Санкт-Петербурзький Державний Медичний Університет ім. Академіка І. П. Павлова
Кафедра психосоматичних хвороб
Реферат Тема реферату: Психосоматичні хворобиВикладач: Ванчакова Н.П..
Студент: Меліхов Є.А.
Санкт-Петербург
1997
Психосоматичні МЕДИЦИНА
(Біопсихосоціальна медицина)
На розвиток соматичних захворювань прямо чи опосередковано можуть впливати різні психологічні чинники. Разом з тим виникнення ряду психічних розладів може бути викликано нервової та ендокринної патологією. Психічні розлади також можуть бути реакцією на соматичні захворювання. Використання поняття "психосоматичні" для характеристики всіх цих розладів недостатньо строго і виразно. Однак це поняття принаймні підкреслює існування взаємозв'язків між психічними розладами і соматичними захворюваннями.
У більш вузькому сенсі поняття «психосоматичні» відноситься лише до групи розладів, у розвитку яких психічні чинники грають безпосередньо етіологічну роль. Але навіть і тут мова йде, як правило, про складну комплексної причини розладу, далеко не завжди вичерпуються лише психічними факторами. Важливо враховувати необхідний біологічний компонент цієї комплексної причини (наприклад, генетичну схильність при інсулінонезалежним цукровому діабеті), який у поєднанні з психічним фактором (наприклад, депресією) і соціальним стресом (наприклад, втратою коханої людини) створює набір факторів, достатній для виникнення хвороби, звідси термін - біопсихосоціальний. Отже, стресові фактори і психічні реакції на них можуть розглядатися як тригери або каталізатори хвороби. Ці реакції неспецифічні і здатні провокувати розвиток таких захворювань, як цукровий діабет, системний червоний вовчак, лейкоз, розсіяний склероз. Крім того, роль психічних чинників відносна і широко варіює у хворих з одним і тим же захворюванням. Так, наприклад, в етіології бронхіальної астми генетична, алергічна, інфекційна та емоційна складові у різних хворих можуть бути представлені в різних пропорціях.
Той факт, що психічний стрес може сприяти виникненню різних соматичних захворювань або змінювати їх перебіг, відомий давно, однак лікарі загальної практики часто вельми скептично ставляться до цього. Безперечно, що емоції впливають на функцію вегетативної нервової системи: вони змінюють частоту серцевих скорочень, потовиділення, перистальтику кишечника. Але чи можуть психічні процеси впливати на імунну відповідь? Якщо так, то які механізми цього впливу? Тепер вже стає зрозумілим, що відповідь на перше питання має бути позитивним. Це підтверджується клінічними роботами і дослідами на тваринах. Так, у мишей спостерігається виразне зниження імунної відповіді при дії умовних подразників. У людини під впливом психічних факторів можливе зниження шкірної гіперчутливості уповільненого типу, і навіть in vitro показана активація лімфоцитів вірусом вітряної віспи - оперізуючого лишаю. Проте механізми взаємодії головного мозку та імунної системи залишаються нез'ясованими. В даний час псіхоіммунологія стала важливою галуззю науки.
Непряме (опосередковане) дія психічних факторів може позначатися на перебігу багатьох захворювань. Зазвичай прагнення пацієнта заперечувати наявність захворювання (або, в більш м'якій формі, заперечувати тяжкість хвороби) веде до порушень лікувального режиму або відмови виконувати призначення лікаря. Наприклад, при діабеті відчуття залежності від нескінченних інсулінових ін'єкцій та строгої дієти може викликати у хворого стан пригніченості або зниження настрою, в результаті чого він взагалі може відмовитися від лікування. Як наслідок розвивається псевдолабільний діабет, лікування якого, поки хворий знаходиться у владі психологічного конфлікту, практично неможливо. Іншими характерними прикладами є випадки припинення хворими лікування артеріальної гіпертензії або епілепсії або відмови від необхідних обстежень або операцій.
Все частіше лікарів загальної практики доводиться мати справу з хронічними або рецидивуючими захворюваннями, такими, як інфаркт міокарда, артеріальна гіпертензія, цереброваскулярна патологія, цукровий діабет, злоякісні новоутворення, ревматоїдний артрит і хронічні респіраторні захворювання. Ці захворювання тісно пов'язані з соціальними і психічними стресами складними прічінноследственнимі відносинами. Психосоціальні впливу, взаємодіючи з факторами спадкової схильності, особливостями особистості, типом нейроендокринних реакцій на життєві труднощі, можуть змінювати клінічний перебіг перерахованих вище захворювань.
Соматичні прояви психічних станів
Дія психосоціальних стресів, провокують внутрішні конфлікти і викликають адаптивну реакцію, може виявлятися таємно, під маскою соматичних розладів, симптоматика яких схожа з симптоматикою органічних захворювань. У подібних випадках емоційні порушення нерідко не лише не помічають і навіть заперечуються пацієнтами, але й не діагностуються лікарями. Причини і механізми формування того чи іншого соматичного симптому у відповідь на психосоціальний стрес можуть простежуватися досить чітко. Наприклад, тривога прямо пов'язана з адренергічними феноменами: тахікардією, потовиділенням і іншими. Проте механізми розвитку психогенних симптомів часто залишаються неясними, хоча, як правило, їх пов'язують з напруженістю, виявляється як безпосередньо (наприклад, м'язове напруження), так і в конверсійної формі.
