Профілактика цукрового діабету типу 2

А. М. Мкртумян

Доктор медичних наук, професор, ММА ім. І. М. Сеченова, Москва

Захворюваність на цукровий діабет (ЦД) продовжує зростати, що послужило підставою для експертів ВООЗ оголосити його неінфекційною епідемією. Результати епідеміологічних досліджень, проведених під керівництвом академіка І. І. Дєдова, свідчать про наявність в РФ на сьогоднішній день більше 8 млн. хворих, причому ця цифра невпинно зростає [1].

Цукровий діабет являє собою гетерогенне захворювання. Найпоширенішою формою його є цукровий діабет типу 2 (близько 95% хворих), який в основному зустрічається в осіб зрілого та похилого віку. Однак до теперішнього часу відсутня прийнятна класифікація цього типу діабету. Його класифікують за віком до початку маніфестації захворювання, наявності ожиріння, зокрема вісцеральної форми, потреби в інсулінотерапії.

Не визначено і генетичний маркер ЦД типу 2, але очевидно те, що інсулінорезистентність і секреторний дефект β-клітин лежать в основі патогенезу захворювання. Як інсулінорезистентність, так і секреторний дефект β-клітин можуть бути генетично детерміновані. 90% хворих мають надлишкову вагу або ожиріння, які погіршують перебіг цукрового діабету і ускладнюють досягнення компенсації захворювання. Зниження ваги всього лише на 5-10 кг призводить у таких хворих до поліпшення показників глюкози крові, а в ряді випадків і до їх повної нормалізації. Низькокалорійна їжа і фізична активність є тим фундаментом, на якому будується лікування цукрового діабету типу 2. Але багато хворих нехтують цими заходами, прирікаючи себе на тривалу декомпенсацію і відповідно на розвиток пізніх ускладнень. Досить сказати, що інфаркт міокарда зустрічається у хворих на цукровий діабет типу 2 в 3 рази, інсульт - у 2-3 рази, а ризик ампутації кінцівки - у 40 разів частіше, ніж в осіб, не страждають на діабет. Діабетична сліпота придбала медико-соціальну значимість. Але всі ці ускладнення можна запобігти або відстрочити, якщо тримати під контролем і коригувати рівень глікемії.

Низькокалорійна їжа представляє собою продукти з низьким вмістом жиру і легкозасвоюваних вуглеводів. Їжа з великим вмістом рослинної клітковини - це різні види капусти, моркву, редис, зелена квасоля, бруква, болгарський перець, баклажани, несолодкі фрукти. Слід вживати нежирні сорти м'яса, риби у відварному, запеченому і тушкованому вигляді, смаженого потрібно уникати. Багато хворих значно збільшують в добовому раціоні частку рослинного масла, чого робити не можна, бо воно так само калорійно, як і тваринний жир. У нормі після прийому їжі підшлункова залоза секретує інсулін, рівень якого через 10-30 хв після їди збільшується у 8 разів.

При ЦД типу 2 можливості підшлункової залози значно нижча через розвивається дефекту β-клітин, і тому після їжі рівень глікемії сильно підвищується (постпрандиальная гіперглікемія). Для попередження подібного підйому глікемії без стимуляції секреції інсуліну використовують акарбоза (Глюкобай). З їжею в шлунково-кишковий тракт надходять складні цукру, які не можуть всмоктуватися через слизову тонкого кишечника. Для цього вони під впливом ферментів повинні розщеплюватися до простих цукрів, до яких відноситься і глюкоза. Акарбоза пригнічує ферменти (a-глюкозидази-глюкоамилазу, сахарази, мальтазу), розщеплюють складні цукру, завдяки чому знижуються освіту і всмоктування глюкози. Подібний механізм дозволяє успішно попереджати постпрандіальную гіперглікемію у хворих на цукровий діабет типу 2 без стимуляції секреції інсуліну. Запобігаючи надмірний підйом рівня глікемії, Глюкобай достовірно знижує підйом рівня інсуліну сироватки. У зв'язку з цим Глюкобай може вважатися безпечним препаратом, так як при його використанні відсутній ризик розвитку гіпоглікемічних станів. А з урахуванням того, що частина вуглеводів при лікуванні Глюкобай не засвоюється і виводиться з організму з випорожненнями, хворі не додають, а навіть у тій чи іншій мірі втрачають у вазі. Тривала прандіальная регулювання глікемії і інсулінемії сприяє поліпшенню якості метаболічної компенсації, свідченням чого є зниження рівня глікованого гемоглобіну (HbA1c). Ефект глюкобая дозозалежним, і, чим вище дозування препарату, тим менше вуглеводів розщеплюється і всмоктується в тонкому кишечнику. У тих випадках, коли монотерапії Глюкобай недостатньо для досягнення повної компенсації ЦД типу 2, вдаються до комбінації з метформіном, особливо у випадках з ожирінням, сульфонілсечовини препаратами та інсуліном. Поєднання глюкобая з метформіном дозволяє добитися хорошої компенсації цукрового діабету при помірних дозах метформіну, що дуже важливо для осіб похилого віку. Комбінація глюкобая з препаратами сульфонілсечовини та інсуліном дозволяє уникнути високої концентрації інсуліну в крові - небажаного явища при ІХС, інфаркті міокарда, артеріальної гіпертонії, ожирінні і т. д.

