- Ателектаз, розвивається при проростанні або здавленні пухлиною бронха, в результаті чого порушується пневматізація легеневої тканини;
- Синдром неврологічних порушень, проявляється симптомами паралічу діафрагмального і поворотного нервів, нервових вузлів, при метастазах в мозок - різними неврологічними порушеннями;
- Карциноїдний синдром, пов'язаний з надмірним виділенням серотоніну, брадикініну, простагландинів, виявляється нападами бронхіальної астми, гіпотонією, тахікардією, гіперемією шкіри обличчя і шиї, нудотою, блювотою, проносами.
Діагностика. Різноманіття і неспецифічність клінічних проявів раку ускладнюють діагностику, особливо при ускладненнях або при оцінці симптомів у осіб, які страждають на хронічний бронхіт, туберкульоз, у курців, які протягом тривалого часу можуть пред'являти скарги на кашель з мокротою і задишку.
Діагностика раку легені
В даний час у онкопульмонологов завдяки використанню повного арсеналу комплексної діагностики вироблений певний алгоритм діагностичної тактики у хворих з пухлиною легені:
* Первинна діагностика раку легенів з встановленням локалізації та клініко-анатомічної форми пухлини
* Уточнювальна діагностика, спрямована на визначення ступеня поширення пухлини, встановлення її операбельності.
* Морфологічна верифікація пухлини з уточненням гістологічної структури і ступеня диференціації пухлини.
* Визначення вихідного статусу хворого, функціональних можливостей життєво важливих органів і систем з метою планування тактики лікування.
Об'єктивне обстеження (зовнішній огляд, аускультація) має при раку легені другорядне значення, особливо при його розпізнаванні на ранніх етапах захворювання. У пізній стадії раку легені клінічна картина ускладнюється симптомами його розповсюдження за межі ураженої легені з залученням у процес лімфатичних вузлів середостіння і (або) шиї, плеври, грудної стінки, поворотного і діафрагмального нервів, а також метастазами в інших органах. Діагностика раку легенів при цьому нескладна, але лікування вже малоефективне.
Рентгенологічний метод є провідним в діагностиці раку легені. Він включає в себе: 1) стандартну рентгенографію в прямій і бічній проекціях, 2) томографію у прямій, косою і бічний проекціях, 3) комп'ютерну томографію грудної клітини (з контрастним посиленням).
Не зупиняючись докладно на описі рентгенологічної картини пухлини легені, відзначимо лише, що основні прояви центрального раку легенів зумовлені порушенням вентиляції ділянки легені внаслідок звуження ураженого бронха. Це проявляється зменшенням прозорості сегмента або частки, розширенням судинного малюнка. Наростання порушення бронхіальної прохідності при раку легенів приводить до розвитку обтураційної пневмонії, що проявляється зменшенням об'єму і неоднорідним ущільненням сегмента.
Повна закупорка бронха при раку легенів приводить до ателектазу - спаданню легеневої тканини, що на знімках проявляється у вигляді характерного затінення, розмір якого залежить від калібру ураженого бронха. На томограмах визначається звуження або «ампутація» бронха, в її стінці часто контурируется пухлинний вузол (частіше при перібронхіальом росту). Центральний рак легень необхідно диференціювати від неспецифічної пневмонії, хронічного бронхіту деформуючого, туберкульозу, пневмосклерозу, сторонніх тіл і доброякісних утворень бронха і ін
Периферичний рак легень виявляється у вигляді вузла в паренхімі легені овоїдної, полігональної або кулястої форми, або інфільтрату з розмитими, нечіткими контурами. Навколо вузла зазвичай є нерівномірна лучистість, що більш характерно для швидкозростаючих низькодиференційованих пухлин. Зустрічаються порожнинні форми периферичного раку легень з неоднорідними ділянками розпаду.
При розташуванні периферичного раку легень у плащевідном шарі також можна бачити «доріжку» до плеври або «пупкоподібне» втягнення плеври. Вона зумовлена ​​явищами лімфостазу в блокованих пухлиною лімфатичних судинах із запаленням і фіброзом в окружності. Така «доріжка» виявляється у більшості хворих, у яких пухлина розташовується на відстані 1-2,5 см від плеври. У міру зростання периферична пухлина, досягаючи великих розмірів, проростає більші стовбури бронхів, і тоді у рентгенологічній картині можна виявити всі ті ознаки, які були описані при центральному раку легень.
