ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА

1. Ким направлений хворий: поліклініка м. Великий Камінь
2. Дата надходження: 19. 02. 2003
3. Дата виписки:
4. П. І. Б.: Дронов Сергій Гаврилович
5. Стать: чоловіча
6. Дата народження: 23. 11. 1948
7. Національність: російська
8. Місце проживання: м. Великий Камінь, вул. Мічуріна 19
9. Місце роботи: Приморський гірничо-збагачувальний комбінат Схід 2.
10. Основна професія: гірський майстер
11. Стаж роботи за основним фахом: 25 років
12. Трудовий стаж: 37 років
13. Інвалідність: III група 60%
14. Діагноз при поступленні: Силікоз I cт., Вузликова форма.
Вібраційна хвороба. Нейросенсорна приглухуватість.
15. Діагноз клінічний: Силікоз I ст., Вузликова форма.
16. Діагноз при виписці:
17. Супутні захворювання: Вібраційна хвороба. Нейросенсор-
ва приглухуватість.
18. Ускладнення: немає

СКАРГИ ПРИ ВСТУПІ

Пред'являє скарги на постійний кашель, з відходженням сірувато-жовтої, тягучою, густого мокротиння, особливо вранці, наявність задишки у спокої (з утрудненням та вдиху, і видиху). Біль коле характеру по всій поверхні грудної клітини, нікуди не іррадіює.
Також пред'являє скарги на болі в руках, почуття похолодання і оніміння кистей. Зниження слуху. Слабкість, нездужання, запаморочення, пітливість.

АНАМНЕЗ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ

Кашель турбує тривалий час (десятки років), точний час вказати не може. Кашель протягом доби, більше вранці, з сірувато-жовтої мокротою. Професійне захворювання встановлено з 1985 р. Протягом останніх трьох років почала турбувати задишка змішаного характеру, яка виникає після не значного фізичного навантаження та у спокої, з приводу якої неодноразово звертався до лікарні і проходив лікування в госпіталі ветеранів у центрі профпатології. Хворий пов'язує початок захворювання з професійною діяльністю. Причому, після переходу на нову роботу задишка посилюється з кожним роком, і, якщо раніше вона була тільки при фізичному навантаженні, то зараз вона виникає і в спокої. Є інвалідом 3 групи з втратою працездатності 60%. Щорічно проходить обстеження у проф. центрі.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

Освіта - середньо. Матеріально-побутові умови задовільні. Звичні інтоксикації: палить з 18 років, цигарки, 1 пачка в день. Алкоголь не вживає.
Алергологічний анамнез не обтяжений.
Епідеміологічний анамнез: туберкульоз, венеричні захворювання, гепатит висипний і черевний тифи заперечує. Був контакт з батьком, який хворів сілікотуберкулезом. Гемотрансфузій не було. За останні 6 місяців внутрішньом'язових, підшкірних, внутрішньовенних ін'єкцій були, проходив лікування в Крайової клінічної лікарні N 1 з приводу пневмонії.
Перенесені захворювання: часті запалення легенів у дитинстві, у вересні 2002р. переніс двосторонню пневмонію.
ПРОФЕСІЙНИЙ АНАМНЕЗ.

Санітарно-гігієнічні характеристики умов праці

1. Запиленість сполукам діоксидом кремнію більше 10% і перевищує ГДК у 5-6 разів (80-90% робочого часу)
2. Температура: влітку 15-17 С, взимку 15-17 С, вологість 70 - 80%
3. контакт з локальною вібрацією із частотою 2000герц, вага інструменту 20 кг. Протягом 8 годин (часті, швидкі, одноманітні рухи)
4. Шум 50 дБ., Перевищує ПДУ
5. Положення тіла - вимушене (переважно стоячи з нахилом вперед, зі значним фізичним навантаженням)
6. Індивідуальні заходи захисту - распіратор.

