Пропедевтика-історія хвороби

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Паспортні дані


П.І.Б. Рилєєва Ірина Михайлівна

Вік 31 рік.

Місце проживання м. Москва.

Професія: Торговий працівник. У даний момент не працює (по догляду за дитиною протягом 8 років)

Дата госпіталізації: 01.10.2000г.


Скарги:

На відчуття браку повітря, сильний сухий гавкаючий кашель, «клекіт» в грудній клітці, біль у грудній клітці без чіткої локалізації, почуття страху.

Anamnesis Morbi

Захворіла близько місяця тому після переохолодження на вулиці. З'явився озноб, підвищення температури до 37,5 о С, сухий кашель, головний біль, слабкість. Був викликаний лікар з районної поліклініки і поставлений діагноз гострий бронхіт. Призначено антибактеріальна терапія (назви антибактеріальних препаратів не пам'ятає). У результаті проведеної терапії наступило поліпшення, однак кілька разів на день турбував сухий кашель.

30/IX/2000г близько 19:00 з'явилися напади кашлю, біль у грудній клітці, відчуття браку повітря, утруднення носового дихання. Хворий самостійно виміряна АТ -160/90 (110/70 - робоче), температура - 36,8 о С і викликана бригада ШМД. Була введена спазмолитическая суміш (Магнезія + Папаверин). Через 20 'напад купірувався повністю. Приблизно в 3 години ночі 1 / X повторився напад з вищеописаної симптоматикою, проте, без підйому артеріального тиску. Повторно викликана бригада ШМД, хвора госпіталізована у 67 ГКБ.

Схожий напад хвора відзначала близько року тому і пов'язувала його з появою в будинку домашньої тварини (хом'як). За медичною допомогою не зверталася.

Anamnesis Vitae

Народилася в 1969 році в м. Москва єдиною дитиною в сім'ї. На момент народження: Матері 1923 батькові 30 років. У розвитку не відставала від однолітків. До школи пішла з 7 років, закінчила 8 класів. Вчилася добре. Після школи закінчила 3-х річний технікум. Після закінчення технікуму працювала в магазині старшим касиром.

Матеріально забезпечена. Житлові умови хороші, проживає з сім'єю з 3-х чоловік. Харчування повноцінне 3-х разове.

Шкідливі звички

Курить 2-3 сигарети в день. Алкоголем не зловживає, наркотики не вживає.

Гінекологічний анамнез

Менструації з 13 років, регулярні, безболісні. Одружена. Має 1-у дитину. Вагітність - відзначалися коливання артеріального тиску в межах 130/70 - 140/90 мм.рт.ст. Пологи самостійні в 18 років.


Перенесені захворювання

У дитинстві перенесла ГРЗ, отит, вітряну віспу, скарлатину. Травми, переломи, оперативні втручання заперечує.

Алергологічний Анамнез

Алергічних реакцій на лікарські препарати і продукти харчування не зазначає. Вакцинація - за віком.


Сімейний Анамнез

Бабуся по материнській лінії і бабусина сестра страждали на цукровий діабет.

Психічні захворювання, венеричні хвороби, хвороби крові, туберкульоз заперечує.

Сон не порушений, спокійний, 7-8 годин на добу.


ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД


Стан хворої задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. Гиперстенического статури, підвищеного харчування - ожиріння 1-2. Шкірні покриви на момент огляду тілесної забарвлення

чисті, помірно вологі. Еластичність шкіри хороша.

Зростання волосся не порушено. Нігті не змінені.

Підшкірно-жирова клітковина виражена добре товщина шкірної складки на рівні пупка 6 см. Видимі слизові рожеві вологі. Мова звичайних розмірів, вологий, обкладений білим нальотом, сосочки виражені. Щитовидна залоза не пальпується. Тургор тканин збережений. Оволосіння за жіночим типом.

Постава, хода без особливостей. М'язи безболісні, розвинені задовільно, симетрично, тонус м'язів збережений. Суглоби звичайної конфігурації, симетричні, шкірні покриви над суглобами тілесного кольору, температура шкірних покривів над суглобами не змінена, руху в суглобах в повному обсязі, безболісні.

Дихальна система


Огляд


Дихання через ніс, вільне, ритмічне. Відчуття сухості в носі

немає. Виділень з носових ходів не спостерігається. Нюх збережено. Болей у кореня і спинки носа, на місцях проекції лобових і гайморових пазух не відзначається. Тип дихання - грудний. Частота дихальних рухів 17 в хвилину. Форма грудної клітки правильна, симетрична, конусоподібна. Ключиці і лопатки симетричні. Лопатки щільно прилягають до задньої стінки грудної клітки. Хід ребер косою. Надключичні і підключичні ямки виражені задовільно. Обидві половини грудної клітки однаково беруть участь в акті дихання. Допоміжні дихальні м'язи в акті дихання участі не беруть.


