Алтайський державний медичний університет
Кафедра госпітальної та поліклінічної терапії
З курсами професійних хвороб та ендокринології
Завідувач кафедри: професор, д.м.н. Личев В.Г.
Викладач: асистент, к.м.н. Нальотова Н.П.
Куратор: студентка 431 групи Третьякова Ю.В.
Клінічна історія хвороби
Діагноз: Пневмоконіоз 1 ст. від впливу змішаного пилу, вузликова форма (2р). Хронічний бронхіт простий, фаза ремісії. ДН 0. Професійне захворювання, повторно
Барнаул
2008 р .
Паспортні дані
ПІБ: _________
Вік: 56 років
Місце проживання: м. Барнаул
Місце роботи: ВАТ МРСК Сибіру Алтайенерго ПО центральні електричні мережі
Посада: електрик
Скарги
На задишку змішаного характеру, що виникає при незначному фізичному навантаженні (підйом на 2 поверх). Нападоподібний сухий кашель. Слабкість, стомлюваність, пітливість
Супутні скарги: на головні болі в потиличній, області, стискаючого характеру, періодичні, що виникають при хвилюванні, фізичному навантаженні, купирующиеся прийомом енап. На періодичні запаморочення, що супроводжуються порушенням зору у вигляді пелени і шумом у вухах.
Профмаршрут
1987-2005 - завод «Трансмаш», заливальник. Працював з шкідливим фактором - змішана пил, що перевищує ГДК.
З 2005 року працює в Горелектросеті електриком. Має 30% втрати працездатності.
Санітарно-гігієнічна експертиза
З 1987 по 2005р вміст пилу становить 3.8-6.6 мг/м3. ГДК 4.0 мг/м3. Умови праці 3.1. Загазованість 15-43.7 мг/м3. ГДК 20 мг/м3. Умови праці 3.1.Окісли азоту 4.1 мг/м3. ГДК 5.0 мг/м3. Умови праці 2.0. Шум 82-85. ГДК 80. Умови праці. 3.1. З 2005 року: запиленість 13.1-14 мг/м3 ГДК 4.0 Умови праці 3.2. Загазованість вище ГДК. Умови праці 2.0. Шум 84-86 ГДК 80дБ. Умови праці 3.2. Загальна оцінка 3.3
Анамнез хвороби
Вважає себе хворим з 2004 року, коли вперше був встановлений діагноз пневмоконіоз 1 ст., Вузликова форма, ДН 0. Проведено лікування: інгаляції лугами, глютоміновая кислота, вітамінотерапія, фізіолікування. Відзначав позитивну динаміку у вигляді зменшення кашлю, задишки. Потім щороку перебував під наглядом у профпатолога крайового профцентру.
За останній рік отримував амбулаторне лікування в лютому 2007 року - вітамінотерапія, відхаркувальні, бронхолітики. Ефект 1 місяць у вигляді зниження інтенсивності кашлю. Квітень 2007 лікування в санаторії «Барнаульський», 21 день. Інгаляції, грязелікування, фізіолікування, масаж. Динаміка позитивна протягом 3 місяців, відзначалося зниження нападів кашлю, зменшення задишки. Остання госпіталізація липень 2007 року. Отримував лікування: верапаміл, гіпотіазид, аевіт, аскорбінова кислота, папаверин. Виписаний з поліпшенням - зменшилася задишка, кашель став рідше. Погіршення через 3 місяці - зазначав наростання задишки, кашель став практично постійний. На момент курації поступив на стаціонарне лікування з метою уточнення ступеню захворювання, корекції реабілітаційної терапії перед МСЕ.
Анамнез життя
Народився в місті Барнаулі. Ріс і розвивався відповідно віку. До школи пішов в 7 років, закінчив 9 класів, потім ПТУ. Служив в армії. Сімейна обстановка, матеріальна забезпеченість і умови харчування були задовільними. Трудова діяльність з 1983 по 2005 рік була пов'язана з професійними шкідливостями. Житлові та санітарно-гігієнічні умови задовільні. Травм, гемотрансфузій не було. Апендектомія 1964 рік. Туберкульоз, венеричні захворювання, гепатит заперечує. Алергічна реакція на димедрол у вигляді кропивниці. Шкідливі звички: палить 33 роки, 1 пачка в день. Супутні захворювання: гіпертонічна хвороба 2 стадії, 3 ступеня, високий ризик (лівого шлуночка). ХСН 1, 2 ФК.
