Переношування ВАГІТНОСТІ передчасні пологи Мета заняття: ознайомити
студентів з проблемою переношування і недоношування вагітності.
Студент повинен знати: діагностику переношеної вагітності,
диференціальний діагноз між переношеної та пролонгованої вагітністю, тактику ведення, ускладнення під час вагітності та пологів з боку матері та плоду, ознаки перезрілості плоду і новонародженого, причини, діагностику, лікування, методи розродження при недоношування вагітності в залежності від клінічного перебігу і
термінів переривання, ознаки недоношеності, незрілості плода, ускладнення для матері та плоду під час вагітності, в пологах, профілактику.
Студент повинен вміти: визначити термін пологів , скласти план комплексної підготовки до пологів, інтерпретувати дані УЗД і кольпоцитограм при переношеній і недоношеній вагітності, стадії передчасних пологів, методи і
терміни родоразрешения.
Зміст заняття Переношування ВАГІТНОСТІ Переношена вагітність є проблемою, що становить великий науковий і практичний інтерес в акушерстві. Актуальність її пояснюється великою кількістю ускладнень в пологах, високою перинатальною смертністю. Науковий підхід до проблеми переношування вагітності визначився до 1902 р., коли вперше Беллентайн, а потім Рунге (1948) описали ознаки перезрілості у новонародженого, і цей синдром одержав назву
Беллентайна-Рунге. У сучасному акушерстві розрізняють істинне (
біологічне) переношування вагітності і уявне (хронологічний) або пролонговану вагітність. Істинно переношеної слід вважати вагітність, яка продовжується більше 10-14 днів після очікуваного терміну пологів (290-294 дні). Дитина народжується з ознаками перезрілості і
життя його знаходиться в небезпеці. Зазвичай в цих випадках в плаценті визначають петрифікати, жирове переродження і ін пролонгованої, або
фізіологічно подовженою, слід вважати вагітність, яка продовжується понад 294 днів і закінчується народженням доношеної, функціонально зрілого дитини без ознак перезрілості і небезпеки для його життя.
ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ - Перенесені раніше дитячі
інфекційні захворювання, а також екстрагенітальні захворювання, які можуть бути преморбідним фоном для переношування. - Інфантилізм. - Ендокринні захворювання. - Психічні травми. - Гестоз (пізні). - Неправильні положення плода і вставляння голівки. - Порушення гіпофізарно-надниркової системи плода, а не просто
старіння плаценти. Найчастіше зустрічаються вади розвитку плоду. Деякі автори вважають, що переношування вагітності пов'язане з порушенням механізму виникнення пологів. Провідне значення в нейрогуморальної регуляції функціонального
стану матки, включаючи і родову діяльність, має
гіпоталамус і структури лімбічної комплексу, в першу чергу мигдалеподібні ядра і коркові утворення, розташовані у скроневих долях великих півкуль. У настанні вагітності, її течії, розвитку і
характер пологової діяльності велика роль належить естрагенной, гестагеном, кортикостероїдів, хоріонічного
гонадотропіну, деяким тканинних
гормонів (ацетилхоліну, катехоламінів, серотоніну, кінінів, гістаміну,
простагландинів), ензимам,
електролітів,
мікроелементів і вітамінів. На підставі досліджень багатьох авторів було встановлено, що при нормальній вагітності спостерігають наростання рівня естрогенів аж до кінця вагітності. Рівень естріолу наростає особливо швидко після 32 тижнів вагітності. Встановлено, що естрон і естріол грають важливу роль у підготовці організму вагітної до пологів. Найвища концентрація естрогену під час пологів. Більшість авторів вважають, що рівень естрогенів грає важливу роль в настанні пологів, але не є пусковим фактором цього
процесу. Синтез естріолу здійснює фетоплацентарна система.
Він починається з дегідроепіанандростерона (ДГЕА) у надниркових плоду, який у його печінки гідролізується в 16 ДГЕА, а в плаценті перетворюється на естріол. Тільки невелика кількість ДГЕА і 16 ДГЕА утворюється в організмі матері. Встановлено, що аномалії розвитку плода, особливо центральної нервової системи з вираженими ураженнями надниркових залоз ведуть до переношування вагітності. Таким чином, можна зробити висновок, що причина переношеної вагітності нерідко пов'язана з плодом і плацентою, а не з первинної інертністю матки. Зміни, що спостерігаються в плаценті при переношеній вагітності, по видимому, є вторинними. Проте надалі вони можуть грати важливу роль в стероїдогенезу, стан плода і виникненні родової діяльності. Розвиваючись
плацентарна недостатність призводить до порушення обміну речовин у плода. Зважаючи на
існування такого тісного зв'язку плода і плаценти, зниження життєздатності плоду негативно відбивається на
функції плаценти. Так створюється коло
патологічних процесів, властивих переношеної вагітності.
КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА Термін вагітності та пологів визначають за такими даними: - За датою останньої менструації (280 днів). - За запліднення (268-275 днів). - За овуляції (266 днів). - По першій явці в жіночу консультацію. - По першому ворушінню. - За формулами Жорданіа, Скульського та ін - За УЗД. Дані акушерського
обстеження: - зменшення об'єму живота на 5-10 см, зазвичай після 290 дня (дегідратація); - зниження тургору шкіри вагітної; - зниження маси тіла вагітної на 1 кг і більше; - зменшення лонно-мечоподібного відстані (при переношеній вагітності - 36 см; пролонгованої - 35 см; доношеній - 34 см); - збільшення щільності матки, що обумовлено зменшення кількості вод і ретракції мускулатури матки; - маловоддя, обмеження рухливості плода, охоплення маткою, при піхвовому дослідженні - збільшення щільності кісток черепа, вузькість швів і джерелець; - зміна
характеру серцевих тонів плода при аускультації (зміна звучності, частоти ритму) неспецифічні для переношеної вагітності, а швидше свідчать про гіпоксію плоду, зумовленої
плацентарною недостатністю; - виділення з молочних залоз в кінці вагітності молока, замість молозива; - часте наявність "незрілою" шийки матки. До клінічних симптомів переношування, виявлених після пологів, відносять ознаки перезрілості (переношеності) плода і макроскопічні зміни плаценти. До ознак переношеності дитини відносять: темно-зелене забарвлення шкіри, плодових оболонок, пуповини, мацерацію шкіри (у живої дитини), особливо на руках і стопках (лазневі стопи і долоні); зменшення сировидним мастила, зменшення підшкірної жирової клітковини і утворення складок, зниження тургору шкіри (старечий вигляд дитини); великі розміри дитини (рідше гіпотрофія), довгі нігті пальців рук, погано виражену конфігурацію голівки, щільні кістки черепа, вузькі шви і джерельця. Плід можна вважати Переношеним (перестиглих), якщо є поєднання хоча б 2-3 зазначених ознак.
Оцінений перезрілості плоду по Clifford (1965): I ступінь. Новонароджений сухий, але нормального кольору
шкіра. Сировидним мастило виражена погано. Навколоплідні води світлі, але кількість їх зменшено. Загальний стан новонародженого задовільний.
II ступінь. Сухість шкірних покривів виражена сильніше, є явища гіпотрофії плоду. Навколоплідні води, а також пупковий канатик,
шкіра новонародженого пофарбовані меконієм в зелений колір. Перинатальна смертність дітей при II ступеня перезрілості висока.
III ступінь. Навколоплідні води жовтого кольору.
Шкіра і нігті новонародженого мають жовте забарвлення. Ці ознаки більш глибокої гіпоксії, але смертність серед цих дітей менше.
Дані лабораторних та спеціальних методів дослідження Фоно-і електрокардіографія плоду Даний метод дозволяє побічно судити про стан переношеної плоду (монотонність, ізорітмія, є одним з головних показників гіпоксії плоду.). Було встановлено, що найбільша кількість амніотичної рідини спостерігають у 38 тижнів вагітності, а потім її кількість швидко зменшується (у середньому на 145 мл за тиждень), досягаючи до 43 тижня вагітності 244 мл. Зменшення кількості амніотичної рідини вважають ознакою дисфункції плаценти і біологічного переношування вагітності.
Амніоскопія - мала кількість навколоплідних вод; - виявлення меконію; - мала кількість або відсутність сировидним мастила; - визначення ступеня отслаіваемості оболонок нижнього полюса плодового міхура від стінок матки, як показник готовності організму матері до настання пологів. При відшаруванні на 4 см і більше
пологи настають протягом 48 годин, а при меншій площі відшарування оболонок, значно пізніше.
Амніоцентез На підставі фізико-хімічних і біохімічних показників амніотичної рідини можна судити про стан плоду і ступеня його зрілості: - осмотичний тиск при переношеній вагітності знижений (в нормі 250 моєму / кг); - концентрація креатиніну в амніотичній рідини зростає; - величина концентрації сечовини в амніотичній рідини більше 3,8 ммоль / л вказує на переношування; - при переношуванні концентрація загального білка в навколоплідних водах на 5 -% вище, ніж при доношеній та пролонгованої вагітності; - відношення лецитину до сфінгоміелін менше 1
характерно для недостиглого плоду, перевищує 2 спостерігають з 33 до 40 тижня вагітності, а вище при переношуванні. Цей тест є важливим показником зрілості легенів плода; (к.с. до 40 тижнів. 2:1; при переношуванні - 4:1); - концентрація глюкози при переношеній вагітності (0,63 ммоль / л), що на 40% нижче , ніж при доношеній та пролонгованої вагітності; - вміст естрогену в амніотичній рідині. При переношеній вагітності концентрація естріолу знижується до 3159 нмоль / л, при доношеній вагітності 4975 нмоль / л.
