Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д. м. н.
Доповідь
на тему:
"Післяопераційний догляд за раною і профілактика правця"
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к. м. н., Доцент
Пенза 2008
План
1. Післяопераційний догляд за раною
1.1 Пов'язки на рани
2. Профілактика правця
3. Антибіотики й дренажі при обробці ран
3.1 Антибіотики
3.2 Дренування ран
Література
Всмоктування ранового ексудату є іншою важливою функцією пов'язки. Корисні ефекти всмоктування такі:
1) видалення бактерій, що містяться в адсорбуються рідини;
2) видалення самого ексудату, що звільняє рану від живильного субстрату для бактерій;
3) попередження мацерації тканин. Висока абсорбційна спроможність пов'язки передбачає її прилипання до рани, що зумовлено висиханням серозного ексудату. Зняття пов'язки, просоченої раневого відокремлюємо і підсохлій, руйнує фибринозную плівку і пошкоджує будь-яку грануляційну тканину. Отже, накладення абсорбуючій пов'язки доцільно при очищенні та обробці відкритих ран.
Для первинно закритих ран пов'язка служить бар'єром для екзогенних бактерій. Крім того, пов'язка забезпечує проходження бактерій з ексудатом на її поверхню, де відсутні необхідні для їх розвитку умови. Поки зовнішня поверхня пов'язки залишається сухою, вона ефективно перешкоджає бактеріального забруднення рани.
Суха асептична пов'язка повинна залишатися на закритій рані до тих пір, поки зберігається чутливість рани до бактеріальної інвазії. У міру загоєння рана стає все більш резистентною до проникнення екзогенних патогенів. Наявність на поверхні рани Staphylococcus aureus або E. coli в перші 48 годин після її закриття може стати причиною значного локального інфікування. Забруднення, що сталося через 3 дні після ушивання рани, може не супроводжуватися розвитком інфекції. Таким чином, накладення пов'язки для захисту недавно ушитий рани особливо доцільно перші кілька днів. Після цього терміну пов'язку можна зняти, що дозволить проводити щоденний огляд і пальпацію рани. Рани, закриті лейкопластирем, здатні більшою мірою протистояти інфекції (у порівнянні з вшитими ранами) і не вимагають накладення захисної пов'язки.
Іншою важливою метою накладення деяких пов'язок є створення тиску на підлеглі тканини. Такий тиск зводить до мінімуму можливість накопичення міжклітинної рідини в ранах і обмежує мертве простір. Максимальний тиск необхідно на краях рани, а також у її дистальних відділах. Проксимальнее рани тиск пов'язки повинно бути найменшим, що гранично знизить імовірність виникнення перешкоди венозного або лімфатичному відтоку.
Давить мобілізують ту ділянку, на який вона накладена. Іммобілізація на стороні пошкодження має велике значення, оскільки при цьому сповільнюється лімфоток, що зводить до мінімуму поширення ранової мікрофлори. Більш того, в іммобілізованих тканинах відзначається найбільша резистентність інфекції. Пошкоджену область слід підняти вище рівня серця пацієнта, що обмежить скупчення рідини в інтерстиціальний просторі рани. У ранах з незначним набряком відновлення тканинних структур відбувається швидше, ніж за наявності великого набряку.
Пов'язка повинна також забезпечувати фізіологічні умови, що сприяють міграції епітелію від країв рани до її середини. На ділянках з втраченим епідермісом відбувається випаровування води з відкритою дермальний тканини. Ексудат на поверхні висихає, стаючи зовнішнім шаром струпа, який не перешкоджає випаровуванню води з дермального шару. Поверхня самого дерміса поступово висихає (протягом 18 годин). Сухий струп і висохлий дерміса перешкоджають міграції епітеліальних клітин, які повинні спрямовуватися в підлягає фіброзну тканину верхнього ретикулярного шару дерми, де залишається достатньо вологи для підтримки життєздатності клітин. Коли рана закрита пов'язкою, що запобігає або сповільнює випаровування води з поверхні рани, струп і підлягає дерміса залишаються зволоженими. Епідермальні клітини можуть легко мігрувати через вологий струп на поверхню дерми. Під такими пов'язками епітелізація відбувається швидше і немає згубного висушення дерми.
