Пневмонії у дітей

Інтерстиціальна пневмонія є рідкісною формою і становить менше 1% всіх пневмоній. Етіологія інтерстиціальної пневмонії різна: частіше це віруси, пневмоцисти, патогенні гриби. Розрізняють 2 варіанти клінічного перебігу інтерстиціальних пневмоній: гострий (маніфестний) і підгострий (малосімптомним).
Гострий тип частіше зустрічається у дітей раннього та дошкільного віку з явищами алергічного діатезу. Характерно важкий перебіг з клінікою нейротоксикозу і дихальної недостатності. Потім приєднується частий болісний кашель. При перкусії над легенями вислуховується тимпанічний звук, аускультативно - поодинокі, нестійкі, високочастотні сухі хрипи, рідше - крепитирующие.
Підгострий тип частіше спостерігається у школярів. Після перенесеної гострої респіраторної інфекції у дитини залишаються слабкість, млявість, підвищена стомлюваність, знижений апетит, субфебрильна температура, кашель. У хворих виявляються помірні ознаки інтоксикації, задишка при невеликому фізичному навантаженні, сухі хрипи.
Рентгенологічно характерна зміна легеневого малюнка у вигляді грубих або неясно окреслених смуг, вихідних веретеноподібно з розширеного кореня легені, сітчастий малюнок в зоні ураження, ділянки ателектазів - окреслені тіні з ознаками звуження бронхів.
Клінічні особливості пневмоній різної етіології
Пневмоккоковая пневмонія викликається Str. pneumonia. Частіше протікає як крупозна пневмонія, клініка якій описана вище.
Стафілоккоковая пневмонія викликається частіше золотистим стафілококи і характеризується вираженою схильністю до деструкції. Збудник продукує ряд токсинів (коагулазо, гемолізини, лейкоцідін та ін), які руйнують легеневу тканину, викликаючи в легенях зливні бронхопульмональні вогнища клітинної інфільтрації зі схильністю до некрозу і утворення абсцесів. Початок пневмонії гостре, з високою лихоманкою, токсикозом. Відзначається задишка, що стогнуть дихання, кашель. У легенях вислуховуються притуплення легеневого звуку, розсіяні сухі і різнокаліберні вологі хрипи, крепітація. Перебіг пневмонії важкий з залученням в процес багатьох органів і систем. Рентгенологічно визначається обмежений негомогенний інфільтрат, який часто швидко збільшується і стає щільним. Важливою ознакою є наявність повітряних порожнин (булл) в ущільнених сегментах легені. Булли утворюються на 2-5 день захворювання і зникають самостійно через 1 - 1,5 місяця. Стафілокок викликає пневмонії як позалікарняні так і внутрішньолікарняні, причому останні обумовлюються, як правило, полірезистентними штамами.
Стрептококова пневмонія характеризується бурхливим початком, вираженими симптомами інтоксикації, ознобом на тлі убогої физикальной симптоматики. Зазвичай немає чітких перкуторний даних, хрипів небагато. На рентгенограмі визначаються виражені інтерстиціальні зміни з множинними округлими вогнищами в стадії розсмоктування. Для стрептококової пневмонії типово значне збільшення лімфатичних вузлів кореня. Прогноз пневмонії звичайно хороший.
Гемофілюсная пневмонія характеризується вираженими катаральними явищами, з високою температурою до 400С, токсикозом. У цілому пневмонії, викликані гемофілюсом і пневмококом розрізнити важко. Рентгенологічна картина вельми варіабельна - від негомогенное інфільтрації до повної вогнищево-зливний тіні. Двосторонні ураження спостерігаються частіше, ніж при пневмококових процесах.