Екскреція естріолу в сечі вагітної Нижня межа допустимої естріолуріі - 41,62 мкмоль / добу. Так при рівні естріолу в сечі 41,62 мкмоль / добу і вище - стан плода хороше, найближчий прогноз сприятливий, При естріолуріі від 41,62 до 13,87 мкмоль / добу прогноз сумнівний; рівень нижче 10,40 мкмоль / добу
характерний для внутрішньоутробної загибелі плоду.
Цитологічне дослідження піхвових мазків Цей метод діагностики з успіхом застосовують не тільки для розпізнавання переношування вагітності, але і для оцінки функціонального стану плода і плаценти.
Цитологічним ознакою переношування вагітності слід вважати пролонгування III-IV цітотіпа піхвового мазка (КПІ> 40%).
Ультразвукове дослідження Це найбільш об'єктивний метод дослідження. До
характерних ультразвуковим ознаками переношеної вагітності відносять: зменшення товщини плаценти, її кальциноз, різка дольчатость, жирове переродження і збільшення розмірів, маловоддя, відсутність наростання біпарієтального розміру голівки плоду, потовщення кісток черепа, більші розміри плоду. Для встановлення переношеної вагітності біохімічні, гормональні та інструментальні дослідження слід проводити в динаміці з інтервалом у 24-48 годин.
Схема обстеження вагітних: - визначення терміну вагітності за даними
анамнезу та формулами Негеле, Скульського, Жорданіа та
календаря вагітності і др., - зовнішнє
обстеження (висота дна матки, окружність живота тощо) і внутрішнє ("зрілість шийки матки,
щільність частин черепа, стан швів і тім'ячка у плода) акушерське обстеження; - фоно-та електрокардіографія плоду; - амніоскопія; -
ультразвукове сканування; - кольпоцитологія; - визначення рівня естрогенів, особливо естріолу та прогестерону (прегнандіолу) в сечі, амніотичній рідини; - визначення концентрації плацентарного лактогену, хоріонічного гонадотропіну, кортикостероїдів і?-фето-протеїни; - амніоцентез з подальшим дослідженням амніотичної рідини (молочна кислота, глюкоза, креатинін, загальний білок, лецитин / сфінгомієлін, активність ЛДГ і ТЩФ,
цитологія та ін); - функціональні проби (окситоциновий тест, атропіновой тест, нестрессовий тест, кардіотокографія та ін.) Запізнілі пологи Переношеним плодом, як правило, мають наступні
ускладнення: - передчасне і раннє вилиття вод; - аномалії родової діяльності; - затяжні пологи; - хронічна гіпоксія плоду,
асфіксія і
травма новонародженого; - клінічно
вузький таз (через погану конфігурації голівки); - пологи викликають штучно; - післяпологові
інфекційні захворювання. Виникнення гіпоксії плоду в пологах при переношуванні вагітності сприяю наступні фактори: - Порушення матково-плацентарного кровообігу у зв'язку з функціонально-морфологічними змінами в плаценті. - Попередня хронічна внутрішньоутробна гіпоксія, що знижує резервні можливості переношеної плоду. - Знижена адренокортикальна
функція плода. - Велика чутливість переношеної плоду до кисневої недостатності в пологах внаслідок підвищеної зрілості ЦНС. - Знижена здатність голівки плоду до конфігурації через вираженої щільності кісток черепа і вузькості швів і тім'ячка. - Великі розміри плоду. - Передчасне вилиття вод з подальшою ретракцией матки. - Часті порушення скорочувальної здатності матки. - Порушення або стимуляція родової діяльності матки, що приводять до порушення матково-плацентарного кровообігу. - Часті оперативні втручання в пологах. У післяпологовому періоді нерідко були кровотечі в результаті гіпотонії або атонії матки та травматичних ушкоджень м'яких родових шляхів,
інфекційні захворювання.
ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ І ПОЛОГІВ ПРИ Переношена вагітність Хоча ще зустрічаються прихильники консервативної тактики ведення пологів при переношеній вагітності, все-таки основна
маса акушерів-гінекологів дотримується активної тактики ведення пологів, при якій перинатальну смертність вдалося знизити в 2-3 рази. Особливу увагу при спостереженні в жіночій консультації має бути приділена вагітним, загрозливих по переношування вагітності. При терміні вагітності більше 40 тижнів рекомендують госпіталізацію в стаціонар для уточнення терміну вагітності та стану плода. Питання про пологах вирішують у залежності від багатьох факторів: "зрілість" шийки матки, стан плода, супутня
патологія та ін До консервативним методам родостимуляції відносять не медикаментозні (електроанальгезія, фізіотерапевтичний метод,
акупунктура та ін) і медикаментозні (негормональна підготовка шийки матки протягом 5 днів і прискорена під час пологів). З метою збудження і стимуляції родової діяльності вводять окситоцин або
простагландини. До хірургічних методів родостимуляції відносять амніотомія. В даний час найчастіше використовують комбінований метод родостимуляції. В акушерській практиці зазвичай комбінують медикаментозний метод родостимуляції з хірургічним або ж хірургічний з медикаментозним. При безуспішності використання комбінованого методу родостимуляції пологи доводиться закінчувати абдомінальним кесаревим розтином.
Кесарів розтин роблять у плановому порядку в сукупності з іншими відносними показаннями (незрілість шийки матки, екстрагенітальна і акушерська патологія, не ефективна негормональна підготовка шийки матки, вік первородящей та ін.)
Контрольні питання: 1. Істинно переношенная вагітність. 2. Пролонгована вагітність. 3. Ознаки перезрілості плоду 4. Ведення вагітності та пологів при переношеній вагітності. 5. Комплекси допологової підготовки. 6. Схема родостимуляції.
Завдання № 1 пологи у 30 років поступила у відділення патології вагітних при терміні вагітності 41-42 тижні. При УЗД: плід у головному передлежанні, з / б +, виражене маловоддя, плацента III ступеня зрілості з петрифікати. При піхвовому дослідженні: шийка матки "незріла". Діагноз? План ведення?
Завдання № 2 Вагітна 26 років поступила у відділення патології вагітних. Термін вагітності 41-42 тижні по всіх даних. За даними УЗД - маловоддя, III ступеня зрілості плаценти, по КТГ - стан плода задовільний. При піхвовому дослідженні шийка матки "зріла". Діагноз? План ведення?
передчасні пологи (недоношування ВАГІТНОСТІ) недоношування вагітності вважають мимовільне її переривання в терміні від 22 до 37 тижнів Переривання вагітності до 16 тижнів - це ранні мимовільні викидні, від 16 тижнів до 28 тижнів - пізні мимовільні викидні, від 28 тижнів до 37 тижнів -
передчасні пологи.
ЕТІОЛОГІЯ Етіологічні чинники недоношування вагітності складні і різноманітні. Це створює значні труднощі в діагностиці, виборі методів лікування та профілактиці недоношування вагітності. Під
терміном "звичний викидень" багато акушерів-гінекологів розуміють переривання вагітності 2 і більше разів.
Основні причини переривання вагітності: - Генетичні. - Нейро-ендокринні (гіперандрогенія надпочечникового генезу, гіперандрогенія яєчникового генезу, порушення функції щитовидної залози і ін ). -
Інфекційні захворювання жіночих статевих органів, загальні інфекційні захворювання. - Аномалії розвитку жіночих статевих органів. - Генітальний інфантилізм. -
Міома матки. - Екстрагенітальні неінфекційні захворювання матки. - Ускладнений перебіг вагітності. - Істмико-цервікальна недостатність.
Генетичні захворювання. Важливу роль в етіології самовільних викиднів в ранні терміни вагітності грають
хромосомні порушення, що призводять до загибелі ембріона. Так до 6 тижнів вагітності частота
хромосомних порушень становить 70%, у 6 - 10 тижнів - 45% і до 20 тижнів - 20%. При цитологічному дослідженні виявляють різні варіанти хромосомних аберацій (трисомія, моносомія, транслокація та ін.) Більшість хромосомних порушень спадково не обумовлені і виникають в гаметогенезі батьків або на ранніх стадіях поділу зиготи.
Нейро-ендокринні захворювання. У випадку розвитку гіперплазії сітчастої зони кори надниркових залоз або утворення в ній
пухлини , яка веде до атрофії інших верств надниркових залоз, адреногенітальний синдром може поєднуватися з хворобою Аддісона. При гіперплазії сітчастої і пучкової зони кори
наднирників розвиваються адреногенітальний синдром і
синдром Кушинга. Такі важкі ураження кори наднирника для недоношування не
характерні. Стерті форми синдрому Кушинга можуть бути причиною недоношування вагітності.
