Поєднана травма ЗЧМТ забій головного мозку забита рана голови Закритий перелом лонної сідничної

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Алтайський державний медичний університет
Кафедра військово-польової терапії
Завідуюча кафедрою: професор Тютюнников С.В.
Викладач: асистент Палажченко Н.Д.
Куратор: студентка 462 гр. Міханошіна Л.А..
Історія хвороби
Хвора :_________
Клінічний діагноз:
Основне захворювання: Поєднана травма: ЗЧМТ, забій головного мозку. Забита рана голови. Закритий перелом лонної, сідничної кісток зліва. Закритий субкапітальний перелом шийки лівого стегна. Забій грудної клітини. Забій нирок. Удари і садна лівого плеча. Забій лівого колінного суглоба.
Ускладнення захворювання: правобічна пневмонія нижньої долі.
Супутнє захворювання: Цукровий діабет II типу. Гіпертонічна хвороба II стадії, II ступеня, група дуже високого ризику.
Барнаул-2006

МКЛ № 1 м. Барнаул
Відділення поєднаної травми
Палата № 8
Паспортні дані
П.І.Б. :_______
Вік: 73 роки.
Місце проживання :_______
Місце роботи: не працює.
Сімейний стан: заміжня.
Дата надходження до лікарні: 19 квітня 2006
Час курації: з 28 квітня 2006
Скарги
На момент надходження хвора була в несвідомому стані у зв'язку з тяжкістю травми і скарг не пред'являла.
На момент курації хвора пред'являє скарги на:
- Постійні болі в області лівого тазостегнового суглоба, ниючого характеру, середньої інтенсивності, що посилюються при незначному русі, без іррадіації;
- На болі в правій половині грудної клітки і лівому плечі і поперековому відділі хребта: постійні, середньої інтенсивності, ниючого характеру, без іррадіації;
- Неможливість активних рухів у лівої кінцівки;
Додатково скарги на:
- Нападоподібний кашель, з важко відокремлюємо мокротиння;
- Почуття нестачі повітря;
-Головний біль, розлиту, стискаючого характеру;
- Зниження апетиту.
-Поганий сон (безсоння).
А namnesis morbi
При проходженні автодорожнього полотна по вулиці 50 років СРСР 19.04.06.в 17.00. була збита автомобілем. Обставин аварії не пам'ятає, бо знаходилася в несвідомому стані. З місця отримання травми була доставлена ​​Швидкою допомогою до міської лікарні № 1, у відділення поєднаної травми. Де була проведена іммобілізація переломів і протишокова терапія, ПХО размозженной рани голови. 21.04.06. була проведена операція «Остеосинтез шийки лівого стегна конюлірованнимі гвинтами». У даний момент отримує курс консервативного лікування.
А namnesis vitae
Народилася в Алтайському краї в 1934 році в с. Малаховка. Росла і розвивалася нормально, в розумовому, фізичному розвитку не відставала від однолітків. Має середньо-спеціальну освіту. На даний момент не працює. Менструація почалася в 12 років, встановилася на протязі 3 місяців, протікала регулярно, з циклом 28 днів, помірно болюча, остання менструація 15 років тому. Всього було 6 вагітностей, 2 закінчилися народженням здорових дітей, 1 закінчилася народженням мертвої дитини, 3 мед. аборту. З перенесених захворювань зазначає: часто ГРВІ, грип, ангіна. Цукровий діабет з 2002 року, останнє підвищення цукру крові до 6,2 ммоль / л. Періодичне підвищення А / Д до 200/100 мм.рт.ст., лікування та обстеження не проводилося. Протягом життя травм, операцій не було. Туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні захворювання заперечує. Гемотрансфузій не проводилося. Алергічних реакцій на харчові, промислові, лікарські алергени не виявлено. Шкідливі звички заперечує. Соціально-побутові умови задовільні.