Тотальна оклюзивних пов'язка видається майже ідеальною для покриття первинно закритих ран і зазвичай використовується у пацієнтів з донорськими ділянками шкіри, сітчастими трансплантатами або з віддаленим епідермісом і відсутністю сосочкового шару шкіри. На жаль, надмірна кількість ексудату може утруднити утримання оклюзивною пов'язки на рані; до того ж вологий ексудат, що забезпечує ідеальні умови для відновлення епідермісу, одночасно є сприятливим культурним середовищем для розмноження мікроорганізмів. Отже, ідеальна пов'язка на рану повинна становити певний компроміс між герметизацією рани і її відкритим веденням.
В даний час існує безліч абсолютно нових пов'язок з синтетичних матеріалів. Така пов'язка покривається адгезивним складом, створеним на основі гідронім (полигидроксиэтилметакрилат) або пружного поліуретану з адгезивної підкладкою для прикріплення до шкіри. Будучи гідрофільної (по своїй природі) така пов'язка допускає випаровування води, що робить її придатною для використання на осаднения і донорських ділянках шкіри. Вона непроникна для бактерій і, отже, запобігає екзогенне забруднення. На жаль, ступінь її проникності для парів води невисока і рідина, що накопичується під пов'язкою, може стати причиною мацерації рани і відторгнення пов'язки.
У ОНП первинно закриті рани (за винятком ран особи) покривають нетканим мікропористими поліпроленовимі пов'язками, які прикріплюються до навколишнього шкірі широкими смужками мікропористого лейкопластиру. Освіта згустків крові між краями ушитий ран обличчя повинен залучати більшу увагу, ніж потенційна небезпека забруднення з поверхні. При загоєнні такі згустки заміщуються струпом, який може бути легко видалений при обробці рани тампонами, змоченими розчином перекису водню; обробка проводиться кожні 6 годин до тих пір, поки кров не зникне з краю рани. Шви втрачають своє забарвлення і можуть бути легко видалені до 8-го дня після закриття рани.
Застосування методу обробки лінії шва розчином перекису водню при скальпована шкірних ранах нераціонально. Навіть якщо рана промита цим розчином, в ній незмінно утворюється струп, який робить видалення швів скрутним і часто болісним для пацієнта. У таких випадках ми протираємо рану і її з'єднані краю водорозчинній маззю (такий як поліетиленгліколь), що розм'якшує струп, полегшуючи тим самим зняття шва. Такі шви також повинні бути зняті до 8-го післяопераційного дня через можливого утворення рубців у місцях проколу шкіри голкою. Після видалення шва краї рани закріплюються стерильним мікропористим лейкопластиром.
Незалежно від імунного статусу пацієнта проводиться ретельне лікування з дотриманням асептики і видаленням всіх нежиттєздатних тканин і чужорідних тіл, що є важливою частиною профілактики правця.
У медичній карті повинні бути зареєстровані всі необхідні відомості: інформація про механізм травми, клінічні характеристики рани і час, що минув після її отримання, що передує імунний статус пацієнта і анамнестичні дані про неврологічних або важких алергічних реакціях за попередньої імунізації, а також програма лікувальних заходів. Кожен пацієнт має отримати відповідний документ, що містить дані про призначене лікування, необхідні інструкції та рекомендації по догляду за раною та проведення медикаментозної терапії, а також відомості про імунний статус і потенційних ускладненнях; крім того, дається направлення до лікаря, який забезпечує подальше спостереження та лікування , включаючи завершення активної імунізації.
Якщо рана залишається відкритою, то проникність її судин значно підвищується. Рідина виходить з внутрішньосудинного простору, заповнюючи ранову порожнину. В ексудаті знаходиться безліч різноманітних білків, у тому числі фібрин. Велика частина протеїну з ексудату повільно реабсорбується в лімфатичні протоки, за винятком фібриногену, який частково полімеризується до фібрину. Як ми вважаємо, саме освіта фібринового згустку навколо бактерій убезпечує їх від контакту з антибіотиками.
Парадоксально, але поява в рані фібринового згустку, що обмежує активність антибіотиків, може відігравати вирішальну роль у захисті організму від інфекції. Згусток може служити певною перепоною у відкритих гирлах лімфатичних судин, попереджаючи дисемінацію і інвазію бактерій. Опірність відкритої рани системного сепсису почасти пояснюється саме цієї оклюзією лімфатичних проток.
