Шадеркіна Вікторія Анатоліївна
При злоякісних новоутвореннях органів малого тазу у 50% випадків у процес втягується сечовидільна система. Променеві ушкодження сечовивідних шляхів при лікуванні онкологічних захворювань органів малого тазу становлять велику проблему сучасної онкології, зокрема онкоурології, відсоток променевих ушкоджень досягає 17-18%, а за деякими даними до 22%.
Цьому сприяють недостатній захист здорових тканин під час променевої терапії, неправильна техніка аплікації радію, а також висока чутливість органів сечовидільної системи до променевої терапії, що призводить до променевим ушкодженням нижніх сечових шляхів у вигляді їх функціональних і морфологічних змін. Так, наприклад, в ході лікування і після нього виникають різні урологічні ускладнення, що включають в себе запальні захворювання сечової системи, нетримання сечі, склероз і зменшення ємності сечового міхура (мікроцістіс), комбіновані свищі та інші.
У ході проведення променевої терапії розвивається гіперрефлексія сечового міхура у вигляді помірної дизурії і нетримання сечі, а також важкі променеві ушкодження сечового міхура - променеві виразки, інкрустуючих цистити. Гіперрефлексія сечового міхура зберігається протягом усього періоду лікування і протягом 3 місяців після неї. На сучасному етапі розвитку все більшу роль починає грати уродинамічне обстеження для цієї складної категорії хворих. Велике значення має одночасне вимірювання внутріпузирного тиску і об'ємна швидкість сечовипускання, яка може дати інформацію про стан скорочувального апарату сечового міхура, а профілометрія уретри - про функції інфравезікальной апарату на всіх етапах лікування. При проведенні променевої терапії всім пацієнтам, при сумарних осередкових дозах до 30 Гр не спостерігалося жодних уродінаміческіх змін. При проведенні променевої терапії всім пацієнтам, при сумарних осередкових дозах до 30 Гр не спостерігалося жодних уродінаміческіх змін. При розподілі показників за сумарною вогнищевою дозі картина виглядає наступним чином, в групі, де пацієнти отримали сумарну вогнищеву дозу від 64 до 72 Гр нетримання сечі відзначено в 32%, пацієнти отримали СОД від 52 до 64 Гр відзначено нетримання сечі у 24% випадків, менш 50 Гр - в 16% випадків. Так само є чітка залежність від кількості і спрямованість полів опромінення. При виникненні уродинамічне загрози розвитку нетримання сечі необхідно почати променеву терапію по розщепленої програмі.
У 98% випадків розвиток променевого циститу було пов'язане з інфікуванням нижніх сечових шляхів. Основними збудниками були збудники сімейства Enterobacteriacae (Escherichia coli, Klebsiella pnewmoniae, Proteus mirabilis, K. oxytoca, P. vulgaris). Останні два виявлялися в основному в хворих на цукровий діабет, імунодефіцитом, у пацієнтів, які перенесли різні інструментальні втручання на сечових шляхах, які отримували тривалу антибактеріальну терапію.
Види променевих ушкоджень:
1. Телеангіоектазії сечового міхура
Клініка: Тотальна гематурія, періодично виділення згустків крові, прискорене сечовипускання.
ОАК: підвищення гемоглобіну, еритроцитів, ШОЕ.
ОАМ: еритроцити суцільно, помірна лейкоцитурія, протеїнурія.
Біохімічний аналіз крові: креатинін, сечовина, залишковий азот - норма.
Цистоскопія: ємність сечового міхура нормальна, на тлі белесоватой (атрофічною) або гиперемированной слизової є ділянки крововиливів, видно окремі чи групи розширених, звивистих судин, які можуть зливатися в конгломерати, кровоточать. Устя сечоводів видно, не змінені. (Цістіт. Цістоскопіческій атлас А. П. Фрумкіна.)
Екскреторна урографія: без змін верхніх сечовивідних шляхів.
Радіоізотопна ренографія: нормальна функція верхніх сечовивідних шляхів.
2. Катаральний цистит
Клініка: прискорене сечовипускання до 20-25 разів на добу, різі при сечовипусканні, термінальна гематурія.
ОАК: норма, може бути невелике підвищення ШОЕ.
ОАМ: помірна лейкоцитурія, протеїнурія, еритроцитурія.
Біохімічний аналіз крові: креатинін, сечовина, залишковий азот - норма.
Цистоскопія: ємність сечового міхура нормальна, але може бути зниження до 150 мл, на тлі дифузно гиперемированной і набряклою слизової є ділянки крововиливів, в області трикутника Льєто видно розширені звивисті судини, ділянки кровоточить, виразок слизової оболонки. (Цістіт. Цістоскопіческій атлас А. П. Фрумкіна.)
