МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я І СОЦІАЛЬНОГО РОЗВИТКУ РОСІЙСЬКОЇ ФЕДЕРАЦІЇ
ГОУ ВПО «ІЖЕВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ»
Кафедра неврології, нейрохірургії та медичної генетики
Завідувач кафедрою:
д. м. н., професор А.С. Осетров
Викладач:
к. м. н., асистент Д.М. Хатомкін
Куратор:
студент 402 гр. Л.Ф. Н.Ш. Шаров
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
хворого Коновалова Дмитра Володимировича.
Клінічний діагноз:
1. Основне захворювання: посттравматична асиметрична змішана гипертензионно-Атрофічна гідроцефалія з наростанням внутрішньої гідроцефалії.
2. Супутні захворювання: післяопераційний дефект тім'яної, скроневої кісток зліва; спастичний правобічний геміпарез; порушення вищих кіркових функцій у вигляді моторної і семантичної афазії, алексии, акалькулией; дисоційованому правобічна гемігіпестезія зі зниженням пропріоцептивної чутливості; правобічний центральний парез лицьового і під'язикового нервів, ураження окорухових нервів у вигляді слабкості конвергенції; сенситивная атаксія; психоорганічний синдром, дементний варіант.
3. Ускладнення основного захворювання: пролапс мозку в кістковий дефект тім'яної, скроневої кісток зліва.
Іжевськ, 2006 р.
1. Паспортні дані
1. Основне захворювання: посттравматична асиметрична змішана гипертензионно-Атрофічна гідроцефалія з наростанням внутрішньої гідроцефалії.
2. Супутні захворювання: післяопераційний дефект тім'яної, скроневої кісток зліва; спастичний правобічний геміпарез; порушення вищих кіркових функцій у вигляді моторної і семантичної афазії, алексии, акалькулией; дисоційованому правобічна гемігіпестезія зі зниженням пропріоцептивної чутливості; правобічний центральний парез лицьового і під'язикового нервів, ураження окорухових нервів у вигляді слабкості конвергенції; сенситивная атаксія; психоорганічний синдром, дементний варіант.
3. Ускладнення основного захворювання: пролапс мозку в кістковий дефект тім'яної, скроневої кісток зліва.
АНАМНЕЗ
2. Скарги при надходженні. У зв'язку з порушеннями мови і пам'яті у пацієнта зібрати анамнез не виявилося можливим. Зі слів матері, турбують судомні напади, слабкість в правих кінцівках; утруднення мови, головні болі розпираючого характеру по всій голові.
3. Розвиток і перебіг хвороби. У січні 2005 року був збитий машиною, перебував на лікуванні в МКЛ № 7: перебував у комі 65 днів, була проведена операція з приводу видалення субдуральної гематоми, декомпресійна трепанація черепа. Вступив планово о 9:00 11 травня 2006 для шунтування і пластики дефекту черепа.
4. Анамнез життя. Місце народження - Ключовий селище. У ранньому віці у розвитку від однолітків не відставав. Освіта - середня спеціальна. Матеріально-побутові умови задовільні. З перенесених захворювань: ангіни, грип, ГРЗ, хвороба Боткіна в дитинстві, в січні 2005 р була проведена декомпресійна трепанація черепа, видалення субдуральної гематоми; туберкульоз, венеричні захворювання, нервові та психічні захворювання заперечує. Інтоксикація (побутова, виробнича, вживання алкоголю) - заперечується. Спадковість не обтяжена. У родичів були відсутні спадково-дегенеративні захворювання, туберкульоз, сифіліс, алкоголізм, психічні хвороби і злоякісні новоутворення. Алергологічний анамнез без особливостей. Переливання крові не проводилося.
5. Об'єктивне дослідження
Загальний статус. Статура правильне. Харчування підвищений. Шкірні покриви фізіологічної забарвлення, висипки, пігментації, депігментації немає. Видимі слизові фізіологічної забарвлення. Лімфатичні вузли не пальпуються. М'язи безболісні. Суглоби безболісні, рухи в повному обсязі. Деформація кісток не відзначається, кістки безболісні.
Форма черепа не змінена, квадратного, баштового черепа немає. У тім'яно-скроневої області ліворуч є дефект кісток склепіння черепа розмірами 8Ч6 см, в проекції якого відзначається випинання м'яких тканин.
Межі та активна рухливість легень у межах вікової норми; при перкусії легень відзначається легеневий звук. Дихання везикулярне, хрипів немає. Межі відносної серцевої тупості в межах вікової норми. Тони серця ясні, ритмічні, серцевих шумів немає. Артеріальний тиск - 120/80 мм рт. ст., пульс - 76 ударів на хвилину. Живіт м'який, безболісний. Відділи кишечнику пальпуються без особливостей. Нижній край печінки пальпується по краю реберної дуги. Міхурово симптоми негативні. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний.
Неврологічний статус.
Загальмозкові і менінгеальні симптоми. Відзначається головний біль розпирала характеру по всій голові, нудота, блювота відсутні. Менінгеальні симптоми Керніга, Брудзинського (верхній, середній і нижній) негативні. Ригідність м'язів потилиці не відмічається.
Черепно-мозкові нерви.
Нюховий нерв: нюх з обох сторін збережено.
Зоровий нерв: Гострота зору OD = OS = 1, змін полів зору немає: скотоми, концентричні звуження, геміанопсіі не відзначаються. Порушень цветоощущенія немає.
Окоруховий, блоковий, відвідний нерви: ширина очних щілин в нормі, зіниці правильної форми, нормальної величини, анизокории немає. Пряма реакція зіниць на світло жива, співдружня - жива, реакції зіниць на акомодацію не порушені. Диплопія і косоокість відсутні. Обсяг рухів очних яблук: відзначається слабкість конвергенції.
Трійчастий нерв: хворобливості трігемінальних точок на обличчі немає, чутливість особи по гілках трійчастого нерва і по зонах Зільдера не порушена. Корнеальна рефлекс і рефлекс зі слизової порожнини носа збережені. Смакове відчуття на передніх 2 / 3 язика збережене. Жувальні валики нормальної щільності, симетричні. Рухи нижньої щелепи - у повному обсязі.
Лицевий нерв. Стан мімічних м'язів у спокої: асиметрії, сглаженности носогубних і лобових складок не відзначається. Довільні мімічні рухи: підняття брів, заплющування очей - без особливостей; при оскаліваніі зубів, сміху, розмові відзначається зниження рухливості мімічної мускулатури нижньої половини обличчя праворуч. Є хоботковий рефлекс. Амимия, посмикування, контрактура особи, тики, - не відзначаються.
Преддверно-улітковий нерв. Шепотная мова - 6 м, розмовна мова - більше 6 м. Шум у вухах відсутня. Запаморочення, ністагм не відзначаються.
Язикоглоткового і блукаючий нерви. Стан функції мови: осиплість, гугнявість голоси, носової відтінок мови, афонія, - не відзначаються. Ковтання не змінено, поперхіванія, попадання рідкої їжі в ніс немає. Висота стояння м'якого піднебіння нормальна, піднебінні дужки і язичок симетричні, рухомі. Глотковий рефлекс і рефлекс м'якого піднебіння збережені. Смакове відчуття на задній 1 / 3 язика збережене. Серцебиття ритмічне, частота - 76 ударів на хвилину. Черевний тип дихання.