Пальпація

Грудна клітка еластична, безболісна. Голосове тремтіння посилене справа над всією поверхнею легені. Міжреберні проміжки безболісні.

Перкусія

Топографічна перкусія.

Нижні межі правої легені:
по l. parasternalis-верхній край 6-го ребра
по l. medioclavicularis-нижній край 6-го ребра
по l. axillaris anterior-8 ребро
по l. axillaris media-9 ребро
по l. axillaris posterior-9 ребро
по l. scapuiaris-10 ребро
по l. paravertebralis-на рівні остистого відростка 10-го грудного хребця

Нижні межі лівої легені:
по l. parasternalis--------
по l. medioclavicularis--------
по l. axillaris anterior-8 ребро
по l. axillaris media-8 ребро
по l. axillaris posterior-9 ребро
по l. scapuiaris-10 ребро
по l. paravertebralis-на рівні остистого відростка 11-го грудного хребця

Верхні межі легень:

Права легеня:
Спереду на 3,5 см вище ключиці.
Ззаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця.

Ліва легеня:

Спереду на 3 см вище ключиці; Ззаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця. Активна рухливість нижнього легеневого краю правої легені за середньою аксилярній лінії:
на вдиху 2 см
на видиху 2 см і Активна рухливість нижнього легеневого краю лівої легені за середньою аксилярній лінії:
на вдиху 3 см
на видиху 3 см


Порівняльна перкусія:

Над симетричними ділянками легеневої тканини визначається ясний легеневий звук. Визначається притуплення перкуторного звуку справа по lin.axillaris. post. et media в області нижньої частки правої легені.

Аускультація

Дихання везикулярне на всьому протязі легеневих полів. Праворуч, в області притуплення перкуторного звуку вислуховується жорстке дихання. Побічні дихальні шуми (хрипи, крепітація, шум

тертя плеври) не вислуховуються.

Серцево-судинна система

Огляд

Пульсація в області основи серця, верхівкового поштовху, надчеревній області не спостерігається.

Пальпація

Верхівковий поштовх визначається в п'ятому міжребер'ї по lin. Medioclaviculares, шириною 1,5-2 см, середньої висоти, помірної сили нерезістентний.

Серцевий поштовх не визначається. Пульсація над легеневим стовбуром і аортою не пальпується.

Пульс симетричний, частотою 94 удари на хвилину, ритмічний, доброго наповнення, ненаголошений. При огляді і пальпації скроневі, сонні, підключичні, плечові артерії не покручені, з еластичними стінками.

Перкусія

Межі відносної серцевої тупості:
Права - в 4-му міжребер'ї на 2 см назовні від правого краю грудини
Верхня - на рівні 3-го ребра між l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Ліва - в 5-му міжребер'ї, на 1,5 см досередини від лівої среднеключичнойлінії.

Поперечник серця 13.5 см. Межі абсолютної серцевої тупості:
Права - по 1 см назовні від лівого краю грудини
Верхня - на рівні 4-го ребра
Ліва - на 1.5 см досередини від межі відносної серцевої тупості Судинний пучок виходить за межі грудини в 2-му міжребер'ї на 1.5 см. Поперечник судинного пучка - 8 см.


Аускультація

Тони серця ритмічні, ясні, достатньої звучності; ЧСС 92 в хвилину.

Аускультація по точках:

Перший точка аускультації (область верхівкового поштовху) - V міжребер'ї по lin.medioclaviculares - 1 тон переважає над 2-м;

Друга точка аускультації (II міжребер'ї справа від грудини) - 2-ий тон переважає над 1-м;

Третя точка аускультації (II міжребер'ї зліва від грудини) - 2-ий тон переважає над 1-м;

Гучність II тону над легеневим стовбуром і аортою однакова;

4-а точка аускультації (біля основи мечоподібного відростка) - 1 тон переважає над 2-м;

5-а точка аускультації (IV міжребер'ї зліва від грудини) - 1 тон по гучності приблизно дорівнює 2-му.

Шумів, роздвоєння тонів, додаткових тонів не вислуховується ..


Травної системи


Огляд

Живіт правильної форми, симетричний, не бере участі в акті дихання, пупок втягнутий.


Пальпація

Поверхнева: Живіт м'який, безболісний, симетричний

Глибока: сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді еластичного освіти, з рівною поверхнею, неурчащая, безболісна. Поперечно-ободову, сліпу кишку, шлунок пропальпувати не вдалося. Нижній край печінки гострий, рівний, еластичний, безболісний, не виходить з-під краю реберної дуги. Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Мерфі, Ортнера, френікус-негативні. Симптом Щоткіна-Блюмберга - негативний. Селезінка не пальпується. Підшлункова залоза не пальпується хворобливості при пальпації в зоні Шоффара і панкреато-жовчно-міхурово точці не відзначається.

