Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Травматології
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Пошкодження нервів, судин і шкіри кисті і інфекція кисті»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
2. Пошкодження артерій
3. Ішемічна контрактура Фолькмана
4. Пошкодження шкіри
5. Гнійна інфекція кисті
6. Ін'єкційне пошкодження
7. Реімплантації
Література
1. ПОШКОДЖЕННЯ НЕРВІВ
Неврологічне дослідження кисті
Кисть має 3 основних нерва: серединний, ліктьової та променевої. Цілісність нерва може клінічно визначатися при дослідженні чутливості та рухової функції. Нефункціонірующіх нерв не завжди вимагає лікування, однак його наявність слід встановити і зареєструвати як можна раніше після надходження пацієнта.
Дослідження сенсорної чутливості. Одним з найбільш надійних ознак втрати чутливості в кисті є відсутність потовиділення. Його визначення особливо доцільно у дітей та неконтактних пацієнтів, а також в осіб, що знаходяться без свідомості. У контактних пацієнтів швидкий і надійний результат дає тест з розрізненням двох точок; його краще всього виконувати за допомогою паперової смужки. Проба з уколом нерідко вводить в оману. У нормі пацієнт повинен розрізняти два уколи (два больових стимулу) на відстані 5 мм (Або більше) один від одного.
Дослідження моторної функції. При визначенні моторної функції завжди пальпуються скоротилися черевні м'язи. Для кисті характерно безліч звичних рухів, які не завжди легко відчуваються обстежують.
Ліктьовий нерв. Перевіряється функція перше дорсальной межкостной м'язи. Пацієнта просять відвести вказівний палець у бік при певному опір і пальпують м'яз на променевій стороні п'ясткової кістки вказівного пальця.
Серединний нерв. Пацієнта просять надати пальцю перпендикулярний до долоні положення, при цьому пальпується піднесення великого пальця і перевіряється скорочувальна здатність короткого згинача пальців.
Променевий нерв. Про його функції судять по здатності пацієнта повністю розігнути пальці при розігнутому зап'ясті. Не слід просити пацієнта розігнути пальці, тому що при помітному згинанні в лучезапястном суглобі ефект нормального тенодеза сухожиль розгиначів цілком достатній для виникнення пасивного розгинання пальців.
Лікування
Відновлення пошкодженого нерва не входить до компетенції лікаря ОНП (у більшості лікарень); пацієнт повинен бути направлений до фахівця. Для лікаря, що направляє пацієнта для відповідного лікування, можуть бути корисними деякі рекомендації.
При передбачуваному ізольованому розриві чутливого нерва пальця рекомендується відстрочене лікування, так як чутливість часто відновлюється протягом 3-4 днів, навіть якщо втрата чутливості сталася відразу ж після травми. Крім того, при повторному огляді пацієнта через 2-3 дні в спокійній обстановці може бути проведено більш ретельне обстеження.
Сухожилля
Однак для отримання оптимального результату будь-яке пошкодження змішаного сенсорного та моторного нерва (наприклад, розрив серединної чи ліктьового нерва на рівні зап'ястя) слід усунути в першу чергу, якщо стан рани і загальне самопочуття пацієнта дозволяють це. Ніколи не затискайте кінці нерва (для подальшого хірургічного відновлення), так як це сприяє ще більшому утворення рубців.
2. Пошкодження артерій
Зупинка кровотечі
Відновлення цілості пошкоджених судин вимагає спеціальної оперативної техніки. Лікар невідкладної допомоги відповідальним за таку зупинку кровотечі, яка в подальшому дозволила б відновити судини. Спочатку для зупинки кровотечі використовують давить, і надають кінцівки високе становище.
Кровотеча можна легко зупинити, наклавши манжетку (або палять) на проксимальну частину передпліччя. Манжетку роздмухують, а потім оглядають рану. Ніколи не слід зупиняти кровотечу сліпим охопленням будь-якої ділянки верхньої кінцівки гемостатическим пристосуваннями, так як це призведе до роздавлюванню судин і нервів і значно ускладнить відновне оперативне втручання.
