Психосоматичні аспекти виразкової хвороби

Павло СИДОРОВ

Виразкова хвороба (ВХ) займає одне з провідних місць серед хвороб органів травлення і є однією з поширених форм гастроентерологічної патології в лікарській практиці. Поширеність ВХ серед дорослого населення становить у різних країнах від 5 до 15% (у середньому 7-10%). Виразки дванадцятипалої кишки зустрічаються в 4 рази частіше, ніж виразки шлунка. В останні роки спостерігається зростання числа хворих із ХГ. Так, за останнє 10 років кількість пацієнтів із зазначеною патологією по Росії збільшилася на 8, 3%. Щорічно на диспансерному спостереженні знаходиться більше 1 млн хворих із ХГ, з них кожен другий проходить стаціонарне лікування.

Захворюванням страждають в більшості своїй особи молодого і середнього, найбільш працездатного віку (25-40 років). ВХ часто носить рецидивуючий перебіг, супроводжується тяжкими ускладненнями. Вона є основною причиною кровотеч з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Розвитку ускладнень захворювання сприяють несприятливі соціально-економічні та виробничо-професійні чинники.

Висока поширеність ВХ серед осіб працездатного віку, схильність до рецидиву і затяжного перебігу, розвитку важких ускладнень, ранньої інвалідизації та смертності обумовлюють велику медико-соціальну значимість цієї проблеми.

Етіопатогенезу з психосоматичними ПОЗИЦІЇ

З сучасних позицій ВХ розглядається як поліетіологічним, генетично і патогенетично неоднорідне захворювання. Серед етіологічних факторів, які призводять до розвитку ВХ, найважливіше місце займає спадковість. Однак успадковується не саме захворювання, а тільки схильність до нього.

Встановлено ряд генетичних факторів, наявність яких сприяє виникненню ВХ: спадково обумовлене збільшення маси обкладочних клітин, їх гіперчутливість до гастрину; вроджений дефіцит мукопротеїдів слизу, недостатність вироблення секретованої IgA і простагландинів; група крові 0 (1), позитивний резус-фактор, наявність HLA- антигенів В5, В15 і В35 і ін

Реалізується спадкова схильність при наступних несприятливих впливах: інфікування Helicobacter pylori, порушення харчування, дія місцевих подразників, прийом лікарських засобів (нестероїдні протизапальні засоби), куріння, прийом алкоголю, емоційний стрес.

В даний час в етіопатогенезі хвороби, особливо при її дуоденальної формі, велике значення надається інфекційного агента - H.pylori. Епідеміологічні дані, отримані в різних країнах, свідчать про те, що практично 100% виразок, локалізованих в дванадцятипалої кишці, і більше 80% виразок шлункової локалізації пов'язані з персистированием H.pylori.

Вирішальною ланкою в патогенезі ВХ є дисбаланс між факторами агресії та захисту слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки.

До факторів агресії відносять: посилення впливу ацидо-пептичної фактора, пов'язане зі збільшенням продукції соляної кислоти і пепсину, порушення моторно-евакуаторної функції шлунка і дванадцятипалої кишки (затримка або прискорення евакуації кислого вмісту зі шлунка, дуодено-гастральний рефлюкс).

Факторами захисту є: резистентність слизової оболонки до дії агресивних чинників; шлункове слизоутворення; адекватна продукція бікарбонатів; активна регенерація поверхні епітелію слизової оболонки; достатнє кровопостачання слизової; нормальний вміст простагландинів у стінці слизової оболонки; імунний захист.

Багато із зазначених факторів агресії та захисту генетично детерміновані, а рівновага між ними підтримується узгодженим взаємодією нейроендокринної системи, що включає кору головного мозку, гіпоталамус, периферичні ендокринні залози і гастроінтестинальні гормони, пептиди. Порушення співвідношення факторів агресії та захисту може бути різним у кожному конкретному випадку.

Найважливішу роль у посиленні агресивних властивостей шлункового вмісту і ослабленні захисних властивостей слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки грають мікроорганізми H.pylori.

