Первинна глаукома

Архангельська державна академія

Первинна глаукома

студентки IV курсу

лікувального факультету

13 групи ... ... ой О. С.

Архангельськ 1996

Глаукома (грец. Glaukоma) - захворювання очей, основним проявом якого є підвищення внутрішньоочного тиску. Гіппократ користувався терміном «glaukosis»; Аристотель запропонував термін «glaukoma» для позначення цілої групи очних захворювань. У сучасному значенні термін «глаукома» став застосовуватися з 60 - 70-х рр.. 19 століття, коли була визнана провідна роль підвищення внутрішньоочного тиску у патогенезі та симптоматиці хвороби.

При первинній глаукомі порушення регуляції внутрішньоочного тиску, що виражається в його підвищенні, призводить до появи і розвитку інших симптомів захворювання.

Первинна глаукома зазвичай розвивається у віці старше 40 - 50 років; вражає близько 2% населення цієї вікової групи. Глаукома є однією з причин невиліковної сліпоти.

Патогенез і патологічна анатомія. У переважній більшості випадків підвищення внутрішньоочного тиску викликається порушенням відтоку внутрішньоочної рідини. Місце порушення відтоку при первинній глаукомі є простір райдужно - рогівкового кута (кута передньої камери ока), де розташовується так звана фільтруюча зона очі. Перешкоди виникають в результаті блокади доступу до шляхів відтоку або змін до самих шляхах відтоку. У свою чергу доступ до шляхів відтоку може блокуватися коренем райдужки (найчастіший варіант), що розвиваються тут спайками (гоніосінехіямі) або резидуальної тканиною (наприклад, в результаті неправильного ембріогенезу.

Зміни у шляхах відтоку найчастіше стосуються внутрішньої чи зовнішньої стінки венозного синуса склери (шлеммова каналу), у зв'язку з чим говорять про трабекулярної або інтрасклеральной локалізації ураження. Є дані, що вказують на можливість спадання (колапсу) венозного синуса склери. Деякі автори визнають можливість існування гіперсекреторной глаукоми в наслідок гіперпродукції внутрішньоочної рідини.

За всіма цими локальними чинниками порушення циркуляції внутрішньоочної рідини лежать глибокі розлади. Розвитку блокади райдужно - рогівкового кута коренем райдужки в значній мірі сприяє конституціональні особливості будови ока (занадто великий кришталик, переднє розташування і т. д.).

Патогенез змін у шляхах відтоку фільтруючої зони поки не цілком вивчений; відзначаються розлади тканинного метаболізму являються, - мабуть, в результаті нервово - судинних порушень. Значною мірою вони являють собою більшу, ніж звичайно, ступінь вікових змін. Утруднення відтоку внутрішньоочної рідини можуть тривалий час залишатися компенсованими, головним чином за рахунок скорочення продукції внутрішньоочної рідини. Однак у ситуаціях стресу стан рівноваги може легко порушуватися (наприклад, випадки гострого нападу глаукоми при емоційної травми, перевтомі і т. Д.). Різні патогенетичні елементи очної гіпертензії можуть нашаровуватися один на одного. Так, наприклад, блокада райдужно - рогівкового кута коренем райдужки спочатку є функціональною, оскільки це може призвести до розвитку гоніосінехій і блокаді органічного характеру. Доведено існування спадкового нахилу до глаукоми.

У результаті гіпертензії очі розвивається порушення кровообігу в судинах зорового нерва, сітківки і хоріоідеі. Як правило, захворюють обидва ока, часто не одночасно.

Класифікація. У 1952 році на Всесоюзній нараді з глаукомі було прийнято класифікація глаукоми, в основу якої покладені три ознаки: клінічна форма, стадія та ступінь компенсації процесу.

У 1975 році Всеросійським з'їздом офтальмологів була прийнята нова класифікація глаукоми.

За цією класифікацією розрізняють три форми глаукоми: закритокутова, відкритокутова, і змішану. У свою чергу кожна з цих форм може мати певні стадії: початкову (І), розвинену (ІІ), далеко зайшла (ІІІ) та термінальну (І V).