3. Ішемічної контрактури Фолькманна
Це важке ускладнення вимагає раннього розпізнавання, тому що швидке оперативне втручання може врятувати функцію кінцівки. Хоча цей класичний синдром спостерігається після подмищелкового перелому плеча у дітей, він може з'явитися і внаслідок інших пошкоджень не тільки у дітей, а й у дорослих. При оцінці пошкоджень передпліччя або гомілки слід завжди зберігати високу ступінь настороженості щодо ішемічної контрактури. На кінцівках фасциальні футляри (піхви) непіддатлива, тому без усунення тиску м'язова тканина може швидко загинути. Не існує будь-якого клінічного тесту, що дозволяє виключити загрозливу ішемічну контрактуру Фолькманна.
Нижче наведені деякі часто спостерігаються стану, чреваті розвитком даного синдрому.
· Будь-який перелом в області ліктя
· Переломи обох кісток передпліччя
· Пошкодження внаслідок здавлення м'язів передпліччя
· Транссудація крові (наприклад, трансфузія) у тканині передпліччя
· Ненавмисне артеріальний введення препаратів (барбітурати)
Класичним проявом синдрому є болісна біль (часто не зменшується при введенні морфіну) в м'язах передпліччя. Вона може зменшуватися на пізній стадії синдрому. Інтенсивний біль у передпліччя повинна викликати у лікаря не менше занепокоєння, ніж у хворого. Пасивне стиснення пальців обумовлює сильний біль в м'язах передпліччя. Пульс може бути відсутнім, але частіше він визначається, і шкірне кровопостачання нерідко не погіршується. Пацієнт може скаржитися на специфічну анестезію (у формі рукавички-панчохи). Скарги не мають істеричного характеру, але пов'язані з ішемією.
При підозрі на наступну контрактуру Фолькманна слід терміново викликати хірурга, здатного провести повну декомпресію передпліччя. Для загибелі ішемізованої м'язи достатньо лише кількох годин.
4. ПОШКОДЖЕННЯ ШКІРИ
Ампутація кінчика пальця
У період ранньої реабілітації кисті, перш за все, необхідно її безболісне закриття міцним шкірним клаптем. Удосконалені нові клапті на ніжці, описані для таких ушкоджень, як правило, не знаходять тут застосування; там, де вони використовуються, відновлення найкраще робити в операційній. За деяким винятком, найбільш швидка реабілітація при пошкодженні кінчиків пальців спостерігається при вільній пересадці шкірного клаптя. Якщо рана не очищена самим ретельним чином, пересадку шкірного клаптя краще відкласти на 3-5 днів, поки не відбудеться її самоочищення при зміні пов'язок і не буде отриманий достатній гемостаз, щоб клапоть не був піднятий гематомою. Отримані і пересаджені в операційній донорські клапті зазвичай мають чудову якість і дають найвищий відсоток приживлення. Лише в рідкісних випадках, коли пересадка простого шкірного клаптя виявляється неефективною, пізніше проводиться пересадка клаптя на ніжці.
У маленьких дітей (до 5 років) ампутація кінчика пальця (не більш 0,5-0,75 см) не вимагає пересадки шкіри. У таких випадках рана звичайно добре заживає при регулярній зміні пов'язок (кожні 3-5 днів).
Краще взагалі утримуватися від пришивання повністю ампутованою кінчика пальця. У дорослих пошкоджений кінчик пальця зазвичай не приживається внаслідок інфікування рани і досягнення первісної мети - рухливий палець з зажівшей раною і швидким відновленням функції - відсувається. У дітей відстрочена пересадка шкіри дає найкращі результати.
Часткова ампутація
Часткове відсікання пальця на життєздатному містку шкіри долонної поверхні часто призводить до появи "ляскати дверима" на пальці. Нігтьова пластинка, відірвана від борозни, перешкоджає відновленню цілісності кістки і (або) м'яких тканин. Це можна усунути висіченням країв рваною рани на проксимальному кінці нігтя (новий ніготь виросте через 3 місяці) і відновленням нігтьового ложа при його зшиванні кетгутом № 6-0.