Вони відображають рівень залучення в пухлинний процес бронхіального дерева («централізація» пухлини), а не вказують місце його виникнення. Периферичний рак легень необхідно диференціювати від доброякісних пухлин і пороків розвитку, обмеженого пневмофиброза, кулястої пневмонії, туберкуломи, солітарних метастазів пухлини іншої локалізації, абсцесу, паразитарних кіст, грибкових уражень легкого та ін
Рентгенологічне дослідження хворого на рак легенів повинно бути спрямоване також на виявлення збільшених лімфатичних вузлів коренів легень і середостіння. При раку легенів поразка бронхопульмональних лімфатичних вузлів характеризується розширенням тіні кореня легені, зовнішній контур кореня поліциклічний або опуклий. Дуже часто, особливо на томограмах, в корені видно округлі тіні. Лімфатичні вузли цієї регіонарної групи нерідко зливаються з тінню первинної пухлини. При ураженні лімфатичних вузлів верхній трахеобронхіальною групи тінь середостіння у верхніх відділах розширена, контур її опуклий або поліциклічний.
Найважливіший симптом раку легенів - збільшення трахеобронхіальних лімфатичних вузлів праворуч - виявляється на прямих томограмах втратою диференціювання тіні непарної вени. Ураження лімфатичних вузлів паратрахеальние групи характеризується розширенням верхніх відділів середостіння. Тінь збільшених лімфатичних вузлів може зливатися з тінню ателектазу верхньої частки. Поразка біфуркаційних лімфатичних вузлів при раку легенів розпізнається по збільшенню кута біфуркації трахеї і дугоподібному відтискування середньої третини контрастували стравоходу вліво і вперед.
Слід зазначити, що збільшення розмірів лімфатичних вузлів ще не свідчить про їх пухлинної природи - це спостерігається у 40% хворих на рак легені. У зв'язку з цим рентгенологічні дані про наявність збільшених лімфатичних вузлів, безсумнівно, мають самостійне діагностичне значення, використовуються також для відбору хворих на рак легень з метою морфологічної верифікації за допомогою бронхологіческіх (трансбронхіальная пункція) або хірургічних (медіастіноскопії, відеоторакоскоп) методів.
Рентгенівська комп'ютерна томографія - більш інформативний метод діагностики раку легенів в порівнянні з традиційним рентгенологічним дослідженням, незважаючи на дорожнечу, в останні роки в спеціалізованих клініках є обов'язковим методом дослідження. Він найбільш ефективний при діагностиці метастазів у віддалених органах. Найбільш цінним методом при виявленні метастазів у головному мозку при раку легенів є магнітно-резонансна томографія (МРТ).
Іноді для визначення ставлення первинного раку легенів і лімфогенних метастазів до магістральних судинах кореня і середостіння, рентгенологічне дослідження доповнюється рентгеноконтрастними методами дослідження раку легенів - бронхографією, ангіопневмографіей, бронхіальної артеріографії, контрастним дослідженням стравоходу та ін
Бронхологіческіх дослідження - одне з основних в діагностиці раку легені. Сучасні фібробронхоскопи дозволяють під місцевою анестезією розглянути бронхіальне дерево, включаючи найдрібніші розгалуження бронхів. Розрізняють прямі і непрямі анатомічні ознаки бронхогенного раку легенів. До прямих відносять пухлинні розростання різної форми, забарвлення і щільності; інфільтрати слизової оболонки зі зміненою поверхнею; звуження або ампутація бронха з ригідністю стінок.
Непрямі ознаки раку легень: сплощені шпори між бронхами, здавлення бронхів, ущільнення їх стінок, порушення рухливості і дислокація усть, стертость хрящового малюнка, пухка, набрякла, що кровоточить слизова оболонка і ін бронхологіческіх дослідження дозволяє не тільки візуально досліджувати всі бронхи, побачити безпосередньо пухлина , визначити межі розповсюдження раку легені при розташуванні в бронху, побічно судити про збільшення лімфатичних вузлів кореня легені та середостіння, але і зробити біопсію для гістологічного дослідження, отримати матеріал як для гістологічного (шматкова біопсія), так і для цитологічного (мазки-відбитки, зішкріб або змив з бронхіального дерева, транстрахеобронхіальная пункція) дослідження, тобто морфологічного підтвердження діагнозу та уточнення гістологічної структури пухлини.