Псевдомонадная пневмонія. В останні роки псевдомонас став провідним збудником внутрішньолікарняної інфекції, він висівається з інгаляторів, кисневих апаратів, інструментів. Як правило, хворіють діти, які одержували антибіотики і хворі в умовах стаціонару. У клінічній картині пневмонії псевдомонадной етіології переважають симптоми інтоксикації (млявість, адинамія, блідість шкірних покривів) при відносно незначних ознаках дихальної недостатності на тлі нормальної температури тіла. Перкуторная картина звичайно строката, хрипи дріднопузирчасті. Поразка двостороннє: іноді, почавшись в одній легені, процес через 2-5 днів захоплює і друге. Рентгенологічно визначаються двосторонні зливні вогнищеві тіні малої інтенсивності, різної величини, без чітких меж, на тлі надмірного судинно-інтерстиціального малюнка. Захворювання прогресує з розвитком пневмотораксу. Пневмоторакс вимагає зазвичай введення дренажу, через який довго відходить убоге відокремлюване. Гемограма характеризується зрушенням лейкоцитарної формули вліво при незначному лейкоцитозі, прискореної ШОЕ до 25-30 мм / ч.
Пневмонії, викликані грамнегативними бактеріями кишкової групи, частіше зустрічаються у дітей перших місяців життя, особливо у тих, які тривалий час отримували антибіотики. Клінічно вони багато в чому нагадують пневмонії, викликані псевдомонасом, але мають деякі рентгенологічні відмінності. Зазвичай це двосторонні пневмонії. На рентгенограмі визначаються зливні тіні середньої щільності у вигляді "лучистости", без чітких кордонів з дрібними множинними порожнинами деструкції. Часто розвивається тотальний або парціальний пневмоторакс з досить масивними накладеннями на плеврі.
Клебсіеллезная пневмонія у дітей спостерігається рідко, зазвичай у вигляді невеликих спалахів в яслах. Характерно гострий початок, симптоми інтоксикації, дихальні розлади. Аускультативно відмічається чітке вкорочення перкуторного звуку, мала кількість хрипів. Основним рентгенологічним ознакою цієї пневмонії вважається вибухаючої междолевая межа при лобарної інфільтраті. Пневмоторакс, емпієма спостерігаються часто.
Микоплазменная пневмонія найбільш часто діагностується в дитячому, юнацькому та молодому віці. Поряд зі спорадичними випадками респіраторного мікоплазмозу спостерігаються і групові спалахи, в основному в організованих колективах (дитячому садку, школі). Визначається циклічність з піком захворюваності кожні 3 - 5 років. Починається з появи симптомів фарингіту, трахеобронхіту. У деяких випадках характерно гостре і бурхливий розвиток захворювання, з ознобом, болем у м'язах, головний біль. Локально вислуховуються дріднопузирчасті хрипи або незвучние інспіраторна крепітація при відсутності притуплення перкуторного звуку. Нерідко визначається шийна лімфоаденопатія, поліморфна шкірний висип, гепатоспленомегалія. На рентгенограмі органів грудної клітини виявляється неоднорідна інфільтрація легеневої тканини, переважно в нижніх частках, в 10 - 40% випадків процес буває двостороннім. Нерідко навіть при адекватної антибактеріальної терапії інфільтрація дозволяється через багато тижнів, відстаючи від строків клінічного одужання. У загальному аналізі крові характерний нормоцітоз або лейкоцитоз, збільшення ШОЕ до 20 - 40 мм / ч.
Хламідійна пневмонія викликається трьома видами хламідій: Cl. trachomatis, Cl. psittaci, Cl. pneumonia. Остання є найбільш поширеним збудником пневмонії у дітей і дорослих. Саме він розглядається як один з частих збудників атипової пневмонії. Хворіють частіше недоношені діти у віці до 3 місяців. Клінічно картина складається з тахіпное, прогресуючих втягнення податливих місць грудної клітки, кашлю, закладеності носа. Задишка, диспное наростають, обумовлюючи гіпоксію. Температура тіла нормальна. Физикально зазвичай визначаються дріднопузирчасті хрипи на вдиху, здуття легенів без клінічних ознак бронхіальної обструкції. На рентгенограммме виявляються гіпераерація, посилення інтерстиціального малюнка.