Status praesens communis
Загальний стан хворої середнього ступеня важкості. Положення в ліжку вимушене. Свідомість ясна, вираз обличчя страдницький. Очні симптоми, ністагму немає. Поведінка звичайне, статура правильне, конституція нормостеніческая, зростання 165 см , Вага 73 кг .
Шкірні покриви сухі, бліді, є гематома в області лівого тазостегнового суглоба. Еластичність і тургор шкіри знижені. Оволосіння за жіночим типом. Нігті звичайної форми, без аномалій і патологічних змін. Видимі слизові блідо рожевого кольору, без виразок.
Підшкірно жирова клітковина розвинена помірно, найбільше відкладення жиру наголошується на передній черевній стінці, набряків немає.
Доступні пальпації лімфатичні вузли (підщелепні, шийні, пахвові, пахові, над-і підключичні, ліктьові) не збільшені, безболісні.
Ступінь розвитку м'язів середня, м'язовий тонус знижений, болючість в ділянці кульшового суглоба, ущільнень не спостерігається.
Кістково-суглобовий апарат
Огляд: деформації, дефигурация суглобів і викривлень кісток немає. Відзначається припухлість в області лівого плечового суглоба, лівого тазостегнового суглоба і лівого колінного суглоба. Вимірювання окружності суглобів: ліва верхня кінцівка: плече - 36 см , Передпліччя - 32 см , Права верхня кінцівка: плече - 35 см , Передпліччя - 32, права нижня кінцівка: стегно - 67 см , Гомілка - 44 см , Гомілковостопний суглоб - 25 см , Ліва нижня кінцівка: стегно - 66 см , Гомілка - 44 см , Гомілковостопний суглоб - 25 см . Відзначається гематома в області лівого тазостегнового суглоба.
Поверхнева пальпація: температура над поверхнею суглобів не змінена, обсяг активних і пасивних рухів у всіх площинах в тазостегновому суглобі різко обмежений. Суглобових шумів немає.
Глибока пальпація: визначається хворобливість в області лівого плечового суглоба, лівого тазостегнового суглоба і лівого колінного суглоба. Статична і динамічна сила, м'язовий тонус різко знижені в лівої нижньої кінцівки.
Перкусія: при поколачивании визначається хворобливість в області кісток тазу ліворуч.
Система органів дихання
Частота дихання 16 дихальних рухів у хвилину, дихання ритмічне. Носове дихання не утруднене. Голос не приглушений. Форма грудної клітки нормостеніческая, обидві половини симетричні, в акті дихання беруть участь не однаково (відставання правої половини).
При пальпації грудної клітини температура шкіри на симетричних ділянках однакова, болючість в правій половині грудної клітини. Резистентність не підвищена, голосове тремтіння посилене справа.
Перкусія: при порівняльній перкусії притуплення перкуторного звуку над IХ сегментом справа. Топографічна перкусія не проводилася у зв'язку з важкістю стану.
Аускультація: над легеневими полями вислуховується везикулярне дихання, ослаблене справа (у нижній частці значно). Бронхіальне дихання вислуховується над гортанню, трахеєю та крупними бронхами. Бронховезікулярное дихання не вислуховується. Є поодинокі, сухі хрипи, що вислуховується над областю проекції нижньої долі правої легені і межлопаточной області. Посилення бронхофоніі немає.
Серцево-судинна система:
Огляд: серцевий поштовх не визначається, грудна клітка в місці проекції серця не змінена, верхівковий поштовх візуально не визначається, систолічного втягнення міжреберної області на місці верхівкового поштовху немає, патологічних пульсацій немає.
Пальпація: верхівковий поштовх визначається на 0,5 см назовні від лівої среднеключичной лінії в V міжребер'ї без патологій. Серцевий поштовх пальпаторно не визначається, симптом "котячого муркотіння" відсутня.
Перкусія: Кордон серця визначається:
права - по окологрудінной лінії в IV міжребер'ї справа,
верхня - III ребро,
ліва - 0,5 см назовні від лівої среднеключичной лінії в V міжребер'ї.