Додатковий нерв. Положення голови нормальне, повороти - в повному обсязі; піднімання плечей - у повному обсязі, симетрично.
Під'язиковий нерв. Положення мови в порожнині рота симетричне, при висовиваніі відзначається відхилення мови вправо. Атрофія, фібрилярні посмикування язика, гіперкінези, - не відзначаються.
Рухова сфера. Поза Верніке - Манна, спастико-паретична (гемипаретической) хода. Обмежено обсяг активних і пасивних рухів у правих кінцівках. Відзначається зниження сили всіх м'язових груп в правих кінцівках, в лівих кінцівках сила всіх м'язових груп збережена; при проведенні верхній проби Барре опускається права рука, при проведенні нижньої проби Барре опускається права нога. Патологічні синкинезии відсутні. У правих кінцівках відзначається різке підвищення м'язового тонусу, позитивний симптом «складного ножа»; тонус в лівих кінцівках в нормі. Псевдогіпертрофії відсутні. Фібрилярні і фасцікулярниепосмикування, гіперкінези не відзначаються. Загальна скутість, загальмованість відсутня, судомні напади не відзначаються, механічна збудливість м'язів в нормі. Відзначається підвищення періостальних рефлексів (карпо-радіального, карпо-ульнарной) праворуч; підвищені сухожилкові рефлекси з правої руки (з двоголового і триголовий м'язів) і правої ноги (колінний, ахилові). Черевні рефлекси знижені. Позитивний симптом Бабінського праворуч; симптоми Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолімо, Корнілова - Жуковського, Мендель - Бехтерєва негативні, клонуси колінної чашечки і стопи відсутні.
Координаторні сфери. При проведенні пальці-носової проби промахується правою рукою, при проведенні колінно-п'яткової пробою промахується правою ногою. Адіадохокінез, асинергию Бабинського відсутні. У позі Ромберга нестійкий, хода гемипаретической.
Чутлива сфера. Хворобливість при пальпації остистих відростків хребець, паравертебральних зон Балі і Гара, по ходу нервових стовбурів, - не відзначається. Симптоми натягу: Нері - Куніцина, Дежеріна, Ласега, Секара, Вассермана, Мацкевича, - негативні. Відзначається зниження м'язово-суглобового відчуття по типу правобічної гемігіпестезія; температурна, больова, тактильна чутливість на симетричних ділянках тулуба і кінцівок, а також проксимальних і дистальних відділах не змінена. Відзначається порушення стереогностіческого почуття праворуч (помилкова Астереогноз).
Вегетативна нервова система. Трофіка шкіри, суглобів не порушена; пігментація не змінена. Змішаний дермографізм. Очі-серцевий рефлекс Ашнера в нормі (уповільнення пульсу на 4 удари в хвилину); орто-і клиностатическом проби - в нормі (почастішання і уповільнення пульсу на 10 ударів за хвилину відповідно). Спраги, зміни апетиту не відзначається. Розлади дефекації, сечовипускання немає.
Друга сигнальна система. Розуміння своєї і чужої мови утруднено. Відзначається моторна та семантична афазія, алексія. Перевірка листи недоступна. Акалькулия. Відтворює чужі дії, виконує завдання; виробляє доцільні руху, наслідує рухам. Апраксии немає. Агнозія: слухова, зорова, аутотопагнозія, - не відзначається. Інтелект знижений, порушення пам'яті (тотальна амнезія), концентрація уваги не порушена; порушення уяви, асоціативних процесів.
6. Психічний статус. Свідомість ясна, орієнтування в часі і просторі збережена. Настрій знижений, пам'ять різко порушена; порушення конкретного і абстрактного мислення. Галюцинаційні маячні і нав'язливі явища відсутні.
7. Загальний висновок. У хворого виявлено наступні неврологічні синдроми:
- Спастичний правобічний геміпарез;
- Порушення вищих кіркових функцій: моторна й семантична афазія, алексія, акалькулия;
- Дисоційованому правобічна гемігіпестезія зі зниженням пропріоцептивної чутливості;
- Ураження черепно-мозкових нервів: правобічний центральний парез лицьового і під'язикового нервів, ураження окорухових нервів (слабкість конвергенції);
- Сенситивная атаксія;
- Внутрішньочерепна гіпертензія;
- Психоорганічний синдром, дементний варіант.
8. Топический діагноз. Патологічний вогнище локалізується в лівих лобової та тім'яної частках кори головного мозку.
9. Попередній діагноз.
Посттравматична гідроцефалія, післяопераційний дефект тім'яної, скроневої кісток зліва; спастичний правобічний геміпарез; порушення вищих кіркових функцій у вигляді моторної і семантичної афазії, алексии, акалькулией; дисоційованому правобічна гемігіпестезія зі зниженням пропріоцептивної чутливості; правобічний центральний парез лицьового і під'язикового нервів, ураження окорухових нервів; сенситивная атаксія; психоорганічний синдром, дементний варіант.
10. Додаткові дослідження.
1. Лабораторні дослідження:
- Аналіз спинномозкового ліквору;
- Загальний аналіз крові;
- Визначення групи крові;
- Біохімічний аналіз крові;
- Аналіз сечі;
2. Інструментальні дослідження:
- Рентгенографія черепа в прямій і бічній проекціях;
- Комп'ютерна томографія голови;
- Мультиспіральна комп'ютерна томографія голови;
- Електроенцефалографія;
- Електрокардіографія;
3. Консультації фахівців:
- Консультація окуліста (дослідження очного дна);
- Консультація психіатра.
Результати лабораторно-інструментальних досліджень та консультацій фахівців.
1. Лабораторні дослідження.
1.Аналіз спинномозкового ліквору (19.05.06):
Колір: безбарвний
Прозорість: прозорий
Білок: 0,43 г / л (в нормі 0,12 - 0,33 г / л)
Цитоз: з 1 ּ 10 6 / л; л 0,3 ּ 10 6 / л (в нормі 2-4 ּ 10 6 / л)
Висновок: незначне підвищення рівня білка.
Аналіз спинномозкового ліквору (22.05.06):
Колір: сл. троянд. / бесцв.
Прозорість: сл. мутна. / прозо.
Білок: 0,31 г / л (в нормі 0,12 - 0,33 г / л)
Цитоз: з 0,3 ּ 10 6 / л, м 1 ּ 10 6 / л, л 0,3 ּ 10 6 / л (в нормі 2-4 ּ 10 6 / л)
Висновок: аналіз ліквору в нормі.