Пневмоцистної пневмонії зустрічаються у дітей раннього віку з порушенням клітинного імунітету і тому зустрічаються частіше у хворих, які отримують імуносупресивну терапію. Виявлення типової пневмонії у дитини, не отримував імуносупресивну терапію, дозволяє діагностувати в нього дефект клітинного імунітету. Захворювання розвивається гостро: спостерігається висока температура тіла, кашель, задишка, ціаноз при відносно мізерної физикальной картині. Частота дихання зазвичай перевищує 90-100 у хвилину. Зміни перкуторного звуку зазвичай невиразні, хрипи можуть бути відсутні. У дітей грудного віку початок захворювання поступове: зниження апетиту, маси тіла, напади апное. Поступово з'являються ознаки дихальної недостатності. Кашель і лихоманка зазвичай відсутні. На рентгенограмі легенів видно тіні у вигляді пластівців.
Легіонеллезная пневмонія викликається L. pneumophila. Спорадична захворюваність складає від 1,5% до 15% всіх випадків. Характерна контамінація збудником водних систем, найчастіше у великих будинках. Легіонеллезная пневмонія практично не зустрічається у дітей, а поширена в осіб середнього і літнього віку. У перші дні хвороби з'являється невмотивована слабкість, анорексія, загальмованість, завзята головний біль. Симптоми ураження верхніх дихальних шляхів, як правило, відсутні. Після нетривалого продромального періоду з'являється непродуктивний кашель, фебрильна температура і задишка. Демонстративні неврологічні розлади: загальмованість, дезорієнтація, галюцинації, периферична нейропатія. У легенях вислуховуються вологі хрипи над зоною ураження, які тривалий час зберігається крепітація. На рентгенограмі визначаються слабко обмежені закруглені інфільтрати, прогресування процесу від одностороннього до білатеральному поразки. Процес нормалізації рентгенологічної картини займає іноді кілька місяців. Дані лабораторних досліджень, як правило, неспецифічні, але вказують на полисистемность поразки. Відзначається відносна або абсолютна лімфопенія на тлі помірного лейкоцитозу зі зрушенням вліво. Нерідко значно збільшується ШОЕ (до 50-60 мм / год). Характерні гематурія, протеїнурія, виявляється підвищена активність лужної фосфатази, креатинфосфокінази, амінотрансфераз, гіпербілірубінемія.
Орнітозной пневмонія викликається збудником Cl. psittaci. Зараження відбувається при контакті з птахами (кури, голуби, папуги). Протікає як респіраторна інфекція, з незначними токсичними проявами. У легенях відзначаються нечіткі ділянки укорочення перкуторного звуку, непостійні розсіяні вологі хрипи. На рентгенограмі визначаються осередкові чи інфільтративні тіні, іноді сегментарної або лобарної протяжності.
Цитомегаловірусна пневмонія зустрічається у новонароджених при інтранатальному зараженні (від матерів, які виділяють вірус з цервикальним секретом), у дітей з імунодефіцитами. За клініко-рентгенологічних проявів схожа з хламідійними і пневмоцистна пневмонія.
Нозокоміальна пневмонія - це пневмонія, верифіковані клінічно (біль у грудях, кашель, фізикальні ознаки консолідації легеневої тканини, лихоманка вище 380С, лейкоцитоз більше 10 × 109 / л або зрушення лейкоцитарної формули вліво - більше 10% паличкоядерних нейтрофілів), рентгенологічно (поява на оглядовому рентгенограмі органів грудної клітини нового інфільтрату), і мікробіологічно (виявлення збудника в діагностичному титрі), ознаками, зареєстрованими через 48 годин і пізніше з моменту госпіталізації, при виключенні інфекцій, які знаходилися в інкубаційному періоді на момент надходження.