Морфологічна верифікація діагнозу досягається в 95-100% випадків при центральному раку легені і в 50-70% - при периферичному. Спрямована катетеризація бронхів під рентгенологічним контролем підвищує частоту морфологічної верифікації діагнозу при периферичному раку легенів до 95%.
В останні роки в ендоскопії хворих на рак легенів впроваджуються високотехнологічні бронхологіческіх методики: хромобронхоскопія, флюоресцентна бронхоскопія на основі аутофлюоресценціі або з використанням дериватів гематопорфірину і криптонові лазера, ультразвукова бронхоскопія, бронхорадіометрія. Ці методики дозволяють виявити рентгенонегатівний і самі початкові, доклінічні форми центрального раку легень, тобто підвищують результативність істинно ранньої діагностики захворювання.
УЗД органів черевної порожнини - рутинний метод, що дозволяє виявити метастази раку легенів в паренхіматозних органах і лімфатичних вузлах черевної порожнини і заочеревинного простору або виключити їх наявність. Для хворих на рак легенів УЗД грудної клітини застосовується рідко, частіше за все при випотном плевриті, перикардиті, вростання пухлини в грудну клітку, а також при рецидивах пухлини після видалення легені. Радіонуклідні методи дослідження - сканування легень, сканування кісток скелета, позитронно-емісійна томографія також застосовуються для виявлення віддалених метастазів.
Серологічні маркери все частіше застосовуються переважно для лабораторного контролю можливого прогресування пухлини після радикального лікування. Онкомаркери раку легенів - це речовини, що визначаються в крові у великих концентраціях при пухлинному процесі. Деякі з них мають специфічність при конкретних гістотіпах пухлини, наприклад, нейронспецифічна енолаза при дрібноклітинному раку легені.
Хірургічні (інвазивні) методи діагностики раку легенів спрямовані на уточнення ступеня поширення пухлини, а також отримання морфологічної верифікації діагнозу. Прескаленная біопсія - видалення нижніх шийних лімфатичних вузлів - застосовується при їх збільшенні у хворих на рак легені або при рентгенологічному прояві великого метастазування в лімфатичних вузлах середостіння. Зараз частіше застосовується пункційна аспіраційна біопсія цих вузлів, за показаннями - під контролем УЗД.
Медіастіноскопії і парастернальна медіастинотомія - методи прямого візуального і пальпаторного дослідження лімфатичних вузлів передньоверхнього середостіння, а також визначення ставлення раку легенів і регіонарних метастазів до оточуючих органам і структурам. Обидва методи дозволяють виконати біопсію лімфовузлів середостіння і уточнити характер їхньої поразки. З інвазивних методів дослідження найбільш розповсюдженим останнім часом є діагностична відеоторакоскоп. Показаннями до неї є: ексудативний плеврит неясного походження, необхідність уточнення ступеню поширення раку легені, пухлини середостіння, внутрішньочеревної лімфаденопатія, метастатичне ураження легені та плеври, первинні пухлини плеври та ін
Самим останнім етапом об'єктивної уточнюючої діагностики раку легенів у хворих з пухлиною легені є діагностична торакотомія. Хірурги на неї вирішуються, коли вичерпані діагностичні можливості і сукупність комплексного обстеження не дозволяє виключити злоякісну пухлину. Під час діагностичної операції необхідно прагнути обов'язково отримати морфологічний матеріал, аж до виконання «тотальної» біопсії пухлини. На щастя, в останні роки, у зв'язку з удосконаленням інструментальних методів діагностики раку легень, до торакотомії як до суто діагностичної процедури вдаються рідко, і в переважній більшості випадків вона переходить в лікувальну.