Спектр несприятливого впливу H.pylori на слизову оболонку шлунка та дванадцятипалої кишки різноманітний. Ці бактерії виробляють цілий ряд ферментів (уреаза, протеази, фосфоліпази), що ушкоджують захисний бар'єр слизової оболонки, а також різні цитотоксини.

Обсіменіння слизової оболонки шлунка H.pylori супроводжується розвитком поверхневого антрального гастриту і дуоденіту, веде до підвищення рівня гастрину і зниження рівня соматостатину з подальшим посиленням секреції соляної кислоти. Надмірна кількість соляної кислоти, потрапляючи в просвіт дванадцятипалої кишки, в умовах відносного дефіциту панкреатичних бікарбонатів сприяє прогресуванню дуоденіту і, крім того, обумовлює появу в дванадцятипалої кишці ділянок шлункової метаплазії, які швидко заселяються H.pylori. Надалі при несприятливому перебігу, особливо при наявності додаткових етіологічних факторів в ділянках метаплазованого слизової оболонки шлунка, формується виразковий дефект.

У 5-10% хворих з дуоденальному виразками і у 15-20% пацієнтів з виразками шлунка розвиток захворювання може відбуватися без участі H.pylori. У першу чергу це відноситься до симптоматичним гастродуоденальних виразок.

Новим методологічним інструментом вивчення ВХ може бути синергетика - міждисциплінарна наука про розвиток і самоорганізації. Синергетична модель формування ВХ представлена ​​в таблиці 1. Для зручності сприйняття вона приведена у площинній проекції, але при цьому є багатовимірною і нелінійної, нестійкою і незамкненою. Траєкторії розвитку захворювання задаються і коригуються у точках біфуркації, набуваючи спіралеподібно і багатоваріантність. На зміну лінійної нозоцентріческой динаміці приходять нелінійна дискретність і фрактальність.

Динаміка ВХ включає фрактали: предиспозиції - ульцерогенная сім'я, латентний - ульцерогенний діатез, ініціальний - передвиразковий стану, розгорнутої клінічної картини виразкової хвороби, хронізації - форми і типи перебігу ВХ, результату - соматоневрологические ускладнення ЯБ.

Фрактал ульцерогенной сім'ї є початковим при формуванні ВХ. Порушення сімейних взаємин і розподілу ролей можуть сприяти формуванню даної патології. Порушення сімейних взаємин у дитячому віці призводять до порушень навичок міжособистісного спілкування, труднощам адаптації, підвищення емоційного напруження і тривожності, що неминуче позначається на сімейних відносинах у дорослому житті.

У кожного третього хворого є психогении в дитинстві. Психічна травматизація в дитинстві викликана постійними конфліктами в сім'ї або розлученням батьків, специфічними методами виховання за типом «відчуження». Більшість хворих із ХГ у дитячі роки виявлялися свідками, а іноді і мимовільними учасниками постійних сварок і конфліктів між батьками, які обмежували їхню свободу і були скупі на ласку; відчували образи з боку однолітків; важко адаптувалися до служби в армії; швидко розчаровувалися в обраній ними професії, у зв'язку з чим часто змінювали місце роботи, не відчуваючи задоволення від своєї праці. Серед таких хворих багато дисгармонійних шлюбів, домінує прихильність до будинку, небажання «виходити в люди», брати участь в компаніях, взагалі спілкуватися з людьми. При порушенні емоційних зв'язків у дитинстві виразкова хвороба розвивається рано, відрізняється більш важким перебігом з частими рецидивами, ускладненнями, стійко і важко купирующимися болями.

Важливою психологічною особливістю сімей з ЯБ є наявність алекситимии, різною мірою вираженої у всіх членів сім'ї. Патологізірующіе типи сімейного виховання - «домінуюча (або потурають) гиперпротекция» з виховної невпевненістю і перевагою дитячих якостей закріплюють сімейну дисфункцію. У таких сім'ях відзначається високий рівень загальної сімейної тривоги та малоефективні стратегії совладания зі стресом.