Нозокоміальні пневмонії відрізняються від позалікарняних пневмоній наступними особливостями:
Спектром збудників. В етіології госпітальних пневмоній грає роль як лікарняна мікрофлора, зазвичай резистентна до антибіотиків, так і аутомікрофлори пацієнта. Серед збудників частіше інших зустрічаються E. coli, К. pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, рідше - S. aureus. Нерідко інфікування грамнегативними бактеріями відбувається при виконанні лікувальних і діагностичних маніпуляцій (відсмоктування мокротиння, катетеризація, бронхоскопія, торакоцентез). Характер мікрофлори залежить від профілю стаціонару та протиепідемічного режиму. При інфікуванні аутомікрофлори характер збудника і його чутливість в значній мірі визначаються терапією, яка проводилася напередодні;
Множинної резистентністю збудників до антибіотиків;
Вагою і частотою ускладнень;
Високою летальністю.
Важкість перебігу внутрішньолікарняної пневмонії, характер клініко-анатомічних проявів захворювання, його контагіозність в основному визначаються видом збудника. З його властивостями пов'язані особливості епідеміології внутрішньолікарняної інфекції, резервуари і шляхи передачі інфекції. В умовах стаціонару резервуаром збудників пневмонії є самі хворі, медичний персонал та навколишнє хворого середовище, зокрема дихальна апаратура, лікарські речовини та дезінфікуючі розчини. Відомо, що після госпіталізації слизові дихальних шляхів пацієнтів заселяють резистентні до антибіотиків штами мікроорганізмів. Основними шляхами інфікування є аерозольний (екзогенний) і гастроезофагальний (ендогенний) шляхи контамінації нижніх дихальних шляхів. Можливо, "госпітальні" штами збудників заселяють слизові верхніх дихальних шляхів і шлунково-кишкового тракту, і потім відбувається їх транслокація в нижні дихальні відділи респіраторних шляхів. При обробці мікробіологічних даних показано, що найбільш ймовірним шляхом поширення псевдомонад є інструментальний (ШВЛ), а стафілокока - аерозольний, через повітря приміщень, де перебувають хворі.
У хворих нозокоміальної пневмонією відзначається висока летальність, незважаючи на використання потужних протимікробних препаратів широкого спектру дії і методів лікування, що нормалізують гомеостаз, що впливають на імунну систему і модулюють запальний процес в легеневій тканині. При веденні хворих з внутрішньолікарняної пневмонією необхідно виявляти чинники, пов'язані з високим ризиком летального результату (особливості клінічного статусу хворого, особливості мікрофлори в конкретному лікувальному закладі).
Вентиляційні пневмонії - це пневмонії, що виникли у хворих, які перебувають на апаратах штучної вентиляції легенів.
Етіологічна структура вентиляційних пневмоній представлена ​​в табл.2.

Таблиця 2
Етіологічна структура вентиляційних пневмоній

Пневмонії у дітей з імунодефіцитними станами, в тому числі більше 14 днів одержували глюкокортикоїдних препаратів в дозі 2 мг / кг / добу або 20 мг на добу, викликаються як звичайної, так і опортуністичної мікрофлорою. У дітей з первинними імунодефіцитами клітинними пневмонії частіше зумовлені пневмоцистами і кандидами, при гуморальних імунодефіцитах - пневмококами, стафілококами, ентеробактеріями. У хворих на СНІД дітей, а також перебувають на тривалій глюкокортикостероїдної терапії пневмонії викликаються P. carinii, цитомегаловірусом, атиповими мікобактеріями (Mycobacterium avium тощо) і грибами. При гострому лейкозі і лімфоми на тлі нейтропенії пневмонію викликають як бактерії, так і віруси (респіраторно-синцитіальний вірус, ентеровіруси, аденовіруси) та гриби. При "терапії супроводу" протигрибковими препаратами - ко-тримоксазол і ацикловіром - кандиди, пневмоцисти і герпес-віруси відповідно відіграють меншу роль. При трансплантації солідних органів (нирки, серце) пневмонії часто викликаються цитомегаловірусом, після трансплантації кісткового мозку на тлі нейтропенії - стафілококами і синьогнійною паличкою, на тлі імуносупресії - цитомегаловірусом, аденовірусами та герпес-вірусами, часто в поєднанні з P. carinii і грибами, в пізнішій стадії - пневмококом і H. influenzae.