Status praesens communis
Загальний стан задовільний. Положення в ліжку активне. Свідомість ясна. На питання відповідає адекватно. Статура правильне, конституція нормостеніческая. Зростання 168 см , Вага 70 кг .
Дослідження окремих частин тіла.
Шкірні покриви звичайного пофарбування, чисті, нормальної вологості.
Щитовидна залоза не збільшена. Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються. Набряків немає. З боку кістково-м'язової системи змін немає.
Грудна клітка правильної форми, міжреберні проміжки не розширені, над-і підключичні ямки не виражені, обидві половини однаково беруть участь в акті дихання. Допоміжна мускулатура не бере участь в акті дихання. Утруднення носового дихання немає. У легенях перкуторно легеневий звук. Дихання жорстке, хрипів немає. ЧДД 17 в хвилину.
В області серця серцевого горба, патологічної пульсації не виявлено. Верхівковий поштовх пальпується на 3 см назовні від лівої среднеключичнойлінії, діаметром 3 см , Невисокий, помірної сили. Пульс симетричний на обох руках, ритмічний, 75 ударів за хвилину, твердий, повний, большой.Граніци відносної серцевої тупості: права 4 міжребер'ї, на 0.5 см назовні від правого краю грудини; ліва 5 міжребер'ї, на 2 см кнаружи відсреднеключичной лінії; верхня 3 міжребер'ї по окологрудинной лінії. Тони серця ясні, ритмічні, шумів немає. ЧСС 68 ударів на хвилину. АТ 150/90 мм.рт.ст. на обох руках.
Слизова порожнини рота рожевого кольору. Мова вологий, чистий. Живіт округлої форми, симетричний, при пальпації м'який, безболісний. Грижового випинань немає. Нижній край печінки пальпується по краю реберної дуги, рівний, гладкий, безболісний. Розміри печінки по Курлову: 9 * 8 * 7 см. Селезінка не пальпується. Розміри селезінки по Курлову: 6 * 4 см. При аускультації живота чути шум перистальтики кишечника.
Нирки не пальпуються. Редукований симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
Попередній діагноз
На підставі скарг на задишку змішаного характеру, що виникає при незначному фізичному навантаженні (підйом на 2 поверх), нападоподібний сухий кашель і дані об'єктивного дослідження: жорстке дихання можна припустити, що в патологічний процес втягнута система органів дихання.
На підставі даних профмаршрута: стаж роботи зі шкідливими факторами 18 років, шкідливий чинник - змішана пил, що перевищує ГДК; на підставі анамнезу захворювання: зв'язок з професією з 2004 року, стан без динаміки. З усього перічісленного можна поставити попередній діагноз: пневмоконіоз від впливу змішаного пилу, ДН 0.
Результати додаткових методів дослідження
1. Загальний аналіз крові от8.04.08 Лейкоцити 10.5, е 1 п / я 3 с / я 68
л 8 м 5. ШОЕ 3 мм / год Нв 158г / л
2. Загальний аналіз сечі без патології
3. Загальний аналіз мокротиння від 10.04.08 - колір сіруватий, консистенція в'язка, епітелій 4-5, альвеолярні макрофаги б / п, лейкоцити 14-15 в полі зору, мікобактерії туберкульозу не виявлені, клітини з ознаками атипії не виявлені.
4. Рентгенографія ОГК від 24.03.08 - легеневий малюнок змінений за сітчастому типу з наявністю вогнищевих тіней діаметром 1.5 мм . Коріння структурні, синуси вільні. Серединне положення тіні серця.
5. Спірографія - порушення бронхіальної прохідності не виявлено. ЖЕЛ не знижена. Проба з бронхолітіком негативна.
6. ЕКГ ритм синусовий, невизначене становище ЕОС, поворот ПЖ вліво, можливо внаслідок ГЛШ, непрямі ознаки ГЛШ.
Клінічний діагноз
Дані додаткових методів дослідження не суперечать попереднім діагнозом.
На підставі додаткових методів дослідження: рентгенографія ОГК можна поставити наступний діагноз: пневмоконіоз 1 ст. від впливу змішаного пилу, вузликова форма (2р). Хронічний бронхіт простий, фаза ремісії. ДН 0. Професійне захворювання, повторно.
Диференціальний діагноз
Дисемінований туберкульоз
Гостра форма даного туберкульозу на відміну від пневмоконіози характеризується швидким розвитком і вираженої клінічної картиною, супроводжується ознаками інтоксикації, явищами бронхіоліту. Нерідко виявляються симптоми позалегеневої локалізації туберкульозного процесу. На рентгенограмі відсутні інтерстиціальні зміни, а також ущільнення і розширення коріння легені. Туберкульозні вогнища характеризуються поліморфізмом, нечіткістю контурів, різною величиною і щільністю. Корені легень при хронічній формі зазвичай підтягнуті догори.