5. Гнійна інфекція КИСТІ
Гнійна інфекція представляє серйозну загрозу для функції кисті. Навіть тривіальна інфекція в області кисті у пацієнта, який страждає діабетом, є потенційно жізнеугрожающіх. Лікування полягає в ранньому призначення відповідних антибіотиків та оперативному посібнику з дренуванням абсцесу (при його наявності). До отримання результатів бактеріологічного дослідження завжди призначається пеніцілліназарезістентний антибіотик. Ампіцилін є неприйнятним антибіотиком при лікуванні гнійної інфекції кисті. Підвищена позиція кисті і її іммобілізація у функціональному положенні в поєднанні з внутрішньовенної антибіотикотерапією часто призводить до ліквідації інфекції протягом 24-48 годин. Якщо після закінчення цього часу спостерігається утворення абсцесу, то необхідно його розкрити і дренувати.
Розрізи і дренування в області кисті завжди проводиться за прийнятими лініях шкірної інцизії. Крім того, клиноподібне висічення шкіри долоні зменшить набряк; рана залишається відкритою, а дренування вільним. Розрізи, проведені за відповідними лінімям, швидко гояться без утворення зайвих рубців, особливо на долонній стороні.
Пароніхія
За відсутності ознак значного нагноєння дренування абсцесу при пароніхія не проводиться. Абсцес розсмоктується при високе положенні кисті, введення антибіотиків і призначення теплих ванночок (по 5-10 хвилин кожна протягом 5-6 днів, якщо кисть у пацієнта в звичайному положенні. При наявності гною (але не під нігтем) еліптичне (півмісяцева форма) розсічення тканин забезпечує і дренування і швидке загоєння. Більш обширний абсцес під нігтьової платівкою найкраще дренувати при видаленні всього нігтя або його частини.
Панарицій
Панарицій - це вкрай хворобливе запалення, яке може виникнути після проколювання рани в м'яких тканинах кінчика пальця. Нерідко пацієнт повідомляє про скалку в пальці, яка потім віддалялася голкою. Адекватне дренування вимагає знання анатомії м'яких тканин пальця. Останні являють собою анатомо-функціональну структуру, що включає волокнисту та жирову тканину, багато в чому нагадує грейпфрут; фіброзні перегородки в дистальній фаланзі мають радіальний напрямок і йдуть від кістки до шкіри. Хоча існує безліч різних способів дренування панарицію, більшість ускладнень виникає через неадекватну дренування.
Особливої уваги вимагає проведення розрізу безпосередньо під краєм нігтя, тому що зсув розрізу лише на 2 - 3 мм в долонну бік призводить до утворення струпа і хворобливого рубця.
Розріз проводиться при регіонарної анестезії (блокада в області пальця або зап'ястя); для гарного огляду рани і попередження кровотечі необхідно накладення джгута. Після завершення інцизії під подушечку пальця (з долонної сторони) іноді підкладається ватяний валик, а на розріз можна помістити непріліпаюшую (наприклад, ксероформную) марлю. Марлю знімають через 5 днів, після цього пацієнт може почати застосування ванночок для пальця. Необхідні також антибіотикотерапія і надання кисті піднесеного положення.
Інфіковані укуси (людини)
Причиною такого пошкодження зазвичай є удар кулаком по зубах у деяких "боксерських" поєдинках. При наявності розриву або якого-небудь іншого ушкодження в області кисті слід запідозрити укус людини, оскільки пацієнти в таких випадках часто описують неправдоподібні обставини травми.
Рану необхідно розкрити, рясно промити і не зашивати її. Потім слід накласти лонгету при зігнутою в пястно-фаланговом зчленуванні кисті, що забезпечить дренування цих суглобів. Близькість шкірних покривів до кісток п'ястно-фалангового суглоба обумовлює вразливість останнього до впровадження бактерій, а вологе аваскулярная середовище сприяє зростанню випадкової мікрофлори з порожнини рота. Більшість гнійних інфекцій піддається терапії пеніциліном.
Тендовагініт сухожилля згиначів і підшкірна інфекція кисті
Тендовагініт сухожилля згинача спостерігається нечасто, проте, це вельми серйозна патологія, яка веде до розладу і руйнування тонкого механізму сухожилля згинача.