Діагностика

Діагностика пневмонії - клініко-рентгенологічна, заснована на виявленні клінічних ознак паренхіматозного запалення, лабораторних ознак запалення і рентгенологічно доведених ознак ураження легень. Загальноприйнятим методом орієнтовного визначення збудника є мікроскопічне дослідження мокротиння, пофарбованої по граму для кількісного визначення мікробного обсіменіння. Мокротиння для дослідження отримують після кашлю. Якщо мокротиння не визначається, то кашель провокується ендотрахеальним введенням сольового розчину за допомогою гортанного шприца або інгаляції. У випадках проведення бронхоскопіческой дослідження мокротиння можна аспірувати катетером. У мокроті, зібраної з порушенням вимог, міститься головним чином слина, не придатна для дослідження.
Критерії, що свідчать на користь пневмонії:
Загальна симптоматика:
температура вище 380С;
температура вище 380С більше 3 днів;
ціаноз;
стонущіе дихання;
тахікардія;
задишка без обструктивного синдрому;
кашель.
Локальна симптоматика:
локалізовані вологі хрипи, крепітація;
жорстке або ослаблене бронхіальне дихання;
бронхофонія;
вкорочення перкуторного звуку.
Лабораторні дані:
нейтрофільний лейкоцитоз понад 9 × 109 / л;
ШОЕ більше 20 мм / год.
Рентгенологічні ознаки:
локальна інфільтрація легеневої тканини.

Лікування

Показання до госпіталізації:
важке або ускладнений перебіг пневмонії;
неефективність терапії в амбулаторних умовах протягом 24-36 годин;
пневмонія у дітей раннього віку;
група часто хворіючих дітей, які страждають повторними пневмоніями і ГРЗ в анамнезі;
діти з сільської місцевості;
діти, що були в контакті з інфекційними хворими;
несприятливі соціальні та житлові умови;
неможливість забезпечити лікування та догляд за дитиною вдома.
Показання до госпіталізації у процесі лікування:
приєднання внутрілегочних і позалегеневих ускладнень (плеврит, ателектаз);
поширення вогнищ запалення на інші відділи легенів;
приєднання вірусної інфекції, ускладнює перебіг пневмонії;
відсутність ефекту від лікування у перші 3-4 дні, збереження високої температури тіла.
Дітей дошкільного та шкільного віку при неускладненій пневмонії можна лікувати амбулаторно при дотриманні певних умов:
щоденне лікарське спостереження;
хороші умови побуту і догляд за дитиною;
забезпечення необхідного обстеження і лікування.
У гострому періоді хвороби показаний постільний режим, а потім щадний режим з обов'язковим денним сном.
Харчування має бути повноцінним, з достатньою кількістю білків, жирів, вуглеводів і вітамінів. У перші дні захворювання при лихоманці та інтоксикації їжа повинна бути рідкою або напіврідкої. Рекомендовано рясне пиття: чай, фруктові соки, мінеральна вода, бульйон.
До нормалізації температури тіла необхідно додаткове введення рідини (для дітей раннього віку "харчування + рідина" повинні складати 140-150 мл / кг / сут.).

Антибактеріальна терапія

Пневмонії у новонароджених. Лікування пневмонії у новонародженої дитини практично завжди проводиться в стаціонарі. Антибіотики вводяться парентерально (табл. 3). При внутрішньоутробних пневмоніях препаратами вибору є ампіцилін, ампіцилін / сульбактам у поєднанні з аміноглікозидами. При лістеріозі препаратом вибору є ампіцилін в поєднанні з гентаміцином. Слід підкреслити, що лістерії стійкі до цефалоспоринів. Тому припустимо комбінувати цефалоспорини з ампіциліном. У лікуванні
нозокоміальних пневмоній, особливо пізніх ВП, краща комбінація інгібіторозахищених пеніцилінів або цефалоспоринів III покоління з аміноглікозидами. При підозрі на пневмоцистну інфекцію застосовують котрімоксазол, при грибкової етіології - флуконазол.