Поверхня згустку можна зруйнувати обережним очищенням рани марлевим тампоном, що забезпечить тісний контакт антибіотиків з бактеріями. Отже, терапевтична ефективність антибіотиків при цьому істотно підвищується.
Кількість мікробних тіл в рані також може впливати на результат антибіотикотерапії. У разі забруднення рани надзвичайно великою кількістю мікроорганізмів (більше 10 9) розвиток інфекції неминуче, незважаючи на терапію антибіотиками. Це має місце при забрудненні ран гноєм, фекаліями, слиною чи вагінальним виділенням.
Показання до лікування антибіотиками визначаються механізмом пошкодження, тривалістю існування рани, загальною кількістю мікробних тіл, наявністю грунтових фракцій, що потенціюють інфекцію, і супутніх захворювань, що привертають до інфікування рани. Антибіотики призначаються і при забитих ранах. Ослаблення місцевої тканинної захисту в таких ранах робить їх вразливими до інфекції при відносно невеликому мікробному забрудненні (10 4 бактерій на 1 г тканини).
Антибіотики показані при рваних ранах, які не були оброблені протягом 3 годин (або більше) після травми. Протягом цього часу відбувається проліферація бактерій і утворюється фібринозний ексудат, який стає захисним бар'єром проти місцево або системно застосовуваних антибіотиків.
Лікування антибіотиками також обов'язково за наявності в ранах запального ексудату (гній), фекалій, слини і (або) піхвового секрету. Бактеріальна інокуляція таких ран значно перевищує рівень, необхідний для розвитку інфекції. Хоча антибіотикотерапія істотно зменшує забрудненість рани, кількість залишилися життєздатними мікроорганізмів часто буває достатнім для виникнення інфекції після первинного закриття рани. Тому нерідко необхідно відкрите лікування ран.
Наявність грунтових фракцій, що потенціюють інфікування ран, також впливає на ефективність деяких антибіотиків. Лужні (наприклад, гентаміцин) і амфотерні (наприклад, тетрациклін) антибіотики інактивуються цими негативно зарядженими фракціями. Кислі антибіотики (наприклад, цефалоспорини та пеніцилін) не зв'язуються цими фракціями і виявляють свій антибактеріальний ефект у таких ранах.
Антибіотикотерапія рекомендується пацієнтам з клапанним захворюванням серця, а також особам, схильним до розвитку інфекційного ендокардиту. Хоча переконливі випадки гематогенної інфекції при наявності імплантатів спостерігаються нечасто, швидке і ретельне лікування ран у пацієнтів з судинними та ортопедичними протезами також досить важливо. Пацієнти з лімфедемою особливо схильні до інфікування. У тих випадках, коли пошкодження м'яких тканин зачіпає лімфедематозную тканину, негайне антимікробну лікування має бути розпочате до закриття рани.
Нарешті, антибіотики повинні призначатися пацієнтам з ранами, у яких ступінь тканинного пошкодження висока і важка для її точного визначення незабаром після травми. Методом вибору в таких випадках є відкрите ведення рани з наступною додатковою її обробкою (залежно від її стану).
Негайний вибір специфічного антимікробного препарату грунтується на оцінці нормальної бактеріальної флори в різних частинах тіла і патогенних мікроорганізмів, зазвичай зустрічаються при різних захворюваннях.
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д. м. н.