Аускультація: тони приглушені, акцент II тону над аортою. Частота серцевих скорочень 76 уд. / хв. А / Д 135/80 мм. рт. ст.
Система органів травлення:
Огляд: cлізістая оболонка порожнини рота і глотки рожева, чиста, волога. Мигдалики не виступають з-за піднебінних дужок, лакуни не глибокі, без виділень з них. Передня черевна стінка симетрична, бере участь в акті дихання. Видима перистальтика кишечника, грижового випинання і розширення підшкірних вен живота не визначаються.
Пальпації: напруженості і болючості м'язів нема, черевної прес розвинений помірковано, розбіжність прямих м'язів живота відсутній, пупкові персня не збільшено, симптом флуктуації відсутня.
Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Визначається високий тимпанічний звук. Симптом Менделя відсутня. Вільна рідина або газ в черевній порожнині не визначається. Вибухне в правому підребер'ї та епігастральній ділянці відсутні, розширення шкірних вен і анастомозів, телеангіоектазії відсутні. Нижній край печінки заокруглений, рівний, еластичної консистенції
Перкусія: Верхня межа визначається по правій окологрудінной, среднеключичной, передній пахвовій лінії на рівні VI ребра. Нижній край по правійсреднеключичной лінії на рівні нижнього краю реберної дуги, по передній серединній лінії на 6 см вище пупка. Розміри печінки 10 х 8 х 7 см .
При огляді області проекції жовчного міхура на праве підребер'я у фазі вдиху випинання і фіксації цієї області не виявлено. Жовчний міхур не прощупується. Симптом Ортнера негативний. Пальпаторно селезінка в положенні лежачи на спині і на правому боці не визначається. Перкуторно розміри на рівні Х ребра 4 * 6 см .
Органи сечовиділення
При огляді поперекової області припухлості і набряків не виявлено. Прибімануального пальпації в горизонтальному і вертикальному положенні нирки не визначаються. Сечовий міхур не пальпується. Сечовипускання не утруднене, безболісно, ​​3-4 рази на добу. Симптом «поколачивания» негативний з обох сторін.
Нервова і ендокринна системи
Свідомість хворий ясне. Нав'язливих ідей, афектів, особливостей поведінки немає. Повністю орієнтована в просторі і в часі, товариська, мова правильна. На зовнішні подразники реагує адекватно. Слухові, зорові, нюхові, смакові функції не порушені. Вторинні статеві ознаки відповідають статтю і віком. Мова, ніс, щелепи, вушні раковини, кисті рук і стопи нормальних розмірів. Гігантизму, кретинізму, гіпогонадизму немає. Щитовидна залоза не збільшена, вузлів немає, безболісна.
Клінічний діагноз та його обгрунтування
На підставі скарг хворої на постійні болі в області лівого тазостегнового суглоба, ниючого характеру, середньої інтенсивності, що посилюються при незначному русі, без іррадіації; на болі в правій половині грудної клітки і лівому плечі і поперековому відділі хребта: постійні, середньої інтенсивності, ниючого характеру, без іррадіації; неможливість активних рухів в лівій кінцівки можна припустити, що мається травма кісток тазу, травма лівої верхньої і нижньої кінцівки, травма грудної клітки і нирок. З анамнезу хвороби виявлено, що пошкодження отримані одночасно. На підставі додаткових скарг на головний біль, розлиту, стискаючого характеру та наявність втрати свідомості, і наявність забитої рани голови під час травми, можна припустити, що мається ЗЧМТ, забій головного мозку. На підставі додаткових скарг на нападоподібний кашель, з важко відокремлюємо мокротиння і відчуття браку повітря, можна припустити, що є патологія системи органів дихання. На підставі рентгенологічного дослідження кісток тазу, проведеного відразу після травми 19.04.2006 року, виявлено перелом лонної і сідничної кісток зліва і субкапітальний перелом шийки лівого стегна, на тлі артрозу тазостегнового суглоб - ці дані підтверджують наявність передбачуваної травми і пояснюють вищевикладені клінічні прояви. На підставі рентгенологічного дослідження грудної клітини, проведеного 24.04.2006 року, виявлено: праворуч діафрагма піднята, легеневої малюнок посилений, більше в ніжнемедіальном відділі. Елементи з нечіткими контурами, зливаються між собою. Зліва патологічних тіней немає. Так само при об'єктивному дослідженні органів дихання пальпаторно визначається болючість в правій половині грудної клітини, голосове тремтіння посилене справа, при порівняльній перкусії притуплення перкуторного звуку над IХ сегментом справа. Аускультативно над легеневими полями вислуховується везикулярне дихання, ослаблене справа (у нижній частці значно). Є поодинокі, сухі хрипи, що вислуховується над областю проекції нижньої долі правої легені і межлопаточной області. Ці дані підтверджують наявність передбачуваної правобічної пневмонії нижньої частки і пояснюють вищевикладені клінічні прояви.