Таблиця 3
Вибір антибіотиків при терапії пневмоній у новонароджених дітей
Позалікарняних пневмонії. Емпіричний вибір антибіотиків при лікуванні позалікарняних пневмоній представлений у табл.4. Наведені в графі "Антибіотики вибору" препарати мають приблизно однаковою ефективністю. Вибір між ними грунтується на матеріальних можливостях.
При неускладнених пневмоніях, особливо в амбулаторних умовах, переважно введення антибіотиків всередину. Якщо терапія була почата з парентерального введення препаратів, то після досягнення ефекту слід перейти на пероральне введення антибіотика (ступінчаста терапія). Не доведена ефективність одночасного призначення протигрибкових препаратів (ністатин, леворин), антигістамінних препаратів.
Лікування дітей перших 6 місяців життя при типових формах проводиться, як правило, в умовах стаціонару з використанням парентерального введення антибіотиків. При типових пневмоніях призначають амоксицилін клавуланат, ампіцилін / сульбактам, ампіцилін парентерально. Альтернативними антибіотиками є цефалоспорини II і III поколінь чи цефазолін в комбінації з аміноглікозидами. Препаратами вибору при атипових формах є сучасні макроліди. При анаеробної інфекції ефективні інгібіторозахищених пеніциліни, лінкоміцин, кліндаміцин, метронідазол.

Таблиця 4
Антибактеріальна терапія позалікарняної пневмонії
У дітей у віці від 6 місяців до 6 років лікування нетяжких, неускладнених пневмоній проводиться амбулаторно з призначення пероральних препаратів. Антибіотиками першого вибору є амоксицилін і макроліди, альтернативними - амоксицилін / клавуланат, цефуроксим / аксетил. У дітей зі схильністю до алергічних реакцій бажано призначати сучасні макроліди.
У дітей у віці від 6 до 15 років неважкі пневмонії лікуються в основному на дому з використанням пероральних препаратів. При типовій формі показані амоксицилін, сучасні макроліди та ін При атипової пневмонії лікування доцільно починати з макролідів.
Важкі форми пневмоній у дітей різного віку, як правило, є показанням до госпіталізації. У стаціонарі бажано проводити ступінчасту терапію. Переважні інгібіторозахищених пеніциліни, цефалоспорини II-III поколінь. При необхідності, для розширення спектру активності можна поєднувати b-лактамні антибіотики (пеніциліни, цефалоспорини, карбапенеми) з макролідами, а при грамнегативної етіології - з аміноглікозидами.
Нозокоміальні пневмонії. У педіатричному стаціонарі простежується досить чітка залежність виду збудника та його чутливості від попередньої терапії. Заміна на альтернативний препарат проводиться на підставі бактеріологічних даних або емпірично при відсутності ефекту від препарату першого вибору протягом 36-48 ч. При важких формах обов'язково внутрішньовенне введення препаратів. У обраних випадках при інфекціях, викликаних грамнегативної мікрофлорою, і за відсутності альтернативи можуть бути використані препарати з групи фторхінолонів (ципрофлоксацин, офлоксацин). При анаеробному характер інфекції застосовуються інгібіторозахищених пеніциліни, метронідазол, лінкосамідам, карбапенеми. При грибкової етіології призначають протигрибкові препарати.