Для планування лікування хворого на рак легені найважливіше значення має морфологічне (гістологічне, цитологічне) підтвердження діагнозу раку легенів і уточнення його типу. Цитологічне дослідження мокротиння є одним з перших діагностичних заходів у хворих з легеневою патологією та одночасно простим способом морфологічної верифікації діагнозу. Це дослідження дозволяє виявити навіть рентгенонегатівний рак і застосовується як скринінговий тест в групах ризику. Доцільно дослідити мокротиння не менше 5-6 разів. Ракові клітини виявляють у 50-80% хворих центральним раком легені і у 30-60% - периферичним.
Методом морфологічної верифікації периферичного раку легені є трансторакальна (чреcкожная) пункція пухлини легені під ультразвуковим, рентгенологічним або комп'ютерно-томографічних контролем з цитологічним дослідженням пунктату. Діагноз раку вдається підтвердити у 80% хворих. На результатах морфологічного дослідження базується остаточний діагноз і визначається тактика лікування, тому надзвичайно важлива кваліфікація і досвід патоморфологів, що беруть участь у постановці діагнозу раку легені.
Рання діагностика раку легені
Хворі з пухлиною легені надходять в спеціалізовані стаціонари в запущених стадіях, коли можливість радикального лікування виключається. За різними даними, від 35 до 80% хворих на рак легені виявляються з III-IVстадіей. У зв'язку з цим онкологи стали на шлях активного виявлення пухлини до її клінічних проявів. Рання діагностика раку легені - це організаційна робота, спрямована на виявлення пухлини в доклінічному періоді розвитку. Вона здійснюється, перш за все, масовими профілактичними рентгенологічними обстеженнями населення.
Масові флюорографічні дослідження з метою виявлення раку легені в нашій країні і за кордоном проводяться з 1950-х рр.. Виявлення пухлини серед практично здорового населення незначна, тому багато авторів рекомендували проведення профілактичних оглядів тільки серед контингентів з підвищеним ризиком захворювання раку легені. Однак епідеміологічна обстановка по відношенню до туберкульозу легені не дозволила відмовитися від повного обстеження населення. Необхідною умовою ефективної флюорографічної діагностики поряд з достатньою кількістю сучасних флюорографів, є наявність кваліфікованих фахівців.
У зв'язку з цим у 1968 р. з ініціативи НДІ Онкології ім. проф.НН.Петрова в м. Ленінграді була здійснена організація онкопульмонологіческіх комісій, в яких співпрацювали онколог, фтизіатр, рентгенолог і пульмонолог, що дозволяло централізувати систему масового і контрольного обстеження і ефективно проводити відбір хворих на рак легень з прямим «маршрутом» в спеціалізовану клініку онкоторакального . Ці комісії успішно працювали до кінця 1980-х рр.., Що забезпечило відносно високу частку резектабельності раку легені в Ленінграді в цьому проміжку часу.
Однак навіть при активній роботі цих комісій спостерігалася досить велика частка запущених випадків раку легені. Причини пізнього виявлення хворих приховано протікає на рак легені: а) недбале ставлення хворих до свого здоров'я; б) лікарська помилка (пропуск патології), в) особливості перебігу захворювання (швидкий ріст пухлини при відсутності симптомів). У країнах Північної Америки та Західної Європи проводилися і проводяться дослідження з рентгенологічного та цитологічному скринінгу раку легені.
За результатами більшості з них масове застосування комп'ютерної томографії як високочутливого методу ранньої діагностики раку легенів, не виправдало себе ні в економічному, ні в медичному відношенні. Смертність від раку легені в обстежених контингентах достовірно не зменшилася, тим часом фінансові витрати були величезними. Останні роки в рамках наукових досліджень, у тому числі в нашій країні, проводиться бронхологіческіх скринінг з застосуванням новітніх бронхоскопів (ультразвукових, ауто-і хромофлюоресцентних), які дозволяють виявляти ділянки передракових змін в слизовій оболонці бронха, недоступні звичайним оптичним методам.
Діагностика передпухлинних поразок і мінімальних ділянок раку легень дозволяє радикально вилікувати хворого на доклінічній стадії і уникнути травматичних оперативних втручань. Проводиться також цитологічне дослідження мокротиння в контингентах групи ризику (курці старше 40 років, особи, які страждають хронічними бронхолегеневими захворюваннями). Проте основним методом ранньої діагностики раку легенів, як і раніше залишається флюорографічне дослідження, рекомендований всьому населенню раз на рік, а особам із груп ризику - два рази на рік.