Доповідь
на тему:
"Післяопераційний догляд за раною і профілактика правця"
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к. м. н., Доцент
Пенза 2008
План
1. Післяопераційний догляд за раною
1.1 Пов'язки на рани
2. Профілактика правця
3. Антибіотики й дренажі при обробці ран
3.1 Антибіотики
3.2 Дренування ран
Література
1. Післяопераційний догляд за раною
1.1 Пов'язки на рани
Властивості і функція пов'язки визначаються фізичним та хімічним складом використовуваного для неї матеріалу. Найбільш важливим перев'язочним матеріалом є марля - бавовняна сітчаста тканина білого кольору. Існує вісім типів абсорбуючій марлі; кожен тип характеризується певною щільністю тканини за кількістю основ та переплетень, що припадають на квадратний дюйм. Ступінь прилипання пов'язки до рани прямо пов'язана з щільністю марлі. Чим більше розмір проміжків між нитками, тим вище ймовірність пенетрірованія пов'язки грануляційною тканиною. Якщо проводиться хірургічна обробка рани, то слід використовувати пов'язку з великими проміжками між нитками (принаймні, більшими, ніж в марлі типу I).Всмоктування ранового ексудату є іншою важливою функцією пов'язки. Корисні ефекти всмоктування такі:
1) видалення бактерій, що містяться в адсорбуються рідини;
2) видалення самого ексудату, що звільняє рану від живильного субстрату для бактерій;
3) попередження мацерації тканин. Висока абсорбційна спроможність пов'язки передбачає її прилипання до рани, що зумовлено висиханням серозного ексудату. Зняття пов'язки, просоченої раневого відокремлюємо і підсохлій, руйнує фибринозную плівку і пошкоджує будь-яку грануляційну тканину. Отже, накладення абсорбуючій пов'язки доцільно при очищенні та обробці відкритих ран.
Для первинно закритих ран пов'язка служить бар'єром для екзогенних бактерій. Крім того, пов'язка забезпечує проходження бактерій з ексудатом на її поверхню, де відсутні необхідні для їх розвитку умови. Поки зовнішня поверхня пов'язки залишається сухою, вона ефективно перешкоджає бактеріального забруднення рани.
Суха асептична пов'язка повинна залишатися на закритій рані до тих пір, поки зберігається чутливість рани до бактеріальної інвазії. У міру загоєння рана стає все більш резистентною до проникнення екзогенних патогенів. Наявність на поверхні рани Staphylococcus aureus або E. coli в перші 48 годин після її закриття може стати причиною значного локального інфікування. Забруднення, що сталося через 3 дні після ушивання рани, може не супроводжуватися розвитком інфекції. Таким чином, накладення пов'язки для захисту недавно ушитий рани особливо доцільно перші кілька днів. Після цього терміну пов'язку можна зняти, що дозволить проводити щоденний огляд і пальпацію рани. Рани, закриті лейкопластирем, здатні більшою мірою протистояти інфекції (у порівнянні з вшитими ранами) і не вимагають накладення захисної пов'язки.
Іншою важливою метою накладення деяких пов'язок є створення тиску на підлеглі тканини. Такий тиск зводить до мінімуму можливість накопичення міжклітинної рідини в ранах і обмежує мертве простір. Максимальний тиск необхідно на краях рани, а також у її дистальних відділах. Проксимальнее рани тиск пов'язки повинно бути найменшим, що гранично знизить імовірність виникнення перешкоди венозного або лімфатичному відтоку.
Давить мобілізують ту ділянку, на який вона накладена. Іммобілізація на стороні пошкодження має велике значення, оскільки при цьому сповільнюється лімфоток, що зводить до мінімуму поширення ранової мікрофлори. Більш того, в іммобілізованих тканинах відзначається найбільша резистентність інфекції. Пошкоджену область слід підняти вище рівня серця пацієнта, що обмежить скупчення рідини в інтерстиціальний просторі рани. У ранах з незначним набряком відновлення тканинних структур відбувається швидше, ніж за наявності великого набряку.
Пов'язка повинна також забезпечувати фізіологічні умови, що сприяють міграції епітелію від країв рани до її середини. На ділянках з втраченим епідермісом відбувається випаровування води з відкритою дермальний тканини. Ексудат на поверхні висихає, стаючи зовнішнім шаром струпа, який не перешкоджає випаровуванню води з дермального шару. Поверхня самого дерміса поступово висихає (протягом 18 годин). Сухий струп і висохлий дерміса перешкоджають міграції епітеліальних клітин, які повинні спрямовуватися в підлягає фіброзну тканину верхнього ретикулярного шару дерми, де залишається достатньо вологи для підтримки життєздатності клітин. Коли рана закрита пов'язкою, що запобігає або сповільнює випаровування води з поверхні рани, струп і підлягає дерміса залишаються зволоженими. Епідермальні клітини можуть легко мігрувати через вологий струп на поверхню дерми. Під такими пов'язками епітелізація відбувається швидше і немає згубного висушення дерми.