Kanavel виділяє 3 головні ознаки тендовагініту.
1. Напруга піхви і обмеження рухливості згинача.
2. Зігнуте положення пальця (так як замкнутий простір розтягується гноєм, палець встановлюється в зігнутому положенні).
3. Біль при пасивному розгинанні пальця, більшою мірою в його підстави.
Ці ознаки допомагають відрізнити справжній тендовагініт згинача від найбільш часто зустрічається підшкірного нагноєння. У разі невизначеності зазначених ознак пацієнт госпіталізується для проведення внутрішньовенної антибіотикотерапії, іммобілізації кисті та забезпеченні їй повного спокою в піднятому положенні. За наявності всіх трьох ознак виконується термінова інцизія з дренуванням гнійника в операційній, а при пальпируемое ущільненні біля основи пальця дренується і синовиальное піхву сухожилля.
Нагноєння в області глибокого долонно простору
Запалення і нагноєння в області глибокого долонно простору, на щастя, поодинокі. Вони характеризуються набряком і хворобливістю в області долоні. Відтік лімфи з долонній боку спрямований до тильної поверхні, так що набряк виражений на тильній стороні кисті. Тому завжди слід перевірити долоні пацієнта на наявність абсцесу. Лікування полягає в хірургічному дренуванні абсцесу і проведенні внутрішньовенної антибіотикотерапії.
6. Ін'єкційні ПОШКОДЖЕННЯ
Пошкодження внаслідок впливу олії (під високим тиском) або барвників найбільш завуальовані (у порівнянні з іншими ушкодженнями кисті) і руйнівні за своєю дією. Невелика (1-3 мм) ранка на пальці - це все, що з'являється відразу ж після травми. Однак ін'єктовані рідина поширюється по шляху найменшого опору вглиб, до сухожильного піхви. Розчинники фарб згубно впливають на ніжні і чутливі тканини, що оточують сухожилля згинача. Лікування такого пошкодження вимагає участі хірурга, компетентного в питаннях декомпресії кисті (і, зокрема, пальців), однак перш воно повинно бути розпізнано лікарем ОНП як істинно невідкладний стан.
7. Реімплантації
Кілька років тому група американських хірургів, які відвідали Китай, знову привернула увагу до питань реімплантації кінцівок і пальців. У багатьох центрах у США були проведені мікрохірургічні операції по реімплантації пальців, при цьому відзначено їх хороша приживлюваність. Багато хто (якщо не більшість) з цих прижилися пальців виявляють явну тугоподвижность, певне оніміння або хворобливість і відсутність функції. Крім того, витрати на проведення хірургічної операції та реабілітації можуть бути величезними. Деякі показання до реімплантаііі, здатної дати задовільні результати, наведені нижче.
· Наявність різаної рани
· Молодий вік пацієнта і його стабільний стан
· Ампутація великого пальця кисті
· Ампутація відразу декількох пальців
· Швидше проксимальний, ніж дистальний, рівень ампутації
· Ампутація на рівні зап'ястя (строгі показання) Протипоказання для реімплантації включають наступне:
наявність жізнеугрожающіх ушкоджень, лікування яких віддається перевага перед реімплантації; технічно нездійсненне або непрактікуемая реімплантації.
Прикладом непрактікуемой реімплантації може служити ампутація дистальнее проксимального міжфалангового суглоба або дистального міжфалангового зчленування великого пальця, а також ампутація тільки одного пальця (за винятком, можливо, великого пальця) або будь-яка ампутація в осіб похилого віку або в емоційно нестійких пацієнтів.
Якщо пацієнт направляється на ремплантацію, то перед його транспортуванням необхідно повідомити про це приймає центр; завжди слід попередити пацієнта про те, що реімплантації може виявитися нездійсненним після оцінки пошкодження хірургом. Ампутований палець слід загорнути в суху і чисту тканину або помістити в стерильний пластиковий мішок, який треба щільно закрити і обкласти льодом. Не можна використовувати сухий лід. Не можна заливати палець формаліном, водою або сольовим розчином, не слід затискати судини або нерви. Спроби перфузірованія отчлененіе частини не повинні робитися.