Початкова (І) стадія. У початковій стадії первинної глаукоми немає крайової екскавації диска зорового нерва і виражених змін периферичного поля зору. Разом з тим можуть мати місце розширена фізіологічна екскавація диска зорового нерва і нерізко виражені зміни в парацентральних області поля зору (поява невеликих худобою, збільшення розмірів сліпої плями, симптом «оголення» сліпого плями).

Необхідними умовами для постановки діагнозу глаукоми при відсутності чітко виражених специфічних змін диска зорового нерва і поля зору є систематичне підвищення внутрішньоочного тиску (ВГД), низькі величини коефіцієнта легкості відтоку при повторних дослідженнях.

Розвинена (ІІ) стадія. Для розвиненої стадії глаукоми характерним є стійке судження меж поля зору більш ніж на з носової сторони або злиття парацентральних худобою в дугоподібну худобою (худобою Бьеррума). Є крайова екскавація диска зорового нерва.

Далеко зайшла (ІІІ) стадія. Для цієї стадії глаукоми характерно різко виражене стійке судження поля зору (менше від точки фіксації по радіусах) або зі збереженням ділянок поля зору.

Термінальна (ІV) стадія. Діагноз термінальної глаукоми ставиться при втраті предметного зору (наявність тільки світловідчуття) або повної втрати зорових функцій (сліпота).

Стан внутрішньоочного тиску за прийнятою класифікацією оцінюється як нормальний, помірно підвищений і підвищена.

Глаукому вважають компенсованій, якщо внутрішньоочний тиск (при вимірюванні тонометром Маклакова вагою 10 грам) не перевищує 28 мм ртутного стовпа, субкомпенсований - при тиску 28 - 35 мм ртутного стовпа і невідшкодованою - при тиску вище 35 мм ртутного стовпа. Однак питання про індивідуальну нормі внутрішньоочного тиску недостатньо вивчений. Не менш важливим показником є ​​величина добових коливань внутрішньоочного тиску. У нормі воно досягає максимальних значень в ранні ранкові, а мінімальних - у вечірні години. Несприятливими слід вважати коливання вище 5 мм ртутного стовпа, навіть якщо абсолютні величини внутрішньоочного тиску не перевищують 28 мм ртутного стовпа. Динаміка зорових функцій буває стабілізована або нестабілізованим.

Первинна глаукома складається з трьох основних патогенетичних форм: відкритокутовій, закритокутовій та комбінованої. Форма глаукоми залежить від тієї ланки в патогенезі захворювання, яке безпосередньо обумовлює погіршення відтоку рідини з ока. Комбінована глаукома може бути діагностована в трьох випадках, коли на встановлену раніше відкритокутову глаукому нашаровується пізніше глаукома закритого кута.

Крім того, виділяються: гострий напад первинної глаукоми і підозра на глаукому. Визначення форми глаукоми за новою класифікацією вимагає обов'язкового дослідження області райдужно - рогівкового кута (кута передньої камери ока) у кожного хворого глаукомою.

Глаукомі відкритого кута зазвичай відповідає клінічна картина простий і хронологічної застійної глаукоми, глаукома закритого кута - гострого нападу глаукоми. У цілому, однак, повного паралелізму між клінічними проявами глаукоми гоніоскопіческой картиною немає.

Клінічна картина. Відповідно до класифікації, прийнятої в 1952 році, виділяють просту і застійну форми глаукоми.

Проста глаукома характеризується трьома основними симптомами: підвищенням внутрішньоочного тиску, зниженням зорових функцій (в першу чергу звуження поля зору) диска зорового нерва. Другий і третій симптоми тріади є наслідками першого і розвиваються пізніше.

Порушення зорових функцій починається, як правило, зі змін поля зору (звуження його з боку носа), а також з збільшення сліпого плями. Пізніше страждає центральний зір. При помірному звуженні поля зору говорять про розвиток глаукоми, при вираженому ( і більше хоча б в одному меридіані) - про далеко зайшла. Надалі, при прогресування захворювання, залишається лише светоощущеніє, тобто майже абсолютна глаукома; абсолютна глаукома (термінальна глаукома) характеризується повною втратою зорової функції. При запущеній глаукомі, коли зорові функції вже втрачені, на передній план може виступати больовий синдром - абсолютна болять глаукома.