Вентиляційні пневмонії. При ранніх вентиляційних пневмоніях (без попередньої антибіотикотерапії) призначають інгібіторозахищених пеніциліни (амоксицилін / клавуланат, ампіцилін / сульбактам, тикарцилін / клавуланат) або цефуроксим. Цефалоспорини III покоління та аміноглікозиди є альтернативними препаратами. При виборі антибіотика враховується попередня терапія. Якщо проведення ШВЛ розпочато з 3-4-х діб перебування в стаціонарі, вибір антибіотика визначається алгоритмом його призначення при нозокоміальних пневмоніях. При пізніх вентиляційних пневмоніях призначають інгібіторозахищених антісіне-гнійні пеніциліни (тикарцилін / клавуланат, піперацилін / тазобактам) або цефалоспорини III-IV поколінь з антисиньогнійною активністю (цефтазидим, цефоперазон, цефепім) з аміноглікозидами (нетилміцин, амікацин). Альтернативними препаратами є карбапенеми (іміпенем, меропенем).
Пневмонії у дітей з імунодефіцитом. Дана група пацієнтів потребує забезпечення гнотобіологіческіх умов на піку імунодепресії, а також проведення профілактичної антибактеріальної терапії. Крім того, доцільний постійний моніторинг мікрофлори, який дозволяє проводити етіотропне лікування. Для емпіричної терапії у осіб з бактеріальною природою пневмонії використовують цефалоспорини III-IV поколінь або ванкоміцин в поєднанні з аміноглікозидами (нетилміцин, амікацин). При пневмоцистної етіології пневмонії застосовується ко-тримоксазол у високих дозах, при грибкової інфекції - протигрибкові препарати (флуконазол, амфотерицин В), герпетичної інфекції - ацикловір, при цитомегаловірусній інфекції - ганцикловір. Тривалість терапії становить не менше 3 тижнів, при протозоної і грибкової пневмоніях - 4-6 тижнів і більше.
Критерії ефективності антибіотикотерапії. Первинний ефект від призначеного антибіотика можна оцінити через 48 годин, так як протягом першої доби відбувається придушення зростання і розмноження чутливих мікроорганізмів, потім у відповідь на зниження інтоксикації - перші позитивні симптоми в клінічному стані і лабораторних показниках. Відсутність позитивної динаміки через 72 години від початку антибактеріальної терапії вказує на необхідність корекції схеми лікування.
Повний ефект: падіння температури тіла нижче 37,50 С через 24-48 год при неускладненій і через 3-4 діб при ускладненій пневмонії на тлі поліпшення загального стану і апетиту, зменшення задишки. У ці терміни рентгенологічні зміни не наростають або зменшуються.
Частковий ефект: збереження фебрильною температури тіла після зазначених вище термінів при зменшенні вираженості токсикозу, задишки, поліпшення апетиту і відсутності негативної рентгенологічної динаміки. Спостерігається звичайно при деструктивних пневмоніях і / або при метапневмоніческом плевриті. Зміни антибіотика не вимагає.
Відсутність ефекту: збереження лихоманки при погіршенні загального стану та / або наростання патологічних змін в легенях або плевральної порожнини (збільшення обсягу випоту і його цитоза). При хламідіозі, пневмоцистоз відзначається наростання задишки та гіпоксемії. Відсутність ефекту вимагає зміни антибіотика.
Деякі особливості вибору антибіотиків. Загальним правилом вибору антибіотиків у дітей є призначення не тільки найбільш ефективного, але і максимально безпечного препарату. При цьому слід віддавати перевагу препаратам для перорального прийому і мають дитячі лікарські форми.
При призначенні антибіотиків, особливо у дітей у важкому стані, слід обов'язково оцінювати функції нирок і печінки та при необхідності коригувати вікові дози.