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Військово-польова терапія. Під редакцією Гембіцького Є.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Травматології
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Пошкодження нервів, судин і шкіри кисті і інфекція кисті»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
1. Пошкодження нервів2. Пошкодження артерій
3. Ішемічна контрактура Фолькмана
4. Пошкодження шкіри
5. Гнійна інфекція кисті
6. Ін'єкційне пошкодження
7. Реімплантації
Література
1. ПОШКОДЖЕННЯ НЕРВІВ
Неврологічне дослідження кисті
Кисть має 3 основних нерва: серединний, ліктьової та променевої. Цілісність нерва може клінічно визначатися при дослідженні чутливості та рухової функції. Нефункціонірующіх нерв не завжди вимагає лікування, однак його наявність слід встановити і зареєструвати як можна раніше після надходження пацієнта.
Дослідження сенсорної чутливості. Одним з найбільш надійних ознак втрати чутливості в кисті є відсутність потовиділення. Його визначення особливо доцільно у дітей та неконтактних пацієнтів, а також в осіб, що знаходяться без свідомості. У контактних пацієнтів швидкий і надійний результат дає тест з розрізненням двох точок; його краще всього виконувати за допомогою паперової смужки. Проба з уколом нерідко вводить в оману. У нормі пацієнт повинен розрізняти два уколи (два больових стимулу) на відстані
Дослідження моторної функції. При визначенні моторної функції завжди пальпуються скоротилися черевні м'язи. Для кисті характерно безліч звичних рухів, які не завжди легко відчуваються обстежують.
Ліктьовий нерв. Перевіряється функція перше дорсальной межкостной м'язи. Пацієнта просять відвести вказівний палець у бік при певному опір і пальпують м'яз на променевій стороні п'ясткової кістки вказівного пальця.
Серединний нерв. Пацієнта просять надати пальцю перпендикулярний до долоні положення, при цьому пальпується піднесення великого пальця і перевіряється скорочувальна здатність короткого згинача пальців.
Променевий нерв. Про його функції судять по здатності пацієнта повністю розігнути пальці при розігнутому зап'ясті. Не слід просити пацієнта розігнути пальці, тому що при помітному згинанні в лучезапястном суглобі ефект нормального тенодеза сухожиль розгиначів цілком достатній для виникнення пасивного розгинання пальців.
Лікування
Відновлення пошкодженого нерва не входить до компетенції лікаря ОНП (у більшості лікарень); пацієнт повинен бути направлений до фахівця. Для лікаря, що направляє пацієнта для відповідного лікування, можуть бути корисними деякі рекомендації.
При передбачуваному ізольованому розриві чутливого нерва пальця рекомендується відстрочене лікування, так як чутливість часто відновлюється протягом 3-4 днів, навіть якщо втрата чутливості сталася відразу ж після травми. Крім того, при повторному огляді пацієнта через 2-3 дні в спокійній обстановці може бути проведено більш ретельне обстеження.
Сухожилля
Однак для отримання оптимального результату будь-яке пошкодження змішаного сенсорного та моторного нерва (наприклад, розрив серединної чи ліктьового нерва на рівні зап'ястя) слід усунути в першу чергу, якщо стан рани і загальне самопочуття пацієнта дозволяють це. Ніколи не затискайте кінці нерва (для подальшого хірургічного відновлення), так як це сприяє ще більшому утворення рубців.
2. Пошкодження артерій
Зупинка кровотечі
Відновлення цілості пошкоджених судин вимагає спеціальної оперативної техніки. Лікар невідкладної допомоги відповідальним за таку зупинку кровотечі, яка в подальшому дозволила б відновити судини. Спочатку для зупинки кровотечі використовують давить, і надають кінцівки високе становище.
Кровотеча можна легко зупинити, наклавши манжетку (або палять) на проксимальну частину передпліччя. Манжетку роздмухують, а потім оглядають рану. Ніколи не слід зупиняти кровотечу сліпим охопленням будь-якої ділянки верхньої кінцівки гемостатическим пристосуваннями, так як це призведе до роздавлюванню судин і нервів і значно ускладнить відновне оперативне втручання.