Дифузний фіброзуючий альвеоліт.
На відміну від пневмоконіозу інтерстиціальний процес у легкому має мелкосетчатий вигляд. Може мати не тільки поступове, але і гострий початок. Ранньою ознакою його є швидко виникає прогресуюча задишка, яка нерідко передує розвитку рентгенологічних змін в легенях. Хворих турбує відчуття сорому у грудях, невеликий кашель, з'являються ціаноз і пальці у вигляді «барабанних паличок». У легенях вологі хрипи, може бути кровохаркання.
Лікування
1. Поліпшення дренажної функції бронхів:
- Бромгексин по 1 таблетці 3 рази на день;
- Лужні інгаляції № 10;
- Електрофорез з 3% йодистим калієм на грудну клітку № 10.
2.Уменьшеніе фиброзирующих процесів в легенях: глютамінова кислота 0.25 3 рази в день
3. Поліпшення імунобіологічної резистентності організму:
Раціональне харчування, раціональний режим праці і відпочинку, аскорбінова кислота 5% -2 мл в / м № 10, дихальна гімнастика, масаж грудної клітки.
Рекомендації
1. Диспансерне спостереження терапевта за місцем проживання
2. Курси відновлювальної терапії 2 рази на рік
3. Санаторно-курортне лікування
4. Уникати контакту з пилом
5. Контроль у профпатолога крайового профцентру через 1 рік.
6. Чергове переогляд МСЕ
Профілактика
Максимальне зниження запиленості робочого місця. Використання індивідуальних засобів захисту. Ретельне проведення попередніх і періодичних медоглядів. Дотримання протипоказань щодо допуску до роботи.
Виписка з наказу № 90
Кафедра госпітальної та поліклінічної терапії
З курсами професійних хвороб та ендокринології
Завідувач кафедри: професор, д.м.н. Личев В.Г.
Викладач: асистент, к.м.н. Нальотова Н.П.
Куратор: студентка 431 групи Третьякова Ю.В.
Клінічна історія хвороби
Діагноз: Пневмоконіоз 1 ст. від впливу змішаного пилу, вузликова форма (2р). Хронічний бронхіт простий, фаза ремісії. ДН 0. Професійне захворювання, повторно
Барнаул
Паспортні дані
ПІБ: _________
Вік: 56 років
Місце проживання: м. Барнаул
Місце роботи: ВАТ МРСК Сибіру Алтайенерго ПО центральні електричні мережі
Посада: електрик
Скарги
На задишку змішаного характеру, що виникає при незначному фізичному навантаженні (підйом на 2 поверх). Нападоподібний сухий кашель. Слабкість, стомлюваність, пітливість
Супутні скарги: на головні болі в потиличній, області, стискаючого характеру, періодичні, що виникають при хвилюванні, фізичному навантаженні, купирующиеся прийомом енап. На періодичні запаморочення, що супроводжуються порушенням зору у вигляді пелени і шумом у вухах.
Профмаршрут
1987-2005 - завод «Трансмаш», заливальник. Працював з шкідливим фактором - змішана пил, що перевищує ГДК.
З 2005 року працює в Горелектросеті електриком. Має 30% втрати працездатності.
Санітарно-гігієнічна експертиза
З 1987 по 2005р вміст пилу становить 3.8-6.6 мг/м3. ГДК 4.0 мг/м3. Умови праці 3.1. Загазованість 15-43.7 мг/м3. ГДК 20 мг/м3. Умови праці 3.1.Окісли азоту 4.1 мг/м3. ГДК 5.0 мг/м3. Умови праці 2.0. Шум 82-85. ГДК 80. Умови праці. 3.1. З 2005 року: запиленість 13.1-14 мг/м3 ГДК 4.0 Умови праці 3.2. Загазованість вище ГДК. Умови праці 2.0. Шум 84-86 ГДК 80дБ. Умови праці 3.2. Загальна оцінка 3.3
Анамнез хвороби
Вважає себе хворим з 2004 року, коли вперше був встановлений діагноз пневмоконіоз 1 ст., Вузликова форма, ДН 0. Проведено лікування: інгаляції лугами, глютоміновая кислота, вітамінотерапія, фізіолікування. Відзначав позитивну динаміку у вигляді зменшення кашлю, задишки. Потім щороку перебував під наглядом у профпатолога крайового профцентру.