2. Загальний аналіз крові (24.05.06)
WBC - 9,2 ∙ 10 9 (у нормі 4-9 ∙ 10 9)
RBC - 5,24 ∙ 10 12 (в нормі 4,5-5 ∙ 10 12)
HGB - 163 г / л (в нормі 120-180 г / л)
HCT - 0,434 (в нормі 0,36-0,48)
PLT - 118 ∙ 10 9 (у нормі 150-400 ∙ 10 9)
GR 63,7% (у нормі 48-78%)
Моноцити - 7,3% (у нормі 3-9%)
ШОЕ - 6 мм / год (у нормі 4-10 мм / год)
Час згортання - 4'30''(у нормі 8-12 ')
Час кровотечі - 1'15''(у нормі не більше 4 ')
ПТІ - 79% (у нормі 80-105%)
Висновок: незначне зниження ПТІ.
3. Визначення групи крові (4.05.06):
II гр., Rh (+).
4. Біохімічний аналіз крові (24.05.06):
Глюкоза - 5,01 ммоль / л (в нормі 3,3-6,4 ммоль / л)
Білок загальний - 81,7 г / л (в нормі 65-85 г / л)
Калій - 3,79 ммоль / л (в нормі 3,58-5,89 ммоль / л)
Натрій - 146 ммоль / л (в нормі 126,2-152,3 ммоль / л)
Білірубін загальний - 14,0 мкмоль / л (в нормі 1,71-20,52 мкмоль / л)
Сечовина - 5,5 ммоль / л (в нормі 1,7-8,3 ммоль / л)
Фібриноген - 3,8 г / л (в нормі 2-4 г / л)
Висновок: біохімічний аналіз крові в нормі.
5. Аналіз сечі (10.05.06):
Колір: з / ж
Прозорість: прозора
Відносна щільність: 1025 (в нормі 1005-1025)
Епітеліоцити 0-1 в п / зр. (У нормі 0-1 в п / зр.)
Лейкоцити 0-1 в п / зр. (У нормі 0-3 в п / зр.)
Слиз +
Висновок: аналіз сечі в нормі.
2. Інструментальні дослідження:
1. Рентгенографія черепа в прямій і бічній проекціях (11.05.06).
Висновок: на рентгенограмі черепа у прямій та боковій проекціях визначається післяопераційний дефект кісток склепіння черепа тім'яної області розмірами 9Ч7 см з чіткими рівними контурами.
2. Комп'ютерна томографія (30.03.06).
Висновок: СПО. Пролапс мозку в кістковий дефект зліва. Обмежений рубцево-атрофічний процес мозку. Асиметрична внутрішня гідроцефалія. Вроджена арахноідальной кіста ретро-супрацеребеллярно.
3. Мультиспіральна комп'ютерна томографія (12.05.06)
Висновок: СПО. Пролапс мозку в кістковий дефект. Обмежений рубцево-атрофічний процес в лобових долях і лівої скронево-тім'яній області. Асиметрична змішана гідроцефалія, наростання внутрішньої гідроцефалії. Вроджена ретроцеребеллярная кіста.
4. Електроенцефалографія (15.05.06)
Висновок:
1. На фоні виражених загальномозкових порушень БА мозку гипертензионно-гідроцефаліческого характеру домінує стійкий осередок порушень від медио-базальних відділів тім'яно-скроневої області лівої півкулі з переважанням явищ випадання.
2. На тлі гіпервентиляції 3 хв. Відзначено збільшення амплітуди повільних хвиль до 100 мкВ, з'являються помірні стовбурові спалаху в ритмі тета.
3. Епіактівності в момент запису не виявлено.
Дані ЕЕГ за травматичну хворобу головного мозку.
3. Консультації фахівців.
1. Консультація окуліста (дослідження очного дна) (12.05.06).
Висновок: диски зорових нервів набряклі, вени розширені, повнокровні, дрібні крововиливи в сітківку.
2. Консультація психіатра (12.05.06)
Висновок: У психічному статусі виявлена симптоматика грубих інтелектуально-мнестичних порушень, пригнічення емоційно-вольових начал (наслідок перенесеного удару головного мозку у вигляді психоорганічного синдрому, дементний варіанту).
11. Диференціальний діагноз.
За патогенезом розрізняють посттравматичних гідроцефалію (ПТГ) активну (гипертензионно), змішану (гипертензионно-атрофічну) і атрофічний (За матеріалами III з'їзду нейрохірургів Росії: Мухаметжанов Х., Потапов А.А., Кравчук О.Д. та співавт.).
За активної ПТГ активний процес призводить до надмірного накопичення рідини в головному мозку, зумовленого порушенням циркуляції та резорбції ліквору. Характеризується збільшенням шлуночкової системи, перивентрикулярні набряком і облітерацією або асиметричним розширенням субарахноїдальних просторів і / або цистерн мозку (за даними КТ, МКТ, МРТ), а також наявністю синдрому внутрішньочерепної гіпертензії (загальномозкові симптоми: головні болі розпирала характеру, нудота, блювота; застійні явища при дослідженні очного дна; зниження зору).
При змішаній (гипертензионно-атрофічний) ПТГ поряд з активним прогресуючим процесом надлишкового накопичення рідини в головному мозку внаслідок порушення циркуляції та резорбції ліквору, відзначається вогнищева атрофія мозку (за даними КТ, МКТ, МРТ); характерний синдром внутрішньочерепної гіпертензії.
При атрофічний ПТГ йде пасивний процес заповнення церебро-спінальної рідиною областей дифузної або осередкової атрофії мозку внаслідок первинних травматичних і вторинних дисциркуляторних і гіпоксичних його ушкоджень, що характеризуються рубцево-атрофічними змінами, розширенням шлуночкової системи, субарахноїдальних просторів і цистерн основи мозку (за даними КТ, МКТ , МРТ); характерний нормальний або знижений рівень внутрішньочерепного тиску; характерна тріада Хакіма-Адамса: 1. наростаюча слабкість в ногах і порушення ходи; 2. прогресуюча деменція, порушення пам'яті, брадипсихия, брадикінезія; 3. нетримання сечі.
У курує хворого відзначається наявність синдрому внутрішньочерепної гіпертезія (головний біль розпирала характеру по всій голові; набряклість дисків зорових нервів, венозна гіперемія при дослідженні очного дна). Разом із тим, за даними КТ та МКТ, є обмежений рубцево-атрофічний процес в лобових долях і лівої скронево-тім'яній області, асиметрична змішана гідроцефалія з наростанням внутрішньої гідроцефалії, пролапс мозку в кістковий дефект зліва; є вогнищева симптоматика поразки лівих лобової та тім'яної частках кори головного мозку; з тріади Хакіма-Адамса відзначається лише деменція, порушення пам'яті як симптоми поразки лівих лобової та тім'яної часток кори головного мозку, порушення ходи обумовлено правостороннім спастичним геміпарезом і правобічної гемігіпестезіей зі зниженням м'язово-суглобового відчуття.
Таким чином, посттравматичних гідроцефалію у курируваного хворого слід ідентифікувати як гипертензионно-атрофічний.
12. Остаточний діагноз.
1. Основне захворювання: посттравматична асиметрична змішана гипертензионно-Атрофічна гідроцефалія з наростанням внутрішньої гідроцефалії.