Диференціальний діагноз раку легені проводиться з пневмонією туберкульоз легенів, абсцесом, бронхоектазами, пневмоконіози саркоїдоз, плевритом іншої етіології, синдромом середньої долівоспалітельного або цирротической генезу
Ускладнення раку легені представлені метастазами, які в рівній мірі можна вважати і проявом пухлинної прогресії, і вторинними легеневими змінами. Метастази раку, як лімфогенні, так і гематогенні, спостерігаються у 70% випадків. Перші лімфогенні метастази виникають в перибронхіальних і біфуркаційних лімфатичних вузлах, потім шийних і ін Серед гематогенних метастазів найбільш характерні метастази в печінку, головний мозок, кістки (особливо часто в хребці) і наднирники. Прикореневій рак частіше дає лімфогенні, периферичний - гематогенні метастази. Як вже говорилося, у хворих периферичним раком легені (невеликим за розміром і протікає без симптомів) перші клінічні ознаки можуть бути обумовлені гематогенним метастазированием.Вторичные легеневі зміни пов'язані з розвитком ателектазу у випадках прикореневого раку легені. До них слід віднести і ті зміни, які з'являються у зв'язку з некрозом пухлини: утворення порожнин, кровотеча, нагноєння та ін Смерть хворих на рак легені настає від метастазів, вторинних легеневих ускладнень або від кахексії.
Хірургічне лікування
У спеціалізованих онкопульмонологіческіх клініках Росії виконуються всі можливі види операцій при раку легенів. Досягнення в області хірургічних методик у поєднанні з певними успіхами у ранньому виявленні, вдосконаленням уточнюючої діагностики, перед-і післяопераційної терапії дозволили поліпшити резектабельних з 59 - 72% до 89 - 92%. По відношенню до первинно виявленими цей показник збільшився у великих містах до 12 - 23,5%. У той же час радикальні операції виконуються в середньому тільки у 4,2 - 16% вперше зареєстрованих хворих. В останні 8 - 10 років післяопераційна летальність складає в середньому 4 - 3,2%, залишаючись максимальною при розширених і комбінованих пневмонектомія (7 - 16,5%) і мінімальної (2,6%) при резекціях легені. Вік хворого, його функціональні можливості і обсяг оперативного втручання одностайно визнаються головними факторами операційного ризику.
У вітчизняній літературі загалом устоялося положення про те, що раціональний обсяг операції визначається збереженням неураженої легеневої паренхіми при наявності для цього технічних можливостей, у тому числі шляхом резекції і пластики бронхів з обов'язковим видаленням клітковини і лімфатичних вузлів середостіння, навіть за відсутності визначених в них змін .
Концепція "щадного оперативного втручання", тобто зберігає за можливості функції легкого без втрати радикалізму, і інші, порівняно численні, дослідження в області органозберігаючих операцій відображають певні успіхи ранньої діагностики РЛ. При цьому резекція сегменту розцінюється як "максимально-мінімальна" щадне втручання, що відповідає принципам онкологічного радикалізму при периферичному РЛ у стадії Т1Н0М0.
Бронхопластіческіе лобектомії складають у провідних клініках до 23% від числа лобектомія і 11% радикальних операцій (дані МНІОІ ім. П. А. Герцена); переконливо показана можливість збереження дихальної паренхіми при таких операціях. Радикалізм втручання забезпечується адекватним віддаленням лінії резекції бронха від пухлини, виконанням клиноподібної або закінчать резекції при ендобронхіальний новоутвореннях в гирлах сегментарних відділів або дистальному відділі пайової бронха і циркулярної резекції при інфільтрації гирла пайової бронха.
Ефективність стандартних і бронхопластіческіх лобектомія при РЛ без метастазів (5-річна виживаність відповідно 58,9 і 53,3%) не викликає сумнівів. При метастазах в бронхопульмональних і кореневих лімфатичних вузлах, незважаючи на порівняно задовільні показники 5-річної виживаності (37,0 і 39,7%), ставлення до органозберігаючим операціями стає все більш стриманим. Невипадково їх доцільність або обмовляється "компромісним" характером операції через несприйняття пневмонектомії, або не обмовляється взагалі. При метастазах в середостінні, навіть незважаючи на окремі задовільні результати (5-річна виживаність 34,5 і 35,7% після відповідно звичайних лобектомія і пневмонектомії і 24,0 ± 8,7 і 33,3 ± 8,6% після бронхопластіческіх лобектомія і пневмонектомії), виявляється неможливим "... дати остаточне судження про адекватність лобектомії у функціонально операбельних хворих".