Синдром Кушинга розвивається, як наслідок гіперплазії пучкової зони кори наднирників і, так само як адреногенітальний синдром, може бути обумовлений гіперплазією або
пухлиною. При недостатності надниркових залоз (хвороба Аддісона) також відзначають високу частоту ранніх і пізніх викиднів. З усіх захворювань, які супроводжуються гиперандрогенией яєчникового генезу, найбільше значення в проблемі недоношування має синдром Штейна-Левенталя, який має кілька форм. Завдяки успіхам терапії
жінки, що страждають цим захворюванням, можуть
мати вагітність, яка часто протікає з явищами погрози переривання. При цьому спостерігається висока частота самовільного викидня. У основі синдрому Штейна-Левенталя лежить порушення стероїдогенезу в яєчниках. При вираженій гіпофункції щитовидної залози, як правило, виникає безпліддя, а при легких формах -
невиношування вагітності. При гіперфункції щитовидної залози невиношування зустрічається не частіше, ніж у
популяції. При важкій формі гіпертиреозу вагітність протипоказана .
Інфекційні захворювання жіночих статевих органів, загальні інфекційні захворювання. Однією з найчастіших причин недоношування вагітності є інфекційні захворювання латентно протікають, такі, як
хронічний тонзиліт, микоплазменная інфекція, хронічні запальні захворювання жіночих статевих органів,
хламідіоз, вірусні захворювання.
Аномалії розвитку матки в останні роки виявляють дещо частіше завдяки вдосконаленню методів дослідження (гістеросальпінгографія,
ультразвукове сканування). Серед жінок, які страждають недоношування вагітності, пороки розвитку матки відзначені в 10,8% -14,3% спостережень. Причини порушення репродуктивної функції більшість дослідників бачать в анатомо-фізіологічної неповноцінності матки , супутньої їй істміко-цервікальної недостатності і гіпофункції яєчників. Пороки розвитку жіночих статевих органів нерідко поєднуються з аномаліями розвитку сечовивідної системи, так як ці системи характеризуються спільністю онтогенезу. При невиношуванні вагітності найбільш часто зустрічають наступні види аномалій розвитку матки: внутрішньоматкова перегородка (частіше неповна) , дворога, сідлоподібна, однороге і дуже рідко подвійна
матка. Механізм переривання вагітності при деяких вадах розвитку матки пов'язаний не тільки з гіпофункцією яєчників, але і з порушенням процесу імплантації плодового яйця, недостатнім розвитком ендометрію, внаслідок неповноцінною васкуляризації органу, тісними просторовими взаємовідносинами, функціональними особливостями міометрія.
Генітальний інфантилізм характеризують недорозвинення жіночих статевих органів і різні порушення в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-матка. Визначення рівня рецепції в ендометрії дало можливість підтвердити припущення, що в організмі жінки є неадекватна
тканинна реакція на гормони яєчників.
Міома матки - одна з причин переривання вагітності. За даними Є. М. Вихляева і Л. Н. Василевської (1981 р), у кожної 4-5-ої хворий з міомою матки вагітність ускладнена загрозою переривання, а самовільні викидні спостерігали у 5-6% хворих. Передчасне переривання вагітності при міомі матки може бути обумовлено високою біоелектричної активністю міометрія і посиленням ферментативної активності скорочувального комплексу матки. Іноді загроза переривання вагітності обумовлена порушенням
харчування у вузлах або їх
некрозом.
Екстрагенітальні захворювання матері є однією з частих причин переривання вагітності (
серцево-судинні захворювання, гіпертонічна хвороба, хронічні захворювання легень, нирок, печінки та ін.)
Ускладнений перебіг вагітності. Серед факторів переривання вагітності велике значення має її ускладнений перебіг. Токсикоз, особливо важкі форми як ранні, так і пізні призводять до переривання вагітності. Сюди ж можна віднести неправильні положення плоду, аномалії прикріплення плаценти, відшарування нормально розташованої плаценти, багатоплідність, багатоводдя, маловоддя.
Істмико-цервікальна недостатність зустрічається від 20% до 34% випадків і може бути травматичною (анатомічної) і гормональної. У першому випадку недостатність шийки матки зумовлена травмою шийки матки в області внутрішнього зіву, у другому - гормональної недостатністю (недостатність продукції прогестерону).
ОБСТЕЖЕННЯ жінок, що страждають недоношування ВАГІТНОСТІ Обстеження жінок, які страждають недоношування вагітності доцільно починати, коли хвора перебуває поза вагітністю. У цьому періоді мають значно більше можливостей для діагностики істміко-цервікальної недостатності, вад розвитку статевих органів, внутрішньоматкових зрощень, генітального інфантилізму, а також для вивчення особливостей ендокринних органів. При такому обстеженні визначають фон, на якому відбувається викидень або
передчасні пологи, і створюють передумови для застосування
відповідної терапії з метою профілактики недоношування вагітності.