Наступним є фрактал ульцерогенної діатезу. Діатезом (грец. diathesis - розташування) називають конституціональне нахил організму до тих або інших хвороб внаслідок вроджених особливостей обміну речовин, фізіологічних реакцій і т.п. Діатез - це особливий стан організму, коли обмін речовин і пов'язані з ним функції організму довгостроково знаходяться в нестійкому рівновазі внаслідок успадкованих, вроджених або набутих властивостей, які привертають до неадекватних відповідях на звичайні впливу, до розвитку патологічних реакцій на зовнішні шкідливості і визначають більш важкий перебіг наявних захворювань. У патогенезі хвороби екзогенні фактори зовнішнього середовища втрачають своє значення, трансформуючись у внутрішні, діючи за стереотипу загальнобіологічних закономірностей.

Ульцерогенний діатез - це порушення психічної адаптації організму до зовнішнього середовища або прикордонний стан, що може трансформуватися в захворювання під впливом екзогенних (стрес) і ендогенних (генетично обумовлені аномалії і т.п.) чинників. Він являє собою один з варіантів специфічного діатезу або схильності в загальній групі недиференційованих психічних діатезів.

У людини, що має ульцерогенний діатез, при дії зовнішніх або внутрішніх факторів ризику розвивається передвиразковий стан. До нього можна віднести наявність гострого або хронічного дуоденіту (63, 2% випадків).

Вплив специфічних для ВХ факторів ризику в подальшому може призвести до розвитку клінічної картини вперше виникла ВХ. При виникненні захворювання, крім спадкової схильності, соматичного стану людини, стресового чинника, також грають роль і інші специфічні і сприятливі фактори, серед яких нами виділені: H.pylori, куріння, алкоголь. Кожний з даних факторів може сприяти розвитку захворювання.

Різні форми і типи перебігу ВХ відображають різноманітні особливості її розвитку. Особливості перебігу і форми ВХ залежать від впливу психологічних, соціальних та соматичних чинників. Перебіг захворювання може бути стабільним з рідкими загостреннями або лабільним, що призводить до швидкого розвитку ускладнень.

До соматоневрологічних ускладнень ВХ відносять соматичні ускладнення, а також психічні розлади невротичного і психотичного рівнів, які є наслідком впливу на психіку соматичного захворювання. Соматоневрологічес-кі ускладнення є результатом тривало поточного захворювання з частими загостреннями.

Серед соматичних ускладнень ВХ можна відзначити виразкова кровотеча, стеноз воротаря, перфорацію, пенетрацію в підшлункову залозу, малігнізацію виразки.

Є залежність у вираженості невротичної симптоматики від тяжкості перебігу виразкової хвороби і наявності ускладнень захворювання. У хворих з доброякісним перебігом захворювання характерний профіль тривожно-фобического і депресивного типу (пригніченість, неспокій, почуття внутрішнього напруження, ранимість, велика кількість соматичних скарг, труднощі в міжособистісних відносинах). Пацієнтам з важким і ускладненим перебігом ВХ властиві депресивно-іпохондричні риси і псіхопатізація особистості (невпевненість у майбутньому, часті коливання настрою, дисфорія, схильність до перебільшення своїх страждань і асоціальних вчинків). У міру збільшення тривалості захворювання у хворих на ВХ прогресує іпохондричні і тривожно-депресивна симптоматика. Виникаючі емоційно-афективні розлади (збудливість, помисливість, тривога, депресія) можуть сприяти хронізації болю, порушень сну і появі вегетативної дисрегуляции з її перманентними і пароксизмальними проявами.

Таблиця 1

Біопсихосоціальна модель формування ВХ

Далі зупинимося на кожному з векторів синергетичної моделі ВХ. Її соматогенез передбачає в першому фрактале наявність спадкової схильності. Майже у 16, 4% обстежуваних має місце спадкова схильність до ВХ. У латентному фрактале соматогенеза ВХ можна відзначити наявність схильності до патологічних фізіологічним реакцій, що може виявлятися, наприклад, нудотою, посиленням моторики при стресових ситуаціях. Тут дуже важливими виявляються інші призводять до розвитку ВХ фактори.