Показанням до лобектомії або (преімущенственно) пневмонектомії при нерезектабельний ураженні вважається ускладнений перебіг захворювання або загроза кровотечі, абсцедування в ателектазі. Стримане ставлення до цих втручань пояснюється значною частотою ускладнень (25,3%) і летальністю на рівні 10,7 - 14,9%. Однак паліативні операції дозволяють усунути тяжкі місцеві прояви РЛ, поліпшити якість подальшого життя. Крім того, видалення основного масиву пухлини підвищує ефективність консервативних методів лікування, які можуть бути використані в післяопераційному періоді.
Сьогодні видається правомочним таке становище. При НРЛ I - II стадії показано хірургічне лікування з обов'язковим виконанням прикореневій і медіастинальної лімфодіссекціі, що забезпечує крім елімінації субклінічних лімфогенних метастазів коректне стадіювання процесу. При визначенні метастазів у лімфатичних вузлах середостіння показана профілактична післяопераційна променева терапія середостіння і комірцевої зони з сумарною вогнищевою дозою не менше 40 Гр. Положення про необхідність післяопераційної многокурсовой поліхіміотерапії при N2 сьогодні не витримує критики. Разом з тим поява нових груп хіміопрепаратів, можливо, внесе свою поправку. При IIIА стадії доцільна комбінована тактика з передопераційної поліхіміотерапією (не менше двох курсів), в завдання якої входить резорбція основного і локорегіонарних вогнищ пухлинного ураження, а також девіталізація віддалених субклінічних метастазів. При IIIВ стадії, як правило, перевага віддається комбінованій хіміопроменевої терапії. Сумарна вогнищева доза при цьому складає не менше 50 Гр. IV стадія в більшості випадків є показанням до многокурсовой поліхіміотерапії. Схема першої лінії включає препарати платини, етопозид.

Комбіноване лікування НМРЛ Хірургічне та променеве
лікування НМРЛ
Відсутність подальшого прогресу, а також незадовільні результати при використанні тільки хірургічного лікування зумовлені передусім труднощами визначення дійсної поширеності пухлини до і під час операції. Крім того, відбувається розсіювання (дисемінація) пухлинних клітин по лімфатичних і кровоносних шляхах під час втручання, що також сприяє формуванню віддалених метастазів. З метою вирішення зазначених пролом був запропонований і активно розвивається комбінований метод лікування.
Теоретичні передумови поєднаного впливу двох локальних методів - променевого та хірургічного - полягають у тому, що майже у половини радикально оперованих хворих прогресування хвороби в перші 2 роки визначається її внутрішньогрудних рецидивом (в основному метастазами в лімфатичні вузли середостіння), тому основна мета передопераційного променевого впливу - домогтися летальних і сублетальних пошкоджень найбільш анаплазованих ракових клітин в первинної пухлини, кровоносних і лімфатичних структурах середостіння.
З радіобіологічних позицій альтернативою класичному опроміненню є інтенсивно-концентрований режим, що дозволяє за короткий термін (4 - 5 днів) підвести до пухлини і средостению канцеріцідную дозу (РОД (разова вогнищева доза) - 4 - 5 Гр, СОД (сумарна вогнищева доза) - 20 - 25 Гр). При цьому не погіршуються умови проведення операції, так як постлучевого зміни не встигають розвинутися. Променева терапія в такому режимі проводиться у двох протилежних полях, а обсяг радіаційного впливу формується таким чином, щоб до нього увійшли первинний осередок, корінь ураженої легені, трахеобронхіальне, біфуркаційні і паратрахеальние лімфатичні вузли на стороні ураження.