За останній рік отримував амбулаторне лікування в лютому 2007 року - вітамінотерапія, відхаркувальні, бронхолітики. Ефект 1 місяць у вигляді зниження інтенсивності кашлю. Квітень 2007 лікування в санаторії «Барнаульський», 21 день. Інгаляції, грязелікування, фізіолікування, масаж. Динаміка позитивна протягом 3 місяців, відзначалося зниження нападів кашлю, зменшення задишки. Остання госпіталізація липень 2007 року. Отримував лікування: верапаміл, гіпотіазид, аевіт, аскорбінова кислота, папаверин. Виписаний з поліпшенням - зменшилася задишка, кашель став рідше. Погіршення через 3 місяці - зазначав наростання задишки, кашель став практично постійний. На момент курації поступив на стаціонарне лікування з метою уточнення ступеню захворювання, корекції реабілітаційної терапії перед МСЕ.
Анамнез життя
Народився в місті Барнаулі. Ріс і розвивався відповідно віку. До школи пішов в 7 років, закінчив 9 класів, потім ПТУ. Служив в армії. Сімейна обстановка, матеріальна забезпеченість і умови харчування були задовільними. Трудова діяльність з 1983 по 2005 рік була пов'язана з професійними шкідливостями. Житлові та санітарно-гігієнічні умови задовільні. Травм, гемотрансфузій не було. Апендектомія 1964 рік. Туберкульоз, венеричні захворювання, гепатит заперечує. Алергічна реакція на димедрол у вигляді кропивниці. Шкідливі звички: палить 33 роки, 1 пачка в день. Супутні захворювання: гіпертонічна хвороба 2 стадії, 3 ступеня, високий ризик (лівого шлуночка). ХСН 1, 2 ФК.
Status praesens communis
Загальний стан задовільний. Положення в ліжку активне. Свідомість ясна. На питання відповідає адекватно. Статура правильне, конституція нормостеніческая. Зростання
Дослідження окремих частин тіла.
Шкірні покриви звичайного пофарбування, чисті, нормальної вологості.
Щитовидна залоза не збільшена. Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються. Набряків немає. З боку кістково-м'язової системи змін немає.
Грудна клітка правильної форми, міжреберні проміжки не розширені, над-і підключичні ямки не виражені, обидві половини однаково беруть участь в акті дихання. Допоміжна мускулатура не бере участь в акті дихання. Утруднення носового дихання немає. У легенях перкуторно легеневий звук. Дихання жорстке, хрипів немає. ЧДД 17 в хвилину.
В області серця серцевого горба, патологічної пульсації не виявлено. Верхівковий поштовх пальпується на
Слизова порожнини рота рожевого кольору. Мова вологий, чистий. Живіт округлої форми, симетричний, при пальпації м'який, безболісний. Грижового випинань немає. Нижній край печінки пальпується по краю реберної дуги, рівний, гладкий, безболісний. Розміри печінки по Курлову: 9 * 8 * 7 см. Селезінка не пальпується. Розміри селезінки по Курлову: 6 * 4 см. При аускультації живота чути шум перистальтики кишечника.
Нирки не пальпуються. Редукований симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
Попередній діагноз
На підставі скарг на задишку змішаного характеру, що виникає при незначному фізичному навантаженні (підйом на 2 поверх), нападоподібний сухий кашель і дані об'єктивного дослідження: жорстке дихання можна припустити, що в патологічний процес втягнута система органів дихання.
На підставі даних профмаршрута: стаж роботи зі шкідливими факторами 18 років, шкідливий чинник - змішана пил, що перевищує ГДК; на підставі анамнезу захворювання: зв'язок з професією з 2004 року, стан без динаміки. З усього перічісленного можна поставити попередній діагноз: пневмоконіоз від впливу змішаного пилу, ДН 0.
Результати додаткових методів дослідження
1. Загальний аналіз крові от8.04.08 Лейкоцити 10.5, е 1 п / я 3 с / я 68
л
2. Загальний аналіз сечі без патології
3. Загальний аналіз мокротиння від 10.04.08 - колір сіруватий, консистенція в'язка, епітелій 4-5, альвеолярні макрофаги б / п, лейкоцити 14-15 в полі зору, мікобактерії туберкульозу не виявлені, клітини з ознаками атипії не виявлені.
4. Рентгенографія ОГК від 24.03.08 - легеневий малюнок змінений за сітчастому типу з наявністю вогнищевих тіней діаметром
5. Спірографія - порушення бронхіальної прохідності не виявлено. ЖЕЛ не знижена. Проба з бронхолітіком негативна.