Майже у 2 / 3 обстежених є інфікування H.pylori. У 2 / 3 хворих хвороба виникає вже на тлі існуючих захворювань шлунково-кишкового тракту (хронічні гастрит, дуоденіт, холецистит, панкреатит). Половина пацієнтів відзначають порушення режиму і стереотипу харчування, незбалансоване харчування. Приблизно 2 / 5 обстежених мають групу крові 0 (I). У кожного десятого відзначається вплив місцевих фізичних, хімічних або термічних подразників. Часто виявляються такі чинники, як куріння і вживання алкоголю. Серед чоловіків з виразковою хворобою 4 з 5 курять, а кожен другий зловживає алкоголем. Рідше серед факторів ризику спостерігаються черепно-мозкова травма і захворювання щитовидної залози (з явищами гіпертиреозу), які, ймовірно, можуть призводити до дисфункції гіпоталамо-гіпофізарної зони та порушенням ендокринної системи.

Передвиразковий стан є функціональним розладом, так як воно може й не перейти в стадію розвиненого захворювання. До даного стану можна віднести гострий або хронічний дуоденіт. Далі слід розгорнута клінічна картина вперше виник захворювання.

ВХ протікає в різних клінічних формах: легка форма з рецидивами 1 раз на 1-3 роки з помірними болями, купирующимися за 4-7 днів; середнього ступеня тяжкості з рецидивами 2 рази на рік, значно вираженим больовим синдромом, купирующиеся за 10-14 днів ; важка форма з рецидивами частіше 2 разів на рік, інтенсивними болями, які купирующимися більш ніж за 10-14 днів, нерідко відзначаються ускладнення.

Форми і типи перебігу ВХ залежать від впливу зовнішніх і внутрішніх факторів, у зв'язку з чим можливо відносно сприятливий перебіг захворювання або лабильное, з частими погіршеннями. Кінцевим фракталом соматогенеза ВХ є соматичні ускладнення, серед яких можна відзначити виразкова кровотеча, стеноз воротаря, перфорацію, пенетрацію в підшлункову залозу, малігнізацію виразки та ін

Психогенез ВХ в першому фрактале представлений психофізіологічної диспозицією, що передбачає наявність специфічних вроджених особливостей, які можуть сприяти розвитку захворювання. Серед них можна відзначити слабкий і среднеслабий типи нервової системи, низькі значення показників ергічних, темпу, високу емоційність, емоційну нестійкість. Від психофізіологічних характеристик залежить вираженість фізіологічного відповіді на стрессор. Зазначені психофізіологічні особливості здатні викликати більш виражену і патологічну реакцію на стрессор. Другому фракталу психогенезу притаманні преморбідні особистісні особливості, серед них можна відзначити тривожність, помисливість, іпохондричні особливості, ригідність мислення, нетовариськість, песимізм.

У ініціальний період захворювання можливі психосоматичні реакції, які проявляються скаргами на одиничні симптоми з боку соматичного стану (болі в епігастрії, метеоризм, короткочасне порушення стільця і ​​ін), з тривалістю розлади від декількох хвилин до декількох днів і не порушують функції органу. При подальшій психічної травматизації відбувається трансформація психосоматичних реакцій в соматоформні порушення, які також є функціональними, але тривають більш тривалий час (більше 6 місяців) і супроводжуються повторюваними, множинними і клінічно значущими скаргами. У даному фрактале також можливі нозогенние реакції на факт вперше виявленого захворювання, які проявляються тривожної, астенічної, фобічні, депресивною симптоматикою. Надалі можливий перехід в психосоматичні порушення, які вже носять хронічний і незворотний характер. При важкому перебігу ВХ тут мабуть наявність іпохондричною, депресивною, істеричної симптоматики.

У самому останньому фрактале, що говорить про результат захворювання, виникають сомато-психічні порушення, що є наслідком впливу на психіку тривало поточного захворювання.