Екскреторна урографія: без змін верхніх сечовивідних шляхів.
Радіоізотопна ренографія: у деяких випадках зниження видільної функції верхніх сечовивідних шляхів.
Урофлоуграмма: гострий графік з максимальною швидкістю потоку сечі близько 35-40 млсек або помірна гіперрефлексія з нормотония або гіпертонією сечового міхура, які зберігалися протягом перших 6 місяців постлучевого періоду.
3. Променеві виразки сечового міхура
Клініка: прискорене сечовипускання до 30-40 разів на добу і більше, різі при сечовипусканні, тотальна і термінальна гематурія, «пластівці», пісок, конкременти в сечі.
ОАК: підвищення ШОЕ, ерітроцітемія, гемоглобінемія, зсув лейкоцитарної формули вліво.
ОАМ: виражена лейкоцитурія, протеїнурія, еритроцитурія, бактеріурія, солі кальцію.
Біохімічний аналіз крові: підвищення креатиніну, сечовини, залишкового азоту.
Цистоскопія: ємність сечового міхура нормальна, але може бути зниження до 150 мл, слизова оболонка гіперемована, на задній стінці сечового міхура або межмочеточніковом просторі видно виразка з нерівними краями, вираженим перифокальним набряком слизової, розширеними судинами, покрита сірувато-білим нальотом фібрину і солей, іноді на її поверхні визначається майже повністю сформований зрощення. (Цістіт. Цістоскопіческій атлас А. П. Фрумкіна.)
Екскреторна урографія: піелоектазія, уретерогідронефроз.
Радіоізотопна ренографія: зниження видільної функції верхніх сечовивідних шляхів.
Урофлоуграмма: гіперрефлексія, гіпертонія сечового міхура.
4. Інкрустуючих цистит
Клініка: прискорене сечовипускання до 30-40 разів на добу і більше, різі при сечовипусканні, тотальна і термінальна гематурія, «пластівці», пісок, конкременти в сечі.
ОАК: підвищення ШОЕ, ерітроцітемія, гемоглобінемія, зсув лейкоцитарної формули вліво.
ОАМ: виражена лейкоцитурія, протеїнурія, еритроцитурія, бактеріурія, солі кальцію.
Біохімічний аналіз крові: підвищення креатиніну, сечовини, залишкового азоту.
Цистоскопія: ємність сечового міхура знижена до 100-150 мл, на задній і бічних стінках, в області основи сечового міхура видно ділянки виразки, поверхня яких покрита солями, фібрином брудно-сірого кольору, виражений бульозний набряк і крововиливи в слизову оболонку, устя сечоводів видно погано . (Цістіт. Цістоскопіческій атлас А. П. Фрумкіна.)
Екскреторна урографія: піелоектазія, уретерогідронефроз (через набряк устя сечоводів або блоку інкрустатом).
Радіоізотопна ренографія: зниження видільної функції верхніх сечовивідних шляхів.
Урофлоуграмма: гіперрефлексія, гіпертонія сечового міхура.
5. «Псевдорак»
Клініка: прискорене сечовипускання до 30-40 разів на добу і більше, різі при сечовипусканні, тотальна і термінальна гематурія, «пластівці», пісок, конкременти в сечі.
ОАК: підвищення ШОЕ, ерітроцітемія, гемоглобінемія, зсув лейкоцитарної формули вліво.
ОАМ: виражена лейкоцитурія, протеїнурія, еритроцитурія, бактеріурія, солі кальцію.
Біохімічний аналіз крові: підвищення креатиніну, сечовини, залишкового азоту.
Цистоскопія: ємність сечового міхура знижена до 100-150 мл, слизова гіперемована, в області трикутника Льєто (за межмочеточніковой складкою) визначається ділянка слизової, що нагадує грубопапіллярную пухлина на широкій основі з поверхневим накладенням фібрину і солей сіро-білого кольору, слизова навколо цієї ділянки з бульозні набряком, сечоводо гирла можуть бути не видно з-за цього набряку. (Цістіт. Цістоскопіческій атлас А. П. Фрумкіна.)
Екскреторна урографія: піелоектазія, уретерогідронефроз (через набряк устя сечоводів).
Радіоізотопна ренографія: зниження видільної функції верхніх сечовивідних шляхів.
Диференціальна діагностика з рецидивом раку: при променевому ушкодженні спостерігаються зменшення розмірів, деформація, нерівність контурів міхура, рівномірне потовщення його стінок, наявність додаткових тіней в проекції підстави, задньої і бокової стінок. ДЛЯ пухлини характерне потовщення стінки (інфільтрація) у сфері підстави пухлини, зсув міхура у бік, протилежний пухлини (якщо пухлина виходить за межі сечового міхура) і яскраво виражені додаткові тіні. Диференціальна діагностика проводиться з допомогою висхідній цистографії, пневмоцістографіі, методики спиртового змиву.