Межі печінки по Курлову: Розміри печінки по Курлову: по правій среднеключичной лінії 10 см, по передній серединній лінії 9 см, по лівій реберної дузі 7 см.

Верхня межа селезінки по лівій среднеоксілярной лінії на 9 ребрі, нижня на 11 ребрі.

Аускультація

При аускультації живота вислуховується шум перистальтики кишечника, ритмічний, середньої гучності.


Сечовидільна система


В області попереку видимих ​​змін не виявлено. Нирки не паль-піруются. Симптом Пастернацького - негативний з обох сторін. Хворобливість при пальпації верхніх і нижніх сечовідних точок відсутній. Перкуторно сечовий міхур не виступає над лобковим зчленуванням.

Дані лабораторних досліджень


Біохімічний аналіз крові 04.10.00



Норма

Знайдено

Аланін Амінотраснфераза

5-32

33

Аспартат амінотрансфераза

5-31

28

Креатин Кінази

35-165

82

Креатинін

44-97

98

Холестерин

2.5-6.5

4.4

Білірубін загальний

3.4-20.5

16

Білірубін прямий

0-0.67

2


Загальний аналіз крові від 04.10.00


RBC = 4.70

WBC = 9.8

MCV = 78

HGB = 14.0

HCT = 36.5

PLT = 286

MCH = 29.8

HPV = 8.9

MCHC = 38.5

PCT = 0.254

RDW = 25.0%

PWD = 57%


LYMP = 21.7


Thr = 27


Загальний аналіз сечі від 05.10.00


Білок - ---

Глюкоза - ---

Реакція - Лужна

Відносна щільність - 1018

Прозорість - повна

Колір - світло жовтий

Кількість - 100 мл.


Дані інструментальних досліджень


Рентгенограма грудної клітки від 1.10.00


Легеневі поля емфізематозний, легеневий малюнок деформований, збагачений в прикореневих і ніжнедолевие відділах більшою мірою справа. Коріння щільні, синуси вільні, діафрагма зазвичай розташована. Серце наближається до мітральної конфігурації


ЕКГ від 1.10.00

25 мм / сек.

QRS - 0,08 сек.

QT - 0,31 сек.

RR - 0,58 сек.

PQ - 0,16 сек.


Ритм синусовий, правильний ЧСС - 104 уд. за хвилину (синусова тахікардія). Вертикальне розташування електричної осі серця. Зона переходу - V3. Зубець Т згладжений у всіх відведеннях. Гіпертрофія лівого шлуночка - 1) Прямий ознака - наростання R від V3 кV6; 2) Дискордантні - поглиблення S в V1-V2. Гіпертрофія правого передсердя - високий, загострений P у відведеннях III стандартне й AVF (P - pulmonale).


Рентгенограма від 4.10.00

Пристеночное затемнення верхньощелепної камери праворуч на верхній стінці. Кіста правою вернечелюстной пазухи.


ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ


На підставі скарг на біль у грудній клітці, утруднення дихання, відчуття браку повітря, закладеності носових ходів; анамнестичних відомостей про перенесений близько місяця тому гострому бронхіті і появі першого нападу утруднення дихання, почуття нестачі повітря, після того, як в будинку з'явилося домашня тварина і купірування нападу за допомогою введення Сульфату Магнію з папаверину (в / м); даних об'єктивних досліджень: притупленні перкуторного звуку справа по заднеподмишечной лінії і аускультативно визначається в цій зоні жорсткого дихання, а також даних рентгенографії грудної клітини: легеневі поля емфізематозний, легеневий малюнок деформований, збагачений в прикореневих і ніжнедолевие відділах більшою мірою справа. Коріння щільні, синуси вільні, діафрагма зазвичай розташована; поставлений синдромних діагноз - синдром ущільнення легеневої тканини в прикореневих відділах правої легені з наявністю синдрому порушення бронхіальної провідності.


8


Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
26.7кб. | скачати


Схожі роботи:
Історія хвороби - пропедевтика план
Історія Хвороби пропедевтика дитячих хвороб
Історія хвороби - Професійні хвороби залишкові явища вібраційної хвороби
Історія хвороби - Інфекційні хвороби хронічний вірусний гепатит
Історія хвороби - шкірні хвороби червоний плоский лишай
Історія хвороби - шкірні хвороби бешихове запалення особи
Історія хвороби - Дитячі хвороби інфекція сечовивідних шляхів
Історія хвороби - шкірні хвороби поширена мікробна екзема
Історія хвороби - Інфекційні хвороби гострий вірусний гепатит В
© Усі права захищені
написати до нас