2. Супутні захворювання: післяопераційний дефект тім'яної, скроневої кісток зліва; спастичний правобічний геміпарез; порушення вищих кіркових функцій у вигляді моторної і семантичної афазії, алексии, акалькулией; дисоційованому правобічна гемігіпестезія зі зниженням пропріоцептивної чутливості; правобічний центральний парез лицьового і під'язикового нервів, ураження окорухових нервів у вигляді слабкості конвергенції; сенситивная атаксія; психоорганічний синдром, дементний варіант.
3. Ускладнення основного захворювання: пролапс мозку в кістковий дефект тім'яної, скроневої кісток зліва.
Сутність захворювання. Гідроцефалія - надмірне накопичення цереброспінальної рідини в лікворних просторах мозку - шлуночках, цистернах, субарахноїдальних щілинах.
Розрізняють:
- Закриту (оклюзійну) гідроцефалію, що виникає внаслідок наявності перешкоди відтоку цереброспінальної рідини з вентрікулярной системи в будь-якому відділі лікворної системи. Причини: колоїдна кіста III шлуночка, що закриває відтік з бічних шлуночків, пухлини, вроджені дефекти розвитку нервової системи (стеноз сильвиева водопроводу), запальні процеси та ін
- Відкриту (арезорбтівную) гідроцефалію, в основі розвитку якої лежить порушення резорбції цереброспінальної рідини. Причини: наслідки запальних процесів, субарахноїдального крововиливу внаслідок розриву аневризми або травми та ін
За патогенезом розрізняють гідроцефалію: активну, змішану та атрофічну (див. вище); по локалізації: внутрішню (надлишок ліквору в шлуночкової системі), зовнішню (надлишок ліквору в субарахноїдальних просторах і цистернах мозку) і змішану; за часом виникнення: вроджену і придбану.
Клініка гідроцефалії. На першому місці в клініці синдром внутрішньочерепної гіпертезія, при оклюзійної гідроцефалії - явища дислокації та обмеження стовбура мозку. У дітей грудного віку на перший план у клініці виходить різке збільшення розмірів черепа, диспропорція між різко збільшеним мозковим та особовим черепом; наявність симптому призахідного сонця, напруженість тім'ячка, вираженість малюнка підшкірних вен голови. За даними КТ, МРТ відзначається розширення всієї шлуночкової системи або окремих шлуночків, субарахноїдальних щілин і цистерн; атрофія речовини мозку.
13. Принципи лікування.
Консервативне лікування.
1. Діуретики:
Rp.: Sol. Furosemidi 1% - 2 ml
DtdN 15
S. По 1 ампулі внутрішньом'язово 1 раз на добу
Rp.: Tab. Diacarbi 0,25 N. 15
DS По 1 таблетці вранці.
2. Судинорозширювальні засоби:
Rp.: Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2 ml
DtdN 30
S. По 1 ампулі 2 рази на добу внутрішньом'язово
Rp.: Sol. Ac. Nicotinici 1% - 1 ml
DtdN 15
S. По 1 ампулі 1 раз на добу внутрішньом'язово
3. Потівосудорожние засоби:
Rp.: Tab. Finlepsini 0,2 N. 50
DS По 1 таблетці 2 рази на день
4. Ноотропи:
Rp.: Sol. Pyracetami 20% - 10 ml
DtdN 15
S. По 1 ампулі внутрішньовенно 1 раз на добу
5. Транквілізатори:
Rp.: Tab. Phenazepami 0,0005 N 10
DS по ½ таблетки на ніч.
6. Невиборчі холіноблокатори:
Rp.: Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 1 ml
DtdN 15
S. По 1 ампулі внутрішньом'язово 1 раз на добу
Оперативне лікування: вентрікулоперітонеальное шунтування ліворуч (25.05.06). Протокол операції. Під інтубаційним наркозом в положенні на спині з поворотом голови вправо в тім'яно-потиличної області відступивши 2 см від краю кісткового дефекту накладено фрезові отвір. Тупий канюлею проведена пункція заднього рогу лівого бічного шлуночка, на глибині 5 см отриманий безбарвний прозорий ліквор, що випливає швидкими краплями. За штрих каналу встановлений вентрікулярной кінець шунтової системи, з'єднаний з помпою середнього тиску. Під шкірою грудної клітини та черевної порожнини тупим шляхом проведено перитонеальний кінець шунта. Зроблено поперечний розріз на передній черевній стінці ліворуч від пупка довжиною до 10 см. Тупим шляхом підхід до очеревині - операція ускладнювалася тим, що спостерігалася велика кількість жирової клітковини в предбрюшінной просторі, а ще більше внутрішньочеревно. Тим не менш, вдалося в черевну порожнину встановити перитонеальний кінець довжиною до 20 см. Останній фіксований шовком до очеревині. Очеревина ушита наглухо. Пошарово накладені шви на м'язи і апоневроз. Ушита рана на волосистій частині голови.
14. Прогноз для життя і захворювання. Прогноз для життя - сприятливий. Можливі післяопераційні ускладнення: колапс мозку, обрив конвекситальних вен з формуванням субдуральних гематом, приєднання вторинної інфекції. У перспективі, після зникнення пролапсу мозку - пластика дефекту черепа. Рекомендації для подальшого лікування: пасивна гімнастика паретичних кінцівок з метою попередження контрактур, лікувальний масаж. Відновне лікування: ЛФК, електростимуляція, фізіотерапія, рефлексотерапія; прийом метаболічних (пірацетам, гаммалон, церебролізин) і вазоактивних (кавінтон, СЕРМІОН) препаратів, біостимуляторів (алое, склоподібне тіло, ФіБС), лідази, вітамінів (В 1, В 6, В 15, С, Е та ін), профілактичний прийом протиепілептичних препаратів.
15. Трудова і військова експертиза. I група інвалідності. До військовій службі не придатний.
Дата закінчення курації: 26.05.06
Підпис куратора: ________________
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Гусєв Є.І., Коновалов А.Н., Бурд Г.С. Неврологія і нейрохірургія: Підручник. - М.: Медицина, 2000. - 656 с.
2. Тріумфів А.В. Топічна діагностика захворювань нервової системи: Навчальний посібник. - 11-е вид. - М.: МЕДпресс, 2000. - 304 с.
3. Мисюк Н.С., Гурленя А.М. Нервові хвороби. Ч. 2. Клініка, діагностика, лікування. - 2-е вид. - Мн. Обчислюємо. шк., 1985. - 318 с.
4. Матеріали III З'їзд нейрохірургів Росії, Санкт-Петербург, 4-8 червня 2002 року.
5. Лікарські засоби. М.Д. Машковський, т. I, II. - М.: Медицина, 1993.
6. Лабораторні методи діагностики: навчальний посібник / Упоряд. Я.М. Вахрушев, Є.Ю. Шкатова. - М.: Видавництво «АНК», 2004. - 80 с.
7. Вахрушев Я.М. - Безпосереднє дослідження хворого. Навчальний посібник. - К.: Експертиза, 2002. - 225 с.
ГОУ ВПО «ІЖЕВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ»
Кафедра неврології, нейрохірургії та медичної генетики
Завідувач кафедрою:
д. м. н., професор А.С. Осетров
Викладач:
к. м. н., асистент Д.М. Хатомкін
Куратор:
студент 402 гр. Л.Ф. Н.Ш. Шаров
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
хворого Коновалова Дмитра Володимировича.