КЛІНІКА На Гельсінської конвенції
Росія підписала угоди, в яких серед інших були рекомендації вважати передчасними пологи від 22 тижнів до 37 тижнів вагітності, коли народжується дитина з масою тіла від 500 г до 2500 г, довжиною 35-45-47 см, з ознаками незрілості, недоношеності.
По клініці треба розрізняти: загрозливі передчасні пологи, що починаються і почалися. Загрозливі передчасні пологи характеризують болі в поперековій області і нижньої частини живота. Збудливість і тонус матки підвищені, що може бути підтверджено даними гісперографіі і тонусометріі. При піхвовому дослідженні шийка
матка збережена, зовнішній зів шийки матки закритий. У повторнородящих він може пропускати кінчик пальця. Підвищена активність плоду. Передлежача частина плоду притиснута до входу в малий таз. При починаються передчасних пологах - виражені переймоподібні болі внизу живота чи регулярні перейми, що підтверджують дані гістерографії. При піхвовому дослідженні відзначають розгортання нижнього сегмента матки, скорочення шийки матки, нерідко її згладжування. Для почалися передчасних пологів характерні регулярна родова діяльність і динаміка розкриття шийки матки (більше 3-4 см), що свідчить про далеко зайшов патологічному
процесі і його незворотності.
Перебіг передчасних пологів має ряд особливостей . До них відносять часте передчасне вилиття навколоплідних вод (40%), аномалії пологової діяльності (слабкість, дискоординация), швидкі або стрімкі пологи при істміко-цервікальної недостатності або затяжні, внаслідок незрілої шийки матки, непідготовленість систем нейрогуморальних і нейроендокринних
механізмів регуляції, гіпоксію плода . Можливі кровотечі в послідовому і ранньому післяпологовому періодах, внаслідок порушення механізмів відшарування плаценти і затримки частин плаценти,
інфекційні ускладнення під час пологів (хоріоамніоніт) і післяпологовому періоді (ендометрит, флебіти та ін.)
ДІАГНОСТИКА Діагностика загрозливих і починаються передчасних пологів нерідко представляє певні труднощі . При обстеженні вагітної необхідно з'ясувати: причину передчасних пологів; визначити термін вагітності і передбачувану масу плода, його положення, передлежання, серцебиття, характер виділень з піхви (води, кров'янисті виділення), стан шийки матки і плодового міхура, наявність або відсутність ознак
інфекції, стадію розвитку передчасних пологів (загрозливі, що починаються, що почалися), бо
терапія повинна бути строго диференційованою. З метою більш об'єктивної оцінки акушерської ситуації при передчасних пологах можна використовувати індекс токолізу, запропонований К. Баумгартеном в 1974 р. (Таблиця 1). Сума балів дає уявлення про індекс токолізу: чим вона менша, тим більш успішною може бути терапія. Чим вона більша, тим більша ймовірність
того, що пологи вступили в активну фазу і терапія по збереженню вагітності буде безуспішною.
АКУШЕРСЬКА ТАКТИКА В залежності від ситуації дотримуються консервативно-вичікувальної ( пролонгування вагітності) або активної тактики ведення при недоношеній вагітності.