Соціогенезу ВХ починається з дисгармонії сімейних відносин, яка може бути пов'язана з порушеннями одного або декількох видів сімейних відносин: психологічних (відкритість, довіра, турбота один про одного, взаємна моральна і емоційна підтримка), психофізіологічних (статеві відносини), соціальних (розподіл ролей, матеріальна залежність, авторитет, керівництво), культурних (національні та релігійні традиції і звичаї). Всі ці види відносин впливають на виховання дитини в сім'ї. Внаслідок дисгармонії сімейних відносин в подальшому може виникнути дисгармонія соціалізації особистості. Саме в родині дитина засвоює більшу частину наявних у суспільстві соціальних відносин. Порушені сімейні відносини будуть взірцем для засвоєння і приведуть до формування дисгармонії особистості. Надалі це може привести до порушення значущих соціальних відносин в дорослому стані, які стануть стресогенним чинником.

У стадії розгорнутої клінічної картини ВХ можуть виникати минущі соціальні дисфункції, пов'язані з необхідністю зміни способу життя. При важкому перебігу хвороби можливе наявність соціальної декомпенсації, яка проявляється в порушенні сімейних, професійних та інших соціальних відносин. У результаті захворювання виникає соціальна дезадаптація, пов'язана з виходом на інвалідність, втратою соціального статусу, професійних і особистих перспектив.

ПСИХОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ХВОРИХ ВХ

ВХ часто протікає зі змінами в психоемоційній сфері. У майже половини хворих відзначається досить високий рівень реактивної і особистісної тривожності, емоційна лабільність і неврівноваженість, низька емоційна стійкість, що свідчить про напругу адаптаційних механізмів. У стані стресу різного ступеня вираженості знаходяться 71, 5% пацієнтів.

У осіб з ВХ спостерігається інтровертність, замкнутість з вираженим рівнем невротизму. Для цих хворих характерні похмурість, ригідність мислення, песимізм, нетовариськість, тривожність. Розвиток цих психічних дисфункцій зумовлено, мабуть, не тільки частими стресовими ситуаціями, але й особливостями особистості хворих, больовими відчуттями і всіма іншими симптомами виразкової хвороби, соматізірующімі тривогу, усугубляющими стан хронічного стресу і сприяють розвитку виразкового дефекту.

У гастроентерологічній практиці давно відомо поєднання ВХ з підвищеним рівнем тривоги. Підвищена тривожність може бути єдиною вихідною характеристикою, що дозволяє прогнозувати незадовільний загоєння виразкового дефекту в ході терапії. Наявність генералізованого тривожного розладу підвищує ризик ВХ в 2, 2 рази, в той же час ВХ виявляється єдиним соматичним захворюванням, що підвищує ризик генералізованого тривожного розладу (у 2, 8 рази).

Тривожно-фобічні реакції частіше виявляються при маніфестації захворювання і розвиваються на тлі іпохондричного стану, в той час як частота депресивних розладів наростає в міру збільшення тривалості виразкової хвороби. Характерний для хворих ЯБ високий рівень внутрішньої напруженості, занепокоєння, підвищеної дратівливості супроводжується порушенням міжособистісних відносин, зниженням соціальної адаптації та якості життя.

Майже постійної особливістю хворих ВХ є виражений психовегетативний синдром, який характеризується іпохондричними і тривожно-депресивними рисами, схильністю до інтроверсії.

У клінічній картині ВХ нерідко спостерігаються стерті (масковані) депресії, які частково маскуються провідною соматичною симптоматикою.

Пацієнти з ВХ частіше мають стану емоційної напруженості, іпохондрії, песимізму, відчуженості або, навпаки, підвищеної потреби в емоційній прихильності з боку оточуючих, перш за все членів сім'ї.

У хворих з вперше виявленою ВХ відзначаються підвищені значення за шкалами психастенії, депресії, істерії, іпохондрії, тобто для них характерні астенодепресивного стан, надмірна емоційність, невпевненість у собі, занижена самооцінка. Пацієнти з наявністю скарг на нудоту і блювоту мають більш високі показники за шкалами іпохондрії, депресії, істерії, що може свідчити про їхню більшу невротизації в порівнянні з пацієнтами без диспептичних скарг.