Професійний маршрут

1966 IX - X забійник комбінату "Дальолово"
1967 III - V підземний прохідник
1967 - 1968 р. майстер очисних робіт гірничого цеху
1968 III - IV підземний прохідник
1968-1970 рр.. підземний гірничий майстер
1970 I - VII підземний прохідник
1970 - 1972 рр.. підземний майстер-підривник
1971 - 1972 рр.. підземний гірничий майстер
1972 - 1974 рр.. підземний забійник
1974 - 1975 рр.. підземний гірничий майстер
1975 - 1979 рр.. підземний забійник
1976 - 1978 рр.. підземний гірничий робітник
1978 - 1980 рр.. підземний гірничий майстер
1980 - 1985 рр.. підземний прохідник
1985 - 1989 рр.. підземний гірничий майстер

Об'єктивне дослідження

Стан хворого задовільний. Положення активне. Статура, деформацій скелета немає. Зріст 190 см, вага 70 кг. Підшкірно-жирова клітковина не виражена. Шкірні покриви цианотичной забарвлення, чисті. Тургор шкіри збережений, шкіра суха, еластичність не знижена. Видимі слизові блідо - рожевого кольору.
Кістково-м'язова система. Загальний розвиток м'язової системи хороше, хворобливості при обмацуванні м'язів немає. Деформацій кісток, хворобливості при обмацуванні суглобів. Суглоби звичайної конфігурації. Активна і пасивна рухливість в суглобах в повному обсязі. Форма грудної клітки емфізематозная. Грудні залози не збільшені, сосок без особливостей. Пальпується велика м'яз.
Лімфатичні вузли: потиличні, передні і задні шийні, підщелепні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні, не пальпуються. Щитовидна залоза не збільшена, м'яко еластичної консистенції. Симптомитиреотоксикозу відсутні.
Серцево-судинна система.
Пульс 76 ударів на хвилину, ритмічний, ненапряжен, задовільного наповнення, однаковий на правій і лівій руці. Пальпація судин кінцівок і шиї: пульс на магістральних артеріях верхніх і нижніх кінцівок (на плечовій, стегнової, підколінної, тильної артерії стопи, а також на шиї (зовнішня сонна артерія) і голови (скронева артерія) не ослаблений. АТ 120/80 мм. рт. ст.
Пальпація області серця: верхівковий поштовх зліва на 3 см відступаючи від среднеключичной лінії в п'ятому міжребер'ї, розлитої, збільшеною (близько 3.5 см).
Перкусія серця: межі відносної серцевої тупості в межах норми. Перкуторно межі абсолютної серцевої тупості: права - лівого краю грудини в 4 міжребер'ї, верхня - біля лівого краю грудини на 4 ребрі, ліва-на 2см досередини від среднеключичной лінії в 5 міжребер'ї.
Аускультація серця: тони серця ясні, ритмічні, співвідношення тонів збережено у всіх точках аускультації. Патологічних шумів немає. При аускультації великих артерій шумів не виявлено. Пульс пальпується на великих артеріях верхніх і нижніх кінцівок, а також в проекціях скроневих і сонних артерій.
Система органів дихання.
Форма грудної клітки не правильна, бочкоподібна, обидві половини беруть участь в диханні. Дихання ритмічне. Частота дихання 18 за хвилину.
Пальпація грудної клітки: грудна клітка безболісна, регідность, голосове тремтіння ослаблене над всією поверхнею легенів.
Перкусія легень: при порівняльній перкусії легень над всією поверхнею легеневих полів визначається легеневий звук з коробочним відтінком.
При топографічної перкусія легень межі легень в межах норми. Рухливість легеневих країв
праворуч 4 см
ліворуч 4 см
Аускультація легень: дихання жорстке, ослаблене в нижніх відділах легенів. У нижніх відділах тріскучі хрипи. Бронхофонія ослаблена в нижніх відділах легеневих полів.

Система органів травлення

Огляд ротової порожнини: губи сухі, червона облямівка губ бліда, суха перехід в слизову частину губи виражений, язик вологий, обкладений сіруватим нальотом. Десни рожеві, не кровоточать, без запальних явищ. Мигдалини за піднебінні дужки не виступають. Слизова глотки волога, рожева, чиста.
ЖИВІТ.
Огляд живота: живіт симетричний з обох сторін, черевна стінка в акті дихання не бере участь. При поверхневій пальпації черевна стінка м'яка, безболісна, ненапружених. При глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянці визначається безболісна, рівна, плотноеластіческой консистенції сигмовидна кишка. Сліпа і поперечно-ободова кишка не пальпуються.
При орієнтовною перкусії вільний газ і рідина в черевній порожнині не визначаються.
Аускультація: перистальтика кишечника звичайна.
Шлунок: межі не визначаються, наголошується шум плескоту видимої перистальтики не відзначається. При пальпації безболісний.
Кишечник. Обмацування по ходу ободової кишки безболісно, ​​шум
плескоту не визначається.
Печінка і жовчний міхур. Нижній край печінки з під реберної дуги виходить на 2 см. Меж печінки по Курлову 12, 9, 8. Жовчний міхур не прощупується. Симптоми Мюссе, Мерфі, Ортнера негативні. Френікуссимптом негативний. Підшлункова залоза не промацується.
Селезінка не пальпується, перкуторно межі селезінки: верхня в 9 і нижня в 11 міжребер'ї по середній пахвовій лінії.