Тотальна оклюзивних пов'язка видається майже ідеальною для покриття первинно закритих ран і зазвичай використовується у пацієнтів з донорськими ділянками шкіри, сітчастими трансплантатами або з віддаленим епідермісом і відсутністю сосочкового шару шкіри. На жаль, надмірна кількість ексудату може утруднити утримання оклюзивною пов'язки на рані; до того ж вологий ексудат, що забезпечує ідеальні умови для відновлення епідермісу, одночасно є сприятливим культурним середовищем для розмноження мікроорганізмів. Отже, ідеальна пов'язка на рану повинна становити певний компроміс між герметизацією рани і її відкритим веденням.
В даний час існує безліч абсолютно нових пов'язок з синтетичних матеріалів. Така пов'язка покривається адгезивним складом, створеним на основі гідронім (полигидроксиэтилметакрилат) або пружного поліуретану з адгезивної підкладкою для прикріплення до шкіри. Будучи гідрофільної (по своїй природі) така пов'язка допускає випаровування води, що робить її придатною для використання на осаднения і донорських ділянках шкіри. Вона непроникна для бактерій і, отже, запобігає екзогенне забруднення. На жаль, ступінь її проникності для парів води невисока і рідина, що накопичується під пов'язкою, може стати причиною мацерації рани і відторгнення пов'язки.
У ОНП первинно закриті рани (за винятком ран особи) покривають нетканим мікропористими поліпроленовимі пов'язками, які прикріплюються до навколишнього шкірі широкими смужками мікропористого лейкопластиру. Освіта згустків крові між краями ушитий ран обличчя повинен залучати більшу увагу, ніж потенційна небезпека забруднення з поверхні. При загоєнні такі згустки заміщуються струпом, який може бути легко видалений при обробці рани тампонами, змоченими розчином перекису водню; обробка проводиться кожні 6 годин до тих пір, поки кров не зникне з краю рани. Шви втрачають своє забарвлення і можуть бути легко видалені до 8-го дня після закриття рани.
Застосування методу обробки лінії шва розчином перекису водню при скальпована шкірних ранах нераціонально. Навіть якщо рана промита цим розчином, в ній незмінно утворюється струп, який робить видалення швів скрутним і часто болісним для пацієнта. У таких випадках ми протираємо рану і її з'єднані краю водорозчинній маззю (такий як поліетиленгліколь), що розм'якшує струп, полегшуючи тим самим зняття шва. Такі шви також повинні бути зняті до 8-го післяопераційного дня через можливого утворення рубців у місцях проколу шкіри голкою. Після видалення шва краї рани закріплюються стерильним мікропористим лейкопластиром.
2. Профілактика правця
У Сполучених Штатах 2 / 3 свіжих випадків захворювання на правець є наслідком отримання подертих і колотих ран, а також травм, що супроводжуються роздавлюванням тканин. При проведенні профілактики правця ми керуємося рекомендаціями травматологічного комітету Американського хірургічного коледжу та Центру з контролю захворюваності.Незалежно від імунного статусу пацієнта проводиться ретельне лікування з дотриманням асептики і видаленням всіх нежиттєздатних тканин і чужорідних тіл, що є важливою частиною профілактики правця.
У медичній карті повинні бути зареєстровані всі необхідні відомості: інформація про механізм травми, клінічні характеристики рани і час, що минув після її отримання, що передує імунний статус пацієнта і анамнестичні дані про неврологічних або важких алергічних реакціях за попередньої імунізації, а також програма лікувальних заходів. Кожен пацієнт має отримати відповідний документ, що містить дані про призначене лікування, необхідні інструкції та рекомендації по догляду за раною та проведення медикаментозної терапії, а також відомості про імунний статус і потенційних ускладненнях; крім того, дається направлення до лікаря, який забезпечує подальше спостереження та лікування , включаючи завершення активної імунізації.
