:
цукровий діабет, грибкові захворювання шкіри,
трихомоніаз, алергічні реакції. Лікування полягає в призначенні седативних засобів, десенсибилизирующих (димедролу, піпольфену), вітамінів В1 і В6, загальне ультрафіолетового опромінення.
Тетанія вагітних (tetania gravidarum) проявляється судомами м'язів верхніх кінцівок ("рука акушера"), рідше нижніх кінцівок ("нога балерини") , особи ("риб'ячий рот"). В основі захворювання лежить зниження або випадання функції паращитовидних залоз і, як наслідок, порушення обміну кальцію. При важкому перебігу захворювання або загостренні під час вагітності латентно протікає тетанії, слід перервати вагітність. Для лікування застосовують паратіреоідін,
кальцій, дігідротахістерол,
вітамін D.
Остеомаляція вагітних (osteomalacia gravidarum) у вираженій формі зустрічається вкрай рідко. Вагітність у цих випадках абсолютно протипоказана. Найчастіше спостерігають стерту форму остеомаляції - сімфізіопатію. Захворювання пов'язані з порушенням фосфорно-кальцієвого обміну, декальцинації і розм'якшенням кісток скелета. Основними проявами сімфізіопатіі є болі в ногах, кістках тазу, м'язах. З'являються загальна слабкість, стомлюваність, парестезії; змінюється хода ("качина"), підвищуються сухожилкові рефлекси. Пальпація лобкового зчленування болюча. На рентгенограмах тазу іноді виявляють розбіжність кісток лобкового зчленування, проте, на відміну від справжньої остеомаляції в кістках відсутні деструктивні зміни. Стерта форма остеомаляції - прояв гіповітамінозу D. Лікування захворювання. Хороший ефект дає застосування вітаміну D, риб'ячого жиру, загального ультрафіолетового опромінення, загального та місцевого, прогестерону.
Гостра жовта атрофія печінки. (Atrophia heratis blava acuta) спостерігається надзвичайно рідко і може бути результатом надмірної блювоти вагітних або виникнути незалежно від неї. У результаті жирового і білкового переродження печінкових клітин відбувається зменшення розмірів печінки, виникнення
некрозів і атрофії печінки. Захворювання вкрай важке (інтенсивна жовтяниця, свербіж, блювання, судомні напади, кома), зазвичай призводить до загибелі хворого. Лікування полягає в негайному перериванні вагітності, хоча і переривання вагітності рідко покращує прогноз.
Бронхіальна астма вагітних (asthma bronchiale gravidarum) спостерігається дуже рідко.
Причиною виникнення бронхіальної астми є гіпофункція паращитовидних залоз і порушення кальцієвого обміну. Лікування: препарати кальцію, вітаміни групи "В", седативні засоби, зазвичай, дають позитивний результат. Бронхіальну астму вагітних необхідно диференціювати із загостренням бронхіальної астми, що існувала до вагітності. Профілактика ранніх токсикозів полягає у своєчасному лікуванні хронічних захворювань, усунення психічних навантажень, несприятливих впливів зовнішнього середовища. Велике значення має рання діагностика і лікування початкових (легких) проявів токсикозу, а, отже, попередження розвитку важких форм захворювань.
Контрольні питання: 1. Що називають гестозами? 2. Класифікація
гестозів в залежності від терміну вагітності. 3. Назвати основні форми ранніх токсикозів. 4. Класифікація блювоти вагітних за ступенем тяжкості. 5. Клініка легкого ступеня блювоти вагітних. 6. Клініка середнього ступеня блювоти вагітних. 7. Клініка важкого ступеня блювоти вагітних. 8. Обсяг лікування при легкому ступені блювоти вагітних. 9. Обсяг лікування при середньому ступені блювоти вагітних. 10. Обсяг лікування при важкому ступені блювоти вагітних. 11. Показання до переривання вагітності при блюванні вагітних. 12. Профілактика ранніх токсикозів.
Задача № 1 У відділення поступила вагітна Д. 24 років зі скаргами на нудоту, блювоту 3-5 разів на добу, частіше після
прийому їжі, зниження апетиту, дратівливість. За останній тиждень зниження маси тіла на 1 кг. Термін вагітності 6-7 тижнів. Загальний стан при надходженні задовільний. Температура тема нормальна. Шкірні покриви і слизові звичайного забарвлення і вологості. Пульс 90 уд. за хв. Артеріальний тиск 120/70 мм рт.ст. Аналіз крові та сечі без патологічних змін. Діагноз? План ведення?
Завдання № 2 У відділення доставлена машиною швидкої допомоги вагітна Т. 21 року. Вагітність 7-8 тижнів. Скарги на постійну нудоту, блювоту 15-16 разів і частіше в добу, їжу не утримує. Слабкість, апатія. За 10 днів зниження маси тіла на 3,5 кг. Стан хворої середньої тяжкості, виснажена, з рота запах ацетону. Температура субфебрильна,
шкіра жовтянична, суха. Пульс 110 уд., Слабкого наповнення і напруги. Артеріальний тиск 90/60 мм рт. ст. Тони серця приглушені.
Мова обкладений білим нальотом, сухий. Живіт м'який, безболісний. Діурез знижений до 400 мл на добу. У крові підвищення залишкового азоту, сечовини,
білірубіну, зниження вмісту альбумінів,
холестерину, калію, хлоридів. В аналізі сечі протеїну-і циліндрурія, реакція на ацетон різко позитивна. Діагноз? План ведення?