ІНДЕКС токолізу по Баумгартену | Параметр | Оцінка параметрів |
| 0 балів | 1 бал | 2 бали | 3 бали | 4 бали |
| Сутички | - | Нерегулярні | Регулярні | Регулярні | Регулярні |
| Розрив оболонок | - | - | Високий бічний розрив | Високий розрив | Низький розрив оболонок |
| Кровотеча | - | Сліди крові | Сліди крові | Сліди крові | Сліди крові |
| Відкриття шийки матки (см) | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 і більше |
Консервативно-вичікувальна тактика показана при загрозливих і починаються передчасних пологах. При цьому лікування повинно бути комплексним і спрямованим на зниження збудливості матки, підвищення життєздатності плоду, лікування патологічних станів, які є причиною передчасних пологів (
грип,
порушення кровообігу та ін)
Комплексне лікування загрозливих і починаються пологів - Постільний режим. -
Психотерапія,
гіпноз, застосування седативних засобів: відвар (15:200) або настоянка (по 30 крапель 3 рази на добу) пустирника, відвар валеріани (20:200 по 1 ст. Ложці 3 рази на добу). Можуть бути використані седативні препарати: триоксазин по 0,3 г 2-3 рази на добу, тазепам, нозепам по 0,01 г 2-3 рази на добу, седуксен по 0,005 г 1-2 рази на добу. - Спазмолітичні препарати: метацин 1 мл, 0,1% розчину внутрішньом'язово, баралгін (2 мл), НО-ШПА (2 мл 2% розчину внутрішньом'язово 2-4 рази на добу), папаверин гідрохлорид (2 мл 2% розчину внутрішньом'язово 2 - 3 рази на добу). - Токолитики: сульфат магнію (10-12 г в / в в 5% розчині глюкози),?-Міметікі: (алупент, партусістен, бріканіл, ритодрин та ін), етанол (10%
етиловий спирт в / в крапельно) , антогоністи кальцію (изоптин, ніфедипін), інгібітори простагландинів (індометацин, напроксен), 0,25% розчин новокаїну (50-100 мл внутрішньовенно крапельно під
контролем показників артеріального тиску). - Немедикаментозні засоби для зниження скоротливої діяльності матки: електрорелаксація, черезшкірна електростимуляція, електроанальгезія, голкорефлексотерапія. - Фізіотерапія:
електрофорез магнію синусоїдальним модульованим струмом (СМП). Гострий токоліз здійснюють шляхом в / в введення?-Міметиком, які діють на? -Рецептори і викликають релаксацію матки. Токолитики призначають при загрозі передчасного переривання вагітності в терміні від 28 до 37 тижнів і при необхідності регуляції скорочувальної діяльності матки в період розкриття і вигнання (часті, надмірно сильні, дискоординированной скорочення матки, гіпертонус, тетанус матки). Умови застосування токолитики: наявність живого плоду, цілий плодовий міхур (або незначне підтікання вод), необхідність профілактики дистрес-синдрому, відкриття шийки матки не більше 2-4 см. Протипоказання до застосування токолитики - тиреотоксикоз,
глаукома,
цукровий діабет, серцево-судинні захворювання (стеноз гирла аорти, ідіопатична тахікардія, порушення серцевого ритму, вроджені і набуті вади серця), внутрішньоматкова інфекція або підозра на неї, багатоводдя, кров'яні виділення при передлежанні плаценти, передчасна відшарування нормально розташованої плаценти, порушення серцевого ритму плода, потворність плоду, підозра на неспроможність рубця на матці. Застосування?-Міметиком - партусістен, бріканіл, ритодрин для придушення скорочувальної діяльності матки полягає в наступному: 0,5 мг партусістен або 0,5 мг бріканіл розводять у 250-400 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводять внутрішньовенно крапельно, починаючи з 5-8 крапель за 1 хв і поступово збільшують дозу до припинення скоротливої активності матки. Середня швидкість введення розчину 15-20 крапель за хвилину протягом 4-12 год. У разі позитивного ефекту, за 15-20 хв до закінчення внутрішньовенного введення препарату, його починають давати всередину. Партусістен і бріканіл - у дозі 0,5 мг 4-6 разів на добу або по 0,25 мг через 2-3 ч. Через 2-3 дні в разі відсутності скоротливої діяльності матки дозу токолитики починають зменшувати і поступово знижують протягом 8 - 10 днів.
Мінітоколіз здійснюють з 13-14 тижнів вагітності. ?-Міметікі дають у мікро дозах в
таблетках (по 1 табл. В добу, разова доза 1 / 2, 1 / 3 табл.). При загрозі передчасних пологів невід'ємною частиною терапії повинна бути профілактика дистрес-синдрому у новонародженого шляхом призначення вагітної глюкокортикоїдних препаратів, які сприяють синтезу сурфактанту і більш швидкого дозрівання легенів плоду. Вагітним на курс лікування призначають 8-12 мг дексаметазону (по 4 мг в / м 2-3 дні або в таблетках по 3 мг 4 рази на добу в 1 день, по 2 мг 3 рази на 2-ий день, по 2 мг 2 рази на 3-й день) При передчасному розриві плодових оболонок і відсутності пологової діяльності при терміні вагітності 28-34 тижні, хорошому стані матері та плоду, відсутності інфекції і тяжкої акушерської та екстрагенітальної патології слід дотримуватися консервативно-вичікувальної тактики. Основними недоліками подібної тактики ведення є зростання небезпеки хоріоамніоніта під час вагітності та ендометриту в післяпологовому періоді, а також гнійно-септичних захворювань у недоношених дітей. До вибору методу ведення пологів необхідно підходити диференційовано.