Конверсія - це неусвідомлюваний процес трансформації психічних конфліктів і тривоги у соматичні симптоми. Поняття конверсії традиційно пов'язується з істеричним (гістріоніческім) поведінкою. Однак у більш широкому розумінні конверсія - це явище, що зустрічається у пацієнтів обох статей і різних типів особистості. Хоча конверсійна симптоматика - клінічна реальність у повсякденній роботі, вона, на жаль, недостатньо знайома лікарів загальної практики і рідко діагностується. У результаті хворі з конверсійними розладами піддаються різноманітним складним, неприємним, а іноді і небезпечним обстеженням для виявлення неіснуючих органічних соматичних захворювань.
Конверсійним може бути практично будь-який симптом. Аналіз історії захворювання дозволяє простежити, як пацієнт «вибирає» свій власний симптом. «Вибирається», як правило, розлад, знайоме пацієнтові, найчастіше раніше пережите під час реального соматичного захворювання, наприклад важкого перелому, нападу стенокардії, пошкодження поперекового диска. Під дією психосоціального стресу такий симптом з'являється знову (або зберігається незважаючи на проведене адекватне лікування) як психогенний симптом. Крім того, пацієнти можуть «позичати» симптом у інших. Наприклад, студентові-медику, який курирує хворої на лімфому, здається, що у нього збільшені лімфовузли; у родича або знайомого хворого інфарктом міокарда з'являються болі в грудях. У кожному такому випадку пацієнт з конверсійним розладом ідентифікує себе з тим, у кого він спостерігав даний розлад. Нарешті, конверсійний симптом може несвідомо вибиратися пацієнтом як метафора його психосоціальної ситуації. Наприклад, у відкинутого коханій - біль у грудях («розбите серце»); у тяготящегося своєю долею - біль в спині (як ніби то від важкої ноші). Вообше біль - це найбільш типовий конверсійний симптом. Відомі атипові лицьові болі, невизначені головні болі, абдомінальний дискомфорт і коліки неясною локалізації, болі в шиї і спині, поперекові болі (іноді симулюють переміжну кульгавість), дизурія, діаспорян, дисменорея.
Певний інтерес представляє прояв конверсійної симптоматики у формі так званої масової або епідемічної істерії, при якій групу людей раптово охоплює занепокоєння з якогось приводу, наприклад з приводу харчового отруєння, вмісту токсичних речовин у повітрі тощо Серед «захворіли» поширюються симптоми, що вперше з'явилися в кого-небудь з членів даної групи. Найбільш часто повідомляється про «захворіли» у школах групах підлітків. Проте подібні «епідемії» можливі і в інших колективах. При перших повідомленнях ситуація іноді надмірно драматизує через діагностичних труднощів, але надалі відсутність реальної загрози і благополучний результат стають очевидними.
Тривогу і депресію прийнято вважати вираженням психічного стресу, який проявляється нерідко у формі соматичних розладів. Коли пацієнт каже відразу про безліч розладів, скаржачись при цьому на душевний біль, діагностика зазвичай не представляє особливих труднощів. Але якщо пацієнт скаржиться на розлади однієї певної системи, але не повідомляє про емоційний дискомфорт, то діагностика ускладнюється. Подібні випадки часто описуються як замасковані депресії, хоча більш слушним було б назва маскування тривога. У цих випадках можуть виявлятися дисфорія і такі симптоми депресії, як інсомнія, ідеї самознищення, рухова загальмованість, песимістичний погляд на життя. При цьому пацієнт може заперечувати зниження настрою. В інших випадках тривога і депресія усвідомлюються, але сприймаються як щось вторинне, тобто як реакція на фізичне нездужання.
Психологічні реакції на соматичну хворобу
Кожен хворий по-своєму реагує на наявне у нього захворювання, тому розумно враховувати наступні особливості; психологічний вплив хронічної хвороби, ставлення до діагнозу - визнання або недостатнє розуміння, манеру спілкування і ставлення до лікаря. Ставлення хворих до побічних дій ліків теж широко варіює.
Вулиць з рецидивуючими або хронічними захворюваннями часто відзначається депресія, нерідко утяжеляющих клінічну картину страждання за механізмом порочного кола. Поступове наростання ознак фізичного неблагополуччя при хворобі Паркінсона, серцевої недостатності або ревматоїдному артриті викликає депресивну реакцію, ще більше посилює відчуття безнадійності. Тут поліпшення стану істотно сприяють антидепресанти.
Особливо важкий підхід до хворих з важкими функціональними дефектами або втратою частин тіла (наприклад, при паралічі, в результаті ампутації або пошкодження спинного мозку), У даному випадку необхідно вловити часто дуже хитку грань між реактивної депресією, коли необхідно традиційне психіатричне лікування, і дисфорическим емоційного реакціями, нехай різко вираженими, але відповідними тяжкості фізичної недуги. Дисфорические емоційні реакції є розладом настрою, свого роду констеляцією горя, втрати моральних сил і відчуття своєї «вирвана» з життя, душевного і фізичного занепаду. Ці реакції погано піддаються лікуванню антидепресантами і психотерапії. Їх динаміка визначається в основному загальним клінічним станом хворого. З часом при успішній реабілітації або звикання хворого до свого зміненим статусом наступає поліпшення. У реабілітаційних клініках часто діагностують депресію там, де її млостей, і, навпаки, не розпізнають, де вона насправді має місце. Диференціальний діагноз в такій ситуації дуже складний. Найбільш істотну допомогу надасть консультація лікаря, який має спеціалізацію з психіатрії та великий досвід лікування хворих з соматичними розладами.