Клінічний діагноз:
1. Основне захворювання: посттравматична асиметрична змішана гипертензионно-Атрофічна гідроцефалія з наростанням внутрішньої гідроцефалії.
2. Супутні захворювання: післяопераційний дефект тім'яної, скроневої кісток зліва; спастичний правобічний геміпарез; порушення вищих кіркових функцій у вигляді моторної і семантичної афазії, алексии, акалькулией; дисоційованому правобічна гемігіпестезія зі зниженням пропріоцептивної чутливості; правобічний центральний парез лицьового і під'язикового нервів, ураження окорухових нервів у вигляді слабкості конвергенції; сенситивная атаксія; психоорганічний синдром, дементний варіант.
3. Ускладнення основного захворювання: пролапс мозку в кістковий дефект тім'яної, скроневої кісток зліва.
Іжевськ, 2006 р.
1. Паспортні дані
- Коновалов Дмитро Володимирович
- Вік: 27 років, дата народження 11.09.1978 р.
- Стать: чоловіча
- Національність: російська
- Місце роботи: інвалід I гр.
- Сімейний стан: не одружений
- Домашня адреса: Ключовий селище 41/53
- Дата захворювання: січень 2005
- Дата вступу в клініку: 11 травня 2006
- Діагноз при поступленні: посттравматична гідроцефалія, післяопераційний дефект тім'яної, скроневої кісток зліва.
- Дата курації: 19 травня 2006
1. Основне захворювання: посттравматична асиметрична змішана гипертензионно-Атрофічна гідроцефалія з наростанням внутрішньої гідроцефалії.
2. Супутні захворювання: післяопераційний дефект тім'яної, скроневої кісток зліва; спастичний правобічний геміпарез; порушення вищих кіркових функцій у вигляді моторної і семантичної афазії, алексии, акалькулией; дисоційованому правобічна гемігіпестезія зі зниженням пропріоцептивної чутливості; правобічний центральний парез лицьового і під'язикового нервів, ураження окорухових нервів у вигляді слабкості конвергенції; сенситивная атаксія; психоорганічний синдром, дементний варіант.
3. Ускладнення основного захворювання: пролапс мозку в кістковий дефект тім'яної, скроневої кісток зліва.
АНАМНЕЗ
2. Скарги при надходженні. У зв'язку з порушеннями мови і пам'яті у пацієнта зібрати анамнез не виявилося можливим. Зі слів матері, турбують судомні напади, слабкість в правих кінцівках; утруднення мови, головні болі розпираючого характеру по всій голові.
3. Розвиток і перебіг хвороби. У січні 2005 року був збитий машиною, перебував на лікуванні в МКЛ № 7: перебував у комі 65 днів, була проведена операція з приводу видалення субдуральної гематоми, декомпресійна трепанація черепа. Вступив планово о 9:00 11 травня 2006 для шунтування і пластики дефекту черепа.
4. Анамнез життя. Місце народження - Ключовий селище. У ранньому віці у розвитку від однолітків не відставав. Освіта - середня спеціальна. Матеріально-побутові умови задовільні. З перенесених захворювань: ангіни, грип, ГРЗ, хвороба Боткіна в дитинстві, в січні 2005 р була проведена декомпресійна трепанація черепа, видалення субдуральної гематоми; туберкульоз, венеричні захворювання, нервові та психічні захворювання заперечує. Інтоксикація (побутова, виробнича, вживання алкоголю) - заперечується. Спадковість не обтяжена. У родичів були відсутні спадково-дегенеративні захворювання, туберкульоз, сифіліс, алкоголізм, психічні хвороби і злоякісні новоутворення. Алергологічний анамнез без особливостей. Переливання крові не проводилося.
5. Об'єктивне дослідження
Загальний статус. Статура правильне. Харчування підвищений. Шкірні покриви фізіологічної забарвлення, висипки, пігментації, депігментації немає. Видимі слизові фізіологічної забарвлення. Лімфатичні вузли не пальпуються. М'язи безболісні. Суглоби безболісні, рухи в повному обсязі. Деформація кісток не відзначається, кістки безболісні.
Форма черепа не змінена, квадратного, баштового черепа немає. У тім'яно-скроневої області ліворуч є дефект кісток склепіння черепа розмірами 8Ч6 см, в проекції якого відзначається випинання м'яких тканин.
Межі та активна рухливість легень у межах вікової норми; при перкусії легень відзначається легеневий звук. Дихання везикулярне, хрипів немає. Межі відносної серцевої тупості в межах вікової норми. Тони серця ясні, ритмічні, серцевих шумів немає. Артеріальний тиск - 120/80 мм рт. ст., пульс - 76 ударів на хвилину. Живіт м'який, безболісний. Відділи кишечнику пальпуються без особливостей. Нижній край печінки пальпується по краю реберної дуги. Міхурово симптоми негативні. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний.
Неврологічний статус.
Загальмозкові і менінгеальні симптоми. Відзначається головний біль розпирала характеру по всій голові, нудота, блювота відсутні. Менінгеальні симптоми Керніга, Брудзинського (верхній, середній і нижній) негативні. Ригідність м'язів потилиці не відмічається.
Черепно-мозкові нерви.
Нюховий нерв: нюх з обох сторін збережено.
Зоровий нерв: Гострота зору OD = OS = 1, змін полів зору немає: скотоми, концентричні звуження, геміанопсіі не відзначаються. Порушень цветоощущенія немає.
Окоруховий, блоковий, відвідний нерви: ширина очних щілин в нормі, зіниці правильної форми, нормальної величини, анизокории немає. Пряма реакція зіниць на світло жива, співдружня - жива, реакції зіниць на акомодацію не порушені. Диплопія і косоокість відсутні. Обсяг рухів очних яблук: відзначається слабкість конвергенції.
Трійчастий нерв: хворобливості трігемінальних точок на обличчі немає, чутливість особи по гілках трійчастого нерва і по зонах Зільдера не порушена. Корнеальна рефлекс і рефлекс зі слизової порожнини носа збережені. Смакове відчуття на передніх 2 / 3 язика збережене. Жувальні валики нормальної щільності, симетричні. Рухи нижньої щелепи - у повному обсязі.
Лицевий нерв. Стан мімічних м'язів у спокої: асиметрії, сглаженности носогубних і лобових складок не відзначається. Довільні мімічні рухи: підняття брів, заплющування очей - без особливостей; при оскаліваніі зубів, сміху, розмові відзначається зниження рухливості мімічної мускулатури нижньої половини обличчя праворуч. Є хоботковий рефлекс. Амимия, посмикування, контрактура особи, тики, - не відзначаються.
Преддверно-улітковий нерв. Шепотная мова - 6 м, розмовна мова - більше 6 м. Шум у вухах відсутня. Запаморочення, ністагм не відзначаються.