Опису особливостей особистості хворих ЯБ, також приділяється багато уваги. До теперішнього часу виділено 7 профілів особистості, що обумовлюють не тільки сам факт розвитку хвороби, але і її хронизацию, а також клінічні особливості перебігу.

Найбільш частими типами особистості у хворих ВХ є:

1. «Тиранічний пацієнт». Характеризується слабким его, внутрішньої залежністю від оточення і в той же час інтенсивним страхом перед залежністю від нього, в якості гіперкомпенсаторних реакції в його поведінці виступає прагнення до тиранічному придушення навколишніх, зі спалахами агресивності у випадку невдач; частина пацієнтів виявляє, крім того, схильність до алкоголізації.

2. Хворі з психопатичними рисами характеру, «неврозом характеру» з компульсивно-депресивними рисами і настільки властивої їм тенденцією до постійного «розсіювання» агресивного напруги на оточуючих, висловлюють постійне невдоволення, бурчать і т.д.

Таблиця 2

Програма медико-психосоціальної допомоги хворим з виразковою хворобою

Імовірність формування ВХ виявляється більш високою у чоловіків «творчого» типу, яких не турбує матеріальним чи сімейним благополуччям, але активно шукають суспільного визнання через емоційно насичену ("діячу») життя і / або успіхи у професійній діяльності. Властивостями, що відрізняють «виразковий» тип, виявилися гіпертрофований самоконтроль, незалежність і прямота на шляху вирішення своїх основних цілей. Жінки, схильні до язвообразованию, характеризуються внутрішньої невпевненістю в собі і прагненням до схвалення і підтримки оточуючих, навмисним обмеженням свою емоційність. Розвинуте захворювання обмежує продуктивне життя жінок, знижує значимість інтелектуального зростання, посилює альтруїстичні схильності «зрілої» особистості. «Язвообразующімі» рисами особистості жінок можна вважати терпимість, всепрощення, щире і чесне прагнення прийняти чужу точку зору, що в сукупності і характеризує їх незрілість.

У кожного десятого хворого ВХ є початкова псіхопатізація особистості, частіше параноїдального типу і самозахисним тип реагування на фрустрационную ситуацію. Кожен другий має в характері акцентуйовані риси афективної лабільності, тривожності, ціклотімний, демонстративності, підвищеної емоційної реактивності.

Таким чином, для хворих ЯБ характерні різні порушення в психоемоційній сфері та в першу чергу тривожний, іпохондричний, депресивний синдроми, вираженість яких залежить від тяжкості соматичного захворювання.

ВПЛИВ ВХ НА ЯКІСТЬ ЖИТТЯ ХВОРИХ

У сучасній гастроентерології існують розроблені і стандартизовані методи діагностики та лікування ВХ. Однак при спостереженні та лікуванні хворих переважно оцінюють такі показники, як частота і тривалість рецидивів захворювання, швидкість рубцювання виразкового дефекту, наявність ускладнень. І, навпаки, недостатня увага приділяється: зміни якості життя, ступеня емоційної напруженості, самооцінці болів.

На відміну від кардіології, де інтенсивно ведуться подібні дослідження, у вітчизняній гастроентерології в цьому напрямку робляться лише перші кроки. Вивчення якості життя та факторів, що впливають на нього, може допомогти у визначенні зв'язків між особливостями особистості пацієнта, перебігу хвороби та розвитку різних механізмів психологічного захисту з подальшим формуванням більш однорідних груп хворих і розробкою більш диференційованої терапії.

Існують дані про вивчення якості життя хворих у гастроентерології за допомогою тесту якості життя Кардіологічного наукового центру, а також опитувальника SF-36.

З великим навантаженням захворювання закономірно знижується якість життя хворих ВХ. При цьому збільшується ступінь емоційної напруженості, наростає частка осіб з депресивно-іпохондричними рисами особистості, підвищеною емоційністю у сприйнятті болю. Переважний вплив на якість життя у деяких хворих може надавати не перебіг хвороби, а емоційні переживання і невротизація.