3. Ішемічної контрактури Фолькманна
Це важке ускладнення вимагає раннього розпізнавання, тому що швидке оперативне втручання може врятувати функцію кінцівки. Хоча цей класичний синдром спостерігається після подмищелкового перелому плеча у дітей, він може з'явитися і внаслідок інших пошкоджень не тільки у дітей, а й у дорослих. При оцінці пошкоджень передпліччя або гомілки слід завжди зберігати високу ступінь настороженості щодо ішемічної контрактури. На кінцівках фасциальні футляри (піхви) непіддатлива, тому без усунення тиску м'язова тканина може швидко загинути. Не існує будь-якого клінічного тесту, що дозволяє виключити загрозливу ішемічну контрактуру Фолькманна.
Нижче наведені деякі часто спостерігаються стану, чреваті розвитком даного синдрому.
· Будь-який перелом в області ліктя
· Переломи обох кісток передпліччя
· Пошкодження внаслідок здавлення м'язів передпліччя
· Транссудація крові (наприклад, трансфузія) у тканині передпліччя
· Ненавмисне артеріальний введення препаратів (барбітурати)
Класичним проявом синдрому є болісна біль (часто не зменшується при введенні морфіну) в м'язах передпліччя. Вона може зменшуватися на пізній стадії синдрому. Інтенсивний біль у передпліччя повинна викликати у лікаря не менше занепокоєння, ніж у хворого. Пасивне стиснення пальців обумовлює сильний біль в м'язах передпліччя. Пульс може бути відсутнім, але частіше він визначається, і шкірне кровопостачання нерідко не погіршується. Пацієнт може скаржитися на специфічну анестезію (у формі рукавички-панчохи). Скарги не мають істеричного характеру, але пов'язані з ішемією.
При підозрі на наступну контрактуру Фолькманна слід терміново викликати хірурга, здатного провести повну декомпресію передпліччя. Для загибелі ішемізованої м'язи достатньо лише кількох годин.
4. ПОШКОДЖЕННЯ ШКІРИ
Ампутація кінчика пальця
У період ранньої реабілітації кисті, перш за все, необхідно її безболісне закриття міцним шкірним клаптем. Удосконалені нові клапті на ніжці, описані для таких ушкоджень, як правило, не знаходять тут застосування; там, де вони використовуються, відновлення найкраще робити в операційній. За деяким винятком, найбільш швидка реабілітація при пошкодженні кінчиків пальців спостерігається при вільній пересадці шкірного клаптя. Якщо рана не очищена самим ретельним чином, пересадку шкірного клаптя краще відкласти на 3-5 днів, поки не відбудеться її самоочищення при зміні пов'язок і не буде отриманий достатній гемостаз, щоб клапоть не був піднятий гематомою. Отримані і пересаджені в операційній донорські клапті зазвичай мають чудову якість і дають найвищий відсоток приживлення. Лише в рідкісних випадках, коли пересадка простого шкірного клаптя виявляється неефективною, пізніше проводиться пересадка клаптя на ніжці.
У маленьких дітей (до 5 років) ампутація кінчика пальця (не більш 0,5-0,75 см) не вимагає пересадки шкіри. У таких випадках рана звичайно добре заживає при регулярній зміні пов'язок (кожні 3-5 днів).
Краще взагалі утримуватися від пришивання повністю ампутованою кінчика пальця. У дорослих пошкоджений кінчик пальця зазвичай не приживається внаслідок інфікування рани і досягнення первісної мети - рухливий палець з зажівшей раною і швидким відновленням функції - відсувається. У дітей відстрочена пересадка шкіри дає найкращі результати.
Часткова ампутація
Часткове відсікання пальця на життєздатному містку шкіри долонної поверхні часто призводить до появи "ляскати дверима" на пальці. Нігтьова пластинка, відірвана від борозни, перешкоджає відновленню цілісності кістки і (або) м'яких тканин. Це можна усунути висіченням країв рваною рани на проксимальному кінці нігтя (новий ніготь виросте через 3 місяці) і відновленням нігтьового ложа при його зшиванні кетгутом № 6-0.