Язикоглоткового і блукаючий нерви. Стан функції мови: осиплість, гугнявість голоси, носової відтінок мови, афонія, - не відзначаються. Ковтання не змінено, поперхіванія, попадання рідкої їжі в ніс немає. Висота стояння м'якого піднебіння нормальна, піднебінні дужки і язичок симетричні, рухомі. Глотковий рефлекс і рефлекс м'якого піднебіння збережені. Смакове відчуття на задній 1 / 3 язика збережене. Серцебиття ритмічне, частота - 76 ударів на хвилину. Черевний тип дихання.
Додатковий нерв. Положення голови нормальне, повороти - в повному обсязі; піднімання плечей - у повному обсязі, симетрично.
Під'язиковий нерв. Положення мови в порожнині рота симетричне, при висовиваніі відзначається відхилення мови вправо. Атрофія, фібрилярні посмикування язика, гіперкінези, - не відзначаються.
Рухова сфера. Поза Верніке - Манна, спастико-паретична (гемипаретической) хода. Обмежено обсяг активних і пасивних рухів у правих кінцівках. Відзначається зниження сили всіх м'язових груп в правих кінцівках, в лівих кінцівках сила всіх м'язових груп збережена; при проведенні верхній проби Барре опускається права рука, при проведенні нижньої проби Барре опускається права нога. Патологічні синкинезии відсутні. У правих кінцівках відзначається різке підвищення м'язового тонусу, позитивний симптом «складного ножа»; тонус в лівих кінцівках в нормі. Псевдогіпертрофії відсутні. Фібрилярні і фасцікулярниепосмикування, гіперкінези не відзначаються. Загальна скутість, загальмованість відсутня, судомні напади не відзначаються, механічна збудливість м'язів в нормі. Відзначається підвищення періостальних рефлексів (карпо-радіального, карпо-ульнарной) праворуч; підвищені сухожилкові рефлекси з правої руки (з двоголового і триголовий м'язів) і правої ноги (колінний, ахилові). Черевні рефлекси знижені. Позитивний симптом Бабінського праворуч; симптоми Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолімо, Корнілова - Жуковського, Мендель - Бехтерєва негативні, клонуси колінної чашечки і стопи відсутні.
Координаторні сфери. При проведенні пальці-носової проби промахується правою рукою, при проведенні колінно-п'яткової пробою промахується правою ногою. Адіадохокінез, асинергию Бабинського відсутні. У позі Ромберга нестійкий, хода гемипаретической.
Чутлива сфера. Хворобливість при пальпації остистих відростків хребець, паравертебральних зон Балі і Гара, по ходу нервових стовбурів, - не відзначається. Симптоми натягу: Нері - Куніцина, Дежеріна, Ласега, Секара, Вассермана, Мацкевича, - негативні. Відзначається зниження м'язово-суглобового відчуття по типу правобічної гемігіпестезія; температурна, больова, тактильна чутливість на симетричних ділянках тулуба і кінцівок, а також проксимальних і дистальних відділах не змінена. Відзначається порушення стереогностіческого почуття праворуч (помилкова Астереогноз).
Вегетативна нервова система. Трофіка шкіри, суглобів не порушена; пігментація не змінена. Змішаний дермографізм. Очі-серцевий рефлекс Ашнера в нормі (уповільнення пульсу на 4 удари в хвилину); орто-і клиностатическом проби - в нормі (почастішання і уповільнення пульсу на 10 ударів за хвилину відповідно). Спраги, зміни апетиту не відзначається. Розлади дефекації, сечовипускання немає.
Друга сигнальна система. Розуміння своєї і чужої мови утруднено. Відзначається моторна та семантична афазія, алексія. Перевірка листи недоступна. Акалькулия. Відтворює чужі дії, виконує завдання; виробляє доцільні руху, наслідує рухам. Апраксии немає. Агнозія: слухова, зорова, аутотопагнозія, - не відзначається. Інтелект знижений, порушення пам'яті (тотальна амнезія), концентрація уваги не порушена; порушення уяви, асоціативних процесів.
6. Психічний статус. Свідомість ясна, орієнтування в часі і просторі збережена. Настрій знижений, пам'ять різко порушена; порушення конкретного і абстрактного мислення. Галюцинаційні маячні і нав'язливі явища відсутні.
7. Загальний висновок. У хворого виявлено наступні неврологічні синдроми:
- Спастичний правобічний геміпарез;
- Порушення вищих кіркових функцій: моторна й семантична афазія, алексія, акалькулия;
- Дисоційованому правобічна гемігіпестезія зі зниженням пропріоцептивної чутливості;
- Ураження черепно-мозкових нервів: правобічний центральний парез лицьового і під'язикового нервів, ураження окорухових нервів (слабкість конвергенції);
- Сенситивная атаксія;
- Внутрішньочерепна гіпертензія;
- Психоорганічний синдром, дементний варіант.
8. Топический діагноз. Патологічний вогнище локалізується в лівих лобової та тім'яної частках кори головного мозку.
9. Попередній діагноз.
Посттравматична гідроцефалія, післяопераційний дефект тім'яної, скроневої кісток зліва; спастичний правобічний геміпарез; порушення вищих кіркових функцій у вигляді моторної і семантичної афазії, алексии, акалькулией; дисоційованому правобічна гемігіпестезія зі зниженням пропріоцептивної чутливості; правобічний центральний парез лицьового і під'язикового нервів, ураження окорухових нервів; сенситивная атаксія; психоорганічний синдром, дементний варіант.
10. Додаткові дослідження.
1. Лабораторні дослідження:
- Аналіз спинномозкового ліквору;
- Загальний аналіз крові;
- Визначення групи крові;
- Біохімічний аналіз крові;
- Аналіз сечі;
2. Інструментальні дослідження:
- Рентгенографія черепа в прямій і бічній проекціях;
- Комп'ютерна томографія голови;
- Мультиспіральна комп'ютерна томографія голови;
- Електроенцефалографія;
- Електрокардіографія;
3. Консультації фахівців:
- Консультація окуліста (дослідження очного дна);
- Консультація психіатра.
Результати лабораторно-інструментальних досліджень та консультацій фахівців.
1. Лабораторні дослідження.
1.Аналіз спинномозкового ліквору (19.05.06):
Колір: безбарвний
Прозорість: прозорий
Білок: 0,43 г / л (в нормі 0,12 - 0,33 г / л)
Цитоз: з 1 ּ 10 6 / л; л 0,3 ּ 10 6 / л (в нормі 2-4 ּ 10 6 / л)
Висновок: незначне підвищення рівня білка.
Аналіз спинномозкового ліквору (22.05.06):
Колір: сл. троянд. / бесцв.
Прозорість: сл. мутна. / прозо.
Білок: 0,31 г / л (в нормі 0,12 - 0,33 г / л)
Цитоз: з 0,3 ּ 10 6 / л, м 1 ּ 10 6 / л, л 0,3 ּ 10 6 / л (в нормі 2-4 ּ 10 6 / л)
Висновок: аналіз ліквору в нормі.