Екскавація диска зорового нерва є проявом атрофії нервових волокон; вона зазвичай розвивається одночасно з появою стійких дефектів у полі зору.

Зорові порушення при простій глаукомі можуть розвиватися настільки поступово, що хворий їх довгий час не помічає (аж до повної сліпоти одного з очей).

Застійна глаукома. Крім перерахованих симптомів, при застійній глаукомі відзначаються зміни з боку переднього відрізка ока (дрібна передня камера, набряк рогівки, зниження її чутливості, тенденція до розширення зіниці, переповнення війкових судин кров'ю та ін.) Ці зміни лежать в основі ряду суб'єктивних розладів: минуще затуманення зору, райдужні кола навколо джерел світла, нерізкі болю в окружності очі і в області скроні.

Гострий приступ глаукоми являє собою комплекс об'єктивних суб'єктивних симптомів, властивих застійної глаукомі, але надзвичайно різко виражених. Напад нерідко провокується нервово - емоційним стресом, а також розширенням зіниці (перебування в темряві, випадкове закопування мидриатики і т. П.). Внутрішньоочний тиск підвищено, в окремих випадках досягає 80 мм ртутного стовпа і вище. Зір різко падає і може зникнути необоротно протягом декількох днів або навіть годин. Око різко гіперемована. Передня камера дрібна або відсутній. Зіниця розширено (характерна форма вертикально витягнутого овалу). Через набряклості рогівки часто неможливо провести офтальмоскопії. Болі в оці і головний біль надзвичайно сильні й часто не зникають під дією морфіну. Можуть відзначатися загальні явища: нудота, блювання, запаморочення, уповільнення пульсу, відображені болю, які можуть бути приводом для помилкового діагнозу стенокардії, розлад мозкового кровообігу тощо Д. Перенесений гострий напад глаукоми, як правило, залишає атрофічні вогнища в райдужці, іноді спостерігається стійкий мідріаз, помутніння кришталика і т. Д.

Діагноз. Труднощі для діагностики можуть представляти початкові форми глаукоми, що протікає у формі періодичних гострих нападів. Відомо величезна кількість (більше 100) проб для ранньої діагностики глаукоми. Основне значення в клінічній практиці мають дослідження добових коливань внутрішньоочного тиску, тонографія, еластотонометрія, навантажувальні тонометрических проби, причому фактором навантаження можуть бути темрява, прийом великої кількості рідини, мидриатики, низьке положення голови і т. Д.

Виключно важливо визначити патогенетичну форму хвороби, зокрема з'ясувати, ставитися глаукома до категорії відкритого або закритого кута, так як це визначає вибір оптимального методу хірургічного лікування.

Лікування. У медикаментозному лікуванні глаукоми провідне становище займають так звані міотичні (звужують зіницю) холиномиметические і антихолінестеразні засоби. До найбільш поширених засобів першої групи відносяться пілокарпін (0,5 - 6% р-р, краплі, від 1 до 6 разів на день), карбахолін (0,5 - 1% р-р, краплі, до 6 разів на день) , ацеклідин (2 - 5% р-р, краплі, до 6 разів на день). Серед антихолінестеразних засобів найчастіше використовуються езеріна саліцилат (0,25 - 1% р-р, краплі, до 4 разів на день), демекарія бромід (тосмілен, 0,125 - 1% р-р, краплі, 1 раз на день), а також група фосфорорганічних сполук фосфакол (0,01 - 0,02% р-р), армін (0,005 - 0,01% р-р), пірофос (0,01 - 0,02% р-р) і д.р .