Сечостатева система

Нирки і область проекції сечоводів не пальпуються, покалачіваніе по поперекової області безболісно. Зовнішні статеві органи розвинені правильно, в мошонці пальпуються яєчка, плотноеластіческой консистенції.

Нервово-психічний статус

Свідомість ясна, мова виразна. Хворий орієнтований в місці, просторі і часі. Сон і пам'ять збережені. Зниження слуху, шепотная мова з 2 метрів. Відзначається зниження больової і тактильної чутливості кистей рук, за типом "коротких рукавичок". З боку рухової сфери патології не виявлено. Хода без особливостей. Сухожильні рефлекси жваві. Оболонкові симптоми негативні. Зіниці розширені, жваво реагують на світло.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ:
Силікоз I ст. Вібраційна хвороба (1-2 ступеня). Вегето-судинна поліневропатія верхніх кінцівок з помірними трофічними розладами на кистях. Нейросенсорна приглухуватість значній мірі. Захворювання професійне.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ

1. клінічний аналіз крові
2. загальний аналіз сечі
3. аналіз калу на яйця глист
4. аналіз крові ЕРС
5. Посів мокроти на мікрофлору
6. електрокардіографія
7. рентгенографія грудної клітки, у двох проекціях (прямій та боковій)
8. Спірографія з беротек
9. Бронхоскопія
10. Реовазографія
11. Електротермометрія
12. Холодова проба.
13. Консультація невропатолога
14. Аудіограма.

ДАНІ інструментальних і лабораторних досліджень

Дані лабораторних досліджень:
1. Клінічний аналіз крові
гемоглобін 146 г \ л, еритроцити 5,33 х 10 ¹² / л, кольоровий показник 0.96, кількість лейкоцитів 6,3 х 10 ⁹ / л, еозинофіли 9, сегментоядерние 50, лімфоцити 32, моноцити 9, ретикулоцити 198%, СОЕ14 мм \ ч
2. Аналіз сечі
колір світло-жовтий,
реакція кисла,
питома вага 1012,
білок - ні,
цукор-ні,
епітелій одиничний
лейкоцити - 1-2 в п / зр.
3. ЕРС 2.03.2003 Негативно
4. Електрокардіографія:
RR = 0.80,
PQ = 0.16,
ЧСС 0.34
QT 0.33,
QRS 0.064
Висновок: синусовий ритм з частотою 75 за хвилину. Непрямі ознаки гіпертрофії лівого шлуночка.
5. Рентгенографія грудної клітки:
на рентгенограмі органів грудної клітки у двох проекціях (оглядовий та лівий боковий знімок) свіжих вогнищевих та інфільтративних змін в легенях не визначається. Потовщені стінки бронхів середнього калібру. Корені легень структуровані, не розширені, з петрифікати. Плевральні нашарування в передньому синусі. Серце не розширене. Аорта не змінена.
6. Бронхоскопія: трахея прохідна, правильної форми. Карма гостра, рухома. Бронхи оглянуті до 3-4-5 порядку. Слизова оболонка трахеї та бронхів видимих ​​гіперемована, тонка, тьмяна. Судинний малюнок змазаним. Устя бронхіальних залоз розширені. Устя У ₆ обидва концентрично звужено до 1 ступеня. Устя інших видимих ​​бронхів овальні, широкі, вільні після аспірації мокротиння. Шпори бронхів гострі. Бронхіальний секретобільний, дуже в'язкий, слівкообразний і сіруватий.
Висновок: дифузний двосторонній гнійний ендобронхіт з істоньченіем слизової оболонки. Стеноз обох В ₆ 1 ступеня.
7. Спірограма:
ЖЕЛ 76
ФЖЄЛ 67
ОФВ 1 - 58
ОФВ 1 / ЖЄЛ 62
МОС лютого 1941
МОС 50 - 42
МОС 7 - 45
Висновок: помірні зменшення ЖВЛ у поєднанні зі значним зменшенням на рівні правого бронха і помірним у середньому та нижньому. Ах-тест позитивний в розведенні 1:500.
8. Загальний аналіз мокротиння і БК
Світла
Посів мокроти
Культура: гемолітичний стрептокок, рясний зростання. Чутливий до пеніциліну, еритроміцину, ампіокс.
9. Реовазограма: у всіх сегментах магістральний тип кровообігу. Обсяг кровотоку значно знижений у передпліччях, в кисті ліворуч, помірно знижений в кисті справа. У всіх сегментах час поширення пульсової хвилі вкорочено. У кистях ознаки підвищення тонусу дрібних артерій. У передпліччях ознаки нормального тонусу артерій. У всіх сегментах ознаки зниження еластичності судин. У всіх сегментах ознаки нормального венозного відтоку. Фарм. Проба: реакція на нітрогліцерин у передпліччя праворуч значно знижена без нормалізації, ліворуч задовільна з нормалізацією, в кисті праворуч задовільна з нормалізацією. У всіх сегментах тонус артерій не змінився. За результатами нитроглицериновом проби виявлені ознаки органічних змін судинної стінки у всіх сегментах.
10. Аудіограма: значне зниження слуху на частоті 4-6 мГц до 70 Дб.