2. Загальний аналіз крові (24.05.06)
WBC - 9,2 ∙ 10 9 (у нормі 4-9 ∙ 10 9)
RBC - 5,24 ∙ 10 12 (в нормі 4,5-5 ∙ 10 12)
HGB - 163 г / л (в нормі 120-180 г / л)
HCT - 0,434 (в нормі 0,36-0,48)
PLT - 118 ∙ 10 9 (у нормі 150-400 ∙ 10 9)
GR 63,7% (у нормі 48-78%)
Моноцити - 7,3% (у нормі 3-9%)
ШОЕ - 6 мм / год (у нормі 4-10 мм / год)
Час згортання - 4'30''(у нормі 8-12 ')
Час кровотечі - 1'15''(у нормі не більше 4 ')
ПТІ - 79% (у нормі 80-105%)
Висновок: незначне зниження ПТІ.
3. Визначення групи крові (4.05.06):
II гр., Rh (+).
4. Біохімічний аналіз крові (24.05.06):
Глюкоза - 5,01 ммоль / л (в нормі 3,3-6,4 ммоль / л)
Білок загальний - 81,7 г / л (в нормі 65-85 г / л)
Калій - 3,79 ммоль / л (в нормі 3,58-5,89 ммоль / л)
Натрій - 146 ммоль / л (в нормі 126,2-152,3 ммоль / л)
Білірубін загальний - 14,0 мкмоль / л (в нормі 1,71-20,52 мкмоль / л)
Сечовина - 5,5 ммоль / л (в нормі 1,7-8,3 ммоль / л)
Фібриноген - 3,8 г / л (в нормі 2-4 г / л)
Висновок: біохімічний аналіз крові в нормі.
5. Аналіз сечі (10.05.06):
Колір: з / ж
Прозорість: прозора
Відносна щільність: 1025 (в нормі 1005-1025)
Епітеліоцити 0-1 в п / зр. (У нормі 0-1 в п / зр.)
Лейкоцити 0-1 в п / зр. (У нормі 0-3 в п / зр.)
Слиз +
Висновок: аналіз сечі в нормі.
2. Інструментальні дослідження:
1. Рентгенографія черепа в прямій і бічній проекціях (11.05.06).
Висновок: на рентгенограмі черепа у прямій та боковій проекціях визначається післяопераційний дефект кісток склепіння черепа тім'яної області розмірами 9Ч7 см з чіткими рівними контурами.
2. Комп'ютерна томографія (30.03.06).
Висновок: СПО. Пролапс мозку в кістковий дефект зліва. Обмежений рубцево-атрофічний процес мозку. Асиметрична внутрішня гідроцефалія. Вроджена арахноідальной кіста ретро-супрацеребеллярно.
3. Мультиспіральна комп'ютерна томографія (12.05.06)
Висновок: СПО. Пролапс мозку в кістковий дефект. Обмежений рубцево-атрофічний процес в лобових долях і лівої скронево-тім'яній області. Асиметрична змішана гідроцефалія, наростання внутрішньої гідроцефалії. Вроджена ретроцеребеллярная кіста.
4. Електроенцефалографія (15.05.06)
Висновок:
1. На фоні виражених загальномозкових порушень БА мозку гипертензионно-гідроцефаліческого характеру домінує стійкий осередок порушень від медио-базальних відділів тім'яно-скроневої області лівої півкулі з переважанням явищ випадання.
2. На тлі гіпервентиляції 3 хв. Відзначено збільшення амплітуди повільних хвиль до 100 мкВ, з'являються помірні стовбурові спалаху в ритмі тета.
3. Епіактівності в момент запису не виявлено.
Дані ЕЕГ за травматичну хворобу головного мозку.
3. Консультації фахівців.
1. Консультація окуліста (дослідження очного дна) (12.05.06).
Висновок: диски зорових нервів набряклі, вени розширені, повнокровні, дрібні крововиливи в сітківку.
2. Консультація психіатра (12.05.06)
Висновок: У психічному статусі виявлена симптоматика грубих інтелектуально-мнестичних порушень, пригнічення емоційно-вольових начал (наслідок перенесеного удару головного мозку у вигляді психоорганічного синдрому, дементний варіанту).
11. Диференціальний діагноз.
За патогенезом розрізняють посттравматичних гідроцефалію (ПТГ) активну (гипертензионно), змішану (гипертензионно-атрофічну) і атрофічний (За матеріалами III з'їзду нейрохірургів Росії: Мухаметжанов Х., Потапов А.А., Кравчук О.Д. та співавт.).
За активної ПТГ активний процес призводить до надмірного накопичення рідини в головному мозку, зумовленого порушенням циркуляції та резорбції ліквору. Характеризується збільшенням шлуночкової системи, перивентрикулярні набряком і облітерацією або асиметричним розширенням субарахноїдальних просторів і / або цистерн мозку (за даними КТ, МКТ, МРТ), а також наявністю синдрому внутрішньочерепної гіпертензії (загальномозкові симптоми: головні болі розпирала характеру, нудота, блювота; застійні явища при дослідженні очного дна; зниження зору).
При змішаній (гипертензионно-атрофічний) ПТГ поряд з активним прогресуючим процесом надлишкового накопичення рідини в головному мозку внаслідок порушення циркуляції та резорбції ліквору, відзначається вогнищева атрофія мозку (за даними КТ, МКТ, МРТ); характерний синдром внутрішньочерепної гіпертензії.
При атрофічний ПТГ йде пасивний процес заповнення церебро-спінальної рідиною областей дифузної або осередкової атрофії мозку внаслідок первинних травматичних і вторинних дисциркуляторних і гіпоксичних його ушкоджень, що характеризуються рубцево-атрофічними змінами, розширенням шлуночкової системи, субарахноїдальних просторів і цистерн основи мозку (за даними КТ, МКТ , МРТ); характерний нормальний або знижений рівень внутрішньочерепного тиску; характерна тріада Хакіма-Адамса: 1. наростаюча слабкість в ногах і порушення ходи; 2. прогресуюча деменція, порушення пам'яті, брадипсихия, брадикінезія; 3. нетримання сечі.
У курує хворого відзначається наявність синдрому внутрішньочерепної гіпертезія (головний біль розпирала характеру по всій голові; набряклість дисків зорових нервів, венозна гіперемія при дослідженні очного дна). Разом із тим, за даними КТ та МКТ, є обмежений рубцево-атрофічний процес в лобових долях і лівої скронево-тім'яній області, асиметрична змішана гідроцефалія з наростанням внутрішньої гідроцефалії, пролапс мозку в кістковий дефект зліва; є вогнищева симптоматика поразки лівих лобової та тім'яної частках кори головного мозку; з тріади Хакіма-Адамса відзначається лише деменція, порушення пам'яті як симптоми поразки лівих лобової та тім'яної часток кори головного мозку, порушення ходи обумовлено правостороннім спастичним геміпарезом і правобічної гемігіпестезіей зі зниженням м'язово-суглобового відчуття.
Таким чином, посттравматичних гідроцефалію у курируваного хворого слід ідентифікувати як гипертензионно-атрофічний.
12. Остаточний діагноз.
1. Основне захворювання: посттравматична асиметрична змішана гипертензионно-Атрофічна гідроцефалія з наростанням внутрішньої гідроцефалії.