Важливе місце в терапії глаукоми займають також адреноміметичну кошти, як, наприклад, адреналін (1 - 2% р-р), ефедрин (2 - 5% р-р). Їх зазвичай закопують два рази на день. У зв'язку з мидриатические впливом адреноміметичних коштів необхідною умовою їх застосування є гоніоскопіческій контроль: при вузькому райдужно - роговичной вугіллі передньої камери розширення зіниці може посилити блокаду райдужно - рогівкового кута і привести до підвищення внутрішньоочного тиску. Є відомості про гіпотензивний ефект симпатичних коштів. Препарати перерахованих груп можуть застосовуватися в різних комбінаціях.

Серед препаратів загальної дії при глаукомі найбільш важливе місце займають інгібітори вугільної ангідрази, уменьшівающіе продукцію внутрішньоочної рідини. До них відносяться, наприклад, діакарб (діамокс, ацетазоламід, фонурит) по 0,125 - 25 г 1 - 3 рази день. Основне протипоказання - схильність до ацидозу, хвороба Аддісона, жовчно-кам'яна й нирково-кам'яна хвороби, гострі захворювання печінки і нирок.

При гострому нападі глаукоми необхідно можливо швидко купірувати напад щоб уникнути необоротних порушень зору. У цьому випадку адреноміметичну кошти, як правило, протипоказані. Проводиться максимально інтенсивна терапія міотичні засобами. Крім інгібіторів карбоангідрази, показана активна осмотерапія. З цією метою призначають гліцерин (суміш гліцерину з такою ж кількістю фруктового соку або сиропу, внутрішньо з розрахунку 1,5 г гліцерину на 1 кг ваги хворого), сечовину (30 - 50% р-р в цукровому сиропі в дозі 0,75 - 1,5 г на 1 кг ваги або внутрішньовенно 30% розчин сечовини в 10% розчині глюкози, крапельно в тій же дозі зі швидкістю 40 -80 крапель на хвилину). З цією ж метою показано внутрішньовенне введення гіпертонічного розчину кухонної солі, сольові проносні всередину. На скроню з боку хворого ока ставлять 2 - 3 щеплення. При сильних болях дають анальгетики.

Лікування глаукоми слід проводити під контролем добову криву внутрішньоочного тиску. При відсутності компенсації глаукоматозного процесу показано хірургічне лікування.

Провідне місце в хірургії глаукоми займають так звані фістулізірующіе операції, при яких в стінці очного яблука робиться отвір (фістула) для постійного дренування порожнини очі і відновлення відтоку внутрішньоочної рідини. Найбільше поширення має операція іріденклейзіса, при якій в фістулізаціонном каналі ущемляється тканину райдужної оболонки. Фістулізірующіе операції володіють високим гіпотензивним ефектом, однак їм властиві досить висока травматичність й суттєвий ризик післяопераційних ускладнень.

При глаукомі з блокадою райдужно рогівкового кута передньої камери коренем райдужки (закритокутова глаукома) показана ірідектомія; вона є методом вибору і при гострому нападі глаукоми. При органічної (сінехіальной) блокаді райдужно рогівкового кута передньої камери спрямованим деблокуючих ефект має операція ірідоціклоретракціі. При блокаді райдужно рогівкового кута передньої камери резидуальної тканиною (особливо при вродженій глаукомі) показана гоніотомія. Порушення в інтрамуральних шляхах відтоку (при глаукомі з відкритим кутом передньої камери) вимагають хірургічного втручання на внутрішній або зовнішній стінках венозного синуса склери - сінусотомія, трабекулотомія, трабекулектомія.

Увійшли в практику нові види операцій з використанням лазерів - лазерна ірідектомія, лазерна гоніопунктура, лазерна ціклокоагуляція.

При абсолютно болять глаукомі доводиться вдаватися до ін'єкції алкоголю за очне яблуко, рентгенотерапії на область очі, операції оптико-цилиарной нейректоміі або навіть видалення ока.

Прогноз серйозний щодо зору. При не лікування глаукоми зір падає аж до сліпоти. Своєчасне і правильне медикаментозне і хірургічне лікування на довгий час зберігає зорові функції.

Профілактика. У профілактиці сліпоти при глаукомі велике значення має рання діагностика.