3. Антибіотики й дренажі при обробці ран
3.1 Антибіотики
Антибіотикотерапія найбільш ефективна при її своєчасному проведенні. У тих випадках, коли затримка лікування неминуча, важливе значення має тривалість часу, протягом якого відкрита рана піддавалася впливу факторів зовнішнього середовища.Якщо рана залишається відкритою, то проникність її судин значно підвищується. Рідина виходить з внутрішньосудинного простору, заповнюючи ранову порожнину. В ексудаті знаходиться безліч різноманітних білків, у тому числі фібрин. Велика частина протеїну з ексудату повільно реабсорбується в лімфатичні протоки, за винятком фібриногену, який частково полімеризується до фібрину. Як ми вважаємо, саме освіта фібринового згустку навколо бактерій убезпечує їх від контакту з антибіотиками.
Парадоксально, але поява в рані фібринового згустку, що обмежує активність антибіотиків, може відігравати вирішальну роль у захисті організму від інфекції. Згусток може служити певною перепоною у відкритих гирлах лімфатичних судин, попереджаючи дисемінацію і інвазію бактерій. Опірність відкритої рани системного сепсису почасти пояснюється саме цієї оклюзією лімфатичних проток.
Поверхня згустку можна зруйнувати обережним очищенням рани марлевим тампоном, що забезпечить тісний контакт антибіотиків з бактеріями. Отже, терапевтична ефективність антибіотиків при цьому істотно підвищується.
Кількість мікробних тіл в рані також може впливати на результат антибіотикотерапії. У разі забруднення рани надзвичайно великою кількістю мікроорганізмів (більше 10 9) розвиток інфекції неминуче, незважаючи на терапію антибіотиками. Це має місце при забрудненні ран гноєм, фекаліями, слиною чи вагінальним виділенням.
Показання до лікування антибіотиками визначаються механізмом пошкодження, тривалістю існування рани, загальною кількістю мікробних тіл, наявністю грунтових фракцій, що потенціюють інфекцію, і супутніх захворювань, що привертають до інфікування рани. Антибіотики призначаються і при забитих ранах. Ослаблення місцевої тканинної захисту в таких ранах робить їх вразливими до інфекції при відносно невеликому мікробному забрудненні (10 4 бактерій на 1 г тканини).
Антибіотики показані при рваних ранах, які не були оброблені протягом 3 годин (або більше) після травми. Протягом цього часу відбувається проліферація бактерій і утворюється фібринозний ексудат, який стає захисним бар'єром проти місцево або системно застосовуваних антибіотиків.
Лікування антибіотиками також обов'язково за наявності в ранах запального ексудату (гній), фекалій, слини і (або) піхвового секрету. Бактеріальна інокуляція таких ран значно перевищує рівень, необхідний для розвитку інфекції. Хоча антибіотикотерапія істотно зменшує забрудненість рани, кількість залишилися життєздатними мікроорганізмів часто буває достатнім для виникнення інфекції після первинного закриття рани. Тому нерідко необхідно відкрите лікування ран.
Наявність грунтових фракцій, що потенціюють інфікування ран, також впливає на ефективність деяких антибіотиків. Лужні (наприклад, гентаміцин) і амфотерні (наприклад, тетрациклін) антибіотики інактивуються цими негативно зарядженими фракціями. Кислі антибіотики (наприклад, цефалоспорини та пеніцилін) не зв'язуються цими фракціями і виявляють свій антибактеріальний ефект у таких ранах.
Антибіотикотерапія рекомендується пацієнтам з клапанним захворюванням серця, а також особам, схильним до розвитку інфекційного ендокардиту. Хоча переконливі випадки гематогенної інфекції при наявності імплантатів спостерігаються нечасто, швидке і ретельне лікування ран у пацієнтів з судинними та ортопедичними протезами також досить важливо. Пацієнти з лімфедемою особливо схильні до інфікування. У тих випадках, коли пошкодження м'яких тканин зачіпає лімфедематозную тканину, негайне антимікробну лікування має бути розпочате до закриття рани.
Нарешті, антибіотики повинні призначатися пацієнтам з ранами, у яких ступінь тканинного пошкодження висока і важка для її точного визначення незабаром після травми. Методом вибору в таких випадках є відкрите ведення рани з наступною додатковою її обробкою (залежно від її стану).
Негайний вибір специфічного антимікробного препарату грунтується на оцінці нормальної бактеріальної флори в різних частинах тіла і патогенних мікроорганізмів, зазвичай зустрічаються при різних захворюваннях.