Тривалість застосування антибіотиків. Етіотропну терапію пневмонії при встановленому діагнозі або при тяжкому стані хворого починають негайно. При наявності сумнівів у точному діагнозі в дитини, що у нетяжким стані, переважно отримати рентгенографічне підтвердження. У всіх випадках, якщо це можливо технічно, слід відібрати матеріал для мікробіологічного (мокротиння, кров, плевральна рідина) і серологічного досліджень. Відбір матеріалу для мікробіологічного дослідження необхідно провести до початку застосування антибіотиків. Вибір первинного антибактеріального засобу та його заміна при неефективності практично завжди проводяться емпірично. Показаннями до переходу на альтернативні препарати є відсутність клінічного ефекту від препарату першого вибору протягом 48-72 год при неважкої і 36-48 год при тяжкій пневмонії, а також розвиток серйозних небажаних лікарських реакцій. Тривалість терапії повинна бути достатньою для придушення життєдіяльності збудника, елімінацію якого завершує імунна система. При адекватному виборі антибіотика і швидкому настанні ефекту для цього буває достатньо 6-7 днів. При важких і ускладнених формах лікування триває більш довго. Прийнято вважати, що парентеральне лікування необхідно продовжувати принаймні протягом 2 днів після настання ефекту від проведеної терапії. Після появи ефекту слід переходити на пероральне введення препаратів (ступінчаста терапія).
Відхаркувальні засоби. На початку захворювання при сухому кашлі призначаються настій алтея, мукалтін, корінь солодки, бромгексин, нашатирно-анісові краплі. Після того як кашель став вологим, слід призначати настоянку термопсису, грудні збори (табл .5). Слід пам'ятати, що при недостатньому надходженні рідини в організм дитини застосування відхаркувальних засобів може бути малоефективним.
Фітотерапія може призначатися при пневмонії дітям у віці старше 1 року в різні періоди захворювання. Показані грудні збори, які мають як дезинфікуючим (звіробій, березове листя, ісландський мох), так і відхаркувальну, пом'якшувальну кашель властивостями (мати-й-мачуха, чебрець, оман, шавлія, корінь солодки, алтей та ін.)
Відволікаюча терапія застосовується після нормалізації температури тіла. Показані гарячі загальні і ножні ванни, гірчичники, гірчичні ножні ванни (за відсутності алергії до гірчиці). Вітамінотерапія. Призначають вітамін С (100-300 мг на добу), вітамін А (1-2 кап 3 рази на день), вітамін Е (5-10 мг 2 рази на день), вітамін В1 (до 15 мг / добу), В2 ( 5-10 мг / добу), В6 (2-6 мг / добу).
Фізіотерапія. У гострому періоді при зниженні температури тіла показані УФО, СВЧ, УВЧ, діатермія, лужні і лужно-сольові інгаляції з йодистим калієм. У періоді розсмоктування призначається теплолікування, парафінові, озокеритові аплікації, електрофорез магнію, кальцію, алое, йодистого калію.
Синдромная терапія включає надання допомоги при дихальної та серцевої недостатності, гіпертермії, нейротоксикозе, судомному синдромі.

Таблиця 5
Відхаркувальні засоби
Критеріями излеченности пневмонії є:
стійка нормалізація температури тіла;
задовільний загальний стан, хороший апетит і сон;
відсутність задишки, кашлю, фізикальних змін в легенях (везикулярне дихання, перкуторно - легеневий звук, хрипи не прослуховуються);
нормалізація аналізів крові;
нормалізація рентгенологічної картини легень.

Диспансерне спостереження

Під диспансерним наглядом дитина перебуває 12 місяців. Діти до 3 місяців оглядаються 2 рази на місяць у перші 2 місяці, потім 1 раз на місяць, у віці від 3 місяців до 1 року - 1 раз на місяць, від 1 року до 3 років - 1 раз на 1,5-2 місяці протягом 6 місяців, потім 1 раз на квартал. Діти старше 3 років оглядаються не рідше 1 разу на 3 місяці. Загальний аналіз крові і сечі проводиться не рідше 1 разу на 1,5-2 місяці, за показаннями - рентгенограма. Вузькі фахівці (пульмонолог, алерголог, фтизіатр, імунолог, генетик і ін) оглядають дитини при необхідності і за показаннями, ЛОР-лікар та стоматолог - 2 рази на рік. Профілактичні щеплення проводяться через 1,5 місяця після одужання.