На основі біохімічних і гематологічних тестів виявлена ​​хороша переносимість глюкобая. Препарат не має негативного впливу на рівень печінкових ферментів, білірубіну, електролітів, креатиніну, сечовини, сечової кислоти; його добре переносять літні пацієнти, особливо страждають хронічним запором. Захворювання печінки і нирок не впливають на переносимість цього лікарського засобу.

Незважаючи на всі переваги глюкобая, і в першу чергу його безпеку, лікарі тим не менш недостатньо широко застосовують цей препарат для лікування цукрового діабету. Це обумовлено тим, що Глюкобай приписують наявність побічного ефекту з боку шлунково-кишкового тракту. Насправді, побічні ефекти обумовлені надлишковим споживанням пацієнтами вуглеводів і внаслідок пригнічення їх розщеплення і всмоктування бродінням полісахаридів. Невсосавшегося вуглеводи, перемістившись в дистальні відділи кишечника, піддаються бактеріального розщеплення до вуглекислого газу, метану і коротких ланцюгів жирних кислот, що проявляється посиленням газоутворення, а іноді діареєю. Ці симптоми, природно, неприємні, але клінічно безпечні. Вони свідчать лише про те, що пацієнти нехтують режимами дієтотерапії. Як показує наш досвід, застосування глюкобая надає дисциплінуюче вплив на хворих. Крім того, побічні ефекти, як правило, виникають при застосуванні максимальної добової дози препарату (по 100 мг 3 рази на день). Вживання меншої дози дозволяє уникнути описаних явищ з боку шлунково-кишкового тракту, хоча при цьому знижується гіпоглікемічний ефект препарату.

На сьогоднішній день цукровий діабет в певному сенсі є невиліковну хворобу [2], і цілком природно, що значення профілактики захворювання в подібній ситуації зростає. Сен-Вінсентская декларація (1989) констатувала, що цукровий діабет стає все більш серйозною проблемою для охорони здоров'я європейських країн. Вона зачіпає осіб будь-якого віку і призводить до тривалої втрати здоров'я та ранньої загибелі хворих. Декларація закликає розробити і впровадити комплексні програми діагностики, профілактики, лікування діабету та його ускладнень; при цьому всі витрати окупляться завдяки значній економії людських і матеріальних ресурсів. З жалем доводиться констатувати, що питанню профілактики цукрового діабету типу 2 приділяється дуже мало уваги. Тим часом недавно проведені дослідження з профілактики діабету (Diabetes Prevention Study) показали, що досить помірного зниження ваги у хворих з порушенням толерантності до глюкози (НТГ), щоб значно зменшити відсоток її переходу в цукровий діабет [3]. Щорічно у 1,5-7,3% осіб з НТГ розвивається цукровий діабет типу 2 [4], а глікемія натще І 5,6 ммоль / л підвищує ризик переходу НТГ в цукровий діабет типу 2 в 3,3 рази [5].

Таким чином, в популяції НТГ очікувана частота конверсії теоретично повинна скласти близько 10% на рік.

Розробляючи заходи щодо профілактики цукрового діабету типу 2, слід враховувати, що ожиріння і інсулінорезистентність є найважливішими причинами порушення толерантності до глюкози і секреторної дисфункції β-клітин. Розвиваючись у своїй гіперінсулінемія - не що інше, як компенсаторна відповідь організму на інсулінорезистентність і в той же час важливий фактор розвитку артеріальної гіпертензії та атеросклерозу. Концепцію профілактики цукрового діабету типу 2 необхідно будувати, виходячи з особливостей патофізіології НТГ, і, природно, слід уникати продуктів і препаратів, що стимулюють секрецію інсуліну. Унікальним прандіальним регулятором, не стимулюючим секрецію інсуліну, а попереджає всмоктування глюкози, в даному випадку є Глюкобай, тим більше що для профілактичних цілей рекомендована доза препарату 50 мг 3 рази на добу, безпосередньо перед їжею або з першим ковтком їжі не викликає значущих побічних ефектів.