У осіб з ВХ зменшені фізична і соціальна активність, знижені суб'єктивні оцінки емоційного стану, настрою і, в цілому, загального стану здоров'я. У хворих з високим рівнем особистісної тривожності і емоційною нестабільністю є достовірно гірші показники якості життя.

У типології ставлення до хвороби у більшості хворих на ВХ є неврастенічний, іпохондричний і тривожний, з обсесивно-фобічні включеннями, типи реагування, що свідчить про дезадаптивной характер порушень. Постійна загроза виникнення больового синдрому, ряд обмежень у режимі харчування призводять до емоційного дискомфорту, дратівливості («виразковий характер»), нав'язливим страхів і побоювань за наслідки хвороби - перфорацію виразки, кровотеча, новоутворення. «Відхід у хвороба» спостерігається в 16-17% випадків.

У людей молодого віку з ЯБ переважають анозогнозіческій, ергопатіческій і гармонійний типи реакції на хворобу, з чого випливає, що хвороба не деформує адаптивну структуру ставлення до неї, що пов'язано з недостатнім знанням і розумінням патології, її прогнозу, низьким соціальним досвідом.

При ВХ дванадцятипалої кишки зниження якості життя спостерігається у пацієнтів зі скаргами на нудоту і блювоту, які є ознаками вираженої невротизації хворих. У них спостерігаються дезадаптивні тенденції у ставленні до хвороби, такі як тривожний, неврастенічний і егоцентричний типи ставлення до хвороби. У хворих без диспептичних явищ переважають ергопатіческій, сенситивний і анозогнозіческій типи реакції на хворобу.

Є розбіжності в реакції на хворобу у хворих ВХ з різних професійних груп. Так, у військовослужбовців значно переважають гармонійний, ергопатіческій і анозогнозіческій типи реагування на захворювання, що свідчать про достатній рівень соціальної адаптації. У моряків переважають реакції, що відображають стан суттєвої особистісної дезадаптації, з рівною мірою вираженості типів реагування як интрапсихической, так і інтерпсіхіческой спрямованості.

На якість життя хворих з виразковою хворобою впливає ступінь вираженості психовегетативних відхилень, які, у свою чергу, позначаються на ставленні хворого до лікування, точності і тривалості виконання рекомендацій лікаря.

Таким чином, ВХ знижує якість життя хворих, і ступінь зниження залежить від тяжкості перебігу захворювання, наявності невротичної симптоматики і типу ставлення до хвороби.

МЕДИКО-психосоціальної допомоги

На основі синергетичної концепції формування виразкової хвороби нами розроблена програма медико-психосоціальної допомоги хворим, що включає 3 блоки: медичний, психологічний і соціальний (див. табл. 2). Біопсихосоціальна синергетична модель формування ВХ вимагає впровадження мультидисциплінарних бригадних форм організації профілактики, корекції та реабілітації. Медичний блок у векторі соматогенеза включає надання допомоги фахівцями загальної практики, терапевтами, гастроентерологами, а при виникненні ускладнень - вузькими спеціалістами (хірурги, онкологи). Психологічний блок допомоги у векторі психогенезу передбачає участь фахівців, що займаються психічним здоров'ям, - психотерапевтів, клінічних психологів, психіатрів. Соціальна допомога надається у векторі социогенеза за участю фахівців соціальних служб.

Синергетична концепція формування захворювання дозволяє обгрунтувати організацію первинних профілактичних заходів ще в фрактале преддіспозіціі (ульцерогенная сім'я), де заходи спрямовані на виявлення спадкової, психофізіологічної схильності та гармонізацію сімейних відносин.

У латентному фрактале заходи спрямовані на виявлення патологічних фізіологічних реакцій, корекцію соціалізації особистості, преморбідні особливостей. Діагностика патологічних фізіологічних реакцій повинна полягати у вивченні скарг з боку шлунково-кишкового тракту у осіб, що мають порушення у соціалізації особистості і преморбідні особистісні особливості.