5. Гнійна інфекція КИСТІ
Гнійна інфекція представляє серйозну загрозу для функції кисті. Навіть тривіальна інфекція в області кисті у пацієнта, який страждає діабетом, є потенційно жізнеугрожающіх. Лікування полягає в ранньому призначення відповідних антибіотиків та оперативному посібнику з дренуванням абсцесу (при його наявності). До отримання результатів бактеріологічного дослідження завжди призначається пеніцілліназарезістентний антибіотик. Ампіцилін є неприйнятним антибіотиком при лікуванні гнійної інфекції кисті. Підвищена позиція кисті і її іммобілізація у функціональному положенні в поєднанні з внутрішньовенної антибіотикотерапією часто призводить до ліквідації інфекції протягом 24-48 годин. Якщо після закінчення цього часу спостерігається утворення абсцесу, то необхідно його розкрити і дренувати.
Розрізи і дренування в області кисті завжди проводиться за прийнятими лініях шкірної інцизії. Крім того, клиноподібне висічення шкіри долоні зменшить набряк; рана залишається відкритою, а дренування вільним. Розрізи, проведені за відповідними лінімям, швидко гояться без утворення зайвих рубців, особливо на долонній стороні.
Пароніхія
За відсутності ознак значного нагноєння дренування абсцесу при пароніхія не проводиться. Абсцес розсмоктується при високе положенні кисті, введення антибіотиків і призначення теплих ванночок (по 5-10 хвилин кожна протягом 5-6 днів, якщо кисть у пацієнта в звичайному положенні. При наявності гною (але не під нігтем) еліптичне (півмісяцева форма) розсічення тканин забезпечує і дренування і швидке загоєння. Більш обширний абсцес під нігтьової платівкою найкраще дренувати при видаленні всього нігтя або його частини.
Панарицій
Панарицій - це вкрай хворобливе запалення, яке може виникнути після проколювання рани в м'яких тканинах кінчика пальця. Нерідко пацієнт повідомляє про скалку в пальці, яка потім віддалялася голкою. Адекватне дренування вимагає знання анатомії м'яких тканин пальця. Останні являють собою анатомо-функціональну структуру, що включає волокнисту та жирову тканину, багато в чому нагадує грейпфрут; фіброзні перегородки в дистальній фаланзі мають радіальний напрямок і йдуть від кістки до шкіри. Хоча існує безліч різних способів дренування панарицію, більшість ускладнень виникає через неадекватну дренування.
Особливої уваги вимагає проведення розрізу безпосередньо під краєм нігтя, тому що зсув розрізу лише на 2 -
Розріз проводиться при регіонарної анестезії (блокада в області пальця або зап'ястя); для гарного огляду рани і попередження кровотечі необхідно накладення джгута. Після завершення інцизії під подушечку пальця (з долонної сторони) іноді підкладається ватяний валик, а на розріз можна помістити непріліпаюшую (наприклад, ксероформную) марлю. Марлю знімають через 5 днів, після цього пацієнт може почати застосування ванночок для пальця. Необхідні також антибіотикотерапія і надання кисті піднесеного положення.
Інфіковані укуси (людини)
Причиною такого пошкодження зазвичай є удар кулаком по зубах у деяких "боксерських" поєдинках. При наявності розриву або якого-небудь іншого ушкодження в області кисті слід запідозрити укус людини, оскільки пацієнти в таких випадках часто описують неправдоподібні обставини травми.
Рану необхідно розкрити, рясно промити і не зашивати її. Потім слід накласти лонгету при зігнутою в пястно-фаланговом зчленуванні кисті, що забезпечить дренування цих суглобів. Близькість шкірних покривів до кісток п'ястно-фалангового суглоба обумовлює вразливість останнього до впровадження бактерій, а вологе аваскулярная середовище сприяє зростанню випадкової мікрофлори з порожнини рота. Більшість гнійних інфекцій піддається терапії пеніциліном.
Тендовагініт сухожилля згиначів і підшкірна інфекція кисті
Тендовагініт сухожилля згинача спостерігається нечасто, проте, це вельми серйозна патологія, яка веде до розладу і руйнування тонкого механізму сухожилля згинача.
Kanavel виділяє 3 головні ознаки тендовагініту.