Крім цього, використовується передопераційна променева терапія середніми фракціями (РІД 3 Гр, СОД 36 Гр) і крупнофракціонное опромінення одноразової вогнищевою дозою 7,5 - 10 Гр напередодні операції, опромінення за інтенсивно-концентрованому варіантом (СОД 20 Гр) з додатковим променевим впливом ще 10 Гр тільки на первинну пухлину.
Основна ідея післяопераційної променевої терапії полягає у пригніченні життєздатності ракових клітин у лімфатичних протоках і вузлах, повне (радикальне) видалення яких неможливо проконтролювати. Воно проводиться за методикою дрібного і середнього фракціонування дози (2 - 3 Гр щоденно до СОД 40 - 45 Гр) на зони регіонарного метастазування і починається через 20 - 30 днів після хірургічного етапу лікування.
Узагальнені відомості не дають детального уявлення про комбінованому лікуванні і не виявляють достовірного переваги останнього перед хірургічним методом. Поліпшення віддалених результатів вдалося досягти при III стадії і при ураженні метастазами внутрішньогрудних лімфатичних вузлів (особливо при ПРЛ). При аденокарциноми променева інтенсивно-концентрована терапія не впливала на цей показник. Саме тому великий інтерес представляють дослідження по радіосенсибілізації новоутворень.
Відомо, що переважання в пухлині процесів анаеробного гліколізу і структурно-функціональна неповноцінність кровотоку призводять до формування гіпоксичних, щодо резистентних зон, клітини яких почасти відповідальні за прогресування захворювання після лікування. Досягнення радіобіології дозволили обгрунтувати клінічне використання в якості радіомодифікаторів метронідазолу і штучної гіперглікемії (ІГГ) в різних поєднаннях з променевим компонентом і операцією.
Аналіз віддалених (5-річних) результатів виявив, що використання передпроменеву варіанту ІГГ достовірно збільшує ефективність комбінованого лікування: при I стадії до 78,5 ± 12%, при відсутності метастазів у регіонарні лімфатичні вузли - до 87,2 ± 6%. Пострадіаційна гіперглікемія більш ефективна у хворих з ураженням регіонарних лімфатичних вузлів (N1-2) і дозволяє збільшувати виживаність до 48,4 ± 10,2%.
Хірургічне та лікарське лікування НМРЛ
Метою та основним завданням поєднання хірургічного методу і різних режимів хіміотерапії є поліпшення результатів лікування за рахунок системного впливу препаратів на що формуються або вже сформовані, але не виявляються клінічно метастази.
Особливо багато розбіжностей з приводу вибору тактики при поширених формах саме НМРЛ як найбільш хіміо-і радіорезистентних форми захворювання.
Відправними позиціями в цій галузі представляються висновки, зроблені в 80-і роки The Lung Cancer Study Group в США і The Ludwig Lung Cancer Group в Європі, що відповідають у загальному даними, отриманими в ході останніх кооперованих досліджень силами 53 центрів [6]. Вони такі:
• ад'ювантне лікування не дає істотних переваг, хоча хіміотерапія здатна відстрочити рецидив захворювання, а променева терапія - зменшити частоту місцевих рецидивів;
• передопераційна хіміотерапія при НМРЛ доцільна лише на ранніх його стадіях;
• передопераційна хіміотерапія в найбільш продуктивних її комбінаціях (схеми на базі платини) при місцево-поширеному НМРЛ (IIIA стадія) має значні переваги над лише хірургічним або променевим методом;
• хіміопроменева терапія місцево-поширених форм НМРЛ - потенційна альтернатива чисто хірургічного методу, дослідження потребують продовження;
• найближче майбутнє в лікуванні місцево-поширених форм НМРЛ за вдосконаленням передопераційного хіміотерапевтичного ланки.
Враховуючи, що еволюція сучасного онкохірургіческого методу лімітована крім аспектів функціональної переносимості сучасним станом цілого ряду фундаментальних і прикладних спеціальностей, останній висновок, як нам здається, адекватно відображає реальну перспективу розвитку онкопульмонологіі, принаймні в найближчі 10 років.