Біопсія: часто утруднена через малу ємності і виникаючих контактних кровотеч.
Лікування променевих ушкоджень представляє значні труднощі у зв'язку з наявністю глибоких деструктивних змін в міхуровій стінці, які обумовлені склерозом судин, атрофією нервових закінчень, значним пригніченням репаративних та регенеративних здібностей тканин, приєднанням вторинної інфекції, зниження загальної опірності організму. Методи консервативного лікування, які є домінуючими, не завжди ефективні, і не завжди дозволяють добитися повного одужання. Вони спрямовані на підвищення загальної резистентності організму і поліпшення трофіки тканин сечового міхура.
Враховуючи наявність мікробного збудника, з метою усунення симптомів променевого циститу показано призначення антибактеріальних препаратів емпірично (уроантісептіческая терапія променевого циститу), протизапальні засоби.
Для підвищення загальної резистентності організму призначаються препарати, що стимулюють кровотворення, репаративну регенерацію (протектори, антиоксиданти), що поліпшують функцію печінки (есенціале), які надають десенсибілізуючу дію, що мають знеболюючі і спазмолітичні властивості
Застосування альфа-адреноблокаторів і м-холінолітиків з метою зниження гіперактивності сечового міхура і утримання сечі.
Раніше з метою поліпшення трофіки сечового міхура застосовувалося підведення до сечового міхура лікарського розчину. Введення досягається внутрішньопухирно, превезікальним, трансвагінальним, пресакральної способами. Інтервал між процедурами 2-3 дні, число введень - 6. При важкому перебігу променевого циститу кількість інстиляцій може збільшуватися.
Створення гіперглікемії в процесі променевої терапії.
Зниження оксигенації тканин шляхом вдихання суміші 10% кисню і 90% азоту (турнікетна гіпоксія).
Озонотерапія у вигляді інстиляцій озонованих розчинів в сечовий міхур.
Нізкоїнтенсивная терапевтична лазеротерапія на нижні сечові шляхи.
Оксигенація.
Методи хірургічного лікування застосовуються при неефективності консервативної терапії, що проводиться протягом 3-6 місяців, каменях сечового міхура, мікроцістісе, уретерогідронефроз (одно-або двосторонньому в результаті блоку гирла сечоводу виразкою, набряком, інкрустатом), гемотампонаде сечового міхура, діагностичних труднощі (при диференціювання між раком і «псевдораком»).
Основні показники ефективності лікування - нормалізація цістоскопіческой картини, відновлення функції верхніх сечовивідних шляхів, поліпшення лабораторних показників, нормалізація білкового обміну, поліпшення соматичного і психічного стану хворого.
У процесі комбінованого і комплексного лікування хворих із злоякісними новоутвореннями малого тазу, потрібно мати інформацію про стан органів сечовидільної системи до початку, в процесі і після проведеного спеціального лікування. Це дозволяє в деяких випадках уникнути, і більш ефективно проводити лікування урологічних ускладнень променевої терапії, що веде до зниження частоти та тяжкості їх і істотно покращує якість життя хворих із злоякісними пухлинами органів малого тазу. Напрямки для подальшого вдосконалення - накопичення досвіду і створення критеріїв аналізу за станом сечового міхура, вироблення критеріїв моніторингу в залежності від виду та дози променевого навантаження на сечовий міхур при різних видах пухлин органів малого тазу.
Список літератури
Уроантісептіческая терапія в лікуванні променевого циститу у жінок. Капрін.А. Д., Іванов С. А., Клименко А. А. Російський науковий центр рентгенрадіологіі МОЗ РФ, 2005 рік.
Діагностика та консервативне лікування променевих ушкоджень сечового міхура (методичні рекомендації для лікарів). Задерін В. П., Поляничко М. Ф. Ростовський науково-дослідний онкологічний інститут МОЗ РФ, Ростов-на-Дону, 1981 рік.
Функціональні і морофологіческіе зміни нижніх сечових шляхів у процесі променевої терапії на органи малого тазу. Галіл-Огли Г. А., Капрін А. Д., Титова В. А., Пакліна О. В., Чазова Н. Л., Клименко А. А., Москва, 2004.
Нетримання сечі у хворих, які зазнали променевої терапії на органи малого тазу. Капрін А. Д., Гафанов Р. А., Костін А. А., Ананьєв А. П., Москва 2004 рік.
Діагностика та лікування місцевих променевих ушкоджень. Бардичев М.С., Кацалап С.М., Курпешева А.К. и др. / / Мед.радіол. - 1992.