1. Напруга піхви і обмеження рухливості згинача.
2. Зігнуте положення пальця (так як замкнутий простір розтягується гноєм, палець встановлюється в зігнутому положенні).
3. Біль при пасивному розгинанні пальця, більшою мірою в його підстави.
Ці ознаки допомагають відрізнити справжній тендовагініт згинача від найбільш часто зустрічається підшкірного нагноєння. У разі невизначеності зазначених ознак пацієнт госпіталізується для проведення внутрішньовенної антибіотикотерапії, іммобілізації кисті та забезпеченні їй повного спокою в піднятому положенні. За наявності всіх трьох ознак виконується термінова інцизія з дренуванням гнійника в операційній, а при пальпируемое ущільненні біля основи пальця дренується і синовиальное піхву сухожилля.
Нагноєння в області глибокого долонно простору
Запалення і нагноєння в області глибокого долонно простору, на щастя, поодинокі. Вони характеризуються набряком і хворобливістю в області долоні. Відтік лімфи з долонній боку спрямований до тильної поверхні, так що набряк виражений на тильній стороні кисті. Тому завжди слід перевірити долоні пацієнта на наявність абсцесу. Лікування полягає в хірургічному дренуванні абсцесу і проведенні внутрішньовенної антибіотикотерапії.
6. Ін'єкційні ПОШКОДЖЕННЯ
Пошкодження внаслідок впливу олії (під високим тиском) або барвників найбільш завуальовані (у порівнянні з іншими ушкодженнями кисті) і руйнівні за своєю дією. Невелика (1-3 мм) ранка на пальці - це все, що з'являється відразу ж після травми. Однак ін'єктовані рідина поширюється по шляху найменшого опору вглиб, до сухожильного піхви. Розчинники фарб згубно впливають на ніжні і чутливі тканини, що оточують сухожилля згинача. Лікування такого пошкодження вимагає участі хірурга, компетентного в питаннях декомпресії кисті (і, зокрема, пальців), однак перш воно повинно бути розпізнано лікарем ОНП як істинно невідкладний стан.
7. Реімплантації
Кілька років тому група американських хірургів, які відвідали Китай, знову привернула увагу до питань реімплантації кінцівок і пальців. У багатьох центрах у США були проведені мікрохірургічні операції по реімплантації пальців, при цьому відзначено їх хороша приживлюваність. Багато хто (якщо не більшість) з цих прижилися пальців виявляють явну тугоподвижность, певне оніміння або хворобливість і відсутність функції. Крім того, витрати на проведення хірургічної операції та реабілітації можуть бути величезними. Деякі показання до реімплантаііі, здатної дати задовільні результати, наведені нижче.
· Наявність різаної рани
· Молодий вік пацієнта і його стабільний стан
· Ампутація великого пальця кисті
· Ампутація відразу декількох пальців
· Швидше проксимальний, ніж дистальний, рівень ампутації
· Ампутація на рівні зап'ястя (строгі показання) Протипоказання для реімплантації включають наступне:
наявність жізнеугрожающіх ушкоджень, лікування яких віддається перевага перед реімплантації; технічно нездійсненне або непрактікуемая реімплантації.
Прикладом непрактікуемой реімплантації може служити ампутація дистальнее проксимального міжфалангового суглоба або дистального міжфалангового зчленування великого пальця, а також ампутація тільки одного пальця (за винятком, можливо, великого пальця) або будь-яка ампутація в осіб похилого віку або в емоційно нестійких пацієнтів.
Якщо пацієнт направляється на ремплантацію, то перед його транспортуванням необхідно повідомити про це приймає центр; завжди слід попередити пацієнта про те, що реімплантації може виявитися нездійсненним після оцінки пошкодження хірургом. Ампутований палець слід загорнути в суху і чисту тканину або помістити в стерильний пластиковий мішок, який треба щільно закрити і обкласти льодом. Не можна використовувати сухий лід. Не можна заливати палець формаліном, водою або сольовим розчином, не слід затискати судини або нерви. Спроби перфузірованія отчлененіе частини не повинні робитися.
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Військово-польова терапія. Під редакцією Гембіцького Є.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.