Променева терапія
Перспективним у нетрадиційному променевому лікуванні здається розробка оптимальних варіантів прискореного фракціонування при швидко зростаючих пухлинах і новоутвореннях великого розміру, оптимальних варіантів прискореного гіперфракціонування при повільно зростаючих пухлинах на підставі ультраструктурних змін, що виявляються в новоутворенні і навколишніх здорових тканинах поредством електронної мікроскопії. Перспективним видається розробка оптимальної послідовності нетрадиційного променевого та сучасного лікарського лікування, інтервалів між ними, визначення оптимальної кількості курсів поліхіміотерапії, разової та сумарної доз іонізуючого випромінювання при пухлинах різної гістологічної будови, застосування, поряд з комбінованим лікуванням, поліхіміотерапії і моноклональних антитіл.

Хіміотерапія
Проблема хіміотерапії раку легені - одна з першорядних в онкології. Рак легені займає перше місце в захворюваності серед всіх злоякісних пухлин у чоловіків в усіх країнах світу і має неухильну тенденцію до зростання захворюваності у жінок, складаючи 32% і 24% смертності від раку, відповідно. У США щорічно реєструється 170 000 нових хворих і 160 000 хворих помирає від раку легені.
Принципово важливим є розподіл раку легені за морфологічним ознакою на 2 категорії: недрібноклітинний рак (НМРЛ) і дрібноклітинний рак (МРЛ). НМРЛ, об'єднуючи плоскоклітинний, аденокарциному, великоклітинною і деякі рідкісні форми (бронхіолоальвеолярний і ін), складає приблизно 75-80%. На частку МРЛ відноситься 20-25%. До моменту діагнозу більшість хворих має местнораспространенного (44%) або метастатичний (32%) процес.
Якщо врахувати, що більшість випадків діагностують у неоперабельною або умовно операбельною стадії пухлинного процесу, коли є метастази в лімфовузли середостіння, то стає ясним, яке важливе значення має хіміотерапія (ХТ) у лікуванні цієї категорії больних.У хворих з дисемінованим процесом успіхи ХТ протягом 25 років аж до 1990 року дозволили продовжити медіану виживання на 0,8-3 місяці при МРЛ і на 0,7-2,7 міс. - При НМРЛ. Аналізуючи численні рандомізовані дослідження з лікування 5746 хворих МРЛ в 1972-1990 рр.. і 8436 хворих НМРЛ в 1973-1994 рр..,. BEJohnson (2000) [10] приходить до висновку про продовження медіани виживаності і 2 міс лише в окремих дослідженнях. Однак воно асоціюється з 22% поліпшенням; для статистичного підтвердження цього необхідні великі групи (близько 840 хворих), у зв'язку з чим пропонуються нові методики оцінки результатів I і II фази клінічних досліджень.

Дрібноклітинний рак легені
Дрібноклітинний рак легені (МРЛ) - пухлина, високочутлива до ХТ. Схеми лікування змінювалися, і на сьогодні виділені в якості основних кілька режимів та визначені принципи комбінованого лікування. У той же час з'являється велика кількість нових ліків, які поступово набувають першорядного значення при МРЛ. МРЛ має тенденцію до швидкого зростання, прогресу і метастазування. Як правило, так само швидко реалізується та ефективність лікарського лікування. Досить 2-х курсів ХТ, щоб визначити чутливість пухлини у конкретного хворого. Максимальний ефект досягається зазвичай після 4 курсів. Всього при ефективному лікуванні проводять 6 курсів.
Численні літературні дані про час і місце променевої терапії (ПТ) суперечливі. Більшість авторів вважає, що променева терапія повинна бути максимально наближена до ХТ і може проводитися або в поєднанні одночасно, або після 2-3 курсів ХТ.
За даними мета-аналізу, виживаність хворих локалізованим МРЛ (ЛМРЛ) збільшується при додаванні променевої терапії до ХТ. Але це поліпшення достовірно, якщо променева терапія починається одночасно з 1-м циклом ХТ. У цьому випадку 2-річна виживаність збільшується на 20% (з 35% до 55%, р = 0,057) на противагу тому, коли ЛТ проводиться послідовно після 4-го циклу ХТ. Велика увага приділяється методиці опромінення: гіперфракціонування з використанням 1,5 Гр двічі на день 30 фракцій (до 45 Гр за 3 тижні) одночасно з 1-м циклом комбінації ЕР (етопозид, цисплатин) дозволила досягти 47% 2-річного виживання і 26% 5-річної виживаності.