В ініціальному фрактале при виникненні передвиразковий стану для профілактики розвитку ВХ передбачаються медикаментозні і немедикаментозні впливу, що перешкоджають розвитку захворювання. Необхідна стратегія первинної профілактики (здоровий спосіб життя, відмова від шкідливих звичок).

Під фрактале розгорнутої клінічної картини ВХ потрібно рання кваліфікована медична, психологічна та соціальна допомога.

Провідним клінічним симптомом загострення ВХ є біль у верхній частині області, які можуть віддавати в ліву половину грудної клітини і ліву лопатку, грудний або поперековий відділ хребта. При загостренні хвороби часто зустрічаються і диспепсичні розлади: відрижка кислим, печія, нудота, запори. Характерним симптомом є блювота кислим шлунковим вмістом. Типовими для виразкової хвороби є сезонні (весна та осінь) періоди посилення болів і диспептичних розладів. При загостренні захворювання часто відмічається схуднення.

Основне значення в діагностиці ВХ мають рентгенологічний та ендоскопічний методи дослідження. Для визначення подальшої тактики лікування, виключно велике значення мають результати дослідження наявності у слизовій оболонці шлунка H.pylori.

Розвиток ВХ може бути в значній мірі попереджено за допомогою впливу на модифікуються фактори ризику.

У практиці склалася певна спрямованість терапії ВХ. Принципи лікування гострої фази захворювання увазі інформування хворого про його захворювання і закріплення у нього стійкої мотивації на дотримання режиму харчування, здорового способу життя та суворого дотримання лікувальних рекомендацій, а також навчання хворих з метою досягнення партнерства в лікуванні. Відомо, що готовність і бажання хворого суворо слідувати розпорядженням лікаря є певним чинником ефективності лікування.

Основними принципами медикаментозного лікування хворих на ВХ є:

* Вплив на фактори агресії та / або захисту;

* При ВХ, асоційованої з H.pylori, - його ерадикація;

* При необхідності використання лікарських препаратів, що знімають дис-пептичні та / або невротичні симптоми;

* Корекція медикаментозного лікування з урахуванням супутніх захворювань;

* Облік індивідуальних особливостей хворих (вік і маса тіла, переносимість конкретними хворими тих чи інших медикаментозних препаратів, активність і т.п.);

* Облік фінансових можливостей стаціонару і конкретних хворих, якщо лікування проводиться в амбулаторно-поліклінічних умовах.

При лікуванні хворих похилого та старечого віку, які страждають ВХ, необхідно також додатково враховувати такі принципи лікування:

* Призначення медикаментозних препаратів, що поліпшують кровопостачання, регенерацію і захисний слизовий бар'єр;

* Зниження звичайних дозувань препаратів з урахуванням віку хворих;

* Переважно застосування швидкорозчинних медикаментозних препаратів при лікуванні особливо ослаблених хворих.

Дуже важливим у цей період стає адекватне лікування для недопущення переходу в наступний фрактал.

При виникненні вихідного стану хвороби з розвитком соматоневрологічних ускладнень пацієнтам проводиться медична, соціальна та психологічна реабілітація.

Таким чином, синергетична концепція враховує всі зовнішні і внутрішні чинники формування виразкової хвороби і дозволяє організувати найбільш ранню профілактику захворювання ще на донозологическом рівні.

Сьогодні абсолютно очевидно, що запитами сучасного життя продиктовано створення нових організаційних форм надання медичної допомоги хворим ВХ. Мультидисциплінарні бригади, що включають в свій склад терапевта, гастроентеролога, психотерапевта, клінічного психолога і соціального працівника, повинні стати основною структурою, що надає допомогу особам з ЯБ, так як тільки взаємне співробітництво фахівців з різних областей може корінним чином поліпшити якість життя хворих.

Павло СИДОРОВ, ректор Північного державного медичного університету, академік РАМН.

Список літератури

Медична газета Ж 57 (7087) 30 липня 2010