Консервативне ведення вимагає дотримуватися таких умов: - вагітних з передчасним вилиттям навколоплідних вод госпіталізувати в спеціальну палату, оброблювану за такими ж правилами, як приміщення пологового блоку; - зміну білизни проводити щодня, а заміну стерильних підкладних пелюшок 3-4 рази на день; - стежити за станом матері та плоду, щодня вимірювати окружність живота, висоту стояння дна матки, визначати кількість і характер виливаються вод, кожні 3 години вимірювати температуру і др., - контролювати
склад крові, сечі, мазків, 1 раз на 5 днів робити посів з шийки матки на мікрофлору; - з профілактичною метою - санація піхви. Показання до розродження при тривалому подтекании навколоплідних вод: - продовження вагітності до 36-37 тижнів, зростання маси плоду до 2500 р; - поява прихованих (
лейкоцитоз і зсув вліво, мікрофлора в каналі шийки матки та ін) або явних (підвищення температури, каламутні води із запахом з піхви) ознак інфекції; - ознаки
страждання плода (тахі-або брадикардія, посилене ворушіння плода).
Ведення передчасних пологів Питання про ведення пологів повинні вирішувати індивідуально в залежності від причин, що ведуть до передчасних пологів, і сформованої акушерської ситуації. При веденні пологів необхідно ретельно стежити за розкриттям шийки матки,
характером пологової діяльності, вставленим голівки. Необхідно широко застосовувати спазмолітичні препарати і дбайливо знеболювати з урахуванням недоношеності плода. При знеболюванні в першому періоді слід уникати застосування промедолу, що впливає на дихальний центр плода. Доцільно використовувати анальгін, баралгін, електроанальгезія, акупунктуру, закис азоту. У другому періоді пологів проводять пудендальная анестезію і перінеотомію. Передчасні пологи проводять під кардіомоніторного наглядом з профілактикою гіпоксії плода кожні 2 години. У II періоді пологів проводять профілактику кровотечі шляхом внутрішньовенного введення окситоцину. Відокремлювати дитини від матері доцільно протягом 1-ої хвилини після народження, після чого, якщо необхідно, приступати до реанімації новонародженого. На пологах повинен бути присутнім педіатр. Лікування недоношених дітей слід проводити в кювезі. Дитина, народжена передчасно, має ознаки незрілості: маса тіла менше 2500 г, зріст 45 см, на шкірі - багато сировидним мастила, підшкірна
клітковина недостатньо розвинена, все
тіло вкрите пушком, волосся на голові невеликої довжини, вушні і носові хрящі м'які. Нігті не заходять за кінчики пальців, пупкове кільце розташоване ближче до лона. У
хлопчиків яєчка не опущені в мошонку, у дівчаток клітор і
малі статеві губи не прикриті великими статевими губами. Крик - тонкий (писклявий). Оцінку зрілості плоду можна проводити за спеціальними шкалами (шкала ВООЗ, 1976). Для оцінки функції
дихання у новонародженого широко використовують шкалу Сільвермана. У недоношених дітей часто спостерігають напади асфіксії, нерідко розвивається
дихальна недостатність, хвороба гіалінових мембран, порушення терморегуляції, кон'югація
білірубіну, що супроводжується жовтяницею. Діти схильні до інфекційних захворювань. Недоношених дітей відносять до групи високого ризику. Вони потребують спеціалізованої допомоги та догляду.
Контрольні питання: 1. Дати визначення невиношування вагітності. 2. Причини невиношування вагітності. 3. Що таке звичне невиношування вагітності? 4. Дати класифікацію недоношування вагітності за термінами та клініці. 5. Лікування загрозливих передчасних пологів. 6. Ведення почалися передчасних пологів. 7. Профілактика дистрес-синдрому у плоду. 8.
Патогенез недоношування вагітності. 9. Гострий і хронічний токоліз. 10. Схема застосування токолитики.
Завдання № 1 У відділення патології надійшла перші пологи у 20 років зі скаргами на тягнуть болі внизу живота. Об'єктивно: живіт овоїдної форми за рахунок вагітної матки, відповідної 30 тижнях вагітності.
Матка при пальпації приходить у підвищений тонус, положення плоду поздовжнє, голівка над входом в малий таз, низько, серцебиття ясне, ритмічне 140 уд. за хв. Діагноз? План ведення?
Завдання № 2 У пологовий
будинок надійшла вагітна зі скаргами на переймоподібні болі в перебігу 4 годин і підтікання навколоплідних вод протягом 3 годин. Об'єктивно: матка
відповідає 34-35 тижнях вагітності. Положення плоду поздовжнє, голівка притиснута до входу в малий таз, серцебиття ясне, ритмічне 136 уд. за хвилину, підтікають світлі води. Діагноз? План ведення?