2. Супутні захворювання: післяопераційний дефект тім'яної, скроневої кісток зліва; спастичний правобічний геміпарез; порушення вищих кіркових функцій у вигляді моторної і семантичної афазії, алексии, акалькулией; дисоційованому правобічна гемігіпестезія зі зниженням пропріоцептивної чутливості; правобічний центральний парез лицьового і під'язикового нервів, ураження окорухових нервів у вигляді слабкості конвергенції; сенситивная атаксія; психоорганічний синдром, дементний варіант.
3. Ускладнення основного захворювання: пролапс мозку в кістковий дефект тім'яної, скроневої кісток зліва.
Сутність захворювання. Гідроцефалія - надмірне накопичення цереброспінальної рідини в лікворних просторах мозку - шлуночках, цистернах, субарахноїдальних щілинах.
Розрізняють:
- Закриту (оклюзійну) гідроцефалію, що виникає внаслідок наявності перешкоди відтоку цереброспінальної рідини з вентрікулярной системи в будь-якому відділі лікворної системи. Причини: колоїдна кіста III шлуночка, що закриває відтік з бічних шлуночків, пухлини, вроджені дефекти розвитку нервової системи (стеноз сильвиева водопроводу), запальні процеси та ін
- Відкриту (арезорбтівную) гідроцефалію, в основі розвитку якої лежить порушення резорбції цереброспінальної рідини. Причини: наслідки запальних процесів, субарахноїдального крововиливу внаслідок розриву аневризми або травми та ін
За патогенезом розрізняють гідроцефалію: активну, змішану та атрофічну (див. вище); по локалізації: внутрішню (надлишок ліквору в шлуночкової системі), зовнішню (надлишок ліквору в субарахноїдальних просторах і цистернах мозку) і змішану; за часом виникнення: вроджену і придбану.
Клініка гідроцефалії. На першому місці в клініці синдром внутрішньочерепної гіпертезія, при оклюзійної гідроцефалії - явища дислокації та обмеження стовбура мозку. У дітей грудного віку на перший план у клініці виходить різке збільшення розмірів черепа, диспропорція між різко збільшеним мозковим та особовим черепом; наявність симптому призахідного сонця, напруженість тім'ячка, вираженість малюнка підшкірних вен голови. За даними КТ, МРТ відзначається розширення всієї шлуночкової системи або окремих шлуночків, субарахноїдальних щілин і цистерн; атрофія речовини мозку.
13. Принципи лікування.
Консервативне лікування.
1. Діуретики:
Rp.: Sol. Furosemidi 1% - 2 ml
DtdN 15
S. По 1 ампулі внутрішньом'язово 1 раз на добу
Rp.: Tab. Diacarbi 0,25 N. 15
DS По 1 таблетці вранці.
2. Судинорозширювальні засоби:
Rp.: Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2 ml
DtdN 30
S. По 1 ампулі 2 рази на добу внутрішньом'язово
Rp.: Sol. Ac. Nicotinici 1% - 1 ml
DtdN 15
S. По 1 ампулі 1 раз на добу внутрішньом'язово
3. Потівосудорожние засоби:
Rp.: Tab. Finlepsini 0,2 N. 50
DS По 1 таблетці 2 рази на день
4. Ноотропи:
Rp.: Sol. Pyracetami 20% - 10 ml
DtdN 15
S. По 1 ампулі внутрішньовенно 1 раз на добу
5. Транквілізатори:
Rp.: Tab. Phenazepami 0,0005 N 10
DS по ½ таблетки на ніч.
6. Невиборчі холіноблокатори:
Rp.: Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 1 ml
DtdN 15
S. По 1 ампулі внутрішньом'язово 1 раз на добу
Оперативне лікування: вентрікулоперітонеальное шунтування ліворуч (25.05.06). Протокол операції. Під інтубаційним наркозом в положенні на спині з поворотом голови вправо в тім'яно-потиличної області відступивши 2 см від краю кісткового дефекту накладено фрезові отвір. Тупий канюлею проведена пункція заднього рогу лівого бічного шлуночка, на глибині 5 см отриманий безбарвний прозорий ліквор, що випливає швидкими краплями. За штрих каналу встановлений вентрікулярной кінець шунтової системи, з'єднаний з помпою середнього тиску. Під шкірою грудної клітини та черевної порожнини тупим шляхом проведено перитонеальний кінець шунта. Зроблено поперечний розріз на передній черевній стінці ліворуч від пупка довжиною до 10 см. Тупим шляхом підхід до очеревині - операція ускладнювалася тим, що спостерігалася велика кількість жирової клітковини в предбрюшінной просторі, а ще більше внутрішньочеревно. Тим не менш, вдалося в черевну порожнину встановити перитонеальний кінець довжиною до 20 см. Останній фіксований шовком до очеревині. Очеревина ушита наглухо. Пошарово накладені шви на м'язи і апоневроз. Ушита рана на волосистій частині голови.
14. Прогноз для життя і захворювання. Прогноз для життя - сприятливий. Можливі післяопераційні ускладнення: колапс мозку, обрив конвекситальних вен з формуванням субдуральних гематом, приєднання вторинної інфекції. У перспективі, після зникнення пролапсу мозку - пластика дефекту черепа. Рекомендації для подальшого лікування: пасивна гімнастика паретичних кінцівок з метою попередження контрактур, лікувальний масаж. Відновне лікування: ЛФК, електростимуляція, фізіотерапія, рефлексотерапія; прийом метаболічних (пірацетам, гаммалон, церебролізин) і вазоактивних (кавінтон, СЕРМІОН) препаратів, біостимуляторів (алое, склоподібне тіло, ФіБС), лідази, вітамінів (В 1, В 6, В 15, С, Е та ін), профілактичний прийом протиепілептичних препаратів.
15. Трудова і військова експертиза. I група інвалідності. До військовій службі не придатний.
Дата закінчення курації: 26.05.06
Підпис куратора: ________________
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Гусєв Є.І., Коновалов А.Н., Бурд Г.С. Неврологія і нейрохірургія: Підручник. - М.: Медицина, 2000. - 656 с.
2. Тріумфів А.В. Топічна діагностика захворювань нервової системи: Навчальний посібник. - 11-е вид. - М.: МЕДпресс, 2000. - 304 с.
3. Мисюк Н.С., Гурленя А.М. Нервові хвороби. Ч. 2. Клініка, діагностика, лікування. - 2-е вид. - Мн. Обчислюємо. шк., 1985. - 318 с.
4. Матеріали III З'їзд нейрохірургів Росії, Санкт-Петербург, 4-8 червня 2002 року.
5. Лікарські засоби. М.Д. Машковський, т. I, II. - М.: Медицина, 1993.
6. Лабораторні методи діагностики: навчальний посібник / Упоряд. Я.М. Вахрушев, Є.Ю. Шкатова. - М.: Видавництво «АНК», 2004. - 80 с.
7. Вахрушев Я.М. - Безпосереднє дослідження хворого. Навчальний посібник. - К.: Експертиза, 2002. - 225 с.