ОБГРУНТУВАННЯ ДИАГНОЗА

З огляду на дані професійного анамнезу, що вказують на роботу в умовах забрудненого діоксидом кремнію повітря, де концентрація перевищує гранично-допустиму в 6 разів і стаж роботи в цих умовах у теченіе25 років, а також дані анамнезу захворювання, що вказують на те, що воно почалося в період роботи , прогресує до цих пір, можна поставити діагноз: Силікоз 1 ступеня.
З огляду на характер професійної діяльності хворого: мав постійний контакт з вібрацією, фізичним перенапруженням, переохолодженням протягом 22 років, можна запідозрити вібраційну хворобу від впливу локальної вібрації. На наявність цієї патології також вказують характерні скарги хворого (на болі в кистях рук, ниючого характеру, що наростають до вечора, оніміння та зниження чутливості пальців рук (больовий, температурної, тактильної), скутість у суглобах кистей рук і пальців ніг, гомілковостопних суглобах. На "мурашки", судоми в руках і ногах (литкові м'язи)), динаміка розвитку захворювання (захворювання розвинулося після 10 років роботи в даних умовах, симптоматика неухильно прогресувала), дані об'єктивного обстеження (зниження всіх вібраційної, тактильної і температурної чутливості і також больової чутливості по полиневритический типу). На підставі цих даних можна виключити синдром Рейно, тому що при ньому немає порушень чутливості по полиневритический типу (особливо зниження больової чутливості). Також можна виключити діагноз сирінгомієлії, яка не залежить професії, не нападами побіління пальців, немає розладів вібраційної і тактильної чутливості, при ізольованому зниженні больової чутливості по сегментарному типу, також немає змін з боку внутрішніх органів.
З огляду на дані професійного анамнезу, що вказують на роботу в умовах шуму і дані об'єктивного дослідження, які виявили зниження слуху, а також дані аудіограми про зниження слуху до 70 дБ на частоті 4-6 мГц. Дозволяє виставити остаточний клінічний діагноз.
ОСТАТОЧНИЙ ДІАГНОЗ:
Силікоз 1 ступеня, вузликова форма (2g, 2s, cn, em, co). Хронічний обструктивний бронхіт, емфізема легенів. ДН 2 ступеня. Вібраційна хвороба 1-2 ступеня. Вегето-судинна поліневропатія верхніх кінцівок з помірними трофічними розладами на кистях. Приглухуватість значній мірі. Захворювання професійне.

ЛІКУВАННЯ

1. Бісептол 2 таблетки 2 рази на день
2. Мукалтин 1 таблетці 3 рази на день
3. Теофілін 4-6 мг / кг
4. Ревіт 2 драже 2 разів на день
5. Інгаляції з відхаркувальними травами.

Трентал 1 таблетка 3 рази на день

Епікриз

Силікоз 1 ступеня, вузликова форма (2g, 2s, cn, em, co). Хронічний обструктивний бронхіт, емфізема легенів. ДН 2 ступеня. Вібраційна хвороба 1-2 ступеня. Вегето-судинна поліневрит