6. ЕКГ ритм синусовий, невизначене становище ЕОС, поворот ПЖ вліво, можливо внаслідок ГЛШ, непрямі ознаки ГЛШ.
Клінічний діагноз
Дані додаткових методів дослідження не суперечать попереднім діагнозом.
На підставі додаткових методів дослідження: рентгенографія ОГК можна поставити наступний діагноз: пневмоконіоз 1 ст. від впливу змішаного пилу, вузликова форма (2р). Хронічний бронхіт простий, фаза ремісії. ДН 0. Професійне захворювання, повторно.
Диференціальний діагноз
Дисемінований туберкульоз
Гостра форма даного туберкульозу на відміну від пневмоконіози характеризується швидким розвитком і вираженої клінічної картиною, супроводжується ознаками інтоксикації, явищами бронхіоліту. Нерідко виявляються симптоми позалегеневої локалізації туберкульозного процесу. На рентгенограмі відсутні інтерстиціальні зміни, а також ущільнення і розширення коріння легені. Туберкульозні вогнища характеризуються поліморфізмом, нечіткістю контурів, різною величиною і щільністю. Корені легень при хронічній формі зазвичай підтягнуті догори.
Дифузний фіброзуючий альвеоліт.
На відміну від пневмоконіозу інтерстиціальний процес у легкому має мелкосетчатий вигляд. Може мати не тільки поступове, але і гострий початок. Ранньою ознакою його є швидко виникає прогресуюча задишка, яка нерідко передує розвитку рентгенологічних змін в легенях. Хворих турбує відчуття сорому у грудях, невеликий кашель, з'являються ціаноз і пальці у вигляді «барабанних паличок». У легенях вологі хрипи, може бути кровохаркання.
Лікування
1. Поліпшення дренажної функції бронхів:
- Бромгексин по 1 таблетці 3 рази на день;
- Лужні інгаляції № 10;
- Електрофорез з 3% йодистим калієм на грудну клітку № 10.
2.Уменьшеніе фиброзирующих процесів в легенях: глютамінова кислота 0.25 3 рази в день
3. Поліпшення імунобіологічної резистентності організму:
Раціональне харчування, раціональний режим праці і відпочинку, аскорбінова кислота 5% -2 мл в / м № 10, дихальна гімнастика, масаж грудної клітки.
Рекомендації
1. Диспансерне спостереження терапевта за місцем проживання
2. Курси відновлювальної терапії 2 рази на рік
3. Санаторно-курортне лікування
4. Уникати контакту з пилом
5. Контроль у профпатолога крайового профцентру через 1 рік.
6. Чергове переогляд МСЕ
Профілактика
Максимальне зниження запиленості робочого місця. Використання індивідуальних засобів захисту. Ретельне проведення попередніх і періодичних медоглядів. Дотримання протипоказань щодо допуску до роботи.
Виписка з наказу № 90
| Шкідливі небезпечні речовини і виробниц-дарські фактори | Періодич-ність оглядів у ЛПЗ | Періодич-ність оглядів у центрі профпато-логії | Участь лікарів спеціаліс-тів | Лаборатор-ні і функціона-льні дослідження | Мед. Протівопоказаніяв додаток до загальних мед протипоказань |
| Вуглець-ні пилу із вмістом вільного діоксиду кремнію від 5 до 10% | 1 раз на 2 роки | 1 раз на 5 років | Терапевт ЛОР, дерматовенеролог | Рентгенографія грудної кл. при попередньому огляді, перша через 5 років роботи, при стажі 5-15 років через 3 роки, при стажі більше 15 років, щорічно ФЗД | Тотальні дистрофічні і алергічні захворювання ВДШ, хр. Захворювання бронхолегеневої системи, викривлення носової перегородки, хронічні захворювання шкіри, алергічні захворювання при контакті з аерозолями, що володіють аллергічний. Властивостями, вроджені вади серця та органів дихання |
| Виробничі шум при перевищенні ПДК до 90 дБА | Отоларинголог, терапевт, невролог | Аудіометричні дослідження вестибулярного апарату | Стійке зниження слуху, отосклероз та інші хронічні захворювання | ||
| Оксиди азоту | 1 раз на 2 роки | 1 раз на 5 років | Терапевт, отоларинголог | Функція зовнішнього дихання | Поширені субатрофіч. зміни всіх відділів ВДП, гіперпластичний ларингіт, хронічні захворювання бронхолегеневої системи з частими загостреннями |