У Канаді, Ізраїлі і 7 західноєвропейських країнах було проведено багатоцентрове, плацебо-контрольоване дослідження ефективності інгібітора α-глюкозидази (глюкобая) у профілактиці діабету типу 2 в популяції осіб з НТГ [5]. Під спостереженням знаходилися 1418 пацієнтів з НТГ (через 2 год після навантаження 75 г глюкози глікемія в плазмі склала ≥ 7,8 ммоль / л і ≤ 11,1 ммоль / л; крім того, всі пацієнти мали плазмову глікемію натще ≥ 5,6 ммоль / л, але ≤ 7,8 ммоль / л). Пацієнти отримували Глюкобай в дозі 100 мг 3 рази на день або плацебо. Тривалість дослідження склала 3,9 року. Первинним параметром оцінки ефективності була частота розвитку ЦД типу 2, а вторинними параметрами були зміни АТ, ліпідного профілю, чутливості до інсуліну, показників морфометрії. Дане дослідження, що отримало назву «The Stop NIDDM», завершилося в кінці 2001 року. Остаточні результати ще не опубліковані, а попередні дані дозволяють говорити про ефективну профілактику цукрового діабету типу 2 та зниження ступеня інсулінорезистентності [6].

Особливий інтерес представляє 3-літній багатоцентрове, проспективне дослідження, проведене в Китаї, з вивчення профілактичного ефекту акарбози і метформіну при НТГ [7]. Спостережувані пацієнти були рандомізовані на чотири групи (див. таблицю).

Пацієнти контрольної групи К навчалися традиційним заходам профілактики цукрового діабету.

Пацієнтам групи Д + У було наказано дотримання індивідуально розрахованої дієти і фізичних навантажень. Пацієнти в групі А отримували Глюкобай по 50 мг 3 рази на день. Пацієнти в групі М отримували метформін у режимі 250 мг 3 рази на день. Результати дослідження представлені в таблиці.

Є дані, що Глюкобай підвищує експресію Глютен 4 переважно в м'язовій тканині, що дозволяє кваліфікувати терапію Глюкобай як патогенетично виправдану. Крім того, спостереження свідчать про те, що Глюкобай знижує рівень тригліцеридів і холестерину, а також зменшує індекс маси тіла [8].

При призначенні глюкобая важливо уникнути деяких помилок. Пацієнту необхідно пояснити, що при прийомі глюкобая слід дотримуватися дієти. Препарат приймається безпосередньо перед їжею або з першим ковтком їжі. Глюкобай при монотерапії не викликає гіпоглікемії, але в комбінації з іншими цукрознижувальними препаратами або інсуліном вона можлива. У цьому випадку слід прийняти глюкозу, а при її відсутності - цукор, який необхідно не ковтати, а тримати за щокою. Разом з Глюкобай не можна приймати антациди (ощелачивающие препарати), активоване вугілля або інші сорбенти, ферменти (фестал, мезим форте, панкреатин та ін.)

Таким чином, можна зробити висновок, що Глюкобай здатний ефективно попереджати або уповільнювати розвиток цукрового діабету типу 2, попереджати розвиток гіперглікемії. Глюкобай можна використовувати як препарат вибору при недостатній ефективності дієтотерапії та фізичних вправ. Крім того, він є унікальним прандіальним регулятором глікемії без стимуляції секреції ендогенного інсуліну.

Для лікування НТГ і профілактики цукрового діабету типу 2 рекомендується використовувати низькі дози глюкобая (50 мгх3), що дозволяє уникнути побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту.

Список літератури

Дідів І. І., Фадєєв В. В. Введення в діабетології. М., 1998. С. 15-18.

Балаболкин М. І. Ендокринологія. М., 1998. С. 438-470.

Hollander PA, Elbein SC, Hirsch IB et al. Role of orlistat in the treatment of obese patitnts with type 2 diabetes / / Diabetes Care. 1998. 21. 1288-1294.

Harris MI Impaired glucose tolerance: divvalence and conversion to NIDDM / / Diabet Med. 1996. 13. 9-11.

Saad MF, Knowler WC, Pettitt DJ, Nelson RG et al. The natural history of impaired glucose tolerance in the Pima Indians / / N Engl J Med. 1988. 319. 1500-1506.

Chiasson JL The stop-NIDDM trial. An international study on the efficacy of an a-glucosidase inhibitor to divvent type 2 diabetes in a population with IGT / / Diabetes Care. 1998. 21. 1720-1725.

Yang Wenying, Lin Lixiang, Qi Jinwu et al. The divventive effect of Acarbose and Metfor-min on the IGT population from becoming dia-betes mellitus: a 3-year multicentral prospective study / / Clin J Endocrinol. 2001. 3. 1-7.

Рослякова Л. В. та ін Вплив акарбози (глюкобая) на ліпідний метаболізм хворих на інсуліннезалежний цукровий діабет / / Терапевтичний архів. 2000. № 8. С. 54-56.