Грунтуючись на викладених вище даних можна поставити наступний клінічний діагноз: Поєднана травма: ЗЧМТ, забій головного мозку. Забита рана голови. Закритий перелом лонної, сідничної кісток зліва. Закритий субкапітальний перелом шийки лівого стегна. Забій грудної клітини. Забій нирок. Удари і садна лівого плеча. Забій лівого колінного суглоба. Ускладнення захворювання: правобічна пневмонія нижньої долі. Супутнє захворювання: Цукровий діабет II типу. Гіпертонічна хвороба II стадії, II ступеня, група дуже високого ризику.
План ведення
1. Загальноклінічне обстеження.
2. При переломі шийки стегна:
- Метод ранньої мобілізації. Після анестезії області перелому на період гострих болів (5-10 діб) накладають скелетне витяжіння за горбистість великогомілкової кістки.
- Хірургічне лікування. Остеосинтез шийки лівого стегна конюлірованнимі гвинтами.
- Реабілітаційна терапія, спрямована на відновлення рухів в тазостегновому суглобі протягом 1,5 - 2 місяців.
- УВЧ № 8 - 10, електрофорез з новокаїном № 10 - 12, масаж, ЛФК.
- Рентгеноконтроля.
- Санаторно-курортне лікування.
3. При переломі кісток тазу:
- Репозиція уламків під місцевою анестезією або наркозом.
- Первинний рентгеноконтроля з оцінкою стану уламків (задовільний, незадовільний).
- Іммобілізація.
- УВЧ № 5 - 7 для зняття набряклості, аналгетики, ЛФК.
4. При забитті головного мозку:
- Спокій.
- Ноотропи.
5. При ударі і саднах лівого плеча, забій лівого колінного суглоба:
- У першу добу, що давить.
- На 2-3 добу зігріваючий компрес, УВЧ № 8.
Прогноз
1. Для життя - відносно сприятливий, оскільки умови для зрощення, особливо при субкапітальних переломах несприятливі в зв'язку з місцевими анатомічними особливостями і труднощами іммобілізації.
2. Для здоров'я - не сприятливий, тому що тривалий постільний режим у літніх призводить до розвитку застійної пневмонії, пролежнів.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
30.3кб. | скачати


Схожі роботи:
Поєднана травма
Важка поєднана травма
Важка поєднана травма як форма екстремального стану організму
Закритий перелом правої стегнової кістки
Історія хвороби - травматологія закритий перелом кісток тазу
Закритий несопоставленний осколкових черезвертельний перелом лівої плечової кістки зі зміщенням
Історія хвороби - травматологія закритий медіальний перелом шийки лівого стегна
Закритий осколковий перелом правої ключиці в середній третині зі зміщенням уламків
Клінічний діагноз Закритий чрезвертельний осколковий перелом лівої стегнової кістки зі зміщенням
© Усі права захищені
написати до нас